“PHOSPHATASE VE TENSĠN HOMOLOG” ANTĠKORUNUN ĠMMUNOHĠSTOKĠMYASAL BOYANMA PATERNĠNĠN DEĞERLENDĠRMESĠ

“Phosphatase ve tensin homolog gene” (PTEN) için nükleer ve sitoplazmik boyanma değerlendirilmiştir. Endometrial stromal hücreler internal kontrol olarak kullanılmıştır. Tümöral hücrelerde %10 ve altında immün reaktivite varlığı PTEN ekspresyon kaybı şeklinde yorumlanmıştır (75). Endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 10 unda (%43,47) PTEN kaybı izlenmiştir. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 4 ünde (%30,76) PTEN kaybı izlenmiştir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 6 sında (%60) PTEN kaybı görülmüştür (Tablo 9, Şekil 6, Şekil 7). Bu sonuçlarla PTEN ve endometrial adenokarsinom tipleri arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,289).

Tablo 9. Tanı gruplarına göre PTEN’ in boyanma kaybı değerleri Endometrioid Adenokarsinom 10 (%43,47)

Seröz Adenokarsinom 4 (%30,76)

Berrak Hücreli Adenokarsinom 6 (%60)

ġekil 6. Tanı gruplarına göre PTEN’in boyanma kaybı değerleri. 0 10 20 30 40 50 60 70

ġekil 7. PTEN boyanma kaybı A- Endometrioid adenokarsinomda PTEN kaybı (x100), B- Seröz adenokarsinomda PTEN pozitifliği (x100).

Tüm sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde p53 ve Nrf2 ile yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda seröz adenokarsinomlarla; endometrial endometrioid ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunmuştur. (p=0,000) PTEN (p=0,289) ve p16 (p=0,261) immünohistokimyasal çalışmalarda endometrial kanserlerde tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Vakalar tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsiom) olarak sınıflandırıldığında p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,003) çalışmalarda tipler arası boyanma farklılığı anlamlı bulunmuştur. PTEN (p=0,234) ve p16 (p=0,134) çalışmalarda tip 1 ve tip 2 arasında anlamlı boyanma farklılığı izlenmemiştir.

TARTIġMA

Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanseridir (1). Endometrium kanserlerinin yaklaşık %85‟i endometrioid adenokarsinomdur. Tip 1 tümörler olarak da sınıflandırılırlar. Tip 2 tümörler ise başlıca seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomdur (5). Endometrial kanserlerde patogenez tam olarak anlaşılamamıştır ve kolon kanserlerinde olduğu gibi karsinogenez basamakları aydınlatılamamıştır. Moleküler genetik çalışmalar endometrial kanserlerin onkogen aktivasyonu ve tümör supresör gen inaktivasyonu ile olan çok basamaklı bir olay olduğunu göstermektedir (4). Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda tespit edilen, endometrioid adenokarsinomda en sık görülen genetik değişiklikler sırasıyla; PTEN inaktivasyonu, beta- katenin mutasyonu, MI, K-ras mutasyonu, p53 mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri ve p16 inaktivasyonudur. Seröz adenokarsinomda ise p53 mutasyonu, E-cadherin değişiklikleri, p16 inaktivasyonu, Nrf2 artmış ekspresyonu ve PTEN inaktivasyonu, berrak hücreli adenokarsinomlarda ise p53 mutasyonu izlenmektedir (4-6).

Tümör protein 53 tümör supresör gen proteinidir. Hücre siklusunda, DNA tamir ve programlı hücre ölümünde görevlidir. Kanserlerin %50‟sinde p53 mutasyonu saptanmıştır (76). P53 ekspresyonu endometrium karsinomlarında çok yaygın çalışılmıştır ve p53 ekspresyonunun endometrium karsinomlarındaki prognostik önemi tartışmasızdır (77,78). p53 mutasyonu ileri evre, kötü diferansiye endometrioid adenokarsinomların %43‟ünde; seröz adenokarsinomların %90‟ında mevcuttur (79-81). Ancak her p53 negatifliği p53 mutasyonunu ekarte ettirmez. Frameshift mutasyonları ve stop kodonları proteinin dallanmasına ve

endometrium tümörlerinde endometrioid ve seröz alt tiplerin ayrımında oldukça yararlı olduğu bilinmektedir. Aynı zamanda papiller paterndeki endometrium karsinomlarının ayırıcı tanısında da önemlidir (6,79,81,82).

Kiyoshi I. ve ark. yaptığı çalışmada 221 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 47‟sinde (21.3%) p53 overekspresyonu saptanmış ve p53 ile endometrioid adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (83). Tashiro H. ve ark. yaptığı çalışmada 21 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 16 „sında (76%) p53 overekspresyonu saptanmış ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (84). Fadare O. ve ark. yaptığı 21 endometrial berrak hücreli adenokarsinom, 77 endometrial endometrioid adenokarsinom ve 30 endometrial seröz adenokarsinom vakası barındıran çalışmada; 21 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının 5‟inde (%23,80), 77 endometrial endometrioid karsinom vakasının sadece 1‟inde (%1,29), 30 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 12‟sinde (%40) p53 overekspresyonu bulunmuştur (85). Darvishian F. ve ark. yaptığı çalışmada ise 8 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 6‟sında p53 pozitifliği izlenmiş ve sonuç olarak p53 immunohistokimyasal çalışmaların tanı aşamasında faydalı olabileceği belirtilmiştir (79). Bizim çalışmamızda p53 endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 3 ünde (%13,04) seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 11 inde (%84,61) berrak hücreli adenokarsinomlarda ise 10 vakadan 6 sında (%60) pozitif bulunmuştur. Çalışmamızda p53 ve seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki görülmüş (p=0,000), endometrioid adenokarsinomlar ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

Cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, kromozom 9p21 yerleşimli CDKN2A geni tarafından kodlanan, hücre siklusunun G1-S kontrol noktasında negatif düzenleyici olarak görev alan, tümör supresör proteindir. p16 ekspresyonu normal dokularda çok az veya hiç izlenmezken, nazofarenks, meme, mide, özefagus, over, prostat tümörlerinde p16 ekspresyonu izlenmiş, yapılan çalışmalarda p16 ekspresyonunun tümör progresyonuna ve kötü prognoza eşlik ettiği gösterilmiştir (52-56). Literatürde endometrial kanserlerde p16 yolağıyla ilgili oldukça az çalışma bulunmaktadır (58-59).

Langosch K. ve ark. yaptığı çalışmada 36 seröz adenokarsinom vakasında %74 oranında p16 ekspresyonu saptanmış artmış boyanma yüzdesine rağmen p16 ile endometrial karsinogenez arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır (86). Nicholson M. ve ark. yaptığı çalışmada 24 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 22‟sinde (%92), 11 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının 5‟inde (%45) p16 pozitifliği izlenmiş ve seröz

adenokarsinomlarda p16‟ nın neoplastik süreçte bir rolü olduğu düşünülmüştür (87). Tsuda H. ve ark. yaptığı çalışmada 35 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 29‟ unda (82.9%) p16 pozitifliği görülmüş ve p16 ekspresyonunun endometrial kanserlerde neoplastik transformasyonda bir erken belirteç olabileceği öngörülmüştür (59). Yemelyanova A. ve ark. yaptığı çalışmada 49 endometrial seröz adenokarsinom vakasının tamamında, 101 endometrial endometrioid karsinom vakasında ise %30-%38 aralığında p16 pozitifliği görülmüştür. Bu çalışma sonucunda p16‟ nın endometrial seröz adenokarsinom ve endometrial endometrioid adenokarsinom ayırıcı tanısında bir immunohistokimyasal belirteç olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır (88). Vottero C. ve ark yaptığı çalışmada 11 endometrial seröz adenokarsinom vakasının tamamında p16 pozitifliği izlenmiştir (89). Bizim çalışmamızda p16 endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 14 ünde (%60,86) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 4 ünde (%40) pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda izlenen belirgin boyanma artışına rağmen p16 ile endometrial seröz adenokarsinom ,endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,261).

Endometrioid karsinomda en sık değişen gen, PTEN; tümör supresör gendir ve mutasyon oranı %30-50‟dir (60,61). PTEN ( aynı zamanda MMAC1 ve TEP1 olarak da adlandırılır), 10.kromozomun uzun kolunda (q), 23.3 pozisyonunda lokalize olup, primer hedefi PIP3 adı verilen lipid molekülü olan, bir fosfataz kodlar. PIP3, hücre büyümesi ve apoptozu regüle eden sinyal iletim yolu üzerinde çalışır (62,63). PTEN inaktivasyonunun, histomorfolojik değişikliklerin yokluğunda bile görüldüğü tanımlanmıştır (68). Hiperplazilerde de yaklaşık %20 oranında görülür (69,70). Bu bulgular, PTEN inaktivasyonunun, endometrioid karsinom patogenezinin erken basamaklarında etkili olduğunu düşündürmektedir. Mutasyonlu hücrelerin genetik analizi ile tanınabilen bu preklinik faz, menstrual sikluslar boyunca devamlılık gösterebilir ve bu süreçte mutant hücrelerin gelişimi, sistemik hormonal faktörlerle pozitif ya da negatif olarak etkilenir (68). İmmunhistokimyasal bir çalışmada, endometrioid karsinomların büyük bir kısmında PTEN ekspresyon kaybı olduğu bulunmuş ve bu tümör tipinin gelişiminde santral rolü olduğuna dikkat çekilmiştir (71).

Mutter G. ve ark. yaptığı çalışmada 33 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasının 20‟sinde (%61 ) PTEN ekspresyon kaybı izlenmiştir. Sonuç olarak PTEN‟ in endometrial karsinogenezde önemli bir immunohistokimyasal belirteç olduğu düşünülmüştür

(90). Erkanlı S. ve ark. yaptığı çalışmada endometrial endometrioid adenokarsinomlarda normal ve hiperplastik endometrium vakaları ile karşılaştırmalı olarak PTEN ekspresyonu değerlendirilmiş ve 29 endometrial endometrioid karsinom vakasının 12‟ sinde negatif, 13‟ ünde %50 „nin altında pozitif, 4‟ünde %50‟ nin üzerinde ekspresyon izlenmiştir (91). Kapucuoğlu N. ve ark. yaptığı çalışmada 35 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 16 „sında (45.7%) PTEN ekspresyon kaybı izlenmiş ve sonuçta PTEN „in endometrial tümörogenezde erken dönemde önemli bir rolü olduğu düşünülmüştür (92). Bizim çalışmamızda ise endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 10 unda (%43,47) PTEN kaybı izlenmiştir. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 4 ünde (%30,76) PTEN kaybı izlenmiştir. Berrak hücreli adenokarsinomlarda 10 vakadan 6 sında (%60) PTEN kaybı görülmüştür. Sonuç olarak PTEN ve endometrial adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,289).

Transkripsiyon faktörü Nrf2, ARE ilişkili gen ekspresyonunda ve immun cevapta merkezi bir düzenleyicidir. Nrf2-knockout farelerde bu koordine gen düzenleyici programda bir eksiklik ortaya çıkmakta, oksidatif hasara ve kimyasal karsinogeneze hassasiyet artmaktadır (56). Nrf2, DNA‟yı hasara uğratarak karsinogenezi başlatabilen ksenobiyotiklere karşı koruyucu mekanizmada major bir rol oynar (58). Nrf2 ekspresyonundaki mutasyon ve değişiklikler endometrial karsinomlar da dahil olmak üzere birçok kanser türünde tanımlanmıştır (44-48).

Jiang T. ve ark. yaptığı çalışmada 46 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 41‟inde (89%) Nrf2 pozitifliği görülmüştür. Buna karşılık 51 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasının sadece 14‟ünde (%28) Nrf2 pozitifliği saptanmıştır. Bu iki tip endometrial kanserin farklı Nrf2 boyanma yüzdesi istatistik olarak (p < 0.0001) anlamlı bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen 20 benign endometrial dokuda Nrf2 pozitifliği izlenmemiş; bu sonuçlarla birlikte Nrf2 ekspresyonu ve kanserin agresif davranışı arasında güçlü korelasyon olduğu düşünülmüştür (93). Chen N. ve ark. yaptığı çalışmada 50 endometrial endometrioid adenokarsinom vakasından 3 vakada %50 ve üzerinde pozitif boyanma, 41 endometrial seröz adenokarsinom vakasının 28‟ inde %50 ve üzerinde pozitif boyanma, 15 endometrial berrak hücreli adenokarsinom vakasının yalnız 2‟sinde %50 ve üzerinde pozitif boyanma izlenmiştir. Sonuç olarak endometrial seröz adenokarsinomlarda belirgin Nrf2 ekspresyonu (p < 0.001) saptanmıştır. Endometrial berrak hücreli adenokarsinomlarda ise endometrial endometrioid adenokarsinomlara göre artmış Nrf2 ekspresyonu görülmüş (p = 0.325) fakat istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (94). Seröz

adenokarsinomlarda ise Nrf2 13 vakadan 10 unda (%76,92) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlarla Nrf2 ve seröz adenokarsinomlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görülmüştür (p=0,000). Bizim çalışmamızda endometrioid adenokarsinomlarda 23 vakadan 2 sinde (%8,69) Nrf2 pozitif bulunmuştur. Seröz adenokarsinomlarda 13 vakadan 10 unda (%76,92), berrak hücreli adenokarsinomlarda ise 10 vakadan 1 inde (%10) pozitif bulunmuştur. Bu sonuçlarla Nrf2 ile endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır. Nrf2 ve seröz adenokarsinomlar arasında ise anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,000).

Endometrial adenokarsinomlarda yapılan birçok çalışmada p53 ve Nrf2 immünohistokimyasal belirteçlerinin özellikle seröz adenokarsinomlarda artmış bir boyanma gösterdiği görülmektedir. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde seröz adenokarsinomlarda p53 ve Nrf2 ile belirgin boyanma artışı görülmüştür. Sonuçlarımız literatürle uyumluluk göstermektedir.

Literatürdeki bilgiler ve yaptığımız çalışmalarla Nrf2 ve p53 ile endometrial seröz adenokarsinomlar arasında bulunan istatistiksel olarak kuvvetli ilişkinin tanı aşamasında oldukça faydalı olabileceği görülmektedir. Nispeten daha az miktarda tümöral doku barındıran küretaj materyallerinde erken tanı için bir yol gösterici olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.

SONUÇLAR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı arşivine ait 2003-2010 yılları arasında tanı almış 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom tanılı 46 vakada histopatolojik tanıda kullanılabilecek p53, p16, PTEN ve Nrf2 immunohistokimyasal çalışmada sonuçlar şunlardır:

1. Nrf2 ile seröz adenokarsinomlarda endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlara göre belirgin derecede boyanma artışı tespit edilmiştir

(p=0,000).

2. P53 ile seröz adenokarsinomlarda endometrioid adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomlara göre belirgin derecede boyanma artışı tespit edilmiştir

(p=0,000).

3. PTEN ile her 3 endometrial kanser tipinde (endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) anlamlı boyanma farklılığı görülmemiştir (0,289).

4. P16 ile her 3 endometrial kanser tipinde (endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) istatistiksel olarak anlamlı boyanma farklılığı görülmemiştir (0,261).

5. Endometrial kanserleri tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom) olarak ayırdığımızda p53 ve Nrf2 ile tip 2 de belirgin bir boyanma artışı farkedilmiş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Nrf2; p=0,003, p53; p=0,000).

Sonuç olarak endometrial seröz adenokarsinomlarda p53 ve Nrf2‟ nin ayırıcı tanıda bir immunohistokimyasal belirteç olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır. Daha geniş ve ayrıntılı çalışmalarla bu sonuçlar desteklenmelidir.

ÖZET

Endometrial kanserler batı dünyasında kadın genital sistemin en sık görülen kanseridir. Endometrioid adenokarsinomlar ise en sık görülen tiptir. Endometrium kanserlerinin yaklaşık % 85‟ i endometrioid adenokarsinomdur. Tip I tümörler olarak da sınıflandırılırlar. Tip II tümörler ise başlıca seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinomdur. Onkojen mutasyonu ve tümör süpresör genlerin kaybıyla oluşan bir dizi genetik değişikliklerin endometrial karsinogenezde önemli rolleri vardır. Moleküler genetik çalışmalar, endometrial kanserlerin onkogen aktivasyonu ve tümör supresör gen inaktivasyonu ile olan çok basamaklı bir olay olduğunu göstermektedir.

Bu doğrultuda endometrioid adenokarsinom, seröz adenokarsinom ve berrak hücreli adenokarsinom vakalarında p53, PTEN, p16 ve Nrf2 ekpresyonlarındaki değişimlerin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Laboratuvarı arşivinden 2003-2010 yılları arasında tanı almış 23 endometrial endometrioid adenokarsinom, 13 endometrial seröz adenokarsinom ve 10 endometrial berrak hücreli adenokarsinom tanılı vaka alındı ve retrospektif olarak incelendi. Olgulara yapılan yeni kesitlere immunohistokimyasal olarak p53, PTEN, p16 ve Nrf2 antikorları uygulanarak iki gözlemci tarafından ışık mikroskobu altında değerlendirildi.

Elde edilen verilere göre p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,000) ile seröz adenokarsinomlar arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. PTEN (p=0,289) ve p16 (p=0,261) çalışmalarda endometrial kanserlerde tanı aşamasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Vakalar tip 1 (endometrioid adenokarsinom) ve tip 2 (seröz adenokarsinom, berrak hücreli adenokarsiom) olarak sınıflandırıldığında p53 (p=0,000) ve Nrf2 (p=0,003)

çalışmalarda tipler arası boyanma farklılığı anlamlı bulunmuştur. PTEN (p=0,234) ve p16 (p=0,134) çalışmalarında tip 1 ve tip 2 arasında anlamlı boyanma farklılığı izlenmemiştir.