131 ÖZET
Amaç: Mide divertikülü nadir görülen ve genellikle asemptomatik seyir gösteren bir hastal›kt›r. Literatürde bugüne kadar, mide divertikülü nedeniyle pilor darl›¤› geliflmifl yaln›zca bir hasta rapor edilmifltir. Mide divertikülüne ba¤l› pilor darl›¤› geliflmifl bir hastan›n klinik özelliklerinin literatür eflli¤inde tart›fl›lmas› ve sunulmas› amaçland›. Olgu sunumu: Üç ayd›r peptik ülser tan›s› ile tedavi edilen 66 yafl›nda bayan hasta, son onbefl gündür oral g›da al›m› sonras› kusma flikayetinin bafllamas› üzerine hastanemize baflvurdu. Üst gastrointestinal sistemin görüntülenmesini sa¤layan tetkikler son-ras›nda midede pilora bitiflik yerleflimli, pilor halkas›n› içine al›p deforme etmifl divertikül saptand›. Hasta endoskopik pilor balon dilatasyonu yap›larak tedavi edildi. Sonuç: Semptomatik mide diver-tikülü olan hastalarda tedavi amac›yla diverdiver-tikülün basit rezeksiyonu önerilmekteyse de, divertiküle ba¤l› oluflan pilor darl›¤›n›n endoskopik pilor balon dilatasyonu ile tedavi edilebilece¤i unutulma-mal›d›r.
Anahtar kelimeler: Mide divertikülü, pilor darl›¤› Selçuk T›p Derg 2006; 22:131-134
SUMMARY
Pyloric stenosis secondary to a gastric diverticulum
Aim: Gastric diverticula are uncommon and usually asymptomatic. Only one case of pyloric obstruc-tion secondary to a gastric diverticulum was published in the literature. A case treated for pyloric obstruction secondary to a gastric diverticulum and the related literature are reviewed. Case report: The 66-year-old female, treated for peptic ulcus along three month, consulted to our hospital com-plaining about vomiting after eating something for last 15 days. Having examined upper gastroin-testinal system, diverticulum was found on at lesser curvature, located adjacent to and partially including the pylor. Patient was treated with endoscopic balloon dilatation. Conclusion: Even if simple resection was suggested for symptomatic gastric diverticula, pyloric stenosis secondary to a gastric diverticulum can be cured with endoscopic balloon dilatation was reosanable.
Key words: Gastric diverticulum, pyloric stenosis
M‹DE D‹VERT‹KÜLÜNE BA⁄LI
GEL‹fiM‹fi P‹LOR DARLI⁄I
Hüsnü ALPTEK‹N
M.G. Karahan Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Uzman›, Band›rma/BALIKES‹R
Haberleflme Adresi : Dr. Hüsnü ALPTEK‹N
Paflabay›r Mah. Hamit Kaplan Cad. Sencer Sit. B-Blok 14/9 10200 Band›rma-Bal›kesir e-posta: halptekin@hotmail.com
Gelifl Tarihi: 03.01.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 20.03.2006
Mide divertikülü nadir görülen ve genellikle asemptomatik seyir gösteren bir hastal›kt›r. Divertikül s›kl›kla midenin 1/2 proksimal arka duvar›nda lokalizedir. Mide divertiküllerinin
ço¤u pulsiyon divertikülüdür ve duvar› sade-ce mukoza ile submukoza tabakalar›ndan oluflmufltur. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤un-da, üst gastrointestinal sistemin görüntüleme
teknikleri kullan›larak incelenmesi s›ras›nda rastlant›sal olarak tespit edilir. Çok az say›da hastada; divertikül içinde geliflen inflamas-yondan, hemorajiye kadar de¤iflen bir yelpa-zede bulgular ortaya ç›kar(1).
Klini¤imizde tedavi etti¤imiz bir hastada mide divertikülüne ba¤l› pilor darl›¤› geliflmifl oldu-¤u tespit edildi. Bu hastan›n klinik özellikleri-nin literatür eflli¤inde tart›fl›lmas› ve sunulma-s› amaçland›.
OLGU SUNUMU
Y.K. 66 yafl›nda bayan hasta. Kusma, ifltahta azalma, kilo kayb› flikayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Üç ay içerisinde epigastrik a¤r›, ifl-tahta azalma, bulant› nedeniyle dört kez bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmufl ve peptik ülser tan›s› ile tedavi görmüfltü. Son onbefl gündür oral g›da al›m›ndan birkaç saat sonra olan kusma flikayeti mevcuttu.
Fizik muayene: Genel durum orta, soluk renkte ve dehidrate. Bat›n muayenesinde kle-potaj mevcuttu.
Laboratuar: Hb: 8.2 gr/dl. Kan biyokimya-s›nda prerenal azotemi ve hipoalbuminemi tespit edildi. Serumda ölçülen CEA ve CA 72.4 de¤erleri normal düzeylerdeydi. Gaita-da gizli kan negatif olarak bulundu.
Özofagus mide duodenum grafisi: Mide hipotonik, hipokinetik; alt s›n›r› 5. lomber ver-tebraya kadar uzan›yordu. Midedeki opak maddenin duodenuma geçmedi¤i görüldü. Küçük kurvaturda pilora yak›n 3x2 cm ebatla-r›nda dolma fazlal›¤› izlendi (fiekil 1).
Gastroskopi: Midede beklemifl g›da art›klar› izlendi. Mide peristaltizmi azalm›fl, hipotonikti. Antrum mukozas› ödemli hiperemik ve frajildi. Küçük kurvaturda pilora bitiflik yerleflimli, pilor halkas›n› k›smen içine al›p deforme etmifl yak-lafl›k 3 cm çapl› divertikül izlendi (fiekil 2). Pilor darl›¤› nedeni ile endoskopla duodenuma geçilemedi. Divertikül boynuna yak›n antrum mukozas›ndan biopsiler al›nd›.
Histopatoloji: Stromada lenfoplasmositer hücre infiltrasyonu ve baz› alanlarda epitel ta-bakas›n›n yerini granülasyon dokusuna
b›rak-t›¤› izlendi.
Tedavi: Hastan›n a¤›zdan g›da al›m› durdu-ruldu. Nazogastrik tüp konarak mide de-kompresyonu sa¤land›. Prerenal azotemiyi düzeltmek için yeterli s›v›-elektrolit replasman› yap›ld› ve total parenteral nutrisyon baflland›. Tedaviye 3. kuflak sefalosporin ve parenteral uygun dozda H2 reseptör blokörü eklendi. T›bbi tedavinin 10. gününde gastroskopi tek-rarland›. Midede bulunan g›da art›klar›n›n te-mizlendi¤i, tonusun k›smen düzeldi¤i ve ant-rum mukozas›ndaki inflame görünümün geri-ledi¤i tespit edildi. Ayn› seansta darl›k geliflmifl
Op. Dr. H. Alptekin Selçuk T›p Dergisi
2006
132
fiekil 1: Mide divertikülüne ba¤l› geliflmifl pylor obstruk-siyonu
fiekil 2: Mide divertikülüne ba¤l› geliflmifl pylor obstruk-siyonu
Mide Divertikülüne ba¤l› geliflmifl Pilor darl›¤› Cilt : 22
Say› : 3
133
pilora yönelik endoskopik balon dilatasyonu yap›ld›. Hasta ifllemden 6 saat sonra oral s›v› diyet ile beslenmeye baflland›. ‹fllemden 1 gün sonra normal diyetle beslenen ve tolere eden hasta taburcu edildi.
Dilatasyon ifllemi sonras› 15. gün ile 3. ayda 12 saatlik açl›k periyodu sonras› yap›lan gast-roskopilerinde midede g›da art›¤›na rastlan-mad›. Mide tonusunun normale yak›n oldu-¤u görüldü ve endoskopla pilordan duode-numa geçilebiliyordu.
TARTIfiMA
Mide divertikülü nadir görülen bir hastal›kt›r. Herhangi bir yaflta görülebilirse de ço¤unluk-la 20-60 yafl aras› eriflkin popüço¤unluk-lasyonda s›kl›¤› artmaktad›r(1). Mide divertikülü insidans› % 0.04-0.4 aras›nda bildirilmektedir(1,2). Siste-matik literatür taramas›nda 1973 y›l›ndan bu yana 43’ü eriflkin ve 6’s› pediatrik yafl grubun-da olmak üzere 49 mide divertikülü olgusu rapor edilmifltir(3). Mide divertikülleri genellik-le kardia seviyesinde, midenin sa¤ yar›s›nda ve arka duvarda lokalizedirler(1,4). Divertikü-lün büyüklü¤ü de¤iflken olmakla birlikte ge-nelde 1-6 cm çapl› ve sakküler flekildedir(1,2). Mide divertiküllerinin büyük ço¤unlu¤u asemptomatik oldu¤u için genelde üst gast-rointestinal sistemin incelenmesi s›ras›nda insi-dental olarak tespit edilir. Kontrast madde kul-lan›larak çekilen grafilerde dolma fazlal›¤› tar-z›nda bulgu verirler ve penetre olmufl derin bir ülserle kolayca kar›flt›r›labilirler. Endoskopik inceleme divertikül tan›s› koymada en etkin yöntemdir(1).
Sunulan hasta 66 yafl›nda olup, özofagus mi-de duomi-denum grafisi ve gastroskopi ile tan›s› konmufl mide küçük kurvaturunda pilora biti-flik yerleflimli 3 cm çap›nda divertikülü vard›. Divertikül orifisinin geniflli¤i komplikasyon liflimi ile do¤rudan ilgilidir. Orifis ne kadar ge-niflse mide içeri¤i divertikül kesesi içinde bek-leme yapmamakta ve komplikasyon az olmak-tad›r. Orifis geniflli¤i azald›kça g›da art›klar› di-vertikül içinde birikmekte, bakteriyel ço¤alma olmakta ve inflamatuvar de¤ifliklikler tetiklen-mektedir(1). Nadiren bulgu veren mide
diver-tikülü, hastalarda; halitozis, epigastrik a¤r›, disfaji, hemoraji ve inflamatuvar de¤iflikliklere neden olabilir(1,5-9). Parakardial yerleflimli di-vertiküller gastroözofageal reflüye neden ola-bilir ve endoskopik incelemede özofageal herni ile kar›flt›r›labilir(6,7).
Literatürde bugüne kadar, mide divertikülü nedeniyle pilor darl›¤› geliflmifl yaln›zca bir hasta rapor edilmifltir(10). Pilora yak›n yerle-flimli divertikül, tekrarlayan inflamasyonlar ve sonras›nda geliflen fibrozis nedeni ile pilor darl›¤›na neden olabilir(1,10).
Sunulan hastada, küçük kurvaturda pilora bi-tiflik yerleflimli, pilor halkas›n› k›smen içine al›p deforme etmifl ve pilor darl›¤›na neden olmufl orifisi genifl say›labilecek bir divertikül vard›. Orifisin genifl olmas›, divertikülde inflamasyo-nun daha hafif ve az say›da tekrarlanm›fl ol-du¤unu düflündürmektedir ve bunun sonu-cu fibrozis ve pilor darl›¤›n›n geç dönemde geliflmesi aç›klanabilir. Mide divertikülünden yap›lacak biyopsinin perforasyon riski oldu¤u bildirildi¤inden, bu hastada divertikül apek-sinden biyopsi yap›lmad›(11). Ancak diverti-kül orifisine yak›n antral mukoza biyopsilerinin histopatolojik incelemesi inflamasyon ve fibro-zis bulgular›n› aç›kça ortaya koymufltur. Semptomatik mide divertikülü olan hastalar-da tehastalar-davi amac›yla divertikülün basit rezeksi-yonu önerilmektedir ve laparoskopik yöntem-le rezeksiyon yap›lm›fl olgular bildirilmifl-tir(1,5,12).
Sunulan hastan›n ileri yaflta olmas› nedeniyle minimal invaziv tedavi yaklafl›m›n› benimseye-rek, öncelikle endoskopik pilor balon dilatas-yonu yapmay› tercih ettik. Hasta ifllemden sonra normal diyetle beslendi ve 15. gün ile 3. ayda 12 saatlik açl›k periyodu sonras› yap›-lan gastroskopilerinde midede g›da art›¤›na rastlanmad›. Mide tonusunun normale yak›n oldu¤u görüldü ve endoskopla pylordan du-odenuma geçilebiliyordu.
Çok ender de olsa mide divertikülüne ba¤l› pilor darl›¤› görülebilmektedir. Bu hastalar cerrahi müdahalenin yan› s›ra, endoskopik balon dilatasyonu ile de tedavi edilebilir.
Op. Dr. H. Alptekin Selçuk T›p Dergisi
2006
134
KAYNAKLAR
1. Cheshire NJ, Glazer G. Diverticula, volvulus, superi-or mesenteric artery syndrome and fsuperi-oreign bodies. In: Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. editors. Maingot’s abdo-minal operations. Connecticut: Appleton & Lange, 1997: 913-39.
2. Tsuchigame T, Ogata I, Mitsuzaki K, Urata J, Araka-wa A, Saito R, et all. Clinical evaluation of gastric diver-ticulum on radiograph for gastric mass survey. Nippon Ikagu Hoshasen G Z 2003; Jan 63(1): 36A.
3. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi 4. Michel C, Gignoux M. Subcardial stomach diverticu-lum and gastroesophageal reflux. Ann Chir. 1992; 46(3): 253-4.
5. McKay R. Laparoscopic resection of a gastric diverti-culum: a case report. JSLS. 2005; 9(2): 225-8. 6. Ialongo P. Gastric diverticulum. Report of a clinical case and review of the literature. Minerva Chir. 1995; 50(3): 289A.
7. Velavonich V. Gastric diverticulum. Endoscopic and radiologic apperance. Surg Endosc. 1994; 88119: 1338-9.
8. Gibbons CP, Harvey L. An ulcerated gastric diverti-culum- a rare cause of haematemesis and melaena. Postgrad Med J. 1984; 60(708): 693-5.
9. Leblanc I, Bokobza B, Michot F, Teniere P. Incapaci-tating dysphagia and paracardiac gastric diverticulum. Ann Chir. 1989; 43(9):758A.
10. Hale PC, O’Flynn WR. Late presentation of a con-genital gastric diverticulum causing pyloric obstructi-on. Postgrad Med J.1992; 68(798): 296-8.
11. Cruz C, Sirivardena AK. Proximal gastric diverticu-lum after anterior lesser curve seromyotomy. Dig Surg. 2001; 18(3): 221-2.
12. Fine A. Laparoscopic resection of a large proximal gastric diverticulum. Gastrointest Endosc. 1998; 48(1):93A
