İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ...1
GENEL BİLGİLER ...3
ARTER ANATOMİSİ VE HİSTOLOJİSİ ...3
VASKÜLER HASAR VE VASKÜLER REMODELİNG ...4
MATRİKS METALLOPROTEİNAZLAR...6 TETRASİKLİNLER ...10 GEREÇ VE YÖNTEMLER ...13 BULGULAR ...19 TARTIŞMA...23 SONUÇLAR...26 ÖZET ...27 İNGİLİZCE ÖZET ...28 KAYNAKLAR...29 EKLER ...34
SİMGE VE KISALTMALAR
ECM : Extracellular matrixHE : Haematoxylin eosin IL-1 : Interleukin-1
mRNA : Messenger ribonucleic acid MMP : Matrix metalloproteinase
MT-MMP : Membrane-type matrix metalloproteinase PAI : Plasminogen activator inhibitor
PDGF : Platelet derived growth factor SMA : Smooth muscle actin
TGF-β : Transforming growth factor-β
TIMP : Tissue inhibitor matrix metalloproteinase TNF-α : Tumor necrosis factor-α
TPA : Tissue-type plasminogen activator uPA : Urokinase plasminogen activator VDKH : Vasküler düz kas hücresi
GİRİŞ VE AMAÇ
Mikrocerrahi yöntemlerinin gelişmesi ile giyotin tarzında düzgün kesilmiş ampute ekstremitenin %90-95 oranında başarıyla replantasyonu mümkündür. Ancak ezilme tarzı yaralanmalarda başarı şansı ezilme mekanizmasına bağlı olarak düşmekte ve amputasyona sıklıkla başvurulmaktadır. Ezilmenin tüm ekstremiteyi kapsamadığı ancak damar pedikülünde ağır hasar yaptığı nisbeten hafif durumlarda, ezilen damar bölümü eksizyonu ve anastomoz sayısını ikiye katlayan arter ve ven grefti uygulanmasının sonuçları arzu edilen başarıya ulaşmayı engellemektedir.
Arteriyel yaralanma sonrası endoteliyal hasar oluşur. Endotelyum hasarı sonrası trombozis, vasküler düz kas hücresi (VDKH) migrasyonu, proliferasyonu ve neointimal formasyon artışı görülür (1). Bu süreçler sıklıkla damar oklüzyonu ve stenozuna yol açar. Transplante edilmiş veya replante edilmiş dokuların yaşayabilirliğini artırmak için mikrovasküler anastomozdan sonra endotelyal hücre tabakasının hızlı ve iyi rejenerasyonunu sağlamak için bu süreçler klinik olarak önemlidir (2).
Tetrasiklinler bakteriyel protein sentezini inhibe ederek antibiyotik olarak etki gösteren ilaçlar olarak bilinirler. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar tetrasiklinlerin birçok hücresel fonksiyonu etkileyen pluripotent ilaçlar olduğunu göstermiştir. Doksisiklin ve diğer tetrasiklin türevleri matriks metalloproteinaz (MMP) inhibisyonu ile damar intima kalınlaşmasını azalttığı, aortik anevrizma, periodontal hastalıkta ve artritisde doku yıkımını azalttığı, tümör hücre invazyonu, tümör metastazı ve tümör angiogenezisi inhibe ettiği gösterilmiştir. İn vitro olarak osteosarkom ve endotelyal hücre proliferasyonunu inhibe ettiği, meme karsinom hücreleri, osteosarkom hücreleri ve makrofajlarda apoptozise neden olduğu
ve kondrositlerin matriks sentezini azalttığı gösterilmiştir. Tetrasiklinler aynı zamanda nötrofiller üzerinden reperfüzyon hasarını önlediği gösterilmiştir (3). Doksisiklinin birçok hücresel fonksiyonu etkilemesi nedeniye araştırmacılar tarafından ilgi çekici bir ilaç olmuştur. Doksisiklin preparatları ucuz maliyetli olması nedeniyle ekonomik bir seçenektir. Literatürde doksisiklinin mikrocerrahi uygulaması ve anastomoz hattına etkisi ile ilgili herhangi bir çalışma yoktur.
Bu çalışmada ezilme tipi hasar oluşturulduktan sonra anastomoz yapılan bir arterde doksisiklinin intimal kalınlaşma üzerine etkisinin araştırılması planlandı.
GENEL BİLGİLER
ARTER ANATOMİSİ VE HİSTOLOJİSİ
Arterler çaplarına göre büyük boy, orta boy ve küçük boy arterler olmak üzere üç tip gösterirler; ayrıca, histolojik yapılarına göre de, hakim doku elementleri bakımından, elastik tip (büyük boy arterler) ve müsküler tip (orta ve küçük tip arterler) olarak iki gruba ayrılır (4).
Arter duvarı temel olarak lümenden dışa doğru tunika intima, tunika media ve tunika adventisya olmak üzere 3 tabakadan meydana gelir (Şekil1).
Şekil 1. Arter duvarı yapısı (4)
Bağ doku
Eksternal elastik membran Düz kas hücreleri
İnternal elastik membran Endotel
ADVENTİSYA
MEDİA
Çapları en büyük olan büyük boy arterlerde elastik doku çoğunlukta olup Aorta, A. Pulmonalis ve A. Carotis communis gibi çapları 7 mm’in üstünde olan arterleri kapsar. İntimal tabaka tek katlı yassı hücrelerden oluşan endotelyum ile bunun altında ince bir subendoteliyal tabakadan oluşur. Çapı çok geniş olmayan büyük boy arterlerde subendotelyal tabakanın elastik lifleri yoğunlaşarak ince pencereli elastik bir memran olan membrana elastika internayı oluşturur. Media tabakası duvarın en geniş tabakasını oluşturur. Esas yapı sayıları 50-60 arasında değişen konsantrik elastik lamellerden oluşmuştur. Bu nedenle bu arterlere elastik tip arter denilir. Tunika medianın dış sınırında membrana elastika eksterna görülmez. Elastik liflerin arasını kollagen lifler,bağ dokusu elamanları doldurur. Az sayıda düz kas hücreleri de bulunur. Adventisya tabakası oldukça ince olup gevşek bağ dokusundan yapılmıştır. Kesin bir sınır yapmaksızın çevre bağ dokusu ile karışır. Kollajen lifler arasında az miktarda elastik lifler, düz kas hücreleri bulunur ayrıca vasa vasorum ve vasomotor sinirlere de rastlanılır.
Orta boy arterler (müsküler tip arter) çapları 2.5-7 mm arasındaki arterlerdir. İntimal tabaka endotel ve subendotelyal tabakadan oluşur. Media tabakası orta boy arterlerin en kalın tabakası olup bir çok sirküler seyreden düz kas hücre tabakalarından oluşmuştur. Düz kas hücreleri arasında kollajen lifler ve ince elastik lif ağları bulunur. Media ve adventisya tabakası arasında eksternal elastik membran bulunur. Adventisya tabakası gevşek bağ dokusu içerir ve oldukça kalındır. Bu yapı içerisinde vasa vasorum ile vasomotor sinirler bulunur. Adventisya tabakasının belirli bir sınırı olmayıp komşu yapıların bağ dokusu ile karışırlar. Küçük boy arterler histolojik olarak orta boy arter yapısındadır.
Arterioller prekapiller arterler olup çapları 20-40 µm’dir. Düzenli ve sirküler 1 veya 2 tabaka halindeki düz kas hücreleri medialarını oluşturur (5).
VASKÜLER HASAR VE VASKÜLER REMODELİNG
Vasküler yaralanma sonrası endotelyum hasarı oluşur. Endotel hasarı vasküler travma, mikrovasküler transplantasyon ve rekonstrüktif cerrahide replantasyon sonrasında, hemodinamik bozukluklar, inflamasyon ve oksidatif stresden sonra görülür (2). Vasküler remodeling kan damarlarının onarımı esnasında, kompozisyon ve/veya ebatındaki değişiklikler olarak tanımlanır. Vasküler remodeling için damar duvarı ekstrasellüler matriks (ECM) yapı iskelesinin degradasyonu ve reorganizasyonu gereklidir (6).
Endotelyum hasarı sonrası trombozis, VDKH proliferasyonu ve neointimal formasyon artışı görülür. Bu süreçler, damar oklüzyonu ve stenozuna yol açmalarından dolayı klinik olarak önem kazanırlar. Bu yüzden transplante edilmiş veya replante edilmiş dokuların yaşayabilirliğini artırmak için mikrovasküler anostomozdan sonra endotelyal hücre tabakasının hızlı ve iyi rejenerasyonunu sağlamak gerekir (2).
Hasara yanıt olarak damar duvarı remodelingi, VDKH proliferasyonu, migrasyonunu, apoptozisi ve matriks metalloproteinazların aracılık ettiği ECM’deki değişiklikleri kapsar (7-9).
Arteriyel duvarın en önemli hücresel bileşeni VDKH’lardır. VDKH’ların ana fonksiyonu uygun vasküler tonu sağlamak ve damar duvarı ekstrasellüler yapı iskelesini üretmektir. VDKH’lar aynı zamanda vasküler müdahaleler tarafından indüklenen veya doğal olarak görülen intimal lezyon oluşumlarını içine alan vasküler patolojilerin ana düzenleyicisidirler. Migrasyon, proliferasyon ve sonrasında ECM üretimi,VDKH’dan zengin intimal oluşuma yol açar, bu da arteriyel lümeni oklüze eder (10). Hasarlandırılmış rat arterlerinde neointimal lezyon oluşumunda intima içine VDKH migrasyonunun kritik bir öneme sahip olduğu görülmüştür (1,11). İlk çalışmalar plasminojen aktivatörlerinin rolleri ve VDKH migrasyonu için gerekli proteaz olarak plasmin oluşumu üzerine odaklanmışken son çalışmalar neointimal oluşumda gerekli proteaz olarak MMP’ler üzerine yoğunlaşmıştır (11,12).
Matriks içinde VDKH’ların migrasyonu için basal membran ve elastik laminayı içeren çeşitli bileşenlerinin yıkımı gereklidir, fakat VDKH’ların proteolitik özellikleri hakkında bilinenler azdır. VDKH doku tipi plasminojen aktivatörü (TPA) ve urokinaz plasminojen aktivatörü (uPA) için mRNA salgılar ve TPA aktivitesinin artması ile VDKH’ların intima içine migrasyonunun gerçekleşir (13). Tranexamic asid, plasminojen aktivatör inhibisyonu etkisi ile VDKH’ların intima içine migrasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir (14). Plasminojen aktivatörleri plasminojenin plasmine dönüşümünü katalizler. Bunun sonucu olarak bazı matriks molekülleri degrade olur ve konnektif doku yıkımı ve remodelingini sağlayan MMP’ler aktive olabilir. Proteolitik kaskadın aktivasyonu ile hemen hemen tüm vasküler ekstrasellüler matriks bileşenleri degrade olur. Kan damarı duvarı matriksi elastin, tip I ve tip III kollagen, proteoglikanlar, basal membran altındaki endotel hücreleri ve vasküler düz kas hücrelerinin çevresi tip IV kollagen, laminin ve fibronektin içerir. Düz kas hücre migrasyonunda proteolitik aktivite önemli bir mekanizmadır. Proteolitik aktivitelerinden
dolayı MMP enzimlerinin vasküler remodelinge katkıları günümüzün ilgi çekici konuları olmuştur (1).
Vasküler düz kas hücreleri normal kan damarı ve kültürlerde temel olarak pro-MMP-2’leri ve MMP-9 dahil diğer MMP’leri üretir (10). Arterler yaralanmadan sonra ilk saatlerden itibaren MMP-9 salgılar, MMP-9 salgılanmasına MMP-2 aktivasyonundaki artış da eşlik eder (1). Rat vasküler hasar modellerinde metalloproteinaz doku inhibitörü-1 (TIMP-1) ve sentetik MMP inhibitörleri ile MMP inhisyonunu sonucu VDKH migrasyonunu ve ardından oluşan intimal hiperplazi azalmıştır (7,15).
Matriks metalloproteinazlar, özellikle MMP-2 ve MMP-9 gelatinazlar, VDKH migrasyonundan sorumludurlar ve in vivo vasküler lezyonlarda intimal kalınlaşmaya katkıda bulunurlar (16,17). Rat karotid arter hasarı oluşturularak yapılan çalışmalar, hasara yanıt olarak VDKH’ların aşırı MMP-9 salgıladığını ve bunun sonucu olarak da ECM’de azalma ve VDKH migrasyonunda artış olduğunu ortaya koymuştur (8). Metalloproteinaz doku inhibitörlerinin viral transdüksiyon kullanılarak yapılan araştırmalarda TIMP-1 ekspressiyonunun MMP-9’un doğal inhibitörü olduğunu ve rat karotid arteri balon hasarından sonra iv vivo neointimal hiperplazi oluşumunu ve in vitro VDKH migrasyonunu azalttığı gösterilmiştir (15,18). MMP-2’nin spesifik inhibitörü TIMP-2’nin overekspressiyonu in vitro basal membran içine VDKH invazyonunu ve aynı zamanda balon katater ile hasarlandırılmış rat karotid arterinde neointimal oluşumu inhibe ettiği gösterilmiştir (19). TIMP-1,-2 ve 3 in vitro VDKH davranışlarını değiştirdiği ve bu üç TIMP’nin hücre migrasyon inhibisyonunda MMP’den bağımsız etkilerinin de olduğu saptanmıştır (20). Çeşitli tedavilerin inhibitör etkileri, örneğin; deksametazon (21), doksisiklin (22), kateşin (23) in vitro VDKH migrasyonunda ve in vivo intimal hiperplazide genel MMP inhibisyonu yaptığı gösterilmiştir. MMP-9 gen delesyonu yapılan ratlar ile yapılan çalışmalarda VDKH migrasyonunun ve neointimal hiperplazinin belirgin olarak azaldığı görülmüştür (10).
MATRİKS METALLOPROTEİNAZLAR
Matriks metalloproteinazlar aynı zamanda matriksin’ler olarak da isimlendirilir. MMP’ler ECM’nin çeşitli komponentlerini degrade edebilme yeteneğine sahip çinko (Zn+2) içeren endopeptidaz grubu proteazlardır. Omurgalılarda 20’nin üzerinde MMP tanımlanmıştır (Tablo 1) (24). MMP’lerin hepsi latent proenzimler olarak üretilir ve aktive olmaları için
proteolitik işlemlerden geçmiş olmaları gerekir (25-27). Tablo 1. Omurgalılarda tanımlanmış bazı MMP’ler (24). Matrilysinler Matrilysin (MMP-7) Matrilysin-2 (MMP-26) Kollagenazlar Kollagenaz-1 (MMP-1) Kollagenaz-1 (MMP-8) Kollagenaz-1 (MMP-13) Stromelysinler Stromelysin-1 (MMP-3) Stromelysin-2 (MMP-10) Metalloelastaz (MMP-12) Stromelysin-3 (MMP-11) Gelatinazlar Gelatinaz-A (MMP-2) Gelatinaz-B (MMP-9) Membran-tipi MMP’ler MT1-MMP (MMP-14) MT2-MMP (MMP-15) MT3-MMP (MMP-16) MT4-MMP (MMP-17) MT5-MMP (MMP-24) MT6-MMP (MMP-25)
Matriks metalloproteinazlar yapısal ve/veya substrat spesifitelerine göre kendi içlerinde en az 5 alt gruba ayrılır. MMP’lerin en basit yapısal alt sınıfı matrilysindir ve bir sinyal peptid, bir propeptid domain ve çinko bağlayıcı alanı kapsayan katalitik domainden oluşur (25). Kollagenazlar ek olarak, tip I, II, III ve diğer fibriler kollagenlerin doğal sarmal yapılarını degrade eden, prolinden zengin menteşe bölgesi vasıtasıyla katalitik domaine bağlanmış basit hemopexin benzeri domain içeren küçük domain yapılarını bulundururlar (28,29). Stromelysinler kollagenazlara benzer yapısal domainlere sahiptir fakat matrilysinler gibi geniş substrat spesifitesine sahiptir ve proteoglikanlar, fibronektin ve laminini kapsayan çoğu ECM proteinlerini degrade eder (29). Gelatinazlar katalitik domainleri içinde fibronektin tip-II’nin üç kez tekrarını içeren ek bir bölge içerir. Bu onlara gelatin ve aynı zamanda tip-IV, V, VII ve X kollagen, fibronektin ve laminini degrade etmek için bir üstünlük sağlar (28-30). MMP’lerin beşinci büyük alt grubu membran tipi MMP’lerdir (MT-MMP). Bu MMP’ler glikozilfosfatidilinositol tutunma noktaları veya C-terminal transmembran domainleri vasıtasıyla hücre yüzeyine tutunur ve diğer ECM substratları kadar gelatin, fibronektin ve aggrecan’ı degrade eder (29).
Tüm MMP’ler öncül enzimler olarak sentezlenir ve çoğu inaktif pro-MMP’ler olarak salınırlar. MMP’lerin katalitik domainleri enzim aktivetesinin açığa çıkması ve stabilitesi için gerekli ek bir yapısal Zn+2 ve iki üç adet kalsiyum (Ca+2 ) iyonu içerir (24).
Katalitik domainler tek başlarına diğer substratlara karşı proteolitik aktiviteyi sağlarken, hemopeksin domaini kollagenazların üçlü sarmal intersitisyel kollagenleri toplaması için kesin bir gerekliliktir. Katalitik ve hemopeksin domainleri bağlayan prolinden zengin bağlayıcı peptidin fonksiyonu bilinmemekle birlikte moleküler modele dayanarak üçlü sarmal kollagenle etkileştiği varsayılır (24).
Matriks metalloproteinazlar bir kez aktive oldukları zaman bütün ECM komponetlerini tamamiyle degrade edebilirler, bu yüzden bu enzimlerin aktivitesi sıkı kontrol altında tutulur. Bu kontrol mekanizması üç seviyede çalışır; transkripsiyon, latent proenzimlerin aktivasyonu ve proteolitik aktivitenin inhibisyonudur (Şekil 2) (31).
Ekstrasellüler matriks morfogenez ve gelişim esnasında gerekli olan hücresel çevre oluşumu için önemli makromoleküllerdir (27). ECM’nin yıkımı, embriyonik gelişim, morfogenez, üreme ve dokuların resorbsiyonu ve remodelingi için gereklidir. MMP’lerin bu süreçlerde asıl rolü oynadığı düşünülmektedir. MMP’ler pek çok normal biyolojik sürece (embriyonik gelişim, blastokist implantasyonu, organ morfogenezi, sinir büyümesi, ovülasyon, servikal dilatasyon, doğum sonrası uterus involüsyonu, endometrial siklus, saç folükülü döngüsü, kemik remodelingi, yara iyileşmesi, angiogenez apopitoz vb) ve patolojik sürece (artrit, kanser, kardiyovasküler hastalık, nefrit, nörolojik hastalık, kan-beyin bariyerinin yıkımı, periodontal hastalık, cilt ülserasyonu, gastrik ülser, korneal ülserasyon, karaciğer fibrozisi, amfizem, fibrotik akciğer hastalığı vb) katılır. MMP’lerin asıl işlevi çoğu hastalığın progresyonu ve doku resobsiyonu sırasında ECM’nin uzaklaştırılması olsa da MMP’ler ayrıca, ECM makromoleküllerini proteolizise uğratarak biyolojik fonksiyonlarını değiştirebilmesi de dikkat çekicidir (24).
Pozitif etkiler Negatif etkiler MPP GENLERİ TGF
β
Reinoid IL-1, TNFα Heparin PDGF, Phorbol Kortikosteroidler TRANSKRİPSİYON TIMP GENLERİ TNF α ZİMOGENLER Aktivasyonu Pro-Stromelysin Pro-Gelatinaz A Pro-Gelatinaz B Pro-Kollagenaz PAI-1 PAI-2 uPA,/Plasmin AKTİVASYON TIMP1,2,3 MT-MMP AKTİF ENZİMLER Pozitif feedback Stromelysin Gelatinaz A Gelatinaz B TIMP1,2 Kollagenaz Tetrasiklinler Antrasiklinler Sentetik inhibitörler PROTEOLİZİS
Ekstrasellüler Matriks Düşük molekül ağırlıklı peptitler
TETRASİKLİNLER
Streptomyces aureofaciens’den 1948’de izole edilen tetrasiklinler grubundan ilk antibiyotik olan klortetrasiklinin bulunmasından sonra, 1953’de klortetrasiklinin dehalojenizasyonu ile tetrasiklinler izole edilerek tedaviye sokulmuştur. Diğer streptomyces türlerininden izolasyonla ya da yarı sentetik yolla değişik tetrasiklin türevleri elde edilmiştir.
I. Kuşak tetrasiklinler (Orta yarı ömürlüler): Klortetrasiklin, oksitetrasiklin, tetrasiklin, limesilin, demeklosiklin. Doğal ekstraksiyonla elde edilirler.
II. Kuşak tetrasiklinler (Uzun yarı ömürlüler): Doksisiklin, minosiklin, metilensiklin. Yarı sentetik antibiyotiklerdir.
Tetrasiklinler naftasenkarboksamid türevi bileşiklerdir. Yapılarında dört halka içerdiklerinden tetrasiklin adını almışlardır. Hepsinde karboksamid ortak yapısı bulunur. R, R1, R2 ve R3 pozisyonuna farklı köklerin gelmesiyle birbirlerinden ayrılırlar (32).
Etki Mekanizması
Tetrasiklinler bakteriyostatik etkili maddelerdir, tetrasiklinlerin bakteriyostatik etkisi bakteri hücresindeki ribozomların 30 S alt ünitelerine reverszibl bir şekilde bağlanarak, protein sentezi inhibisyonuyla meydana gelmektedir (32). Ancak günümüzde yapılan son çalışmalar, doksisiklin ve diğer tetrasiklin türevlerinin güçlü MMP inhibitörü olduklarını, antibiyotik etkileri dışında birçok hücresel foksiyonu etkileyen pluripotent ilaçlar olduğunu göstermiştir (3). Kimyasal olarak modifiye edilmiş tetrasiklinler ile yapılan çalışmalar antibiyotik ve anti-MMP etkisinin molekülün farklı bölgelerinde olduğunu göstermiştir. Buna göre tetrasiklinlerin antibiyotik etkileri A halkasının karbon-4 pozisyonundaki dimetilamino grubunda, anti-MMP aktivitesi karbon-12 hidroksil ve karbon-11 karbonil oksijen grubunda bulunmaktadır (22).
Tetrasiklinlerin anti-MMP aktivitesine dayanarak yapılan çalışmalarda doksisiklin ve diğer tetrasiklinlerin türevleri damar intima kalınlaşmasını azalttığı (22,33-35) aortik anevrizma (36,37), periodontal hastalık (38), artritisde doku yıkımını azalttığı (39,40), tümör hücre invazyonu, tümör metastazı (41-43) ve tümör angiogenezisi inhibe ettiği (44) gösterilmiştir. İn vitro olarak osteosarkom ve endotelyal hücre proliferasyonunu inhibe ettiği, meme karsinom hücreleri, osteosarkom hücreleri ve makrofajlarda apoptozise neden olduğu ve kondrositlerin matriks sentezini azalttığı gösterilmiştir (42). Tetrasiklinler aynı zamanda
makrofajlar ve mezegial hücrelerdeki nitrik oksit sentezi için mRNA’nın destabilizasyonunu ve salınımını inhibe eder, tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve reaktif oksijen türevlerini azaltır (3).
Doksisiklin’in MMP inhibisyon mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Yapılan çalışmalar bu mekanizmaların; doksisiklinin doğrudan enzimle ilişkili Zn+2 veya Ca+2’ya bağlanarak aktif bölgeyi bloke ettiği veya proenzimi aktivasyon esnasında parçalanmaya yatkın hale getiren yapısal değişikliklere indüklediği, MMP mRNA transkripsiyonun inhibisyonu ya da extrasellüler aktivasyon esnasında pro-MMP zymogenin degradasyonu ile olabileceğini varsaymaktadır (3).
Tedavide Kullanımları
Tedavide kullanılan antibiyotikler içinde tetrasiklinler en geniş spektrumlu olanlardır. Günümüzde tetrasiklinlerin başlıca endikasyonları Chlamydia, Mycoplasma, Brucella ve Riketsiya gibi mikroorganizmalardan meydana gelen enfeksiyonlarla sınırlanmıştır. Ancak diğer antibiyotiklere alerji oluşması durumlarında duyarlılık testi yapılarak, sıradan enfeksiyonlara karşı kullanılabilirler. Diğer taraftan, ender görülen fakat ağır seyreden antraks, kolera, amerikan riketsiozu, sıçan ısırığı, veba, tularemi ve tifus gibi enfeksiyonlarda da tetrasiklinler öncelikli antibiyotiklerdir. Akne tedavisinde birkaç ay kullanıldıklarında oldukça etkili olmaktadırlar (32).
Farmakokinetik
Oral verilişlerinden sonra doksisiklin ve minosiklin (%90-100) dışındaki tetrasiklin türevleri sindirim kanalından genellikle düzensiz ve tam olmayan (%60-70) bir absorbsiyona uğrarlar. Sindirim kanalından tetrasiklinlerin başlıca absorbe olduğu yerler, mide ve ince barsaklardır. Karaciğerde metabolize olurlar. Başlıca eliminasyon yolları böbreklerdir (32).
Yan Etkileri
1- Gastrointestinal bozuklukları: Sindirim mukozasına irritan etkisi sonucu bulantı kusma ve diyare oluşabilir.
2- Karaciğer bozuklukları: Yüksek dozda oral ve özellikle parenteral tetrasiklin uygulanması durumunda ağır sarılık tablosu geliştiği bildirilmiştir.
3- Böbrek bozuklukları: Böbrek hastalarında protein sentezini inhibe ederek ve bir katabolik etki oluşturarak üremi tablosunu ağırlaştırabilir. Doksisiklinin böbrekler üzerine yan etkisi I. kuşak tetrasiklinlerden daha düşüktür.
4- Dişlerin renklenmesi: Yeni diş gelişmesi olan çocuklarda tetrasiklinlerin kullanılması dişlerde kalıcı renk bozulmasına ve mine hipoplazilerine neden olur. Diş ve kemiklerde tetrasiklin-kalsiyum ortofosfat kompleksi oluşturarak birikmektedir (32).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma, etik kurul onayı alındıktan sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Araştırma Biriminde yapıldı. Deneyde bu laboratuarda üretilen 42 adet 300-350 g ağırlığında erişkin erkek Wistar-Albino cinsi sıçanlar kullanıldı. Denekler 21±1 ºC ısıda, 12 saat karartılıp 12 saat aydınlatılan ve % 50-60 oranında nemlendirilen bir ortamda tutuldular. Deney gününe kadar sıçanların beslenmesinde standart pellet yem ve şehir içme suyu kullanıldı. Çalışma için Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri kapsamında destek sağlanmıştır (TÜBAP no:676).
Gruplar
Çalışma, kontrol grubunda altı, diğer iki grupta onsekizer adet sıçandan oluşan üç grupta toplam 42 adet sıçan üzerinde yapıldı (Tablo 2).
Tablo 2. Gruplar. Gruplar
1. grup (K) n=6 Kontrol
(E-T/1) n=6 Ezilme tipi arter kesisi, anastomoz, tedavisiz, 1.gün (E-T/7) n=6 Ezilme tipi arter kesisi, anastomoz, tedavisiz, 7.gün 2. grup
(E-T/28) n=6 Ezilme tipi arter kesisi, anastomoz, tedavisiz, 28.gün
(E+T/1) n=6 Ezilme tipi arter kesisi, anastomoz, doksisiklin tedavisi, 1.gün (E+T/7) n=6 Ezilme tipi arter kesisi, anastomoz, doksisiklin tedavisi, 7.gün 3. grup
Anestezi ve Cerrahi İşlemler
Cerrahi işlem öncesinde deneklere 15 mg/kg dozunda xylazin hidroklorür (Rompun®, Bayer-İstanbul) ve 70 mg/kg dozunda ketamin hidroklorür (Ketalar®, Pfizer-İstanbul) kas içine uygulanarak anestezi sağlandı. Tüm sıçanların boyun anterior cildi traşlandıktan sonra %10 povidon iyot çözeltisi ile temizlendi. Boyun anteriorunda vertikal orta hat inzisyonu yapıldıktan sonra mikroskop (Zeiss, Oberkochen, Germany) altında sol karotis kommunis arteri çevre yumuşak dokulardan ayırılarak ekspoze edildi. Kan akımını durdurmak için iki kollu yaklaştırıcı klemp kullanıldı (Resim 1). Dahil oldukları deney gruplarına göre ezilme tipi arter hasarı Braam ve ark. (45) tarafından rat femoral arterlerinde yapılan crush modeli örnek alınarak karotid artere bir adet mikroportegü kilidi iki çentik kilitlerek 30 saniye süreli baskı uygulanarak oluşturuldu (Resim 2,3). Bu sürenin sonunda ezilme tipi yaralanma oluşturulmuş arteriyel segment ortasından kesildi. Bütün kesik damar uçlarına 100 µm iğneli 10-0 naylon sütür ile 8 adet sütür atılarak standart mikrovasküler anastomoz yapıldı (Resim 4, 5). Cilt insizyonları 4/0 atravmatik ipeklerle basit sütür tekniği ile kapatıldı. Ezilme tipi arter kesisi anastomozu yapılan ve tedavi uygulanan deney grubundaki sıçanlara cerrahi işlemden hemen sonra orogastrik sonda ile sıçanlarda MMP inhibisyonu etkinliği Bendeck ve ark. (22) tarafından daha önce kanıtlanmış 30 mg/kg/gün dozunda doksisiklin (Monodox®, Deva-İstanbul) verildi. Doksisiklin cerrahi işlemden bir gün sonra içme suyuna katılarak yine aynı dozda olmak üzere 6 gün süreyle verildi. 1, 7 ve 28. günlerde 2. ve 3. gruplardaki deneklerin anastomoz yapılan karotis arterlerinden anastomoz hattının proksimal ve distalinden 0.5 cm uzaklıkta kesilerek, 1 cm uzunluğunda arteriyel segment alındı. Çıkarılan bu arteriyel segmentler histopatolojik inceleme için %10 formaldehit içine kondu.
Deney sırasında denek kaybı olmadı. Arteriyel segmentler alındıktan sonra tüm denekler yüksek doz intraperitoneal pentobarbütal sodyum ile sakrifiye edildi.
Resim 1. Çevre dokulardan disseke edilmiş sol karotis kommunis arteri görülmektedir.
Resim 3. Ezilme hasarına bağlı arterde balonlaşma görülmektedir.
Resim 4. Ezilme tipi kesi sonrası artere yapılmış mikrovasküler anastomoz görülmektedir.
Resim 5. Anastomoz sonrası dikiş hattında kanama olmadığı ve anastomoz açıklığının sağlandığı görülmektedir.
Histopatolojik İnceleme
Deneklerin karotislerinden alınan anastomoz hattını da içeren parçalar %10 formaldehit solusyonunda tespit edildikten sonra her karotisten anastomoz hattını örnekleyen 2 parça damarın uzun eksenine dik olacak kesilerle alınmış ve alınan bu parçalar 16 saat boyunca alkol takibine tabi tutulmuştur. Takipten çıkan parçalar parafin içine gömülerek mikrotomda kesilecek şekilde hazırlanmıştır. 5 mikron kalınlığındaki kesitler her lama 2’şer adet olmak üzere normal ve polilizin kaplı birer lam üzerine alınmıştır. Polilizin kaplı lama alınan kesitlere immunohistokimyasal olarak alpha smooth muscle actin (SMA) (fare, monoklonal, HHF35, Dako Cytomation Envision, Glostrup, Danimarka) uygulanmış, diğer kesitler ise rutin hematoksilen- eozin (HE) boyası ile boyanmıştır. Lamlar ışık mikroskobunda (Nikon E600-Japonya) değerlendirmeye tabi tutulmuştur.
Mikroskopik değerlendirmede intimal kalınlaşma değerlendirildi. İntimal kalınlaşma numerik olarak mm’nin 1/1000’i oranında ölçüldü. SMA ile intimal kalınlaşma alanlarına göç eden myofibroblastlar gösterilmeye çalışıldı, ancak tüm kesitlerde eşit oranda boyanma olmadığından bu boya ile net bir numerik değer elde edilemedi.
İstatistiksel İnceleme
Verilerin değerlendirilmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’nde bulunan S0064 Minitab Release 13 (lisans numarası wcp 1331.00197) programı ile yapıldı. Histopatolojik sonuçlar Kruskal-Wallis varyans analizi ile değerlendirildi. Fark, p değeri 0.05’den küçük olduğunda anlamlı kabul edildi. Anlamlı fark bulunan gruplar arasındaki karşılaştırmalar için ise Mann-Whitney U testi kullanıldı.
BULGULAR
İntimal kalınlaşma internal elastik membran ile endotel arasındaki mesafenin mm’nin 1/1000’i oranında ölçülmesi ile değerlendirildi.
Deneysel çalışma sonunda gruplardaki deneklerin intimal kalınlaşmaya ait histopatolojik sonuçları Tablo 3 ve Şekil 3’de gösterildi.
Kontrol grubu deneklerdeki intimal kalınlaşma 0,00±0,00 mm olarak bulundu (Resim 6). İntimal kalınlaşma Grup 2’de T/1’de 0,00±0,00 mm, T/7’de 0,002±0,006 mm, E-T/28’de 0,074±0,036 mm (Resim 7), Grup 3’de E+T/1’de 0,00±0,00 mm, E+T/7’de 0,010±0,017 mm, E+T/28’de 0,014±0,022 mm olarak saptandı (Resim 8). E+T/28’de oluşan intimal kalınlaşma E-T/28 ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0,05). E-T/28’de oluşan intimal kalınlaşma E-T/1 ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0,05). E+T/28’de oluşan intimal kalınlaşma E+T/1 ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Birinci ve 7. günlerde tedavisiz grup ile doksisiklin verilen grup arasında intimal kalınlaşma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
SMA boyama yöntemi ile intimal kalınlaşma alanlarına göç eden myofibroblastlar (Resim 9) gösterilmeye çalışıldı ancak tüm kesitlerde eşit oranda boyanma olmadığından bu boya ile net bir numerik değer elde edilemedi.
Tablo 3. Gruplara ait intimal kalınlaşma açısından histopatolojik değerlendirme sonuçları.
GRUPLAR Ortanca Minimum Maksimum Ortalama±standart sapma p
K 0,00 0 0 0,00±0,00 E-T/1 0,00 0 0 0,00±0,00 >0.051 E-T/7 0,00 0 0,01 0,002±0,006 >0.052 E-T/28 0,066 0,02 0,12 0,074±0,036 <0.053 <0.054 E+T/1 0,00 0 0 0,00±0,00 >0.055 E+T/7 0,00 0 0,04 0,010±0,017 >0.056 E+T/28 0,005 0 0,06 0,014±0,022 >0.057
1E-T/1 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/1 grubunda p>0.05 2E-T/7 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/7 grubunda p>0.05 3E-T/28 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/28 grubunda p<0.05 4E-T/1 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E-T/28 grubunda p<0.05 5E+T/1 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/7 grubunda p>0.05 6E+T/1 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/28 grubunda p>0.05 7E+T/7 grubunda oluşan intimal kalınlaşma E+T/28 grubunda p>0.05
K E-T/1 E+ T/1 E-T/7 E+ T/7 E-T/28 E+ T/28
Gruplar 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 in ti m al k al ın la şm a ( m m )
Resim 6. Grup 1 (K). Arter duvarı. Endotel (e) ve internal elastik membran (i) arası mesafe görülmektedir. (HE, X400)
Resim 7. Grup 2 (E-T/28). Arter duvarında endotel (e) ile internal elastik membran (i) arasında intimal kalınlaşma görülmektedir. (HE, X400)
Resim 8. Grup 3 (E+T/28). Arter duvarında internal elastik membran (i) ile endotel (e) arasında intimal kalınlaşma olmadığı görülmektedir.
Adventisya tabakasında sütür materyali (s) görülmektedir. (HE, X200)
Resim 9. Grup 2 (E-T/28). Arter duvarında intimal alana göç eden myofibroblastlar (m) görülmektedir. (SMA, X400)
TARTIŞMA
Plastik cerrahi acil olguları içinde amputasyonlar özel bir yer alır. Sanayi çalışanlarında amputasyonlar genellikle ezilme tipi yaralanma ile birliktedir. Amputasyon oluş şekline göre ampute organın tümü veya kesi bölgesi ezilmiş olabilir. Tümü ezilmiş ampute parçanın replantasyonu mümkün değildir. Kesi bölgesi ezik olan durumlarda ise replantasyon başarısı damar hasarının fazlalığından dolayı giyotin tarzı amputasyonlara göre düşüktür.
Damar kesi ve yaralanmalarında ana hasar endotel tabakasındadır. Onarım sürecinde erken dönemde trombüs oluşarak anastomozu tıkayabileceği gibi geç dönemde intimal kalınlaşmaya bağlı damar stenozu oluşabilir. Damar anastomozu sonrası iyileşme sürecinde trombüs veya stenoz oluşumu replante edilmiş dokuların yaşamı için kritik öneme sahiptir (2,10). Damar hasarı sonrası onarım sürecinde intimal kalınlaşma tunika mediadaki VDKH’ların tunika intimaya migrasyonu ve VDKH’ların proliferasyonu sonucu oluşur (1,11). VDKH’ların migrate olabilmesi için VDKH çevresindeki ECM’nin degrade olması gereklidir (13). ECM degradasyonunda asıl rolü MMP’lerin oynadığı düşünülmektedir (24,27). MMP’ler ECM degradasyonu ile pek çok normal biyolojik sürece (embriyonik gelişim, organ morfogenezi, sinir büyümesi, yara iyileşmesi, endometriyal siklus vb) ve patolojik sürece (artrit, kanser, kardiyovasküler hastalık, periodontal hastalık, cilt ülserasyonu, vb) katılır (24). Bu biyolojik ve patolojik süreclerde MMP’lerin proteolitik aktiviteleri endojen olarak α2−makroglobulin ve doku tipi-MMP (TIMP) inhibitörleri tarafından kontrol
gösterilmiştir. Eksojen inhibitörler TGF-β, retinoid, heparin, kortikosteroidler, tetrasiklinler, antrasiklinler, sentetik MMP inhibitörleri, deksametazon, kateşin’dir (3,7,21-23,31,33,34,47).
Damar duvarında ECM degradasyonunda özellikle MMP-9 ve MMP-2 rol alır (10,16,17). Doksisiklin’in MMP inhibisyonu ile insan aterom plaklarında (46), hayvan ve insan abdominal aortik anevrizma modellerinde (36,37), insan ven greft stenoz modelinde (35) MMP-9 ve MMP-2 seviyelerini düşürerek ECM yıkımını azaldığı gösterilmiştir. Bu çalışmalarda doksisiklin MMP inhibisyonu ile aterom plaklarında plak rüptürünü, abdominal aortik anevrizma modellerinde doku yıkımını, ven greft stenoz modelinde intimal kalınlaşmayı azaltmıştır.
Rat karotid arterinde balon katater hasarı ile endotelyal hasar oluşturulan deneysel modellerde sentetik MMP inhibitörleri kullanılarak intimal kalınlaşma engellenmiştir (7,33,47). Bu çalışmalarda MMP inhibisyonu ile VDKH’ların migrasyonu engellenerek erken dönemde intimal kalınlaşma inhibe edilmiştir. Fakat 3. haftanın sonunda VDKH proliferasyonu nedeniyle intimal kalınlaşmanın önüne geçilememiştir. Buna rağmen ilk üç haftanın mikrovasküler anastomoz ile transplante veya replante edilmiş dokuların yaşamı için kritik bir dönem olduğu dikkate alınırsa ve 3. haftadan sonra artık transplante veya replante edilen dokuların kan desteği anastomoze edilen damar pedikülüne bağımlı olmadığı için erken dönemde intimal kalınlaşmanın engellenmesinin de transplante veya replante dokuların yaşamı için faydalı olabileceği görüşündeyiz.
Bendeck ve ark. (22) rat karotid arterlerinde balon kateter ile endotel hasarı sonrası doksisiklin kullanarak intimal kalınlaşmanın azaldığını göstermişlerdir. Bu çalışmada doksisiklinin intimal kalınlaşmayı önleyici etkisi, ezilme tipi yaralanma sonrası mikroanastomoz modelimizde elde ettiğimiz veriler ile uyumludur. Bendeck ve ark. doksisiklinin MMP aktivitesinde azalmaya neden olduğunu, bunun sonucu olarak VDKH’ların medial alandan intimal alana migrasyonunun azaldığını ayrıca intimal VDKH proliferasyonunu inhibe ettiğini bildirmişlerdir. Ancak medial alandaki VDKH proliferasyonunun engellenmediğini gözlemlemişlerdir. Doksisiklin VDKH migrasyonundaki etkilerinin MMP inhibisyonuna sekonder olduğunu, proliferasyon üzerine etkilerinin ise VDKH’ların apoptozisine yol açarak meydana geldiğini bildirmişlerdir. Doksisiklinin neden intimal alandaki VDKH proliferasyonunu engelleyip de medial alandaki VDKH proliferasyonunu engellemediği konusundaki açıklamaları ise; bu iki hücre tipi arasındaki fenotipik farklılıklardan ya da intimal alandaki VDKH’ların yeni oluşmuş immatür matrikse sıkı olmayan bağlantılarından kaynaklanabileceği şeklindedir.
Islam ve ark. (34) rat karotid arterlerinde balon kateter ile endotel hasarı sonrası kimyasal olarak modifiye edilmiş antibiyotik özelliği olmayan tetrasiklin (CMT-3) kullanarak intimal kalınlaşmanın azaldığını göstermişlerdir. CMT-3’ün MMP aktivasyonu, VDKH migrasyonu, medial ve intimal VDKH proliferasyonunu inhibe ederek intimal kalınlaşmayı azalttığını bildirmişlerdir. CMT-3’ün medial VDKH proliferasyonunu da inhibe etmesi nedeni ile doksisiklinden daha potent bir ilaç olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada CMT-3’ün medial alandaki VDKH proliferasyonunu önleyerek doksisiklinden üstün olduğu belirtilmiş olsa da intimal alandaki etkisi doksisikline benzerdir. Ezilmiş ve anastomoz yapılmış arterde intimal alanda oluşan kalınlaşma mikrovasküler olarak transplante veya replante edilmiş dokuların yaşamı için medial alanda oluşan kalınlaşmadan daha önemlidir. Ayrıca doksisiklinin tedavi maliyeti CMT-3’den daha ucuzdur ve yıllardır kullanılan bir ilaçtır.
Biz çalışmamızda doksisiklinin ezilme tipi hasar sonrası yapılmış anostomozda arter duvarında intimal kalınlaşmayı önlediğini saptadık.
Klinik uygulamalarda; ezilme tipi yaralanma nedeni ile başvuran arter tamiri yapılan veya yapılmayan hastalarda, serbest flep cerrahisinde, transplante edilmiş veya replante edilmiş dokuların yaşayabilirliğini artırmak için mikrovasküler anastomozlardan sonra doksisiklinin faydalı olabileceğini düşünmekteyiz.
SONUÇLAR
Doksisiklin ezilmiş arter kesisi anastomoz sahasında intimal kalınlaşmayı anlamlı olarak azalttı.
İntimal kalınlaşmanın azaltılması damar lümeni açıklığını korumuş ve kan akımı devamlılığını sağlamıştır.
Anastomoz hattında intimal kalınlaşmaya bağlı damar lümeni stenozu önlenmiştir. Ezilme tipi organ amputasyonu veya vasküler pedikül yaralanması olan olgularda, doksisklin damar intimasında kalınlaşmayı ve stenozu azaltıcı etkisiyle, güvenle kullanılabilecek, maliyeti ucuz bir tedavi yöntemi olabileceği görüşündeyiz.
ÖZET
Bu çalışmada deneysel ezilme tipi yaralanma sonrası anastomoze edilen arterde doksisiklinin intimal kalınlaşmayı önleyici etkisi araştırılmıştır.
Çalışmada 42 adet 300-350 g ağırlığında erişkin erkek Wistar-Albino cinsi sıçan kullanılmıştır. Deney için 3 grup oluşturulmuştur. Gruplar sırasıyla; Grup 1: Kontrol (n=6), Grup 2: Ezilme tipi arter anastomoz-tedavisiz (n=18), Grup 3: Ezilme tipi arter kesisi-anastomoz-dosisiklin tedavisi (n=18). Kontrol grubu hariç diğer gruplardaki deneklerin sol karotis kommunis arterlerinde ezilme tipi yaralanma oluşturularak ezilen damar ortasından kesildi ve kesik damar uçları standart mikroanastomoz tekniği ile uç uca sütüre edildi. Ezilme tipi arter yaralanması oluşturulup anastomoz yapılan ve tedavi uygulanan deney grubundaki sıçanlara cerrahi işlemden hemen sonra oral yolla 30 mg/kg/gün dozunda doksisiklin 7 gün süre ile verildi. Histopatolojik inceleme için 1, 7 ve 28. günlerde anastomoz yapılan karotis arterlerinden anastomoz hattının proksimal ve distalinden 0.5 cm uzaklıkta kesilerek 1 cm uzunluğunda arteriyel segment alındı.
Arteriyel intimal kalınlaşma histopatolojik olarak incelendi. Histopatolojik sonuçlar Kruskal-Wallis varyans analizi ve Mann Whitney U testleriyle değerlendirildi. 28. günde doksisiklin verilen grupta oluşan intimal kalınlaşmanın tedavi verilmeyen grup ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak azaldığını gözlemledik.
Sonuç olarak, histopatolojik değerlendirmeler ışığında, oluşturduğumuz deneysel ezilme tipi arter kesisi anastomozu modelinde doksisiklin tedavisinin intimal kalınlaşmayı önleyici etkisinin olduğu kanısına varıldı.
Anahtar kelimeler: Arteriyel yaralanma, İntimal kalınlaşma, Matriks metalloproteinaz, Doksisiklin.
THE PREVENTIVE EFFECT OF DOXYCYCLINE ON INTIMAL
THICKENING AFTER EXPERIMENTAL CRUSHED-CUT ARTERY
ANASTOMOSIS
SUMMARY
The preventive effect of doxycycline on intimal thickening after crushed-cut artery anastomosis was examined in this experimental study.
Fourty-two male Wistar-Albino rats weighing 300 to 350 g were used in this study. For the experiments, three groups were formed. Group 1: Control (n=6), Group 2 (n=18): Crush injury, no treatment, Group 3 (n=18): Crush injury, doxycycline treatment. In group 2 and 3, after making crush injury to left carotid artery of the rat, artery was cut with microscissors in the middle of the crushed segment and then anastomosed with conventional suture technique. In treatmet group (Group 3), doxycycline 30 mg/kg/day was administred via oral route between 0 and 7 days. In 1, 7 and 28 days, the anastomosed vessel was resected for histologic study in group 2 and 3. The control group underwent resection of the left carotid artery for microscopic evaluation. Arterial intimal thickening was evaluated as a histopathological finding. Results was evaluated with Kruskal-Wallis and Mann Whitney U tests.
Histopathological findings of anastomosed site showed significant reduce in intimal thickening on day 28 in Group 3 when comparing Group 2 (p<0,05).
In conclusion, histopathologic investigation demonstrated doxycycline treatment had preventive effect on intimal thickening after crushed-cut artery anastomosis.
Key words: Arterial injury, Intimal thickening, Matrix metalloproteinase, Doxycycline.
KAYNAKLAR
1. Bendeck MP, Zempo N, Clowes AW, Galardy RE, Reidy MA. Smooth muscle cell migration and matrix metalloproteinase expression after arterial injury in the rat. Circ Res 1994; 75(3): 539-45.
2. Infanger M, Shakibaei M, Kossmehl P, Hollenberg SM, Grosse J, Faramarzi S et al. Intraluminal application of vascular endothelial growth factor enhances healing of microvascular anastomosis in a rat model. J Vasc Res 2005; 42: 202-13.
3. Golub LM, Lee HM, Ryan ME. Tetracyclines inhibit connective tissue breakdown by multiple non-antimicrobial mechanisms. Adv Dent Res 1998; 12: 12-26.
4. Erbengi T, Clara M. Histoloji Atlası. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1979: 107-9.
5. Cireli E. Özel histoloji. İzmir: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, 1993: 28-31. 6. Galis ZS, Khatri JJ. Matrix metalloproteinases in vascular remodeling and atherogenesis.
Circ Res 2002; 90: 251-62.
7. Zempo N, Koyama N, Kenagy RD, Lea HJ, Clowes AW. Regulation of vascular smooth muscle cell migration and proliferation in vitro and in injured rat arteries by a synthetic matrix metalloproteinase inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 28-33. 8. Mason DP, Kenagy RD, Hasenstab D, Bowen-Pope DF, Seifert RA, Coats S et al. Matrix
metalloproteinase-9 overexpression enhances vascular smooth muscle cell migration and alters remodeling in the injured rat carotid artery. Circ Res 1999; 85: 1179-85.
9. Gibbons GH, Dzau VJ. The emerging concept of vascular remodeling. N Engl J Med 1994; 330: 1431-8.
10. Johnson C, Galis ZS. Matrix metalloproteinase-2 and -9 differantially regulate smooth muscle cell migration and cell-mediated collagen organization. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 54-60.
11. Cho A, Reidy MA. Matrix metalloproteinase-9 necessary for the regulation of smooth muscle cell replication and migration after arterial injury. Circ Res 2002; 91: 845-51. 12. Kenagy RD, Vergel S, Mattsson E, Bendeck M, Reidy MA, Clowes AW. The role of
plasminogen activators, and matrix metalloproteinases in primate arterial smooth muscle cell migration. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: 1373-82.
13. Clowes AW, Clowes MM, Au YPT, Reidy MA, Belin D. Smooth muscle cells express urokinase during mitogenesis and tissue-type plasminogen activator during migration in injured rat carotid artery. Circ Res 1990; 67: 61-7.
14. Jackson CL, Raines E, Ross R, Reidy MA. Role of endogenous platelet-derived growth factor in arterial smooth muscle cell migration after balloon catheter injury. Arterioscler Thromb 1993; 13: 1218-26.
15. Dollery CM, Humphries SE, McClelland A, Latchman DS, McEwan JR. Expression of tissue inhibitor of matrix metalloproteinases 1 by use of an adenoviral vector inhibits smooth muscle cell migration and reduces neointimal hyperplasia in the rat model of vascular balloon injury. Circulation 1999; 99: 3199-205.
16. Pauly RR, Passaniti A, Bilato C, Monticone R, Cheng L, Papadopoulus N et al. Migration of cultured vascular smooth muscle cells through a basement membrane barrier requires type IV collagenase activity and is inhibited by cellular differentiation. Circ Res 1994; 75: 41-54.
17. Kenagy R, Hart C, Stetler-Stevenson W, Clowes A. Primate smooth muscle cell migration from aortic explants is mediated by endogenous platelet-derived growth factor and basic fibroblast growth factor acting through matrix metalloproteinases 2 and 9. Circulation 1997; 96: 3555-60.
18. Forough R, Koyama N, Hasenstab D, Lea H, Clowes M, Nikkari ST et al. Overexpression of tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 inhibits vascular smooth muscle cell functions in vitro and in vivo. Circ Res 1996; 79: 812-20.
19. Cheng L, Mantile G, Pauly R, Nater C, Felici A, Monticone R et al. Adenovirus-mediated gene transfer of the human tissue inhibitor of metalloproteinase-2 bloks vascular smooth muscle cell invasiveness in vitro and modulates neointimal development in vivo. Circulation 1998; 98: 2195-201.
20. Baker AH, Zaltsman AB, George SJ, Newby AC. Divergent effects of tissue inhibitor of metalloproteinase-1, -2, or -3 overexpression on rat vascular smooth muscle cell invasion, proliferaton, and death in vitro. TIMP-3 promotes apoptozis. J Clin Invest 1998; 101: 1478-87.
21. Pross C, Farooq MM, Angle N, Lane JS, Cerveria JJ, Xavier AE et al. Dexamethasone inhibits vascular smooth cell migration via modulation of matrix metalloproteinase activity. J Surg Res 2002; 102: 57-62.
22. Bendeck MP, Conte M, Zhang M, Nili N, Strauss BH, Farwell SM. Doxycycline modulates smooth muscle cell growth, migration, and matrix remodeling after arterial injury. Am J Pathol 2002; 160(3): 1089-95.
23. Maeda K, Kuzuya M, Cheng XW, Asai T, Kanda S, Tamaya-Mori N et al. Green tea catechins inhibit the cultured smooth muscle cell invasion through the basement barrier. Atherosclerosis 2003; 166: 23-30.
24. Nagase H, Woessner JF. Matrix metalloproteinases. J Biol Chem 1999; 274(31): 21491-4. 25. Rundhaug JE. Matrix metalloproteinases and angiogenesis. J Cell Mol Med 2005; 9(2):
267-85.
26. Smeglin A, Frishman WH. Elastinolytic matrix metalloproteinases and their inhibitors as therapeutic targets in atherosclerotic plaque instability. Cardiol Rev 2004; 12(3): 141-50. 27. Visse R, Nagase H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of matrix
metalloproteinases. Circ Res 2003; 92: 827-39.
28. Lee M-H, Murphy G. Matrix metalloproteinases at a glance. J Cell Science 2004; 117: 4015-6.
29. McCawley LJ, Matrisian LM. Matrix metalloproteinases: They’re not just for matrix anymore!. Curc Opin Cell Biol 2001; 13: 534-40.
30. Allan JA, Docherty AJP, Barker PJ, Huskisson NS, Reynolds JJ, Murphy G. Binding of gelatinasea A and gelatinases B to type-I collagen and other matrix compoents. Biochem J 1995; 309: 299-306.
31. Dollery CM, McEwan JR, Henney AM. Matrix metalloproteinases and cardiovascular dissease. Circ Res 1995; 77: 863-9.
32. Dökmeci İ. Farmakoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri Ltd, 2000: 981-6.
33. Bendeck MP, Irvin C, Reidy MA. Inhibition of matrix metalloproteinase activity inhibits smooth muscle cell migration but not neointimal thickening after arterial injury. Circ Res 1996; 78: 38-43.
34. Islam MM, Franco CD, Courtman DW, Bendeck MP. A nonantibiotic chemically modified tetracycline (CMT-3) inhibits intimal thickening. Am J Pathol 2003; 163: 1557-66.
35. Loftus IM, Porter K, Peterson M, Boyle J, London NJM, Bell PRF et al. MMP inhibition reduces intimal hyperplasia in a human vein graft stenosis model. Ann N Y Acad Sci 1999; 30(878): 547-50.
36. Thompson RW, Baxter BT. MMP inhibion in abdominal aortic aneurysms. Ann N Y Acad Sci 1999; 30(878): 159-78.
37. Curci JA, Mao D, Bohner DG, Allen BT, Rubin BG, Reilly JM et al. Preoperative treatment with doxycycline reduces aortic wall expression and activation of matrix metalloproteinases in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: 325-42.
38. Bazerra MM, Brito GA, Ribeiro RA Rocha FA. Low-dose doxycycline prevents inflammatory bone resorption in rats. Braz J Med Biol Res 2002; 35(5): 613-6.
39. Steinmeyer J, Deaufeldt S, Taiwo YO. Pharmacological effect of tetracyclines on proteoglycanases from interleukin-1-treated articular cartilage. Biochem Pharmacol 1998; 55: 93-100.
40. Greenwald RA, Golub LM, Lavietes B, Ramamurthy NS, Gruber B, Laskin RS et al. Tetracyclines inhibits human synovial collagenase in vivo and in vitro. J Rheumatol 1987; 14: 28-32.
41. Seftor RE, Seftor EA, De LJ, Kleiner DE, Leferson J, Stetler-Stevenson WG et al. Chemically modified tetracyclines inhibit human melanoma cell invasion and metastasis. Clin Exp Metastasis 1998; 16: 217-25.
42. Fife RS, Sledge GW. Effects of doxycycline on cancer cells in vitro and in vivo. Adv Dent Res 1998; 12: 94-6.
43. Selzer MG, Zhu B, Block NL, Lokeshwar BL. CMT-3, a chemically modified tetracycline, inhibits bony metastases and delays the development of paraplegia in a rat model of prostate cancer. Ann N Y Acad Sci 1999; 30(878): 678-82.
44. Tamargo RJ, Bok RA, Brem H. Angiogenesis inhibition by minocycline. Cancer Res 1991; 16: 217-25.
45. Braam MJ, Cooley BC, Gould JS.Topical heparin enhances patency in a rat model of arterial thrombosis. Ann Plast Surg 1995; 34(2): 148-53.
46. Axisa B, Loftus IM, Naylor AR, Goodall S, Jones L, Bell PRF et al. Prospective, randomized, double-blind trial investigating the effect of doxycycline on the matrix metalloproteinase expression within atherosclerotic carotid plaques. Stroke 2002; 33: 2858-65.
47. Sierevogel MJ, Pasterkamp G, Velema E, Jaegere PPT, Smet BJGL, Verheijen JH et al. Oral matrix metalloproteinase inhibition and arterial remodeling after balloon dilation. An intravascular ultrasound study in the pig. Circulation 2001; 103: 302-7.
