SUMMARY Radiation Myelopathy
Radiation myelopathy is a rarely seen complication of radia- tion therapy, has a bad prognosis that follows, after a various period of time, the irradiation of malignant tissues which also exposes to the normal neighbouring nerve tissues to irradia- tion.
A case of 42 years old women, showing the history, neurolog- ical examination and results of the MR and CSF cytology of this myelopathy is presented.
Key words:Radiation myelopathy
Anahtar kelimeler: Radyasyon miyelopatisi
Radyasyon miyelopatisi, sistemik malignitelerin tedavi- si s›ras›nda normal komflu sinir dokusunun radyasyona maruz kalmas›na ba¤l› olarak geliflir. Seyrek görülür, fakat kötü prognoza sahip bir radyoterapi komplikasyo- nudur (1-5). Radyasyon miyelopatisi, klinik olarak erken (geçici) ve geç (kal›c›) formlar olmak üzere ikiye ayr›- l›r. Boyundan ekstremitelere do¤ru yay›lan hissizlik ve- ya elektrik floku gibi hislerle karakterize geçici radyas- yon miyelopatisi, (Lhermitten’in intermittan miyelopati- si) ›fl›n tedavisinin bafllamas›ndan 6 hafta-6 ay sonra görülür, semptomlar bafllang›çtan 2-9 hafta sonra spon- tan olarak geriler. Altta yatan patoloji arka kordonun duyusal nöronlar›n›n ve lateral spinotalamik yolun geçi- ci demiyelinizasyonudur. Demiyelinizasyon, muhteme- len radyoterapiden sonra oligodendroglial hücrelerin kayb›na ba¤l› olarak geliflmektedir (1,4).
Geç (kal›c›) radyasyon miyelopatisi, ›fl›n tedavisinden 9-18 ay sonra görülür ve Brown-Sequard sendromu, transvers miyelit, arka kordon tutulumunun ön planda oldu¤u parsiyel transvers miyelit gibi ciddi nörolojik tablolar ile tan›mlan›r. Geç radyasyon miyelopatisinde,
spinal kordda demiyelinizasyonla beraber beyaz cevher nekrozu ve vasküler yap› hasar› da oluflmaktad›r (1). Radyasyon miyelopatisinin tan›s›, klinik, manyetik re- zonans görüntüleme, BOS ve patolojik incelemeler ile konabilir.
OLGU
42 yafl›nda kad›n hasta. ‹ki haftad›r kol ve bacaklarda uyuflma ve güçsüzlük yak›nmalar› ile klini¤imize yat›r›ld›. Hastaya, yak›nmalar›n›n bafllamas›ndan bir y›l kadar önce yumuflak do- ku tümörü tan›s›yla, sol retroauriküler bölgeye 14 gün süreyle günlük 200 cGy dozlarla toplam 2800 cGy radyoterapi uygu- land›¤› ve radyoterapi öncesinde hastan›n nörolojik aç›dan herhangi bir sorununun olmad›¤› ö¤renildi.
Radyasyon Miyelopatisi
Oya D. ULUSAN (*), Davut DAMA (**), Nihal IfiIK (***)
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Nöroloji Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Klinik fief Dr.***
OLGU SUNUMU Nöroloji
Resim 1. Servikal MR T1 a¤›rl›kl› kesitlerde kranioservikal bileflkeden T4’e kadar uzanan intramedüller hipointens görüntü.
Göztepe T›p Dergisi 16: 166-168, 2001
166
ISSN 1300-526X
Sistemik muayenede özellik yoktu. Nörolojik muayenesinde ise, kol ve bacaklarda 2/5 kas kuvvetiyle giden tetraparezi, T2- T3seviyesine varan hipoestezi, bilateral lakayd taban derisi yan›t›, bilateral simetrik derin tendon reflekslerinde azalma,
sa¤da Hoftman pozitifli¤i saptand›.
Hastan›n rutin kan tetkikleri ve BOS biyokimya de¤erleri nor- maldi. BOS’un sitolojik incelenmesinde hücre bulunamad›.
Çekilen servikal spinal MRG’de T2a¤›rl›kl› kesitlerde, spinal kordda kranioservikal bileflkeden bafllay›p, T4düzeyine kadar uzanan patolojik sinyal art›fl› saptand› (Resim 1-3).
‹V yüksek doz kortikosteroid tedavisine ra¤men hastan›n nö- rolojik muayene bulgular›nda gerileme olmad›. Hasta, primer tümörün seyri aç›s›ndan onkoloji merkeziyle ortak takip edil- mek üzere taburcu edildi.
TARTIfiMA
Radyasyon miyelopatisi, radyoterapiden sonra de¤iflik sürelerde (1-60 ay) ortaya ç›kar. Radyoterapiden sonra transvers miyelit, Brown-Sequard sendromu, akut para- pleji gibi tablolar görülebildi¤i gibi alt torakal bölge ve cauda equinan›n ›fl›nlanmas›yla ortaya ç›kan miyelo- patilerde ön boynuz hücre harabiyetine ba¤l›, 2. motor nöron bulgular› da gözlenebilir (1-4). Olgumuzda, bu sü- relerle uyumlu olarak radyoterapiden bir y›l sonra orta- ya ç›kan transvers miyelit bulgular› saptand›. Kal›c›
(geç) radyasyon miyelopatisi tan›s› için gerekli kriterler Pallis ve ark. taraf›ndan bildirilmifltir (1). Buna göre, esas nörolojik lezyonlar, radyasyona maruz kalan omurilik segmenti içinde olmal›d›r. Bizim olgumuzdaki transvers miyelit bulgular›n›n; progresif klinik gidifl,
›fl›nlanan bölgenin lokalizasyonu ve bu bölgeyle uyum- lu genifl bir spinal kord lezyonu görülmesi nedeniyle, geç (kal›c›) radyasyon miyelopatisine ba¤l› oldu¤u dü- flünüldü.
Spinal kordda radyasyon sonras› erken dönemde gözle- nen tahribat, demiyelinizasyonla beraber beyaz cevher- de fokal nekrozdur. Daha sonra geliflen geç dönem lez- yonlar›nda ise, bunlara ek olarak vasküler yap› da hasa- ra u¤rar. Vasküler de¤iflimler aras›nda telenjiektazi, fib- rin eksüdasyonuyla birlikte endotelyal fliflme, hiyalin dejenerasyonu ve kal›nlaflmas›, perivasküler fibroz, vas- külit ve fibronoid nekroz bulunmaktad›r. Ayr›ca, eks- trasellüler ödem, koagülasyon nekrozu ve ›fl›nlanan böl- genin alt ve üst ucunda Wallerian dejenerasyonu görü- lür (1,4).
Hastalar›n BOS sitolojik incelemelerinde hücre saptan- maz. BOS biyokimya de¤erleri normaldir veya çok az protein art›fl› görülebilir. Biz, olgumuzun genel durumu- nun kötü olmas› ve hasta yak›nlar›n›n iste¤i do¤rultu- sunda patolojik inceleme yapt›ramad›k. BOS biyokim-
Resim 2. Servikal MR T2 a¤›rl›kl› kesitlerde kranioservikal bileflkeden T4’e kadar uzanan intramedüller hiperintens görüntü.
Resim 3. Servikal MR T1 a¤›rl›kl› kesitlerde intravenöz kontrast madde sonras›, C2-C6 segmentlerde belirgin, yayg›n nonhomojen kontrast fiksasyonu.
O.D. Ulusan ve ark., Radyasyon Miyelopatisi
167
yasal de¤erleri ise normaldi ve sitolojik incelemede hücre saptanmad›.
Radyasyon miyelopatisinin tan›s›nda önemli bir yeri olan MRG incelemelerinde, spinal kordda geniflleme (fliflme) ile beraber; T1 a¤›rl›kl› kesitlerde düflük, T2 a¤›rl›kl› kesitlerde yüksek patolojik sinyal de¤ifliklikleri saptan›r. Kontrast madde tutulumu s›kl›kla vard›r (1,6,7). Hastam›z›n yap›lan servikal spinal MRG incelemesinde, radyasyon miyelopatisinde görülen spinal MRG bulgu- lar›yla uyumlu olarak servikotorakal bölgede kordda hafif geniflleme ile birlikte patolojik sinyal intensitesi saptand›. Bu patolojik sinyal intensitesi T1sekansta hi- pointens, T2sekansta hiperintens özellikteydi. ‹V kon- trast madde sonras›nda ise spinal kordda nonhomojen kontrast tutulumu gözlendi. Böylece, medulla spinalis kompresyonu, primer spinal tümörler, metastazlar ve di¤er tan› olas›l›klar› d›flland›. Spinal kordda hafif ge- niflleme ile beraber, uzun spinal segmentlere yay›lm›fl ve nonhomojen kontrast tutan bu görüntünün radyasyon miyelopatisi olaca¤› düflünüldü. Radyasyon miyelopati- sinde, MRG incelenmesinde lezyon radyasyona maruz kalan spinal segmentler aras›nda ya da daha genifl seg- mentlerde görülebilmektedir. Bizim olgumuzda da kraniyoservikal bileflkeden T4 düzeyine kadar uzanan, radyasyona maruz kalm›fl spinal segmenti geçmifl lez- yon saptand›.
Medulla spinalis radyasyon tolerans dozunun 5-6 haf- tal›k sürede 4500 cGy oldu¤u, ancak günde 180 cGy’- den yüksek dozlarda verilen toplam 4500 cGy’lik dozun da miyelopatiye yol açabilece¤i belirtilmifltir. 25 fraksi- yonda 5000 cGy’lik radyasyon dozunun miyelopati
yapma riski % 3-10’dur (1,8,9). Olgumuz, 14 gün süreyle 200 cGy fraksiyonlarla toplam 2800 cGy dozunda radyasyona maruz kalm›flt›r. Hastam›zda, radyasyon mi- yelopatisinin geliflme olas›l›¤›, günlük radyasyon dozu- nun yüksek olmas›na ba¤l› olabilir.
Sonuç olarak, histopatolojik tan›m›z olmamas›na ra¤- men, olgumuzun klini¤i dikkate al›narak, MRG ve BOS incelemeleri sonucunda radyasyon miyelopatisi oldu¤u düflünülmüfltür.
KAYNAKLAR
1. Roy Rampling and Paul Symonds: Radiation Myelopathy. Cur- rent Opinion in Neurol 11:627-632, 1998.
2. Moskal J, Kluczewska E, Moskal W, Borucki B: Post-radiation cervikal myelopathy after radiotherapy of laryngeal carcinoma. Neu- rol Neurochir Pol 31(6):1245-51, 1997.
3. Nieder C, Ataman F, Price Re, Ang KK: Radiation myelopaty:
new perspective on an old problem. Radiat Oncol Investig 7(4):193- 203, 1999.
4. Higgins RV, Myers VT, Hall JB: Radiation myelopathy after chemotherapy and radiation therapy for fallopian tube carcinoma.
Gynecol Oncol 64(2):285-7, 1997.
5. Glantz MJ, Burger PC, Friedman AH, Radtke RA, Massey EW, Schold JR: Treatment of radiation induced nervous system injury with heparin and warfarin. Neurlogy 44:202-2027, 1994.
6. Alfonso ER, De Gregorio MA, Mateo P, Esco R: Radiation myelopathy in over-irradiated patients: MR imaging findings. Eur Radiol 7:400-404, 1997.
7. Yasui T, Yagura H, Komiyama M, Fu Y, Nagata Y, Tamura K, Khosla VK, Hakuba K: Significance of gadolinium enhanced mag- netic resonance imaging in differentiating spinal cord radiation myelopathy from tumor. J Neurosurg 77:628-631, 1992.
8. Alison R, Vaughan J, Thurber A, Rajecki M, Vongtama V, Barry T: Spinal cord dose in higher than expected in head and neek radiation. Med Dosim 24(2):135-139, 1999.
9. Zeng M, Knisely J: Post-radiotehrapy myelitis observed in an AIDS patient with a meningioma: case report and review of the litera- ture. J Neuro Oncol 167-174, 1999.
Göztepe T›p Dergisi 16: 166-168, 2001
168
