Turkish Journal of Geriatrics 2013; 16 (1) 109-112
Hakan TURAN
Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› DÜZCE Tlf: 0380 542 13 90 e-posta: drhakanturan@gmail.com Gelifl Tarihi: 26/02/2011 (Received) Kabul Tarihi: 13/09/2011 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› DÜZCE
2 Düzce Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal› DÜZCE
Hakan TURAN1
Zehra GÜRLEV‹K1
Mehmet Emin YANIK1
Abidin Öner BALBAY2 Cihangir AL‹A⁄AO⁄LU1
LICHENOID DRUG REACTION DUE TO
ISONIAZID IN AN ELDERLY PATIENT
YAfiLI B‹R HASTADA ‹ZON‹AZ‹DE BA⁄LI
L‹KENO‹D ‹LAÇ REAKS‹YONU
Ö
ZT
überküloz ülkemiz için hala önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. ‹lk basamak tüberkü-loz ilaçlar› tedavide oldukça etkili olmalar›na ra¤men ciddi yan etki potansiyeline sahiptirler. De-ri ile iliflkili yan etkiler de oldukça s›k görülmektedir. Farmakokinetik ve farmakodinamik nedenler ile çoklu ilaç kullan›m ihtimalinin yüksek olmas›ndan dolay› yafll› popülasyon ilaç reaksiyonlar›na daha yatk›nd›r. Likenoid ilaç reaksiyonu çeflitli ilaçlar›n ve kimyasallar›n sistemik, inhalasyon veya deriye temas yoluyla al›m› sonucu ortaya ç›kan ve nadir görülen bir ilaç reaksiyonu tipidir. fiu ana kadar ilk basamak tüberküloz ilaçlar›yla az say›da likenoid ilaç reaksiyonu olgusu bildirilmifltir. Bu-rada nüks tüberküloz nedeniyle beflli tüberküloz tedavisi alan ve izoniazide ba¤l› likenoid ilaç re-aksiyonu geliflen 80 yafl›nda bir hasta sunulmaktad›r. Hem çoklu tüberküloz ilaç kullan›m› hem de yafll› hasta riski bir araya geldi¤inde ilaç reaksiyonu geliflme ihtimali artmaktad›r. Bu nedenle çok-lu ilaç kullanan ileri yafltaki hastalar›n ilaç reaksiyonlar› aç›s›ndan daha dikkatli izlenmesi gerek-mektedir.Anahtar Sözcükler: ‹zoniazid; Likenoid ‹laç Reaksiyonu; Tüberküloz.
A
BSTRACTTuberculosis is still an important cause of morbidity and mortality for our country. First line tuberculosis drugs have serious adverse effect potentials although they are highly effective in treatment. Cutaneous adverse effects are also frequent. Elderly are more prone to drug reactions because of pharmacokinetic and pharmacodynamic reasons and a high incidence of multiple-drug use. Lichenoid drug reaction is a rare type of drug reaction after systemic, inhaler or transdermal use of various drugs or chemicals. Only a few cases of lichenoid drug reactions due to first line tuberculosis drugs have been reported until now. Here, we report an 80-year-old patient under multi-drug therapy for his recurrent tuberculosis who developed lichenoid drug reaction due to isoniazid. Potential of drug reaction increases with combination of multiple-drug use for tuberculosis and being old. For this reason, elderly patients with multiple-drug use require a more careful monitoring for drug reactions.
Key Words: Isoniazid; Lichenoid Eruptions; Tuberculosis.
O
LGUS
UNUMUC
ASER
EPORTG
‹R‹fiT
überküloz (tbc) dünya çap›nda önemli morbidite ve mor-talite nedeni olmaya devam etmektedir. Tbc tedavisinde kullan›lan izoniazid (INH), rifampisin (RIF), etambutol (ETM), pirazinamid (PRA), streptomisin (STR) gibi ilk seçe-nek ilaçlar tedavide oldukça etkilidir ancak bir tak›m ciddi yan etki potansiyelleri de vard›r. Anti tbc ilaçlar›n s›k görü-len yan etkilerinden birisi de kutanöz yan etkileridir. Likeno-id ilaç reaksiyonu (L‹R) çeflitli ilaçlar›n ve kimyasallar›n siste-mik, inhalasyon veya deriye temas yoluyla al›m› sonucu orta-ya ç›kan ve nadir görülen bir ilaç reaksiyonudur. Klasik liken planus, psoriasiform lezyonlar veya egzamatize papül ve plak-lar gibi farkl› morfolojilerde ortaya ç›kabilir. Deride küçük bir alana s›n›rl› olabilece¤i gibi tüm vücutta yayg›n da olabi-lir. Burada nüks tbc nedeniyle tedavi almaktayken izoniazide ba¤l› L‹R geliflen 80 yafl›nda bir olgu sunulmaktad›r.O
LGUS
eksen yafl›nda erkek hasta vücuttaki kafl›nt› ve döküntülerinedeniyle poliklini¤imize baflvurdu. fiikâyetlerinin yakla-fl›k olarak 2 ay önce bafllad›¤› ve zaman içinde giderek artt›¤› ö¤renildi. Özgeçmiflinde 2,5 y›l önce akci¤er tbc tan›s› ve 6 ay boyunca beflli anti tbc tedavisi (INH, RIF, ETM, PRA, STR) kullan›m› vard›. Bu dönemde balgam ARB kültürlerin-de üreme olmamas› üzerine tedavisi sonland›r›lan hastan›n 6 ay önce tekrar halsizlik, ifltahs›zl›k, balgam ve terleme flika-yetleri bafllam›fl. Bunun üzerine hasta Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz poliklini¤ine baflvurmufl. Yap›lan de¤erlendirme sonucu hastaya nüks akci¤er tbc tan›s› konularak 3 ay önce ye-niden beflli antitbc tedavisi (INH, RIF, ETM, PRA, STR) bafllanm›fl. Bu tedavinin 3. haftas›ndan itibaren hastada kafl›n-t› ve döküntü flikayetinin bafllad›¤› ve poliklini¤imize baflvu-rana kadar giderek artt›¤› ö¤renildi. Bunun d›fl›nda herhangiYAfiLI B‹R HASTADA ‹ZON‹AZ‹DE BA⁄LI L‹KENO‹D ‹LAÇ REAKS‹YONU
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(1) 110
bir hastal›¤›, ilaç al›m öyküsü ve soy geçmiflinde özellik yok-tu. Genel durumu orta, fluuru aç›k, koopere ve oryante idi. Kaflektik görünümdeydi. Genel sistem muayenelerinde pato-loji saptanmad›. Dermatopato-lojik muayenede her iki dirsek ön kol ve el bile¤inde, her iki bacak fleksör ve ekstansör yüzle-rinde ve tüm s›rtta yayg›n, kafl›nt›l›, morumsu eritemli, baz›-lar› tek tek yerleflmifl, baz›baz›-lar› küme halinde, üzerleri ince be-yaz skuaml›, özellikle s›rttakiler egzamatize görünümde pa-pül ve plaklar saptand› (Resim 1a-b). T›rnak ve mukoza mu-ayenesi normaldi. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin: 13 g/dL (12–18 g/dL), lökosit: 11000/mm3 (5200–12400
/mm3), trombosit: 205x103 (150–400 x103/mm3), AST: 32
IU/L (5–32 IU/L), ALT: 29 IU/L (5–33 IU/L), üre: 43 mg/dL (13–43 mg/dL), kreatinin: 0,9 mg/dL (0,5–0,9 mg/dL), Na: 139 meq/L (135–145 meq/L), K: 4,2 meq/L (3,5–5,1 meq/L), Ca: 8,6 mg/dL (8,4–10,2 mg/dL), Cl: 100 mg/dL (98–110 mg/dL) idi. Hastada mevcut hikaye ve muayene bulgular› so-nucu likenoid ilaç reaksiyonu düflünülerek lezyonlu deriden punch biyopsi yap›ld›. Histopatolojik incelemede epidermal tabaka içinde lenfoid hücre ekzositozu, eozinofiller; bazal hüc-re tabakas›nda vakuolar dejenerasyon, nekrotik keratinositler ve dermoepidermal tabakada bant tarz› lenfositik infiltrasyon gözlendi (Resim 2). Bulgular likenoid ilaç reaksiyonu ile uyumlu olarak yorumland›. Hastan›n almakta oldu¤u tüm tbc ilaçlar›na ara verildi ve tek doz 40 mg metil prednizolon intramusküler yoldan uyguland›. Hastada lezyonlar bu teda-viyle k›sa sürede geriledi. Ard›ndan hastaya ilaçlar›n yeniden
birer hafta ara ile tek tek bafllanmas› planland›. ‹lk olarak bafl-lanan INH tedavisinin birinci haftas›nda hastada tekrar kafl›n-t› ve likenoid lezyonlar ortaya ç›kkafl›n-t›. Di¤er ilaçlarda da ayn› yol izlendi, ancak herhangi bir kutanöz yan etki görülmedi. Bu aflamadan sonra hastada geliflen ilaç reaksiyonunun INH’ye ba¤l› oldu¤u düflünüldü.
T
ARTIfiMA‹
laç yan etkileri, tüm dünyada her yafl grubunda önemli birmorbidite ve mortalite nedenidir. Günümüzde bilim ve tek-nolojinin ilerlemesiyle birlikte hastal›klar›n tedavisi için yeni ilaçlar›n keflfedilmesi, bunlar›n giderek artan oranda reçetelen-dirilmesi ve ortalama yaflam süresinin yükselmesiyle birlikte yafll› nüfus say›s›n›n artmas› yafll›lardaki ilaç yan etkilerini gi-derek artan bir problem haline getirmektedir (1). Hastaneler-de yatarak tedavi gören hastalar›n yaklafl›k %10-20’sinin ilaç yan etkileri nedeniyle hastanede bulundu¤u tahmin edilmek-tedir (1). Ayn› zamanda genç hastalar›n %3-6’s›n›n, yafll› has-talar›n %3-24’ünün hastaneye baflvuru nedeni ilaç yan etkile-ridir (2). Kutanöz ilaç reaksiyonlar› da %45’lik bir oranla ilaç yan etkilerinin anlaml› bir k›sm›n› oluflturur (3).Altm›fl befl yafl üstü hastalarda renal ve hepatik klerenste fizyolojik azalma, birden fazla hastal›¤a sahip olma ve çoklu ilaç kullan›m ihtimalinin artm›fl olmas›, ilaç-hastal›k etkile-flimleri, ilaç-ilaç etkileflimleri ve bunlar›n yan›nda düflkünlük, becerinin azalmas› ve haf›za problemleri yafll›lar› ilaç yan et-kileri hususunda daha fazla risk alt›na sokmaktad›r (1).
Kutanöz ilaç reaksiyonlar› içerisinde L‹R nadir olarak gö-rülür. Ancak her geçen zaman L‹R’e neden olan ilaçlara bir yenisi eklenmektedir. L‹R’in patogenezi tam olarak bilinme-mektedir. En s›k yol açan ilaçlar alt›n, antimalaryal ilaçlar, beta-blokerler, ACE inhibitörleri, penisilamin, nonsteroid an-tiinflamatuvar ilaçlar olup anti tbc ilaçlara ba¤l› da az say›da L‹R olgusu bildirilmifltir (4–9).
Forget ve ark. (10) ilk seçenek anti tbc ilaçlar›n (INH, RIF, ETM, PRA, STR) yan etkilerini araflt›rd›klar› çal›flmala-r›nda bu ilaçlar›n hepatotoksisiteden sonra en s›k kutanöz re-aksiyonlara neden olduklar›n› bildirmifllerdir. Tan ve ark. (11) tbc tedavisi kullanan 820 hastay› kutanöz ilaç reaksiyon-lar› aç›s›ndan de¤erlendirmifller ve hastareaksiyon-lar›n %5,7’sinde ku-tanöz ilaç reaksiyonu geliflti¤ini gözlemlemifllerdir. Bu reak-siyonlar› da s›kl›k s›ras›na göre makülopapüler ilaç reaksiyo-nu, eritema multiforme, ürtiker ve L‹R’i de içeren di¤erleri fleklinde s›ralam›fllard›r.
L‹R’i klinik ve histopatolojik olarak klasik liken planus-tan ay›rt etmek zordur (12). Klinik görünüm, histopatolojik
LICHENOID DRUG REACTION DUE TO ISONIAZID IN AN ELDERLY PATIENT
TÜRK GER‹ATR‹ DERG‹S‹ 2013; 16(1) 111
fiekil 2— Epidermal tabaka içinde lenfoid hücre ekzositozu, bazal
hüc-re tabakas›nda vakuolar dejenerasyon, dermoepidermal tabakada bant tarz› lenfositik infiltrasyon.
bulgular, ilaç al›m öyküsü ve ilaç yama ve/veya provokasyon testlerindeki pozitiflik ay›r›c› tan›da yol göstericidir. L‹R’de lezyonlar liken planustaki tipik fleksural bölge tutulumundan farkl› olarak daha çok gövde ve ekstremitelere yerleflir, daha egzamatizedir, psoriasiform olabilir, genellikle Wickham çiz-gileri içermez. T›rnak ve mukoza tutulumu nadirdir ve pos-tinflamatuvar hiperpigmentasyonla iyileflme e¤ilimi daha faz-lad›r (4). Histopatolojik olarak da liken planusla benzerlikler olmakla birlikte eozinofil varl›¤›, fokal parakeratoz, üst epi-dermal tabakalar içine lenfoid hücre ekzositozu, dermoepider-mal bileflkede kolloid cisimler, derin damarlar çevresinde hüc-re infiltrasyonu gibi bulgular L‹R’de daha s›k görülmektedir (13). Burada sunulan olguda da lezyonlar›n gövdede olmas›, özellikle s›rtta egzamatize seyretmesi, sadece fleksörlerde de-¤il ekstremite ekstansörlerinde de olmas›, t›rnak ve mukoza tutulumunun olmamas› klinik olarak L‹R ile uyumlu olup histopatolojide de eozinofil varl›¤›, üst epidermal tabakalarda lenfoid hücre ekzositozu gibi özellikler daha çok L‹R’i destek-lemektedir.
‹lac›n al›m› ile L‹R geliflimi aras›ndaki latent süre birkaç ay ile bir y›l› aflk›n zaman aras›nda de¤iflebilir. Bu süre ilac›n dozu, kona¤›n yan›t›, daha önceki maruziyetin varl›¤›, efl za-manl› farkl› ilaçlar›n al›m›na göre de¤iflebilir (1). Sunulan ol-guda bu sürenin üç hafta gibi nispeten k›sa bir sürede ortaya ç›km›fl olmas› hastan›n bu ilac› geçirdi¤i ilk tbc nedeniyle da-ha önce de kullanm›fl olmas›ndan kaynaklan›yor olabilir.
fiu anki bilgilerimize göre INH’ye ba¤l› L‹R flimdiye ka-dar sadece üç olguda bildirilmifltir. Bunlardan ikisi fotosensi-tif L‹R iken bir olgu da anagen effluviuma efllik eden L‹R flek-lindedir (6,7).
Sonuç olarak ileri yafl, çoklu ilaç kullan›m› gibi faktörler varl›¤›nda, ayr›ca anti tbc tedavi gibi yan etki potansiyeli yüksek ilaç kullan›m› mevcutsa, bu hastalarda ilaçlar›n olas› kutanöz yan etkileri aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Uzun sü-re ilaç kullanmas› gesü-rekli olan hastalarda ilaçlar›n düzenli ara-l›klarla gözden geçirilmesi, reçete yazan hekimin yafll› hasta-lar›n farmakodinamik ve farmakokinetik özelliklerini göz önünde bulundurmas› da ilaç yan etkilerini azaltmada etkili olacakt›r.
K
AYNAKLAR1. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. Br Med Bull 2007;83:259-74. (PMID:17580312).
2. Pearson TF, Pittman DG, Longley JM, Grapes ZT, Vigliotti DJ, Mullis SR. Factors associated with preventable adverse drug reactions. Am J Hosp Pharm 1994;51(18):2268–72. (PMID:7801987).
3. Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. Adverse drug reac-tions in an elderly hospitalised population: Inappropriate pres-cription is a leading cause. Drugs Aging 2005;22(9):767–7. (PMID:16156680).
4. Naldi L, Conforti A, Venegoni M, et al. Cutaneous reactions to drugs. An analysis of spontaneous reports in four Italian regi-ons. Br J Clin Pharmacol 1999;48(6):839-46. (PMID:10594488).
5. Boyd AS, Neldner KH Lichen planus. J Am Acad Dermatol 1991;25(4):593-619. (PMID:1791218).
6. Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Der-matol 1993;29(2 Pt 1):249–55. (PMID:8335745).
7. Lee AY, Jung SY. Two patients with isoniazid-induced photo-sensitive lichenoid eruptions confirmed by photopatch test. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1998;14(2):77–8. (PMID: 9638730)
8. Sharma PK, Gautam RK, Bhardwaj M, Kar HK. Isonicotinic acid hydrazide induced anagen effluvium and associated liche-noid eruption. J Dermatol 2001;28(12):737-41. (PMID:11804071).
9. Shim JH, Kim TY, Kim HO, Kim CW. Cycloserine-induced lichenoid drug eruption. Dermatology 1995;191(2):142-4. (PMID:8520062).
10. Choonhakarn C, Janma J. Pyrazinamide-induced lichenoid
pho-todermatitis. J Am Acad Dermatol 1999;40(4): 645-6. (PMID:10188694).
11. Forget EJ, Menzies D. Adverse reactions to first-line
antituber-culosis drugs. Expert Opin Drug Saf 2006;5(2):231-49. (PMID:16503745).
12. Tan WC, Ong CK, Kang SC, Razak MA. Two years review of
cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Malaysia 2007;62(2):143-6. (PMID:18705448).
13. Shiohara T, Kano Y: Lichen planus and lichenoid dermatoses, In:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (Eds). Dermatology. 1st edi-tion, Vol.1, Philadelphia, PA: Mosby, USA 2003, pp 175-98.
14. Van den Haute V, Antoine JL, Lachapelle JM. .
Histopatholo-gical discriminant criteria between lichenoid drug eruption and idiopathic lichen planus: Retrospective study on selected samp-les. Dermatologica 1989;179(1):10-3. (PMID:2527767). YAfiLI B‹R HASTADA ‹ZON‹AZ‹DE BA⁄LI L‹KENO‹D ‹LAÇ REAKS‹YONU
TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2013; 16(1) 112
