T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI PROF. DR. SAVAŞ KANSOY
PEDİATRİK YAŞ GRUBUNDA
FEBRİL NÖTROPENİ TANI VE İZLEMİNDE
IL-6, IL-8 VE IL-10’UN PROGNOSTİK ÖNEMİ
ÇOCUK ENFEKSİYON BİLİM DALI
YANDAL UZMANLIK TEZİ
Uzm. Dr. ZÜMRÜT ŞAHBUDAK BAL
TEZ YÖNETİCİSİ
PROF. DR. FADIL VARDAR
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Bilim Dalı yandal eğitimim süresince desteğini aldığım; tecrübe, bilgi ve emeğini paylaşan ve yetişmemde büyük katkısı olan sayın değerli hocam Prof. Dr. FADIL VARDAR’a çok teşekkür ederim.
Tezimde büyük katkıları ve emeği olan, tecrübe, ilgi ve emeğini her zaman paylaşan değerli hocam Prof. Dr. Deniz YILMAZ KARAPINAR’a,
Anabilim Dalı Başkanımız sayın hocam Prof. Dr. SAVAŞ KANSOY başta olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine, Yandal uzmanlık eğitimim süresince beraber çalıştığım uzman arkadaşlarım Semra ŞEN, Nihal KARADAŞ ve Başak YILDIZ’a, Yandal uzmanlık eğitiminde büyük katkısı olan Doç. Dr Dilek YILMAZ ÇİFTDOĞAN’a, Çocuk Enfeksiyon Servisinde beraber çalıştığımız hemşire Gülten ÇELİK’e, Çocuk Biyokimya Laboratuvarı sorumlu hekimi Dr. Elif AZARSIZ, Çocuk Biyokimya Laboratuvarında çalışan teknisyen arkadaşlarıma, Çocuk Hematoloji servisinde çalışan hemşire arkadaşlarıma, Çocuk Hematoloji servisinde tedavi gören hastalarıma ve ailelerine, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları bölümünde çalışan doktor, hemşire, personel ekibine ve minik sevimli hastalarıma çok teşekkür ederim.
Ayrıca yaşamımın her anında koşulsuz sevgi ve destekleriyle yanımda olan sevgili eşim Alkan BAL’a, biricik kızım ÖYKÜ’me, kardeşim Begüm ŞAHBUDAK’a ve canım aileme sevgilerimi sunarım.
Uzm. Dr. Zümrüt ŞAHBUDAK BAL
Bu çalışma EÜTF Araştırma Projeleri Alt Komisyonu tarafından desteklenmiştir. Proje No: 2013-TIP-072
İÇİNDEKİLER
1. Giriş ve Amaç ... 1
2. Genel Bilgiler ... 2
2. 1. Febril nötropeni ... 2
2. 2. Risk grupları ... 2
2. 3. Febrilnötropenikhastalarda risk grupları ... 3
2. 4. Etiyoloji ... 3
2. 5. Öykü, fizikmuayanevelaboratuvarbulguları ... 4
2. 6. Fungal enfeksiyonlarayöneliktetkikler ... 6
2. 7. Tedavi ... 8
2. 8. Nötrofilfonksyonlarıvekemoterapatiklerinnötrofilfonksyonlarınaetkileri ... 9
2. 9. Akutfazproteinleri ... 11
2. 10. Sitokinler ... 11 2.10.1 İnterlökin-6(IL-6) ... 13 2. 10.2. İnterlökin-8(IL-8) ... 16 2. 10.3. İnterlökin-10(IL-10) ... 19 3. Gereçveyöntemler ... 20 3. 1. Çalışmagrubu ... 20 3. 1. 1. Kapsam ... 20 3. 1. 2. Çalışmanınyürütülmesi ... 20 3. 2. Yöntemler ... 21 3. 2. 1. IL-6 düzeyi ... 21 3. 2. 2. IL-8 düzeyi ... 22 3. 2. 3. IL-10 düzeyi ... 22 3. 3. İstatikselyöntem ... 23
4. Bulgular ... 24 5. Tartışma ... 43 6. Sonuçlar ... 49 7. Sonuç ve Öneriler ... 52 8. Kaynaklar ... 53 9. Türkçeözet ... 62 10. İngilizceözet ... 64 11. Ekler ... 66
11. 1. Etikkurulonayı ... 66
11. 2. Bilgilendirilmişgönüllüolurformu ... 68
TABLOLAR VE ŞEKİLLER
Tablo 2. 1. Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu 2010 yılı febril nötropenili hastaya yaklaşım önerileri ... 5 Tablo 4. 1. Hastaların cinsiyet, tanı ve risk grubu dağılımı ... 24 Tablo 4. 2. Febril nötropeni ataklarının tanı anındaki özellikleri ... 25 Tablo 4. 3. Febril nötropeni ataklarının başlangıcında ve ateşsiz en az 72 saat geçtikten
sonar alınan laboratuvar değerleri ve istatiksel karşılaştırması ... 25 Tablo 4. 4. Kan kültüründe üreme saptanan olgularda mikroorganizma dağılımı ... 26 Tablo 4. 5. Kan kültüründe üreme saptanan ve saptanmayan olguların CRP,
Prokalsitonin, IL-6, IL-8, IL-10 değerlerinin istatiksel karşılaştırması ... 28 Tablo 4. 6. Kan kültüründe Gram (+) ve Gram (-) mikroorganizma üreme saptanan
olguların istatiksel karşılaştırması ... 28 Tablo 4. 7. Enfeksiyon belirteçlerinin kan kütlerinde üreme saptanan olgularda ROC
eğrisinde EAA ve güven aralığı değerleri ... 34 Tablo 4. 8. NBA ile KTE ve MTE gruplarında febril nötropeni ataklarında CRP,
prokalsitonin, IL-6, IL-8 ve IL-10 değerlerinin istatiksel karşılaştırması ... 35 Tablo 4. 9. Enfeksiyon odağı saptanan olgularda CRP, prokalsitonin, IL-6, IL-8 ve IL-10
için ROC eğrisinde EAA ve güven aralığı değerleri ... 41 Tablo 4. 10. NBA ile KTE ve MTE gruplarında IL-6, IL-8 ve IL-10’un 0-72. saat düzey
farklarının karşılaştırılması ... 42 Tablo 4. 11. Ateş süresi ≥4 gün olguları belirlemede enfeksiyon belirteçlerinin ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD’leri ... 42
ŞEKİLLER
Şekil 4.1. Kan kültüründe üreme olan ve olmayan grupların IL-6, IL-8 ve IL-10 için
median değerlerinin karşılaştırıması ... 27
Şekil 4. 2. IL-6’nın kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi ... 29
Şekil 4. 3. IL-8’in kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi ... 30
Şekil 4. 4. IL-10’un kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi ... 31
Şekil 4. 5. CRP’nin kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi ... 32
Şekil 4. 6. Prokalsitonin kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi ... 33
Şekil 4. 7. Kan kültüründe üreme olan olguları belirlemede CRP, prokalsitonin, IL-6, IL-8, IL-10’un ROC eğrileri... 34
Şekil 4. 8. NBA ile KTE ve MTE hasta gruplarında IL-6, IL-8, IL-10 değerlerinin karşılaştırılması ... 35
Şekil 4. 9. IL-6’nın KTE ve MTE hasta gruplarında ROC eğrisi ... 36
Şekil 4. 10. IL-8’in KTE ve MTE hasta gruplarında ROC eğrisi ... 37
Şekil 4. 11. IL-10’un KTE ve MTE hasta gruplarında ROC eğrisi ... 38
Şekil 4. 12. CRP’nin KTE ve MTE hasta gruplarında ROC eğrisi ... 39
Şekil 4. 13. Prokalsitonin’in KTE ve MTE hasta gruplarında ROC eğrisi ... 40
Şekil 4. 14. NBA ile KTE ve MTE gruplarında enfeksiyon odağının belirlemede IL-6, IL-8, IL-10, prokalsitonin ve CRP’nin ROC eğrilerinin karşılaştırılması ... 41
KISALTMALAR
AEHT : Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu AFY : Akut faz yanıtı
ALL : Akut lenfoblastik lösemi ANS : Absolü nötrofil sayısı AML : Akut miyeloblastik lösemi BAL : Bronkoalveoler lavaj BOS : Beyin omurilik sıvısı BT : Bilgisayarlı Tomografi CRP : C-reaktif protein COX : Siklooksigenaz DM : Diabetes Mellitus EAA : Eğri altında kalan alan
HIV : Human immündeficiency virüs IFN : İnterferon
Ig : İmmünoglobulin IL : İnterlökin
KİT : Kemik iliği transplantı
KTE : Klinik olarak tanımlanmış enfeksiyon kD : Kilo dalton
iNOS : Nitrik oksit sentaz
MİK : Minimal inhibisyon konsantrasyonu
MTE : Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyon NPD : Negatif prediktif değer
PDGF : Platelet kaynaklı büyüme faktörü PPD : Pozitif prediktif değer
SAA : Serum amiloid A
SYE : Solunum yolu enfeksiyonu TNF : Tümör nekrozis faktör
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Enfeksiyonlar, tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen nötropenik hastalarda mortalite ve morbititenin en önemli önlenebilir nedenidir. Nötropenik hastalarda, mortalite ve morbititenin en önemli nedenleri çoklu-ilaç dirençli Gram (+) ve Gram(-) bakteri, virüs ve mantar enfeksiyonlarıdır.
Nötropenik çocuklarda enfeksiyon bulguları daha silik olabilmektedir ve bu dönemde tanıda tek yardımcı bulgu ateştir. Nötropenik hastaların sadece % 30-50’sinde ateşin kaynağı klinik ya da mikrobiyolojik olarak tanımlanabilen enfeksiyonlar iken, diğer durumlarda kaynak saptanamamaktadır. Bu tür hastalarda tedavi süresi de tartışmalıdır. Kültürlerinde üreme olmayan (en az 48 saattir), nötropeniden çıkan ve en az 24 saat afebril olan çocuklarda antibiyotiklerin kesilebileceği belirtilmektedir.
Tanı ve tedavide gecikmeler bu hastalarda ölümcül sonuçlara neden olabilmektedir, bu nedenle enfeksiyonu en erken dönemde tanımak ve tedaviye başlamak hayat kurtarıcıdır. Enfeksiyonu gösterebilecek, spesifik, hızlı ve yüksek etkinlikli belirteçlere ihtiyaç vardır. Bu amaçla akut faz proteinlerinden CRP (C-reaktif protein) ve SAA (Serum Amiloid A), proinflamatuar sitokinler (TNF-α, IL-1, IL-6, IFN-γ, IL-8, IL10), solubl adezyon molekülleri (solubl E-selektin, vasküler hücre adezyon molekülü-1, intersellüler adezyon molekülü-1) ve prokalsitoninin serum ve plazma konsantrasyonları ölçülerek bunların nötropenik ateşin sebebi olabilecek enfeksiyonları tanımlamada yararlı olup olamayacağı üzerinde çalışılmaktadır.
Bu çalışmada, sitokinlerin (IL-6, IL-8 ve IL-10)’un Çocuk Hematoloji yataklı servisinde izlenen febril nötropenik hastalarda atak başlangıcında ve ateşsiz en az 72 saat geçtikten sonra alınan kan örneklerinde düzeylerinin kan kültüründe üreme olan olguları, ateş süresi, enfeksiyon odağını saptamada önemi, klinik ile uyumu değerlendirilmiştir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1.Febril NötropeniTanı ve tedavideki gelişmelere rağmen, febril nötropenide enfeksiyonlar en önemli morbitite ve mortalite nedenidir (1,2). Nötropenik olgularda ateş, altta yatan ciddi enfeksiyonun tek bulgusu olabilir(2). Febril nötropeni; çocuk kanser hastalarında absolü nötrofil sayısı (ANS)’nın <500/mm³ veya 48 saat içinde 500/mm³’ün altına düşmesi beklenen olgularda ateşin ağızdan veya koltuk altından ölçümde >38,3˚C bulunması veya ≥38˚C bir saatten uzun süre devam etmesi olarak tanımlanır(2,3). ANS’nın <100/mm³ olması ağır nötropeni, 7 günden uzun süreli olması uzamış nötropeni olarak tanımlanır(4,5.6). Febril nötropeni atağı kemoterapiye bağlı veya kemik iliği transplantı (KİT) sonrası nötropeni gelişen çocuk hastaların 1/3’ünde görülür(4). Febril nötropeni, çocuk kanser hastalarının en önemli acilidir. Kan, varsa kateter, idrar ve gaita kültürü alındıktan sonra antipseudomonal etkili ve geniş spektrumlu bir antibiyotik damar yolundan başlanmalıdır(7,8).
2.2.Risk Grupları
Febril nötropeni ile izlenen hastalar düşük ve yüksek risk grubu olarak ikiye ayrılmaktadır. Yüksek riskli hastalar, 2010’da Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu (AEHT)’ nun nötropenik olgularda antimikrobiyal kullanımıyla ilgili yayınladığı bildiride, aşağıdaki gibi tanımlanmıştır (2).
• Ağır nötropeni (ANS<100/mm³)
• Karaciğer veya böbrek yetmezliği bulguları (aminotransfreazlar>normalin 5 katı, kreatinin klirensi <30ml/dk)
• Eşlik eden diğer tıbbi sorunlar (hemodinamik instabilite, oral ya da gastrointestinal sistemde mukozit; yutma güçlüğü veya diyareye neden olan, yeni başlangıçlı nörolojik bulgu veya mental durum değişikliği, kateter enfeksiyonu (tünel enfeksiyonlarında risk daha belirgin), akciğerde yeni infiltrasyon, hipoksemi veya altta yatan kronik hastalık varlığı).
Yüksek risk grubu için diğer risk faktörleri; primer tanının AML (Akut miyeloblastik lösemi) olması, solid tümörlerde kemik iliği tutulumu, önceki kemoterapi protokolü, relaps veya ikincil tümörler, C-reaktif protein düzeyi >90mg/L, trombosit sayısı < 20.000/mm3, mutlak monosit sayısı <100/mm3 olarak tanımlanmıştır.¹
Düşük risk grubu olarak; nötropeninin 7 gün içinde düzelmesi beklenen, eşlik eden tıbbi sorunu olmayan, karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal sınırlarda olan ve solid tümörlü olgular olarak tanımlanmıştır(2).
2.3.Febril nötropenik hastalarda enfeksiyon kategorileri
Febril nötropenik hastaların değerlendirilmesinde başlangıç ve izlem sırasında ataklar başlıca 4 grupta değerlendirilmektedir.
Kan dolaşım enfeksiyonu: Kan kültüründe mikrobiyolojik olarak etkenin belirlendiği
enfeksiyon.
Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyon: Kan dışı bir vücut bölgesinden
mikrobiyolojik olarak etkenin izole edildiği enfeksiyon.
Klinik olarak tanımlanmış enfeksiyon: Klinik olarak belirlenmiş ancak
mikrobiyolojik olarak patojenin gösterilemediği enfeksiyon (örneğin pnömoni, perianal enfeksiyon, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu gibi).
NBA (Nedeni bilinmeyen ateş): Klinik ve laboratuvar olarak gösterilebilmiş
enfeksiyon bulgusu olmayan, izole ateş bulgusu ile başvuran olgular.
2.4.Etiyoloji
Enfeksiyon etkeninin, febril nötropeni ataklarının %10-45’inde saptandığı bildirilmektedir(1,4,9-11). Bakteriyemi kanıtlanmış enfeksiyonlar arasında en sık görülendir, diğer sık enfeksiyon türleri üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu (SYE), idrar yolu enfeksiyonu, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonudur(1). Bakteriyel enfeksiyonlarda son yıllarda profilaktik antibiyotik kullanım sıklığının ve kateter kullanımının artması ile Gram
(+) etkenler daha sık görülmektedir(1,12). En sık Gram (+) etkenler; koagülaz(-) stafilokoklar, Streptococcus viridans (S.viridans), Staphylococcus aureus (S.aureus) özellikle metisilin dirençli S.aureus (MRSA)’dur(12). Gram(-) aerob bakterilerden Escherichia coli (E.coli), Klebsiella türleri, Pseudomonas, Acinetobacter en sık etkenlerdir(12). Febril nötropenili çocuk olgularda invazif bakteriyel enfeksiyonların %75’inden fazlasında 6 etken sorumludur, bu etkenler; E.coli, Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), koagülaz (-) stafilokoklar, S.aureus ve S.viridans’dır(13-15). Yüksek riskli hastalarda en sık üretilen etkenler E.coli, S.aureus ve P aeruginosa’dır(16).
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve süresi arttıkça mantar enfeksiyonları daha sık görülmektedir. Antifungal profilaksi kullanımı öncesi en sık etkenler Candida türleri iken sıklık küf mantarlarına kaymış durumdadır, bu durum daha çok kök hücre ve kemik iliği nakil hastalarında geçerlidir(2). Diğer mantar türleri arasında Aspergillus, Phycomycetes, Cryptococcus türleri yer almaktadır(17). En sık viral etkenler arasında Herpes simplex virus, Varicella-zoster virus ve solunum virusları yeralır(18). Yüzdoksanüç çocukta 331 febril nötropeni atağını iceleyen bir çalışmada, atakların %57’ sinde solunum viruslarının etken olduğu bildirilmektedir(19). Ancak 1/3 olguda bakteriyel enfeksiyonların viral enfeksiyonlara eşlik ettiği görülmüştür. Etkenler sırasıyla Respiratuvar sinsityal virus (RSV), Rhinovirus, Parainfluenza ve İnfluenza A’dır(19).
2.5. Öykü, klinik ve laboratuvar bulguları
Enfeksiyon, febril nötropenide mortalite ve morbititenin en önemli nedeni ve acilidir. Enfeksiyon bulguları immünkompetan olgulardaki gibi uyarıcı olmadığından ateş en önemli bulgudur. Nötropenik dönemde ateşle başvuran her olguda dikkatli fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri en kısa sürede tamamlanmalıdır. Febril nötropeni ile başvuran olgularda yapılması gereken öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri aşağıda tanımlanmıştır (Tablo 1).
Tablo 2.1: Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu 2010 yılı febril nötropenili olguya
yaklaşım önerileri(2).
1.Öyküde dikkat edilmesi gerekenler
• Yeni enfeksiyon odağı
• Antimikrobiyal profilaksi kullanımı • Enfeksiyona maruziyet
• Daha önce kanıtlanmış enfeksiyon etkeni
• Enfeksiyon dışında ateş yüksekliğine neden olabilecek nedenler • Altta yatan kronik hastalık öyküsü (DM, geçirilmiş cerrahi) • Santral venöz kateter, port kateter
• Önceki kemoterapi, kemoterapide kullanılan ajanlar, kemoterapinin evresi
2. Fizik muayene
• Cilt (özellikle katlantı yerleri, tırnak yatakları, kateter giriş yeri ve tüneli, varsa kemik iliği ve lomber ponksiyon girişim yerleri)
• Sinüsler
• Orofarinks özellikle dişetleri • Akciğer, karın bölgesi
• Perine bölgesi, perianal ve labial bölgede mukozit
3. Laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme
• Tam kan sayımı
• Elektrolitler, üre, kreatinin • Transaminazlar, total bilurubin • Kan kültürleri (kateter, perifer)
• Enfeksiyon şüphesi olan bölgelere görüntüleme
Ateş yüksekliği ile gelen her olgudan kan kültürleri; kateterin her lümeninden ve periferden alınmalıdır(20). Kateterden alınan kanda 3 kat fazla mikroorganizma üremesi veya kateterden alınan kanda otomatik sistemde 2 saat önce üreme saptanması kateter enfeksiyonu tanısı koydurur. Yeterli miktarda kan alınarak kan kültüründe üreme oranları yükseltilebilir(20). Kan kültürü ile birlikte bulgusu olan çocuklarda idrar kültürü de alınmalıdır. İdrar kültürünün çocuklarda rutinde alınması tartışmalıdır, ateş odağı bulunamayan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu tanısı açısından yararlı olmakla birlikte
özellikle küçük çocuklarda idrar alımındaki zorluklar nedeniyle tedavide gecikmeler ve yanlış pozitiflikler nedeniyle yanıltıcı olabilmektedir(20).
Akciğer grafisi solunum yakınma ve bulguları varlığında istenmelidir(20). Asemptomatik olgularda pnömoni sıklığı %5 ve altında bildirilmiştir, bu nedenle rutinde önerilmemektedir(20). Nötropenik olgularda akciğer filmi bulgularının tam olarak görülmeyebileceği bilinmelidir. Gastrointestinal sistem bulguları olan olgular ultrasonografi ve gerekli hallerde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile değerlendirilir. Hiçbir odağa ait bulgusu olmayan hastalarda ≥5 gün febril nötropeni mevcutsa torakal ve batın BT çekilmelidir. Bilinç değişikliği olan ve meninks irritasyon bulguları olan olgulara lomber ponksiyon yapılmalı, trombositopenisi olan olgulara öncesinde trombosit transfüzyonu yapılmalıdır. İshalli olgulardan Clostridium difficle için örnek, gaita kültürü ve gaita viral hücre kültürü gönderilmelidir.
2.6.Fungal enfeksiyonlara yönelik tetkikler
Uzamış febril nötropenili olgularda mantar enfeksiyonlarına yönelik sinüs ve toraks BT çekilmelidir(2). Toraks BT’de halo işareti olsun/olmasın makronodüller varsa Aspergillus enfeksiyonunun erken bulgusudur, halo işareti nodül etrafındaki ödem veya kan birikimine bağlı görülür(2,21-23). Daha geç bulgular arasında nodüler, periferal, multipl kaviter lezyonlar yer alır ve genellikle kemik iliğinde düzelme olduktan sonra belirir(5). Toraks BT’ de halo işareti saptanan nötropenik olgulara pre-emptif antifungal tedavi başlanarak yaşam süresinde uzama sağlandığı bildirilmektedir(23).
Kan belirteçleri arasında ß-1 (1-3)- D glukan testi Candida türleri, Aspergillus türleri ve Fusarium (Zigomycetes ve Cryotococcus türleri hariç) türleri için özellikle AML ve miyelodisplastik sendrom (MDS) hastalarında %90’lara varan duyarlılığı ve > %95 özgünlük bildirilmektedir(25,26). Ancak test S.pneumonia ve P.aeruginosa ile çapraz reaksiyon verebilir. Antibiyotik kullanımı; sefepim, piperasilin-tazobaktam ve meropenem ile tedavi yanlış pozitifliğe neden olabilir. Çocuk hastalarda kullanımı ile bilgiler yetersizdir.
Galaktomannan testi Aspergillus türleri ve penisillium türlerinde tarama amaçlı kullanılır ancak ß-1(1-3)- D glukan testine göre düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir(2). ß- laktam ve laktamaz inhibitörü (Piperasilin-tazobaktam vb.) antibiyotik kullanımı, Penicillium
marneffei ve Cryptococcus neoformans ile çapraz reaksiyon ve çocukluk çağında süt bazlı beslenme ve bifidium yanlış pozitifliğe, antifungal profilaksi yanlış negatifliğe neden olabilir(2,27). Castognola ve ark.(28)’ nın invazif fungal enfeksiyon açısından riskli 119 çocuk hastanın 195 febril nötropeni atağında galaktomannan testinin sırasıyla yalancı pozitiflik, yalancı negatiflik, gerçek negatiflik, duyarlılık ve özgüllük oranları %1,5, %8, %87, 0,32 (95% CI 0.14-0.55), 0,98(95% CI 0.95-1.00) bulunmuştur. Pfeiffer ve ark.(29)’ nın 27 hastalık derlemesinde duyarlılık 0.76 (95%CI 0.62 - 0.87), özgünlük 0.86 (95%CI 0.68 - 0.95) bulunmuştur. Çocuklarda galaktomannan için önerilen cutt-off değeri 0.5’dir. Beyin omurilik sıvısında (BOS) ve bronkoalveoler lavajda (BAL) galaktomannan invazif aspergillozis tanısında yardımcıdır, BOS’da ve BAL’da cut-off değerleri sırasıyla 0.5 ve 1.0’dir.
Kültürde mantar üremesi saptanan olgularda mutlaka antifungal duyarlılık çalışılmalı ve buna göre tedavi planlanmalıdır. Her mantar türünde, her antifungal için minimal ihibisyon konsantrasyon (MİK) değeri farklıdır, bu değerlere ‘Mycoses Online’ adlı internet sitesinden ulaşılabilmektedir.
Febril nötropenik hastalarda yüzeysel ve derin fırsatçı mantar enfeksiyonları sıktır. Klinik örneklerin mantar varlığı yönünden mikroskobik incelemesi, bazı mantar türlerinin izolasyon ve identifikasyonunun günlerce sürebilmesi nedeniyle, olası bir mantar enfeksiyonunun tanısını çabuk koydurabilmesi yönünden büyük önem taşır. Mikroskobik incelemenin bir baska avantajı, daha sonra kültürde üreyen mantarın gerçekten enfeksiyon etkeni olup olmadığı konusunda fikir vermesidir. Fırsatçı fungal enfeksiyonların tanısında serolojik testlerden de yararlanılır. Bu testler içinde en yaygın kullanılanı beyin omurilik sıvısı ve serumda Cryptococcus neoformans’ın kapsül polisakkarid antijeninin tayinidir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen 4 günden uzun süreli ateş yüksekliğinde mantar enfeksiyonu düşünülerek buna yönelik tetkikler yapılıp empirik antifungal tedavi başlanır(1,2). Nötropenik hastaların yaklaşık % 22-34’üne antifungal tedavi verilirken bunların sadece % 4’nde invazif fungal enfeksiyon görülür(30-32).
2.7.Tedavi
Düşük riskli olarak tanımlanan çocuk kanser hastalarında febril nötropenide enfeksiyonların tedavisi ayaktan veya hastanede başlatılıp devamı ayaktan verilebilir(20). Oral tedavide florokinolon, florokinolon ve amoxisilin- klavunat kombinasyonu, sefiksim kullanılabilir. Ayaktan tedavi ile hastanın hayat kalitesi artar, maliyette düşme sağlanır, tedavi başarısı oranları benzerdir ancak hasta seçimi, ailenin doktorla işbirliği içinde olması ve hasta uyumu tedavi başarısında belirleyicidir(20).
Yüksek risk grubundaki nötropenik olgular, acil serviste yapılan ilk değerlendirmesi sonrası en kısa zamanda hastaneye yatırılmalı ve damar yolundan uygun empirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Empirik tedavide kullanılacak antibiyotiğe karar verirken dikkat edilmesi gereken noktalar; hastanede saptanan en sık bakteri etkenleri, antibiyotik duyarlılık paternleri, hastanın bilinen ilaç alerji öyküsü, önceki kemoterapi rejimi, hastanın kullandığı profilaktik antibiyotikler, dirençli bir bakteri ile kolonizasyon durumudur.
Empirik tedavide bakterisidal özellikle P.aeruginosa’ya karşı etkili ve en az yan etkiye sahip bir antibiyotik seçilmelidir. Antipseudomonal etkili ß-laktam antibiyotikler ve karbapenemler ile tekli tedavinin hemodinamik instabilitesi olmayan, cilt ve yumuşak doku enfeksiyonu, pnömoni veya kateter enfeksiyonu düşünülmeyen olgularda ikili tedavi kadar etkin olduğu bildirilmektedir(1,2,20,33-37). ß-laktam ve ß-laktam+aminoglikozid ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda eşit mortalite oranları, daha düşük tedavi başarısızlık oranı, daha az yan etki ve buna bağlı olarak morbititede azalma saptanmıştır(33). AEHT başlangıç tedavisinde seftazidimi önermekle birlikte, Gram (-) bakterilere etkinliğinin azalması ve S.viridans’a etkisinin az olması nedeniyle önermeyen çalışmalar da vardır(1,2,20,37). Ciddi ß-laktam antibiyotik alerjisi olan olgularda Aztreonam kullanılabilir ancak S.viridans etkinliği azdır(1).
Febril nötropeni tedavisinde antipsödomonal ß-laktamlar, karbapenemler ve antipseudomonal sefalosporinler arasında tedavi etkinliği benzerdir ve tekli tedavinin aminoglikozidlerle kombinasyon tedavisi kadar etkili olduğu görülmüştür. Aminoglikozidlerle kombinasyon tedavisi ile yan etki sıklığı ve maliyet artarken tedavi başarı oranları benzerdir. Çocuk kanser hastalarında febril nötropeni başlangıç tedavisinde antipseudomonal etkili ß-laktam, antipseudomonal etkili sefalosporin veya karbapenemlerle tekli tedavi başlanması önerilmektedir (1A, uygulanması kuvvetle önerilir, kuvvetli kanıtlarla desteklenmiş)(20).
2.8.Nötrofil Foksiyonları
Nötrofiller, enfeksiyon bölgesine giderek orada mikroorganizmaları tanır ve fagosite ederek hücre içi yıkım işlemini gerçekleştirir. Enfeksiyon esnasında kemik iliğinde nötrofil üretimi artar ve kanda nötrofil sayısı artar. Nötrofil sentezi, enfeksiyona yanıt olarak birçok hücre türü tarafından üretilen; kemik iliğinde nötrofil öncüllerinin çoğalma ve olgunlaşmasında rol oynayan ve koloni stimüle eden faktörler olarak isimlendirilen sitokinlerce uyarılır. Nötrofiller, bakteri ve mantar enfeksiyonları başta olmak üzere, birçok enfeksiyona karşı yanıtta rol oynayan en önemli hücrelerdir. Lökositler temel olarak mononükleerhücreler (monosit ve lenfositler) ve granülositler (nötrofil, eozinofil, bazofil) olarak ikiye ayrılır. Mononükleer hücreler immün yanıtın zamanlamasından, granülositler ise yabancı mikroorganizmaların fagositozundan ve akut enflamatuvar yanıttan sorumludurlar.
Nötrofiller, endoteldeki adezyon moleküllerine bağlanıp, mikroorganizmaların varlığında sentezlenen kemokinlerin çağrısı üzerine dolaşım dışındaki enfeksiyon bölgesine yönelirler. Enfeksiyöz bir mikroorganizma epitel tabakasını aşıp subepitelyal dokulara girdiğinde, o bölgede bulunan makrofajlar mikroorganizmayı tanır ve sitokinlerin üretimini arttırır. TNF ve interlökin-1 (IL-1), enfeksiyon bölgesindeki kılcal damarların endoteline etki ederek E-selektin ve P-selektin adı verilen 2 adezyon molekülünün ekspresyonunu arttırırlar. Dolaşımdaki nötrofillerin yüzeyinde selektinlere zayıf biçimde bağlanan karbonhidrat molekülleri bulunmaktadır. Ancak bu bağlanma çok kuvvetli olmadığı için lökositler endotel yüzeyinde yuvarlanmaya başlarlar. Kemokinler, endotel hücrelerin luminal yüzeylerine temas ederek, endotelde yuvarlanmakta olan lökositlerin yüksek konsantrasyona erişmelerini sağlarlar. Kemokinler ayrıca lökosit integrinlerinin, endoteldeki ligandlarına afinitilerini hızlıca arttırırlar. Öte yandan TNF ve IL-1 endotele etki ederek integrin ligandlarının ekspresyonunu uyarır, integrinlerin ligandlarına güçlü şekilde bağlanmaları sonucu nötrofillerinin yuvarlanması durur. Sonuç olarak lökositler, kemokinlerin çekim yönünü izleyerek, damar duvarını aşar ve enfeksiyon bölgesine hareket eder. Dolaşımdaki ve damar dışı dokulardaki mikroorganizmalar, nötrofil ve makrofajlarca özel reseptörler aracılığı ile tanınırlar. Mikroorganizmalara özgü Toll-benzeri reseptörler bulunmaktadır ve bu reseptörlerin aktivasyonu sonucu nükleer faktör-kb denilen traskripsiyon faktörünü aktive ederek sitokinler aracılığı ile enzimlerin ve aktive fagositlerin ürettiği antimikrobiyal proteinlerin üretimini arttırır.
Nötrofil ve makrofajlar, kan ve dokuda dolaşan mikroorganizmaları tanımak için yüzey reseptörleri eksprese ederler. Mikrobisidal mekanizmadan intraselüler veziküller (lizozomlar ve fagolizozomlar) ile kendilerini korurlar. Mikroorganizmanın fagositer hücreler tarafından tanınması için çeşitli proteinler (Ig G ve C3) mikroorganizmayı çevirir ve bu olaya
opzonizasyon denir. Bu olayı sağlayan proteinlere opsonin denir. Opsonin proteinlerinin en önemlilerinden biri mikroorganizmayı saran Ig G antikorlarıdır, Fcɤ reseptörleri tarafından güçlü şekilde algılanırlar. Diğer bir opsonin proteini, kompleman proteini olan C3’tür ve
fagositer hücreler üzerinde C3’ün yıkım ürünlerini tanıyan tip 1 kompleman reseptörü (CR1)
bulunmaktadır. Kompleman her iki yoldan (klasik ve alternatif) aktive olduğunda da bu kompleman bölümlerini üretmektedir. Mannoz bağlayıcı lektin, fibronektin, fibrinojen, C-reaktif protein diğer opsonin proteinlerdir.
Fagositoz, mikroorganizmaların yıkıma uğratılmak üzere hücre içine alınmasıdır. Fagositer hücre yüzeyinde bulunan reseptörler ile mikroorganizmaya tutunur ve onu kadeh
şeklinde membranla çevreleyerek hücre içine alır. Fagositik vakuol ile lizozomların birleşmesi
sonucu fagolizozomlar oluşur. Aktive olmuş fagositer hücreler fagolizozomlarda moleküler oksijeni, oksijen ara ürünlerine dönüştürür ve nitrik oksit sentaz ile arjininin nitrik okside dönüşümünü sağlayarak mikrobisidal etki gösterir. Bir diğer enzim grubu olan lizozomal proteazlar, mikrobiyal proteinlerin parçalanmasına yol açarlar.
Çocuklarda lösemi tedavisi sonrası nötrofil sayısı ve fonksiyonları bozulur. Özellikle son yıllarda kemoterapi ve radyoterapinin birlikte uygulandığı tedavilerin ön plana çıkması ile birlikte miyelosupresyon sıklığı daha da artmıştır. Uzun süreli ve yoğun kemoterapi dönemleri de sıklığı artıran diğer önemli faktörlerdir. Kemoterapi tedavileri sonucu gelişen derin ve uzun süreli nötropeni ve nötrofil sayısı normal olsa bile fonksiyonel nötropeni olması nedeniyle ciddi bakteriyel, fungal enfeksiyonlara yatkınlık oluşmaktadır(2).
2.9.Akut Faz Proteinleri
Akut faz yanıtı (AFY) organizmada enfeksiyöz, fiziksel, kimyasal ve diğer etkenlerin neden olduğu doku hasarına karşı sellüler ve humoral düzeyde oluşan, güçlü ve abartılmış fizyolojik bir yanıttır. Amacı; hasarlayıcı etkeni ve açığa çıkan ürünleri ortadan kaldırmak, kontrol sağlandıktan sonra, hasarlanmış dokuların tamiri ve yenilenmesini sağlamaktır. Enflamasyon sırasında konağın sistemik cevabı olarak çoğunlukla ateşle birlikte bazı sitokinlerin (TNF-α, IL-1, IL-6, IFN-γ…) karaciğer parankim hücrelerini stimüle etmeleri, akut faz reaktanları denen bazı serum proteinlerinin hızla sentezlenmesine neden olur. IL-6, akut faz proteinlerinin sentezlenmesinde en önemli sitokindir(38). Bakteriyel, daha az oranda da viral enfeksiyonların yanında travma, maligniteler, yanıklar, doku infarktları, immünolojik ve inflamatuar olaylar, yoğun egzersiz ve doğum akut faz yanıtına neden olan uyarılardır(39).
2.10.SİTOKİNLER
Sitokinler hücreler arasında sinyal ileten, peptid veya glikoprotein yapısında, molekül ağırlıkları 20-30 kDa arasında değişen, çözünebilir biyolojik mediyatörlerdir. Makrofajlar, monositler, lenfositler, fibroblastlar, endotelyal hücreler, tümöral hücre klonları gibi çok çeşitli hücre grupları tarafından sentezlenerek, immün ve inflamatuar olaylara katılan hücrelerin etkinliklerini arttırırlar(40-44).Lenfositler tarafından sentezlenen sitokinlere lenfokinler, monosit ve makrofajlardan sentezlenenlere ise monokinler denilmektedir(40).Keşfedilen ilk sitokin interferondur(IFN). Daha sonra Oppenheim’ın çalışmalarıile, 1975’ten itibaren sitokinler ile ilgili bilgiler hızla artmıştır(44). Ancak terminoloji halen biraz karışık ve tartışmalıdır. Örneğin, interlökin terimi immün hücreler tarafından oluşturulan ve lökositler arası iletişimi sağlayan maddeler için kullanılmakla birlikte, çok sayıda interlökin non-hemapoetik hücreler tarafından salgılanmakta ve somatik hücrelerin aktivitesini düzenlemektedir. TNF-alfa ve TNF-beta gibi bazı sitotoksik proteinlerle de ortak özellik göstermektedirler. Çok önemli bir grup mediatörü temsil eden ve başlıca lökositler arasında etkileşim yapan interlökinler, TNF ve hematopoetik büyüme faktörleri topluca sitokin adı altında toplanmışlardır.
Sitokinlerin çoğu multifonksiyoneldir. Bir kısmı birbiri ile benzer aktivite gösterir (TNF ile IL-1 gibi), ancak genetik olarak tamamen farklı moleküllerdir(40). Son yıllarda sitokinleri kodlayan genlerin çoğu klonlandığı için, bugün birbirinden farklı ve genetik yapı
olarak birbiriyle ilişkisiz sitokinler tanımlanmaktadır. İmmünololojik, inflamatuar, hematopoetik, embriyonik büyüme ve gelişme, kemik yapılanması ve vücut hemostazı gibi birçok fizyolojik ve patolojik etkileri olan sitokinler üzerindeki çalışmalar sürdürülmektedir(45-47). Etki şekilleri son derece kompleks olup, herhangi bir stimulasyonu takiben izole sitokin aktivasyonu değil, bir sitokin kaskadının aktivasyonu söz konusudur(41).
Organizmada endokrin(sistemik), parakrin(salındıkları hücre çevresindeki hücrelere), otokrin (salındıkları hücre üzerine) etki gösterirler(38).Karşılıklı etkileşerek ve pozitif-negatif feedback mekanizmaları ile birbirlerini regüle ederler. Bazı sitokinler ise kendi sentezini indükleyebilir, ihtiyaçhalinde salınıp daha sonra kaybolurlar. Antijene spesifik olmamakla birlikte salgılanmaları ve hedef hücreleri etkilemeleri için antijenik stimülasyon gerekir. Etkileri çeşitli inhibitör ve antagonist madde ile modüle edilebilir. Bütün sitokinlerin hücreler üzerinde spesifik reseptörleri vardır ve bu reseptörlere yüksek afinite ile bağlanırlar. Bu bağlanma reseptör moleküllerde konformasyonel değişiklik yapar. mRNA transkripsiyonu ve yeni protein sentezi oluşur(38). Hücre içinde sinyal iletimi için 3 değişik tipte sitokin reseptörü bulunduğu düşünülmektedir:
1. Tirozinkinaz aktivitesine sahip olanlar (CSF-1 reseptörü).
2. Ligand ile ilişki kurunca tirozinkinazlara bağlananlar (IL-2, T hücresi büyüme faktörü reseptörleri).
3. Fosfolipaz C aktivasyonu ile fosfotidil inositol trifosfat yolunu kullananlar (IL-8 reseptörü).
Sitokinlerin Klinik Önemi
Sitokinlerin hastalıkların tanısı, tedavisi ve hastalıklardan korunma açısından klinik önemi gittikçe artmaktadır. Bazı sitokinlerin vücut sıvılarında veya serumda ölçümü bazı hastalıkların tanısında önem taşımaktadır. Örneğin, amniotik sıvıda IL-6 tayini intrauterin enfeksiyonların, IL-1, TNF-alfa, IL-6 ve IL-8’in serumda ölçümü belirli enfeksiyon hastalıklarının tanısında önemlidir(48). Bu sitokinlerden biri olan IL-6 ciddi enfeksiyon hastalıklarında yapımlarına neden olduğu akut faz reaktanlarından önce vücut sıvılarında belirmekte ve kısa sürede anlamlı seviyelere ulaşmaktadır(49-51). Mehr ve ark.(52)sepsis
olduğu kanıtlanmış yenidoğanlarda IL-6 ve IL-8 konsantrasyonlarının hastalığın ilk 6-24 saatinde arttığını gösterdiler(40).
Sitokinlerin en önemli kullanım alanlarından biri de septik şoktur. Sitokinlerin aşırı sentezinin enfeksiyon hastalıkları ile ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir(53). TNF-alfa, IL-1, IL-6 sepsiste akut faz cevabının major mediatörleridir(54-55).
IL-8 ve IL-9 nötrofil kemotaksisini stimüle ettikleri için kronik hastalık durumlarında akut inflamatuar yanıtta önemli rol oynayabilecekleri düşünülmektedir. Bu yanıtın blokajı kistik fibrozis, bronşektazi gibi hastalıklarda terapötik yarar sağlayabilir(38,56). IL-10; IL-1 ve TNF-alfa oluşumunu bloke eder ve primer allojenik T hücre yanıtını inhibe eder. Bu sebeplerden ötürü IL-10, akut ve kronik inflamasyon tedavisinde rol oynayabilir ve transplant rejeksiyonunu suprese edebilir(56).
2.10.1.İNTERLÖKİN-6
IL-6 ile ilgili yapılan moleküler çalışmalarla IFN-beta2, beta hücre uyarıcı faktör 2(BSF-2), hibridoma/plazmositom büyüme faktörü(HPGF veya IL-HP 1), hepatosit uyarıcı faktör(HSF), monosit-granülosit indükleyici tip 2(MGI-2), sitotoksik T-hücre farklılaştıran faktör olarak bilinen maddeler ile aynı olduğu gösterilmiştir(57).
Multifonksiyonel bir sitokin olan IL-6’nın matür formunun moleküler ağırlığı 22000- 30000kDa arasında değişir, 184 aminoasitten oluşur(40,44). IL-6 geni 7. kromozom üzerindedir. Mononükleer fagositik hücreler IL-6’nın en önemli kaynağıdır. IL-6 aynı zamanda fibroblastlar, endotel hücreleri, B ve T lenfositler, hepatositler, keratinositler, glial hücreler ve kemik iliği stroma hücreleri tarafından da sentezlenir.
IL-6, immün yanıtı, akut faz reaksiyonlarını ve hematopoezi regüle ederek konağınsavunma mekanizmasında önemli bir rol oynar(40,42,43). TNF, IL-1, platelet kaynaklı büyüme faktörü(PDGF), IFN-beta gibi sitokinler, antijenler, mitojenler ve bakteriyelendotoksinler (lipopolisakkarit) farklı hücre tiplerinde IL-6 oluşumunu uyarır. Ayrıca virüsler ve fibroblastlar BOS’taki IL-6 yapımını indükler. Human immünodeficiency virus(HIV) monositlerde IL-6 yapımını uyarır. Glukokortikoidler ise IL-6 gen ekspresyonunu negatifyönde etkiler(58). IL-4 ve IL-13 IL-6 sentezini inhibe eder(59).
IL-6 RESEPTÖRLERİ VE SİNYAL OLUŞUMU
IL-6’nın çeşitli doku ve hücrelerdeki sinyalleri üç değişik kategoride değerlendirilebilir:
1. Farklılaşmanın indüklenmesi veya B hücrelerinden Ig yapılmasının hızlandırılması veya hepatositlerden akut faz proteinlerinin salgılanması.
2. Myelom/plazmositom veya T hücrelerinin büyümesinin hızlandırılması.
3. Myeloid lösemi hücrelerinin veya meme kanseri hücrelerinin büyümesinin engellenmesi.
Hücrelerde sitokin reseptörü sayısı genellikle 102-103 civarındadır. Bu sayı hormon yada büyüme faktörü reseptörleri ile kıyaslandığında 100 kat daha fazladır. IL-6 reseptörleri aktive B, aktive olmamış T hücreleri, B lenfoblastoid, myelom ve hepatom hücreleri, monosit, makrofaj gibi değişik hücrelerin yapısında bulunurlar. En fazla reseptöre myelom hücreleri sahiptirler(58-60).
IL-6’nın fonksiyonel hali homodimerdir ve tip 1 sitokin reseptörüne bağlanan sitokinlerdeki gibi her bir subünite dört alfa heliks yapısında globüler dizilim yapar(61). Reseptör tek bir transmembran segmentle birlikte 468 aminoasitten oluşmaktadır. Sitoplazmik kısım 82 aminoasitten meydana gelir. Diğer sitokinlerin aksine sinyal iletimi için intrasitoplazmik kısım gerekli değildir. IL-6reseptörü 60kD’luk sitokin bağlayıcı protein ve 130kD’luk sinyal ileten subüniteden oluşur. 130kD’luksinyal ileten subünite ayrıca gp130 olarak adlandırılır ve JAK-STAT sinyal yolağını aktive eder ve diğer sitokin reseptörlerinin sinyal ileten bölümünün bir parçasıdır(61). Aminoasit sırasının karşılaştırılması ile IL-6 reseptörünün Ig’lerin C2 dizisine ait olduğu ve ilk 100 aminoasidin Ig benzeri segment oluşturduğu gösterilmiştir. GCSF, IL-1 ve IL-6’nın hepsi C2 dizisinden oluşur. IL-6 reseptörü 5 adet N glikolizasyon kısmına sahiptir. Çoğu sitokinin belli bir hücrede benzer fonksiyonlar gösterdiği bilinmektedir. Bunun sebebi, sitokin reseptörlerinin aynı sinyal ileticisini paylaşmaları olabilir(58-60). IL-6’nın post reseptör mekanizmaları henüz bilinmemektedir(40,42,44,58,60).
IL-6’nın Biyolojik ve Klinik Özellikleri İmmun Sistem Üzerindeki Etkileri
Aktive olmuş B hücre dizisinin Ig salgılayabilmesini sağlar, ancak B hücrelerinin büyüme ve çoğalmasında etkili olmamaktadır. Aktive olmamış T hücrelerinin aktivasyonu ve çoğalmasında IL-1 ile TNF’ye yardımcı bir faktördür. IL-6, uyarılmış T hücreleri ve timositlerde hem IL-2 üretimini arttırarak hem de IL-2 reseptörlerini aktive ederek, bazen de bu yoldan bağımsız olarak T lenfositlerin büyüme, çoğalma ve farklılaşmasında rol oynar. Bu özellikleriyle IL-6 hem humoral hem de hücresel konak savunmasında önemli bir mediatördür(58-60). TNF ile IL-1 ve IL-6 antitümöral etki yapar(59).
Hematopoez Üzerindeki Etkileri
IL-6 hematopoetik sistem hücrelerini Go fazında iken aktive etmektedir(60). Aynı zamanda bir nötrofil aktivatörüdür ve diğer sitokinlerle kemik iliği kök hücre matürasyonunu destekler(59). Örneğin, multipotent progenitörlerin IL-3’e olan eğilimini arttırarak multipotent kök hücre kolonilerinin oluşumunu hızlandırır. Trombopoetik faktör olarak IL-6, megakaryositlerin olgunlaşmasını uyarır.
Akut Faz Reaksiyonları Üzerindeki Etkileri
Akut faz cevabı, inflamasyona ve doku zararına karşı sistemik bir reaksiyondur. Hepatositlerden akut faz proteinlerinin sentezi IL-6, IL-1 ve TNF gibi bazı sitokinler tarafından düzenlenir. Her üç sitokin aktive monositlerden koordine olarak salınabilir ve biri diğerini etkileyebilir. Bu üç sitokin kan yoluyla uzak bölgelere giderek akut faz cevabını oluşturur(49-51). IL-6 hepatik protein sentezinin, dolayısıyla da CRP’nin major indükleyicisidir(62). IL-6; fibrinojen, alfa1 asit glikoprotein, alfa1 antitripsin, haptogloblin, alfa1 kimotripsin, C3, serum amiloid A ve CRP’nin yapımını uyarırken, prealbumin, albumin ve transferrin gibi proteinlerin yapımını engeller(49-51).
İnflamatuar Olaylar Üzerindeki Etkileri
IL-6, inflamatuar cevabın önemli bir mediatörüdür. Enfeksiyon etkeni mikroorganizmalar ve onların ürünlerine karşı konak savunmasında yer alan hücrelerce ve hasar gören dokular tarafından salgılanır. Sepsis ve özellikle Gram(-) bakterilerin yaptığı septik şokta IL-6 ve TNF-alfa seviyeleri yüksek bulunmuştur(63,64). Bakteriyel menenjitlerde
de BOS’ta ve kanda IL-6 konsantrasyonu yükselmiştir(65,66). HIV enfeksiyonunda da monositlerden IL-6 salındığı gösterilmiştir. Enfeksiyon sırasında bazı sitokinler birbirini etkiler. 1 ve TNF direkt olarak 6 genine etki ederek 6 yapılmasını arttırır(67). IL-6’nın antiviral aktivitesi vardır ve interferonlarla MHC1 sınıfı antijenlerin yapımını uyarır(59).
2.10.2.İNTERLÖKİN-8
İlk kez 1987’de nötrofil- spesifik kemotaktik faktör olarak tanımlanmıştır, sonrasında
CXC kemokin ailesinin bir üyesi olduğu anlaşılmış ve CXCL8 veya IL-8 olarak adlandırılmıştır(57).Non-glikolize 99 aminoasitten oluşan protein prekürsörü, 22 aminoasitlik öncül aminoasit dizisi ayrıldıktan sonra salınır. Plazma peptidazlarına, ısıya ve PH değişikliklerine ve diğer denatüre edici durumlarına dayanıklıdır, ancak disülfit bağlarının yıkılması ile inaktive olur. Diğer interlökinler ile ortak noktası yoktur, yapısal olarak diğer kemokin ailesi üyeleri Platelet-basic protein(CXCL-7) ve IFN-ɤ-uyarılabilir protein-10 (CXCL-10) ve platelet faktör-4(CXCL-4) ile benzerlikleri vardır. Bu kemotaktik sitokinler kemokinler olarak adlandırılmış olup moleküler ağırlıkları 8kD ve12kD arasında değişir. %20-50 aminoasit dizisi ortak olduğu için birbirlerine benzerler. 7-transmembran reseptörlerine bağlanarak, aktive olurlar.
Aktive monosit-makrofajlardan ve endotel hücrelerinden salınırlar ve kemotaktirler. Bu proteinler için henüz tek tip bir isimlendirme sistemi oluşturulamamıştır, yaptıkları işe yönelik isim alırlar. IL-8’ in kaynağı monositler, makrofajlar, fibroblastlar, keratinositler ve endotel hücreleridir. Kemokinler, hedef hücrelerin büyümelerinden ziyade fonksiyonlarını etkiler. Doku yaralanması ve inflamasyonu olan yerlere spesifik tipte hücrelerin göçünde önemli rol oynar68). Viral, Gram (-) ve Gram(+) bakterilerin hepsi IL-8’in ekspresyonunu arttırırlar. Diğer sitokinlere göre daha hızlı salınırlar, 1 saat içinde salınmaya başlayıp 6 saatte maksimum düzeye ulaşırlar(57).
Kemokin reseptörleri ve IL-8 etki mekanizması:
Tüm kemokinler iki çift sistein kalıntısından oluşan, iki intramoleküler disülfid bağı taşırlar ve amino terminaline en yakın sistein çiftinin dizilişine göre iki alt gruba ayrılırlar. C-X-C( alfa) kemokinlerde bu sisteinler bir aminoasit tarafından ayrılmıştır ve 4. kromozomdaki
genlerle kodlanmıştır. C-C(veya beta) kemokinlerin genleri ise 17.kromozomda kodlanmış olup, iki sistein birleşiktir. Çoğu alfa kemokinler nötrofilleri çekerken, tüm beta kemokinler monosit ve T lenfositleri çekerler, aynı zamanda bazıları eozinofiller, bazofiller ve doğal katil hücreler için de kemotaktiktirler(68). IL-8, C-X-C kemokin ailesinin bir üyesi olup 7-transmembran helikal G protein-çifti reseptörü olan CXCR1 ve CXCR2 ye bağlanarak etkisini gösterir(69).
Lökositlerin kemokin gradyanına hassasiyeti yüzeylerindeki kemokin reseptörleri sayesindedir. IL-8 lökositlerin vasküler endotele stabil olarak bağlanması için adezyonunda rol oynar. İkincil olarak enfeksiyon alanında konsantrasyon artışı sayesinde nötrofillerin migrasyonunu sağlar. Nötrofillerin akümülasyonu çok hızlıdır, 30 dakika içinde maksimum düzeye ulaşıp 6 saat sürer(57). Aktive olmuş nötrofillerden, metalloproteimazların degranülasyonu sağlarlar, hemapoetik kök hücrelerinin tutunduğu ekstraselüler matriks proteinlerinin ayrılmasına neden olur(57).Bu etki enfekte bölgedeki ekstraselüller matriksin proteoglikan molekülleriyle ve endotel hücre yüzeyine kemokinlerin bağlanması ile oluşur. Kemokinler katı bir yüzey üzerinde immobilize olurlar ve lökositler buraya göç edebilir. Kemokinlerin ekspresyonunu indükleyen ajanlar; lipopolisakkarid gibi makrofaj aktivatörleri, poliklonal mitojenler ve T hücre aktive eden antijenler ile platelet aktivasyonu indükleyicileridir. Ek olarak IL-1, IL-2, IFN gama, TNF ve PDGF gibi proinflamatuar sitokinler de potent olarak çeşitli kemokinleri etkilerler. Grup olarak kemokinler inflamasyon bölgesine her tip lökositi selektif olarak çekebilir. Bunu bağlanma aktivitesini indükleyerek ve lökosit integrinlerinin yüzeyde ekspresyonuyla yaparak endotele bağlanmayı ve dokuya invazyonu sağlarlar. Endotel hücreleri tarafından kemokin sekresyonu lökosit migrasyonunu damar duvarı boyunca arttırır ve kemokin gradyanı dokuya migrasyonu yönetir. Yüksek konsantrasyonlarda, kemokinler aynı zamanda hücresel efektör fonksiyonları da aktive ederler, örneğin degranulasyon ve metabolik parçalanma nötrofillerde IL-8 tarafından, monositlerde MCP-1, eozinofillerde ise RANTES veya MIP-1alfa tarafından tetiklenir(68). Antijen ile aktive edilmiş T hücreleri, endotel hücrelerinden IL-8 ve MCP-1 salgılanmasına yol açar. Bu sekrete edilen kemokinler endotel hücre yüzeyinde heparan sülfat glikozaminoglikanlara bağlanırlar, endotel hücre adezyon molekülüne bağlanmış lökositlerle temas ederler ve kemokinler lökositlerin ekstravazasyonuna yol açarlar(61).
IL-8’in Biyolojik ve Klinik Özellikleri
IL-8, hem fizyolojik hem de patolojik durumlarda anjogenezi arttırıcı rol oynar(57). IL-8’in endotel hücrelerinde, VEGF ve neoplastik hücrelerin uyarısıyla oldukça yüksek oranda eksprese olduğu bulunmuştur(57). Endotel hücrelerindeki CXCR2 reseptörlerini etkileyerek ve otokrin etkiyle anjiogenezi arttırdığı düşünülmektedir(57). Yaşam sürelerinin uzaması ve proliferasyonu arttırıcı etkiyle yeni damar oluşumunu sağlamaktadır. Kanser hücrelerinde serin ve sistein proteinazların üretimini arttırır ve bu yolla ekstraselüler matriks ve bazal membranı bozarak hücresel tutunmayı azaltır ve tümör hücrelerinin dolaşıma karışmasını sağlar(57). IL-8 mRNA düzeyi, tümör hücrelerinde mikro damarlanmayla direkt ilgili bulunmuş ve hastalığın metastatik potansiyelini gösterdiği belirtilmektedir(57).
İmmun sistem üzerindeki etkileri:
Primer olarak mononükleer fagositlerden, endotelyal ve epitelyal hücrelerden kaynaklanan IL-8, aynı zamanda T hücreleri, eozinofiller, nötrofiller, fibroblastlar, keratinositler, hepatositler ve kondrositlerden de salgılanabilir. IL-8 sentezi lipopolisakkaritler, IL-1, TNF ve virüsler tarafından da uyarılabilir. IL-8 nötrofiller için en potent kemotaktiklerden biridir.
Aynı zamanda polimorfonükleer nötrofillerin degranulasyonunu, oksidatif burst yanıtının oluşmasını, lizozomal enzimlerin ve antimikrobiyal peptidlerin salınımı, adezyon moleküllerinin (Lökosit fonksiyon antijeni-1 ve CD11b) endotel hücrelerine adezyonunu sağlar.
Akut faz reaksiyonu ve inflamatuar yanıt üzerindeki etkileri:
İnflamatuar yanıtta diğer kemotaktiklerle karşılaştırıldığında IL-8 daha geç ortaya
çıkar. IL-8 ve diğer alfa kemokinler inflamatuar reaksiyonu ve ağır travması olan hastaların kanında bulunmuş ve inflamasyon bölgesinde; romatoid artritte sinovyal sıvıda, psöriatik deride ve septik şoklu hastaların dolaşımında tesbit edilmiştir.
Farelerde IL-8 reseptör homoloğu genler taşıyanların bakteriyel enfeksiyonlara karşı daha duyarlı oldukları gösterilmiştir(60).
2.10.3.İNTERLÖKİN-10 (IL-10)
IL-10, ilk kez 1989’da sitokin sentezi inhibitör faktör, Th2- derive inhibitör olarak tanımlanmış olup, proinflamatuar sitokinleri (IL-1β, TNF-alfa, IL-6) ve Th2 hücrelerini uyaran IL-4, IL-5’i inhibe eder(70). İnsanlarda monositlerden, B hücrelerinden, makrofajlardan, dendritik hücrelerden ve Th1 ve Th2 tarafından üretilebilmekle birlikte esas kaynakları T-hücre kaynaklı Treg hücreleridir(57). IL-27, IL -10 üretimini STAT 1ve STAT3 yolakları üzerinden indükler. IL-10 gen lokusu, kromozom 1’de (1q31-32) yer almaktadır(57,71). Makrofajlarda nitrik oksit sentaz (iNOS), siklooksigenaz (COX-2) gibi inflamatuar enzimlerin sentezini inhibe etmektedir(72,73).
İmmün Regülasyondaki Etkisi
IL-10, immünregülasyonda çok önemlidir. İmmünsupresif etkisi ile bakteriyel enfeksiyonlara artmış inflamatuvar yanıttan ve otoimmün hastalıklardan korur. IL-10’un primer görevi, Toll-like reseptörleri ile uyarılan sitokinlerin ve kemokinlerin makrofaj ve dendritik hücrelerden salınımını arttırmaktır. Makrofaj ve monositlerde bulunan MHC sınıf 2 hücrelerinin yüzey moleküllerinin ve kositümulatör moleküllerin (CD80/CD86) yapımını baskılar(74). Bunun yanında, IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18, GM-CSF ve TNF-α; monosit kemoatraktan protein (MCP)-1, MCP5, makrofaj inflamatuvar protein-1α, MIP-1β, RANTES, IL-8 ve IFN-ɤ-uyarılabilir protein-10 ve kemokinlerin ekspresyonunu inhibe eder(74,75). CD4(+) T hücreler sitokin üretimini ve çoğalmasını inhibe eder(74,75). Bununla birlikte IL-10, MHC sınıf 2 hücrelerinin ekspresyonunu ve B hücrelerinin antikor salgılayan hücrelere dönüşümünü arttırır, buna rağmen IL-10 defekti olan farelerde immünglobulin düzeyleri normal sınırlarda bulunmuştur(57,76). IL-10, insan B hücrelerinin yaşam sürelerini, proliferasyonu, differansiasyonunu arttırır(77).
Urbonas ve ark.(78)’nın 36 febril nötropeni atağını inceledikleri çalışmasında ilk 24 saatte alınan IL-10 düzeyleri bakteriyemi ve sepsisli olgularda daha yüksek bulunmuştur.
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
3.1. Çalışma Grubu:Çalışmamızda, Temmuz 2013 – Mart 2014 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı yataklı servisinde 1 ay-18 yaş arasında febril nötropeni tanısıyla izlenen 38 hastanın 63 febril nötropeni atağı incelendi.
3.1.1. Kapsam
Hastalar aşağıdaki özelliklere göre çalışma kapsamına alındı:
1 ) Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı’nda takip ve tedavileri yapılan,
2 ) Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğu’nun febril nötropeni tanımına göre absolü nötrofil sayısı<500/mm3 veya 48 saat içinde düşmesi beklenen hastalarda ateşin koltuk altından ölçümde 1 saatten uzun süreli >38° C veya >38.3°C veya 6 saat içinde 2 kez >38°C olarak kabul edildi.
3.1.2. Çalışmanın yürütülmesi
Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Yerel Etik Kurulu’ ndan onay alındı (Karar no: 13 – 7 / 13, tarih: 12.07.2013 ). Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji yataklı servisinde belirtilen özelliklere sahip olanlar, 0-12 yaş arası çocuklarda ebeveynlerinin onayları, 12-18 yaş arası çocuklarda hem kendisinden hem de ebeveynlerinin birinden onayları alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi.
1. Olgunun primer hastalığı, yaş, cinsiyet, risk grubu ve almakta olduğu kemoterapiler kaydedildi.
testleri, total protein ve albumin değerleri kontrol edildi.
3. Tedavisi devam ettiği süre boyunca haftada iki kez galaktomannan ve CMV viral yükleri kontrol edildi.
4. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ateşi 72-96 saatten uzun süreli devam eden ve bakteriyel enfeksiyon gösterilemeyen hastalar sistemik mantar enfeksiyonu açısından görüntüleme (Toraks BT ve Batın USG) ile değerlendirildi.
5. Febril nötropeni atağı başlamadan önce nötropenik olduğu süre, atak başlangıcından sonra ateşe hakim olunan süre, kültür sonuçları kaydedildi.
6. Olguların ateşsiz en az 72 saat geçirdikten sonra kontrol değerleri alındı.
Febril nötropeni atağı öncesinde antibiyotik tedavisi başlananlar, nötropenik olduğu dönemde enfeksiyon nedeniyle antibiyotik başlanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Çalışmada IL-6, IL-8 ve IL-10 düzeylerinin febril nötropeni tanı ve tedavisinde prognostik önemini belirlemek üzere, febril nötropeni atağının başlangıcında veya ilk 12 saatinde IL-6, IL-8 ve IL-10 düzeyleri çalışılmak üzere 5 cc kan düz tüpe alındı. 4000 devirde 10 dakika santrifüj edildikten sonra 1 cc serum -20 C ‘de çalışmanın yapıldığı 20.03.2014 tarihine kadar Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
İmmünoloji Laboratuvarı’nda saklandı.
3.2. Yöntemler
Tüm hastalardan febril nötropeni atağının başlangıcında ve ateşsiz en az 72 saat geçirildikten sonra alınan kan örnekleri, IL-6, IL-8 ve IL-10 düzeylerini belirlemek için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İmmunoloji Laboratuvarı‘nda aşağıda belirtilen yöntem ve koşullar ile çalışıldı.
3.2.1.IL-6 düzeyi: Abcam Marka ( katalog no: ab-46042) kit kullanılarak solid-faz
enzim-linked immünosorbent ( ELİSA ) yöntemi ile üretici firmanın önerileri doğrultusunda ölçüldü. Kitin ölçüm aralığı 1,56-50 pq/mL olarak belirtildi, maksimum olarak sonuçlanan örnekler 1/10 oranında dilüe edilerek tekrar çalışıldı. Dilüe edilerek çalışılan örnekler X10 olarak çalışmada kullanıldı. Kit içinde belirtilen çalışma talimatına göre örnekler, IL-6 için spesifik
biotilinize monoklonal antikor ve serum ile inkübe edilmektedir. İlk yıkama işleminden sonra biotilinize antikorları bağlayan Streptavidin-HRP adlı enzim eklenir, inkübe edildikten sonra tekrar yıkama işlemi yapılmaktadır. TMB-substrat bağlanmış olan enzime renk vermesini sağlar ve renk verme işleminin hassasiyeti IL-6 düzeyi ile doğru orantılıdır. Bu çalışmalar sonucunda IL-6 düzeyi belirlenmiştir.
3.2.2.IL-8 düzeyi: Abcam Marka ( katalog no: ab-46042) kit kullanılarak solid-faz
enzim-linked immünosorbent (ELİSA) yöntemi ile üretici firmanın önerileri doğrultusunda ölçüldü. Kitin ölçüm aralığı 0,8-600 pq/mL olarak belirtildi, maksimum olarak sonuçlanan örnekler 1/10 oranında dilüe edilerek tekrar çalışıldı. Dilüe edilerek çalışılan örnekler X10 olarak çalışmada kullanıldı. Kit içinde belirtilen çalışma talimatına göre örnekler, IL-6 için spesifik biotilinize monoklonal antikor inkübe edilmektedir. İlk yıkama işleminden sonra biotilinize antikorları bağlayan Streptavidin-HRP adlı enzim eklenir, inkübe edildikten sonra tekrar yıkama işlemi yapılmaktadır. TMB-substrat bağlanmış olan enzime renk vermesini sağlar ve renk verme işleminin hassasiyeti IL-8 düzeyi ile doğru orantılıdır. Bu çalışmalar sonucunda IL-8 düzeyi belirlenmiştir.
3.2.3. IL-10 düzeyi: Abcam Marka (katalog no: ab-100575) kit kullanılarak solid-faz
enzim-linked immünosorbent (ELİSA) yöntemi ile üretici firmanın önerileri doğrultusunda ölçüldü. Kitin ölçüm aralığı 1,56-50 pq/mL olarak belirtildi, maksimum olarak sonuçlanan örnekler 1/10 oranında dilüe edilerek tekrar çalışıldı. Dilüe edilerek çalışılan örnekler X10 olarak çalışmada kullanıldı. Kit içinde belirtilen çalışma talimatına göre örnekler, IL-10 için spesifik biotilinize monoklonal antikor inkübe edilmektedir. İlk yıkama işleminden sonra biotilinize antikorları bağlayan Streptavidin-HRP adlı enzim eklenir, inkübe edildikten sonra tekrar yıkama işlemi yapılmaktadır. TMB-substrat bağlanmış olan enzime renk vermesini sağlar ve renk verme işleminin hassasiyeti IL-10 düzeyi ile doğru orantılıdır. Bu çalışmalar sonucunda IL-10 düzeyi belirlenmiştir.
3.3. İstatistiksel Yöntem
Bu çalışmada febril nötropeni tanısında ve ateşsiz 72 saat geçirildikten sonra yapılan istatiksel değerlendirmede veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences ) 16.0 programı ile analiz edildi. Kategorik veriler sayı(n) ve yüzde(%)ile ifade edilirken rakamsal değerler ortanca ve çeyrek değerler aralığı (25P-75P) ile belirtildi. Parametrik özellik göstermeyen 2 bağımsız grubun karşılaştırmasında Mann Whitney, >2 bağımsız grubun karşılaştımasında ise Krusukal-Wallis H testleri kullanıldı. CRP, prokalsitonin, IL-6, IL-8 ve IL-10 bakteriyemi, enfeksiyon odağı ve lokal enfeksiyonu (pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, sinüzit) öngörme güçleri ROC analizi ile değerlendirildi. Bu testte eğri altında kalan alan (EAA) birim2 açısından hesaplandı, ayrıca aynı analizle her bir parametre için duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerler hesaplandı. Bu hesaplamada Youden indexine göre kesim noktası saptandı. ROC analizi yapılırken Med-Calc istatistik programı kullanıldı. P<0,05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
4. BULGULAR
Bu çalışmaya; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı’nda yataklı servisinde febril nötropeni tanısıyla izlenen yaşları 13 – 206 ay arasında değişen (medyan 92,15 ) 38 [18(%43,6)’i kız, 20(%56,4)’si erkek] hastanın 63 febril nötropeni atağı alındı. Hastaların 25’i (%64,1) ALL, 9’u (%23) AML, 3’ü (%7,6) konjenital nötropeni ve 2 (%5,1) hasta aplastik anemi tanılarıyla izlenmekteydi. ALL tanısıyla izlenen hastaların 15 (%38,4)’i yüksek, 1 (%2,5)’i orta ve 9 (%23)’u standart risk grubunda yer alırken, AML tanısıyla izlenen olguların 7(%17,9)’si yüksek risk, 2(%5,1)’si standart risk grubunda yer almaktaydı. Çalışmaya dahil edilen olguların tanı, risk grubu ve cinsiyet dağılımı Tablo 4.1’de verilmiştir.
Tablo 4.1: Hastaların cinsiyet, tanı ve risk grubu dağılımı
Kız(n) Erkek(n) Toplam(n) ALL 12 13 25 HR 6 8 14 OR 1 - 1 SR 5 5 10 AML 2 6 8 HR 2 4 6 SR - 2 2 Lösemi dışı hastalıklar 4 1 5 Toplam 18(%47,3) 20(%52,7) 38(%100)
HR: Yüksek risk grubu, OR: Orta risk, SR: Standart risk, ALL: Akut lenfoblastik lösemi, AML: Akut miyeloblastik lösemi
Otuz sekiz hastada gelişen 63 febril nötropeni atağının özellikleri Tablo 4.2’de verilmiştir..
Tablo 4.2: Febril nötropeni ataklarının tanı anındaki özellikleri
ALL AML LDH Toplam
Atak sayısı(n) 40 16 7 63 Cinsiyet(K/E) 15/25 4/12 6/1 25/38 Yaş (ay) 85,7(19-206)1 104,5(18-177) 98,5(13-151) 92,1(13-206) Ateş (°C) 38,6(38-39) 38,8(38,3-39,4) 38,7(38,3-39,8) 38,7(38-39,8) Ateş süresi(gün) 3,43(1-17) 2,875(1-19) 3,375(1-11) 3,28(1-19) Nötropeni süresi(gün), 5,48(0-21) 11,43(0-56) 25,75(0-63) 9,51(0-63) ALL: Akut lenfoblastik lösemi, AML: Akut miyeloblastik lösemi,1 Ort: Ortalama (min-max)
Hastaların febril nötropeni atağının başlangıcında ve ateşsiz en az 72 saat geçirildikten sonra alınan laboratuvar verileri Tablo 4.3’de verilmiştir.
Tablo 4.3: Febril nötropeni ataklarının başlangıcında ve ateşsiz en az 72 saat
geçirildikten sonra alınan laboratuvar verileri
Tanı anında Ateşsiz 72. saatte p Lökosit( /mm3 ) 545 (24-88100)2 1820 (53-12180) 0,000 PNL ( /mm3 ) 26 (0-980) 477 (2-7580) 0,000 ALS ( /mm3 ) 333 (0-86300) 644 (19-6830) 0,01 AMS ( /mm3 ) 25 (0-1830) 376 (0-1890) 0,000 Hb (mg/dL) 9,04 (2,03-13) 9,26 (6,69-12,9) AD Htc (%) 26,1 (6,42-38,5) 27,1 (20,2-37,5) AD PLT ( /mm3 ) 59000 (10000-123000) 75800 (10000-432000) AD CRP (mg/dL) 3,2 (0-11,9) 0,93 (0,1-10,3) 0,000 PCT (µg/L) 0,29 (0,5-9,17) 0,17 (0,1-10,86) 0,001 IL 6 (pg/mL) 73,8 (4,83-500) 8,14 (1-80,20) 0,000 IL 8 (pg/mL) 41,62 (1,9-533) 23,5 (2,4-533) 0,041 IL 10 (pg/mL) 12,6 (0,36-500) 2,49 (0-244,3) 0,000 AD: Anlamlı değil, ALS: Absolü lenfosit sayısı, AMS: Absolü monosit sayısı, Hb: Hemoglobin, Htc: Hematokrit, IL: İnterlökin, PLT: Platelet, PCT: Prokalsitonin, PNL: Absolü nötrofil sayısı, P<0,05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi,2:Ortanca değer(25-75P)
Kan kültürü sonuçlarına göre etken dağılımları Tablo 4.4.’de verilmiştir.
Tablo 4.4: Kan kültüründe üreme saptanan olgularda mikroorganizma dağılımı
Mikroorganizma n(%) Gram(+) 11(50) Koagülaz (-) Stafilokok 11 (50) Gram (-) 7(31,8) K.pneumoinae 3(13,5) E.coli 2(9) P. aeruginosa 2 (9) Mantar Candida Parapsilosis 1(4,5) Polimikrobiyal E. faecalis + KNS
E. coli ve Kleibsiella pneumoniae C.parapsilosis ve KNS
3(13,6) 1(4,5) 1(4,5) 1(4,5)
Kültürde üreme olan ve olmayan grupların IL-6, IL-8 ve IL-10 için median değerleri
şekil 1’de veilmiştir.
Şekil 4.1: Kan kültüründe üreme olan ve olmayan grupların Il-6, IL-8 ve IL-10 düzeylerinin
karşılaştırlması.
0
50
100
150
200
IL-6
IL-8
IL-10
Kültürde üreme
Var
Yok
Kan kültüründe üreme olan ve olmayan grupların enfeksiyon belirteçleri açısından istatiksel karşılaştırması Tablo 4.5’de verilmiştir.
Tablo 4.5: Kan kültüründe üreme saptanan ve saptanmayan olguların CRP, Prokalsitonin,
IL-6, IL-8, IL-10 değerlerinin karşılaştırılması
Kültür (-), n:41 Kültür (+), n:22 p CRP (mg/dl) 3,7(0,2-2,5)2 4(1-3,1) AD PCT (µg/L) 1,4(0,1-0,5) 0,8(0,1-0,5) AD IL 6 (pg/ml) 71,3(8-98,8) 177,8(75,1-150) AD IL 8 (pg/ml) 92,7(19,9-67,4) 88,2(23,1-76) AD IL 10 (pg/ml) 32,9(1,5-39,6) 137,5(10,1-121,1) AD
2: ortanca(25-75P), IL: İnterlökin, AD: Anlamlı değil. p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Kan kültüründe Gram(+) ve Gram(-) üreme saptanan olguların enfeksiyon belirteçlerinin istatiksel karşılaştırması Tablo 4.6’da sunulmuştur
Tablo 4.6: Kan kültüründe Gram(+) ve Gram(-) mikroorganizma üreyen hastaların CRP,
prokalsitonin, IL-6, IL-8 ve IL-10 değerlerinin istatiksel karşılaştırması
2: ortanca(25-75P) IL: İnterlökin, AD: Anlamlı değil. p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Gram (+)(n:7) Gram (-)(n:11) p CRP (mg/dl) 4,1(0,7-6)2 4,98(1,6-7) AD PCT (µg/L) 0,5(0,2-0,6) 1,1(0,1-0,5) AD IL 6 (pg/ml) 198(37,6-172,5) 179(75,1-310) AD IL 8 (pg/ml) 61,6(25-63,9) 126(6,1-170,4) AD IL 10 (pg/ml) 142,5(7,5-102,5) 156(10,1-500) AD
Kan kültüründe üreme saptanan olguların belirlenmesinde IL-6’nın ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri şekil 4.2’de verilmiştir.
Şekil 4.2: IL-6’nın kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi
PPD: Pozitif prediktif Değer, NPD: Negatif prediktif değer. Youden indexine göre kesim değeri: 115,7
IL-6
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
100-Özgüllük
Duyarlılık
Duyarlılık:%47,5
Özgüllük:%82,5
PPD:%61,1
NPD:%73,3
Kan kültüründe üreme saptanan olguların belirlenmesinde IL-8’in ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri şekil 4.3’de verilmiştir
Şekil 4.3: IL-8’in kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi
IL-8
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
100-Özgüllük
Duyarlılık
Duyarlılık:%39,13
Özgüllük:%82,5
PPD:%74
NPD:%70,2
Kan kültüründe üreme saptanan olguların belirlenmesinde IL-10’nun ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri şekil 4.4’de verilmiştir
Şekil 4.4: IL-10’un kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi
IL
-
10
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
100-Özgüllük
Duyarlılık
Duyarlılık:%91,3
Özgüllük:%37,5
PPD:%45,7
NPD:%88,2
Kan kültüründe üreme saptanan olguların belirlenmesinde CRP’nin ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri şekil 4.5’de verilmiştir
Şekil 4.5: CRP’nin kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi
CRP
0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
100-Özgüllük
Duyarlılık
Duyarlılık:%69,6
Özgüllük:%45
PPD:%42,1
NPD:%72
Kan kültüründe üreme saptanan olguların belirlenmesinde prokalsitoninin ROC eğrisi, duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD değerleri şekil 4.6’da verilmiştir
Şekil 4.6: Prokalsitonin kan kültüründe üreme saptanan grupta ROC eğrisi
