Akalazyalı olgularda alt özofagus sfinkter basınç akım metriklerinin ve tedaviye yanıtının retrospektif incelenmesi

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

AKALAZYALI OLGULARDA ALT ÖZOFAGUS SFİNKTER BASINÇ

AKIM METRİKLERİNİN VE TEDAVİYE YANITININ

RETROSPEKTİF İNCELENMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Barış EMEKDAŞ

Tez Danışmanı

Prof. Dr. SERHAT BOR

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

AKALAZYALI OLGULARDA ALT ÖZOFAGUS SFİNKTER BASINÇ

AKIM METRİKLERİNİN VE TEDAVİYE YANITININ

RETROSPEKTİF İNCELENMESİ

UZMANLIK TEZİ

Dr. Barış EMEKDAŞ

Tez Danışmanı

Prof. Dr. SERHAT BOR

i ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim için geldiğim ilk günden, son güne çekinmeden kapısını çalabildiğim, her seferinde bilgi, deneyim ve yaklaşımlarıyla, meslek hayatıma değer katan başta İç Hastalıkları Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr. Fehmi Akçiçek olmak üzere tüm hocalarıma,

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde geçirdiğim zaman boyunca, Ege Dahiliyenin her ünitesinin her metrekaresi, evim oldu ama gastroenteroloji binası, hocaları, çalışanları ile iletişimimiz hep benim için hep ayrı oldu. İşte bu çatıda tanıdığım ve sonrasında bana hem hayatım hem kariyerim için yol gösteren, mentörüm ve danışmanım olan Prof. Dr. Serhat Bor’a,

Asistanlığımda iyi bir dahiliye hekimi olma yolunda bana kattığı değerlerden dolayı, çırağı olmaktan gurur duyduğum Prof. Dr. Ömer Özütemiz, Prof. Dr. Zeki Karasu, Prof. Dr. Soner Duman, Doç. Dr. Devrim Bozkurt’ a

İstanbul Tıp Fakültesindeki öğrencilik yıllarımda önce hekimliğin ana kurallarını sonra dahiliye sevgisini aşılayan, kendime idol edindiğim değerli hocalarım Prof. Dr. Kerim Güler, Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu, Prof. Dr. Tufan Tükek, Prof. Dr. Mehmet Şükrü Sever, Doç.Dr.Halil Yazıcı’ ya

Tez sürecinde hasta toplamamda verilere erişimimde sabırla yardımlarını esirgemeyen Dr. Yasemin Alev, Esra Yıldırım, Ezgi Karaoğuz başta olmak üzere tüm veri giriş ekibine,

Dünyaya geldiğim günden bugüne gelmemde maddi ve manevi emeği geçen, üzerimde sonsuz emekleri olan kıymetli annem ve babama, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, asistanlık yıllarımın hayatıma getirdiği en büyük güzellik, eşim Dr. Merve Atılgan Emekdaş’ a ve mediko poliklinik rotasyonum sırasında tanışıp hayatıma giren, iki büyük dost, Dr. Hulusi SAM ve iş adamı Celal Akgünlü’ ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Barış EMEKDAŞ

ii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ………...I İÇİNDEKİLER………...II TABLO LİSTESİ……….…...IV ŞEKİL LİSTESİ………..…..V KISALTMALAR……….………...VI ÖZET...VII ABSTRACT...VIII 1.GİRİŞ………...1 2.GENEL BİLGİLER………...…….……2 2.1 Özofagus………...2

2.1.1 Özofagus Anatomisi ve Fizyolojisi………..………....2

2.1.2 Özofagusun Motor Fonksiyon ve Bozuklukları ………..….... 4

2.1.3 Özofageal Motor Fonksiyonları Değerlendirmede Manometrinin Yeri..5

2.1.4 Yüksek Çözünürlüklü Manometri ve Chicago Sınıflaması ...7

2.1.5 Yüksek Çözünürlüklü İmpedans Manometrisinde Yeni Metrikler...11

2.2. Akalazya Hastalığı...17

2.2.1 Akalazya Hastalığı Tanımı ve Epidemiyolojisi...17

2.2.2 Akalazya Hastalığı Patofizyolojisi...19

2.2.3 Akalazya Hastalığı Sınıflandırılması...19

iii 3.GEREÇ VE YÖNTEM...23 4.BULGULAR...30 5.TARTIŞMA...33 6.SONUÇ...36 7.KAYNAKLAR...37

iv TABLO LİSTESİ

Tablo 1: Özofagusda manometrik incelemenin endikasyon ve uygulama alanları

Tablo 2: Alt özofagus sfinkterinde basınç akım metrikleri

Tablo 3 : Olguların Gruplara ve Cinsiyete Göre Yaş Ortalamaları

Tablo 4: Hasta Grubunun Çalışmaya Alınma Kriterleri

Tablo 5: Sağlıklı Gönüllü Grubunun Çalışmaya Alınma Kriterleri

Tablo 6: Olguların Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri

Tablo 7: Çalışma gruplarının demografik özellikleri

Tablo 8 : Hastaların Akalazya subtipleri ve tedavi dağılımı

Tablo 9: Hasta ve sağlıklı grupta ortak olarak bakılabilen parametrelerin Swallow Gateway veri tabanı kullanılarak elde edilen sonuçlar

v ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 1: Yüksek çözünürlüklü manometride basınç haritası ve bazı metriklerin konumları

Şekil 2: Chicago sınıflaması v3.0’daki hiyerarşik algoritma

Şekil 3: Basınç-akım analizinin çalışma prensibi

Şekil 4: Basınç-akım metriklerinin grafik üzerinde gösterilmesi

Şekil 5: IBP eğimini oluşturan basınç tipleri

Şekil 6: Bolus klirensinin impedans oranı metriği ile ilişkisi

Şekil 7: Basınç-akım indeksinin formülü

Şekil 8: Basınç-akım indeksi ile impedans oranı arasındaki ilişki

Şekil 9: İmpedans oranı ve basınç-akım metriklerine göre tedavi seçeneklerinin belirlenmesi

Şekil 10: Akalazya hastalığının yüksek çözünürlüklü manometri ile sınıflandırılması

Şekil 11: Akalazya subtiplerinde tedavisi

Şekil 12: Swallow Gateway veri tabanına aktarılmış örnek bir yutma basınç trasesi

Şekil 13: Swallow Gateway’de yutma trasesinin üzerine yerleştirilecek tanımlayıcı çizgilerin yerleri

Şekil 14 : Tip 2 akalazya hastalığında tanımlayıcı çizgilerin yerleşimi

vi KISALTMALAR DİZİNİ

PPİ: Proton pompa inhibitörü

PFI: Presure-Flow Index (basınç-akım indeksi) IR: Impedans Ratio (impedans oranı)

SW: Swallow Gateway

UES: Upper Esophageal Sphincter (üst özofagus sfinkteri) LES: Lower Esophageal Sphincter (alt özofagus sfinkteri) IRP: Integrated Relaxation Pressure ( karma gevşeme basıncı) DL: Distal Latency (distal gecikme)

IBP: Intrabolus Pressure (bolus basıncı)

CDP: Contraction Deceleration Point (kontraksiyonun yavaşladığı nokta) DCI: Distal Contractile Integral (distal kontraksiyon integrali)

DCL: Distension to Contraction Latency (distansiyondan kontraksiyona kadar geçen latent periyot)

PCI : Proximal Contractile Integral (proksimal kontraktil integrali)

DPA: Distension Pressure during Accomodation (birikme esnasındaki gerilme basıncı DPCT: Distension Pressure During Compartmentalized Transport (transport esnasındaki gerilme basıncı)

DPE: Distension Pressure During Esophageal Emptying (özofageal boşalma esnasındaki gerilme basıncı)

RP: Ramp Pressure (eğim basıncı)

SDL: Swallow Distal Latency (yutmanın distaldeki gecikmesi) CSI: Contractile Segment Impedance (kasılan bölümün impedansı) MMS: Medical Measurement Systems ( Laborie)

vii ÖZET

Amaç: İmpedans manometri kullanımı ile elde edilen basınç-akım analizi, yutma fizyopatolojisinin anlaşılmasında, rutinde kullanılan yüksek çözünürlüklü manometriye kıyasla çok daha ayrıntılı veri sağlayan, yeni bir yöntemdir. Çalışmamızda akalazyalı olgularda, basınç-akım metriklerinin özofagus motor fonksiyonlarını değerlendirmedeki yeri belirlenmeye çalışılmıştır. Bunun için öncelikle akalazya olgularının manometrik incelemeleri yapılıp, basınç-akım metrikleri kullanılarak analiz edilmiş, bu metriklerin akalazya hastalığını tespit etme ve gruplandırma gücü, sağlıklı kontrollere göre karşılaştırarak incelenmiştir. Ayrıca akalazya olgularında bir alt grupta tedavi öncesi ve sonrası aynı incelemeler yapılarak karşılaştırmalar yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniği’ne başvuran yeni tanı ve tedavi sonrası akalazya hastalarından elde edilen manometri verileri ile sağlıklı gönüllü havuzundan elde edilen manometri verileri, basınç-akım analizi yapılıp, Swallow Gateway veri tabanında değerlendirilmiştir. Sonrasında iki grubun Swallow Gateway verileri (PCI, DCI, IRP, IR, DPA, DPE, CSI, RP, PFI) karşılaştırılmıştır. Veriler istatistiksel olarak SPSS programında; Mann-Whitney U testi, Ki-kare testi ve Spearman korelasyon analizi kullanılarak değerlendirilmiştir.

Bulgular: Bu çalışmada, yaş ortalaması 52±14,8 olan tedavi naif akalazya hastaları [n:21 %62(13) erkek, %38 (8) kadın ] ile yaş ortalaması 38±9,1 olan sağlıklı gönüllü [n:14 %21,4 (3) erkek, %78,6 (11) kadın] grubun basınç akım analizlerinden elde edilen metrikler karşılaştırıldı. Bu iki grubun yaş ortalamaları (p:0,08) ve cinsiyet dağılımı (p:0,0042) istatistiksel anlamlı bulundu. PCI, IRP, DPA, DPE, RP, PFI metrikleri istatistiksel anlamlı bulunmuştur. Bu analizde Eckardt skoru, istirahat basıncı, DCI, IRP, DPE metrikleri istatistiki anlamlı bulunmuştur.

Sonuç: Akım metriklerinin, basınç metrikleri ile korele olduğu görülmüştür. DPE tedavi naive hastalar ile sağlıklılar arasında dramatik fark göstermiş ve tedavi sonrası incelenen subgruptada anlamlı düşmüştür. Bundan dolayı DPE’ nin tedavi sonrasında semptomları süren hastalarda önemli bir belirteç olabileceğini düşündürmüştür. PFI olarak tedavi öncesi ve sonrası gruplar arasında dramatik fark saptanmıştır. Bu nedenle tip 3 akalazya grubunda gerek diagnostik, gerek terapotik başarıyı ölçmede anlam taşıyabilir. RP’ nin hastalarda, sağlıklılardan yüksek oluşu bu metriğin sadece tip 3 akalazya grubunda hesaplanmasından dolayı, tanı ve tedavi başarısında anlam taşıyabileceğini düşündürmüştür. Bu metriğin daha geniş hasta gruplarıyla çalışması gerekir. Metriklerin çoğu, tip1 ve tip 2 akalazyada ölçülemediği için basınç akım analizinin tanı ve prognostik değeri sınırlı kalmaktadır ancak PFI, RP, DPE nin anlamlı olabileceği düşünülmüştür. Tip 3 akalazya tedavisi en zor olan gruptur bu grubun tedavi başarısını ölçmede PFI ve RP nin yol gösterebileceği düşünülmüştür.

viii ABSTRACT

RETROSPECTIVE INVESTIGATION OF LOWER ESOPHAGEAL SFINCTER PRESSURE FLOW METRİCS AND TREATMENT RESPONSE IN ACHALAZIAN

PATIENTS

Aim: The pressure-flow analysis obtained by the use of impedance manometry is a new method of understanding swallowing physiopathology, providing much more detailed data than the high resolution manometry used in routine. In our study, we tried to determine the place of pressure-flow metrics in evaluating esophagus motor functions in patients with achalasia. For this purpose, firstly, the manometric examinations of the achalasia cases were analyzed and analyzed by using pressure-flow metrics, and the power of these metrics to detect and group achalasia disease was compared according to healthy controls. In addition, comparisons were made in a subset of achalasia cases before and after treatment.

Materials and Methods: After the new diagnosis and treatment applied to Ege University Faculty of Medicine Gastroenterology Clinic, the manometry data obtained from the achalasia patients and the manometry data obtained from the healthy volunteer pool were analyzed in the Swallow Gateway database. Afterwards, Swallow Gateway data (PCI, DCI, IRP, IR, DPA, DPE, CSI, RP, PFI) of the two groups were compared. The data were analyzed statistically by using Mann-Whitney U test, Chi-square test and Spearman correlation analysis in SPSS program.

Results: In this study, naive achalasia patients with a mean age of 52 ± 14.8 [n: 21 62% (13) men, 38% (8) women]

and healthy volunteers with mean age 38 ± 9.1 [n: 14% 21 The metrics obtained from the pressure flow analysis of 4 (3) male, 78.6% (11) female] groups were compared. The mean age (p: 0.08) and gender distribution (p: 0.0042) of these two groups were found statistically significant. PCI, IRP, DPA, DPE, RP, PFI metrics were statistically significant. In this analysis, Eckardt score, resting pressure, DCI, IRP, DPE metrics were found statistically significant.

Conclusion: Flow metrics were found to be correlated with pressure metrics. DPE treatment showed a dramatic difference between naive patients and healthy subjects and decreased significantly in the subgroup examined after treatment. Therefore, DPE suggested that it may be an important marker in patients whose symptoms persist after treatment. As PFI, a dramatic difference was found between the groups before and after treatment. Therefore, it can be meaningful in measuring diagnostic and therapeutic success in the type 3 achalasia group. The fact that RP is higher in patients than healthy suggests that this metric can only be meaningful in diagnosis and treatment success since it is calculated only in the type 3 achalasia group. This metric needs to work with larger patient groups. Since most of the metrics cannot be measured in type1 and type 2 achalasia, the diagnostic and prognostic value of pressure flow analysis remains limited, but PFI, RP, DPE are thought to be significant. Type 3 achalasia is the most difficult group to treat. It was thought that PFI and RP could guide the success of this group.

1 1.GİRİŞ

Akalazya, peristaltizm bozukluğu ve alt özofageal sfinkter relaksasyonunda yetersizlik ile karakterize, primer özofageal motilite bozukluğudur. 100.000 kişi başına yıllık yaklaşık 1.6 - 10 vaka prevalansı ile nadir görülen bir hastalıktır[24] Patolojisinde özofagus duvarındaki nöronların inflamasyonu ve dejenerasyonunun neden olduğu belirtilmektedir.[27] Primer akalazyada nöronların inflamatuar dejenerasyonunun nedeni bilinmezken, HLA-DQ varyasyonu ile ilişkili olduğu ve enterik nöronlara karşı üretilmiş antikorların patofizyolojide rol oynadığı düşünülmektedir. Tanısında ve tiplendirilmesinde yüksek çözünürlüklü manometri kullanılmaktadır.

Özofageal manometri yutma fizyopatolojilerini incelemede önemli bir tanısal yöntemdir. Özofageal manometrinin konvansiyonel metrikleri ile yapılan değerlendirmelerin bazı özofageal motilite bozukluklarını açıklamada yetersiz kaldığı görülmüştür. Örneğin akalazyada tedavi sonrasında, basınç metriklerinde düzelme olmasına rağmen, hasta şikayetlerinin devam ettiğinin görülmesi, akım metriklerinin değerlendirilmesinin anlam taşıyabileceği görüşünü doğurmuştur. Bu arayış ve düşüncelerle basınç-akım analizleri geliştirilmiştir. Bu çalışmada basınç-akım metriklerinin, özofagus motor fonksiyonlarını değerlendirebilme kapasitesi akalazya hastalarında ölçülmek istenmiş ve hastalığı tespit edip, gruplandırmada objektif veriler sağlayabileceği düşünülmüştür.

Akalazyalı olgularda tedavi öncesi, tedavi sonrası basınç-akım metrikleri kullanılarak analizler yapılmış ve bu metriklerin alt özofagus patofizyolojilerini değerlendirmedeki rolünün saptanması hedeflenmiştir. Sağlıklı gönüllü grubundan ve tedavi naif hasta grubundan elde edilen veriler kıyaslandı.Tedavi öncesi ve sonrası hasta gruplarında subgrup analizleri yapıldı. Literatürde basınç-akım metriklerinin değerlendirilmesi için yapılan çalışmalar ağırlıklı olarak üst özofagus sfinkterinin fonksiyonlarını değerlendirmek, orofarengeal disfajili, aspirasyon riskli grupların analizini yapmak, disfaji semptomlu hastaları değerlendirmek, yutmanın başlatılmasındaki motor bozuklukları araştırmak için tasarlanmıştır. Akalazya hastalığının değerlendirilmesinde basınç-akım metrikleri ile ilgili tedavi öncesi ve sonrası verileri sağlıklı gönüllü verileriyle kıyaslayan yayınlanmış bir çalışma yoktur. Bu çalışma ile tespit edilecek bilgiler literatüre yeni bilgiler sağlayacaktır.

2 2. GENEL BİLGİLER

2.1 ÖZOFAGUS

2.1.1 Özofagusun Anatomi ve Fizyolojisi

Özofagus, lariksin krikoid kıkırdak seviyesinde, C6 vertebra hizasından başlayıp, T11 vertebra seviyesinde midenin kardiasında sonlanır.Bu yolculukta boyunda ve toraks içinde, trakeanın arkasında ve vertebranın önünde yer alır.Diafragmatik hiatustan geçerek mideye ulaşır.Yaklaşık 20-25 cm uzunluğunda kas dokusundan meydana gelmiş tübüler bir organdır. Fonksiyonel olarak üç bölgeye ayrılır; üst özofageal sfinkter, özofagus gövdesi ve alt özofageal sfinkter. Özofagusun üst ucu krikoid kıkırdak ve üst özofagus sfinkterinin alt kısmına denk gelir. Üst özofageal sfinkter anatomik olarak farinksin bir parçasıdır dolayısıyla anatomik olarak krikoid kıkırdağın alt ucu, fonksiyonel olarak ise üst özofageal sfinkterin alt ucu özofagusun üst ucu olarak tanımlanır. Özofagusun alt ucu ise anatomik olarak özofagusun mide ile birleştiği noktadır. Fonksiyonel olarak tanımlamak gerekirse midedeki düşük basınçla kıyaslandığında alt özofagus sfinkterinin yüksek basınçlı bölgesinin alt sınırıdır. Üç anatomik darlığı olan özofagusun birinci darlığı, kesici dişlerden yaklaşık 15 cm uzakta, C6 vertebra hizasındadır. Krikofaringeal darlık da denilen bu alan özofagusun en dar yeridir. İkinci darlık, kesici dişlerden 23 cm uzakta, arkus aortayı ve sol ana bronşu çaprazladığı yerdedir. Üçüncü darlık ise diyaframı geçtiği yerdedir, yaklaşık 40 cm uzaklıktadır. Özofagusun terminal 2-4 cm’lik bölgesi genellikle alt özofagus sfinkterini oluşturur. Özofagus topografik olarak servikal, torakal ve abdominal olmak üzere üç kısma ayrılır. Servikal özofagus önde trakea ve tiroid, yanlarda arteria karotis kommunis ve tiroid yan lobları ile komşudur. Özofagus apertura torasika superiorda mediastene girer burada mediastinal organlar ile komşuluklarını yapar sonra hiatustan geçip abdomendeki seyrine başlar.Abdominal parçanın ön ve yan kısımları periton ile kaplıdır ve karaciğerin sol lobu ile komşudur. Özofagus duvarı histolojik olarak dıştan içe doğru dört tabakadan oluşmaktadır. En dışta sindirim sisteminin diğer kısımlarının aksine seroza yoktur, ince fibröz bir tabaka ile kaplıdır. Dıştan içe doğru ikinci tabaka muskularis propriadır. Bu tabakada dışta longitudinal kas lifleri, içte sirküler lifler bulunur. Özofagusun proksimalinde üst özofagus sfinkterini de kapsayan %5’lik kısım çizgili kastan oluşmuştur. Orta %35-40’lık kısım karışık (çizgili ve düz), distal %50-60’lık kısım ise tamamen düz kastan meydana gelmektedir[1]. Üçüncü tabaka submukoza tabakasıdır ve vasküler yapıları içerir. Histolojik olarak en içteki tabaka özofagusun alt ucu hariç çok katlı yassı epitel ile döşeli mukoza tabakasıdır. Özofagusun alt ucundaki mukoza ise silendirik epitel ile döşelidir. Önemli portokaval anastomozların olduğu bir organ olan özofagusun alt kısmının venöz drenajı vena

3 gastrika sinistra yolu ile vena portaya; üst kısmının venöz drenajı ise vena kava superiora olmaktadır. Özofagusun submukoza ve muskularis propriadaki lenfatik kanalları servikal, torakal ve çölyak lenf bezlerine drene olur. Özofagus nervus vagus ve trunkus sempatikus tarafından uyarılır.

Özofagusta üç türlü peristaltik hareket mevcuttur. Primer peristaltizm, yutma ile ilişkili refleks özofageal kasılma olarak tanımlanır. Mide kardiasını gevşetip açan ve bolusun mideye geçişini sağlayan en önemli fizyolojik dalga primer peristaltik dalgadır. Yutmanın başlaması ile bolusun mideye girişi yaklaşık 8-10 saniye sürer. Yutma refleksinin oral, faringeal ve özofageal fazları mevcuttur. Oral hazırlık aşaması, faringeal peristaltizm, üst özofagus sfinkterinin gevşemesi, özofageal peristaltizm ve alt özofagus sfinkterinin relaksasyonu şeklinde seyreder. Peristaltik kasılmalar farinkste başlayan yaklaşık 4 cm/sn hızla aşağıya doğru hareket eden ve 2-7 saniye süren kasılmalardır. Primer peristaltik aktiviteyi tamamlamak 10-15 saniye sürer. Kasılma dalgalarının süresi özofagusun distal kısımlarında giderek artar. Dalgaların yayılımı özofagusun üst kısmında en hızlıdır, orta ve alt özofagusta ise azalır. Valsalva manevrasında olduğu gibi artan abdominal basınç veya özofagusta tıkanıklığa neden olan darlıklar kasılmanın ilerlemesini yavaşlatacaktır. Özofagusta fizyolojik veya organik bir obstrüksiyon olduğunda sekonder peristaltizm ile bolus mideye gönderilir. Özofagustaki rezidü bolus sekonder peristaltizm ile temizlenir. Sekonder peristaltizm tam bir yutma refleksi içermez. Özofagus alt

ucunda görülen zayıf tersiyer dalgaların ise fizyolojik bir önemi yoktur. Alt özofagus sfinkterinin fizyolojik görevi yiyeceklerin mideye geçişini sağlamak, özofagusun

mide içeriği ile temasını önlemek veya azaltmaktır. Düz kas yapısında olan ve genellikle özofagusun torakstan abdomene geçtiği kısımda yer alan ve sirküler-asıcı liflerden oluşan alt özofagus sfinkterinin mide ile özofagus arasında oluşturduğu yüksek basınç bölgesi gastrik içeriğin özofagusa reflüsünün önlenmesinde primer öneme sahiptir[2]. Bunun dışında sirküler kasların bu bölgedeki kalınlaşması, diafragma hiatus krusları, his açısı, mide mukoza pilileri de reflünün önlenmesine katkıda bulunur. Sindirim sisteminin sinirsel inervasyonu karmaşıktır. Sindirim sistemi özofagusun proksimal ucu ve anüs dışında istemsiz çalışır. Bu, otonom sinir sistemi (sempatik ve parasempatik) ve enterik sinir sistemi tarafından sağlanır. Gastrointestinal kanal genel olarak otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilir. Nervus vagus parasempatik uyarı ile gastrointestinal motilitenin artmasını sağlar. Burada asetilkolin en önemli nörotransmitterdir. Parasempatik sinir sistemi miyenterik pleksusu kullanır[2]. Alt özofagus sfinkteri hem kolinerjik nöronlar hem de nitrik oksit ve vazoaktif intestinal peptit salgılayan inhibitör nöronların kontrolü altındadır[3].Sempatik sinir sisteminin gastrointestinal motilite üzerine inhibitör etkisi vardır. Bu sistem norepinefrin aracılığı ile miyenterik pleksusu kullanır. Gastrointestinal sistemin intrinsik uyarımı enterik sinir sistemi yoluyla olmaktadır ve motor

4 aktivitesi bu yolla sağlanır. Enterik sinir sistemi bağırsak glandları, düz kas hücreleri ve otonomik sistem arasındaki iletişimi sağlar. Böylelikle otonom sinir sistemi, enterik sinir sisteminin aktivitesini kontrol edebilir. Sirküler ve longitudinal kas lifleri arasında yer alan miyenterik pleksus (auerbach) ve mukoza ile sirküler tabaka arasında yer alan submukozal pleksus (meissner) bu sistemin iki sinir ağıdır[2].

2.1.2 Özofagusun Motor Fonksiyon ve Bozuklukları

Özofagusun esas görevi yutulan bolusu mideye taşımaktır. Bolusun özofagusu geçişi yaklaşık 2-8 saniye sürer. Yutma işlevi üst ve alt özofagus sfinkterlerinin doğru zamanda gevşemesi ve özofagus gövdesindeki sirküler kasın yine doğru zamanda kasılmasıyla gerçekleşir. Özofageal peristaltizm, yutma veya lokal distansiyon ile başlatılabilir. Yutma ile ilişkili olan ve yutma ile başlatılan primer peristaltizm, özofagus distansiyonu ile ortaya çıkan ise sekonder peristaltizmdir. Yutma sonrası oluşan özofagus hareketi ile bolus mideye doğru ilerletilir. Dev göç edici kasılmalar özofagusun tamamını kat eden kesintisiz ve büyük amplitüdlü dalgalardır. Bolusun ilerletilmesi bu kasılmalar yoluyla olur. Sekonder peristaltik dalgalar ise sadece özofagusta görülür ve özofagus gövdesindeki duyusal reseptörlerin uyarılması ile oluşur. Primer peristaltik dalgalar ile temizlenemeyen bolusun özofagusta neden olduğu distansiyon veya gastrik içeriğin reflüsü nedeni ile özofagusun gerilmesi duyusal reseptörleri uyarır ve sekonder peristaltik dalgalar oluşur[3].

Özofagusun motor bozuklukları gastroenteroloji pratiğinde nadir olmayan hastalıklardandır. Özofagusun motor bozuklukları izole özofagus hastalığı (primer) olarak ortaya çıkabileceği gibi özofagusu etkileyen sistemik hastalıkların parçası olarak (sekonder) da saptanabilir. Özofagus anatomik ve fizyolojik olarak iki farklı bölgeden oluşur. Proksimal çizgili kas bölümünü (servikal özofagus) etkileyen ve distal düz kas bölümünü (torasik ve abdominal özofagus) etkileyen hastalıklar birbirinden farklıdır. Servikal özofagusu (çizgili kas) etkileyen hastalıklar orofarinksi de etkileyen nöromusküler bozukluklardır. Bu grup hastalıklar genellikle torasik özofagusun düz kaslarını etkilemez. Özofagusun hem çizgili hem de düz kaslarının aynı anda etkilendiği nadir görülür. Özofagusun düz kaslarını ilgilendiren motilite bozuklukları için net bir sınıflandırma yoktur. Motilite bozuklukları major semptom, klinik bulgular, özofageal motilite bulguları, özofagus bolus transportu, patofizyoloji veya major tutulumun anatomik bölgesine göre sınıflandırılabilir. Patofizyolojik açıdan etkilenen sinirlere göre inhibitör ve eksitatör olarak gruplandırılabilir. Azalmış eksitatör uyarı, azalmış miyonik fonksiyon ile ilişkilidir ve bu durum özofagusta zayıf peristaltizm, gevşek alt özofagus sfinkteri ve zayıf kasılmalara neden olur. Bu anormallikler gastroözofageal reflü hastalığı ile ilişkilidir. Eksitatör sinirlerin artmış aktivitesi ile sonuçlanan bozukluklarda hipertansif özofageal peristaltik

5 dalgalar, hipertansif ve/veya hiperkontraktil alt özofagus sfinkteri görülmektedir. Fonksiyonel olarak değerlendirildiğinde özofagusun düz kaslarını etkileyen motor bozukluklar, yetersiz özofageal geçiş, gastroözofageal reflü ve reflü saptanmayan normal geçiş olarak gruplandırılabilir. Akalazya, diffüz özofageal spazm ve zayıf özofageal peristaltizmde yetersiz özofageal geçiş vardır. Hipertansif peristaltizm, hipertansif alt özofagus sfinkteri ve hiperkontraktil alt özofagus sfinkteri varlığında normal geçiş vardır. Alt özofagus sfinkterinde gevşeklik veya geçici alt özofagus sfinkteri gevşemesinin sıklığında artış gastrik içeriğin özofagusa reflüsü ile sonuçlanır. Özofagus transport anormallikleri özofagus impedans çalışmaları ile saptanabilir. Bozulmuş özofageal transport gastroözofageal reflü ve ciddi özofageal mukozal hasar ile sonuçlanabilir. Yetersiz özofagus pasajı disfaji olarak hissedilir. Motilite bozukluklarında klinik semptom genellikle disfaji ve göğüs ağrısıdır. Regurjitasyon, kilo kaybı ve aspirasyon pnömonisi de görülebilir. Primer özofagus motilite bozuklukların çoğu idiyopatiktir ancak postenfeksiyöz, viral, çevresel ve genetik bazı faktörler öne sürülmüştür. Primer ve sekonder özofagus motilite bozuklukları özofageal manometri kullanılarak sınıflandırılabilir. Primer özofagus motilite bozuklukları hiperkontraktilite olan, hipokontraktilite olan veya koordine olmayan motilite ile birlikte olan bozukluklar olarak alt sınıflara ayrılır.

Özofageal manometri, özofagusun motor fonksiyonlarını ve bozukluklarını saptamak için uzun yıllardır kullanılmaktadır. Özofagus motilitesini ve sfinkter fonksiyonlarını değerlendirmede tercih edilen bir yöntemdir. Bu test ile özofagusun basınçları ve koordinasyonu değerlendirilebilir. Fizyolojiktir ve tanısal bir yöntemdir. Manometrik testler disfaji, odinofaji, kronik öksürük, göğüs ağrısı gibi semptomların varlığında özofagusu değerlendirmek için yapılır. Sistemik hastalıkların özofagus tutulumu olup olmadığının saptanmasında ve anti-reflü cerrahisi öncesinde de kullanılmaktadır.

2.1.3 Özofageal Motor Fonksiyonları Değerlendirmede Manometrinin Yeri

Gastrointestinal sistemin manometrik kayıtlarının temeli yaklaşık bir asır öncesine dayanır. 1894 yılında Kronecker ve Meltzer'in balon kimograf çalışmaları, deneysel düzeyde kalmıştır. Klinik özofageal manometri dönemi, Code ve arkadaşlarının 1958’de yayınladığı özofageal manometrinin ilk atlası ile başlar. O zamandan beri metodolojik gelişmeler devam etmiş ve özofageal manometri, özofagusun motor aktivitesinin klinik değerlendirmesinde şu anda yaygın olarak kullanıldığı noktaya kadar evrimleşmiştir[4]. Manometrik test, bir kateter aracılığıyla farinksten mideye giden bolusun basınçlarını ölçen fizyolojik bir yöntemdir. Bu sistemde özofagus motilite kateterleri, çeşitli basınç ölçerler ve kayıt yapıp analiz eden bir

6 bilgisayar vardır. Havalı, su perfüzyonlu ve su perfüzyonsuz (solid state) olmak üzere üç donanım grubu vardır.

Özofagus motilitesinin manometri ile değerlendirilmesi 1970’li yıllarda su perfüzyonu ve 3-5 cm aralıklarla yerleştirilmiş sensörler ile yapılırken konvansiyonel yöntemler ile elde edilen verilerin tanısal yetersizliği nedeniyle 1990’ların başında Clouse ve Staiano yüksek çözünürlüklü manometrinin alt yapısını oluşturmuşlardır[5]. 2 cm’den kısa aralıklarla yerleştirilen kateterlerin kullanılması ile intraluminal basınç alanları daha doğru saptanmış ayrıca alt ve üst sfinkter düzeyindeki hareket nedeniyle oluşan artefaktların önüne geçilmiştir[6]. Yüksek çözünürlüklü manometride kateterlerden elde edilen düşük ve yüksek basınç alanlarının farklı renklerle kodlanması ile görüntülerin üç boyutlu olması sağlanmıştır. Alt ve üst anatomik sfinkterler daha kolay saptandığı için işlem süresi de kısalmıştır[7]. Özofageal manometri için en az altı saat açlık gerekir. Özofagus fonksiyonlarını etkileyebilecek ilaçların, ilacın yarı ömrüne göre daha da uzatılabilmekle birlikte yirmi dört saat öncesinden kesilmesi önerilir. Manometri kateterinin kalibrasyonundan sonra hastanın burun deliklerine lokal anestezik sprey uygulanır. Nazal yolla kateter yerleştirildikten sonra kateter mideye ilerletilir. Hasta sırt üstü yatırılır ve önceden belirlenen işlem protokolü uygulanır.

Özofagus manometrisi, özofagus fonksiyonlarının, non-obstrüktif disfajisi olan ve antireflü cerrahisi planlanan hastaların objektif olarak değerlendirilmesi için önerilmektedir[8]. Manometri kardiyak olmayan göğüs ağrısının değerlendirilmesinde ve primer özofagus motilite bozukluklarını değerlendirmede de kullanılır. Özofagusda manometrik incelemenin endikasyon ve uygulama alanları tablo 1’ de gösterilmektedir.

7 Tablo 1: Özofagusda manometrik incelemenin endikasyon ve uygulama alanları

2.1.4 Yüksek Çözünürlüklü Manometri ve Özofagus motor bozuklarının Sınıflaması

Yüksek çözünürlüklü manometri yutma patolojilerini incelemede kullanılan en son geliştirilmiş yöntemdir. Bu yöntemde 1-2 cm aralıklarla yerleştirilmiş basınç sensörlü kateterler farinksten mideye uzanacak şekilde konumlandırılır. Böylece özofagusun tüm uzunluğu boyunca üretilen basınçlar eş zamanlı olarak ölçülebilir. Özel bir yazılım ile yüksek çözünürlüklü manometri ile elde edilen verilerin analizi yapılır. Yüksek çözünürlüklü manometri, özofagusun kontraksiyonunu ve sfinkter fonksiyonlarını değerlendirmede konvansiyonel manometriye üstündür[9]. Yüksek çözünürlüklü manometride kullanılan metrikler aracılığıyla özofagus motilitesinin değerlendirilmesi ile özofagus fonksiyonları standardize edilebilir ve özofagus motilite bozukluklarının hiyerarşik sınıflaması yapılabilir[10]. Klasik metrikler ile yapılan değerlendirmelerde özofageal semptomlarla metrikler arasındaki ilişkinin kısıtlı oluşu yeni yöntemlerin geliştirilmesine yol açmıştır[11]. Özofageal manometride basınç ölçerler

Endikasyon Uygulama alanı

Disfajili hastanın değerlendirilmesi Farengeal ve üst özofageal sfinkter anomalileri Primer özofageal motilite hastalıkları (örn. akalazya)

Sekonder özofageal motilite hastalıkları (örn. skleroderma)

Gastroözofageal reflü hastalığı şüphesi olan hastanın değerlendirilmesi

pH kateterinin yerleştirilmesi Alt özofageal sfinkter basıncının

değerlendirilmesi (örn. tedaviye yetersiz cevap varsa)

Peristaltizm bozuklukların n değerlendirilmesinde (özellikle fundoplikasyon öncesinde) Kalp dışı göğüs ağrısı olan hastanın

değerlendirilmesinde

Yaygın gastrointestinal hastalıkların değerlendirilmesinde

Anoreksia nervosa şüphesinde özofagus hastalıklarının ayırıcı tanısı için

Primer özofageal motilite hastalıkları Provokatif teste ağrı cevabı varlığında Skleroderma

Kronik idiopatik intestinal psödoobstrüksiyon

8 yardımıyla peristaltizm ve kontraksiyonlar ölçülürken, özofageal impedans ölçümleri ile elektriksel akımdaki değişiklikler tespit edilerek bolus akışı ölçülebilmektedir. Yüksek çözünürlüklü manometri kateterine yerleştirilen intraluminal impedans sensörleri ile yüksek çözünürlüklü impedans manometrisi geliştirilmiştir ve bu gelişme klasik ölçümlerle birlikte bolus retansiyonunun, intrabolus basınçların ve bolusun akışının değerlendirilebilmesine olanak sağlamıştır[12]. Bu kısımda klasik yüksek çözünürlüklü manometri ve burada kullanılan metrikler ve Chicago sınıflamasından bahsedilecek olup yüksek çözünürlüklü impedans manometride henüz kullanılmaya başlanan ve basınç ve impedansın birlikte yorumlanmasına olanak sağlayan yeni metrikler ayrı bir bölüm olarak anlatılacaktır.

Özofagus sfinkterleri ve gövde peristaltizmine ait yüksek çözünürlüklü manometri ile elde edilen objektif veriler kullanılarak Chicago sınıflaması yapılmıştır[13]. Chicago sınıflaması ile özofagusun motor fonksiyonları daha iyi tanımlanabilmiş ve yüksek çözünürlüklü manometri analizi ile fonksiyonlar ve patolojik durumlar standardize edilmiştir[14]. 2009 yılında ilk defa uluslararası bir komite tarafından geliştirilen bu sınıflama 2015’te Chicago sınıflaması 3.0 ile mevcut son halini almıştır. Şekil 1’de yüksek çözünürlüklü manometri ile elde edilen özofageal basınç haritası ve kullanılan metrikerin normal fizyolojik bir yutmadaki yerleri gösterilmiştir.

Şekil 1: Yüksek çözünürlüklü manometride basınç haritası ve bazı metriklerin konumları

Yutma

IRP window IRP<15 mmHg Latency

DL>4.5s

Distal contractile Integral

DCI<8,000 mmHg-s-cm

CDP P

9 Yüksek çözünürlüklü manometride kullanılan metrikler[16]:

UES: Üst özofagus sfinkteri LES: Alt özofagus sfinkteri P: Tranzisyon zonu

DL (distal latency): Üst özofagus sfinkterinin açılmasından kontraksiyonun yavaşladığı noktaya (CDP) kadar geçen süredir.

CDP (contractile deceleration point): Özofagus peristaltizminin fizyolojik yavaşlama noktasıdır. Özofagus ampullası olarak özofagogastrik bileşkenin yaklaşık 3 cm üstü olarak konumlanır. 30 mmHg izobarik seviyede distal kontraksiyonun yavaşladığı noktadır.

CD : Krural diyafram

IRP (integrated relaxation pressure): Özofagogastrik bileşkenin gevşemesini değerlendiren bir metriktir. Relaksasyon basıncı olarak değerlendirilebilir. İntrgastrik basınca göre hesaplanır. Alt özofagus sfinkterinde sulu yutma sırasında 10 saniyelik süre içinde oluşan 4 saniyelik en düşük relaksasyon basıncının medyan ortalamasıdır. Bu dört saniyelik basınç kesintili veya kesintisiz olabilir. Birimi mmHg’dır.

PIP (pressure inversion point): Pozitif abdominal basıncın negatif torasik basınca döndüğü noktadır.

DCI (distal contractile integral): Özofagus gövdesinin kontraksiyon gücünü gösterir. 20 mmHg izobarik konturda distal kontraksiyonun proksimali ile transizyonel zonun distali arasında kalan açıklıktır. Birimi mmHg*s*cm’dir.

Chicago sınıflaması v3.0 öncelikle özofagogastrik bileşkenin morfolojisi ve gevşemesini belirlemeyi daha sonra da distalden proksimal özofagusa kadar olan patolojik durumları ön planda tutan algoritmik bir yaklaşım ile özofageal motor bozuklukların değerlendirilmesini önermektedir. Şekil 2’te yüksek çözünürlüklü manometride Chicago sınıflaması kullanılarak yapılan hiyerarşik algoritma gösterilmiştir.

10 Şekil 2: Chicago sınıflaması v3.0’daki hiyerarşik algoritma

Özofagogastrik bileşke analiz edilirken öncelikle bileşkenin morfolojisi belirlenir. Özofagogastrik bileşke alt özofageal sfinkter (LES) ve krural diyafram (CD) tarafından belirlenen iki basınç bölgesinden oluşur. İkinci adım özofagogastrik bileşkenin tonusunu belirlemektir. İnspiryum ve ekspiryum sırasında alt özofagus sfinkteri ile krural diyaframın birlikte hareket ettiği özofagogastrik bileşke tip 1, inspiryum sırasında alt özofagus sfinkteri ile diyafram krusunun ayrıldığı, ekspiryum sırasında birleştiği özofagogastrik bileşke tip 2 olarak adlandırılmaktadır. Tip 2, 2 cm’den küçük hiatal herniyi işaret eder. Tip 3 özofagogastrik bileşke morfolojisi 2 cm’den büyük hiatal herni varlığında gözlenmektedir. Tip 3a’da basınç değişim noktası beklenildiği gibi krural diyafram düzeyindeyken tip 3b’de basınç değişim noktası alt özofagus sfinkteri düzeyine yükselmiştir. Özofagogastrik bileşke analizindeki ikinci adım özofagogastrik bileşkenin tonusunun belirlenmesidir.

11 Chicago sınıflamasına göre özofagus motilite bozukluklarının ölçümündeki ilk basamak IRP ölçümüdür. IRP ölçümü sonrasında patolojik değerler saptandığında özofagus gövde kontraksiyonunun paternine bakılarak akalazya tip 1, 2, 3 olarak tiplendirilmelidir [15]. IRP üst limitin üzerinde fakat gövde kontraksiyonu akalazya tiplerine uymuyorsa özofagogastrik bileşke çıkış obstrüksiyonu olarak tanımlanır. Bu durumda özofagus kontraksiyonu küçük defektli zayıf dalga, hipertansif dalga veya intakt dalga şeklinde olabilir. Yeterli özofagogastrik bileşke relaksasyonu olan hastalarda özofagus peristaltizmi değerlendirilir. Major peristaltik bozukluklar kontraktilitenin olmaması (aperistaltizm), distal özofageal spazm ve hiperkontraktil özofagustur. Bölünmüş peristaltizm ve etkili olmayan özofagus motilitesi minör bozukluklardır. Bu koşullarda normal özofageal motilite diyebilmek için bir dizi dışlama kriterinin karşılanmış olması gerekir.

2.1.5 Yüksek Çözünürlüklü İmpedans Manometrisinde Yeni Metrikler: Basınç-Akım Metrikleri

Manometri özofagusun motilitesini değerlendirmek, özofagus gövdesinin motor fonksiyon bozukluklarını ve alt özofagus sfinkterindeki gevşeme sorunlarını saptamak için kullanılmaktadır. Özofagus basınç topografisi ile yüksek çözünürlüklü manometri özofagusun kasılma şeklinin, bütünlüğünün ve özofagogastrik bileşkenin gevşemesinin objektif olarak tespit edilmesine olanak sağlamaktadır. Bu basınç metrikleri Chicago sınıflaması ile klinik olarak yorumlanır. Yüksek çözünürlüklü manometrinin klasik metrikleri ile özofageal motilite bozuklukları tanımlanabilmektedir fakat konvansiyonel metrikler ile elde edilen kontraksiyon paternleri kullanılarak yapılan manometrik inceleme bolus transport bozukluklarının ve bolus klirensindeki patolojik durumların semptomlar ile ilişkisini belirlemede yetersiz kalmaktadır. Klasik metrikler ile anormal bolus akışına yol açan motor bozukluklarının saptanmasının yetersiz olması yeni tekniklerin araştırılmasının yolunu açmıştır. Bu nedenle özofageal basınç ölçümüne intraluminal impedans ölçümü eklenmiş ve özofageal lümen ve özofagogastrik bileşkede bolusun transportu değerlendirilmiştir [17,18]. Fakat bu iki yöntemin kombinasyonu impedans ve basıncın aynı anda kaydedilmesine rağmen ayrı ayrı analiz edilmesi nedeniyle hedeflenen sonuçları vermede yetersiz kalmıştır. Yüksek çözünürlüklü manometri ve impedans ölçümlerinin birlikte analiz edildiği yeni metrikler ile farinks ve üst özofageal sfinkter boyunca anormal bolus akışı değerlendirilmiştir ve bu metriklerin bolus klirensinin ve yutma sırasında aspirasyonun saptanması için duyarlı ve özgül olduğu kanıtlanmıştır [19]. Yine disfaji semptomu ile başvuran ve özofageal manometride yetersiz özofagus klirensini düşündüren bulguları olan vakalarda ve sağlıklı kontrollerde özofagus gövdesi ve özofagogastrik bileşkedeki anormal bolus akışı tespit edilmeye çalışılmıştır [20].

12 Bolusun özofageal transportunda bolus ileti yolunu izlemek için impedans kullanılması yeni yöntemin temelini oluşturmaktadır. Bolusun ileti yolunun anlaşılması ile faringeal ve özofageal bolus transport mekanizmaları arasındaki karmaşık etkileşimler hakkında yeni bilgiler sağlanması hedeflenmiştir [21]. Basınç-akım metrikleri ile bolus hareketine göre intraluminal basıncın objektif olarak ölçülebilmesinin yanında konvansiyonel analiz ile belirgin olmayan küçük varyasyonların ve özofagus fonksiyonundaki küçük anormalliklerin tespit edilebilmesi sağlanmaya çalışılmaktadır [22]. İmpedans ölçümü basınç ölçümü ile birlikte yapıldığında bolusun kendisinin oluşturduğu basıncı, bolusun hareketi esnasında oluşturduğu basıncı ve bolus klirens bozukluğunu saptamaya rehberlik edebilir. Anatomik noktaları ve lümendeki obstrüksiyonu belirleyen basınç ölçümleri de impedansın güvenilirliğini en üst düzeye çıkarmak için ölçülmesi gereken yeri belirleyebilir. İşte bu basıncın impedansa, impedansın basınca kılavuzluk ettiği yaklaşıma basınç-akım analizi denmektedir [23]. Bu durum şekil 3 te anlatılmaya çalışılmıştır.

Basınç-akım analizleri üst özofagus sfinkteri, özofagus gövdesi ve alt özofagus sfinkterini değerlendirilmek için kullanılmaktadır. Bu konu ile ilgili literatürdeki çalışmaların çoğu üst özofagus sfinkteri ve farinks-bolus ilişkisini açıklamaktadır. Bu çalışmada özofagus gövdesi ve alt özofagus sfinkterinin basınç-akım metrikleri ile değerlendirilmesi ve akalazya hastalığında basınç-akım metriklerinin rolünün belirlenmesi amaçlandığı için bu kısımda ağırlıkla özofageal metriklerden bahsedilecektir.

Basınç-Akım Metrikleri ve Bazı Tanımlar [22]:

Nadir Impedance (NI): En düşük impedanstır. Bolusun varlığına işaret eder. En düşük impedansın değeri maksimum luminal çap veya kesit alanında ölçülür, ters orantılıdır.

The Pressure at Nadir Impedance (PNI): Özofageal lümenin bolusla dolu olduğu anda kaydedilen basınçtır.

Peak Pressure (PP): Ölçülen en yüksek basınç değeridir. Üst özofagus sfinkteri için düşük olması disfaji ile ilişkilendirilmişken alt özofagus sfinkteri için yüksek olması disfaji semptomuna neden olur.

Impedans peak pressure (IPP): Ölçülen en yüksek basınç anında kaydedilen impedans değeridir.

Intrabolus Pressure (IBP): Tam açık bir lümenden tamamen bolusla dolmuş bir lümene geçiş esnasında kaydedilen basınçtır.

13

Şekil 3: Basınç-akım analizinin çalışma prensibi

The time interval between nadir impedance (TNIPP-DCL): En düşük impedans (NI) ile maksimum basınç (PP) arasındaki zaman aralığıdır yani tamamen açık lümenden maksimum kasılma gerilimine geçiş süresidir. (distension contractile latency)

Şekil 4’te basınç-akım metrikleri grafik üzerinde gösterilmiştir.

IBP slope: IBP eğimi birimi mmHg/sn’dir. Tam açık bir lümenden tam kapalı lümene geçiş evresinde kaydedilen intrabolus basıncındaki değişim hızıdır. Bolusun akışına karşı oluşan direncin bir göstergesidir.

İBP slope lümenin tıkanmasını takiben bolusun kendisinden kaynaklanan basınç ve itici kas kasılması sırasında oluşan basınç ile ilgili bir metriktir. Kas kasılması izotonik (basınç artışı olmadan lümenin kapanması), oksotonik (basınç artışıyla lümen kapanması) veya izometrik (lümen kapandıktan sonra basınç artışı) olabilir[23].

Bağımsız Analiz

İmpedans

Basınç

Transit ve Klirens

Gevşeme ve Kasılma

Kombine Analiz

İmpedans

Basınç

14 Şekil 4 [22]: Basınç-akım metriklerinin grafik üzerinde gösterilmesi

Örneğin oksotonik bir basınç profili bolusun yüksek kıvamını ya da bolusun akışının sağlanabilmesi için aşılması gereken basıncın fazla olduğunu gösterir. Bu durum özofagus duvar kompliyansının azaldığı durumlarda veya özofagogastrik bileşkenin nöral relaksasyonunda azalmaya neden olan hastalıklarda görülebilir. Şekil 5’da IBP eğimini oluşturan basınç tipleri grafik üzerinde gösterilmiştir[23].

15 Impedance Ratio (IR): Özofageal klirensin bir göstergesidir. En düşük impedansın, impedans peak pressure değerine oranı impedans oranını verir. Yüksek impedans oranı yetersiz klirensi ifade eder. En düşük impedansın düşük olması yani lümenin açık olduğu anda bolusun olmaması, ölçülen en yüksek basınçtaki impedans değerinin de yüksek olması yani basınçla hareket edecek bolusun varlığı etkili bolus klirensine katkıda bulunur. Şekil 6’de bu ilişki gösterilmiştir[23].

Şekil 6: Bolus klirensinin impedans oranı metriği ile ilişkisi

Pressure Flow Index (PFI): Özofagogastrik bileşkede bolus akışına karşı direnci gösteren bir metriktir. Distal özofagusta peristaltik güç ile bolus akışına direnç arasındaki ilişkiyi gösterir. Şekil 8’de basınç-akım indeksini oluşturan parametreler ve birbirleri ile arasındaki ilişki açıklanmıştır.

16 Basınç-akım indeksi ve impedans oranı metriklerinin yardımı ile özofagus gövdesinin fonksiyonları değerlendirilmeye çalışılmaktadır. Şekil 8’da basınç-akım indeksi ve impedans oranındaki değişikliklerin hangi durumlara işaret ettiği gösterilmiştir[23].

Şekil 8: Basınç-akım indeksi ile impedans oranı arasındaki ilişki

İmpedans oranı bolusun klirensini yansıtır ve bu oran arttıkça yetersiz özofagus klirensi olduğunu sonucuna ulaşılmaktadır. Basınç-akım indeksindeki artış ise bolusa karşı artmış direnci gösterir. Elde edilen bu sonuçlar ile benzer semptomlarla başvuran hastaların özofageal motor fonksiyonlarındaki farklılıkların saptanarak farklı tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinin sağlanabileceği düşünülmektedir[23]

17 Şekil 9: İmpedans oranı ve basınç-akım metriklerine göre tedavi seçeneklerinin belirlenmesi

Basınç-akım metriklerinin yaygınlaşması ve referans aralıklarının hastalıklar için tanımlanması ile birlikte basınç değerlendirmesinde patoloji saptanmamasına rağmen semptomu olan hastaların tanınmasında veya benzer bulguları olan hastaların alt grup ayrımlarının yapılmasına olanak sağlayarak tedavi seçeneklerinin hastalığa göre tercih edilmesinde yol gösterici olacağı ön görülmektedir. Alt özofagus sfinkterinde basınç akım metriklerinin özeti Tablo Z de gösterilmiştir.

2.2 AKALAZYA HASTALIĞI

2.2.1 Akalazya Hastalığı Tanımı ve Epidemiyolojisi

Akalazya, peristaltizm bozukluğu ve alt özofageal sfinkter relaksasyonunda yetersizlik ile karakterize, primer özofageal motilite bozukluğudur. 100.000 kişi başına yıllık yaklaşık 1.6 - 10 vaka prevalansı ile nadir görülen bir hastalıktır[24] Erkekler ve kadınlar eşit sıklıkta etkilenmektedir. Hastalık her yaşta ortaya çıkabilir, ancak ergenlikte nadiren başlar. Akalazya genellikle 25-60 yaş arası hastalarda teşhis edilir.

Akalazya, adrenal yetmezlik, alakrimi birlikteliği otozomal resesif aktarılan genetik hastalık Triple A sendromu veya Allgrove sendromu olarak adlandırılır[25][26]

18

Özofageal Metrikler Kısaltması Birimi Basınç için uygunluk

Anlamı

Pressure Flow Index* PFI - Hayır Yüksek = Akıma karşı artmış direnç

Impedance Ratio IR - Hayır Yüksek = Anormal bolus rezidü

varlığını Proximal Esophageal

Contractile Integral

PCI mmHg.cm.s Evet Düşük = Zayıf kontraktilite Distal Esophageal

Contractile Integral

DCI mmHg.cm.s Evet Düşük = Zayıf kontraktilite Yüksek = Yüksek kontraktilite Largest Peristaltic Break

Size

cm Evet Uzun = fragmente peristaltizm

Distal Contractile Velocity*

DCV cm/sn Evet Hızlı = Hızlı kontraksiyon

Distal Latency* DL s Evet Kısa= Prematür kontraksiyon

EGJ 4sec Integrated Relaxation Pressure

IRP mmHg Evet Yüksek= ÖGB* obstruksiyonu

Distension Pressure Accommodation

DPA mmHg Hayır Yüksek = ÜÖS – T. Zon** arasında

akıma karşı direnci Distension Pressure

Compartmentalized Transport

DPCT mmHg Hayır Yüksek = T. Zon** – ÖGB* marjini arasında akıma karşı direnci Distension Pressure

Emptying DPE

mmHg Hayır Yüksek = ÖGB* marjini – Crural diafragma arasında akıma karşı direnci

Distal Ramp Pressure* RP mmHg/s Hayır Yüksek = ÖGB* üzerindeki lümen kapanması sırasındaki basınç değişimi

Swallow-Distension Latency*

SDL s Hayır Kısa = Erken bolus distansiyonu

Uzun = Geç bolus distansiyonu Distension-Contraction

Latency*

DL s Hayır Kısa = Distansiyon dalgasının

kontraksiyon dalgasına yakın Contractile Segment

Impedance*

CSI Ohms Hayır Kısa = Mukozal impedansın

bozulması

Bolus Presence Time BPT s Hayır Kısa = ÖGB* de bozulmuş bolus

transportunu gösterir

Bolus Flow Time BFT s Hayır Kısa = azaltılmış özofagus EGJ

boyunca boşaltma

( Tablo 2: Alt özofagus sfinkterinde basınç akım metrikleri ÖGB: Özofagogastrik bileşke, T.Zon: Transizyonel zon )

19 2.2.2 Akalazya Hastalığının Patofizyolojisi

Akalazya, özofagus duvarındaki nöronların iltihaplanması ve dejenerasyonundan kaynaklanır [27] Primer akalazyada nöronların inflamatuar dejenerasyonunun nedeni bilinmezken, HLA-DQ varyasyonu ile ilişkili olduğu ve enterik nöronlara karşı üretilmiş antikorların patofizyolojide rol oynadığı düşünülmektedir. Bu bilgiler Akalazyanın otoimmun bir hastalık olduğunu düşündürmektedir.[28][29][30] Bazı araştırmacılar, akalazya içinde özofagus nöronlarına inflamatuar atağın viral enfeksiyonlara (örneğin herpes zoster, kızamık virüsleri) karşı bir antikor yanıtı ile tetiklendiğini öne sürmüşlerdir, ancak veriler kesin değildir [31][32]

2.2.3 Akalazya Hastalığının Sınıflandırılması

Yüksek çözünürlüklü manometride özofagus basınçlanma modellerinin Chicago Sınıflamasına (CC-3) göre, akalazya aşağıdaki şekilde gruplara ayrılır.

Tip I (klasik akalazya) - Yutma özofagus basınçlamasında önemli bir değişikliğe neden

olmaz. CC-3 ölçütlerine göre, tip I akalazya, distal kontraktil integrali (DCI, distal özofageal kasılma gücünün bir indeksi) yüzde 100 başarısız peristalsise sahiptir <100 mmHg.

Tip II - Yutma, yemek borusunun tüm uzunluğunu kapsayan eş zamanlı basınçlandırma ile

sonuçlanır. CC-3'e göre, tip II akalazyada yüzde 100 başarısız peristalsis ve yüzde 20 den fazla yutmada pan-özofageal basınçlanma vardır.

Tip III (spastik akalazya) - Yutma, anormal, lümeni yok eden kasılmalara veya spazmlara

neden olur. CC-3 kriterlerine göre, tip III akalazya normal peristaltizm ve DCI> 450 mmHg.s .cm ile yutmaların yüzde %20 sinden fazlasında erken (spastik) kasılmalar mevcuttur. Şekil 10 da akalazyanın yüksek çözünürlüklü manometri verilerine göre sınıflandırılması görülmektedir.

2.2.4 Akalazya Hastalığında Tedavi

Akalazya tedavi seçenekleri farmakolojik tedavi, intrasfinkterik botulinum toksin enjeksiyonu, pnömotik dilatasyon, cerrahi miyotomi, per-oral endoskopik miyotomi (POEM), uygulamalarıdır. Cerrahi risk açısından ortalama risk taşıyan olgular balon dilatasyonu, POEM, cerrahi miyotomi seçenekleri hasta özelinde değerlendirilir. Bir öncelik belirtmek gerekirse POEM, tip III akalazya için tercih edilen prosedür olarak önerilmiştir, çünkü POEM, pnömatik dilatasyon veya Heller prosedürü ile genellikle mümkün olmayan daha uzun bir miyotomi yapılabilmektedir. Daha uzun bir miyotominin, yemek borusu spazmının neden olduğu semptomları kontrol etmede daha etkili olabileceği yorumu yapılmıştır.[33]

20 Tip I ve II akalazya için POEM'in kısa dönem sonuçları, pnömotik dilatasyon (PD) ve cerrahi miyotomiye kıyasla benzer etkili (ve belki de daha iyi) olmasına rağmen, POEM'in uzun dönem sonuçları hakkındaki veriler sınırlıdır. Tip I ve tip II akalazya hastaları için pnömatik dilatasyon veya laparoskopik miyotomi yüksek derecede etkin tedavilerdir.Pnömotik dilatasyonun morbiditesi ve maliyeti daha azdır ancak tekrarlayan dilatasyon gereksinimi olabilir. Laparoskopik Heller miyotomi (LHM) özofagus dilate olmuşsa, sigmoidizasyon varsa, epifrenik divertikül, hiatal herni varsa tercih edilebilir. POEM sonrasında diğer prosedürlere kıyasla daha fazla reflü olur. Bu invaziv prosedürler yüksek hacimli mükemmellik merkezlerinde gerçekleştirilmeli ve ilk tedavi seçimi yüksek çözünürlüklü manometri, hastaların yaşı ve cinsiyeti, hastanın tercihi ve bu konuda uzmanlaşmış merkez tarafından yönetilmelidir.

Şekil 10: Akalazya hastalığının yüksek çözünürlüklü manometri ile sınıflandırılması [34]

Pandolfino tarafından özetlenen en geniş literatür PD'yi LHM ile karşılaştırmış ve uzman ellerde yapıldığında her ikisinin de son derece etkili olduğu sonucuna varmıştır.

21 2.2.4.1 İntrasfinkterik Botulinum toksin injeksiyonu:

Pnömatik dilatasyon, cerrahi miyotomi veya POEM gibi invaziv işlemlere uygun olmayan hastalarda botulinum toksin tedavisi düşünülebilir. Net etki, akalazya hastalarında bazal alt özofagus basıncında azalmadır. Özofagus basınçları, obstrukte alt özofagial sfinkteri aştığında yemek borusu boşaltılmış olur. Komplikasyon oranı son derece düşüktür. 661 injeksiyonda 1 mortalite bildirilmiştir [35]. Botulinum toksin enjeksiyonu, ameliyatla karşılaştırıldığında daha az invaziv olma avantajına sahiptir ve rutin endoskopi sırasında kolayca yapılabilir. Başlangıçta yanıt iyi olsa da zamanla semptomlar muhtemelen presinaptik membran rejenerasyonunun artması veya nötralize edici antikorların oluşumu nedeniyle tekrarlama eğilimindedir. Botulinum toksini ile tedavi edilen akalazya hastalarının yüzde 50'sinden fazlası 6 ila 12 ay içinde yeniden tedavi gerektirir. Tekrarlanan botulinum toksin enjeksiyonları ayrıca bir Heller miyotomisini daha zor hale getirmektedir.

2.2.4.2 Pnömotik balon dilatasyonu:

Pnömatik balon dilatasyonu alt özofagus sfinkterindeki (AÖS) kas liflerini yırtar veya zayıflatır. Bu işlem deneyimli bir endoskopist tarafından yapılmalıdır. Pnömotik dilatasyon geçiren hastalar aynı zamanda iyi bir cerrahi adayı olmalıdır, çünkü pnömatik dilatasyonla ilgili bir komplikasyonda cerrahi onarım gerektirebilir. Pnömatik dilatasyon, Tip II akalazyanın en uygun maliyetli tedavisi gibi görünmektedir ve cerrahi miyotomi veya POEM ile karşılaştırıldığında daha az invaziv olma avantajına sahiptir [36]

İlk uygulamada başarı oranları yüksektir (bir ayda % 85) ve kısa vadede (12 ila 24 ay) devam eder, ancak etkinlik zamanla azalır [37]. Dört ila altı yıl boyunca, hastaların yaklaşık üçte birinde semptom nüksü vardır ve tekrar tedavi gerektirir [38] İşlemsel komplikasyonları semptomatik özofagus perforasyonunu (yaklaşık yüzde 2) ve pirozis (yüzde 15 ila 35) içerir [37]. Tekrarlayan pnömatik dilatasyonların sürekli bir remisyona neden olma olasılığı giderek daha düşer [39]. Bu nedenle, birkaç pnömatik dilatasyondan sonra tekrarlayan veya kalıcı disfaji olan hastalar için diğer tedavi biçimleri düşünülmelidir.

2.2.4.3 Peroral endoskopik miyotomi:

Peroral endoskopik miyotomi (POEM), doğal orifis transluminal endoskopik cerrahinin bir formudur. AÖS miyotomisini gerçekleştirmek için endoskopik bir yöntemdir. POEM sırasında, endoskopist özofagus mukozasında bir kesi yapar ve endoskop bu insizyondan özofagus submukozasına geçirilir ve gastrik kardiyaya distal olarak uzatılmış bir submukozal tünel oluşturur. Daha sonra bir diatermik neşter, AÖS içindeki ve çevresindeki muscularis propria'nın kasını kesmek için endoskoptan geçirilir. Reflü önlemek için sıklıkla

22 fundoplikasyon ile kombine edilen cerrahi miyotomiden farklı olarak, POEM antireflü prosedürü içermez. Sonuç olarak, POEM sonrası GÖRH gelişebilir. Akalazyalı 500 hastayı içeren en büyük çalışmada vakaların yüzde 3'ünde prosedürle ilgili olumsuz olaylar (pnömotoraks, kanama, mukozal perforasyonlar ve plevral efüzyonlar dahil) bildirilmiştir.POEM den iki ay sonra semptom skorlarında ve AÖS basınçlarında önemli düşüşler bildirilmiştir[40]. Bununla birlikte, iki ayda ve üç yılda GÖRH semptomları sırasıyla hastaların yüzde 17 ve 21'inde kaydedilmiştir. Diğer merkezlerde de benzer sonuçlar açıklanmıştır. POEM için şaşırtıcı derecede iyi sonuçlar genellikle tip III (spastik) akalazya, belirgin dilate, sigmoid özofagus "son dönem" akalazya ve endoskopik ve cerrahi tedavi ile başarısız olan hastalarda elde edilmiştir. Şu anda, POEM’ in etkinliği ile ilgili uzun vadeli veriler sınırlıdır ve POEM’i laparoskopik cerrahi miyotomi ve pnömatik dilatasyonu karşılaştıran randomize bir çalışma yoktur. Son derece uzmanlaşmış merkezler tarafından bildirilen mükemmel sonuçların daha az deneyimli endoskopistler tarafından yinelenebilirliği belli değildir ve POEM’den sonra ortaya çıkan GÖRH sıklığı ve önemi ile ilgili tartışmalar vardır. Tüm bu nedenlerden dolayı, akalazya tedavisinde POEM’in rolü tartışmalıdır, ancak tip III akalazya tedavisinde tercih edilen prosedür olduğu konusunda artan bir fikir birliği vardır [41] [42] [43]

2.2.4.4 Cerrahi miyotomi:

Kas liflerini keserek AÖS’nin zayıfladığı cerrahi miyotomi, akalazyada için pnömatik dilatasyona birincil alternatif olmuştur. Heller miyotomi genellikle laparoskopik olarak yapılır [39][44]. AÖS bozulması reflü özofajitine neden olabileceğinden, sıklıkla kısmi bir fundoplikasyon gibi bir antireflü prosedürü ile birleştirilir.Cerrahi, pnömatik dilatasyon ile karşılaştırıldığında daha düşük maliyetli olabilir [45]. Cerrahinin diğer önemli dezavantajları uzun süreli iyileşme süresi ve buna bağlı komplikasyonlardır. Laparoskopik miyotominin komplikasyonları gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), perforasyon, pnömotoraks, kanama, vagal yaralanma ve enfeksiyonu içerir [46] Bununla birlikte, bir antireflü prosedürü uygulanırsa GÖRH riski önemli ölçüde daha düşüktür (yüzde 9'a karşı 32) [47]

2.2.4.5 Farmakolojik tedavi:

Tıbbi tedavi, akalazya hastalarda en az etkili tedavi seçeneğidir, ancak akalazya için invaziv tedaviyi tolere etmeyen veya tolere edemeyen hastalarda ve botulinum toksin enjeksiyonlarını başarısız olan hastalarda düşünülmelidir. Nitratlar kısa etkili olduğundan, dil altı izosorbid dinitrat (5 mg) yemeklerden 10 ila 15 dakika önce uygulanır. 5-fosfodiesteraz inhibitörleri (örneğin, sildenafil), antikolinerjikler (örneğin, atropin, disiklomin, simetropium

23 bromür), beta adrenerjik agonistler (örneğin, terbutalin) ve teofilin kullanılsa da, kullanımlarını desteklemek için çok sınırlı veri vardır.

Şekil 11: Akalazya subtipleri ve tedavisi [48]

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Yüksek çözünürlüklü manometri yutma fizyopatolojilerini değerlendirmede önemli bir tanısal yöntemdir. Bu yöntemdeki konvansiyonel metrikler ile üst özofagus sfinkteri, aspirasyon ve disfaji ile ilgili elde edilen veriler, hem tanıda hem hasta takibinde yetersiz kalmıştır. Bu süreçte özofagustaki bolus akışı, klirens bozuklukları ve alt özofagus sfinkteri ile bolus ilişkisini değerlendirmede daha objektif yöntemlere ihtiyaç duyulması, yeni metriklerin geliştirilmesi için araştırmaları hızlandırmıştır. Basınç-akım analizi ile manometrik yöntemlerde benzer basınç profilleri sergileyen fakat tedavi yanıtları farklı olan özellikle alt özofagus sfinkter relaksasyon sorunu olan hastalarda (akalazya) bu farkın nedeni saptanabilir. Klasik yöntemle yapılan testler ile normal saptanan semptomatik hastaların teşhisinde yeni ufuklar açılabilir. Henüz kullanılmaya başlanan yüksek çözünürlüklü impedans manometrisi yardımıyla basınç-akım metrikleri kullanılarak özofageal bolusun taşınması ve basınç arasındaki etkileşimler daha

24 objektif tanımlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda basınç-akım analizleri ile farinks ve üst özofageal sfinkter anormal bolus akışı için değerlendirilmiş ve bolus rezidüsü ve bolus aspirasyonunun saptanması için oldukça hassas ve özgül olduğu görülmüştür. Alt özofagus sfinkteri, distal özofagus ve özofagus gövdesinin normal ve patolojik durumlarının basınç-akım metrikleri ile tanımlanmasına yönelik çalışma sayısı çok yetersizdir. Bu çalışma ile basınç-akım metriklerinin alt özofageal sfinkter bölgesini değerlendirmedeki yerinin belirlenmesi ve akalazya hastalığındaki rolünün saptanması hedeflenmektedir. Araştırmamız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 20-3.1T/51 karar no’ lu kararı ile onaylanmıştır.

Çalışmaya 27 ile 73 yaşları arasında, EÜTF Gastroenteroloji B.D’ ye yutma güçlüğü nedeniyle başvurup klinik, radyolojik ve üst gıs endoskopisiyle akalazya tanısı alan ve henüz işlem uygulanmamış hastalar alınmıştır. Hastalar çalışmaya katılım ve dışlanma kriterleri göz önüne alınarak cinsiyet farkı gözetmeksizin art arda gelenlerden seçilmiştir. Sağlıklı kontroller ise hiçbir üst gastrointestinal sistem yakınması bulunmayan olgulardan oluşmakta olup daha önceden yapılmış manometri verilerinden elde edilen basınç akım verileri hesaplanmıştır. Toplamda 30 hasta ve 15 sağlıklı gönüllü olmak üzere 45 kişi çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada tabloda gösterilen kriterlerin tamamını karşılayan, 8’i kadın 13’ü erkek olmak üzere toplam 21 hastanın verileri kullanılmıştır. Kontrol grubu verileri ise sağlıklı gönüllü havuzundan elde edilmiş olup gönüllü grubuna 18 yaşını tamamlamış, gastrointestinal sistem hastalığı semptomu olmayan ve gastrointestinal sistem operasyonu geçirmemiş, medikal tedavi kullanmayan ve kriterlerin tamamını karşılayan 3 erkek ve 11 kadın olmak üzere toplam 14 kişi alınmıştır. Tablo 3’de çalışmaya alınan olguların yaşa ve cinsiyete göre dağılımları gösterilmiştir.

Tablo 3 : Olguların Gruplara ve Cinsiyete Göre Yaş Ortalamaları Sağlıklı Gönüllü Grubu Hasta Grubu

n 14 21

Yüzde (%) 40 60

Yaş Ortalaması 40,7±9,05 52,47±14,88

Kadın/Erkek 11/3 8/13

25 Hasta grubunun çalışmaya alınma kriterleri tablo 4’te gösterilmiştir.

Tablo 4: Hasta Grubunun Çalışmaya Alınma Kriterleri 18 yaşından büyük olmak

Yeni tanı konulmuş akalazya hastası olmak Hiçbir tedavi uygulanmamış olması

Yüksek çözünürlüklü impedans manometri ile değerlendirilmiş olması

Sağlıklı gönüllü grubunun çalışmaya alınma kriterleri tablo 5’te gösterilmiştir.

Tablo 5: Sağlıklı Gönüllü Grubunun Çalışmaya Alınma Kriterleri 18 yaşından büyük olmak

Hiçbir gastrointestinal sistem semptomu olmamak

Hasta grubu ve sağlıklı gönüllü grubu için dışlama kriterleri tablo 6’da gösterilmiştir.

Tablo 6: Olguların Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri 18 yaşından küçük olması.

Kanser varlığı (nonmelanoma cilt kanserleri hariç) Ek bir nörolojik hastalık olmaması

Gönüllünün nazal yolunun kateterin geçmesine uygun olmaması

Karaciğer sirozu, özofagus varisleri, koagulopati veya çalışma üzerinde etkisi olası herhangi bir sistemik hastalık bulunması

Uygulamalardan herhangi birisine onam vermeyen olgular

Her hangi bir nedenle veya profilaktik amaçla gastrointestinal sistem fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımı

Manometri sisteminde manometri kateteri ve verilerin kaydedilip analiz edildiği bir bilgisayar yazılımı kullanılmaktadır. Bu çalışmaya dahil edilen olguların manometrik değerlendirmeleri Laborie (MMS) firmasına ait Unisensor 36 adet basınç ve 16 adet impedans kanalı içeren kateter ile yapılmıştır. Yüksek çözünürlüklü manometri için işlem protokolü her olgu için önceden belirlenen şekilde ve standart olarak uygulanmıştır. Manometri ile değerlendirilecek olgular özofagus fonksiyonunu etkileyebilecek tüm ilaçlar en az 24 saat önce kesildikten sonra en az 6 saatlik açlık ile işleme alınmıştır. Olgulara yüksek çözünürlüklü manometri için

26 bilgilendirilmiş onam formu imzalatılmıştır. Manometri ile değerlendirilecek kişilerin veri tabanına kaydı yapıldıktan sonra burun deliklerine %2 lidokain sprey ile lokal anestezi işlemi uygulanmıştır. Manometri kateterinin kalibrasyonu yapıldıktan sonra kişi oturur pozisyondayken nazal yol ile kateter yerleştirilmiştir. Kateter işlem yapılan kişinin boyuna göre 50-60 cm ilerletildikten sonra kişi sırt üstü yatırılmıştır. En az 15 saniye istirahat basıncı ölçüldükten sonra önceden hazırlanan standart boluslar ile olgulara yutma yaptırılmıştır. Olgulara en az 10 defa 5 ml sulu yutma, en az 4 defa 10 ml sulu yutma, bir defa serbest yutma olarak 200 ml %0.9 sodyum klorür çözeltisi içirilmiştir. Yarı katı yutma için 4 defa 5 ml yoğurt verilmiş son olarak katı yutma için de standart tuzlu krakerden 4 defa verilmiştir. Tüm yutmalardan önce işlemi gerçekleştiren ekip komut vermiş ve yutma işlemi bu komuttan sonra gerçekleştirilmiştir. Her yutma veri tabanında yutmanın miktarı ve bolusun tipine göre işaretlenmiştir. İşlem basamaklarının tamamı 30-40 dakika civarında sürmektedir. Tüm yutmalar tamamlandıktan sonra inceleme durdurulmuş ve kateter çıkarılmıştır. Manometrik incelemelerden elde edilen yutma traseleri MMS Laborie 9.5 versiyonunda değerlendirilmiştir. Olguların verileri basınç ve impedans verilerini birlikte değerlendirme olanağı sağlayan ve internet üzerinden erişime açık olan Swallow Gateway veritabanına ASCII dosya formatında yüklenmiş ve kullanılan kateter veri tabanından işaretlenmiştir.

Çalışmanın başlangıcında kriterleri karşılayan 14 sağlıklı gönüllünün ve 22 akalazya hastasının verilerinin Swallow Gateway üzerinden basınç-akım metrikleri ile değerlendirilmesi planlanmış fakat bir hasta basınç topografi haritasında sorun olması nedeniyle çalışma dışında bırakılmıştır. Bu çalışmada akalazya hastalarının tedavi öncesi ve sonrası verileri sağlıklı gönüllülerden elde edilen verilerle kıyaslanmıştır. Hastaların özofageal yutmaları basınç-akım metrikleri ile değerlendirileceği için olguların traseleri veri tabanında özofageal yutma olarak seçilmiştir. Her olguya ait traseler tekrar bu veritabanında da incelenmiştir. Her bir olguda yutma işaretleri takip edilerek 5 ml lik sulu yutmalar işaretlenmiştir. Daha sonra seçilen yutma trasesinin üzerine tanımlayıcı noktalar konulmuştur. Şekil 12’te Swallow Gataway veritabanına eklenen 5 ml’lik bir sulu yutma trasesi gösterilmiştir. Seçilen olgunun seçilen yutması tanımlanmış fakat tanımlayıcı noktalar yerleştirilmemiştir.

27 Şekil 12: Swallow Gateway veri tabanına aktarılmış örnek bir yutma basınç trasesi

Swallow Gateway programında yutma analizi yaparken, bir yutma seçilir ve üzerine tanımlayıcı çizgiler eklenir.Bu ekranda toplam 8 adet tanımlayıcı çizgi vardır. Yatay düzlemde birinci çizgi üst özofageal sfinkterinin distal sınırına, ikinci çizgi transizyonel zona, üçüncü çizgi özofagogastrik bileşkenin proksimal sınırına, dördüncü çizgi krural diyaframa ve beşinci çizgi ise mideyi işaret edecek şekilde en distale yerleştirilir. Dikey planda ise altıncı çizgi yutmanın başladığı yere, yedinci çizgi tranzisyonel zon ile distal kontraksiyonun başladığı yerin kesiştiği yere ve sekizinci çizgi ise özofagogastrik bileşke proksimali ile distal kontraksiyonun kesiştiği yere konur. Şekil 13’de tanımlayıcı çizgilerin yerleri gösterilmiştir.

28 Şekil 13: Swallow Gateway’de yutma trasesinin üzerine yerleştirilecek tanımlayıcı çizgilerin yerleri