T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
TIBBĠ PATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
Tez YöneticisiYrd. Doç. Dr. Tülin Deniz YALTA
ENDOMETRĠAL KANSERLERDE
p16, PTEN, p53, Nrf2 EKSPRESYONU
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gökhan KAZINDIR
TEġEKKÜR
Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi kazanmamda büyük paya sahip sayın hocam Prof. Dr. Kemal Kutlu‟ ya, eğitimim sırasında desteklerini esirgemeyen Prof. Dr. Filiz Özyılmaz, Doç. Dr. Ömer Yalçın, Doç. Dr. Ufuk Usta, Doç. Dr. Şemsi Altaner, Yrd. Doç. Dr. Fulya Öz Puyan, Yrd. Doç. Dr. Tülin Yalta, Yrd. Doç. Dr. Ebru Taştekin, Yrd. Doç. Dr. Nuray Can‟a, istatistiksel değerlendirme aşamasında yardımcı olan Doç. Dr. Necdet Süt‟ e, tezin immunohistokimyasal çalışmalarını yürüten Yük. Biolog Muzaffer Tudan‟ a ve tüm
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1
GENEL BĠLGĠLER ... 3
UTERUSUN ANATOMĠ ... 3
UTERUSUN EMBRĠYOLOJĠK GELĠġĠMĠ ... 4
UTERUSUN HĠSTOLOJĠSĠ ... 4 ENDOMETRĠUMUN TABAKALARI ... 4 ENDOMETRĠAL HĠPERPLAZĠLER ... 5 ENDOMETRĠAL KARSĠNOMLAR ... 6
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 18
BULGULAR ... 21
TARTIġMA ... 28
SONUÇLAR ... 33
ÖZET ... 35
SUMMARY ... 37
KAYNAKLAR ... 39
EKLER
SĠMGE VE KISALTMALAR
Bcl-2 : B-cell lymphoma 2 gene (B hücreli lenfoma 2 geni) CDK : Cyclin Dependent Kinase (Siklin bağımlı kinaz) DNA : Deoksiribonükleik Asit
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EH : Endometrial Hiperplaziler
HER2/neu : Human Epidermal Growth Factor Receptor (İnsan epidermal büyüme faktör reseptörü)
K-ras : Kirsten Rat Sarcoma Viral Oncogene Homolog Gene MI : Mikrosatellit İnstabilitesi
Nrf2 : Nuclear Factor Erythroid 2-Related Factor 2 (Eritroid 2 ilişkili nükleer faktör 2) p16 : Cyclin Dependent Kinase İnhibitor 2A (Siklin Bağımlı Kinaz İnhibitörü 2A) p53 : Tümör Protein 53
GĠRĠġ VE AMAÇ
Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanserleridir (1). Endometrioid adenokarsinomlar ise en sık görülen tipidir. Endometrium kanserlerinin yaklaşık %85‟i endometrioid adenokarsinomdur. Tip I tümörler olarak da sınıflandırılırlar. Hemen her vaka hormona bağımlıdır; obezite, ekzojen hormon alımı ve yüksek östrojen seviyesi ile ilişkilidir. Bu tip endometrium karsinomları, endometrial hiperplaziden gelişmektedir, onkojen mutasyonu ve tümör supresör genlerin kaybıyla oluşan bir dizi genetik değişikliklerin karsinogenezde önemli rolleri vardır (2). Proliferasyon ve apoptoz dengesi bozuldukça, endometrium hiperplaziden karsinoma kadar değişiklikler gösterebilir. Tip II tümörler ise başlıca seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomdur (5). Endometriumun nadir görülen seröz adenokarsinomları daha çok endometrial intraepiteliyal karsinomdan gelişmektedir. Hormon ilişkili olmadığı gibi postmenopozal dönemde atrofik endometrium zemininde gelişirler (3). Endometrial kanserlerde patogenez tam olarak anlaşılamamıştır ve kolon kanserlerinde olduğu gibi karsinogenez basamakları aydınlatılamamıştır.
Moleküler genetik çalışmalar, endometrial kanserlerin onkogen aktivasyonu ve tümör supresör gen inaktivasyonu ile olan çok basamaklı bir olay olduğunu göstermektedir (4). Endometrium karsinomlarının oluşumunda tümör supresörleri, hücre siklus proteinleri, transkripsiyon regülatörleri, kinaz ve fosfatazlar yanı sıra steroid reseptörleri başta olmak üzere membran reseptörleri ve sinyalizasyon aracıları rol oynamaktadır. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda tespit edilen, endometrioid adenokarsinomda en sık görülen genetik değişiklikler sırasıyla, PTEN (Phosphatase and tensin homolog gene) inaktivasyonu,
beta-homolog gene) mutasyonu, p53 (Tümör protein 53) mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri ve p16 (Cyclin dependent kinase inhibitor 2A) inaktivasyonudur. Seröz adenokarsinomda ise p53 mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri, p16 inaktivasyonu, Nrf2 (Nuclear factor erythroid 2-related factor 2) artmış ekspresyonu ve PTEN inaktivasyonu, berrak hücreli adenokarsinomlarda ise p53 mutasyonu izlenmektedir (4-6). Bu bağlamda biz çalışmamızda endometrial endometrioid adenokarsinom, endometrial seröz adenokarsinom ve endometrial berrak hücreli adenokarsinomun histopatolojik tanısında kullanılabilecek p53, p16, PTEN ve Nrf2 immunohistokimyasal çalışmalarının sonuçlarını inceleyeceğiz.
GENEL BĠLGĠLER
UTERUSUN ANATOMĠSĠ
Uterus, anatomik olarak pelvis boşluğunda, önde mesane, arkada rektum komşuluğunda yer alan ve çoğunluğu kas dokusu ağırlıklı bir organdır (7). Uterus boyutları yaş ve hormonal duruma göre farklılık gösterir. Yenidoğanda, maternal ve plasental östrojen uyarısına bağlı olarak çocukluk dönemine göre uterus daha büyük olup, uzunluğu yaklaşık 4 cm dir. Yaşamın ilk aylarında uterus uzunluğu 2,5 cm‟ ye geriler ve puberteye doğru tekrar artış gösterir. Erişkin nulliparlarda 8 cm uzunluğunda, 5 cm genişliğinde ve 2,5 cm kalınlığında olup, 30-40 gram ağırlığındadır (8). Doğum yapmışlarda ise bu ölçülerde biraz artış görülür. Uterus anatomik olarak fundus, korpus, isthmus ve serviks olmak üzere dört bölümde incelenir (9). Fundus, uterusun en üst kısmı olup tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyenin üzerinde kalan bölümüdür. Korpus, uterusun esas parçası olup tuba uterinaların uterusa açıldıkları seviyeden isthmusa kadar uzanır. İsthmus 0,5 cm uzunluktadır ve serviks ile korpus arasında kalan bölümdür. Serviks, vajina ön duvarında sonlanan uterusun en alt parçasıdır. Serviks, vajina duvarının altında kalan portio vaginalis ve vajina duvarının üzerinde kalan portio supravaginalis olarak iki bölüme ayrılır (10). Uterus içindeki boşluk kavum uteri adını alır. Kavum uteri yukarıda tuba uterinalar aracılığıyla periton boşluğuna, aşağıda servikal kanal aracılığıyla da vajinaya açılır. Servikal kanalın uterus kavitesine açılan kısmı internal os, vajinaya açılan kısmı ise eksternal os adını alır. Uterus, önde uterovezikal çıkmazla mesane, arkada ise Douglas çıkmazı ile ileum veya kolon ile komşuluk gösterir. Yanlarda ligamentum latum, uterin arter, uterin ven ve üreterler ile komşuluk yapar. Uterusu yerinde tutan beş adet bağ bulunmaktadır. Ligamentum latum uteri uterusu çepeçevre saran
Ligamentum rotundum; uterusun yan köşelerinden başlayıp inguinal kanal yolu ile labium
majus‟un subkutan dokusuna karışır. Ligamentum kardinale (Mackenrodt bağı); serviks ve vajinanın üst kısmını pelvis lateral duvarlarına bağlayan pelvik fasyanın bir parçasıdır ve fibromusküler dokudan yoğundur. Ligamentum uterosakrale, serviks ile sakrum üzerindeki fasya arasında uzanan iki fibromusküler dokudur. Ligamentum puboservikale uterusu alttan destekler. Uterus iki taraflı olarak internal iliak arterlerden gelen uterin arterlerle beslenir. Uterin ven, arterleri takip ederek internal iliak vene dökülür. Fundusun lenfatikleri ovaryan arter boyunca giderek birinci lomber vertebra hizasında paraaortik nodüllere dökülür. Korpus ve serviksin lenfatikleri ise internal ve eksternal iliak lenf nodüllerine dökülür. Bazı lenf damarları da ligamentum rotundum boyunca ilerleyerek inguinal süperfisyel lenf nodüllerine dökülür. Uterusun sempatik lifleri torakal 12 ve lomber 1'den, parasempatik lifleri de sakral 2, sakral 3 ve sakral 4'den gelir (10).
UTERUSUN EMBRĠYOLOJĠK GELĠġĠMĠ
Embriyolojik olarak mezodermal orjinli olup 8.-9. haftalarda mülleryen duktusların füzyonuna sekonder gelişir. 20. haftaya kadar endometrium tek katlı kolumnar epitel altında kalın fibroblastik stromadan oluşur. 20. haftadan sonra yüzey epiteli stromaya invajinasyon göstererek glandüler yapıları oluşturur (11).
UTERUSUN HĠSTOLOJĠSĠ
Histolojik olarak uterus duvarı mukoza, muskularis propria ve seroza olmak üzere 3 tabakadan meydana gelir. Bu tabakalar endometrial karsinomlu hastaların evrelemesi, tedavi seçimi ve dolayısıyla prognozun belirlenmesi için hem patolojik hem de klinik olarak kullanılmaktadır (12).
ENDOMETRĠUMUN TABAKALARI
Endometrium reprodüktif dönemde daha çok 2/3‟lük üst kısımda siklik morfolojik değişiklikler gösterir ki bu bölgeye fonksiyonel tabaka denir. 1/3‟lük alt (bazal) tabakada ise morfolojik değişiklikler minimaldir. Postmenopozal dönemde ise endometriyum neonatal-fetal dönemdeki haline döner. Sekretuar veya proliferatif aktivite göstermeyen ince mukozada azalmış sayıda glandlar küboidal epitel ile döşelidir (12).
ENDOMETRĠAL HĠPERPLAZĠLER
Endometrium, hipotalamo-pitüiter-ovaryan aksın etkisinde aktif ve devamlı değişkenlik gösterir (13). Endometrial hiperplaziler (EH) artmış östrojenik uyarı, obezite, ekzojen hormon kullanımı ile ilişkilidir ve 45-55 yaşlar arasında, perimenopozal dönemde, anovulatuar siklusu olan kadınlarda görülür (13,14). EH‟ ler 1994‟te Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından, yapısal kompleksite ve sitolojik atipi varlığına göre sınıflandırılmıştır. Günümüzde daha çok kabul gören ve yaygın olarak kullanılan bir sınıflamadır (5) (Tablo 1).
Tablo 1. Endometrial hiperplazilerin sınıflandırılması (5) Tipik hiperplaziler Basit hiperplazi (atipi içermeyen)
Kompleks hiperplazi (atipi içermeyen) Atipik hiperplaziler Basit atipik hiperplazi
Kompleks atipik hiperplazi
Histopatolojik olarak, atipi içermeyen basit hiperplazide, gland stroma oranında gland lehine artış izlenir. Glandlar arasında şekil ve boyut farkı vardır. Glandların bir kısmı kistik genişlemiştir, 3-4 sıralı psödostratifiye epitelle döşelidir. Epitel hücreleri proliferasyon fazındaki gibi uzun, oval, düzenli sınırlı çekirdeklere, dar amfofilik sitoplazmalara sahiptir. Nükleusları bazal membrana diktir ve kromatin paterni düzenli dağılımlıdır. Mitoz izlenebilir. Stroma hücreden zengin ve kompakt yapıdadır. Bu bulgulara ek olarak hücresel atipinin görülmesi, basit atipi içeren hiperplazi olarak tanımlanır (7,15,16).
Kompleks hiperplazide ise glandlar hem stromaya hem lümene doğru çıkıntılar göstererek daha kompleks görünüm kazanırlar. Glandlar, sırt sırta vermiştir. Arada dar bir stroma mevcuttur. Ancak gland epitelinde atipi görülmez. Atipi varlığında, kompleks atipi içeren hiperplazi olarak adlandırılır. Hiperplaziler genel olarak diffüzdür ancak fokal olarak da görülebilirler. Endometriyal hiperplazide tanımlanan atipide, hücreler morfolojik olarak; iri yuvarlak çekirdekli, kromatin paterni çekirdek membranı etrafında yoğunlaşan, nükleolusu seçilebilen, belirgin polarite kaybı ve gerçek sıralanma artışı olan hücrelerdir. Atipik hücrelerin sitoplazmaları geniştir ve eozinofiliktir. Atipi bulguları fokal de olabilir, hatta normal ve atipik hücreler aynı glandda da görülebilir (7,15,17,18).
Hiperplaziler karsinoma progresyon gösterebilirler. Atipi içermeyen basit hiperplazide %1, atipi içermeyen kompleks hiperplazide %3, basit atipik hiperplazilerde %8, kompleks atipik hiperplazilerde %29 oranında kansere progresyon görülmektedir (19).
Küretaj materyallerinde ve küçük biyopsi örneklerinde atipik kompleks hiperplazi ile iyi diferansiye adenokarsinomu ayırt etmek zordur. Karsinom lehine düşünmemizi sağlayacak, stromal ve glandüler morfolojik değişiklikler birçok araştırmacı tarafından tarif edilmiştir. Glandların sırt sırta vererek arada stromanın kalmaması ve kribriform yapılanma, yaygın adenopapiller yapıların varlığı karsinom lehine olan bulgulardandır. Stroma normal endometrial stromadan daha fibrotik ve eozinofilik görünümlü olup dezmoplazi belirgindir ( 5,7,17,20-22).
ENDOMETRĠAL ĠNTRAEPĠTELYAL KARSĠNOM
Endometrial intraepitelyal karsinom, seröz karsinomların prekürsörü varsayılmaktadır. Genellikle atrofik endometriumda glandüler epitelde seröz karsinoma benzer malign hücre proliferasyonu ile karakterlidir. Bu lezyona endometriyal karsinoma insitu veya yüzeyel seröz karsinom demek çok doğru değildir. Çünkü uterus dışına veya peritona yayılabilmektedir. Bazı olgularda ise invaziv seröz adenokarsinom veya berrak hücreli adenokarsinom ile birliktelik gösterebilir (7,23,24).
ENDOMETRĠAL KARSĠNOMLAR
Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanserleridir (1). Dünyada her yıl yaklaşık 150.000 yeni vaka tanı almaktadır. İnsidans siyahlara oranla beyazlarda 2 kat daha fazladır. İki ve onuncu dekatlar arasında görülebilir, olguların çoğu postmenopozaldir. Ortalama görülme yaşı 59‟dur (7). Kırk yaşından genç kadınlarda yaygın değildir. Obezite, diyabet, hipertansiyon ve infertilite ile birliktelik gösterir (25). Endometrium karsinomu asemptomatik olabilir ama genellikle anormal vajinal kanama ve aşırı akıntı sık görülen klinik bulgularıdır (25). Östrojen sekrete eden tümörü olan kadınlarda, östrojen yerine koyma tedavisi alanlarda, postmenopozal kadınlarda adrenal ve ovaryan androjen prekürsörlerinden vücut yağında büyük miktarda östrojen sentezlenmesi ile artmış kanser riski vardır. Son yıllarda, klinikopatolojik, immünohistokimyasal ve moleküler genetik çalışmalar endometrial karsinogeneziste dualistik modelin varlığını ortaya koyan veriler sağlamıştır. Bu modelde, tip I ve tip II olmak üzere iki tip endometrial karsinom vardır (22). Tip I premenapozal-perimenopozal beyaz kadınlarda görülür, karşılanmamış östrojen ve endometrial hiperplazi ile ilişkilidir (26). Tip I tümörler minimal invaziv olup düşük derecelidir. Endometrioid adenokarsinom prototipidir. Tip II, ileri yaşta postmenopozal dönemde ve daha çok siyah kadınlarda görülür. Genel olarak yüksek dereceli, derin invaziv,
seröz yada berrak hücreli adenokarsinomlardır (26). Seröz tip, endometrioid tipe göre daha az MI gösterir ve p53 mutasyonuna bağlıdır (25). Ekzojen ya da endojen hiperöstrojenizm ile ya da EH ile ilişkisizdir ve agresif davranış gösterir (5). MI ve PTEN tümör supresör gen mutasyonu hiperplazi ve kanserde yaygındır. PTEN mutasyonu %30-50 olguda saptanmıştır (7,13,18). Laboratuarda uzun süre dietilstilbesterol verilen hayvanlarda endometrial polip, hiperplazi ve kanser gelişmesi görülmüştür. Ovaryan agenezisi olan ve hayatın erken dönemlerinde kastrasyon yapılanlarda ise EH ve kanser nadir görülür. Tüm bu bulgular endometriumda hiperplazi ve kanser arasındaki ilişkiyi destekler (25).
Endometrial Kanserlerin Morfolojik Özellikleri
Uterin korpus karsinomlarının belirgin ayırıcı makroskopik görünümü yoktur. Diffüz ya da fokal, ülsere, ekzofitik ya da nodüler olabilirler. Fundusu ya da alt uterin segmenti tutabilirler. Genellikle açık kahverengi olup gevrektiler (25). Ülsere yüzey altında yumuşak ya da sert, beyaz renkli tümör myometriumu değişik oranlarda invaze ederler (5). Özellikle kötü diferansiye olanlarda fokal hemoraji ve nekroz yaygındır. Sıklıkla hiperplazi veya polip eşlik eder (25).
Endometrial Kanserlerin Morfolojik Tipleri Endometrial karsinomların DSÖ 2003 sınıflaması (5). 1. Endometrioid adenokarsinom
- Skuamöz diferansiasyon gösteren varyant - Villoglandüler varyant
- Sekretuar varyant - Silyalı hücreli varyant 2. Müsinöz adenokarsinom 3. Seröz adenokarsinom
4. Berrak hücreli adenokarsinom 5. Mikst tip adenokarsinom 6. Skuamöz hücreli karsinom 7. Transizyonel hücreli karsinom 8. Küçük hücreli karsinom 9. İndiferansiye karsinom
Endometrioid adenokarsinom: Endometrial karsinomun en sık görülen tipidir, tüm vakaların ¾‟ ünden fazlasını oluşturur. Endometrioid olarak adlandırılmasının nedeni proliferatif fazdaki endometriuma benzemesidir. Çoğunluğu küboidal veya alçak kolumnar epitelle döşeli iyi diferansiye, irregüler kompleks glandüler yapılardan oluşur. Glandüler yapılar birbirinden ince bir stromayla ayırılır ya da tamamen sırt sırtadır (5).
Skuamöz diferansiasyon gösteren endometrioid adenokarsinom: Endometrioid adenokarsinomların %20-50 ya da daha fazlası değişen miktarlarda skuamöz diferansiasyon gösteren neoplastik epitel içerir (14). Skuamöz diferansiasyon gösteren ya da göstermeyen endometrial adenokarsinomlar arasındaki fark klinik olarak önemli değildir. Yine de skuamöz diferansiasyonu tanımak gereklidir. Skuamöz ya da morüler elementler (sitoplazmik sınırları belirgin olmayan, belirgin keratinizasyon göstermeyen hücrelerin sıklıkla yuvarlak kontürlü tabaka benzeri proliferasyonu) solid komponentin parçası sayılıp derece yükseltilmemelidir (5,26). İyi diferansiye tümörlerde skuamöz epitel kümeleri gland lümenlerinde sınırlıdır. Hücreler oval-iğsi şekilli olup intersellüler köprüleşmelere sahiptir. Keratin formasyonu sıktır. Mitoz nadirdir. Yüksek dereceli tümörlerde skuamöz kısım daha atipiktir ve gland dışına uzanım gösterir (7).
Villoglandüler karsinom: En sık görülen endometrioid adenokarsinom varyantıdır (5). Hafif-orta derecede atipi gösteren oval nükleuslu stratifiye kolumnar hücrelerle döşeli, ince santral korları olan villöz yapılar ile karakterizedir. Mitotik aktivite degişkendir. Anormal mitotik figür nadirdir. Myometrial invazyon genellikle yüzeyeldir. Endometrioid karsinomdan daha iyi diferansiyedir. Genellikle tipik endometrioid adenokarsinom ile birliktedir; bu nedenle endometrioid adenokarsinomun varyantı sayılır (5).
Sekretuar karsinom: Erken yada orta sekretuar endometriuma benzer subnükleer ya da supranükleer sitoplazmik vakuol içeren hücrelerle döşeli, iyi gelişmiş glandlardan oluşur. Nükleus genellikle minimal atipi gösterir ve karsinom tanısı konfluent, kribriform ya da villoglandüler paternle konur (5). İyi prognozludur (27). Oldukça nadirdir, endometrial kanserlerin sadece %1-2‟sini olusturur (7).
Silyalı Hücreli karsinom: Endometrioid adenokarsinomun nadir bir varyantıdır. Kribriform patern sergiler. Glandlar tubal epitele benzer silyalı, belirgin eozinofilik sitoplazmalı hücrelerle döşelidir. İrregüler nükleer membran, kaba kromatin ve belirgin nükleolus görülür. Çoğu, endometrioid adenokarsinom ile birliktedir, ara sıra müsinöz karsinomla birliktelik gösterir (5,7).
Müsinöz adenokarsinom: Endoserviksin müsinöz karsinomuna benzer nadir bir tiptir. Endometrial karsinomların çoğu fokal müsin içerir ancak müsinöz karsinom bol miktarda müsin içeren, bazalde yerleşmiş nükleuslara sahip hücrelerden oluşur (5). Hücreler uniform, kolumnar olup, minimal stratifikasyon gösterir. Kribriform alanlar nadirdir. Müsin ile dolu kistik glandüler alanlar ve ekstraselüler, nötrofil içeren müsin gölcükleri ile çevrili papiller çıkıntılar tipiktir. Nükleer atipi hafif ya da orta derecededir. Mitotik aktivite belirgin değildir. Düşük dereceli ve minimal invaziv olma eğilimindedir. Prognoz çok iyidir (5).
Seröz adenokarsinom: Tip II endometrial karsinomdur (28). Genelikle yaşlı kadınlarda inaktif ya da atrofik endometriumdan gelişir (29). Overin seröz karsinomuna benzer papiller patern yaygın bulgusudur. Sıklıkla kompleks, geniş, kaba fibrovasküler koru döşeyen pleomorfik, belirgin atipi sergileyen epitelyal hücrelerden oluşur. Mitoz sıktır ve atipik mitozlar içerir. Glandüler ve solid alanlar olabilir. %30-50 oranında psammom cisimcikleri görülebilir. Belirgin nükleer atipi her zaman vardır ve tümörü seröz adenokarsinom olarak adlandırmak için gereklidir. Lenfatik ve damarlara invazyon gösteren oldukça agresif bir tümördür. Prognoz kötüdür (5).
Berrak hücreli adenokarsinom: Tip II endometrial karsinomdur, görülme sıklıgı %1-6 arasında değişir. Solid, papiller, tübüler ve kistik patern sergileyebilir. Solid patern eozinofilik hücrelerle karışık berrak hücre kitlelerinden oluşur (5). Papiller, tübüler ve kistik patern ise dominant olarak hobnail hücreler ve arada berrak ve eozinofilik hücreleri içerir. Papiller alanlarda psammom cisimcikleri görülebilir. Berrak sitoplazma glikojen varlığı nedeniyledir. Nükleer atipi her zaman belirgindir. Mitotik aktivite yüksektir, anormal mitozlar görülür. Yüksek grade‟li olma ve derin invazyon yapma eğiliminde olup agresif gidişlidir (30).
Mikst tip adenokarsinom: Endometrial Tip I (endometrioid adenokarsinom, onun varyantları ya da müsinöz karsinom) ve tip II karsinomun (seröz ya da berrak hücreli) karışımından oluşur. Bu tanı için bir komponent, tümörün en az % 10‟unu oluşturmalıdır (5).
Skuamöz hücreli karsinom: Herhangi bir yerde görülen skuamöz hücreli karsinom ile aynı özellikte primer endometrium karsinomudur. Endometrit, pyometra, endometriumun benign skuamöz metaplazisi ile ilişkilidir. Bu tanının verilebilmesi için aynı zamanda endometriumda adenokarsinom olmamalı, serviksin primer odak olmadığından emin olunmalıdır (31).
Transizyonel hücreli karsinom: Tümörün %90‟dan fazlası ürotelyal/transizyonel hücrelere benzer. Oldukça nadirdir. 15 vaka bildirilmiştir (29). Papiller ve polipoid olup çapı ortalama 3,5 cm‟dir. Sıklıkla grade 2-3‟tür (5). Yaslı hastalarda görülür ve agresif davranış sergiler. Sıklıkla diğer bir karsinom tipiyle genellikle skuamöz, bazen endometrioid yada seröz adenokarsinomla birliktedir (7,29).
Küçük hücreli karsinom: Oldukça nadirdir, % 1 görülür. Histolojik olarak diğer organların küçük hücreli karsinomları ile aynıdır. Prognozu kötüdür (5).
Ġndiferansiye karsinom: Tümör glandüler ya da skuamöz diferansiasyon göstermez. % 1-2 görülür. Büyük hücreli ve küçük/intermedier hücreli karsinom olmak üzere ikiye ayrılır. Küçük hücrelilerin çoğu karsinoid tümör benzeri trabeküler patern gösterir (5,30).
Diğer nadir endometrial kanser tipleri ve metastazları: Primer endometrium tümörü olarak camsı hücreli karsinom, yolk sac tümör, dev hücreli karsinom, koryokarsinom, adenoid kistik karsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom, hepatoid adenokarsinom, Ewing sarkom, periferal primitif nöroektodermal tümör çok nadir olarak bildirilmiştir. Meme karsinomu uterusa en sık metastaz yapan ekstragenital tümördür. Mide tümörü, malign melanom, akciğer tümörü, kolon tümörü, pankreas tümörü ve böbrek tümörü de gittikçe azalan sıklıkla uterusa metastaz yapabilir (5,7).
Endometrial Karsinomlarda Derecelendirme
Tümörün diferansiasyon derecesi grade olarak da bilinmektedir. Endometrial karsinomlarda önemli bir prognostik göstergedir (25). Derecelendirme histolojik ve nükleer özelliklere göre yapılır. Histolojik grade solid alanların varlığına göre belirlenir. Nükleer derecelendirme nükleer boyut ve şekil, kromatin dağılımı, nükleolusun boyutuna göre yapılır (7). Endometrial karsinomların derecelendirilmesi aşağıda verilmiştir (25).
Yapısal derecelendirme: Grade 1 adenokarsinom: Solid alanlar tümörün %5‟den azını oluşturur. Grade 2 adenokarsinom: Solid alanlar tümörün %6-50‟sini oluşturur. Grade 3 adenokarsinom: Solid alanlar tümörün %50‟den fazlasını oluşturur. Skuamöz diferansiasyon alanları solid tümör alanları sayılmamalıdır (25). Yapısal grade, belirgin nükleer atipi (nükleer grade 3) varlığında bir grade artırılır (7). Seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlarda grade verilmez (25). Yapısal ve nükleer grade belirgin uyumsuzluk gösteriyorsa tümörün seröz adenokarsinom olabileceğinden şüphelenilmelidir. Tümörün içinde belirgin yapısal grade farklılığı görülebilir (7).
Nükleer derecelendirme: Grade 1 endometrioid adenokarsinom: Nükleus oval-yuvarlak, kromatin dağılımı düzgün, nükleolus belirgin değildir. Grade 2 endometrioid adenokarsinom: İrregüler oval nükleus, kromatin kümelenmesi ve orta büyüklükte nükleolus dikkati çeker. Grade 3 endometrioid adenokarsinom: İri-pleomorfik nükleus, kaba kromatin ve iri düzensiz nükleolus izlenir (32).
Endometrial Karsinomlarda Evrelendirme
Önceleri uterin korpus tümörleri; uterusun ultrasonografik incelemesi, fraksiyone küretaj ve pelvik muayeneye dayanan tümör volüm ve yayılımının klinik olarak değerlendirilmesiyle evrelendirilmekteydi. 1988‟de FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) histerektomi, bilateral salpingoooferektomi ve lenf nodu örneklerini değerlendirerek tümörleri uterusa sınırlılığı, uterin serviks ve pelvik organlara uzanımı, pelvis dışına ve uzak alanlara yayılımına göre dört evreye ayırmıştır (5,7) (Tablo 2).
Tablo 2. Endometrium korpus tümörlerinde cerrahi evreleme, FIGO, 1988 (27) Evre IA
Evre IB Evre IC
Tümör endometriumda sınırlıdır.
Tümör myometriumun yarısından azını invaze etmiştir. Tümör myometriumun yarısından fazlasını invaze etmiştir. Evre IIA
Evre IIB
Tümör endoservikal glandları tutmuştur. Tümör serviks stromasını tutmuştur. Evre IIIA
Evre IIIB Evre IIIC
Tümör serozayı, adneksleri tutmuştur ya da periton sitolojisi pozitiftir. Vajinal metastaz vardır.
Pelvik-paraaortik lenf nodlarına metastaz vardır. Evre IVA
Evre IVB
Mesane ve/veya barsak mukozası tutulmuştur.
İntraabdominal ve/veya inguinal lenf nodu ya da uzak metastaz vardır.
20 yıl boyunca geçerliligini koruyan FIGO 1988 evreleme sistemi 2009 yılında bazı degişiklikler yapılarak yenilenmiştir (27) (Tablo 3).
Tablo 3. Endometrium korpus tümörlerinde cerrahi evreleme, FIGO 2009 (27) Evre I:
IA: IB:
Tümör korpus uteri içine sınırlı
Myometriyal invazyon yok ya da %50‟ den az %50 ya da daha fazla myometriyal invazyon
Evre II: Servikal stromal invazyon var ancak tümör uterus dışına çıkmamıştır. Evre III: IIIA: IIIB: IIIC: IIIC1: IIIC2:
Lokal ve/veya bölgesel yayılım Seroza ve /veya adneks invazyonu Vajinal ve / veya parametriyal tutulum Pelvik/paraaortik lenf nodu metastazı Pelvik lenf nodu metastazı
Paraaortik lenf nodu metastazı EvreIV:
IVA: IVB:
Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu ya da uzak metastaz Mesane ve/veya barsak mukoza invazyonu
Uzak metastaz; intraabdominal metastaz ve inguinal lenf nodu metastazı dahil
Endometrial Karsinomlarda Prognostik Faktörler
Evre: Tanı anında tümörün yayılımını gösteren en önemli prognostik faktördür (32). Myometrial invazyon, adneksiyel tutulum, intraperitoneal metastaz, peritoneal sitoloji, pelvik ve paraaortik lenf nodu metastazı tümörün evrelendirilmesinde önemlidir (5,7). Myometrial invazyon düşük evreli olgularda bağımsız prognostik parametredir (32).
Histolojik tip: Biyolojik davranışın ve olası sağ kalım süresinin önemli bir göstergesidir (32). Seröz ve berrak hücreli tip daha agresiftir (26,29,31,33). Seröz adenokarsinomlarda uterus dışına yayılım, derin myometrial invazyon ve vasküler invazyon sıktır. Berrak hücreli adenokarsinomlar da oldukça agresif davranış sergiler (7). Prognoz açısından bakıldığında 5 yıllık sağ kalım oranları Tip I tümörler için %80-90 iken tip II tümörler için %10-30 oranındadır (34). Grade 1 endometrioid karsinomda, adenoakantomda ve sekretuar karsinomda ise prognoz mükemmeldir (32).
Histolojik grade: Önemli bir prognostik göstergedir. Grade arttıkça 5 yıllık sağ kalım oranı azalmaktadır (5). Evre 1 ve 2 endometrioid karsinomlarda 5 yıllık sağ kalım oranları grade 1‟de %94, grade 2‟de %84, grade 3‟ de %72 bulunmuştur (7). Histolojik grade yaş, evre, myometrial invazyon derinliği gibi diğer prognostik faktörlerle büyük bir uyum gösterir (35).
Myometrial invazyon: Myometrial invazyon derinliği düşük evreli olgularda bağımsız prognostik parametredir (32). İnvazyon derinliği arttıkça sağ kalım oranları azalmaktadır (32). Operasyon sırasında lenf nodu diseksiyonu kararı alınmasında myometrial invazyon derinliği belirleyici faktörlerden biridir (32).
Lenfovasküler invazyon: Endometrioid adenokarsinomlarda vasküler invazyon nadir olmasına rağmen sıklığı derin myometrial invazyon, agresif hücre tipleri ve azalmış histolojik diferansiasyonla birlikte artmaktadır. Lenfatik invazyon, myometrial invazyon derinliği ve histolojik grade, bağımsız olarak rekürrensin ve tümöre bağlı ölümün güçlü bir göstergesidir (7,32).
Periton sitolojisi: Periton sıvısı pozitifliğinin sıklıkla, yüksek derece, derin myometrial invazyon ve ekstrauterin yayılım gibi yüksek risk faktörleri ile birlikte görüldüğü, bağımsız prognostik faktör olmadığı ancak diğer yüksek risk faktörleri ile birlikte saptandığı zaman prognoz üzerinde olumsuz etkisi olduğu görüşü ağırlıktadır. Uterus içine sınırlı evre 1 ya da 2 tümörlerde tek başına periton sıvısı pozitifliğinin tedaviyi yönlendirmede etkinliği tartışmalıdır. Bu nedenle revize edilen FIGO evrelemesinde periton sıvısı pozitifliği Evre 3 kategorisinden çıkarılmış ve ayrıca belirtilmesi önerilmiştir (36).
Ploidi: Endometrial adenokarsinomların 2/3‟ü diploid hücrelerden oluşurlar. Diploid tümörler daha az agresif hücre tipleri, yüzeyel invazyon, düşük histolojik grade ile birlikte olma eğilimindedirler. Sağ kalım süreleri daha uzundur (28,35).
YaĢ, ırk ve sosyoekonomik düzey: Genç kadınlarda tümör daha az invaziv ve daha düşük derecede olma eğilimindedir (37). Afrika kökenli kadınlarda beyaz kadınlara göre daha az sıklıkta görülmektedir (37). Beyaz kadınlarda prognoz daha iyidir (7).
Steroid reseptörler: Endometrial karsinomların çoğu östrojen ve progesteron reseptörü içerirler. Tümördeki steroid reseptör miktarı histolojik grade, FIGO evresi ve sağ kalım süresi ile korelasyon gösterir. Düşük rekürrens olasılığı ve uzun sağ kalım süresinin göstergesidir (35). Ancak steroid hücre reseptörlerinin bağımsız prognostik faktör olmadığını gösteren çalışmalar da vardır. Son dönem yapılan çalışmalarda steroid reseptörleri ile sağ kalım arasında ilişki saptanmamıştır (38). Genel olarak bakıldığında steroid reseptörlerinin bağımsız bir prognostik parametre olmadığı ancak özellikle östrojen reseptör varlığı ile myometrial invazyon derinliği ve diferansiasyon arasında anlamlı bir korelasyon olduğu görülmektedir. Kronik östrojen stimülasyonu ile birlikte olan tümörler daha iyi prognoza sahiptir (34).
Proliferasyon markerları: Seröz ve berrak hücreli adenokarsinomda Ki-67 daha fazla eksprese edilir, grade ve mitoz ile korelasyon gösterir. PCNA (Proliferating cell nuclear antigen) azalmış sağ kalım oranının göstergesidir (39).
“B-cell lymphoma 2 gene” ve apoptoz markerları: Basit EH‟ de Bcl-2 yüksek miktarda eksprese edilirken atipik hiperplaziden adenokarsinoma doğru giderek azalır. Bcl-2
kaybı derin invazyon, negatif östrojen ve progesteron reseptör durumu, FIGO evresinin yüksekliği ve agresif hücre tipleri gibi kötü prognostik faktörler ve aynı zamanda rekürrens ve lenf nodu metastazı ile ilişkilidir (35).
“Human epidermal growth factor receptor” ekspresyonu: Bu onkogenin aşırı ekspresyonu mikroskopik grade ve kötü sağ kalım oranlarıyla birliktelik gösterir (34,40).
Mikrosatellit instabilite: Mikrosatellitler tekrarlayan DNA (Deoksiribonükleik asit) sekanslarıdır. Tekrarın sık olması nedeniyle replikasyon sırasında hasara daha açık bölgelerdir. DNA mismatch tamir genlerinde meydana gelen mutasyonlar mikrosatellit hasarlarının giderilememesi ile sonuçlanır. MI sporadik endometrioid endometriyal karsinomlarda %30 oranında saptanmaktadır ve iyi prognoz ile ilişkili bulunmuştur (41, 42).
Anjiogenezis ve vasküler endotelyal büyüme faktörü: Tümörün büyümesi ve yayılımı yeni damar oluşumuna bağlıdır. Yeni damar oluşumu, tümör hücrelerinden, ekstraselüler matriksten ve konak hücrelerden salınan anjiogenik faktörlerle sağlanır. Yüksek mikrodamar yoğunlugu diğer risk faktörlerinden bağımsız önemli bir azalmış sağ kalım göstergesidir (32).
Tümör protein 53 overekspresyonu: Tümör protein 53 geni, 17. kromozomun kısa kolunda yer almakta (17p 13,1) ve birçok kanserde mutasyonuna sıklıkla rastlanmaktadır (43) . Tümör tipi, derecesi ve evresi ile ilişkilidir (37). Normal hücrelerde p53 yüksek oranda bulunmaz, çünkü fizyolojik koşullarda ubikutin aracılı proteoliz nedeniyle 20-30 dakika gibi çok kısa yarılanma ömrüne sahiptir. Ultraviyole ışınları, radyasyon, kimyasal mutasyonlar veya viruslar nedeniyle mutasyona uğrayan p53 geni anormal p53 proteini üretmeye başlar. Yarılanma ömrü daha uzun olan bu anormal p53 proteini hücre çekirdeğinde birikir (40). Endometrial karsinomların daha kötü prognozlu tipleri olan seröz ve berrak hücreli histolojik tiplerinde p53 mutasyonu endometrioid tipe göre daha yüksek oranda bulunmuştur (5,34,35,40).
“Nuclear factor erythroid 2-related factor 2”: Transkripsiyon faktörü Nrf2, antioxidant response element (ARE) ilişkili gen ekspresyonunda ve immun cevapta merkezi bir düzenleyicidir. Nrf2-knockout farelerde bu koordine gen düzenleyici programda bir
eksiklik ortaya çıkmakta, oksidatif hasara ve kimyasal karsinogeneze hassasiyet artmaktadır (44). Nrf2 rutin olarak detoksifikasyonun olduğu böbrek, karaciğer ve barsaklarda bolca eksprese edilir. Yeni olarak, Nrf2 ve bunun down regülatuar effektörlerinin intraselüler redoks durumunun regülasyonu ile akciğer ve karaciğerin oksidatif stres ve kimyasal hasardan hücreleri korumada kritik olarak önemli regülatörler olduğu gösterilmiştir (44,45). Nrf2, DNA‟yı hasara uğratarak karsinogenezi başlatabilen ksenobiyotiklere karşı koruyucu mekanizmada major bir rol oynar (46). Nrf2 birçok antioksidan enzimin ekspresyonunu artırır (46). Normal yada stres içermeyen durumlarda sitoplazmada bulunan Nrf2 oksidatif stres durumunda nükleusa geçiş yapar ve DNA‟ ya tutunur. Nrf2 ekspresyonundaki mutasyon ve değişiklikler endometrial karsinomlar da dahil olmak üzere birçok kanser türünde tanımlanmıştır (47-51).
“Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A”: Kromozom 9p21 yerleşimli CDKN2A geni tarafından kodlanan, hücre siklusunun G1-S kontrol noktasında negatif düzenleyici olarak görev alan, tümör supresör proteindir. p16 ekspresyonu normal dokularda çok az veya hiç izlenmezken, nazofarenks, meme, mide, özefagus, over, prostat tümörlerinde p16 ekspresyonu izlenmiş, yapılan çalışmalarda p16 ekspresyonunun tümör progresyonuna ve kötü prognoza eşlik ettiği gösterilmiştir (52-56). Küçük hücreli dışı akciğer kanseri ve Non-Hodgkin lenfomalarda p16 gen mutasyonunun tümör gelişiminde rol oynadığı gösterilmiştir (56,57). Literatürde endometrial kanserlerde p16 yolağıyla ilgili oldukça az çalışma bulunmaktadır (58-59).
“Phosphatase ve tensin homolog gene”: Endometrioid adenokarsinomda en sık değişen gen, PTEN (phosphatase ve tensin homolog gene) tümör supresör gendir ve mutasyon oranı %30-50‟dir (60, 61). PTEN (aynı zamanda MMAC1 ve TEP1 olarak da adlandırılır), 10. kromozomun uzun kolunda (q), 23.3 pozisyonunda lokalize olup, primer hedefi PIP3 (Phosphatidylinositol (3,4,5)-trisphosphate) adı verilen lipid molekülü olan bir fosfataz kodlar. PIP3, hücre büyümesi ve apoptozu regüle eden sinyal iletim yolu üzerinde çalışır (62,63). PTEN ayrıca, iki hücre iskelet proteini ile büyük benzerlik gösterir. Bu da hücre adezyon ve migrasyonunda da etkili olduğuna işaret eder. PTEN‟ in, tümör büyümesinde supresör, gelişim ve metastazında ise inhibitör rol oynadığı gösterilmiştir (64,65). PTEN mutasyonu, Cowden ve Bannayan-Zonana sendromu gibi kalıtımsal bozukluklarda ve glioblastoma, melanoma, prostat karsinomu gibi çeşitli sporadik karsinomlarda da ileri
evrelerde ve metastazlarda oluşur (60,66,67). PTEN geninde homozigot ve heterozigot delesyon olan farelerle yapılan deneyde PTEN tümör supresör genin gelişim sırasında oldukça önemli rolü olduğu izlenmiştir. PTEN geninde homozigot delesyonu olan farelerin, erken embriyogenez sırasında öldükleri, heterozigot delesyonu olan farelerin ise normal olarak gelişebildikleri ancak endometrial karsinomu da içeren birçok kanser için artmış riskleri olduğu bulunmuştur. PTEN inaktivasyonunun, histomorfolojik değişikliklerin yokluğunda bile görüldüğü tanımlanmıştır (68). Hiperplazilerde de yaklaşık %20 oranında görülür (69,70). Bu bulgular, PTEN inaktivasyonunun, endometrioid adenokarsinom patogenezinin erken basamaklarında etkili olduğunu düşündürmektedir. Mutasyonlu hücrelerin genetik analizi ile tanınabilen bu preklinik faz, menstrual sikluslar boyunca devamlılık gösterebilir ve bu süreçte mutant hücrelerin gelişimi, sistemik hormonal faktörlerle pozitif ya da negatif olarak etkilenir (68). İmmunohistokimyasal bir çalışmada, endometrioid adenokarsinomların büyük bir kısmında PTEN ekspresyon kaybı olduğu bulunmuş ve bu tümör tipinin gelişiminde santral rolü olduğuna dikkat çekilmiştir (71).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmamız Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 22.02.2012 tarihli, 2011/40 numarası ile onaylandı (Ek 1). Çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuarına ait arşivdeki 46 vaka kullanıldı. 2003-2010 yılları arasında tanı almış 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom tanılı hasta çalışmaya alındı. Olgulara ait arşivimizde bulunan hematoksilen-eozin boyalı preparatlar yeniden değerlendirilip, tümörü en iyi temsil eden ve immunohistokimyasal çalışma için en uygun bloklar seçilmiştir. Seçilen bloklardan polilizinli ve pozitif şarjlı lamlar üzerine alınan kesitlere immunohistokimyasal olarak p53, p16, PTEN ve Nrf2 antikorları uygulandı (Tablo 4). Her kit için katalogda belirtilen kontrol dokularını içerir biyopsi örnekleri ile kontrol boyaması yapıldı.
Tablo 4. ÇalıĢmada kullanılan antikorlar
Antikor Firma Klon
p53 Novocastra Leica DO-7
p16 Pharmingen INK4 (G175-405)
PTEN Biogenex (28H6)
Nrf2 Santa Cruz C-20 SC 722 FO112
P53: Tümör Protein 53, p16: Cyclin Dependent Kinase İnhibitor 2A, PTEN: Phosphatase and Tensin Homolog
Boyamada şu işlem sırası takip edildi: 1-4 mikron kalınlığında kesit alındı. 2-56ºC etüvde 1 gece bekletildi.
3-3 kez 10‟ ar dakika ksilende bekletildi.
4-3 kez 10‟ ar dakika %96‟ lık etil alkolde bekletildi. 5-Distile sudan geçirildi.
6-%3‟lük H2O2‟ de 15 dakika bekletildi. 7-Distile suda 5 dakika bekletildi.
8-“EDTA” (Etilendiamin tetraasetik asit) buffer %10‟ luk solüsyonda maksimum devirde 20 dakika, 600 devirde 10 dakika muamele edildi.
9-Oda ısısında yarım saat bekletildi. 10-Distile sudan geçirildi.
11-Ultra V blok 10 dakika tutuldu. 12-Distile suda 3 dakika bekletildi.
13-PBS (Phosphate Buffered Saline) ile 5 dakika muamele edildi.
14-Primer antikor p16, p53 ve PTEN için 48 dakika, Nrf2 ve için 60 dakika bekletildi. 15-PBS ile 3 dakika muamele edildi.
16-Link sarı solüsyonda 10 dk bekletildi. 17- PBS ile 3 dakika muamele edildi.
18-Streptavidin solüsyonunda 10 dk bekletildi. 19- PBS ile 3 dakika muamele edildi.
20- AEC 10 dakika muamele edildi. 21- PBS ile 3 dakika muamele edildi.
22-Hematoksilen zıt boya 2 dakika süre ile uygulandı. 23-Çeşme suyundan geçirildi.
24-%1‟lik amonyakta 1 dakika bekletildi. 25-Çeşme suyundan geçirildi.
26-“Aquamount” ile kapatıldı. Değerlendirme
Tüm kesitler önce tez araştırmacısı tarafından daha sonra da tez yöneticisi ile birlikte değerlendirildi. İmmunohistokimyasal incelemede p16 pozitifliği sitoplazmik ve nükleer boyanma paternine göre (boyanma yok; 0, zayıf boyanma; 1, orta ve yüksek boyanma; 2-3)
tümöral hücrelerde sitoplazmik olarak değerlendirilmiştir. Değerlendirmede tümöral hücrelerin boyanma yüzdesi ve boyanma şiddeti esas alınmıştır. Boyanma şiddeti 4 kategori (boyanma yok; 0, zayıf boyanma; 1, orta dereceli boyanma; 2, kuvvetli boyanma; 3) olarak belirlenmiştir. Boyanma indeksinde boyanma yüzdesi ve boyanma şiddeti sonuçları çarpılarak %25 ve üzeri sonuç alanlar pozitif, %25 in altında sonuç alanlar negatif kabul edilmiştir (73). p53 için tümör hücrelerinde nükleer boyanma olması pozitif olarak kabul edildi. p53 değerlendirilmesinde %10 eşik değer olarak kabul edildi. İmmünpozitif tümör hücreleri %10‟nun üstünde ise pozitif olarak değerlendirildi (74). PTEN için endometrial stromal hücreler internal kontrol olarak kullanıldı, tümöral hücrelerde %10 ve altında nükleer ve sitoplazmik immün reaktivite varlığı PTEN ekspresyon kaybı şeklinde yorumlandı (75).
Analiz
Çalışmanın analizleri Biyoistatistik Anabilim Dalı‟ nda AXA507C775506FAN3 seri numaralı AXA 7,1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Çalışmadaki antikorların boyanma oranları Ki-kare testi ile, bu antikorların boyanma oranlarının birbirleriyle ve olgu grupları ile olan ilişkileri Spearman korelasyon analizi ile gösterildi. p<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 2003-2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarında tanı alan, retrospektif olarak incelenen 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakası dahil edilmiştir.
Yaşları 44 ve 78 arasında değişen 46 tümör olgusunun yaş ortalaması 61,38 bulunmuştur. Tümörlerin tümünün hematoksilen-eozin kesitleri DSÖ verilerine göre yeniden değerlendirildiğinde 23‟ü (%50) endometrial endometrioid adenokarsinom, 13‟ü (%28,26) endometrial seröz karsinom ve 10‟u (%21,74) endometrial berrak hücreli adenokarsinom olarak bulunmuştur (Tablo 5).
Tablo 5. ÇalıĢmaya alınan vakaların tanısal sınıflandırılması Endometrial endometrioid adenokarsinom 23 (%50) Endometrial seröz adenokarsinom 13 (%28,26) Endometrial berrak hücreli adenokarsinom 10 (%21,74)
“NUCLEAR FACTOR ERYTHROID 2-RELATED FACTOR 2”
ANTĠKORUNUN ĠMMUNOHĠSTOKĠMYASAL BOYANMA PATERNĠNĠN
DEĞERLENDĠRMESĠ
Nrf2 ekspresyonu tümöral hücrelerde sitoplazmik olarak değerlendirilmiştir. Değerlendirmede tümöral hücrelerin boyanma yüzdesi ve boyanma şiddeti esas alınmıştır.
kuvvetli boyanma; 3) olarak belirlenmiştir. Boyanma indeksinde boyanma yüzdesi ve boyanma şiddeti sonuçları çarpılarak %25 ve üzeri sonuç alanlar pozitif, %25‟ in altında sonuç alanlar negatif kabul edilmiştir (73). Endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 2 sinde (%8,69) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur (Tablo 6, Şekil 1, Şekil 2). Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 1 inde (%10) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlarla Nrf2 ile endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemiş ancak Nrf2 ve seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,000).
Tablo 6. Nrf2’ nin tanı gruplarına göre boyanma değerleri Endometrioid Adenokarsinom 2 (%8,69)
Seröz Adenokarsinom 10 (%76,92)
Berrak Hücreli Adenokarsinom 1 (%10)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Endometrioid adenokarsinom Seröz adenokarsinom Berrak hücreli adenokarsinom
Nrf2
ġekil 2. Seröz adenokarsinomda Nrf2 pozitifliği A- (x100) B- (x200).
TÜMÖR PROTEĠN 53 ANTĠKORUNUN ĠMMUNOHĠSTOKĠMYASAL BOYANMA PATERNĠNĠN DEĞERLENDĠRMESĠ
Değerlendirmede %10 immünpozitif tümör hücre oranı eşik değer kabul edilmiştir. İmmünpozitif tümör hücre oranı %10‟nun üstünde ise pozitif olarak değerlendirildi (74). Endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 3 ünde (%13,04) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 11 inde (%84,61) pozitif bulunmuştur. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 6 sında (%60) pozitif bulunmuştur (Tablo 2, Şekil 3, Şekil 4). Bu sonuçlarla p53 ve endometrioid adenokarsinomlar ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki kurulamamış ancak p53 ve seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,000).
Tablo 7. P53’ ün tanı gruplarına göre boyanma değerleri Endometrioid Adenokarsinom 3 (%13,04)
Seröz Adenokarsinom 11 (%84,61)
Berrak Hücreli Adenokarsinom 6 (%60)
ġekil 3. P53’ ün tanı gruplarına göre boyanma değerleri.
ġekil 4. Seröz adenokarsinomda ve berrak hücreli adenokarsinomda p53 pozitifliği A- seröz adenokarsinom (x100), B- berrak hücreli adenokarsinom (x100).
“CYCLĠN-DEPENDENT KĠNASE ĠNHĠBĠTOR 2A” ANTĠKORUNUN ĠMMUNOHĠSTOKĠMYASAL BOYANMA PATERNĠNĠN DEĞERLENDĠRMESĠ
Değerlendirme sitoplazmik ve nükleer boyanma paternine göre (0, boyanma yok ; 1, zayıf boyanma; 2–3, orta ve yüksek boyanma) değerlendirilmiş ve orta-yüksek boyanma pozitif kabul edilmiştir (72). Endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 14 ünde (%60,86) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 4 ünde (%40) pozitif
bulunmuştur (Tablo 8, Şekil 4, Şekil 5). Bu sonuçlarla p16 ve endometrial adenokarsinom tipleri arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,261).
Tablo 8. P16’ nın tanı gruplarına göre boyanma değerleri Endometrioid Adenokarsinom 14 (%60,86)
Seröz Adenokarsinom 10 (%76,92)
Berrak Hücreli Adenokarsinom 4 (%40)
ġekil 4. P16’ nın tanı gruplarına göre boyanma değerleri.
ġekil 5. P16 boyanması A- Endometrioid adenokarsinomda p16 boyanması (x100), B- Seröz adenokarsinomda p16 boyanması (x100), C- Berrak hücreli
“PHOSPHATASE VE TENSĠN HOMOLOG” ANTĠKORUNUN ĠMMUNOHĠSTOKĠMYASAL BOYANMA PATERNĠNĠN DEĞERLENDĠRMESĠ
“Phosphatase ve tensin homolog gene” (PTEN) için nükleer ve sitoplazmik boyanma değerlendirilmiştir. Endometrial stromal hücreler internal kontrol olarak kullanılmıştır. Tümöral hücrelerde %10 ve altında immün reaktivite varlığı PTEN ekspresyon kaybı şeklinde yorumlanmıştır (75). Endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 10 unda (%43,47) PTEN kaybı izlenmiştir. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 4 ünde (%30,76) PTEN kaybı izlenmiştir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 6 sında (%60) PTEN kaybı görülmüştür (Tablo 9, Şekil 6, Şekil 7). Bu sonuçlarla PTEN ve endometrial adenokarsinom tipleri arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,289).
Tablo 9. Tanı gruplarına göre PTEN’ in boyanma kaybı değerleri Endometrioid Adenokarsinom 10 (%43,47)
Seröz Adenokarsinom 4 (%30,76)
Berrak Hücreli Adenokarsinom 6 (%60)
ġekil 6. Tanı gruplarına göre PTEN’in boyanma kaybı değerleri. 0 10 20 30 40 50 60 70
ġekil 7. PTEN boyanma kaybı A- Endometrioid adenokarsinomda PTEN kaybı (x100), B- Seröz adenokarsinomda PTEN pozitifliği (x100).
Tüm sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde p53 ve Nrf2 ile yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda seröz adenokarsinomlarla; endometrial endometrioid ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunmuştur. (p=0,000) PTEN (p=0,289) ve p16 (p=0,261) immünohistokimyasal çalışmalarda endometrial kanserlerde tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Vakalar tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsiom) olarak sınıflandırıldığında p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,003) çalışmalarda tipler arası boyanma farklılığı anlamlı bulunmuştur. PTEN (p=0,234) ve p16 (p=0,134) çalışmalarda tip 1 ve tip 2 arasında anlamlı boyanma farklılığı izlenmemiştir.
TARTIġMA
Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanseridir (1). Endometrium kanserlerinin yaklaşık %85‟i endometrioid adenokarsinomdur. Tip 1 tümörler olarak da sınıflandırılırlar. Tip 2 tümörler ise başlıca seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomdur (5). Endometrial kanserlerde patogenez tam olarak anlaşılamamıştır ve kolon kanserlerinde olduğu gibi karsinogenez basamakları aydınlatılamamıştır. Moleküler genetik çalışmalar endometrial kanserlerin onkogen aktivasyonu ve tümör supresör gen inaktivasyonu ile olan çok basamaklı bir olay olduğunu göstermektedir (4). Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda tespit edilen, endometrioid adenokarsinomda en sık görülen genetik değişiklikler sırasıyla; PTEN inaktivasyonu, beta-katenin mutasyonu, MI, K-ras mutasyonu, p53 mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri ve p16 inaktivasyonudur. Seröz adenokarsinomda ise p53 mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri, p16 inaktivasyonu, Nrf2 artmış ekspresyonu ve PTEN inaktivasyonu, berrak hücreli adenokarsinomlarda ise p53 mutasyonu izlenmektedir (4-6).
Tümör protein 53 tümör supresör gen proteinidir. Hücre siklusunda, DNA tamir ve programlı hücre ölümünde görevlidir. Kanserlerin %50‟sinde p53 mutasyonu saptanmıştır (76). P53 ekspresyonu endometrium karsinomlarında çok yaygın çalışılmıştır ve p53 ekspresyonunun endometrium karsinomlarındaki prognostik önemi tartışmasızdır (77,78). p53 mutasyonu ileri evre, kötü diferansiye endometrioid adenokarsinomların %43‟ünde; seröz adenokarsinomların %90‟ında mevcuttur (79-81). Ancak her p53 negatifliği p53 mutasyonunu ekarte ettirmez. Frameshift mutasyonları ve stop kodonları proteinin dallanmasına ve
endometrium tümörlerinde endometrioid ve seröz alt tiplerin ayrımında oldukça yararlı olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda papiller paterndeki endometrium karsinomlarının ayırıcı tanısında da önemlidir (6,79,81,82).
Kiyoshi I. ve ark. yaptığı çalışmada 221 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 47‟sinde (21.3%) p53 overekspresyonu saptanmış ve p53 ile endometrioid adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (83). Tashiro H. ve ark. yaptığı çalışmada 21 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 16 „sında (76%) p53 overekspresyonu saptanmış ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (84). Fadare O. ve ark. yaptığı 21 endometrial berrak hücreli adenokarsinom, 77 endometrial endometrioid adenokarsinom ve 30 endometrial seröz adenokarsinom vakası barındıran çalışmada; 21 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının 5‟inde (%23,80), 77 endometrial endometrioid karsinom vakasının sadece 1‟inde (%1,29), 30 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 12‟sinde (%40) p53 overekspresyonu bulunmuştur (85). Darvishian F. ve ark. yaptığı çalışmada ise 8 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 6‟sında p53 pozitifliği izlenmiş ve sonuç olarak p53 immunohistokimyasal çalışmaların tanı aşamasında faydalı olabileceği belirtilmiştir (79). Bizim çalışmamızda p53 endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 3 ünde (%13,04) seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 11 inde (%84,61) berrak hücreli adenokarsinomlarda ise 10 vakadan 6 sında (%60) pozitif bulunmuştur. Çalışmamızda p53 ve seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki görülmüş (p=0,000), endometrioid adenokarsinomlar ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, kromozom 9p21 yerleşimli CDKN2A geni tarafından kodlanan, hücre siklusunun G1-S kontrol noktasında negatif düzenleyici olarak görev alan, tümör supresör proteindir. p16 ekspresyonu normal dokularda çok az veya hiç izlenmezken, nazofarenks, meme, mide, özefagus, over, prostat tümörlerinde p16 ekspresyonu izlenmiş, yapılan çalışmalarda p16 ekspresyonunun tümör progresyonuna ve kötü prognoza eşlik ettiği gösterilmiştir (52-56). Literatürde endometrial kanserlerde p16 yolağıyla ilgili oldukça az çalışma bulunmaktadır (58-59).
Langosch K. ve ark. yaptığı çalışmada 36 seröz adenokarsinom vakasında %74 oranında p16 ekspresyonu saptanmış artmış boyanma yüzdesine rağmen p16 ile endometrial karsinogenez arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır (86). Nicholson M. ve ark. yaptığı çalışmada 24 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 22‟sinde (%92), 11 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının 5‟inde (%45) p16 pozitifliği izlenmiş ve seröz
adenokarsinomlarda p16‟ nın neoplastik süreçte bir rolü olduğu düşünülmüştür (87). Tsuda H. ve ark. yaptığı çalışmada 35 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 29‟ unda (82.9%) p16 pozitifliği görülmüş ve p16 ekspresyonunun endometrial kanserlerde neoplastik transformasyonda bir erken belirteç olabileceği öngörülmüştür (59). Yemelyanova A. ve ark. yaptığı çalışmada 49 endometrial seröz adenokarsinom vakasının tamamında, 101 endometrial endometrioid karsinom vakasında ise %30-%38 aralığında p16 pozitifliği görülmüştür. Bu çalışma sonucunda p16‟ nın endometrial seröz adenokarsinom ve endometrial endometrioid adenokarsinom ayırıcı tanısında bir immunohistokimyasal belirteç olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır (88). Vottero C. ve ark yaptığı çalışmada 11 endometrial seröz adenokarsinom vakasının tamamında p16 pozitifliği izlenmiştir (89). Bizim çalışmamızda p16 endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 14 ünde (%60,86) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 4 ünde (%40) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda izlenen belirgin boyanma artışına rağmen p16 ile endometrial seröz adenokarsinom ,endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,261).
Endometrioid karsinomda en sık değişen gen, PTEN; tümör supresör gendir ve mutasyon oranı %30-50‟dir (60,61). PTEN ( aynı zamanda MMAC1 ve TEP1 olarak da adlandırılır), 10.kromozomun uzun kolunda (q), 23.3 pozisyonunda lokalize olup, primer hedefi PIP3 adı verilen lipid molekülü olan, bir fosfataz kodlar. PIP3, hücre büyümesi ve apoptozu regüle eden sinyal iletim yolu üzerinde çalışır (62,63). PTEN inaktivasyonunun, histomorfolojik değişikliklerin yokluğunda bile görüldüğü tanımlanmıştır (68). Hiperplazilerde de yaklaşık %20 oranında görülür (69,70). Bu bulgular, PTEN inaktivasyonunun, endometrioid karsinom patogenezinin erken basamaklarında etkili olduğunu düşündürmektedir. Mutasyonlu hücrelerin genetik analizi ile tanınabilen bu preklinik faz, menstrual sikluslar boyunca devamlılık gösterebilir ve bu süreçte mutant hücrelerin gelişimi, sistemik hormonal faktörlerle pozitif ya da negatif olarak etkilenir (68). İmmunhistokimyasal bir çalışmada, endometrioid karsinomların büyük bir kısmında PTEN ekspresyon kaybı olduğu bulunmuş ve bu tümör tipinin gelişiminde santral rolü olduğuna dikkat çekilmiştir (71).
Mutter G. ve ark. yaptığı çalışmada 33 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasının 20‟sinde (%61 ) PTEN ekspresyon kaybı izlenmiştir. Sonuç olarak PTEN‟ in endometrial karsinogenezde önemli bir immunohistokimyasal belirteç olduğu düşünülmüştür
(90). Erkanlı S. ve ark. yaptığı çalışmada endometrial endometrioid adenokarsinomlarda normal ve hiperplastik endometrium vakaları ile karşılaştırmalı olarak PTEN ekspresyonu değerlendirilmiş ve 29 endometrial endometrioid karsinom vakasının 12‟ sinde negatif, 13‟ ünde %50 „nin altında pozitif, 4‟ünde %50‟ nin üzerinde ekspresyon izlenmiştir (91). Kapucuoğlu N. ve ark. yaptığı çalışmada 35 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 16 „sında (45.7%) PTEN ekspresyon kaybı izlenmiş ve sonuçta PTEN „in endometrial tümörogenezde erken dönemde önemli bir rolü olduğu düşünülmüştür (92). Bizim çalışmamızda ise endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 10 unda (%43,47) PTEN kaybı izlenmiştir. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 4 ünde (%30,76) PTEN kaybı izlenmiştir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 6 sında (%60) PTEN kaybı görülmüştür. Sonuç olarak PTEN ve endometrial adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,289).
Transkripsiyon faktörü Nrf2, ARE ilişkili gen ekspresyonunda ve immun cevapta merkezi bir düzenleyicidir. Nrf2-knockout farelerde bu koordine gen düzenleyici programda bir eksiklik ortaya çıkmakta, oksidatif hasara ve kimyasal karsinogeneze hassasiyet artmaktadır (56). Nrf2, DNA‟yı hasara uğratarak karsinogenezi başlatabilen ksenobiyotiklere karşı koruyucu mekanizmada major bir rol oynar (58). Nrf2 ekspresyonundaki mutasyon ve değişiklikler endometrial karsinomlar da dahil olmak üzere birçok kanser türünde tanımlanmıştır (44-48).
Jiang T. ve ark. yaptığı çalışmada 46 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 41‟inde (89%) Nrf2 pozitifliği görülmüştür. Buna karşılık 51 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasının sadece 14‟ünde (%28) Nrf2 pozitifliği saptanmıştır. Bu iki tip endometrial kanserin farklı Nrf2 boyanma yüzdesi istatistik olarak (p < 0.0001) anlamlı bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen 20 benign endometrial dokuda Nrf2 pozitifliği izlenmemiş; bu sonuçlarla birlikte Nrf2 ekspresyonu ve kanserin agresif davranışı arasında güçlü korelasyon olduğu düşünülmüştür (93). Chen N. ve ark. yaptığı çalışmada 50 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 3 vakada %50 ve üzerinde pozitif boyanma, 41 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 28‟ inde %50 ve üzerinde pozitif boyanma, 15 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının yalnız 2‟sinde %50 ve üzerinde pozitif boyanma izlenmiştir. Sonuç olarak endometrial seröz adenokarsinomlarda belirgin Nrf2 ekspresyonu (p < 0.001) saptanmıştır. Endometrial berrak hücreli adenokarsinomlarda ise endometrial endometrioid adenokarsinomlara göre artmış Nrf2 ekspresyonu görülmüş (p = 0.325) fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (94). Seröz
adenokarsinomlarda ise Nrf2 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlarla Nrf2 ve seröz adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görülmüştür (p=0,000). Bizim çalışmamızda endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 2 sinde (%8,69) Nrf2 pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92), berrak hücreli adenokarsinomlarda ise 10 vakadan 1 inde (%10) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlarla Nrf2 ile endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır. Nrf2 ve seröz adenokarsinomlar arasında ise anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,000).
Endometrial adenokarsinomlarda yapılan birçok çalışmada p53 ve Nrf2 immünohistokimyasal belirteçlerinin özellikle seröz adenokarsinomlarda artmış bir boyanma gösterdiği görülmektedir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde seröz adenokarsinomlarda p53 ve Nrf2 ile belirgin boyanma artışı görülmüştür. Sonuçlarımız literatürle uyumluluk göstermektedir.
Literatürdeki bilgiler ve yaptığımız çalışmalarla Nrf2 ve p53 ile endometrial seröz adenokarsinomlar arasında bulunan istatistiksel olarak kuvvetli ilişkinin tanı aşamasında oldukça faydalı olabileceği görülmektedir. Nispeten daha az miktarda tümöral doku barındıran küretaj materyallerinde erken tanı için bir yol gösterici olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı arşivine ait 2003-2010 yılları arasında tanı almış 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom tanılı 46 vakada histopatolojik tanıda kullanılabilecek p53, p16, PTEN ve Nrf2 immunohistokimyasal çalışmada sonuçlar şunlardır:
1. Nrf2 ile seröz adenokarsinomlarda endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlara göre belirgin derecede boyanma artışı tespit edilmiştir
(p=0,000).
2. P53 ile seröz adenokarsinomlarda endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlara göre belirgin derecede boyanma artışı tespit edilmiştir
(p=0,000).
3. PTEN ile her 3 endometrial kanser tipinde (endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) anlamlı boyanma farklılığı görülmemiştir (0,289).
4. P16 ile her 3 endometrial kanser tipinde (endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) istatistiksel olarak anlamlı boyanma farklılığı görülmemiştir (0,261).
5. Endometrial kanserleri tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) olarak ayırdığımızda p53 ve Nrf2 ile tip 2 de belirgin bir boyanma artışı farkedilmiş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Nrf2; p=0,003, p53; p=0,000).
Sonuç olarak endometrial seröz adenokarsinomlarda p53 ve Nrf2‟ nin ayırıcı tanıda bir immunohistokimyasal belirteç olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır. Daha geniş ve ayrıntılı çalışmalarla bu sonuçlar desteklenmelidir.
ÖZET
Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanseridir. Endometrioid adenokarsinomlar ise en sık görülen tiptir. Endometrium kanserlerinin yaklaşık % 85‟ i endometrioid adenokarsinomdur. Tip I tümörler olarak da sınıflandırılırlar. Tip II tümörler ise başlıca seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomdur. Onkojen mutasyonu ve tümör süpresör genlerin kaybıyla oluşan bir dizi genetik değişikliklerin endometrial karsinogenezde önemli rolleri vardır. Moleküler genetik çalışmalar, endometrial kanserlerin onkogen aktivasyonu ve tümör supresör gen inaktivasyonu ile olan çok basamaklı bir olay olduğunu göstermektedir.
Bu doğrultuda endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom vakalarında p53, PTEN, p16 ve Nrf2 ekpresyonlarındaki değişimlerin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı arşivinden 2003-2010 yılları arasında tanı almış 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom tanılı vaka alındı ve retrospektif olarak incelendi. Olgulara yapılan yeni kesitlere immunohistokimyasal olarak p53, PTEN, p16 ve Nrf2 antikorları uygulanarak iki gözlemci tarafından ışık mikroskobu altında değerlendirildi.
Elde edilen verilere göre p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,000) ile seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. PTEN (p=0,289) ve p16 (p=0,261) çalışmalarda endometrial kanserlerde tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Vakalar tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsiom) olarak sınıflandırıldığında p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,003)
çalışmalarda tipler arası boyanma farklılığı anlamlı bulunmuştur. PTEN (p=0,234) ve p16 (p=0,134) çalışmalarında tip 1 ve tip 2 arasında anlamlı boyanma farklılığı izlenmemiştir.
p16, PTEN, p53 and Nrf2
EXPRESSIONS IN ENDOMETRIAL CARCINOMAS
SUMMARY
Endometrial cancer is the most common malignancy of the female genital tract in the western world. Endometrioid adenocarcinoma is the most common type. 85% of endometrial carcinomas are endometrioid adenocarcinomas. They have been classified also as type 1 tumors. Serous adenocarcinomas and clear cell adenocarcinomas are also classified as type 2. In endometrial carcinogenesis; there is an important role of oncogen mutation and loss of tumor supressor genes. Molecular genetic studies of endometrial cancer show us that it‟s a multi-step event with oncogene activation and tumor suppressor gene inactivation.
The aim of current study is to research alterations in expressions of p53, PTEN, p16 and Nrf2 in endometrioid adenocarcinoma, serous adenocarcinoma and clear cell adenocarcinoma. Research is performed on a total number of 46 cases, between years 2003-2010, which consist of 23 endometrioid adenocarcinoma, 13 serous adenocarcinoma and 10 clear cell adenocarcinoma which are selected from the archive of Trakya University Medical Faculty Pathology Department. Immunohistochemical studies performed on the sections of cases and light microscopy was performed by two observers.
In conclusion, we show that p53 (p=0,000) is overexpressed in serous adenocarcinomas and there is a significant correlation. In Nrf2 (p=0,000) expressions there is a significant correlation with serous adenocarcinomas. PTEN (p=0,289) and p16 (p=0,261) expressions are not correlated in endometrial carcinomas.
With classifying of endometrial adenocarcinomas with two types; type 1 (endometrioid adenocarcinomas) and type 2 (serous adenocarcinoma and clear cell adenocarcinoma); there is a significant correlation with p53 (p=0,000) and Nrf2 (0,003) expressions. But there isn‟t a correlation with PTEN (p=0,234) and p16 (p=0,134) expressions.
