T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Panik bozukluğunda; emosyon regulasyonu, bağlanma
stilleri, çocukluk çağı travmatik yaşantılarının;
disosiyatif belirtilerle ilişkisinin araştırılması
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Nur Özge AKÇAM
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Şebnem PIRILDAR
TEŞEKKÜR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'ndaki uzmanlık eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında ilgi, sevgi, sabır ve anlayış ile yardımını, bilgisini ve desteğini her zaman hissettiğim sevgili tez danışmanım Prof.Dr.Şebnem Pırıldar’a,
Tez çalışma sürecinde hasta bulmama yardım eden Doç. Dr.Çağdaş Eker Hocam başta olmak üzere, Dr.Fatma Şimşek, Dr.Ruslan Aliyev, Dr.Özlem Kuman Tuncel, Dr Umut Kırlı ve Dr.Sercan Belirgan’a,
Mesleki yönden eğitimimde emeği olan, çok şey öğrendiğim ve öğrenmeye devam edeceğim, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı’nın saygıdeğer öğretim üyelerine
Tez çalışmama zaman ayırarak katılan tüm gönüllülere,
Asistanlık dönemim boyunca birlikte çalışmaktan keyif aldığım tüm asistan arkadaşlarıma ve Ege Psikiyatri çalışanlarına,
İstatiksel analizlerde yardımın esirgemeyen Merve Gülşah Ulusoy’a
Yaşamım boyunca, her zaman desteklerini, ilgisini ve sevgisini esirgemeyen, umutsuzluğa düştüğüm anlarda bile bana inanmaya devam eden, Annem, Babam ve Ağabeyime,
Ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen canım arkadaşım Nazan Dolapoğlu’na
İÇİNDEKİLER
1
GİRİŞ
...2
1.1
PANİK BOZUKLUK
...2
1.1.1 Klinik/ fenomenoloji ...2
1.1.2 Panik Atakları ...3
1.1.3 Beklenti Anksiyetesi ...4
1.1.4 Agorafobi ...4
1.2 EMOSYON ve EMOSYON REGULASYONU ... 5
1.3 EMOSYON
REGULASYON STRATEJİLERİ
...8
1.3.1 DURUM SEÇİMİ ...
8
1.3.2 DURUM MODİFİKASYONU ...9
1.3 3 DİKKATİN YÖNLENDİRİLMESİ ...9
1.3.4 BİLİŞSEL DEĞİŞİM ...10
1.3.5 YANIT MODÜLASYONU ...10
1.4 EMOSYON DİSREGULASYONU ... 11
1.4.1 EMOSYONUN AŞIRI YOĞUNLAŞTIRILMASI ...
11
1.4.2. EMOSYONUN AŞIRI ETKİSİZLEŞTİRİLMESİ (deaktivasyonu ...
11
1.5
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE DEPRESYONDA
EMOSYON REGULASYONUNUN ROLÜ
...12
1.6 BAĞLANMA
...13
1.6.1 BAĞLANMA KURAMI ...
14
1.6.2.ERİŞKİNLİKTE BAĞLANMA VE BAĞLANMA STİLLERİ ...
16
1.6.3 BAĞLANMA VE PSİKOPATOLOJİ ...
17
1.6.4 BAĞLANMA VE EMOSYON REGÜLASYONU ...
19
1.7 DİSOSİYATİF BELİRTİLER ... 21
1.7.1 ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA DİSOSİYATİF SEMPTOMLARIN VARLIĞI...
22
1.7.2 PANİK BOZUKLUKTA DİSOSİYATİF SEMPTOMLARIN VARLIĞI...
23
1.8 ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI ve
İLGİLİ PATOLOJİLER ... 23
2 AMAÇ
...23
3 VARSAYIMLAR ...
24
4 YÖNTEM ...
24
4.1 OLGULARIN SEÇİMİ ... 24
4.2 DEĞERLENDİRME ARAÇLARI ... 25
4.3
VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ ... 28
4.3.1 SONUÇLARIN YORUMLANMASI VE
İSTATİSTİKSEL YÖNTEM ...
28
5 BULGULAR
...29
5.1
ÖRNEKLEMİNİN TANIMLANMASI VE
SOSYODEMOGRAFİK VERİLER
...29
5.2 HASTALIK VE HASTA
LIK ÖYKÜSÜ İLE
İLİŞKİLİ BULGULAR
...30
5.2.1 ATAKLARDAKİ SEMPTOMLARIN YÜZDELERİ ...
30
5.2.2 OLGULARIN EŞTANI SIKLIĞI ...
31
5.3
ÖLÇEK PUANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 32
5.3.1-PBŞÖ İLE DES PUAN İLİŞKİSİ ...
32
5.3.2-DİSOSİYASYON VE EMOSYON REGULASYONU İLİŞKİSİ ...
32
5.3.3-DİSOSİASYON ŞİDDETİNİN BAĞLANMA PATERNİ İLE İLİŞKİSİ ...
33
5.3.4-EMOSYON REGULASYONU BAĞLANMA PATERNİ İLİŞKİSİ ...
33
5.3.5-DİSOSİYASYON PUANI İLE ÇOCUKLUK ÇAĞI RUHSAL TRAVMALARI ARASINDA İLİŞKİ ...
34
5.3.6-AGORAFOBİ ile DİSOSİYATİF BELİRTİLER ve PBŞÖ PUANLARI İLİŞKİSİ ...
34
6
TARTIŞMA ...
36
6.1 KISITLILIKLAR ... 41
7 SONUÇLAR ...
42
9 ABSTRACT
...45
10 KAYNAKÇA ...
47
11 EKLER
...54
KISALTMALAR
AD: ANTİDEPRESAN AP: ANTİPSİKOTİK BZD: BENZODİAZEPİN
ÇÇRT: ÇOCUKLUK ÇAĞI RUHSAL TRAVMALARI DES: DİSOSİYATİF YAŞANTILAR ÖLÇEĞİ
ER: EMOSYON REGULASYONU GİS: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM OKB: OBSESİF KOMPUSİF BOZUKLUK
SCİD: STRUCTUREL CLİNİCAL İNTERVİEW for the DSM- IV AXİS DİSORDERS
SNRİ: SEROTONİN-NORADRENALİN GERİ ALIM İNHİBİTÖRÜ SSRI: SEROTONİN GERİ ALIM İNHİBİTÖRÜ
PB: PANİK BOZUKLUK
PTSB: POST TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU YAB: YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
1 GİRİŞ
1.1 PANİK BOZUKLUK
Panik bozukluğu antik dönemlerden bu yana bilinen bir hastalık olmasına rağmen ancak 1980 yılında ayrı bir ruhsal bozukluk olarak tanımlanmıştır. Panik
bozukluğunun yarattığı sosyal ve tıbbi sorunlar kişilerde, ailelerinde, toplum ve sağlık sistemi üzerinde ciddi sonuçlar doğurmaktadır (Alkın2000). Agorafobili ya da agorafobisiz panik bozukluğu nefes almada güçlük, çarpıntı, baş dönmesi, titreme, çıldırma-ölüm korkuları gibi çeşitli bedensel ve bilişsel belirtilerin ön planda olduğu, yineleyici ve beklenmedik panik ataklarıyla belirlenen yaygın bir
bozukluktur (Fyer ve ark.1995). Panik atakları, anksiyete bozuklukları yanı sıra depresif bozukluklar, posttravmatik stress bozukluğu, madde kullanım bozuklukları gibi diğer ruhsal bozukluklarda ve kalp, solunum, vestibüler, gastrointestinal sistem ile ilgili rahatsızlıklar gibi fiziksel hastalıklarda (örn,kalp,solunum,vestibüler,
gastrointestinal sistem ile ilgili rahatsızlıklar) da ortaya çıkabilir. DSM-5’te bu durumda panik atağın bir belirleyici olarak belirtilmesi önerilmiştir (örneğin panik ataklarıyla seyreden post travmatik stres bozukluğu). Panik bozukluğunda ise panik atağının varlığı bu bozukluk için temel tanı kriterleridir.
1.1.1 Klinik/ fenomenoloji
DSM5’te de panik bozukluğundaki panik atakların ayırt edici niteliği “kendiliğinden ve beklenmedik” olmaları şeklinde tanımlanmıştır. Panik atakları kişiyi, bir sonraki panik atağının ne zaman olacağı konusunda yoğun bir endişeli beklenti içine sokmaktadır. Bu durum “beklenti anksiyetesi” olarak kavramlaştırılmaktadır. Panik bozukluğu, belirtilerde azalmalar ve artmalarla giden genellikle kronik seyirli bir bozukluktur. Bozukluk önce panik ataklarıyla kendini göstermekte, daha sonra ataklara beklenti anksiyetesi ve fobik kaçınma davranışları eklenmektedir.
Panik bozukluğu ölçütlerinin henüz tam olarak karşılanmadığı “anksiyete, fobiler, depersonelizasyon, derealizasyon, uyku bozuklukları, hipokondriazis” gibi belirtilerle kendini gösteren bir prodromal dönemin var olduğu öne sürülmektedir. İlk panik atağının öncesinde hastaların ortalama %70’i, başta önemli kişilerden ayrılma ve kişiler arası çatışmalar olmak üzere, kişisel sağlık sorunları gibi stres verici yaşam
olayları tanımlamaktadır (Faravelli ve Pallanti 1987, G. Barzega et al., 2001). Hastalığın gidişinde çoğu hastada tam panik ataklarının sıklığı azalmakta ya da tamamen kaybolmaktadır. Fakat sınırlı belirtili ataklar uzun süre devam etme eğilimi göstermektedir. Bu kalıntı belirtiler düşük şiddette, ancak ısrarlı ve yeti yitimi
yaratacak niteliktedir.
1.1.2 Panik Atakları
Panik atağı ani, nedensiz ve şiddetli bir anksiyete halidir. Yaşanan huzursuzluk ve anksiyeteye nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı, terleme gibi güçlü bedensel duyumların eşlik etmesi, ek olarak plan yapma, düşünme, usa vurma gibi yetilerin geçici olarak kaybedilmesi ve bulunulan ortamdan kaçmak ya da uzaklaşmak için yoğun bir istek duyulması, panik atağının diğer özellikleridir. Klinik görünümü oldukça heterojendir. Belirtiler otonom sinir sistemi (örneğin çarpıntı, terleme), solunum sistemi (nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi) ve merkezi sinir sistemi (depersonalizasyon, baş dönmesi) kaynaklı olabilir. Baş dönmesi, karıncalanma gibi bedensel belirtilerin bir kısmı (baş dönmesi, uyuşma-karıncalanma) hiperventilasyona ikincil gelişmektedir.
Hastalar, panik atağı belirtilerini kalp krizi geçirdiği, felç olacağı, bayılacağı, kontrolünü yitireceği ya da delireceği, çoğu kez de öleceği biçiminde
yorumlarlar. Bu yorumlar ve korkular atağın bilişsel belirti örüntüsünü oluşturur. Bu tür bilişler hastalarda öznel bir huzursuzluk hali yaratmakta ya da var olan
anksiyeteyi arttırmaktadır. Panik bozukluğu tanısı için yineleyen ve beklenmeyen (dingin ya da kaygılı olduğu bir durumda) panik atakları olmalıdır ve 13 belirtiden en az dört tanesini karşılaması gerekir (DSM5).
Panik atağı hızla ortaya çıkar, başlangıcından sonraki 2-10 dakika içinde doruğa ulaşır ve çoğunlukla 10-30 dakika sürer. Nadiren saatlerce sürebilir. O sırada hastaların yapmakta oldukları etkinlikleri sürdürmesi güç hatta olanaksızdır. Bir an önce içinde bulundukları ortamdan kaçıp kurtulmak isterler. Taşikardi ve baş
dönmesi gibi tanı ölçütlerinde yer alan belirtiler hastalar tarafından en fazla bildirilen belirtilerdir.
Çaresizlik hissi ve kaçma-uzaklaşma isteği gibi belirtiler, tanı ölçütlerinde yer almamakla birlikte çok fazla bildirilmektedir (TA Aronson and CM Logue, 1988).
Bunlar dışında panik atakları sırasında hastalar ağız kuruluğu, idrara çıkma isteği, karında gaz hissi ya da basınç, geğirme, barsak hareketlerinde artış, irritabilite, düşünememe, düşüncelerin yavaşlaması, başta ve ensede duyumlar gibi belirtiler yaşadıklarını belirtmektedirler.
Panik ataklarının çeşitli alt tipleri vardır. Bunlar klinik açıdan büyük farklılıklar göstermese de, ayırıcı tanı, tedavi seçimi ve tedavinin etkinliğini ölçme açısından önemlidir.
1.1.3 Beklenti Anksiyetesi
İlk ataktan sonra ya da atakların sıklaşmasıyla birlikte bir başka atak olacağına dair korku gelişmekte ve hastalar yaygın anksiyete bozukluğundakine benzer, dikkat, kaygılı beklenti ve hiperaktivitenin eşlik ettiği bir anksiyete durumu yaşamaktadırlar.
1.1.4 Agorafobi
Agorafobi genel olarak açık alanlarla ilgili korku olarak bilinmekle birlikte bu tanım aslında doğru değildir. Bu isim ilk olarak Alman psikiyatrist (Carl Westphal, 1872) tarafından kullanılmıştır.Tanımlamada ki temel nitelik anksiyete ataklarının gelmesi olası alanlardan kaçma olarak belirtilmelidir.
NIMH ECA (The National Institute of Mental Health multisite Epidemiologic Catchmen t Area) çalışmasına göre agorofobinin altı aylık yaygınlığı kadınlar için %3,8 erkekler için ise % 1.8 olarak verilmektedir. Olguların % 90’ı kadındır. Sosyo-ekonomik düzey ve eğitimi yüksek olanlar ve beyazlarda daha sıktır. Başlama yaşı genelde 20’li yaşların başıdır. Fobi türleri açısından en geç başlayanıdır. PB olmadan agorofobinin hayat boyu yaygınlığı %2.9, panik ataklar ile birlikte olanın ise%0.3tür. DSM-4-TR’de “Agorafobi”, “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olan” ve “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olmayan” biçiminde üç farklı bozukluk tanımlanmıştı. Bu üç bozukluk DSM-5’te “Agorafobi” ve “Panik Bozukluğu” olmak üzere ikiye indirilmiştir. Böylece ikisinin bir arada görüldüğü durum (yani “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olan” durumu) artık DSM-5’te komorbid iki ayrı bozukluk biçiminde teşhis edilmektedir. DSM-5’deki “Agorafobi” tanı ölçütleri DSM-4-TR’dekiler temel alınarak fakat daha açık bir biçimde düzenlenmiştir. Ayrıca DSM-5’te en az iki agorafobik durumun bulunması gerektiği (A tanı ölçütü) belirtilmiştir. DSM-5’teki “Agorafobi”nin A grubu
ölçütü şöyledir:
1. Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar).
2. Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprüler). 3. Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar).
4. Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma. 5. Tek başına evin dışında olma.
Ayrıca DSM-5’e “belirtilerin en az 6 aydır sürüyor olması” şartı da eklenmiştir. Agorafobinin varlığı panik bozukluğunun şiddetini, yeti yitimini ve eştanı oranlarını önemli ölçüde artırmaktadır (Ronald C. Kessler et al., 2006). Agorafobi kişinin yaşam biçimini etkiler, hastalar güvenli bir bölge arayışına girerler. Agorafobi şiddetli ise, kişiyi eve ya da bazı kişilere bağımlı hale getirebilir (David H. Barlow, 2002). Hastalığın gidişi sırasında bazı olgularda panik atakları kaybolunca
agorafobi de kaybolmakta, bazı olgularda ise agorafobi panik atağının varlığıyla ilişkisiz olarak devam etmektedir.
1.2 EMOSYON ve EMOSYON REGULASYONU
Emosyon “kişiyi bir eyleme yönlendiren bir grup öznel duygu ve çoğunlukla eşlik eden fizyolojik değişikliklerce belirlenen bir uyarılmışlık hali” dir.
Emosyonlar hayatımızın anlamı, dokusu, ve eğlencesidir. Emosyonlar bize ihtiyaçlarımızı, engellenmelerimizi ve doğrularımızı anlatır. Değişim için motive eder, zor durumdan kaçmamızı sağlar ve doyuma ulaşma yollarımızı gösterir. Dış dünyadan gelen uyaranlara veya vücudumuzdaki dürtülere doğuştan gelen, türe özgü belirli reaksiyonlar veririz. Emosyonlar genel olarak hayatta kalmak üzere programlanmış davranış kalıplarıdır; emosyon uyarana veya düşünceye karşılık olarak gelen iç ortamın değişmesi ve davranışsal cevabın oluşmasıdır.Emosyon sadece iç ortamdaki değişikliklerden ibaret olmamalıdır. Emosyonun hissedilmesi de gerekir. Yani emosyonel uyaran ile, emosyonel vücut hali arasındaki bağın
farkına varılması hisleri oluşturur.
Emosyonlar uyarana tek bir cevap değildir, bir çok cevabın toplamını ifade eder. Her emosyon değişken ve karmaşık yapıdadır. Emosyonu ortaya çıkaran uyaran, ya organizmanın çevreyle etkileşimi sonucu dışardan bir nesne ya da durumun reprezantasyonu, bir anının hatırlanması ya da iç ortam değişikliğini yansıtan bir durum olabilir.
Emosyonlar, değerlendirme, hassasiyet, anlamlılık, hissiyat, motor davranış ve kişilerarası ilişkiler gibi bileşenleri içerirler.Örneğin yaptığınız işin zamanında yetişemeyeceğini anladığnızda öncelikle durumu değerlendirirsiniz, kalp atımınız hızlanır (algılama duyum), yeteneklerinize odaklanırsınız (amaçlılık), hayatınızın berbat olduğunu hissedersiniz (hissiyat), fiziksel ajitasyon ve huzursuzluk belirir (motor davranış), iş arkadaşlarınıza bugünün kötü bir gün olacağını söylersiniz (kişilerarası iletişim).
Bazı emosyonlar birden bire ortaya çıkar. Ani başlarlar, hızla yoğunlaşıp, yine aynı hızla sönerler. Öfke, korku, şaşkınlık ve tiksinti bu tarz emosyonlardır. Bazı
emosyonlar ise yavaş başlar, uzun sürer ve yavaş sonlanır. Arka plan emosyonları buna örnektir. Son yıllarda emosyonları birincil, ikincil ve arka plan emosyonları olarak ayırmak kabul görmeye başlamıştır. Primer emosyonlar, başta amigdala ve anterior singulatın bulunduğu limbik devrelerden kaynaklanır. Doğuştan varolan, önceden düzenlenmiş cevaplardır. Primer emosyonel cevabın amacı bedeni, kaç ya da savaş durumuna hazırlamaktır.
Birincil emosyonlar bütün duygusal davranış yelpazesini tanımlamaya yetmez. Bunlar temel emosyonlardır. Nesne ve durum kategorileri ile birincil emosyonlar arasındaki bağlantılar kurulmaya başlandığı andan itibaren ikincil emosyonlar ortaya çıkmaya başlar. Limbik sistem yapıları, artık sekonder emosyonları
desteklemek için yeterli değildir. Ağ genişlemeleri, prefrontal ve somatik-duyusal korteksler de devreye girmelidir.
Paul Ekman 40 yıldan fazla bir süredir farklı kültürlerde emosyonların yüz ifadelerini çalışmıştır. Çalışmalarının sonucunda bazı temel emosyonun bütün kültürlerde
evrensel olarak bulunduğunu ortaya koymuştur. Bunlar: 1. Mutluluk 2. Üzüntü 3. Öfke 4. Korku 5. Tiksinme 6. Şaşkınlık
Sekonder emosyonlar, primer olanlardan farklı olarak, bilinçli ve sistemli fikirlerle başlar. Utanç, suçluluk, kıskançlık sekonder emosyonlara örnektir. Yaşamda daha önce edinilmiş, yalnız o kişiye özel deneyimleri kapsar. Prefrontal yönlendirici temsillerin verdiği cevap, amigdala ve ön singulata sinyaller halinde ulaştırılır. Sonuçta o emosyonu oluşturan uyarana karşılık gelen bir vücut hali ortaya çıkar. Görüldüğü gibi, daha kompleks olan sekonder emosyonlar, primer emosyonların mekanizmalarını kullanır.
Sekonder emosyonlar birden fazla primer emosyonun bir araya gelmesi ile ortaya çıkar. Örneğin; utanç, kıskançlık, suçluluk gibi sosyal emosyonlardır. Limbik sistemdeki bir hasar primer emosyonların işlenmesine zarar verirken, prefrontal bölge lezyonları sekonder emosyonların işlenmesine hasar vermektedir. Bu iki emosyonun dışında çok daha farklı olarak ortaya çıkan arka plan emosyonlarından da bahsetmek mümkündür. Bu genellikle nasılsın sorusuna verilen 'iyiyim' veya 'kötüyüm' şeklindeki genel bir duygusal durumu ifade eder.
Emosyon regulasyonu; bireylerin hangi emosyonlara, ne zaman sahip olacaklarını ve bu emosyonları nasıl deneyimleyip, nasıl dışa vuracaklarını etkiledikleri süreçtir (James J. Gross, 2002). Bu süreçler otomatik ya da kontrollü, bilinçli ya da bilinçdışı olabilir. Başka bir deyişle kişilerin duygusal deneyimlerini arttırma ve azaltma
stratejilerinin kavramsallaştırılmasıdır (James J. Gross, 1998). Tüm tanımlar içerisinde özellikle Gross’un yaptığı tanım emosyon regulasyonunu sadece içsel faktörler (intrapersonal) ile ilişkilendirmesi yönünden diğerlerinden ayrılmaktadır.
Gross’un yaptığı tanımın aksine diğer bütün tanımlar emosyon regulasyonuna hizmet eden özellikle diğer insanlar gibi dışsal faktörlere (interpersonally) odaklanmışlardır. Bu tanımlamalar daha çok gelişimsel psikoloji ile ilgilenen araştırmacılardan gelmiştir. Çünkü dışsal faktörlerin emosyon regulasyonuna en belirgin şekilde etkili olduğu dönem çocukluk dönemidir. Bu dönemde bakım verenler çocuklarına emosyonlarını nasıl kontrol edeceklerini öğretirler. Örneğin infantil dönemde ebevenler çocuklarının emosyon regulasyonlarına doğrudan etki ederler (bebeğinin huzursuz olduğunu fark eden ebeveyn acıktığını ya da
susadığını düşünerek besler ve böylece bebeğini rahatlatır). Çocuklar büyüdükçe, ebeveynler, çocuklarının emosyon regulasyonları üzerine, daha dolaylı
müdahalelerde bulunurlar. ER; farkındalık, anlama ve kabullenme, dürtüsel
davranışları kontrol edebilme ve duruma uygun stratejiyi kullanma esnekliğidir (Kim L. Gratz and Lizabeth Roemer, 2004).
Gross ve Thompson 2007 yılında emosyon regulasyonu üzerine fikirlerini birleştirerek yeni bir kavram tanımlamışlardır; “emosyon regulasyonu; bireylerin kendi emosyonlarını, diğer bireylerin emosyonlarını ya da her ikisini birden etkiledikleri otomotik ya da kontrollü, bilinçli ya da bilinç dışı bir süreç” olarak tanımlanmıştır (James J. Gross and Ross A. Thompson, 2007).
1.3 EMOSYON REGULASYON STRATEJİLERİ
Emosyon oluşturma süreci 'emosyon modal modeli' ile açıklanır ve bu model, bir sırayla ortaya çıktığını göstermektedir. Bunlar durum (gerçek yada hayali), dikkat, appraisal (değerlendirme ve yorum) cevap (davranışsal ve psikoloik) şeklindedir. Emosyonel cevap 'durum' a göre değişir, 'durum'a göre 'cevap' bir geri bildirimi içerir. Bu geribildirim duygu oluşturma sürecinin yinelemeli, sürekli, dinamik bir süreç olduğunu gösterir.
Bu stratejiler; durum seçimi, durum modifikasyonu, dikkatin yönlendirilmesi
kognitif değişim, yanıt modülasyonu olarak tanımlanmıştır. İlk dördü emosyon
öncesi, sonuncusu ise sonuç odakli değişikliktir.Amaç emosyonları daha uyumsal hale getimektir.
1.3.1 DURUM SEÇİMİ: Bu stratejide duygusal olarak ilgili bir durumdan kaçmak
yada uzaklaşmayı içerir.
Örneğin; baskıcı bir iş arkadaşı ile çalışmaktan kaçmak ve kötü bir günün sonunda eğlenceli bir sinemaya gitmek gibi.
Örneğin sosyal durumlardan kaçmak, özellikle sosyal anksiyete bozukluğu ve çekingen kişilik bozukluklarında belirgindir.
1.3.2 DURUM MODİFİKASYONU : Emosyonel etkiyi değiştirmek amacıyla bir
durumu değiştirmek için çaba göstermektir.
Örneğin gergin bir konuşma içine kahkahaya neden olacak espriler eklemek.
1.3.3 DİKKATİN YÖNLENDİRİLMESİ:
Durumu değiştirmeden de ER’u mümkündür. Dikkatin duruma yönelmesi ya da uzaklaşmasını içerir.
Distraksiyon : Dikkatin bir emosyonel durumdan başka bir emosyonel uyarana
çevrilmesidir.
Acı veren yoğun emosyonel deneyimlerden uzaklaştırır, o emosyonun stresinden kaçmayı ve oluşabilecek affektif cevabı azaltır.
Ruminasyon: Bir stres anında pasif ve tekrarlayıcı bir dikkate odaklanmadır.
Ruminasyon maladaptif bir ER stratejisi olarak öngörülür. Duygusal sıkıntıyı arttırmaya eğilim gösterir.
Depresyon dahil birçok patoloji ile ilişkilendirilmiştir.
Endişe: Gelecekte olabilecek negatif olay potansiyeli ile ilgili düşünce ve imajlara
dikkatini yönlendirmektir.
Bu odaklanmalar ilerde endişe verici yoğun negatif duygu ve fizyolojik aktivitenin baskılanmasına yardımcı olmak için hizmet vermektedir.
Endişe bazen problem çözse de aralıksız devam eden endişe genelde maladaptiftir ve genellikle anksiyete bozuklukları, özelliklede yaygın anksiyete bozukluğunun özelliğidir.
Düşünce Baskılama: Kişinin özgün düşünce yada mental bir imajdan dikkatini
başka bir emosyonel duruma doğru değiştirmek için çaba göstermesidir. Ancak düşünce baskılama hoş olmayan düşüncede geçici bir rahatlama sağlasa da ironik bir şekilde daha da istenmeyen düşüncelerin üretimini arttırmak ile sonuçlanabilir.
1.3.4 BİLİŞSEL DEĞİŞİM: İçinde bulunduğumuz durumun emosyonel anlamını ya
bu durum hakkındaki fikirlerimizi değiştirerek ya da durumun gerektirdiklerini yerine getirebilme konusundaki kapasitemiz hakkında düşünerek değerlendirdiğimiz süreçtir.
Duygusal etkiyi değiştirebilecek şekilde bir olayın anlamını yeniden yorumlama yani ‘’büyük resme bakabilmek’’tir.
Yeniden Değerlendirme/REAPPRAİSAL: Bir duygusal durum ortaya çıktığında
durum hakkındaki düşüncelerin değerlendirmesini içerir.
Distraksiyonun tersine olumsuz emosyonel uyaran ile karşılaşıldığında durumun yeniden değerlendirmesidir.
Yeniden değerlendirme genelde uyumsal olarak kabul edilir. Baskılamaya göre ruhsal hastalıklarla ilişkili değilken daha iyi kişilerarası ilişkilerle ilgilidir (James J. Gross and Oliver P. John, 2003).
Dışarıdan Bakma/Uzaklaşma: Bir olayı üçüncü bir kişi gözüyle
değerlendirebilmektir. Uyumsal olarak öngörülür. Olumsuz uyaranı daha kolay kabullenmemizi sağlar. Kardiyovasküler sistem ve emosyonel reaktiviteyi azaltır, problem çözmeyi arttırır.
Mizah (Humor): Etkili ER stratejisidir. Mizah olumlu emosyonları arttırırken,
olumsuz emosyonu da azaltır.
1.3.5 YANIT MODÜLASYONU: Emosyonun davranışsal, deneyimsel ve fizyolojik
yanıtlarının mümkün olduğu kadar doğrudan düzenlenmesidir.
Dışavurumun Baskılanması (Expressive supresyon): Bu stratejinin negatif
emosyonları azalttığına dair bilgiler net değildir. Aksine olumsuz sosyal etkileri olabileceği ve kişilerarası ilişki kurmada güçlük olabileceği, uyumsal olmadığı ve psikopatoloji ile ilişkili olabileceği öne sürülmektedir.
İlaç kullanımı: Sedatif,anksiyolitik ve beta bloker gibi ilaç kullanımını kapsar ve
olumsuz emosyonları azaltır
Egzersiz: Olumsuz emosyonları azaltır ve emosyon kontrolünü düzenler.
1.4 EMOSYON DİSREGULASYONU
Emosyona uyumsal olmayan stratejilerle cevap verme, stres karşısında
davranışlarını kontrol edememe, fonksiyon kısıtlılığı gösterme halidir (Kim L. Gratz and Lizabeth Roemer, 2004).
Emosyon disregülasyonunu zor deneyimlerle ya da süregiden emosyonlarla başa çıkamamak olarak tanımlayabiliriz. Disregülasyon o anki emosyonu şiddetlendirir yada etkisizleştirir.
1.4.1 EMOSYONUN AŞIRI YOĞUNLAŞTIRILMASI İstenmeyen, ezici, davetsiz,
problemli bir emosyonun yoğunluğunda artıştır.
Emosyonların artışının sonucunda panik, terör, travma yada ezici bir baskı oluşur.
1.4.2. EMOSYONUN AŞIRI ETKİSİZLEŞTİRİLMESİ (deaktivasyonu)
Derealizasyon, depersonalizasyon gibi disosiyasyonları içerir. Örneğin hayatı tehdit eden bir olaya bir kişinin 'uyuşuklukla' tepki vermesi ve hislerini anlatırken zaman ve uzayda farklı bir boyutta, sanki bir film izler gibi anlatmasıdır.
Emosyonel deaktivasyon, emosyonel süreci sekteye uğratır. Bir nevi kaçınma yoludur. Ancak deaktivasyon ve geçici bastırma yardımcı başa çıkma stratejisi olarak düşünülebilir. Örneğin felaket bir olaya ilk cevap olarak korkuyu bastırmak kısa dönemde durumla başa çıkmak için, uyumsal olabilir.
Emosyon regülasyonu hemostatik termos gibidir, uç noktaları çok sıcak ve çok soğuk arasında dengeler. Adaptasyon, başetme stratejilerini tanıma ve uygulamayı ve bu stratejilerle faydalı cevaplar verebilmeyi tanımlar. Örneğin alkol kötüye
kullanımı, veya kendine faça atma maladaptif başa çıkma stratejileridir. Bu stratejiler geçici bir süre duygu yoğunluğunu azaltıp, kısa bir süreliğine iyi hissetmeyi sağlar.
Uyumsal olan stratejiler ise kendi kendini sakinleştirmek, gevşeme egzersizleri yapmak, dikkati başka yöne çevirmek (distraktibilite), daha keyif veren bir emosyon ile diğer emosyonu bastırmaktır.
Dikkatli farkındalık, kabul etme, zevkli aktiviteler, samimi iletişim yolları, bu sürece yardım eder ve başa çıkma, tolerans ve duygu yoğunluğuna neden olurlar.
1.5
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE DEPRESYONDA EMOSYON
REGULASYONUNUN ROLÜ
ERda güçlük, ruhsal hastalıklara, sıklıkla eşlik etmektedir (James J. Gross and Robert W. Levenson, 1997).
Sosyal anksiyete (Douglas S. Mennin et al., 2009; Cynthia L. Turk et al., 2005), panik bozukluğu (Matthew T Tull et al., 2009), kendi kendine zarar verme davranışı (Nadja Slee et al., 2008) ve PTSB’de ER güçlükleri bildirilmiştir (Matthew T. Tull et al., 2007). Emosyonlara olumsuz yanıt, emosyonları anlama ve olumsuz bir
deneyimden sonra kendini sakinleştirmede güçlük olarak tanımlanır; depresyon ve anksiyete ile ilişkilidir (Cynthia L. Turk et al., 2005, Douglas S. Mennin et al., 2009). Yaygın Anksiyete Bozukluğunda, emosyonların farkındalığında, netliğinde, stres anında amaca yönelik davranışlarda ve impulsif davranışları kontrol edebilmede güçlük olduğu bildirilmiştir (James J. Gross and Oliver P. John, 2003).
Son metaanalizlerde anksiyete bozukluğu ve depresyonda diğer hastalıklara göre, üç strateji (ruminasyon , yeniden değerlendirme zorlukları, emosyonel kaçınma) daha ilişkili saptanmıştır (Amelia Aldao et al., 2010).
YAB'luğu tanısı almış kolej öğrencilerinde yapılan bir çalışmada, duyguları kabullenme ve anlamada daha başarısız oldukları, stres anında hedefe ulaşma, davranışı kontrol etme ve o anki duruma uygun duygu düzenleme stratejilerini seçmede, kendilerini daha yetersiz buldukları gösterilmiştir (Cynthia L. Turk et al., 2005; Douglas S. Mennin et al., 2007). Başka bir çalışmada ise anksiyete
bozukluğu olan grubun yarısına duygularını kabullenme, diğer yarısına duygularının dışavurumunu bastırma talimatı verilmiş, sonuç olarak da bastırma yapan grup öznel sıkıntı ve bunun bedensel cevabı daha kötü olarak bildirilmiştir (Laura Campbell-Sills et al., 2006).
Daha öncesinde yapılan buna benzer bir çalışmada, nötral ve korkulu film izleyen deneklerde; dışavurum bastırması yapmaları söylenen grupun duygularında değişiklik olmasada daha yüksek sempatik sistem aktivitesi saptandığı bildirilmiştir (James J. Gross and Robert W. Levenson, 1997).
Yani emosyonel bastırma uyuma yönelik olabildiği gibi uyumu bozucu nitelikte de olabilir.
Anksiyete bozukluğunda bastırma ile emosyonel deneyimi azaltma amaçlanırken ,paradoksal olarak anksiyete ve endişeyi arttırır.
Anksiyete bozukluklarında emosyon işleme sürecinde ‘netliğin’ boulduğu öne sürülmektedir. Gerçekte dış dünyada olan bir durum ile bedensel olarak duyumlanan arasındaki fark ne kadar çoksa, ‘duygusal netlik’(clarity) o kadar kötüdür. Panik atak deneyimi aslında ‘duygusal netlik’te ki azalmadır (Shelley E Taylor et al., 2000; Kim L. Gratz and Lizabeth Roemer, 2004).
Emosyon regülasyonundaki zorluklar (kabullenmeme, deneyimsel kaçınma ve
netlikte azalma) sonuç olarak, öngörülemeyen ve kontrol edilemeyen korku ve kaygı algısına neden olur (Mark E Bouton et al., 2001; Matthew T. Tull et al., 2007)
Emosyonları regüle edebilme zorluğu ile panik ataklarının şiddeti bağlantılı bulunmuştur (Matthew T. Tull et al., 2007).
Başka bir çalışmada ise, PB olgularında dışavurumda kısıtlılık, negatif emosyonları baskılamada ve adlandırmada güçlük bildirilmiştir (Roger Baker et al., 2004). Anksiyoz duyumlar, endişe ve agorofobide affect modulasyonunda uygunsuzluk ve daha yüksek emosyonel dışavurum görülmüştür (Todd B. Kashdan et al., 2008).
1.6
BAĞLANMA
Bağlanma biçimi yaşamın erken dönemlerinde belirlenen ve süreklilik gösterdiği düşünülen, kişinin diğer insanlarla ilişki kurma örüntüsünü şekillendiren bir
fenomendir. Bağlanma kuramcılarına göre erken çocukluk döneminde güvenli ya da güvensiz olarak bir kez belirlendikten sonra çok az değişkenlik gösterir. ''Kişinin başka bir kişi ile yakın bir ilişki kurup kurmadığı ve bu ilişkinin destekleyici ve
koruyucu özellikler taşıyıp taşımadığı, hayatının her döneminde ve yakın ilişkilerde gözlemlenebilir'' denmektedir.
Bowlby’ye göre bağlanma davranışı içgüdüsel bir eğilim olup, temel hedefi içgüdüsel ihtiyaçların karşılanmasıdır.
Evrimsel olarak temel işlevi korunma olan birincil bağlanma ilişkisi yedinci ay civarı gelişir, yakınlık arayışı ile belirginleşir ve güvenli yer olgusu ile sonlanır.
Bowlby tarafından ilk tanımlanan bağlanma kuramı, Ainsworth ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Ainsworth yabancı durum testi ile laboratuar ortamında annesinden ayrılan ve sonradan annesiyle buluşturulan çocukların tepkileri ile güvenli ve güvensiz bağlanma örüntülerini (attachment patterns) değerlendirmişler ve güvenli (secure), kaygılı-ikircikli (anxious/ambivalent) ve kaçıngan
(avoidant) olarak 3 ayrı grup tanımlamışlardır. Daha sonra dağınık
(dezorganize/dezoryante) bağlanma adı altında bir üçüncü güvensiz bağlanma tipi
daha eklenmiştir ki yönü belirsiz olarak nitelendirilebilecek olan bu tipte kaygı denetiminde tutarsızlık hakimdir.
1.6.1 BAĞLANMA KURAMI
Bowlby’nin bağlanma kuramına göre yeni doğan bebekler, yalnızca onlara bakmaya ve korumaya istekli bir yetişkinin varlığında yaşamlarını sürdürebilirler. Bebekler bakım veren kişi ile etkileşimi sağlamaya yardımcı davranışlar (emme, izleme, gülümseme, ağlama, dokunma) ile donanımlı olarak dünyaya gelirler. Bebeğin doğuştan getirdiği bu özellikleri, bakım veren ile düzenli ve tutarlı bir etkileşim sonucu giderek gelişir.
Bağlanma sürecini dönemlere ayırdığımızda; doğumdan 8-12 haftaya kadar olan bağlanma öncesi dönemde bebek annenin uyaranları ile hareketlenir. Çevresindeki kişilere yönelme davranışı gösterir ancak kişileri ayırt edebilme yetisi yoktur ya da çok kısıtlıdır. Bağlanmanın ilk işaretleri 8-12 haftadan 6 aya kadar uzanan ikinci dönemde ortaya çıkar. Bu dönemde bebek anneyi yabancılardan ayırt etmeye ve dikkatini daha çok anneye yönlendirmeye başlar. Bağlanmanın tam olarak
gözlendiği üçüncü dönem 6-24 ay arasındadır. Bağlanma davranışı yakınlık arayışı ile kendini gösterir ve küçük çocuklarda bağlanılan kişilerden ayrılma ile
duygusu olur. Bowlby’e göre, dünya ile daha iyi başa çıktığı düşünülen bir kişi ile yakınlığı koruma (yakınlarda kalma ve ayrılıklara direnme) bağlanmanın tanımlayıcı özelliğidir
Bağlanma davranışı ile keşfetme, araştırma davranışı arasında karşılıklı bir ilişki vardır. Bağlanma kuramının üç temel ilkesi: i) insan yavrusu bağlanmayı
kolaylaştıracak bir davranış repertuarı ile doğar. ii) yakınlığın sürdürülmesi, diğerinin de yakınlaşma gereksinimini karşılar. iii) yaşanan deneyimler sonucu çocuk kendine ve dış dünyaya bir anlam verir. Bunu yeni ilişkilere genelleyerek bütünleştirir ve bir zihin modeli şeklinde içselleştirir. Bowlby’e göre, erken çocukluk döneminde bağlanma figürü olan anne ve babaların tekrarlayan davranış örüntüleri çocukların zihinsel şemalarını şekillendirir. Bu şemalar çocuk üzerinde yaşam boyu süren etkiler göstermektedir.
Güvenli bağlanma gösteren çocuklar, annelerinin her zaman yanlarında olup, stres durumlarında yardımcı olacaklarından emin olan çocuklardır. Anne ayrıldığında tepki göstermelerine karşın döndüğünde kolaylıkla yatışırlar. Güvenli bağlanmanın gelişmesi için çocuğun kesintisiz, tutarlı tepki veren, duyarlı ve her zaman
ulaşılabilir bir bakım verene sahip olması önemlidir.
Kaygılı/ikircikli bağlanma örüntüsü olan çocuklar, çağırdıklarında annenin yanıt vereceğinden ya da yardımcı olacağından emin olmayan çocuklardır. Bu nedenle ayrılığa direnirler ve anne döndüğünde yatışmazlar. Keşfedici davranışlara ilişkin kaygıları vardır. Bu anneler tepkilerinde tutarlı olmayan ve kontrol amaçlı terk etme tehdidinde bulunan annelerdir.
Kaçıngan bağlanma örüntüsü olan çocuklar ise annelerinin yardımcı olacağına ilişkin hiç güveni olmayan çocuklardır. Sürekli olarak çocuklarını geri çeviren ya da reddeden anneleri olan bu çocuklar ayrılığa tepkisiz kalıp anne döndüğünde yakın durmazlar.
Güvenli, kaygılı/ikircikli ve kaçıngan bağlanma örüntülerine daha sonra Main ve Solomon tarafından dağınık bağlanma örüntüsü (dezorganize/dezoryante bağlanma örüntüsü) eklenmiştir. Stres ile baş etmede organize bir davranış göstermeme, yabancı durum testinde stereotipik, asimetrik ve zamansız hareketlerin varlığı, donup kalma ya da hareketlerde yavaşlama dağınık bağlanma ölçütü sayılmaktadır.
Bu çocukların annelerinin fiziksel taciz ya da ihmalde bulunan, psikiyatrik bozukluk oranları yüksek olan ya da kendi bağlanma nesneleri ile olan sorunlarını
çözememiş anneler olduğu bildirilmektedir. Dağınık bağlanma örüntüsünün altında yatan nedenin bakım verenden korkma olduğu belirtilmektedir.
Bebeklerde, bağlanılan figürden ayrılma, ileriki yaşlarda hastalık ve yorgunluk olarak kendisini belli etmektedir. Çeşitli nedenlerle doğumdan hemen sonra annelerinden ayrılarak, özel bakıma alınan bebeklerde; gelişmenin yavaşladığı ya da durduğu, bu bebeklerin yemek yemedikleri, sosyal geri çekilme yaşadıkları ve yüzlerinde sürekli üzüntülü bir ifade taşıdıkları belirtilmiştir. Birincil bağlanma nesnesinden herhangi bir sebeple ayrılma durumlarında, bebeğin kalp atım hızının yükseldiğini ve nörobiyolojik sistemleri işleyişinde farklılaşmalar olduğu ileri
sürülmüştür.
1.6.2 ERİŞKİNLİKTE BAĞLANMA VE BAĞLANMA STİLLERİ
Erişkin hayatındaki bağlanma davranışı, çocuklukta, ergenlikte ve gençlikte gösterilen bağlanma davranışının bir devamı olarak düşünülmektedir. Weiss erişkinlikte ki bağlanmayı çocuklukta ki bağlanmadan ayıran üç özellik
tanımlamıştır: i. Erişkinlerde, bağlanma ilişkileri tipik olarak eşler arasındadır, diğerinde bakım alan (bebek) ve bakım veren (ebeveyn) arasındadır. ii.
Erişkinlerdeki bağlanma çocukluktaki bağlanma gibi diğer davranışsal sistemlerin etkilenmesinden sorumlu değildir. iii. Erişkinlikteki bağlanma sıklıkla cinsel ilişki içerir.
Bartholomew ve Horowitz, Bowlby'nin bağlanma kuramını temel alarak ve kişinin kendisinin ve başkalarının içsel çalışma modeli olan iki tipten yola çıkarak ortaya koyduğu 4 ayrı bağlanma biçimi oluşturulmuştur. Dört prototip bağlanma modeli bireyin benlik imajı (pozitif ya da negatif) ve başkalarının imajlarının (pozitif ya da negatif) birleşimleri kullanılarak tanımlanmıştır. Tanımlanan erişkin bağlanma
biçimleri arasında ilki güvenli bağlanma biçimidir. Güvenli bağlanma biçimi, kendini
değerli hissetme ve sevilebilir olduğu duygusunu genellikle diğer insanların kabul edici ve cevap vericiliğine dair beklentileriyle birleştirir. Hem kendileri hem de başkaları konusunda pozitif bakış açısına sahiptirler. Güvenli bağlanması olanlar sıkıntılarını kabul ederek, başkalarından yardım ve destek talep ederek yapıcı bir biçimde kendi zor duygularını ifade etmede rahattırlar. Saplantılı-kaygılı bağlanma
biçimi ise kendini değersiz hissetme (sevilmeye layık görmeme) duygusuyla
başkalarına yönelik olumlu değerlendirmeleri yansıtır. Kendileri ile ilgili bakış açıları negatif, başkaları ile ilgili bakış açıları pozitiftir ve temelde kaygılıdırlar. Negatif duygularını abartılı ve sürekli bir biçimde eşlerinin onayını arayarak gösterirler. Saplantılı biçime sahip olanlar kendilerine güveni az, başkalarını destekleyici olarak algılayan, bu destekten olumlu şekilde faydalanamayan, kendini açma düzeyleri az olan bireylerdir. Kayıtsız (kaçıngan-küçümseyen) bağlanma biçiminde kendini değerli hissetme ve sevilebilir olduğu duygusunu diğer insanlara karşı olumsuz beklentilerle birleştirir. Kaçınmacıdırlar. Çünkü kendileri ile ilgili olumlu ama başkaları ile ilgili olumsuz görüşlere sahiptirler. Negatif duyguları baskı altında tutma eğilimindedirler ve kaçınma stratejilerini temel başa çıkma stratejileri olarak kullanırlar. Böyle kişiler, yakın ilişkilerden kaçınarak, hayal kırıklıklarına karşı kendilerini korurlar ve bağımsızlıklarını ve incinemezliklerini sürdürürler.
Korkulu(Kaygılı/kaçıngan) bağlanma biçiminde kendini değersiz hissetme ve
sevilmeye layık görmeme duygusu ve diğerlerinin olumsuz, güvenilmez ve
reddedici olarak algılanmasına yönelik beklentilerle birleşir. Kendileri ve başkaları ile ilgili negatif modellere sahiptirler. Kaygılı/kaçınganlar başkaları ile yakın ilişki kurmak arzusunda olmalarına karşın, ilişkilerinde aşırı yakınlıktan kaçınırlar çünkü incinebilecekleri konusunda kaygılıdırlar. Bu bağlanma biçimine sahip kişiler başkalarıyla yakın bağlar kurmaktan kaçınarak, başkalarından beklenen reddedilmeye karşı kendilerini korurlar.
Güvenli bireyler; stres kaynağı olayları daha az tehdit edici olarak değerlendirirler. Duygularını açık bir biçimde ifade ederler. Destek aramayı stres yaratıcı durumlar ile başa çıkmak için bir duygu düzenleme stratejisi olarak kullanırlar. Ayrıca güvenli bireyler kızgınlığın psikolojik işaretlerinin farkındadırlar. Uyuma yönelik problem çözümlerine ortak olurlar. Kızgınlıklarını kontrollü ve düşmanca olmayan bir biçimde ifade ederler.
Sonuç olarak, güvenli bağlanma biçimine sahip bireylerde pozitif duygu yaşantısı yaratıcı problem çözmeyi geliştirir.
1.6.3 BAĞLANMA VE PSİKOPATOLOJİ
Doğanın özgün modeli güvenli bağlanmadır. Güvensiz bağlanma biçimleri olan kaygılı bağlanma anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklarla ilişkilendirilirken
(Kristin D Mickelson et al., 1997; Gunilla Bohlin et al., 2000; Simonelli, L. E et al., 2004; Laura E. Brumarıu and Kathryn A. Kerns, 2010),kaçıngan bağlanma davranış bozukluğu ve diğer dışa vuruk patolojilerle ilişkilendirilmiştir. Dağınık bağlanmanın (dezorganize/ dezoryante) ise disosiyatif bozukluklarla birlikteliğinden söz edilmiştir.
Eğer kendi anne babası ile sıcak, sevgi dolu ve güvenli bir bağlılık ilişkisi kurmuşsa bu durum bebeği ile olan ilişkisine ve bebeğiyle eşi arasındaki ilişkiye verdiği
desteğe de yansımaktadır. Doğum sonrası depresyon annenin bağlanma
biçiminden bağımsız değerlendirilemez ya da bebeğin bağlanması annenin duygu durumundan bağımsız bir süreç olamaz. Pek çok çalışmada, kültürler arası fark göstermeksizin doğum sonrası depresyonun annenin güvensiz bağlanma biçimi ile ilişkili bulunmaktadır. Daha ileri yaş grubunda görülen seperasyon, anksiyöz/ikircikli bağlanmanın, klinik anlamlılık eşiğini aşmış bir formu gibidir. Bu bağlanma biçimini geliştirmiş çocuklar, okul zamanı zorunlu ayrılık durumunda ayrılık anksiyetesi geliştirmeye yatkındırlar.
Bağlanma biçimini öngören erken yaşam deneyimleri ile ilgili olarak bazı cinsiyet farklılıkları bulunduğu ileri sürülmektedir. Erkekte yüksek paternal ilgi ve bakım ve düşük maternal korumanın güvenli bir bağlanma ile sonlanacağı belirtilmektedir. Bu yazarlar her iki cins için akran ilişkilerinin de önemli olduğuna vurgu yapmışlardır. Bağlanma için bir diğer üzerinde durulması gereken önemli konu ardışık kuşaklarda sürekliliğinden söz ediliyor oluşudur. On yıllık bir izlem çalışmasında 60 anne ve bu annelerin 69 kız çocuğu ayrı ayrı değerlendirilmiş ve depresyon, mizaç ve
sosyoekonomik düzeyden bağımsız olarak ebeveyn tutumunun kuşaktan kuşağa aktarıldığı saptanmıştır. Özellikle duygusuz bakım verme (düşük ilgi-yüksek kontrol) diye adlandırılan tutumun anneler ve kızları arasında yüzde yüze yaklaşan oranda paralellik gösterdiği belirlenmiştir.
Konuyla ilgili ilk çalışmalarda, psikiyatrik bozukluğu olan olgular ile sağlıklı kontroller karşılaştırılmış ve duygusuz bakım verme şeklindeki ebeveyn tutumunun daha çok olduğu görülmüştür. Ortalama yaşları 15 olan ergenlerde duygusuz olan
(affectionless control) ebeveyn davranışının özkıyım düşünceleri için risk etmeni oluşturduğu, kendine zarar verici davranışı 3 kat, depresyonu 5 kat arttırdığı gösterilmiştir. İleriye dönük bir çalışmada, kaygılı bağlanma biçimine sahip küçük
çocukların çocukluk çağı ve ergenlik dönemi boyunca anksiyete bozukluğu geliştirme açısından yüksek risk altında oldukları gösterilmiştir. Başka bir ileriye dönük çalışmada, ergenlikte güvenli olmayan bağlanmanın (özellikle kaçıngan bağlanmanın) erişkin dönemdeki olumsuz ilişkiler açısından bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bağlanma sevgi ilişkilerinin ve yakınlık kurabilme özelliklerinin gelişimini belirlemede özellik taşıyan bir süreçtir. Örneğin kaçıngan bağlanmaya sahip çocuklar başkaları tarafından reddedilmeyi beklediklerinden, başkalarını iterek kendilerinden uzaklaştırabilirler ve bu ilişki biçimleri gerçekten de bekledikleri reddedilmeye yol açabilir. Bu anlamda çocuğun, ergenin ya da erişkinin duygusal yakınlık kurma davranışı, erken bağlanma örüntülerinin izlerini taşır. Olağanüstü kötü koşullarda gelişen bağlanma örüntüsünü güvensiz olarak nitelemenin yeterli olmadığı görülerek dezorganize bağlanma kavramı sonradan geliştirilmiştir. Koruma altına alınmış devlete bağlı kurumlarda yetişen çocuklarda, sonradan evlat
edinilseler bile tümüyle düzelmeyen bağlanma bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Lise öğrencilerinin kendi bağlanmalarına ilişkin algıları depresyon, madde kullanımı, yeme bozuklukları ve kişilik bozukluklarıyla ilişkili bulunmuştur. Panik bozukluk, sosyal fobi, obsesif kompusif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve kronik ağrı bozukluğunun güvensiz bağlanma biçimiyle ilişkileri çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Birincil sağlık bakımı alan kadınlardan oluşan bir örneklem grubunda, kaygılı veya korkulu (güvenli olmayan) bağlanma biçimine sahip olanların güvenli bağlanma biçimine sahip olanlara göre daha fazla sayıda fiziksel belirteye sahip olduğu ve daha fazla kontrole ihtiyaç duyduğu, bu nedenle daha fazla maliyete yol açtıkları gösterilmiştir.
1.6.4 BAĞLANMA VE EMOSYON REGÜLASYONU
Çocuk yada infant primer bakım vereninin emosyon regülasyon tarzını ve davranışlarını taklit eder (Carey Anne DeOliveira et al., 2005). Bu birincil bakım vereninin aynalanmasıdır (Peter Fonagy et al., 2004).
Güvenli bağlanmada, emosyonları anlama ve kabullenme, dürtüselliği kontrol edebilme, sıkıntı anında emosyonlarını stabil tutabilme, amaca uygun davranma ve duruma uygun ER stratejisini kullanabilme yetenekleri mevcuttur. Bu kişiler
sıkıntıların üstesinden gelmek için daha çok optimistik inançları kullanırlar (M. Lynne Cooper et al., 1998; R. Rogers Kobak and Amy Sceery, 1988; Mario
Mikulincer and Israel Orbac, 1995; L. Alan Sroufe, 2005) Diğerlerinin güvenilir ve emniyetli olduklarına inanırlar (Dale W Griffin and Kim Bartholomew, 1994). Diğerlerinin duygusal kaynakları yetersizse destek verirler. Ayrıca emosyonlarını daha esnek bir şekilde yönetip dışavurabilirler (R. Rogers Kobak and Amy Sceery, 1988; L. Alan Sroufe, 2005).Negatif emosyonları daha iyi yönetebilirler (M. Lynne Cooper et al., 1998). Kişilerarası ilişkilerde daha başarılıdırlar (L. Alan Sroufe, 2005).
Güvensiz bağlanan çocuklar ise bağlanmayla ilgili durumlardan uzaklaşmayı tercih ederler (deactivating st.) ya da bağlanmayla ilgili ipuçlarına daha dikkat kesilirler (hyperactivating st.) Örn: yakınlık ve destek arama çabaları ile kaçma arasında tutarsızlık gibi (Mario Mikulincer and Phillip R. Shaver, 2003). Bu kişiler
diğerlerinden daha fazla güvenlik arayıcı davranışlara yönelirler ve bunun sonucunda da (M. Lynne Cooper et al., 1998; L. Alan Sroufe, 2005; Richard J. Macatee and Jesse R. Cougle, 2013) düşük kendilik algısı ve stres kontrolü
sırasında kendilerinden yeterince emin olamamaya meydana gelir (Mario Mikulincer et al., 2005) ayrıca artmış yalnızlık ve kişilerarası problemler vardır.
Annenin emosyonları başta olmak üzere ebeveyn bakımı, bağlanma paterni ve kalitesi için öncüldür (Van der Voort A; van İjizendoorn.; 2015). Güvensiz bağlanma ise tutarsız davranan ebeveynlerin (örneğin aşırı ilgili veya tamamen ilgisiz)
çocuklarında görülür (Margaret Beebe-Frankenberger et al., 2005).
Bağlanmanın kalitesine göre 9 ile 33 ay arsındaki çocuklarda korku, öfke dışavurum şiddeti ve coşku emosyonlarının gelişimi değişkenlik gösterir (Grazyna Kochanska et al., 2001).
Güvensiz bağlanma (özellikle ambivalan) okul öncesi dönemde emosyon
regülasyonunda zorluklara ve çocukluk çağı anksiyetesine sebep olmaktadır (M. Lynne Cooper et al., 1998; Peter Muris et al., 2000; Bosquet M and Egeland B, 2006; Robbie M. Cooper et al., 2009; Amy L. Gentzler et al., 2010; B. H. Esbjørn et al., 2012; Cristina Colonnesi et al., 2011)
Bar Haimin 2007 de yaptığı bir ilem çalışmasında 12 aylıktan 11 yaşına kadar takip edilen çocuklarda anksiyete bozukluklarına bakılmış, hiçbir çocukta anksiyete
bozukluğu gelişmemiş ama güvenli bağlanana göre ambivalan bağlanmada daha yüksek anksiyete puanı görülmüştür.
Bu sonuçlara göre ambivalan güvensiz bağlanma ile anksiyete artışı bağlantılı görülmekle birlikte, anksiyete gelişmesi için tek başına anlamlı değildir. Negatif yaşam olayları gibi diğer etkenler ile anksiyete patolojik düzeye gelebilir.
Kayıtsız (kaçıngan/küçümseyen) bağlanma emosyon disregülasyonu ve psikopataloji ile en zayıf ilişkili olan ve deactive stratejilerini (sosyal destek ve hislere bağlanamama gibi) daha çok kullanan kişilerdir (Mario Mikulincer and Phillip R. Shaver, 2003). Bu kişiler kendi emosyonlarını anlama ve düzenleme konusunda önyargılıdırlar (R. Rogers Kobak and Amy Sceery, 1988). Negatif emosyonları kabul etmeyip reddetme eğilimindedirler (Mario Mikulincer and Phillip R. Shaver, 2003).
Bifulco kayıtsız bağlanmayı YAB ile bağdaştırmış olsa da (Nor Ba’yah Abdul Kadir and Antonia Bifulco, 2013), Marganska, Gallagher (Anna Marganska et al., 2013) daha çok depresyonla bağlantılandırmıştır (M. Lynne Cooper et al., 1998; Meifen Wei et al., 2005).
Kolej çocuklarıyla yapılan bir çalışmada, olumsuz durumları daha yoğun yaşama ve ruminasyonun kaçıngan bağlanan çocuklarda daha çok görüldüğü (Amy L. Gentzler et al., 2010) ve bu davranışların çocukluk çağı anksiyete bozukluğunun çekirdek belirtisi olduğu gösterilmiştir (Crawford AM and Manassis K, 2001).
Çocuklukta kaçıngan ve anksiyöz paternlerin her ikiside depresyonla bağlantılı olsa da (Kristin D Mickelson et al., 1997; Hankin BL et al., 2005; Giorgio A. Tasca et al., 2009) kaçıngan bağlanma paterni depresif semptomlarla daha güçlü
ilişkilendirilmiştir (M. Lynne Cooper et al., 1998; Meifen Wei et al., 2005).
1.7
DİSOSİYATİF BELİRTİLER
Disosiyasyon bilinç, kimlik, bellek, algı veya çevre ile ilgili duyumlar gibi normalde bir bütün oluşturan işlevlerin bütünlüğünün bozulması ve davranışların bireyin normal davranış biçiminden ayrılarak bağımsız olarak işlev görmesidir.
izlemeyi, müzik dinlerken araba kullanmayı olanaklı hale getirir. Disosiyasyon bir ucu gündüz düşleri, diğer ucu ise disosiyatif kimlik bozukluğu olan bir yelpazedir. Depresyon, sosyal anksiyete ve kişilik bozukluklarında disosiyatif belirti varlığı, hastalığın şiddeti ile ilişkilidir.
Disosiyatif sürecin bir parçası olan ‘’depersonalizasyon’’ kişinin, mental işlev sürecinden ya da bedeninden kopmuş bir şekilde hissetmek’’ anlamına gelir. Kişi kendini, kendi kendine çalışan bir aygıt gibi ya da sanki bir düş görüyormuş gibi duyumsar. Kendi zihinsel süreçlerini, bedenini ya da bedeninin bir bölümünü dışardan izliyormuş gibi bir izlenim içinde olabilir. Duyuların azalması, duygusal tepki gösterememe, yaptığı eylemler sanki denetiminde değilmiş gibi duyumsamalar olabilir. Ancak gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamıştır, yaşadıklarının yalnızca bir duygu olduğunu bilirler.
Derealizasyon ise ‘’kişinin dünya deneyimlemesini garip ya da gerçekdışı olarak algılaması’’ olarak tanımlanır. Bu kişiler nesnelerin büyüklük ve biçimlerinde gizemli birtakım değişiklikler (makropsi, mikropsi) algılayabilirler ve insanlar onlara tanıdık gelmeyebilirler.
Disosiyasyon, depersonalizasyon ve derealizasyondan daha geniş bir kavramdır. Hafıza, kognisyon ve farkındalığı da içerir.
Disosiyatif semptomlar negatif affekti ve kişiler arası rahatsızlığı tolere edebilmek için yansıtmalı ve aktif bir defansif mekanizmadır.
1.7.1 ANKSİYETE BOZUKLUKLARINDA DİSOSİYATİF SEMPTOMLARIN
VARLIĞI
Disosiyatif deneyimlerin anksiyete ve travma ile bağlantılı olabileceği öne
sürülmektedir. Yaşamı tehdit eden bir durum deneyimleyen kişilerin pekçoğunda kısa ve patolojik olmayan disosiyatif belirtiler tanımlanmıştır (David Spiegel and Etzel Cardeña, 1991). Anksiyete bozukluklarında disosiyatif belirtilerin varlığı, depresyon, kişilerarası sosyal rahatsızlık ve kişilik patolojileri ile bağlantılıdır (Thompson AH et al., 1989).
1.7.2 PANİK BOZUKLUKTA DİSOSİYATİF SEMPTOMLARIN VARLIĞI
Panik bozuklukta disosiyatif belirtiler akut panik atak esnasında ortaya çıkar. Panik atak sırasında derealizasyon ve depersonalizasyon belirtileri olan hastaların panik bozukluk başlangıç yaşı daha erken ve bu hastalarda daha fazla kaçınma
davranışı, YAB, depresyon ve OKB komorbiditesi olduğu belirlnmiştir (Cassano GB et al., 1989). Panik atak esnasında derealizasyon sık görülmesine rağmen, diğer disosiyatif belirtilerin görülmediği öne sürülmüştür (David Spiegel and Etzel Cardeña, 1991).
Benzer şekilde disosiyatif semptomlu panik bozukluk hastalarında depresyon, anksiyete ve beklenti anksiyetesi bulunsada bu süreler disosiyatif olmayan panik bozukluk hastalarından kısadır (Patricia P. Miller et al., 1994).
1.8
ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI ve İLGİLİ PATOLOJİLER
Çocukluk çağı cinsel travmalari, duygudurum bozuklukları, anksiyete ve madde - alkol kullanımı ile bağlantılıdır (Beth E. Molnar et al., 2001). Yanısıra çocukluk çağınde fiziksel şiddete maruz kalma erişkinlikte depresyon, PTSB ve madde kullanımı ile ilişkilendirimiştir (Duncan RD et al., 1996; Kilpatrick DG et al., 2000) Çocukluk çağı travmaları, yanıtlarını düzenlemede bir yetişkine göre daha yetersiz oldukları için, yetişkin travmalarından daha şiddetli ve etkileyicidir (McCauley, Kern DE, Kolodner K, Dill L, Schroeder AF, Burnam MA, Stein JA,1998; van der Kolk BA, 2003)Küçük yaşta maruziyet, yardımsızlık, kontrol kaybı algısı, savunmasızlık bu hastalıkların şiddetini arttırabilir (Mark E Bouton et al., 2001).
Panik bozukluğunun çocukluk çağı travmaları ile birlikteliği, yetişkinlik çağı travmalarına göre daha çoktur (Mark E Bouton et al., 2001).
2 AMAÇ
Bu çalışmada panik bozukluğu olgularında emosyon regülasyonu, bağlanma paternleri ve çocukluk dönemi travmatik yaşantılarının, disosiyatif belirtilerle ilişkisinin araştırması amaçlanmıştır.
3 VARSAYIMLAR
1)Panik bozukluğunda disosiyatif belirtiler emosyon disregulasyonu ile ilişkilidir. Disosiyasyon belirti şiddeti yüksek olan olgularda emosyon disregülasyonu ve uyumsal olmayan stratejileri kullanma daha fazladır.
2) Disosiyatif belirtilerin şiddeti bağlanma paternleri ile ilişkilidir.
3)Panik bozukluk olgularında emosyon disregulasyonu, uyumsal olmayan emosyon regulasyonu stratejileri ile bağlanma sorunları ilişkilidir.
4) Panik bozukluğu olgularında çocukluk çağı travmatik yaşantıları disosiyatif belirtilerin varlığı ile ilişkilidir.
5) Agorafobili panik bozukluğu olgularında disosiyatif belirtiler daha şiddetli emosyon regülasyon stratejileri ve bağlanma paternleri farklıdır
4 YÖNTEM
Çalışmamız, Ege Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındıktan sonra başlanmıştır. Kasım 2014-kasım 2015 arasında olgular alınmıştır.
4.1
OLGULARIN SEÇİMİ
Çalışmamıza, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri polikliniğine başvuran ve İzmir ilindendeki diğer merkezlerden bize yönlendirilen 100 gönüllü kişi alınmıştır. Olguların bilgilendirilmiş onamları alındıktan sonra SCİD I uygulanmıştır. Çalışmaya alınan olguların 3’ü psikotik bozukluk, 1’i panik ataklarla seyreden depresyon, 2si klinik olarak mental reterdasyon, 1’i de konversiyon bozukluğu tanıları aldığı için çalışmaya dahil edilmemiştir.
93 katılımcıya görüşmeci tarafından, sosyodemografik veri formları ve hastalığın son bir aylık şiddetini ölçmek amacıyla Panik Bozukluğu Şiddeti Ölçeği (PBŞÖ)
uygulanmıştır. DES (Disosiyatif Yaşamlar Ölçeği), YİYEII(Yakın İlişkilerde
Yaşantılar Envanteri II), Duygudurumu Düzenlemede Güçlükler ve Çocukluk Çağı Ruhsal Travmaları ölçekleri verilmiş ve doldurmaları istenmiştir. Sekiz hasta ölçekleri eksik doldurdukları için çalışmadan çıkartılmıştır. Çalışmaya toplam 85 kişi
alınmıştır.
Hasta grubu için çalışmaya alınma kriterleri: 1) 18-65 yaş arasında olmak
2)DSM-IV kriterlerine göre panik bozukluk tanısı olmak 3)Okuduğunu anlayabilecek düzeyde okuma yazma bilmek 4)Gönüllü onam vermiş olmak
Hasta grubu dışlama kriterleri:
1)Psikotik bozukluk, bipolar bozukluk tanısı olması
2)Demans hastası olması ve ya okuduğunu anlayıp cevap veremeyecek kadar ağır mental rahatsızlığı olmak
3)Alkol, madde kötüye kullanımı yada bağımlılığı olması
4)Nörolojik hastalık ya da genel durumu etkileyecek ağır fiziksel hastalık varlığı
4.2
DEĞERLENDİRME ARAÇLARI
SCID – I (Structured Clinical İnterview for the IV Axis Disorders):
DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanması, tanının güvenilirliğinin ve geçerliliğinin arttırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için First ve arkadaşları tarafından 1997 yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe çevirisi, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Özkürkçügil ve arkadaşları tarafından 1999 yılında yapılmıştır (First MB et al., 1997; Özkürkçügil A et al., 1999).
Sosyodemografik veri formu: Araştırmacılar tarafından oluşturulmuş, yaş,
cinsiyet eğitim durumu aile tipi, sosyoekonomik düzey, yaşadığı yer, özgeçmiş ve soygeçmiş bilgilerini almaya yönelik bilgi formudur
Disosiyatif yaşantılar ölçeği (DES): Toplam 28 soru içermektedir. Bu ölçek
durumsal olmaktan çok devam eden belirtileri değerlendirir. Her madde görülüş sıklığına göre 0-100 arasında puanlanır. Ölçekten elde edilen ortalama puan hesaplanır.Türkçe formunun güvenilirlik ve geçerliliği Vedat Şar, L.İlhan Yargıç, Hamdi Tutkun tarafından yapılmıştır (L. Ilhan Yargic et al., 1995). Türkiye'de yapılan çalışmalar sonucu ortalama toplam puanı 30 ve üzeri olan hastada disosiyatif bozukluk bulunma olasılığı yüksektir.
Duygu Düzenlemede Güçlükler Ölçeği (Emosyon Regulasyon Anketi): Kim L.
Gratz and Lizabeth Roemer, 2004 tarafından duygu düzenlemedeki güçlükleri ölçmek için geliştirilen 36 maddeli bir ölçektir. Her madde 5’li Likert tipi ölçekte değerlendirilmektedir Sorular “hemen hemen hiç=1”, “bazen=2”, “yaklaşık yarı yarıya=3”, “çoğu zaman=4” ve “hemen hemen her zaman=5” şeklinde skorlanır. Altı alt ölçek şu şekildedir:
1. Amaç: Negatif duygu durumunda amaca yönelik davranışı başlatma durumunu değerlendirir. Artan puanlar amaca yönelik davranış başlatmada güçlüklere işaret eder.
2. Strateji: Duygudurum düzenlemede etkin stratejiler kullanabilme durumunu değerlendirir. Artan puanlar etkin stratejiler kullanmada güçlüklere işaret eder. 3. Dürtüsellik: Dürtüsel davranışların kontrol edilme durumunu değerlendirir. Artan puanlar dürtüsel davranışların kontrolünde yaşanan zorluklara işaret eder.
4. Farkındalık: Duygusal yanıtların farkında olma durumunu değerlendirir. Artan puanlar duygusal yanıtlarda farkındalığın azalmasına işaret eder.
5. Netlik: Duygusal yanıtlarda net olma durumunu değerlendirir. Artan puanlar duygusal yanıtlarda netliğin azalmasına işaret eder.
6. Kabul etmeme: Negatif duyguların kabul edilebilme durumunu
değerlendirir.Artan puanlar negatif duyguların kabul edilmesinde yaşanan güçlüklere işaret eder.
Ölçeğin ayrıca tüm alt ölçeklerden alınan puanın toplanmasından elde edilen “toplam ölçek puanı” (toplam duygudurum düzenlemede güçlük puanı) mevcuttur. Ölçeğin en önemli özelliği, bu altı farklı boyuttaki duygu düzenleme güçlüklerinin
yanı sıra duygu düzenlemede yaşanan genel güçlüğü de değerlendirmesidir. Yetişkinler için ölçeğin Türkçe psikometrik değerlendirmeleri Rugancı ve Gençöz (2010) tarafından yapılmış ve orjinalindeki 6 faktörlü yapı desteklenmiştir (R. Neslihan Rugancı and Tülin Gençöz, 2010).
Yakın İlişkilerde Yaşantılar Anketi (YIYE II): Fraley ve arkadaşlarının (2000)
geliştirdiği “Yakın ilişlkilerde Yaşantılar Envanteri-II” 18’i kaygı (örn; “Birlikte olduğum kişinin sevgisini kaybetmekten korkarım”) 18’i kaçınma (örn, “Romantik ilişkide olduğum kişilere güvenip inanmak bana zor gelir.”) boyutlarını ölçen toplam 36 maddeden oluşmaktadır (R. Chris Fraley et al., 2000). Katılımcılardan, her bir maddenin romantik ilişkilerindeki duygu ve düşüncelerini ne oranda yansıttığını 7 aralıklı ölçekler üzerinde değerlendirmeleri istenmiştir (1 = hiç katılmıyorum, 7 = tamamen katılıyorum). İlgili boyutları ölçen maddeler ayrı ayrı toplanıp ortalamaları alınarak her bir katılımcı için kaygı ve kaçınma sürekli puanları hesaplanmıştır. Türkçe geçerlilik güvenilirlik çalışması Nebi ve ark.tarafından yapılmıştır (Emre Selçuk et al., 2005).
Çocukluk Çağı Ruhsal Travma Ölçeği: Ölçek üç tanesi travmanın minimizasyonu
ölçen maddeler olmak üzere toplam 28 sorudan oluşmaktadır ve beşli Likert tipi değerlendirme (1=hiçbir zaman, 2=nadiren 3kimi zaman 4=sık olarak 5=çok sık) sağlamaktadır. Çocukluk çağı istismarıyla ilişkili olarak cinsel, fiziksel, emosyonel istismarı ve emosyonel ve fiziksel ihmalini konu alan beş alt boyutu içermektedir. Ölçeğin Türkçe sürümü için kesme puanı hesaplanmamıştır ancak araştırmacılar çalışma bulgularından yola çıkarak bazı kestirimlerde bulunmuşlardır. Bu
çalışmanın bulguları cinsel ve fiziksel istismar için 5 puanın aşılmasının, yani sorulardan herhangi birine en alt düzeyde olsa evet yanıtı verilmesinin pozitif bildirim olarak sayılması gerektiğini düşündürmektedir. Fiziksel ihmal ve duygusal istismar için bu sınırın 7 puan, duygusal ihmal için ise 12 puan düzeyine
çekilebileceği anlaşılmaktadır. Toplam puan için bu sınırın 35 dolayında olabileceği görülmektedir.
Ölçeğin Türkçe formunun uyarlanmasını Vedat Şar, Erdinç Öztürk, Eda İkikardeş yapmışlardır (Vedat Şar et al.2011).
4.3
VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
4.3.1 SONUÇLARIN YORUMLANMASI VE İSTATİSTİKSEL YÖNTEM
Araştırmamızın verileri SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences) bilgisayar programı ile değerlendirilendirildi. İstatistiksel analizler yapılmadan önce verilerin normal dağılıma uygunluğu değerlendirildi ve buna göre parametrik olan/ olmayan testlerle analiz yapıldı. Normal dağılıma uyan veriler için ortalama ve standart sapma değerleri verilirken, uymadığı durumda medyan ve IQR (inter quartile range) sonuçları verildi. Grup karşılaştırmalarında; parametrik değişkenler için t-testi veya ANOVA (varyans analizi) ile sonuçlar değerlendirilirken, parametrik olmayan değişkenlerde Mann Whitney U veya Kruskal-Wallis testi kullanıldı.
Kategorik veriler arasındaki farkları belirlemek için χ² testi uygulandı. Sayısal değişkenlerin birbirleriyle ilişkileri Pearson (parametrik değişken) veya Spearman (parametrik olmayan değişken) korelasyon analizi ile değerlendiridi. İstatistiksel olarak p<0.05 olan değerler anlamlı kabul edilmiştir.
5 BULGULAR:
5.1
ÖRNEKLEMİNİN TANIMLANMASI VE SOSYODEMOGRAFİK
VERİLER
Çalışmaya katılan 85 olgunun 59 (%69.4)’u kadın, 26 (%30.6)’sı erkek olup, cinsiyet dağılımı kabaca 2:1 olan orana yakındır (Katerndahl ve Realini 1993).
Hastaların yaşları ortalaması 38.03±11.479dir. (min:19-maks:63); kadınlarda yaş ortalaması; 39.22±11.451 (min:19-maks:63), erkeklerde yaş ortalaması; 35.34±11.29 (min:19-maks:55) olarak bulunmuştur.
Hastaların medeni durumu %63.5 i evli, %30.6 sı bekar %1.2si dul, %4,7 si boşanmış olarak saptanmıştır.
Hastaların eğitim durumları %42,4 ü lisans, %24,7 si lise, 11,8 ilkokul, %9,4 ortaokul, %8,2 önlisans , %3,5 u lisansüstüdür. Hastaların %45,9 10-15 yıl, %32,9 15yıldan fazla, %18,8 i 5-10yıl, %2,4 ü 5 yıldan az toplam eğitim süreleridir
%81,2 si şu anda en az bir ilaç kullanıyordu, %57,6 sı şu anda AD, % 12.9u AD ve BZD, %5,9 AD ve AP, %4,7 AD+AP+BZD kullanmakta olup %18.8 i ise şu anda ilaç kullanmıyordu.Geçmişte kullandıkları ilaçların %36.5 u sadece tek bir AD, %17,6 sı AD ve BZD, %17,6 sı AD+BZD+AP olup; %5,9 u ise ne ilaç kullandığını
hatırlamıyordu.
Hastaların %55,3 ü geçmişte ya da şu anda sigara kullanıyordu.
Hastaların % 65,9 unun alkol kullanımı yoktu, %17,6 sı sosyal içici, %7.1’i geçmiş alkol kullanım öyküsü tanımlıyordu. %9,4 ü düzenli ( bağımlılık kriterlerini
Hastaların 50’sinde (%58.8), ailesinde en az bir kişide ruhsal rahatsızlık öyküsü vardı ve bu kişilerin 27 (%31.8)sinde ailede en az bir tane panik bozukluk tanılı birinci veya ikinci derece akrabası vardı.
Tablo 1: sosyodemografik özellikler ve soygeçmiş
MEDENİ D. EĞİTİM İLAÇLAR SİGARA ALKOL CİNSİYET AİLE
RH Aile PB Evli n=54 %63.5 5yıldan az=2 %2,4 Yok N=16 %18,8 YOK N=38 %44,7 YOK N=56 %65,9 Kad=59 n=69,4 YOK: N=35 %41,2 YOK N=58 %68,2 Bekar n:26 %30,6 5-10yıl =16 %18,8 AD n=49 %57,6 VAR N==38 %44,7 VAR N=8 %9,4 Er =26 n=30,6 1KİŞİ: N=30 %35,3 1KİŞİ N=19 %22,4 Dul n:1 %1,2 10-15 yıl =39 %45,9 AD+AP n=5 %5,9 GEÇMİŞ N=9 %10,6 GEÇMİŞ N=6 %7,1 2KİŞİ N=13 %15,3 2KİŞİ N=8 %9,4 Boşanmş n:4 %4,7 15yıl—28 %32,9 AD+BZD n=11 %12,9 SOSYAL İÇ N=15 %17,6 3VEFAZL ASI N=7 %8,3 AD+AP+BZD n=4 %4,7
5.2 HASTALIK VE HASTA
LIK ÖYKÜSÜ İLE İLİŞKİLİ BULGULAR
Ortalama hastalık süresi 72,67±82,15 ay olarak bulunmuştur. (min:1-mak:420) Olguların 51 (%60)’inde agorofobi vardı, 34 kişinin ise (%40) yoktu.5.2.1 ATAKLARDAKİ SEMPTOMLARIN YÜZDELERİ
Olgularda eşlik eden en yaygın semptom (n=83) %97,6 ile çarpıntı olmuştur. %92.9 sıklıkla solunumsal şikayetler, %89,4 baş dönmesi/sersemlik, %84,7 ile ölüm
korkusu %83,4 ile denetimini yitirme korkusu, %80 uyuşma, %78.8 ile ateş
basması/ürperme, 76.5 göğüs ağrısı/sıkışma, %62,4 ile titreme ve %49.4 ile en az dissosiyatif semptomlar tanımlanmıştır.
Tablo 2: PANİK ATAK BELİRTİLERİ Var Yok Çarpıntı 83(97.6%) 2(2.4%) Terleme 59(69.4%) 26(30.6%) Solunumsal şikayetler 79(92.9%) 6(7.1%) Titreme 53(62.4%) 32(37.6%) Göğüs Ağrısı/ Sıkışma 65(76.5%) 20(23.5%)
Baş Dönmesi/ Sersemlik 76(89.4%) 9(10.6%)
GİS/ Karın ağrısı 54(63.5%) 31(36.5%) Ateş basması, Üşüme,Ürperme 67(78.8%) 18(21.2%) Uyuşma 68 (80%) 17(20%) Disosiyatif Belirtiler (depersonalizasyon derealizasyon) 42(49.4%) 43(50.6%)
enetimi Yitirme Korkusu 70(82.4%) 15(17.6%)
Ölüm Korkusu 72(84.7%) 13(15.3%)
5.2.2 OLGULARIN EŞTANI SIKLIĞI
Olguların 49’unda(%57.6) hipokondriazis başta olmak üzere, 48’inde (%56.5) özgül fobi, 61’inde (%71.6) YAB, 20’sinde (%23.5) PTSB , 14’nde(%16,5) OKB ,
2’sinde(%2,4) sosyal fobi eş tanıları vardı.
Tablo 3: Eşlik eden diğer ruhsal bozukluklar
VAR YOK GEÇMİŞTE VAR
Komorbid OKB 10(11.8%) 71 (%83.5) 4(4.7%) Komorbid yeme bozukluğu - 85 (100%) - Komorbid PTSB 16 (18.8%) 65 (76.5%) 4 (4.7 %) Komorbid YAB 42 (49.2%) 24 (28.2%) 19 (22.4%) Sosyal fobi 2 (2.4%) 83 (97.6%) - Özgül fobi 48 (56.5%) 37(43.5%) - hipokondriazis 37(43.5%) 36 (42.4%) 12 (14.1%)
5.3
ÖLÇEK PUANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI
5.3.1-PBŞÖ İLE DES PUAN İLİŞKİSİ
Panik bozukluğu şiddet ölçeği ve disosiyatif belirtiler ölçeği puanlarının Spearman analizi ile değerlendirilmesi sonucu iki değişken arasındaki ilişki anlamlıdır (r= 0.236, p=0.030).
Çalışmamızda DES ölçeği; ER anketi (r=0,304,p=0,005), YIYEII anksiyete
(r=0,381,p=0,000) ölçekleriyle; PBŞÖlçeği ise, ER anketi (r=0,416,p=0,000), YIYEII anksiyete (r=0,280, p0,001), YIYEIIkaçınma (r=0,239, p0,028) ölçekleri ile pozitif ve anlamlı ilişkilidirler.
5.3.2-DİSOSİYASYON VE EMOSYON REGULASYONU İLİŞKİSİ
Spearman analizi sonucu ER toplam puanları ile DES puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (r= 0.304, p=0.005).
ER ölçeği alt gruplarında normal dağılıma uygun değişkenler (amaç, strateji, farkındalık) ve uygun olmayan değişkenler (dürtüsellik, netlik, kabul etmeme) bulunmaktadır.
DES puanı ile ER alt ölçekleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde ER dürtüsellik(r=0,482, p=0.000), ER netlik (r=0,293, p=0.006), ER amaç (r=0,378, p=0.000) alt ölçekleri ile DES puanı arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. DES puanı ile diğer alt ölçekler arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. bulunmamıştır.
Tablo 4: DES ve ER puanları arasında ilişki, (R=Korelasyon Katsayısı)
ER Amaç ER Strateji ER dürtğsellik ER Farkındalık Netlik ER ER Kabuletmeme DES puan R 0.378 0.211 0.482 -0.106 0.293 0.148 P 0.000 0.052 0.000 0.335 0.006 0.178 N 85 85 85 85 85 85
