Kanser Taramas›nda Radyoloji:
Yeni Geliflmeler
Son y›llarda sa¤l›kl› kiflilerde kanser erken tan› ve taramas›na yönelik olarak görüntülemenin kul-lan›lmas› gittikçe popularite kazanmaktad›r. Hiç flüphesiz kanser taramas›nda radyoloji yeni bir kav-ram de¤ildir. Meme kanserinin erken tan›s›na yö-nelik mammografi ile tarama çal›flmalar› 1960 y›-l›ndan bu yana yap›lmaktad›r. Art›k tarama mam-mografisinin meme kanseri mortalitesini anlaml› bir flekilde düflürdü¤ü hemen hemen herkes tara-f›ndan kabul edilmektedir(1). Öte yandan geçmiflte direk radyografi ile akci¤er kanseri taramas›, çift kontrastl› baryumlu incelemeler ile mide ve kolon kanseri taramalar›, transrektal US ile prostat kanse-ri taramas› gibi çeflitli tarama çal›flmalar› yap›lm›fl-t›r. Bunlar›n hiçbirinde taraman›n mortaliteye dü-flürmeye yönelik bir yarar sa¤lamad›¤› görülmüfltür. Amerikan Kanser Derne¤i’nin kanser erken tan› ve taramas›na yönelik önerilerinde radyolojik yöntem olarak sadece mammografi vard›r (Tablo 1) (2).
Görüntüleme teknolojisindeki h›zl› ve önemli geliflmeler kanser taramas›nda radyolojiyi tekrar gündeme getirmifltir. Spiral bilgisayarl› tomografi (BT) ve daha sonra multi-slice BT’nin h›zla günlük kullan›ma girmesi, Manyetik Rezonans (MR) ve Ultrasonografi (US) teknolojisindeki yeni geliflme-ler baz› kansergeliflme-lerin erken tan›s›na yönelik çal›flma-lar›n tekrar bafllamas›na neden olmufltur. Bu maka-lede meme kanseri taramas›nda yarar› kan›tlanm›fl olan konvansiyonel mammografi d›fl›ndaki yeni yöntemlerden, düflük doz BT ile akci¤er kanseri ve sanal kolonoskopi ile kolon kanseri tarama çal›fl-malar›ndan bahsedilecektir.
MEME KANSER‹ TARAMASINDA YEN‹ TEKNOLOJ‹LER
Meme kanseri, mammografik tarama ile erken evrede ve hatta duktal karsinoma in situ seviyesin-de iken saptanabilmektedir. Kuzey Amerika ve Av-rupa’da yürütülmüfl olan çeflitli randomize çal›fl-malar mammografik taraman›n, meme kanseri
mortalitesini %25-30 oran›nda düflürdü¤ünü gös-termifltir(1,3-5). Mammografik tarama sayesinde, in-vazif meme kanseri çok küçük boyutlarda ve aksil-ler lenf nodu negatif iken saptanabilmektedir(6-7). Böylece mortalite azalmas› yan›s›ra hastalara daha az agresif tedaviler uygulanabilmektedir. Öte yan-dan saptanan duktal karsinoma in situ oran› %5’ten %20-30’ lara ç›km›flt›r(8).
Konvansiyonel film-screen mammografisinin duyarl›l›¤› 83-95 oran›nda olup, %10-20 aras›nda de¤iflen yanl›fl negatifli¤i vard›r. Öte yandan kon-vansiyonel mammografinin özgüllü¤ü de %50-60 oran›ndad›r. Bu nedenle düflük olan özgüllü¤ü yükseltmek amac› ile ultrasonografi, k›sa dönem takip, perkütan biyopsiler gibi yöntemler gerekli ol-maktad›r. Full field dijital mammografi, konvansi-yonel film-screen mammografinin duyarl›l›k ve öz-güllü¤ünü artt›rabilecek yeni bir modalite olarak son y›llarda gittikçe artan oranda ilgi çekmektedir. Bir yandan radyoloji endüstrisi farkl› dijital mam-mografi sistemleri gelifltirirken, öte yandan dijital mammografiye iliflkin klinik çal›flmalarda artarak devam etmektedir. Dijital mammografi, konvansi-yonel mammografiye göre daha baflar›l› bir yöntem olmakla birlikte, istatistiki olarak anlaml› bir üstün-lü¤ü henüz gösterilememifltir(9-10).
Bilgisayar destekli saptama, dijital mammogra-fi görüntülerinin bilgisayar yaz›l›m› ile de¤erlendi-rilerek lezyonlar›n saptanmas›d›r. Bilgisayar des-tekli saptamada amaç, tarama mammografisinin yanl›fl negatifli¤ini azaltarak duyarl›l›¤›n› artt›rmak-t›r. Yap›lan bir çal›flmada bilgisayar deste¤i ile mammografinin duyarl›l›¤›n›n %20 oran›nda artt›-r›ld›¤› gösterilmifltir(11). Bilgisayar destekli saptama mikrokalsifikasyonlar ve spiküler kitlelerde çok da-ha baflar›l› iken, düzensiz s›n›rl› kitleler ve asimet-rik dansitelerde baflar› oran› düflüktür.
Bilgisayar destekli tan› ise lezyonlar›n benign-malign ay›r›m›n› yapmaya yöneliktir. Burada yanl›fl negatifli¤in yan› s›ra yanl›fl pozitifli¤i de azaltarak biyopsilerin azalt›lmas› amaçlanmaktad›r. Ancak
RADIOLOGY IN CANSER SCREENING: NEW DEVELOPMENTS
Dr. Nuri Tenekeci
çal›flma aflamas›nda olup, henüz tan›sal avantaj sa¤lanamam›flt›r.
Mammografinin 40 yafl üstü kad›nlarda erken tan›da yarar› kan›tlanm›fl olmakla birlikte, genç po-pulasyonda ve özellikle meme gland› yo¤un olan kad›nlarda duyarl›l›¤› düflüktür. MR görüntüleme-nin meme kanserigörüntüleme-nin saptanmas›ndaki duyarl›l›¤› mammografiden çok daha yüksektir (%94-100)(12). Bu nedenle son y›llarda yüksek riskli genç
kad›n-larda MR ile meme kanseri taramas›na yönelik ça-l›flmalar yap›lmaktad›r. MR, gençlerde ve meme gland› yo¤un olan kad›nlarda da yüksek ¤a sahiptir. Duktal karsinoma in situ’daki duyarl›l›-¤›n›n mammografiden daha düflük oldu¤u bilin-mekle birlikte, son y›llardaki baz› çal›flmalar DKIS’nun saptanmas›nda da MR’›n oldukça baflar›-l› (%40-100) oldu¤unu göstermektedir (Resim 1)
(13). Meme MR’› yüksek duyarl›l›¤› nedeni ile bir
Tablo 1.Amerikan Kanser Derne¤i’nin asemptomatik kiflilerde erken tan› protokolu. Öneriler
Cinsiyet Yafl / Risk S›kl›k
PA Akc.Gr. Önerilmiyor
Balgam Sito. Önerilmiyor
Sigmoidoskopi E / K > 50 3-5 y›l
Gaitada gizli kan E / K > 50 Her y›l Rektal muayene E / K > 40 Her y›l
Pap smear ve P.M. K >18 Her y›l
Endometrium bx K Menapozda ve Y.Risk Menapozda
Meme self-exam. K >20 Her ay
Meme F.M. K 20-39 2-3 y›l
Mammografi K >40 Her y›l
Genel muayene-check up E /K 20-40 3 y›lda bir
>40 Her y›l
tarama testi olarak çok uygun bir yöntem olarak görünmekle birlikte, özgüllü¤ünün düflük olmas› çok önemli bir sorundur. Benign olarak sonuçlanan biyopsi say›s› mammografiden daha yüksektir. Yan-l›fl pozitifli¤in yüksek olmas› normal sa¤l›kl› kifliler-de morbiditeye nekifliler-den olmaktad›r. Öte yandan MR ile uyumlu biyopsi sistemleri henüz yeterince gelifl-memifltir ve yayg›n de¤ildir. Bu nedenle sadece MR ile saptanan lezyonlara perkütan biyopsi veya pre-operatif iflaretleme her merkezde yap›lamamakta-d›r. Bu tür hastalar›n cerrahisi de ayr› bir morbidi-teye yol açmaktad›r. Cerrahi uygulanmayan olgular MR ile takibe al›nmaktad›r. Bu lezyonlar›n takip sü-reci, hem hastada anksiyeteye neden olmakta hem de maliyeti artt›rmaktad›r. Meme MR’› taramas› uy-gulanan yüksek riskli populasyonda flüpheli lezyon nedeni ile takibe al›nan hasta oran› %12-25 aras›n-da bildirilmektedir(14).
Amerika ve Avrupa’ da yüksek riskli populas-yonda MR tarama çal›flmalar› yürütülmektedir. Bu çal›flmalarda yüksek risk tan›m›nda ve taramaya bafllama yafl›nda farkl›l›klar vard›r. Fakat genel ola-rak bak›ld›¤›nda mammografinin düflük duyarl›l›¤›
nedeni ile 40 yafl alt› yüksek risklilerde ve yafl› ne olursa olsun yüksek riskli ve yo¤un meme gland› olan kad›nlarda MR tarama uygulanmaktad›r. BRCA1 ve BRCA2 genetik mutasyonu olanlar, po-zitif aile öyküsü olanlar, daha önce meme kanseri geçirenler, biyopsi ile do¤rulanm›fl atipik duktal hi-perplazi ve lobuler karsinoma in situ tan›s› alanlar ve Hodgkin hastal›¤› nedeni ile Mantle ›fl›nlama yap›lan olgular yüksek risk grubuna girmektedir. Bu çal›flmalarda mammografisi negatif olan yüksek riskli ve meme gland› olan olgularda MR ile sapta-nan meme kanseri oran› %2-6 aras›nda de¤iflmek-tedir(15-17). Benign olarak sonuçlanan biyopsi ora-n› %3-15, daha önce belirtildi¤i gibi takibe al›nan hasta oran› ise %12-25 aras›ndad›r. Küçük hasta gruplar› ile yap›lan çal›flmlardaki ümit verici ön so-nuçlar sadece yüksek riskli populasyon için geçer-lidir. Normal populasyonda MR tarama ile kanser saptama oran›n›n çok daha düflük olacakt›r. Orta ve düflük riskli populasyonda MR taraman›n yarar›-na yönelik bir veri henüz yoktur.
Yüksek riskli ve yo¤un meme gland› olan ka-d›nlarda MR’a alternatif bir di¤er yöntem
ultraso-Tablo 2.Düflük doz BT ile yap›lan önemli akci¤er kanseri tarama çal›flmalar›.
ALCA Shinshu ELCAP Mayo Münster
Yafl >40 >40 >60 >50 >40
Sigara kullan›m› (y›l) >20 >10 >20 >20
BT aral›¤› (ay) 6 12 12 12 12
Direk grafi + + + -
-Bafllang›ç sonuçlar›
Kat›lan say›s› 1369 3967 1000 1520 817
Direk grafide saptanan kanser 4 (%0.12) 1 (%0.03) 7 (%0.7) -
-BT’ de saptanan kanser 15 (%0.43) 19 (%0.48) 27 (%2.7) 21 (%1.4) 11 (%1.3)
NSLCLC 15 19 27 19 10
Evre 1 14 (%93) 16 (%84) 23 (%85) 12 (%63) 7 (%64)
SCLC 0 0 0 2 1
Benign lezyonlara yap›lan invazif giriflim 3/18 (%17) 6/29 (%21) 1/24 (%4) 7/32 3/15 Kontrol sonuçlar› Kat›lan say›s› 1180 8303 1184 1464 817 Saptanan kanser 22 35 9 3 15 BT’ de saptanan kanser 19 34 7 2 10 NSLCLC 18 (%95) 34 (%100) 6 (%86) 2 (%100) 10 Evre 1 14 (%74) 32 (%94) 5 (%82) 0 (%0) 8 SCLC 0 0 1 1 2
nografidir. Son y›llarda ultrasonografi teknolojisin-deki geliflmeler ve daha yüksek frekansl› transdu-serlerin kullan›ma girmesi meme kanseri tan›s›nda US’nin de¤erini artt›rm›flt›r. Yüksek riskli kad›nlar-da yap›lan karfl›laflt›rmal› çal›flmalarkad›nlar-da US’nin du-yarl›l›¤› MR’dan çok daha düflük bulunmufltur. US’nin duyarl›l›¤› %33-43 iken, MR’›n duyarl›l›¤› %94-10 aras›ndad›r(15,18). Mammografi negatif yüksek riskli kad›nlarda MR ile saptanan kanser oran› %2-6, US tarama ile saptanan kanser oran› ise %0.4-0.6’d›r(15-17,19-20). US’nin avantajlar› ise
MR’a göre çok daha ucuz ve yayg›n bir yöntem ol-mas›d›r. Öte yandan US eflli¤inde biyopsi olana¤› US’nin bir di¤er önemli üstünlü¤üdür.
AKC‹⁄ER KANSER‹ TARAMASINDA DÜfiÜK DOZ B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹
Akci¤er kanseri kanser ölümlerinin en s›k nidir. Her y›l 1.3 milyon kifli akci¤er kanseri nede-ni ile hayat›n› kaybetmektedir(21). Erkeklerde ka-d›nlardan 3-4 kez daha fazla görülmektedir. En önemli risk faktörü sigara kullan›m› olup, akci¤er kanseri olgular›n›n %85’i sigaraya ba¤l›d›r(22). ‹kin-ci önemli risk faktörü ise uzun süreli asbestozisdir. Akci¤er kanserinde 5 y›ll›k sa¤kal›m %15’in alt›n-dad›r. Prognoz, küçük hücreli d›fl› kanserlerde da-ha belirgin olmak üzere direk olarak tümör evresi ile iliflkilidir. Evre 1A tümörlerde 5 y›ll›k sa¤kal›m %60’›n üzerindedir(23). ‹leri evre tümörlerde ise 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› çok düflmektedir. Evre 4 tü-mörde kür flans› hiç yoktur(24). Bu nedenle erken
evrede tan› oran›n›n artmas› genel sa¤kal›m› da art-t›racakt›r.
Akci¤er kanserinin erken tan›s›na yönelik çal›fl-malar yeni de¤ildir. 1970’li y›llarda balgam sitolo-jisi ve direk akci¤er grafisi ile yap›lan iki büyük randomize çal›flma vard›r(25-28). Bu çal›flmalarda, tarama kolunda daha erken evrede, asemptomatik ve rezektabl tümörlerin daha fazla oldu¤u görül-müfltür. Ancak akci¤er kanserine ba¤l› mortalitede azalma sa¤lanamam›flt›r. Bu çal›flmalar›n sonucun-da yüksek riskli kiflilerde tarama amaçl› olarak bal-gam sitolojisi veya direk akci¤er grafisi önerilme-mektedir. Fakat bu çal›flmalar›n daha sonra yap›lan analizlerinde, çal›flma dizayn›nda ciddi eksiklikler oldu¤u görülmüfl, balgam sitolojisi ve/veya direk akci¤er grafisinin akci¤er kanseri mortalitesini dü-flürmedi¤ini bu çal›flmalara dayanarak kesin olarak söylenemeyece¤i ileri sürülmüfltür. Öte yandan ol-gu kontrollu baz› Japon çal›flmalar›nda direk akci-¤er grafisinin yarar› gösterilmifltir(29).
Mayo akci¤er projesinde direk grafi ile 2cm’-den küçük boyutta saptanan kitle oran› %27’dir
(30). Literatürdeki di¤er çal›flmalarda da 3.4 cm’ye
kadar olan tümörlerin direk grafi ile kaç›r›labilece-¤i bildirilmektedir(31). Bilgisayarl› tomografinin
(BT), ilk klinik kullan›ma girdi¤i y›llardan itibaren küçük akci¤er nodüllerinin saptanmas›nda direk radyografiye daha yüksek duyarl›l›¤a sahip oldu¤u görülmüfltür(32-35). Spiral BT bu duyarl›l›¤› daha da artt›rm›flt›r. 5mm’ye kadar olan nodullerdeki duyar-l›l›¤› %95’tir(36). Öte yandan spiral BT’de radyas-yon dozunu azaltman›n 5mm’ye kadar olan
lerde duyarl›l›¤› de¤ifltirmedi¤i görülmüfltür(37,38). Son y›llarda gelifltirilen multislice BT’nin ise akci-¤er nodüllerindeki duyarl›l›¤› spiral BT’den daha fazlad›r. Ayr›ca multislice BT ile endobronflial lez-yonlar da saptanabilmektedir.
Yüksek riskli populasyonda akci¤er kanseri er-ken tan›s›na yönelik düflük doz BT ile yap›lan bir çok tarama çal›flmalar› yap›lmaktad›r. BT ile yap›-lan rutin klinik uygulamalarda da oldu¤u gibi kü-çük akci¤er nodülleri ile çok s›k karfl›lafl›lmakta olup, bunlar›n ço¤unlu¤u malign de¤ildir. Bu ne-denle düflük doz BT tarama çal›flmalar›nda sapta-nan nodüllerin de¤erlendirilmesinde daha non-in-vazif bir algoritmin gelifltirilmesi gerekiyor. Yap›lan tüm çal›flmalara bak›ld›¤›nda genelde birbirine benzer bir algoritm dikkati çekiyor(39-43). Nodüller boyut, dansite ve büyüme h›z›na göre s›n›fland›r›-l›yor. Sadece kalsifiye olmayan nodüller malignite aç›s›ndan potansiyel olarak kabul ediliyor. Bafllan-g›çta 10mm’den büyük olan nodüller veya takip s›-ras›nda boyut art›fl› gösteren nodüllere biyopsi öne-riliyor(41-43) (Resim 2). Baz› nodüllerde kontrastl›
BT ve pozitron emisyon tomografisi (PET) gibi yön-temler kullan›labiliyor.
Sigara içen yüksek riskli populasyonda düflük doz BT tarama çal›flmalar›n›n ilk sonuçlar›nda, saptanan asemptomatik kanser oranlar› iki Japon çal›flmas›nda s›ras› ile %0.43 ve %.48 iken, bir Amerikan çal›flmas›nda %2.7 olarak bildirildi. Kü-çük hücreli d›fl› akci¤er kanserinde evre 1 hasta
oran› %63-93 aras›ndad›r. Saptanan tümörlerin ço-¤unlu¤u 2cm’nin alt›ndad›r. Nodül nedeni ile inva-zif giriflim uygulanan olgular›n %25’ten az› benign olarak sonuçlanm›flt›r(36,41,43,44,45). Daha sonra yap›lan takiplerin sonuçlar› da bafllang›ç bulgular› ile paraleldir. Takip BT’lerde nodüllerin de¤erlendi-rilmesi bafllang›ça çok daha kolay olup, sadece bo-yut art›fl› gösteren nodüllere invazif giriflim yap›l-m›flt›r. Takip incelemelerde saptanan akci¤er kan-seri oran› bafllang›ç incelemelerine göre daha dü-flüktür. Evre 1 tümör oran› ise %82-88 aras›ndad›r. Benign olarak sonuçlanan invazif giriflim oran› %20’dir(40,42-44). Bu çal›flmalar›n sonucunda dü-flük doz BT ile uygun tan›sal algoritmler gelifltirile-rek çok say›da asemptomatik ve erken evre tümör saptanabildi¤i, gereksiz biyopsi oran›n›n da olduk-ça düflük oldu¤u gösterilmifltir . Ancak bu sonuçla-ra dayanasonuçla-rak düflük doz BT tasonuçla-rama ile akci¤er kan-serine ba¤l› mortalitenin düflürülebildi¤i söylene-mez. Önemli düflük doz BT tarama çal›flmalar› tab-lo 2’de özetlenmifltir(36,40-45).
Düflük doz BT ile saptanan asemptomatik ve er-ken evre tümörlerin say›s›n›n artmas›na ra¤men mortalitenin azalmamas› farkl› flekillerde aç›klana-bilir. Ara zaman e¤ilimi (lead-time bias), asempto-matik tümörün bir tarama testi ile saptanmas›n›n, semptom nedeni ile saptanmas›ndan daha erken olmas›d›r. Tümörün oluflumu ile tümörden hasta-n›n ölümü aras›ndaki süre erken tan› ile de¤iflme-mekte, sadece tümör tan›s› ile hastan›n ölümü
s›ndaki süre uzamaktad›r. Bu nedenle 5 y›ll›k ve hatta 10 y›ll›k sa¤kal›m, BT taraman›n etkinli¤ini belirlemek için yeterli olmayabilir.
Bütün akci¤er kanserleri biyolojik olarak ayn›
de¤ildir. Tümör büyüme h›z›na ba¤l› olarak baz› kanserler çok h›zl› büyüyüp agresif bir seyir göste-rirken, baz›lar› da çok yavafl büyür ve geç metastaz yaparlar. Belirli aral›klarla yap›lan taramalarda,
ya-Resim 4. Rektosigmoid polipoid lezyonun aksiyel ve sagittal görüntüleri.
Resim 5. BT kolonografide sigmoid kolonda obstrüksiyona neden olan lezyon
vafl seyirli kanserleri tarama periodunda saptamak olas› iken, agresif olanlar tarama aralar›nda semp-tomatik interval kanserler olarak ortaya ç›kacakt›r. Bu durum uzam›fl zaman e¤ilimi (length-time bias) olarak tan›mlan›r.
Afl›r› tan› e¤ilimi ise her akci¤er kanserinin hastan›n ölümüne yol açmayaca¤›, o kiflinin bafl-ka nedenlerle de ölebilece¤i ve dolay›s›yla hasta-l›¤›n erken tan›s›n›n akci¤er kanserine ba¤l› genel mortaliteyi düflürmeyece¤idir. Bu e¤ilim özellikle iyi seyirli adenokarsinomlarda ve bronkioloalve-olar karsinomalar için geçerlidir. Baz› çal›flmalar-da bu tümörlerden buzlu cam konsoliçal›flmalar-dasyon tar-z›nda ortaya ç›kanlar›n daha yavafl seyir gösterdi-¤i ve geç metastaz yapt›¤› bildirilmektedir(46) (Re-sim 3).
Mevcut bulgular düflük doz BT akci¤er kanseri taramas›n›n akci¤er kanseri mortalitesini düflürece-¤ini göstermektedir. Ancak yukar›da belirtilen e¤i-limler de gözönüne al›nd›¤›nda, bunun genel po-pulasyonda bir tarama testi olarak kabul edilebil-mesi için uzun süreli randomize çal›flmalara gerek-sinim vard›r. Bu amaca yönelik olarak ABD’de her bir kolda 25000 kifli olmak üzere toplam 50000 ki-fliyi içeren prospektif randomize bir çal›flma baflla-t›lm›flt›r (National Lung Screening Trial ‘NLST’). Benzer randomize çal›flmalar ‹ngiltere ve Hollanda baflta olmak üzere baz› Avrupa ülkelerinde de bafl-lat›lm›fl veya planlanmaktad›r.
Sonuç olarak, düflük doz BT tarama ile küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserleri asemptomatik, kü-çük boyutta, erken evrede ve rezektabl olarak sap-tanabilmektedir. Multislice BT teknolojisi bu bafla-r›y› daha da artt›racakt›r. Uygun tan›sal algoritmler sayesinde hastalara uygulanan gereksiz invazif gi-riflimler düflük oranlardad›r. Bu sonuçlar tarama ile akci¤er kanseri mortalitesinin azalt›laca¤› konu-sunda ümit vericidir. Fakat taraman›n genel
popu-lasyona önerilebilmesi için randomize çal›flmalar›n sonuçlar›n›n beklenmesi gereklidir.
MULTISLICE (ÇOK KES‹TL‹) BT
KOLONOGRAF‹ (SANAL KOLONOSKOP‹) Kolon kanseri, kad›n ve erkekte kanser ölümle-rinin en önemli nedenlerinden biridir(47). Tarama
ile prekanseröz adenomatöz poliplerin ve erken kanserlerin saptanmas›, kolon kanserine ba¤l› mor-talite ve morbiditeyi azaltabilir. Mevcut tarama yöntemlerinde en önemli sorun hasta tolerans›d›r.
Amerikan Kanser Derne¤inin yüksek riskli kifli-lerde 50 yafl›ndan itibaren kolon kanseri taramas›-na yönelik önerileri flu flekildedir: (48)
Y›ll›k gaitada gizli kan taramas› (GGKT) 5 y›lda bir fleksibl sigmoidoskopi
Y›ll›k GGKT + 5 y›lda fleksibl sigmoidoskopi 5-10 y›lda bir çift kontrastl› baryumlu kolon
grafisi
10 y›lda bir kolonoskopi
Gaitada gizli kan taramas› ile yap›lan randomi-ze çal›flmalarda mortalitede %15-33 aras›nda azal-ma saptanm›flt›r(49-50). Ancak duyarl›l›¤› ve özgül-lü¤ü düflük bir yöntemdir. Büyük poliplerdeki du-yarl›l›¤› bile %5-15 aras›ndad›r(51-52). Öte yandan
özel diyet ve hastan›n üç gün üstüste örnek verme-sini gerektirir. Yap›lan çal›flmalarda üç gün örnek veren hasta oran›n›n %50’nin alt›nda oldu¤u görül-müfltür(53).
Fleksibl rektosigmoidoskopi ile yap›lan rando-mize çal›flmalarda rektosigmoid bölge tümörlerine ba¤l› mortalitede %60-80 oran›nda azalma gözlen-mifltir(54-55). Ancak kolon tümörlerinin yaklafl›k
%50’si daha proksimalden ç›kt›¤› için bu tümörler-de yarar sa¤lamamaktad›r.
Tablo 3.Önemli BT kolonografi çal›flmalar›n›n duyarl›l›k ve özgüllükleri (SDCT: Tek kesitli BT, MDCT: Çok kesitli BT)
Çal›flma Hasta say›s› ve tipi BT tipi ve kollimasyon Duyarl›l›k Özgüllük Yee, 2001 300 (204 y.risk) SDCT, 3mm %100 Fletcher, 2000 180 y.risk. SDCT, 5mm %85 %93 Fenlon, 1999 100 y.risk SDCT, 5mm %96 %96 Hara, 2001 237 y.risk 77 SDCT,160 MDCT, 5mm %78-100 %90-93 Macari, 2002 105 y.risk MDCT, 1mm %93 %97 Laghi, 2002 165 y.risk SDCT+MDCT %92 %97
Baryumlu kolon grafilerinin duyarl›l›¤› düflük olup, bu konuda yap›lm›fl randomize çal›flma yok-tur.
Kolonoskopi, kolon kanseri tan›s›nda en do¤ru yöntemdir. Tarama çal›flmalar›ndaki referans yön-temdir. Ayn› anda biyopsi ve polipektomi olana¤› vard›r. Ancak kolonoskopi ile taramaya yönelik randomize çal›flma yoktur. Bafll›ca dezavantajlar› invazif bir yöntemdir, hasta tolerans› düflüktür, se-dasyon gerektirir, incelemeyi yapan hekimin tecrü-besine ba¤l› bir yöntemdir. %6 oran›nda çekuma ulafl›lamaz. Küçük lezyonlar›n atlama olas›l›¤› %6-27 aras›ndad›r(56). Kolonoskopiye ba¤l› perforas-yon riski 1/1000’dir.
BT kolonografi, volumetrik olarak elde edilen BT verilerinin bilgisayar yaz›l›m› ile ifllendi¤i mi-nimal invazif bir tekniktir. Kolon temizli¤i ve dis-tansiyonu sonras›nda ince kesit BT ile yüksek re-zolusyonlu iki boyutlu görüntüler elde edilir. Vo-lumetrik veriler sayesinde farkl› planlarda görüntü elde etmenin yan› s›ra, kolonoskopiye benzer üç boyutlu dinamik inceleme yap›labilir. Her iki po-zisyondaki (supine-prone) transvers imajlar ve ko-ronal-sagittal multiplanar reformat imajlar de¤er-lendirilir (Resim 4).
Volume-rendering technique (VRT) ad› verilen
bilgisayar program› ile sanal kolonografi (Resim 5), shaded surface display (SSD) ad› verilen program ile sanal kolonoskopi (Resim 6) görüntüleri elde edilir.
Kolonoskopiye göre daha az invazif olmas› ve inceleme süresinin k›sa olmas› nedeni ile BT kolo-nografinin hasta tolerans› daha iyidir. Fakat BT ko-lonografide de inceleme öncesinde özel diyet uy-gulamas› ve purgatif kullan›m› gerekmektedir. Öte yandan kolon distansiyonu için hava verilmesi de hastada a¤r›ya neden olabilmektedir. Bu nedenle laksatif kullan›m› gerektirmeyen BT kolonografi üzerinde çal›flmalar yap›lmaktad›r. Ayr›ca elektro-nik karbondioksit ile ensuflasyonunun daha iyi dis-tansiyon sa¤lad›¤› ve hastada yak›nmalara neden olmad›¤› ileri sürülmektedir ve bu konudaki çal›fl-malar da devam etmektedir.
Multislice BT (MSBT) teknolojisi BT kolonogra-finin tan› de¤erini artt›rm›flt›r. Spiral BT cihaz› ile yap›lan BT kolonografi tetkikinde e¤er hasta 30-40 sn.’den fazla nefes tutam›yor ise, en az 5 mm. ve-ya daha kal›n kesitler ile çekim mümkün olabilir.
Ancak multislice-BT cihaz› ile 25-30 sn’lik k›sa bir sürede tüm abdomeni tarayabilecek flekilde 1 mm. kal›nl›¤›nda kesitler al›nabilmektedir.
MSBT cihaz› ile h›zl› çekim süresi ve sa¤lad›¤›
uzaysal rezolüsyon sonucu 3 mm’den küçük polip-lerin dahi saptanabilece¤i kaliteli sanal rekonstruk-siyonlar yap›labilmektedir. Veri elde etme h›z›n›n artmas› sebebiyle de daha az solunum artefakt› ve daha iyi barsak distansiyonu elde edilebilmektedir. ‹nce kesitler alabilmesi sayesinde çok daha kaliteli multiplanar reformat görüntüler ve 3B sanal endos-kopik incelemeler yap›labilmektedir. MSBT kolo-nografinin kolorektal polipleri saptama duyarl›l›k ve özgüllük oran› daha yüksektir.
Spiral BT ile yap›lan çal›flmalarda 10 mm.’den küçük poliplerde, özellikle 5 mm.’nin alt›ndaki po-liplerde duyarl›l›¤›n belirgin flekilde azald›¤› tan›m-lanm›flt›r(57). Ayr›ca spiral BT kolonografinin yass› polipleri saptamada duyarl›l›¤›n az oldu¤u ve rezi-du gayta materyali veya yuvarlak haustral foldlar sebebiyle yanl›fl pozitiflik oran›n›n yüksek oldu¤u bildirilmifltir.
BT kolonografi ile yap›lm›fl olan çal›flmalar semptomatik veya yüksek riskli kiflileri içermekte-dir. Bu çal›flmalara hasta baz›nda bak›ld›¤›nda 10mm ve daha büyük poliplerde BT kolonografinin duyarl›l›¤› %78-100, özgüllü¤ü %90-98’dir(57-62). ‹zole polip baz›nda de¤erlendirildi¤inde ise duyar-l›l›k 10mm ve daha büyük poliplerde %75-93’tür. BT kolonografi büyük poliplerin saptanmas›nda mükemmel bir yöntem olarak görünmektedir. BT kolonografi ile yap›lm›fl baz› çal›flmalar tablo 3’de özetlenmifltir(57-62).
BT kolonografinin konvansiyonel kolonoskopi-ye üstünlükleri:
• Minimal invazif bir yöntemdir. • Sedasyon ihtiyac› yoktur. • Hasta tolerans› daha iyidir. • ‹nceleme zaman› k›sad›r.
• Ekstraluminal alan da de¤erlendirilebilir. • Kolonun ileri ve geri gürüntülenebilmesi
endoskopide haustral katlant›lar arkas›na gizlenen poliplerin tespitinde avantaj sa¤lar. • T›kay›c› kolon kanseri nedeni ile kitle prok-simalindeki kolon segmentleri konvansiyo-nel kolonoskopide incelenemezken, sanal kolonoskopide tüm kolonun de¤erlendirile-bilmesi mümkündür.
BT kolonografinin dezavantajlar›:
• 5 mm’den küçük poliplerde ve yass› ade-nomlar› saptamada duyarl›l›¤› düflüktür. • Barsak temizli¤i iyi yap›lmal›d›r.
• Rezidü gaita kolorektal patolojiyi taklit ede-bilir veya gizleyeede-bilir.
• Kolonun mukozal yap›s›n› de¤erlendirmek
zordur, rengindeki de¤ifliklikleri de¤erlen-dirmek mümkün de¤ildir.
• ‹yi distandü olmayan kolon segmentleri de-¤erlendirilemez.
• Sanal kolonoskopi için gelifltirilmifl bilgisa-yarlar ve yaz›l›mlar pahal›d›r.
• BT kolonografi ve kolonoskopiyi karfl›laflt›-ran karfl›laflt›-randomize çal›flmalar henüz yok. • Biyopsi olana¤› yok.
• Tamamen normal kiflilerdeki etkinli¤i henüz bilinmiyor.
Yap›lan çal›flmalar BT kolonografinin özellikle 1cm ve üzerindeki lezyonlarda çok baflar›l› oldu-¤unu, yanl›fl pozitifli¤in çok düflük oranda oldu¤u-nu göstermektedir. Multislice BT teknolojisi, BT ko-lonografinin h›z›n› ve.do¤rulu¤unu artt›rm›flt›r. Bil-gisayar destekli saptama gibi üzerinde çal›fl›lan ye-ni teknolojiler bu incelemeye-nin do¤rulu¤unu daha da artt›racakt›r. Gelifltirilmekte olan purgatif kulla-n›m› gerektirmeyen teknikler ve ensuflasyonun ha-va yerine karbondioksit ile yap›lmas› hasta toleran-s› aç›toleran-s›ndan çok önemlidir. Yüksek riskli sa¤l›kl› ki-flilerde ve kolonoskopinin uygulanamad›¤› sempto-matik hastalarda bir tarama yöntemi olarak kullan›-labilir. Ancak asemptomatik ve orta riskli kiflilerde BT kolonografinin tan› de¤erinin saptanmas›na yö-nelik prospektif çal›flmalar ise henüz devam etmek-tedir.
KAYNAKLAR
1. Kerlikowsky K, Grady D, Rubin SM, et al. Efficacy of screening mammography: A met-analysis. JAMA 1995; 273:149-154.
2. Bragg DG, Rubin P, Hricak H. Imaging strategies for on-cologic diagnosis and multidisciplinary treatment. In: Bragg DG, Rubin P, Hricak H, eds. Oncologic Imaging. 2nd ed. W.B.Saunders Company, 2002:6.
3. Baker LH. Breast cancer detection an demonstration project: Five year summary report. CA Cancer J Clin 1982; 32:194-224.
4. Shapiro. S, Venet W, Wenet L. Ten to fourteen year ef-fect of screening on breast cancer mortality. J Natl Can-cer Inst 1982; 69:349-55.
5. Tabar L, Fagerberg CJG, Gad A. Reduction on mortality from breast cancer mortality. Lancet 1985; 1:829. 6. Lee CH. Screening mammography: Proven benefit,
continued controversy. Radiol Clin N Am 2002; 40: 395-407.
7. Tabar L, Vitak B, Chen HH. The Swedish two-county tri-al twenty years later. Radiol Clin N Am 2000; 38: 625-638.
8. Ernster VA, Barclay J. Increases in ductak carcinoma in situ of the breast in relation to mammography. Monogr Natl Cancer Inst 1997; 22:151-6.
ver-sus Full-Field Digital Mammography with Soft-Copy Reading: Randomized Trial in a Population-based Scre-ening Program—The Oslo II Study. Radiology 2004; 218(3):873-80.
10. Lewin JM, Hendrick RE, D’Orsi CJ, Isaacs PK, Moss LJ, Karellas A, Sisney GA, Kuni CC, Cutter GR. Compari-son of full-field digital mammography with screen-film mammography for cancer detection: results of 4,945 paired examinations. Radiology. 2001 Oct;221(1):273. 11. Brem RF, Baum J, Lechner M, Kaplan S, Souders S, Na-ul LG, Hoffmeister J. Improvement in sensitivity of scre-ening mammography with computer-aided detection: a multiinstitutional trial. AJR Am J Roentgenol. 2003 Sep;181(3):687-93.
12. Boetes C, Strijk SP, Holland R. False negative MR ima-ging of malignant breast tumors. Eur Radiol 1997; 7: 1231-4.
13. Orel SG, Mendonca MH, Reynolds C. MR imaging of ductal carcinoma in situ. Radiology 1997; 202: 413-420.
14. Warren RM, Pointon L, Caines R. What is the recall ra-te of breast MRI when used for screening asymptomatic women at high risk? Magn Reson Imaging 2002; 20(7): 557-565.
15. Kuhl CK, Schmutzler RK, Leutner CC. Breast MR ima-ging screening in 192 women proved or suspected to be carriers of a breast cancer susceptibility gene: Preli-minary results. Radiology 2000; 215: 267-79. 16. Lo LD, Rosen MA, Schnall MD. Pilot study of breast MR
screening of a high risk cohort. Radiology 2001; 221(P): 432.
17. Stoutjesdijk MJ, Boetes C, Jager GJ, Beex L, Bult P, Hendriks JH, Laheij RJ, Massuger L, van Die LE, Wob-bes T, Barentsz JO. Magnetic resonance imaging and mammography in women with a hereditary risk of bre-ast cancer. J Natl Cancer Inst. 2001; 21;93(22):1754-5. 18. Warner E, Plewes DB, Shumak RS. Comparison of bre-ast MR, mammography an US for surveillance of wo-men at high risk for hereditary breast cancer. J Clin On-col 2001; 19: 3524-31.
19. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Occult cancer in wo-men with dense brests: Detection with screening US-di-agnostic yield and tumor characteristics. Radiology 1998; 207: 191-199.
20. Kaplan SS. Clinical utility of bilateral whole breast US in evaluation of women dense breast tissue. Radiology 2001; 221: 641-49.
21. R.T. Greenlee, T. Murray, S. Bolden and P.A. Wingo, Cancer statistics 2000. CA Cancer J. Clin. 50 (2000), pp. 7-33.
22. D.R. Shopland, H.J. Eyre and T.F. Pechacek , Smoking-attributable cancer mortality in 1991: is lung cancer now the leading cause of death among smokers in the United States?. J. Natl. Cancer Inst. 83 (1991), pp. 1142-1148. M.T.M. van Reens, A. Brutel de la Riviere, H.R.J. Elbers and J.M.M. van den
23. Bosch , Prognostic assessment of 2361 patients who un-derwent pulmonary resection for non-small cell lung cancer, stage I, II, and III A. Chest 117 (2000), pp. 374-379.
24. Mountain CF, Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 111 (1997), pp. 1710-1717.
R.S. Fontana, D.R. Sanderson, W.F. Taylor, L.B. Wool-ber, W.E. Miller, J.R.
25. Muhm et al., Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic screening in the Mayo clinic study. Am. Rev. Resp. Dis. 130 (1984), pp. 561-565.
26. Frost, W.C. Ball, M. Levin, M.S. Tockman, R.R. Baker, D. Carter et al., Early lung cancer detection: results of the initial (prevalence) radiologic and cytologic scre-ening in the Johns Hopkins study. Am. Rev. Resp. Dis. 130 (1984), pp. 549-554.
27. Melamed, B.J. Flehinger, M.B. Zaman, R.T. Heelan, W.A. Perchick and N. Martini , Screening for early lung cancer. Results of the Memorial Sloan-Kettering study in New York. Chest 86 (1984), pp. 44-53.
28. Kubik and J. Polak , Lung cancer detection: results of a randomized prospective study in Czechoslovakia. Can-cer 57 (1986), pp. 2428-2437.
29. Sobue T, Suzuki T, Naruke T. A case-control study for evaluating lung cancer screening in Japan. Int J Cancer 1992; 50:230-37.
30. Muhm JR, Miller, R.S. Fontana, D.R. Sanderson and M.A. Uhlenhopp , Lung cancer detected during a scre-ening programme using 4-month chest radiographs. Ra-diology 148 (1983), pp. 609-615.
31. Austin JHM, B.M. Romney and L.S. Goldsmith , Missed bronchogenic carcinoma: radiographic findings in 27 patients with a potentially resectable lesion evident in retrospect. Radiology 182 (1992): 115-122.
32. Muhm JR, L.R. Brown, J.K. Crowe, P.F. Sheedy, R.R. Hattery and D.H. Stephens , Comparison of whole lung tomography and computed tomography for detecting pulmonary nodules. Am. J. Roentgenol. 131 (1978), pp. 981-984.
33. Lund and A. Heilo , Computed tomography of pulmo-nary metastases. Acta Radiol. 23 (1982), pp. 617-620. 34. Costello P, W. Anderson and D. Blum , Pulmonary
no-dule: evaluation with spiral volumetric CT. Radiology 179 (1991), pp. 875-876.
35. Remy-Jardin, J. Remy, F. Giraud and C.-H. Marquette , Pulmonary nodules: detection with thick-section spiral CT versus conventional CT. Radiology 187 (1993), pp. 513-520. S.
36. Diederich, M. Semik, M.G. Lentschig, F. Winter, H.H. Scheld, N. Roos et al., Helical CT of pulmonary nodu-les in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgi-cal correlation. Am. J. Roentgenol. 172 (1998), pp. 353-360.
37. Gartenschläger M, F. Schweden, K. Gast, T. Westerme-ier, H.-U. Kauczor, H. von Zitzewitz et al., Pulmonary nodules: detection with low-dose versus conventional-dose spiral CT. Eur. Radiol. 8 (1996), pp. 609-614. 38. Rusinek H, D.P. Naidich, G. McGuiness, B.S. Leitman,
D.I. McCauley, G.A. Krinsky et al., Pulmonary nodule detection: low-dose versus conventional CT. Radiology 209 (1998), pp. 243-249.
39. Kaneko M, K. Eguchi, H. Ohmatsu, R. Kakinuma, T. Na-ruke, K. Suemasu et al., Peripheral lung cancer: scre-ening and detection with low-dose spiral-CT versus ra-diography. Radiology 201 (1996), pp. 798-802. 40. Sobue T, N. Moriyama, M. Kaneko, M. Kusumoto, T.
with low-dose helical computed tomography: anti-lung cancer association project. J. Clin. Oncol. 20 (2002), pp. 911-920.
41. Sone S, S. Takashima, F. Li, Z. Yang, T. Honda, Y. Maru-yama et al., Mass screening for lung cancer with mobi-le spiral computed tomography scanner. Lancet 351 (1998), pp. 1242-1245.
42. Sone S, F. Li, Z.-G. Yang, T. Honda, Y. Marayuma, S. Ta-kashima et al., Results of three-year mass screening programme for lung cancer using mobile low-dose spi-ral computed tomography scanner. Br. J. Cancer 84 (2001), pp. 25-32.
43. Henschke CI, D.I. McCauley, D.F. Yankelevitz, D.P. Na-idich, G. McGuinness, O.S. Miettinen et al., Early lung cancer action project. Overall design and findings from baseline screening. Lancet 354 (1999), pp. 99-105. 44. Swensen S, J.R. Jett, J.A. Slon, D.E. Midthun, T.E.
Hart-man, A.-M. Sykes et al., Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Resp. Crit. Care Med. 165 (2002), pp. 508-513.
45. Diederich S, D. Wormanns, M. Semik, M. Thomas, H. Lenzen, N. Roos et al., Screening for early lung cancer with low-dose spiral computed tomography: results of baseline examinations in 817 asymptomatic smokers. Radiology 222 (2002), pp. 773-781.
46. Kenji Suzuki, MD, Hisao Asamura, MD, Masahiko Ku-sumoto, MD, Haruhiko Kondo, MD, and Ryosuke Tsuc-hiya, MD “Early” Peripheral Lung Cancer: Prognostic Significance of Ground Glass Opacity on Thin-Section Computed Tomographic Scan. AnnThorac Surg 2002; 74: 1635-39.
47. Jemal A, Thomas A, Murray T. Cancer Istatistics. CA Cancer J Clin 2002; 52: 23-47.
48. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R. American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer: Update of early detection guidelines for prosta-te, colorectal and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001; 51: 38-75.
49. Mandel JS, Church TR, Bond JH. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for occult blood. N Engl J Med 1993; 328: 1365-71.
50. Hardcastle J, Chamberlain J, Robinson M. Randomised
controlled trial of faecal-occult blood screening for co-lorectal cancer. Lancet 1996; 348: 1467-71.
51. Ahlquist DA, Wieand HS, Moertel CG. Accuracy of fe-cal occult blood screening for colorectal neoplasia. A prospective study using Hemoocult and HemoQuant tests. JAMA 1993; 269: 1262-67.
52. Ransohof DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer with fecal occult blood test: A backround paper. Ann Intern Med 1997; 126: 811-22.
53. Ransohof DF, Sandler RS. Screening for colorectal can-cer. N Engl J Med 2002: 346: 40-44.
54. Selby JV, Friedman GD, Qusenberry CP. A case control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engle J Med 1992; 326: 653-57. 55. Newcomb PA, Norfleet RF, Storer BE. Screening
sigmo-idoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84: 1572-75.
56. Rex DK, Cutler JS, Lemmel GT. Colonoscopic miss ra-tes of adenomas determined by back to back colonos-copies. Gastroenterology 1997; 112: 24-28.
57. Hara AK, Jhonson CD, Reed JE, Ehman RL. Colorectal polyp detection with CT colography : two versus three dimensional techniques. Work in progress. Radiology 1996; 200: 49-54.
58. Yee J, Akergar GA, Hung RK, Wall SD, McQuaid KR. Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography for detection in 300 patients. Radiology 2001; 219: 685-92.
59. Fletcher JG, Jhonson CD, Welch TJ. Optimization of CT colonography technique: prospective trial in 180 pati-ents. Radiology 200; 216: 704-11.
60. Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, Barish MA, Clarke PD; Ferrucci JT. A comparison of virtual and conventi-onal colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med 1999; 341: 1496-503.
61. Macari M, Bini EJ, Xue X. Colorectal neoplasms: pros-pective comparison of thin-section low-dose multi-de-tector row CT and conventional colonoscopy for detec-tion. Radiology 2002; 224: 383-92.
62. Laghi A, Iannaccone R, Carbone I. Detection of colo-rectal lesions with virtual colonoscopy. Am J Surg 2002; 183: 124-31.
