Girifl
Geliflmekte olan ülkelerde tüberküloz önemli bir sa¤l›k so-runudur. Gastrointestinal tüberküloz genellikle peritonitis tu-berculosa veya mezenterik lenfadenit fleklinde görülmesine ra¤-men, gastrointestinal traktusta dilden anüse kadar hemen her yeri tutabilmektedir (1,2). Nadiren pankreas tutulumu olmakta ve bu durum tek bafl›na görüldü¤ünde de pankreas tümörünü taklit edebilmektedir. Pankreas tüberkülozunda, basil pankreasa ya hematojen (miliyer) yol veya lenfatik yol ile gelmekte, ya da geçirilen primer infeksiyon s›ras›nda pankreasa yerleflip sessiz kalan basiller konakta ortaya ç›kan herhangi bir immünosüpres-yon s›ras›nda aktive olmaktad›r (3-5). Bu durum literatürde son derece nadir görülmekte ve sadece vaka sunumu olarak karfl›la-fl›lmaktad›r. Pankreas tüberkülozu klini¤inde kilo kayb›, atefl, kar›n a¤r›s› ve sar›l›k gibi semptomlar›n yan› s›ra görüntüleme yöntemleri ile pankreasta kütle gözlenebilir. Bu nedenle pank-reas tüberkülozu, pankpank-reas kanserinin ay›r›c› tan›s›na girmekte-dir (2,6,7). Bu yaz›da, son derece nagirmekte-dir gözlenen pankreas tü-mörü olarak de¤erlendirilen ve laparotomide tüberküloz tan›s› konmufl bir hasta tart›fl›lacakt›r.
Olgu
Otuz iki yafl›nda kad›n hasta, halsizlik, ifltahs›zl›k, kilo kay-b› ve epigastriumdan bele yay›lan kuflak tarz›ndaki kar›n a¤r›s› ile baflvurdu. Befl ay önce bafllayan yak›nmalar› ile tetkik edilen hasta 7-8 kilo kaybetti¤ini ifade etmekte idi. Bu nedenle bafl-vurdu¤u hastanede yap›lan bat›n bilgisayarl› tomografisi (BT)'nde pankreas bafl›, korpusu ve pankreas bafl› süperiorunda 5x3 cm, heterojen, etraf› kontrast madde tutan kistik lezyon tespit edilmifl (Resim 1) ve pankreas tümörü ön tan›s› ile opere edilmek üzere cerrahi birime sevk edilmiflti. Yap›lan laparoto-misinde peripankreatik bölgede, pankreasta multipl mikrono-düler yap›lar ve suprapankreatik lenf nodülü görülmüfl,
perope-ratif biyopsinin incelenmesinde kronik iltihap düflünülerek bi-yopsiler al›n›p kapat›lm›fl ve hasta taraf›m›za sevk edilmiflti.
Öz ve soygeçmiflinde özellik bulunmayan hastada fizik ayenesinde zay›f ve minimal asit tespit edildi. Di¤er sistem mu-ayenelerinde baflka patolojik bulguya rastlanmad›. Laboratuvar tetkiklerinde, eritrosit sedimantasyon h›z› 15 mm/saat, trombo-sit 380 000 /mm3, kan flekeri, böbrek fonksiyonlar›, aminot-ransferazlar, kolestaz enzimleri ve protein elektroforezi normal bulundu. Akci¤er grafisinde özellik yoktu. Laparotomi s›ras›n-da peripankreatik ve pankreastaki lezyons›ras›n-dan al›nan biyopsileri-nin incelenmesinde, kazeöz nekrozlu granülomatöz iltihap sap-tand›. Hastada abdominal tüberküloz tan›s› konularak, izoniazid (INH) 300 mg/gün, rifampisin (RMP) 600 mg/gün, pirazinamid 2 gr/gün ve streptomisin 1 gr/gün tedavisi baflland›. Tedaviye ilk ay metilprednizolon 20 mg/gün eklendi. Streptomisin 60 gr total doza ulafl›ld›¤›nda kesilirken, ikinci ay›n sonunda tedavi-de pirazinamid kesilip etambutol 1500 mg/gün ile tedavi-devam edil-di. Tedavi, 6. ay›n sonunda etambutol kesilerek, ikili (INH, RMP) olarak 12 aya tamamland›. Tedavi sonunda çekilen bat›n
22 Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 ●1998, s:22-23
Pankreas Tümörünü Taklit Eden Bir Abdominal
Tüberküloz Olgusu
Kadir Demir1, Selim Gürel1, Dinç Dinçer1, Sabahattin Kaymako¤lu1, Fatih Befl›fl›k1,
Y›lmaz Çakalo¤lu1, Bülent Acunafl2, Atilla Ökten1
Özet: Bu yaz›da, ifltahs›zl›k, halsizlik, kilo kayb› ve kar›n a¤r›s› ile baflvuran, yap›lan bat›n BT'sinde pankreas bafl›nda, korpusun-da ve pankreas bafl› süperiorunkorpusun-da kistik heterojen kütle tespit edildi¤i için pankreas tümörü ön tan›s› ile laparotomi yap›lan, sonras›n-da pankreas tüberkülozu tan›s› konulan 32 yafl›nsonras›n-da bir kad›n hasta sunulmufltur. Vaka, prezantasyonu ve noninvazif tetkiklerinde pankreas tümörünü düflündürmesi, bunun sonucunda laparotomi uygulanmas› nedeniyle ilginç bulunmufltur. Özellikle genç yaflta pankreas kütlelerinin ay›r›c› tan›s›nda pankreatik tüberküloz da düflünülmelidir.
Anahtar Sözcükler: Pankreas tüberkülozu, pankreas tümörü, abdominal tüberküloz.
Summary: A case of abdominal tuberculosis mimicking pancreatic tumor. We report a 32-year-old woman presented with weak-ness, anorexia, weight loss and abdominal pain. A CT scan revealed a space-occupying lesion involving head and corpus of pancreas. After laparotomy done with a diagnosis of pancreatic tumor, it was diagnosed as pancreatic tuberculosis. We conclude that especially in young patients presenting with mass in pancreas, tuberculosis should considered among the differential diagnosis.
Key Words: Pancreatic tuberculosis, pancreatic tumor, abdominal tuberculosis.
(1) ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Gastroenterohepatoloji Bilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(2) ‹stanbul T›p Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
Resim 1. Pankreas bafl› ve korpusunda etraf› kontrast tutan, kistik yap›l› heterojen lezyon.
BT'sinde özellik yoktu. ‹ki y›ll›k klinik ve laboratuvar izlem so-nunda da nüks gözlenmedi (Resim 2).
‹rdeleme
Abdominal tüberküloz, ülkemizde güvenilir istatistiksel bilgiler olmasa da s›kl›kla peritonitis tuberculosa ve granüloma-töz hepatit olgular› fleklinde görülmektedir. ‹ntestinal tüberkü-loz olgular›nda ise terminal ileum ve çekum tutulumu ön plan-dad›r. Tüm dünyada, pankreas tüberkülozu çok nadir görülen bir durumdur (8). Miliyer tüberküloz nedeniyle ölen 297 hasta-n›n otopsisinde Auerbach ve arkadafllar› (9) 14'ünde (% 4.7), Paraf ve arkadafllar› (10) ise 526 vakan›n 11'inde (% 2.1) pank-reasta veya peripankreatik dokuda tüberküloz infeksiyonuna rastlam›fllard›r. Bugüne kadarki literatürde toplam 32 vakaya rastlanmaktad›r. Pankreatik tüberküloz vakalar›nda klinikte s›k-l›kla kar›n a¤r›s›, kilo kayb›, atefl, obstrüktif sar›l›k ve pankre-asta kütle semptomlar› bulunmakta, böylece kronik pankreatik apse veya pankreas karsinomu taklit edilebilmektedir (8,9,12-14). Nadiren masif gastrointestinal kanamaya da yol açabilir (15). Semptomlar aras›nda kar›n a¤r›s› en s›k oland›r. Pankre-atik tüberkülozda tan› koymak zordur. Ço¤u kez bu vakalara pankreas karsinomu ön tan›s› ile laparotomi yap›l›r. Literatür-deki 32 vakan›n sadece 4'ünde ince i¤ne aspirasyon biyopsisi ile tan› koymak mümkün olmufltur (16). Bizim vakam›zda da bat›n BT’sinde görülen pankreas bafl›ndaki lezyon nedeniyle öncelikle pankreas karsinomu düflünülmüfl ve laparotomi uygu-lanm›flt›r. Laparotomide periton ve peripankretik dokudan al›-nan örneklerin histopatolojik incelemesi sonunda tan›s› koal›-nan hastada standard dörtlü antitüberkülö tedavi (izoniazid, rifam-pisin, pirazinamid ve streptomisin) ile kür elde edilmifl, iki y›l-l›k izleminde nükse rastlanmam›flt›r.
Sonuç olarak çok nadir olmas›na ra¤men, özellikle genç yafllarda görülen pankreas veya peripankreatik kütlelerin ay›r›-c› tan›s›nda pankreatik tüberküloz da düflünülmeli, laparotomi öncesinde flüpheli vakalarda i¤ne aspirasyon biyopsisi ile tan›-ya gidilmesi amaçlanmal›d›r. Bunun laparotominin getirece¤i morbiditeden hastay› kurtaraca¤› unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Young LS. Gastrointestinal mycobacterial disease. In: Surawicz C, Owen RL ed. Gastrointestinal and Hepatic Infections. Philadelphia: WB Saunders, 1995: 209-17
2. Rezeig MA, Fashir BM, Al-Suhaibani H, Al-Fadda M, Amin T, Ei sa H. Pancreatic tuberculosis mimicking pancreatic carcinoma. Four ca sereports and review of the literature. Dig Dis Sci 1998; 43: 329-31 3. Stambler JB, Klibaner MI, Bliss CM, Lamont JT. Tuberculous
abs-cess of the pancreas. Endoscopy 1981; 13: 178-80
4. Stock KP, Reiman JF, Stadler W, Rosch W. Tuberculosis of the panc-reas. Endoscopy 1981; 13: 178-180.
5. Ezrrary A, Gumaste V, Rose E, Sachar DV, Wasserman PT. Pancre-atic tuberculosis: a frequently fatal but potentially curable disease. J Clin Gastroenterol 1992; 12: 74-7
6. Wu CS, Wang SH, Kuo TT. Pancreatic tuberculosis mimicking panc-reatic head carcinoma, a case report and review of the literature. In-fection 1994; 22: 287-91
7. Fischer G, Spengler U, Neubrand M, et al. Isolated tuberculosis of the pancreas masquerading as a pancreatic mass. Am J Gastroente-rol 1995; 90: 2227
8. Brusko G, Melrin S, Fromkes JJ, Ellison C. Pancreatic tuberculosis. Am Surg J 1995; 61: 513-5
9. Auerbach O. Acute generalized miliary tuberculosis. Am J Pathol 1994; 20: 121-36
10. Paraf A, Menager C, Texler J. La tuberculose du pancreasse et la tu-berculose des ganglions de l'etage superiur de l'abdomen. Rev Med Chir Mal Foie 1969; 41: 101-26
11. Desai DC, Swaroop VS, Mohandas KM, Borges A, Dhir V, Nagrral A, Jagannathh P, Sharma P. Tuberculosis of the pancreas: report of three cases. Am J Gastroenterol 1991; 86: 761-63
12. Crowson MC, Peny M, Burden E. Tuberculosis of the pancreas: a rare cause of obstructive jaundice. Br J Surg 1984; 71: 239 13. Chandrasekhara KL, Kotal L, Lyer SK, Stanek AE, Herbstman H.
Pancreatic tuberculosis mimicking carcinoma. Gastrointest Endosc-1985; 31: 386-8
14. Levine R, Tenner S, Steiberg W, Ginsberg A, Borum M, Huntington D.Tuberculous abscess of the pancreas, case report and review of the literature. Dig Dis Sci 1992; 37: 1141-4
15. Fan ST, Yan KW, Lau WY, Wong KK. Tuberculosis of the pancre-as. A rare cause of massive gastrointestinal bleeding. Br J Surg 1986; 73: 373
16. Koduri VH, Junardhanan R, Hagan P, Brodmerkel A. Pancreatic tuber-culosis: diagnosis by needle aspiration. Am J Gastroenterol 1991; 87: 1206-8
Klimik Dergisi●Cilt 11, Say›:1 23
