Yeni Symposium Dergisi

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 66 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2

Yatarak Tedavi Gören Psikiyatri Hastalar›nda Fiziksel

Hastal›k S›kl›¤›

Cebrail K›sa*, Sevsen Cebeci**, Zekai Uysal**, Çi¤dem Aydemir***, Erol Göka****

** Dr., Aile Hekimi, Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi 1. Psikiyatri Klini¤i

*** Doç. Dr., Klinik fief Yard›mc›s›, Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi 1. Psikiyatri Klini¤i **** Doç. Dr., Klinik fiefi, Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi 1. Psikiyatri Klini¤i

Tel: +905336344868

E-mail: kisacebrail@yahoo.com.tr

ÖZET

Amaç: Bu çal›flma bir psikiyatri klini¤inde ruhsal bozukluklar› nedeniyle yatarak tedavi gören

has-talar›n sosyodemografik özellikleri, ruhsal bozukluk tan›lar› ve efllik eden fiziksel hastal›klar›n gö-rülme s›kl›¤›n› saptamak amac›yla plânland›.

Yöntem: Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi 1. Psikiyatri Klini¤i'nde

bir y›l süre içinde yatarak tedavi görmüfl olan 240 hastan›n yat›fl dosyalar›na ulafl›larak bu dosya bil-gilerinin retrospektif taranmas› yolu ile bu çal›flma gerçeklefltirildi.

Bulgular: Hastalar›n ruhsal bozukluk tan›lar› Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab›

[DSM-IV] ölçütlerine göre konuldu. Hastalara flizofreni ve di¤er psikotik bozukluklar [%40], duygu-durum bozuklu¤u [%25.4], alkol yoksunlu¤u [%11.6], anksiyete bozukluklar› [%8.7] tan›lar› konul-du. Hastalar›n %28'nin hastâneye yat›fllar›nda fiziksel yak›nmalar› vard› ve fiziksel yak›nmas› olan bu hastalar›n %66.1'inde fiziksel hastal›k saptand›. Ruhsal bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gö-ren bütün hastalar›n %38'inde farkl› sistemleri tutan bir veya birden çok fiziksel hastal›k saptand›. Ruhsal bozukluk tan› gruplar›na bak›ld›¤›nda, herhangi bir ruhsal bozukluk tan›s› ile fiziksel has-tal›k olmas› aras›nda bir iliflki bulunmad›.

Tart›flma ve Sonuç: Çal›flma sonuçlar›m›z ruhsal bozukluk tan›s› olan hastalar›n önemli oranda

fi-ziksel hastal›klar› oldu¤unu göstermektedir. Özellikle fifi-ziksel yak›nma ile sa¤l›k kurumlar›na bafl-vuran veya özgeçmiflte fiziksel hastal›k öyküsü olan ruhsal bozukluk tan›s› olan hastalar›n sadece ruhsal aç›dan de¤il, fiziksel hastal›klar›n›n da olabilece¤ini göz önünde bulunduran bir yaklafl›mla de¤erlendirilmesi gerekir.

Anahtar Kelimeler: ruhsal bozukluklar, fiziksel hastal›klar, komorbidite ABSTRACT

Co-Occurring Of Physical Illness In Psychiatry Inpatients.

Objective: This study is planned to estimate the incidence of physical diseases in an inpatient

psychiatry unit. The distribution of physical illnesses in mental disorders and their effect on the length of hospitalization are also estimated.

Method: This study is performed retrospectively by revising 240 patients' charts; who were

hospi-talized in Ankara Numune Hospital 1st Psychiatry Clinic.

Findings: The DSM -IV diagnose criteria are used to determine the illnesses. The distribution of the psychiatric diagnoses in our sample was as follows: 40% schizophrenia or other psychotic disorders, 25.4% mood disorders, 11.6% alcohol absence syndrome, and 8.7% of were anxiety disorders. Thirty-eight percent of all patients who were hospitalized because of mental disorders had one or more physical illnesses effecting one or more systems. Twenty-eight percent of patients had physi-cal complaints during their hospitalization, and 66.1% of whom had a confirmed physiphysi-cal illness, however existence of physical illness did not change hospitalization length.

Discussion and Conclusion: Like previous studies, in our sample, prevalence of physical illnesses

in mentally disordered inpatients was particularly high. These results indicate the importance of approaching to psychiatry patients who have physical complaint or previous physical illness history in a holistic treatment since they have high incidence of physical illness.

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 67 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2

G‹R‹fi

Ruhsal bozuklu¤u olan hastalar›n bedensel duyum ve yak›nmalar›n›n di¤er bireylere göre daha fazla oldu¤u bilinmektedir (De Jonge ve ark. 2001a). Ruhsal bozukluk nedeniyle sa¤l›k hizmeti almak için sa¤l›k kurulufllar›na baflvuran hastalar›n ço¤unda fiziksel bir hastal›k veya genel hastânelerde uzun süreli tedavi amac›yla yatan hastalar›n ço¤unda efl zamanl› ruhsal bir bozukluk oldu-¤u saptanm›flt›r (De Jonge ve ark. 2001b, Saraway ve La-vin 1994, Wise ve Rundell 1997). Ruhsal bozuklu¤u olan hastalar›n sa¤l›k kurulufllar›na daha s›k baflvurmalar› ne-deniyle, ruhsal bozuklu¤u olan hastalarda fiziksel hasta-l›k oranlar›n› incelemek amac›yla birçok çal›flma yap›l-m›flt›r (Strain 2001, Knutsen ve DuRand 1991, D'Ercole ve ark. 1991). Bu çal›flmalarda ruhsal bozuklu¤u olan insan-larda tan›s› konulmam›fl fiziksel hastal›k oran›n›n %4 ilâ %58 aras›nda de¤iflti¤i bulunmufltur.

Fiziksel belirtilerin ruhsal ve psikolojik nedenleri ol-du¤u gibi ruhsal yak›nmalar›n da fiziksel nedenleri ola-bilmektedir (Strain 2001). Ruhsal bozuklukla fiziksel has-tal›k birlikteli¤inin her iki hashas-tal›k aç›s›ndan hastan›n te-davisini güçlefltirdi¤i, bak›m kalitesini düflürdü¤ü, sa¤l›k harcamalar›n› artt›rd›¤› ve sonuçta hastânede daha uzun süre kalmaya yol açt›¤› gösterilmifltir (Caton ve Gralnick 1987, Fink 1990, De Jonge ve ark. 2001a).

Bu çal›flma, bir psikiyatri klini¤inde ruhsal bozukluk ne-deniyle yatarak tedavi gören hastalar›n sosyodemografik özellikleri, ruhsal bozukluk tan›lar› ve efllik eden fiziksel has-tal›klar›n görülme s›kl›¤›n› saptamak amac›yla plânland›.

YÖNTEM

Bu çal›flma Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi 1. Psikiyatri Klini¤i'nde bir y›ll›k bir süre içinde ruhsal bozukluklar› nedeniyle yatarak tedavi görmüfl 240 hastan›n yat›fl dosyalar› retrospektif taranarak gerçeklefltirildi. Alkol kesilme tedavisi nedeniyle yatan 28 hastan›n tamam›nda alkol kullan›m›n›n yol açt›¤› fiziksel hastal›k saptand›. Bu hastalar›n tümünden konsültasyon, ek tetkik istenmifl oldu¤undan bu veriler istatistiksel de-¤erlendirmeye dâhil edilmedi. ‹ki hasta yatt›klar› gün ta-burcu olduklar› için ve bu nedenle de dosya bilgileri hasta bilgi formunu doldurmaya yetmedi¤inden sosyodemogra-fik özellikler tablosunda yer alsalar da istatistiksel de¤er-lendirmede çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Elde edilen veriler SPSS 10.0 paket bilgisayar istatistik program› yard›m›yla de¤er-lendirilmifltir. Tablolar ki kare halinde ayr› ayr› gösterildi ve karfl›l›k gelen p de¤eri tablo alt›nda belirtildi.

BULGULAR

Çal›flmaya dâhil edilen 212 hastan›n %48.6's› ka-d›n, % 51.4'ü erkektir. Hastalar›n %50'si evlidir.

Has-talar›n yafl ortalamas› 32.92±11.1, e¤itim y›l› 7.62±8.4 ve yafl da¤›l›m› %75.4'ü 16-44, %18.3'ü 45-64 yafllar› aras›nda ve % 6.1'i ise 65 yafl üstü fleklindeydi.

Hastalar›n sosyal güvencelerine bak›ld›¤›nda %30.7'si Emekli Sand›¤›, %27.8'i yeflil kart, %18.4'ü Ba¤-Kur, %16.5'i ücretli ve %5.2'si Sosyal Sigortalar Kurumu fleklindeydi. ‹ki hasta 2022 kart› ve 1 hasta ise ücretsiz tedavi edilmiflti.

Ruhsal bozukluk tan›lar› Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab› [DSM-IV] ölçütlerine gö-re konuldu. Genel hasta profilini gögö-rebilmek için bu s›n›flamada alkol kesilme sendromu olan hastalar da de¤erlendirmeye al›nd›. Bunun yan›nda de¤erlendir-meye al›nan olgular›n %8.7'si [n=21] birden çok tan› alm›flt›r. Çift veya üçlü tan›l› hastalar da her bir tan› grubunda tekrar hesaba kat›ld›. Hastalar›n %40'› [n=96] flizofreni ve di¤er psikotik bozukluklar, %25.4'ü [n=61] duygudurum bozuklu¤u, %11.6's› [n=28] alkol yoksunlu¤u, %8.7'si [n=21] anksiyete bo-zukluklar›, %4.1'i [n=10] kiflilik bobo-zukluklar›, %4.1'i [n=10] genel t›bbî duruma ba¤l› mental bozukluk, %3.7'si [n=9] mental retardasyon, %2.5'i [n=6] dissosi-yatif bozukluklar, %2'si [n=5] somatoform bozukluk ve uyum bozuklu¤u, %1.2'si [n=3] yeme bozuklu¤u, %0.4 [n=1] oranlar›nda düzmece [factitious] bozuk-luk, uyku bozuklu¤u ve temaruz tan›s› konuldu.

Hastalar›n %28'inin [n=59] hastâneye yat›fllar›nda fiziksel yak›nmalar› vard› ve bunlar›n %66.1'inde fi-ziksel hastal›k saptanm›flt›r. Hastalar›n %32.5'inin [n=68] özgeçmiflinde fiziksel hastal›k öyküsü vard›. Ruhsal bozukluk nedeniyle yatarak tedavi gören bü-tün hastalar›n %38'inde [n=78] farkl› sistemleri tutan bir ya da birden fazla fiziksel hastal›k saptanm›flt›r.

Hastalar›n tümüne tiroid paneli [TSH, FT3, FT4], rutin biyokimya, tam kan say›m›, tam idrar tetkiki ya-p›lm›flt›r. Hastalar›n %39'unda [n=81] tetkiklerde pa-toloji saptanm›flt›r. Hastalar›n %26.5'inde [n=76] sültasyon istenmifl, bunlar›n %59.2'sinde [n=45] kon-sültasyon sonucunda patoloji saptanm›flt›r. Hastala-r›n %27.5'inde [n= 59] ek fiziksel hastal›¤a yönelik te-davi bafllanm›flt›r [Tablo 1].

Tablo 1: Fiziksel Hastal›k ile ‹liflkili Veriler

Vak'a Yüzde

Özgeçmiflte fiziksel hastal›k 68 32.5

Fiziksel yak›nma 59 27.5

Tetkiklerde patoloji 81 39.0

Konsültasyon istemi 76 26.5

Konsültasyon sonucunda patoloji 45 59.2

Ruhsal bozukluk tan› gruplar›na bak›ld›¤›nda hastada flizofreni ve di¤er psikotik bozukluklar, duy-gudurum bozuklu¤u veya anksiyete bozuklu¤u tan›-s› olmatan›-s› ile fiziksel hastal›k bulunmatan›-s› aratan›-s›nda bir iliflki bulunmam›flt›r. Özgeçmiflte fiziksel hastal›k ol-mas› ile fiziksel yak›nol-mas› olol-mas› aras›nda [p< 0.05] ve fiziksel yak›nma ile ek bir fiziksel hastal›¤› olmas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptan-m›flt›r [p<0.001].

TARTIfiMA

Ruhsal bozuklu¤u olan hastalar›n fiziksel yak›n-malara daha duyarl› olduklar›, fiziksel bir yak›nma ile bafla ç›kmada zorluk çektikleri ve bu nedenle de ruh-sal bozuklu¤u olan hastalar›n sa¤l›k kurumlar›na da-ha s›k baflvurduklar› bildirilmifltir (Koran ve ark. 1989, Eastwood ve Trevelyan 1972, Lipowsky 1987). Psiki-yatri literatürüne bak›ld›¤›nda, yatarak ve ayaktan te-davi edilen ruhsal bozuklu¤u olan hastalarda fiziksel hastal›klar›n prevalans›n› ortaya koyan birçok çal›flma yap›lm›flt›r (Koran ve ark. 1989, Sox ve ark. 1989). Ya-p›lan çal›flmalarda, ruhsal bozuklu¤a efllik eden tan› konulmam›fl fiziksel hastal›k oranlar› %4 ilâ %58 ara-s›nda bulunmufltur (D'Ercole ve ark. 1991, Barnes ve

ark. 1983, Maricle ve ark. 1987). Çal›flmam›zda buldu-¤umuz %38 oran› bu çal›flma sonuçlar› ile benzerlik göstermektedir.

Madsen ve arkadafllar›n›n (1997) çal›flmas›nda, ruhsal bozuklu¤u olan 174 hasta psikiyatri poliklini¤i-ne baflvurdu¤u zaman bu hastalar›n %50'sinde fiziksel bir hastal›k da bulundu¤u saptanm›flt›r. Bu hastalar›n %31'i daha önce herhangi bir fiziksel hastal›k tan›s› al-mam›flt›r. Fiziksel hastal›k, hastalar›n %16's›nda temel baflvuru nedeni olarak bulunmufltur. Hasta say›s›n›n daha fazla oldu¤u Rabinowitz ve arkadafllar›n›n (1997) çal›flmas›nda ise ruhsal bozuklu¤a efl zamanl› fiziksel hastal›k s›kl›¤› 25 yafl alt›ndaki hastalarda %10.6, 25-44 yafl aras›ndaki hastalarda %14, 45-65 yafl aras›ndaki hastalarda %34.2 ve 65 yafl üstündeki has-talarda ise %61.2 olarak bildirilmifltir. Çal›flmam›zda yafllara göre fiziksel hastal›k s›kl›¤›nda bir farkl›l›k saptanmam›flt›r. Ancak, özgeçmiflte tan› konulmufl fi-ziksel hastal›k olmas› ve hastânede yatarak tedavi gördü¤ü s›radaki fiziksel yak›nman›n olmas› ruhsal bozuklu¤a eflzamanl› fiziksel hastal›k tan›s› konulma-s› aç›konulma-s›ndan önemliydi.

Bu konu ile ilgili çal›flmalarda ruhsal bozukluklar-la efl zamanl› tan› konubozukluklar-lan fiziksel hastal›k tan›bozukluklar-lar›na bak›ld›¤›nda, hastalar›n hemen her kategoriden tan› ald›klar› bulunmufltur (Fink 1990, Çak›t 1998, Hansen ve ark. 2001). Ruhsal bozuklu¤a efl zamanl› konulan fi-ziksel hastal›k tan› da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda %25 ile kad›n hastal›klar› ve %13 oranlar› ile hipertansiyon, anemi ikinci s›kl›kta dikkati çekmektedir (D'Ercole ve ark. 1991). Ayn› çal›flmada 35 yafl üstü hastalarda ve kad›nlarda fiziksel hastal›k s›kl›¤› daha yüksek bulun-mufltur. Özellikle depresif bozukluk tan›s› konulan hastalarda fiziksel hastal›k oran› daha yüksek bulun-mufl ve bunu s›ras›yla bipolar bozukluk ve flizofreni tan›s› konulan hastalar takip etmektedir. Ruhsal bo-zukluk tan›lar›yla fiziksel hastal›k iliflkisi oldu¤una yönelik araflt›rma sonuçlar›n›n aksine, çal›flmam›zda ruhsal bozukluk tan› gruplar›na bak›ld›¤›nda hastada flizofreni ve di¤er psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklu¤u veya anksiyete bozuklu¤u tan›s› olmas› ile fiziksel hastal›k bulunmas› aras›nda bir iliflki bulun-mam›flt›r. Ayr›ca çal›flmam›zda fiziksel hastal›k da¤›l›-m› %13.5 endokrin, %12.2 hematolojik (anemi), %11 nörolojik, %8.6 oranlar›nda kardiyak (hipertansiyon) ve dermatolojik, %6 oranlar›nda kulak burun bo¤az ve gö¤üs hastal›klar›, %4.8 hepatik, %3.6 renal, %7.3 li-pid profili bozuklu¤u fleklindeydi. Birer hastada ol-mak üzere göz, romatolojik, ortopedik, difl hastal›kla-r›, kad›n hastal›klar› ve gastrointestinal sistem hasta-l›klar› saptand›.

New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 68 Nisan 2008 | Cilt 46 | Say› 2

Tablo 2: Özgeçmiflte Fiziksel Hastal›k ile Fiziksel Yak›nma Aras›ndaki ‹liflki

Fiziksel Yak›nma Özgeçmiflte

Fiziksel Hastal›k Yok Var Toplam

Yok 109 33 142 %76.5 %23.5 %100.0 Var 42 26 68 %61.8 %38.2 %100.0 Toplam 151 59 210 %72.0 %28.0 %100.0 p<0.05

Tablo 3. Ek Fiziksel Hastal›k ile Fiziksel Yak›nma Aras›ndaki ‹liflki

Fiziksel Yak›nma Ek Fiziksel

Hastal›k Yok Var Toplam

Yok 111 20 131 %84.5 %15.5 %100.0 Var 40 39 79 %50.6 %49.4 %100.0 Toplam 151 59 210 %72.0 %28.0 %100.0 p<0.001

SONUÇ

Bu çal›flma ruhsal bozuklu¤u olan bireylerin fi-ziksel yak›nma ve hastal›klar› nedeniyle sa¤l›k ku-rumlar›ndan tedavi almada zorluk yaflamalar› nede-niyle planland›. Ruhsal bozuklu¤u olanlarda fiziksel hastal›¤›n tan› alamamas› ya da geç tan› ve tedavi al-mas›n›n nedeni psikiyatrlar›n fiziksel sa¤l›k prob-lemlerini kendi ilgi alanlar› d›fl›nda görmesidir. Ben-zer bir tutumla psikiyatr olmayan hekimler de ruhsal bozukluk tan›s› konulan hastalar›n fiziksel yak›nma-lar›n› ruhsal rahats›zl›klar›na ba¤lama tutumu gös-termektedir. Bu hastalar›n ço¤unun fiziksel hastal›k tedavileri yap›lmadan veya devam ederken ruhsal belirtiler ön plânda tutularak psikiyatri poliklini¤ine gönderildi¤i görülmektedir. Fiziksel ve psikolojik bo-zukluklar aras›ndaki iliflki birçok çal›flmada gösteril-mifl olmas›na ra¤men poliklinikten ayaktan izlenen hastaya psikiyatri çal›flanlar› taraf›ndan da fiziksel yak›nmalara yönelik yaklafl›m önemsenmemektedir (Rigby ve Oswald 1987, Verhaak 1997). Özellikle ya-p›land›r›lm›fl fiziksel belirtilere yönelik yaklafl›m›n fi-ziksel hastal›¤› saptamada etkili oldu¤u gösterilmifl-tir (Jeste ve ark. 1996). Psikiyatrik bozukluk tan›s› olan bir hastada aç›klanamayan fiziksel belirtilerin ortaya ç›kmas› durumunda bu belirtilere yol açabile-cek psikolojik bir bafllat›c› olmamas› durumunda hasta öncelikle fiziksel hastal›k aç›s›ndan ele al›n-mal›d›r.

KAYNAKLAR

Barnes RF, Mason JC, Greer C, Ray FT (1983) Medical illness in chronic psychiatric outpatients. Gen Hosp Psychiatry; 5: 191-195.

Caton CL, Gralnick A (1987) A review of issues surrounding length of psychiatric hospitalization. Hosp Com Psychiatry; 38: 856-863.

Çak›t MO (1998) Bir Psikiyatri Klini¤inin Çal›flmalar›n›n De¤er-lendirilmesi ve Aile Hekimlerine Öneriler (Bas›lmam›fl Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Tezi). Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim Hastânesi, Ankara.

D'Ercole A, Skodol A, Struening E, Curtis J, Millman J (1991) Di-agnosis of physical illness in psychiatric patients using axis III and a standardized medical history. Hosp Com Psychi-atry; 42: 395-400.

De Jonge P, Huyse FJ, Slaets JPJ, Herzog T, Lobo A, Lyons JS, et

al. (2001a) Care complexity in the general hospital. Results from a European study. Psychosomatics; 42: 204-212. De Jonge P, Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, Slaets JPJ, Lyons JS, et

al (2001b) Risk factors for complex care needs in general me-dical inpatients. Results from a European study. Psychoso-matics; 42:213-221.

Eastwood MR, Trevelyan MH (1972) Relationship between physical and psychiatric disorder. Psychol Med; 2: 363-372. Fink P (1990) Physical disorders associated with mental illness.

A register investigation. Psychol Med; 20: 829-834. Hansen MS, Fink P, Frydenberg M, Oxhoj ML, Sondergaard L,

Eriksen M (2001) Mental disorders in medical inpatients and self-rated physical disability, and health perception. Psycho-somatics; 42: 41-47.

Jeste DV, Gladjo JA, Lindamer LA, Lacro JP (1996) Medical co-morbidity in schizophrenia. Schizoph Bull; 22: 413-427. Knutsen E, DuRand C (1991) Previously unrecognized physical

illnesses in psychiatric patients. Hosp Com Psychiatry; 42: 182-186.

Koran LM, Sox HC, Marton KI, Moltzen S, Sox CH, Kraemer HC, et al. (1989) Medical evaluation of psychiatric patients. I. re-sults in a state mental health system. Arch Gen Psychiatry; 46: 733-740.

Lipowsky ZJ (1987) The interface of psychiatry and medicine: to-wards integrated health care. Can J Psychiatry; 32: 743-748. Madsen AL, Aakerlund LP, Pedersen DM (1997) Somatic illness

in psychiatric patients. Ugeskr Laeger; 159: 4508-4511. Maricle R, Leung P, Bloom J (1987) The use of DSM-III axis III in

recording physical illness in psychiatric patients. Am J Psychiatry; 144: 1484-1486.

Rabinowitz J, Mark M, Popper M, Feldman D (1997) Physical ill-ness among all discharged psychiatric inpatients in a nati-onal case register. J Ment Healt Adm; 24: 82.

Rigby JC, Oswald AG (1987) An evaluation of the performing and recording of physical examinations by psychiatric tra-inees. Br J Psychiatry; 150: 533-535.

Saraway SM, Lavin M (1994) Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a review of outcome studies. Psychosomatics; 35: 233-252.

Sox HC, Koran LM, Sox CH, Marton KI, Dugger F, Smith T, et al (1989) A medical algorithm for detecting physical disease in psychiatric patients. Hosp Com Psychiatry; 40: 1270-1276. Strain JJ (2000) Consultation-Liaison Psychiatry. Kaplan and

Sa-dock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, Seventh Edition. Sadock BJ, Sadock V, editors. Volume 2. USA: Lip-pincott Williams and Wilkins Press, 1876-1888.

Verhaak PF (1997) Somatic disease and psychological disorder. J Psychosom Res; 42: 261-273.

Wise MG, Rundell JR (1997) Konsültasyon Psikiyatrisi. Tüzer TT, Tüzer V, çevirenler. Birinci Bas›m. Compos Mentis Yay›nlar›, 70-84.