I
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi Prof. Dr. Dilek MEMİŞLAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİNİN
KARACİĞER ÜZERİNE ETKİSİNİN NONİNVAZİV
KARACİĞER FONKSİYON MONİTÖRÜ İLE
GÖSTERİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Hasan Barış ERYILMAZ
EDİRNE- 2010
II
TEŞEKKÜR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Işıl GÜNDAY ve Öğretim Üyeleri Prof. Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof. Dr. Dilek MEMİŞ, Doç. Dr. M..Cavidan ARAR, Yrd. Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKİMOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mehmet T. İNAL’a ve çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkürler ederim.
III
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ ... 3 SEVOFLURAN ... 14NONİNVAZİV KARACİĞER FONKSİYON MONİTORİZASYONU (LiMON) ... 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 19
BULGULAR ... 22
TARTIŞMA ... 29
SONUÇLAR ... 37
ÖZET ... 40
SUMMARY ... 42
KAYNAKLAR ... 44
EKLER
IV
SİMGE VE KISALTMALAR
ALT : Alanin aminotransferaz
ASA : Amerikan Anesteziyoloji Derneği AST : Aspartat aminotransferaz
CO2 : Karbondioksit
CVP : Santral Venöz Basınç EKG : Elektrokardiyografi ETCO2 : End-tidal karbondioksit
HFIP : Heksofloroizopropanol ISY : İndosiyanin Yeşili İAB : İntra Abdominal Basınç
İSY-PKO : İndosiyanin Yeşili-Plazma Kayboluş Oranı KAH : Kalp Atım Hızı
MAC : Minimum Alveolar Konsantrasyon OAB : Ortalama Arter Basıncı
PaCO2 : Parsiyel Arter Karbondioksit Basıncı
PVR : Pulmoner Vasküler Direnç
R-15 : İndosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı SpO2 : Periferik Oksijen Satürasyonu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Laparoskopik cerrahi, hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa, insizyon alanının daha küçük, postoperatif ağrının daha az olması, erken mobilizasyon sağlaması, pulmoner fonksiyonlarda daha az bozulma görülmesi, ve insizyon yerinde skatris izinin daha az olması gibi nedenlerle son yıllarda tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.
Laparoskopide yeterli görüntü ve cerrahi sahanın açığa çıkartılmasında ‘’Karbondioksit
(CO2) pnömoperitonyum yöntemi’’ kullanılır. Abdominal kaviteye CO2 insuflasyonu
diyafragmada yukarı doğru yer değiştirmeye; dolayısıyla regürjitasyon riskinde artışa, akciğer volümlerinde ve kompliyansında azalmaya, havayolu rezistansında artmaya ve ventilasyon perfüzyon oranında artmaya neden olur.
İntraabdominal basınç (İAB) artışı, kardiyovasküler sistem üzerinde sistemik vasküler rezistans’ta (SVR) ve ortalama arter basıncı’nda (OAB) artış, inferior vena kavada basıya bağlı venöz dönüşte ve kardiyak outputta azalma şeklinde ortaya çıkar. Peroperatif oluşan CO2 pnömoperitonyumu uzun süreli devam ederse renal kan akımı azalır, glomerüler filtrasyon oranında (GFO) ve idrar çıkışında azalma olur. Mezenterik arter, intestinal mukoza, hepatik ve splanknik sahanın da perfüzyonu İAB artışıyla beraber pnömoperitonyum sırasında azalır (1,2).
İndosiyanin yeşili (ISY) eliminasyon testi hem karaciğer kan akımını hem de karaciğer fonksiyonunu yatak başında değerlendiren oldukça yararlı bir testir. Türkiye’de puls spektrofotometre yöntemini kullanarak indosiyanin yeşili eliminasyonunu ölçen tek cihaz Noninvaziv Karaciğer Fonksiyon Monitörü (LiMON®)’dur (Pulsion Medical Systems, Münih, Almanya).
Bu çalışmada laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında 10 ve 14 mmHg ile oluşturulan CO2 pnömoperitonyumunun oluşturduğu intraabdominal basınç artışının
2
hemodinamiye, karaciğer kan akımı ve fonksiyonlarına olan etkilerini indosiyanin yeşili eliminasyonunu LİMON cihazı ile ölçüp karşılaştırmayı ve tartışmayı hedefledik.
3
GENEL BİLGİLER
LAPAROSKOPİK KOLESİSTEKTOMİ Tarihçe
Laparoskopinin ilk uygulaması, 1901’de George Kelling tarafından Nitze sistoskobu kullanılarak, canlı bir köpeğin karın boşluğu incelenerek yapılmıştır. Kelling bu işleme “koelioskopi” adını vermiştir (3).
İsveçli Dr. H. C. Jacoheaus, insanda yapılmış ilk laparoskopik girişimi gerçekleştirerek, 1911’de büyük bir seri yayınlamıştır. Laparoskopi, çeşitli hastalıkların görerek ve biyopsi alınarak tanınmasında ve tubaların ligasyonu gibi kısıtlı konularda kullanılmıştır. Laparoskopi, optik ve teknik gelişmelere paralel olarak yaygın kullanım alanları bulmuştur.
Alman hepatolog Kalk’ın 1929’da 135 derecelik lens sistemi ve dual-trokar sistemi geliştirmesi, 1938’de Janos Veress’in otomatik pnömoperitonyum iğnesini, 1960’da Kurt Semm’in otomatik kontrollü insüflatörü ve laparoskopik aletleri kullanıma sokması, bu araçla yeni optik lens sistemlerinin geliştirilmesi ve en son 1980’de bilgisayarlı televizyon kamerasının icat edilmesiyle laparoskopi, özellikle jinekoloji alanında kullanıma girmiştir (4). Jinekolojik amaçla kullanılan laparoskopi tekniğini ilk kez 1987’de Lion’da Dr. Phillipe Maurette kolesistektomi için kullanmıştır. Bu tarihten sonra Paris’te François Dubois, Bordeaux’da Prof. Jacques Perissat, Nashville’de (Amerika Birleşik Devletleri) Dr. E. Redrick ve D. Olsen, Dundee’de Prof. A. Cushieri ve L. K. Nathanson, Los Angeles’da Dr. E. Berci ve E. Phillips laparoskopik kolesistektomiyi uygulamışlardır.
4
son yıllarda fıtık, apendiks, kolon, mide gibi diğer karın içi organlarının cerrahisinde de kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır (5).
Laparoskopik Kolesistektomi Endikasyonları
Taşlı safra kesesi, safra kesesi polipleri, non fonksiyonel safra kesesi, kalsifiye safra kesesi, kronik taşsız (akalküloz) kolesistit (3).
Laparoskopik Kolesistektomi Kontrendikasyonları
I- Kesin kontrendikasyonları: Genel anestezi alamayacak durumdaki hastalar, beraberinde başka karın operasyonu gerektirenler, sepsis, peritonit. Artmış intrakraniyal basınç, şok, çok ileri düzeydeki miyopi, retina dekolmanı, yetersiz ekipman ve monitorizasyon (3,6,8,10,16).
II- Rölatif kontrendikasyonları: Majör kanama, pıhtılaşma bozuklukları, üst karın ameliyatı geçirenler, akut kolesistit, koledokolitiyazis, hamilelik, akut pankreatit, kolanjit, portal hipertansiyon, sarılık, morbid obezite, aşırı kolon distansiyonu. Ventrikuloperitoneal veya peritoneojuguler şant takılı olması, büllöz amfizem, spontan pnömotoraks, hipovolemi, ciddi kardiyopulmoner hastalık. Bu kontrendikasyonlar cerrahın deneyimine, preoperatif ve peroperatif şartlara bağlıdır (3,6,8,10,16).
Açık cerrahi işlem sırasında ilgili bölgeyi görmek ve buraya ulaşmak için önemli ölçüde doku travmasına neden olunur. Laparoskopi bu travmayı azaltır, insizyon daha küçük ve postoperatif ağrı daha az olur. Hastanede kalma süresi ve normal aktiviteye dönüş süresi kısalır, hastanın insizyon bölgesi daha iyi kozmetik görünüme sahip olur, daha az oranda yara enfeksiyonu ve pnömoni görülür, postoperatif solunum fonksiyon test sonuçları daha olumludur. Ancak, bu avantajlarının yanı sıra işlem ciddi fizyolojik bozukluklar ve riskler yaratabilir. Özellikle laparoskopik genel cerrahi ameliyatlarının yapıldığı hastalar genel olarak daha yaşlı ve sorunlu olabileceğinden bu hastalarda komplikasyon oranı artabilmektedir (7,8).
Cerrahi Teknik
Genel anestezi altında laparoskopik cerrahi uygulanacak hastanın nazogastrik sonda ile midesi ve idrar sondası ile de mesanesi boşaltılır, bacaklarına elastik bandaj sarılır. Umbilikusun altından 2 cm’lik cilt insizyonu içinden karına sokulan Veress iğnesine bağlanan
5
insüflatör ile 3-4 litre CO2 gazı verilerek karın içi basınç ortalama 10-14 mmHg (maksimum 15 mmHg) olacak şekilde pnömoperitonyum yapılır. Daha sonra aynı yerden 10 mm’lik trokar sokularak buradan laparoskop karın içine sokulur ve diğer trokarların emniyetle girişi sağlanır. Trokarların tümünü yerleştirip, devamlı insüflatöre bağlandıktan sonra dissektör ve grasperler sokularak ve safra kesesi ekspozisyonu sağlanıp diseksiyon yapılır. Elektrokoter yardımıyla safra kesesi, karaciğer yatağından fundusa doğru ayrılır. Tamamen serbestleştirilen safra kesesi umbilikustaki giriş deliğinden çıkarılır. Karın içindeki CO2 gazı tamamen boşaltıldıktan sonra umbilikus altındaki fasya defekti ve diğer trokar giriş yerlerindeki cilt kesileri kapatılarak, operasyon sona erdirilir (3).
İnsuflasyon Gazının Seçimi
Laparoskopik ameliyatlarda yeterli görüntü sağlanması, trokarların yerleştirilmesi ve cerrahi işlemin gerçekleştirilebileceği uygun sahanın elde edilebilmesi için periton boşluğuna gaz verilerek abdominal organların karın ön duvarından uzaklaşması sağlanır; pnomoperitonyum oluşturulur. Pnömoperitonyum oluşturmak için kullanılacak ideal gaz; minimal peritoneal absorpsiyonu ve minimal fizyolojik etkisi olan, hızlı atılan, yanıcı özellikte olmayan, yüksek kan çözünürlüğüne sahip ve intravasküler emboli riski düşük olan gazdır (8-10).
İnsuflasyon için en sık kullanılan gaz, ideal gazın özelliklerine en yakın olduğu ve güvenilirliği kanıtlanmış olduğu için CO2’dir. CO2’nin yanıcı özelliği yoktur. Çözünürlüğü yüksek olduğu için işlem sonrasındaki rezidüel CO2 diğer gazlara göre daha hızlı ve güvenli bir biçimde, solunum yoluyla temizlenir. Postoperatif rahatsızlık süresi kısadır. Ancak, CO2’nin transperitoneal emilimi fazladır. Bundan dolayı hiperkapni ve asidoza neden olabilir
(Tablo 1). Hava ve oksijen bipolar koter veya lazer kullanıldığında yanmayı desteklediği için kullanılmamalıdır. Nitröz oksit yanıcı olabildiğinden, laparoskopik görüntü ve çalışma alanını bozacak düzeyde barsak distansiyonunu arttırdığından terk edilmiştir. Helyum ve argon inert gazlar olmalarına karşın, kanda çözünürlükleri iyi değildir ve bu durum komplike embolik olayların oluşumu için eğilim yaratmaktadır. Ayrıca helyum kullanımı maliyeti arttırmaktadır, argon ise özellikle hepatik kan akımında istenmeyen hemodinamik etkilere yol açabilir (9,10) Diğer bir seçenek gaz kullanılmamasıdır. Bu yöntemde özel bir ekartör ile abdominal duvar kaldırılarak peritoneal kavite genişletilir. Bu teknik, artan İAB nedeni ile oluşan hemodinamik değişiklikleri ve CO2 kullanımına bağlı görülen yan etkileri önler, ancak yeterli cerrahi görüş alanı sağlamayabilir. Kardiyak, pulmoner, renal problemi olan hastalarda her iki tekniği tek başına kullanmak yerine, düşük basınçlı CO2 pnömoperitonyumu ve abdominal
6
duvarın kaldırılması tekniğini birlikte kullanmanın daha iyi cerrahi koşullar sağlayabildiği belirtilmiştir (10,11).
Tablo 1. Pnömoperitonyum için kullanılan gazlar İnsüflasyon için
kullanılan gaz Avantajı Dezavantajları
Karbondioksit
Yanıcı değil
Çözünürlüğü yüksek, gaz embolisi riski düşük Solunum yoluyla güvenli atılım Hiperkapni Respiratuar Asidoz Nitröz Oksit --- Yanıcı Barsak distansiyonu Ani kardiyak arrest
Hava --- Hava embolisi
Oksijen --- Yanıcı
Helyum, Argon İnert
Peritondan absorbe olmazlar
Pahalı
Kanda az çözünmelerine bağlı embolik olaylar
Laparoskopiye Bağlı Patofizyolojik Değişiklikler
Laparoskopik cerrahide patofizyolojik değişikliklerin kaynağı oluşturulan pnömoperitonyumdur. Yöntemin gerekliliği olan pnömoperitonyum, özellikle dolaşım ve solunum sistemleri basta olmak üzere tüm organ sistemlerinde işlem süresi ve uygulanan basınca bağlı olarak çok çeşitli fizyolojik yanıtlara yol acar (12). Pnömoperitonyum; 1-2 l/dk. hızda olacak şekilde 25 -30 l CO2 gazı verilmesi ile oluşturulur (12).
Pnömoperitonyuma Bağlı Metabolik Değişimler
Karbondioksit pnomoperitonyumu ile ilişkili metabolik değişiklikler temel olarak sistemik asidoz ve hiperkarbiyi kapsar. CO2, kanda yüksek oranda çözünür ve dokulara kolayca diffüze olur. Peritoneal insuflasyondan sonra CO2 transperitoneal olarak absorbe olur. CO2 absorbsiyonu gazın çözünürlüğüne, peritoneal kavitenin perfüzyonuna ve pnömoperitonyumun süresine bağlıdır. İşlem sırasında; arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2), miks venöz kan karbondioksit basıncı ( mvPCO2 ) ve alveolar karbondioksit basıncı
7
(PACO2) gaz insuflasyonunun 5. dakikasında 10 mmHg artar. Arteriyel karbondioksit basıncı, CO2 pnömoperitonyumundan yaklaşık 15-30 dakika sonra progresif olarak plato düzeyine ulaşır. Bu nedenle PaCO2’de bu düzeyden sonra ortaya çıkan belirgin artışların CO2 insuflasyonu ile ilişkili olup olmadığı araştırılmalıdır. Hiperkarbi gelişmesinde rol oynayan faktörler Tablo 2’de görülmektedir (8,12).
Tablo 2. Hiperkarbi gelişmesinde rol oynayan faktörler (12) - Transperitoneal CO2 absorbsiyonu
- Pnömoperitonyumun mekanik olarak diyafram ve interkostal kasları etkilemesi - Yüksek intraabdominal basınç
- Cerrahi süresi
- Anestetik gazların neden olduğu hipoventilasyon - Nöromüsküler kas gevşeticilerinin kullanımı
Hiperkarbinin derecesi hakkında end-tidal CO2 ölçümleri bize genel olarak bilgi verse de; PaCO2’yi gerçek değerinden daha düşük ölçer. PaCO2 41 mmHg’nın üstünde ise, end-tidal CO2 ölçümleri güvenilir olmayabilir (12). Çünkü PaCO2’nin fazla yükseldiği hastalar genellikle ASA (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) III-IV risk grubu kardiyopulmoner hastalığı olan hastalardır ve bu hastalarda pnomoperitonyum boyunca ölü boşluk ventilasyonu artar. ASA I-II grubu hastalarda, CO2 pnömoperitonyumu boyunca end-tidal PCO2 (ETCO2) gradienti sabit kalır. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda bu gradient değişir ve ETCO2, PaCO2 indeksini doğru yansıtmaz. Bu nedenle kardiyopulmoner işlevleri yetersiz hastalarda hiperkarbinin saptanması için arteriyel kan gazı analizi yapılarak PaCO2’nin ölçülmesi gereklidir. Birçok vakada dakika ventilasyonunun arttırılması PaCO2’yi normal sınırlarda tutar, fakat kaçınılmaz olarak hava yolu basıncında artmaya neden olur. PaCO2 gazın boşaltılmasından (desuflasyon) 1 saat sonra normal düzeye döner (8).
Peritoneal absorpsiyon sonrasında CO2 akciğerlere taşınır ve buradan solunum yoluyla atılır. Çoğu sağlıklı insanda CO2 basıncındaki artış ve buna bağlı pH’daki azalma klinik olarak bir önem taşımaz; çünkü endojen tampon sistemleri, yüksek CO2 basınçlarına uyum sağlamayı kolaylaştırırken, akciğer yoluyla CO2 atılımını hızlandırır, ancak ender görülmesine karşın uzun süren CO2 pnömoperitonyumu laktik asidoz ile sonuçlanabilir (13).
Neuberger ve ark. (14) CO2 insuflasyonu ile laparoskopik kolesistektomi yapılan 20 hastada gelişen, klinik olarak önemli hiperkapni ve pH değişimlerinin, CO2 insuflasyonu
8
durdurulduğunda ve helyum kullanılarak yeniden pnömoperitonyum yaratıldığında geriye döndüğünü rapor etmişlerdir. Bu bilgi düşük akciğer rezervi olan hastalarda (kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları, morbid obezite gibi) CO2 pnömoperitonyumuna bağlı hiperkapni ve asidoz riski daha yüksek olduğu için önemli olabilir (13).
Pnömoperitonyumun Pulmoner Etkileri
Laparoskopik cerrahi sırasında İAB’ın artması solunum mekaniğini değiştirir; havayolu basıncı artar, solunum sisteminin kompliansı azalır (15). CO2 pnomoperitonyumu; dolaşımda CO2 yüklenmesine yol açarken, CO2 atılımı da buna paralel olarak hızlanır.
Hem PaCO2 hakkında dolaylı bilgi verdiğinden hem de yeterli ventilasyonu ve normokarbinin sağlanabildiğini göstermek amacıyla end-tidal PCO2 (ETCO2) izlemi yapılmalıdır. Ancak ventilasyon/perfüzyon uygunsuzluğu olduğunda bu iki parametrenin birbiri ile ilişkisi her zaman aynı yönde olmayabilir. Anestezi altında normal sağlıklı erişkinlerde PaCO2 ile ETCO2 arasında 2-9 mmHg fark vardır. Alveolar ölü boşluğu azaltan faktörler PaCO2 ile ETCO2 arasındaki farkı etkiler. İntrensek akciğer hastalığında, hipovolemide ve baş yukarı pozisyonunda artarken, gebelikte olduğu gibi kardiyak debi artışı ve CO2 üretimi artışı olduğunda azalır (8,10). Pnömoperitonyumun metabolik ve pulmoner etkileri Tablo3’de gösterilmiştir.
Tablo 3. Pnömoperitonyumun metabolik ve pulmoner etkileri (16) - PaCO2 ↑ , mvPCO2 ↑ , PACO2 ↑
- PH ↓
- PaO2 : Belirgin değişiklik olmaz (kardiyopulmoner hastalıkları olanlarda azalabilir)
- Tepe inspiratuar basınç ↑ - İntratorasik basınç ↑ - Vital kapasite ↓
- Fonksiyonel reziduel kapasite ↓ - Solunum kompliansı ↓
PaCO2: Arteriyel karbondioksit basıncı, mvPCO2: Miks venöz kan karbondioksit basıncı, PACO2: Alveolar
9
Anestezi altında intermittan pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) uygulanan hastalarda havayolu basınç monitorünün kullanımı zorunludur. Yüksek havayolu basıncı alarmı, İAB’taki aşırı yükselmenin saptanmasında yardımcı olabilir (10).
Solunum fonksiyonları göz önüne alındığında, pulmoner fizyolojideki değişiklikler primer olarak mekaniktir (15). İntraabdominal hacim ve basınçtaki artış diyafram hareketlerini kısıtlar ve intratorasik basıncı arttırır. Bu durum tepe hava yolu basıncında artışa, vital kapasite ve akciğer kompliansında azalmaya neden olur. Tepe ve plato havayolu basınçları sırasıyla % 81 ve % 50 oranında yükselir, pulmoner kompliyans ise % 47 oranında azalır, solunum işi artar. Gazın boşaltılmasından sonra; tepe ve plato havayolu basınçları yine sırasıyla % 37 ve % 27 oranında yüksek kalır. Kompliyans ise, başlangıç değerlerin % 86’sına ulaşır. Bu durumu düzeltmek için, hastalara ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) verilir. Aynı zamanda; azalmış ve paradoksik olan diyafragma hareketleri tidal volümü, interkostal kasların artmış kullanımı ise fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) azaltır. Laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalarda; zorlu vital kapasite (FVC) % 22 ve 1. dakikadaki zorlu ekspiryum volümü (FEV1) % 21 oranında azalır. Fonksiyonel rezidüel kapasitedeki azalma pnömoperitonyum ile alveollerin kollapsına, gaz dağılımının bozulmasına ve sonuçta da hipoksemiye neden olabilir. Ters Trendelenburg pozisyonu, solunum frekansının arttırılması ve düşük insuflasyon basıncı uygulaması FRC ve kompliyansı arttırır (12,17). Uzun süren ters Trendelenburg pozisyonunda ise hipovolemi gelişebilir. Bu durum özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyak debinin azalmasına ve hipotansiyona yol açabilir, bu nedenle bu pozisyonda ameliyat edilecek hastalarda hidrasyon durumunun bilinmesi zorunludur ve bazen volüm replasmanı gerekli olabilir (15).
Ventilasyon ve seçilen anestezi tipi de PaCO2 seviyelerini belirgin olarak etkiler. Lokal anestezi altında, spontan solunumla uygulanan laparoskopilerde, PaCO2 hastanın inspirasyon eforunun artmasına bağlı olarak değişmeden kalır. Spontan solunumun devam ettiği genel anestezi yaklaşımında, PaCO2, anestetik maddelerin solunum depresan etkileri nedeniyle, hiperventilasyona rağmen artar. Kontrollü ventilasyon uygulanan genel anestezi yaklaşımıyla gerçekleştirilen laparoskopilerde, dakika ventilasyonu insuflasyon öncesi değerde ise PaCO2 artar.
Pnömoperitonyumun Kardiyovasküler ve Hemodinamik Etkileri
Laparoskopik cerrahi sırasında kardiyovasküler fizyolojideki değişimlerin primer nedeni İAB’taki artıştır. İAB’ın artması, vagal refleksleri ve renin-anjiotensin-aldosteron
10
sisteminin nörohumoral yanıtlarını uyardığı için sekonder olarak hemodinamik durumu etkileyebilir. Ayrıca CO2 insuflasyonuna bağlı hiperkarbi ve bunu izleyen asidozun sempatoadrenal yolu uyarması sonucunda kardiyovasküler sistem etkilenebilir (13).
Laparoskopik cerrahi ile ilişkili kardiyovasküler değişimleri inceleyen çalışmalarda genel bulgular; SVR, OAB, miyokardiyal dolum basıncında artış, kalp hızında minimal değişim ile beraber kardiyak indekste azalma şeklindedir (Tablo 4). Ancak bunlar 12-15 mmHg insuflasyon basıncındaki ideal yanıtlardır ve işlem sırasında hastanın hemodinamik durumunu etkileyen bir çok faktör tarafından değiştirilebilirler. İAB, hastaya verilen pozisyon (Trendelenburg, ters-Trendelenburg), CO2 absorbsiyonu, solunumsal durum, cerrahi teknik ve cerrahinin süresi, hastanın intravasküler volümü, kullandığı ilaçlar, mevcut kardiyak durumu, nörohumoral faktörler ve uygulanan anestetik ajanlar kardiyovasküler sistem yanıtını etkileyebilir (13).
Tablo 4. Pnömoperitonyumun kardiyovasküler ve hemodinamik etkileri - Sistemik vasküler direnç ↑
- Ortalama arteriyel kan basıncı ↑ - Miyokardiyal dolum basıncı ↑ - Kalp hızı: minimal değişir - Kardiyak debi ↓ , atım hacmi↓ - Kardiyak indeks ↓
- Santral venöz basınç ( CVP ) ↑ , Pulmoner kapiller kama basıncı ( PCWP ) ↑ - Şiddetli hiperkarbi: aritmi ↑
Karbondioksit pnömoperitonyumu ile ve gaz verilmeden abdominal duvarın kaldırılması yoluyla uygulanan laparoskopik kolesistektomi girişimlerini karşılaştıran 2 güncel çalışmada, kardiyak fonksiyonlara ilişkin bulgular iki çalışma arasında önemli ölçüde farklılık göstermiştir. Larsen ve ark. (18)çalışma grupları arasında kardiyak debi yönünden hiçbir fark bulamazken, Alijani ve ark. (19) pozitif basınçlı kapnoperitonyum grubunda kardiyak debide anlamlı azalma olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmalardan; pnömoperitonyuma kardiyovasküler ve hemodinamik yanıtın değişken ve dinamik bir doğada olduğu çıkarımını yapabiliriz. Örneğin, cerrahinin başında 12 ve 20 mmHg arasındaki insuflasyon basınçları İAB’ta artışa neden olarak kalbe venöz dönüşü arttırır. Kalbin artan ön yükü; artmış kardiyak debi, atım hacmi ve ortalama arteryel basınç ile sonuçlanabilir. Cerrahinin başlangıcında böyle bir yanıt sıklıkla, iyi hidrate olmuş sağlıklı insanlarda görülür.
11
Ancak bu ilk yanıt zamanla değişir; pnömoperitonyuma bağlı devam eden basınç artışı sonuçta vena kavadaki venöz dönüsü daha düşük ve durağan bir düzeye azaltırken; arteryel sistem üzerindeki baskı yapıcı güçler sistemik direnci arttırır. Bu durum, genellikle azalmış atım hacmi şeklinde kendini gösterir. (13)
Pnömoperitonyum sırasında çoğu sağlıklı insan minimum düzeyde olumsuz kardiyovasküler değişim göstermesine karşın, hiperkarbi görülme olasılığı olan hastalarda (kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, restriktif akciğer hastalıkları, konjestif kalp yetmezliği, morbid obezite vb. hastalığı olanlar) aritmi riski her zaman akılda tutulmalıdır. Orta derecede bir hiperkarbi (45–50 mmHg), belirgin hemodinamik değişikliğe neden olmaz, ancak 50–70 mmHg olan şiddetli hiperkarbi; direkt etki ile kardiyovasküler sistemde önemli sapmalara neden olur; kardiyak kontraktilite azalır, miyokard duyarlılığı artar. Dolaylı yoldan ise sempatik adrenerjik sistemi uyararak, katekolaminlerin plazma düzeyini ve miyokard üzerindeki aritmojenik etkilerini, buna bağlı olarak da vazokonstriksiyon, taşikardi, hipertansiyon ve disritmi görülme sıklığını artırır. Aynı zamanda; artmış İAB, venöz dönüşü azaltarak, özellikle alt ekstremitede venöz basınç artmasına ve böylece kardiyak ön yükün azalmasına neden olur. Artmış sistemik vasküler ve pulmoner vasküler direnç abdominal aorta basısını arttırarak, kalbin ard yükünün artmasına; katekolaminler, vazopressin ve renin-angiotensin sisteminin aktivasyonuna neden olur. (17)
Sonuç olarak; 10o baş yukarıda pozisyon, 15 mmHg İAB ile uygulanan bir laparoskopik kolesistektomide; OAB % 35, SVR % 65 ve PVR % 90 oranında artar. Buna bağlı olarak; kardiyak indeks (CI) % 20 oranında azalır, PCWP ve CVP ise artar.
Kardiyak yetmezliği olan veya hipovolemik kalan hastalarda bu değişiklikler daha belirgin olarak yaşanır. Bu hastalarda; OAB , SVR, venöz direnç belirgin olarak artar ve venöz dönüş azalır. Bunun yanında; kalbin ön yükü belirgin olarak azaldığından; kardiyak debinin devamını sağlamak için kalp hızı daha da artar. Artmış ard yük ve yükselen SVR nedeniyle de; ventriküler duvar gerilimi azalır. Bu durum koroner kan akımının azalmasına yol açarak, miyokardiyal iskemiye ve sol ventrikül yetmezliğine neden olur (12).Çalışmalar, kardiyak problemi olan hastalarda düşük basınç (yaklaşık 8 mmHg) ile çalışılmasının bu komplikasyonları büyük ölçüde önlediğini göstermiştir (20).
Bölgesel Dolaşım Değişiklikleri
a. Hepato-Portal, gastrointestinal değişiklikler: Pnömoperitonyum; süperior mezenterik arter ve portal ven kan akımını azaltarak, hepatik kan akımındaki otoregülasyon
12
mekanizmasını değiştirebilir (12,17).Açık kolesistektomi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik girişimlerden sonra karaciğer enzimlerinde yükselme olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu değişikliğin CO2 pnömoperitonyumuna bağlı olup olmadığını göstermek amacıyla da çalışmalar yapılmış ve kolesistektomi dışındaki laparoskopik girişimlerde de benzer sonuçlar elde edilmiştir (21).Laparoskopik cerrahide uygulanan 12-14 mmHg basınç, normal portal kan basıncı olan 7-10 mmHg’nın üzerinde olduğundan, portal kan akımını azaltır. Portal kan akımındaki bu azalma karaciğer fonksiyonlarında değişikliğe yol açar ve enzim düzeylerinde artış görülür. Diğer taraftan, laparoskopik cerrahi sırasında İAB’ın ani yükselme ve düşmeler göstermesi de karaciğer enzimlerindeki artışın bir nedeni olarak değerlendirilmiştir. İAB’taki ani değişimler portal kan akımının dalgalı olmasına neden olur. Akımdaki bu dalgalanma ve organ reperfüzyonu; özellikle hepatik sinuzoidlerin Kupffer ve endotel hücreleri olmak üzere, doku ve organların “iskemi ve reperfüzyon” hasarına yol açabilir. Bir çalışmada, laparoskopik kolesistektomi sırasında 8 mmHg’lık İAB hepatik mikro dolaşımı önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Bir başka deneysel modelde, intraabdominal basınç 14 mmHg olduğu zaman portal venöz akımda belirgin bir azalma gözlenmiş ve basınç 7 mmHg olduğunda akım tekrar sağlanmıştır (21).
Karaciğer enzimlerindeki bu geçici yükselme çalışmaların hiçbirinde klinik yönden önemli olarak değerlendirilmemiştir. Ancak preoperatif karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalarda laparoskopik cerrahinin uygun seçim olmayacağı yorumu yapılmıştır (21,22).
Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalar splanknik alandaki makro ve mikro dolaşımın, İAB’la yakından ilişkili olduğunu göstermiştir (23).
Bu çalışmalarda 7–30 mmHg arasındaki basınçlar kullanılmıştır. İnsanlarda ise 10 mmHg’dan 15 mmHg’ya yükseltilen İAB’ta, aradaki bu 5 mmHg’lık artışın bile; mide kan akımında % 40 -54, jejenum’da % 32, kolonda % 44, karaciğerde % 39 ve peritonun kan akımında % 60 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Bu azalmada ameliyat süresinin de rolü vardır (24).Visseral kan akımındaki azalmanın sonucunda; insuflasyon ve desuflasyon sırasında oluşan iskemi reperfüzyon hasarına bağlı serbest oksijen radikalleri oluşmaktadır. Bunların da mukoza hasarına neden olduğu düşünülmektedir (17,22).
b. Renal değişiklikler: Pnömoperitonyum basıncı 12-15 mmHg’nın üzerine çıktığında oligüri görülmesi kaçınılmazdır. Bu durum geçici ve geri dönüşümlüdür, pnömoperitonyum basıncına bağımlıdır. Oligüri toplayıcı sistem basısı veya tıkanıklığının bir
13
sonucu değildir. Renal parankim, renal damarlar ve venöz sistemdeki bası, oligürinin nedenidir (13).
Laparoskopide Anestetik Yönetim
Günlük cerrahi merkezlerinde gittikçe daha fazla laparoskopik girişim yapılmaya başlandığından kısa etkili ilaçların kullanılması, kardiyovasküler stabilite, hızlı derlenme, hızlı mobilizasyon sağlanması, postoperatif bulantı-kusma ve ağrının önlenmesi anestetik yaklaşımın başlıca unsurları olmuştur.
Laparoskopik cerrahide anestezi hem cerrahi girişimlerin gereksinimini karşılamalı hem de pnömoperitonyum ve cerrahinin getirdiği olumsuz etkileri izleyebilecek ve tedavi edebilecek şekilde olmalıdır (25).
Üst abdominal laparoskopik cerrahi için seçilecek anestetik teknik, çoğunlukla kas paralizisi, trakeal entubasyon ve IPPV’nun kullanıldığı genel anestezidir. Trakeal entubasyon ve IPPV normokarbinin sağlanması için pulmoner ventilasyonun kontrolünü ve havayolunun korunmasını sağlar. İndüksiyon sırasında maske ile ventilasyon yapılırken mide distansiyonuna neden olunmamalıdır (26).
İşlem sırasında İAB monitörize edilmeli, olası hemodinamik ve respiratuar değişiklikleri azaltmak için mümkün olduğunca düşük tutulmalı ve 20 mmHg’nın üstüne çıkılmasına izin verilmemelidir. İAB artışı, derin anestezi sağlanarak engellenebilir (8).
Laparoskopi sırasında refleks vagal tonus artışı gelişebileceğinden indüksiyon anestezisi öncesinde atropin uygulanmalı ya da her an uygulanabilecek şekilde el altında bulunmalıdır (8). Lokal veya rejyonel anestezi teknikleri laparoskopik kolesistektomi veya diğer üst abdominal cerrahi işlemler için yeğlenmez. Çünkü üst abdominal yapıların cerrahi uyarımının rahatsızlığını giderebilmek için yüksek epidural blok (T2-T4 seviyeleri) gerekir. Yüksek blok ise miyokardiyal baskılanmaya ve venöz dönüşte azalmaya yol açarak pnömoperitonyumun olumsuz hemodinamik etkilerini arttırır (26).
Derlenme ve Postoperatif Monitorizasyon
Laparoskopik ameliyatlardan sonra postoperatif iyileşme genellikle hızlıdır. Örneğin, laparoskopik kolesistektomi yapılan hasta, bir gün sonra taburcu edilebilir. En sık görülen sorun bulantı ve kusmadır. Postoperatif bulantı-kusma hastaların %40-75’inde görülür ve yoğun bakımda kalış süresini uzatan en önemli sebeptir. Bulantı-kusma hastanın ağrısını şiddetlendirir, kanama, elektrolit dengesizliğine ve iyileşmede gecikmeye neden olur. Bu
14
nedenle ameliyat öncesinde profilaktik olarak antiemetik verilmesinde yarar vardır. Postoperatif dönemde de antiemetikler kullanılmalıdır. Karın içerisinde kalmış olan CO2’nin irritasyonuna bağlı karın ve omuz ağrısı, cerrahi işlem bölgesinde derinde duyulan ağrı için opioidler ya da non steroid antiinflamatuar (NSAI) ilaçlar kullanılabilir (8,26).
Laparoskopik Cerrahide Kullanılan Yeni İnhalasyon Anestezikleri
İnhalasyon anestezikleri 150 yılı aşkın süredir var olmalarına karşın daha ideal ajanların bulunması için hala araştırmalar sürdürülmektedir. İdeal inhalasyon anesteziğinin özellikleri; etkisinin hızlı başlayıp hızlı bitmesi, metabolizma ve atılımının renal ve hepatik fonksiyonlardan bağımsız olarak hızlı ve öngörülebilir olması, istenmeyen ilaç etkileşimlerinin, yan etkilerinin veya toksisitelerinin olmaması seklinde sayılabilir (27).
SEVOFLURAN
a-Fiziksel özellikler: Sevofluran renksiz, yanıcı ve kötü kokulu olmayan, oda sıcaklığında sıvı halde bulunan bir ajandır. 58,50 C kaynama sıcaklığı, 200 C’de 160 mmHg doymuş buhar basıncı vardır. Kan:gaz partisyon katsayısı 0,69’dur. Düşük kan:gaz partisyon katsayısı sevofluran anestezisinin hızlı başlamasını ve hızlı derlenmeyi sağlar (Şekil 1) (27).
Şekil 1. Sevofluran molekülü
İnhalasyonel ajanların anestezik etkinliği minimum alveolar konsantrasyonları (MAC) ile ifade edilir. Sevofluranın MAC değeri yaşla birlikte azalır. Örneğin yenidoğanda bu değer 3,3 iken yaşlılarda 1,48 olur. Yetişkinler için sevofluranın MAC değeri 1,7-2,1’dir. Nitröz oksitle birlikte kullanıldığında MAC değeri azalır (27).
b-Farmakokinetik özellikleri: Sevofluranın düşük kan:gaz partisyon katsayısı etkin anestetik konsantrasyonlara hızlı bir şekilde ulaşmasını sağlar. Sevofluranın atılımı primer olarak akciğerler yoluyladır. Metabolizma, sitokrom P450 2E1 enzimi aracılığıyla karaciğerde
15
olur. Metabolizma sonucunda inorganik florid iyonları ve organik florid metaboliti heksafloroizopropanol (HFIP) oluşur. HFIP glukuronik asid ile konjuge olarak HFIP-glukuronidi olusturur. HFIP glukuronid idrar ile atılır. HFIP’ın toksik etkisi olduğuna dair bir bulgu yoktur (27).
c-Farmakodinamik özellikleri: Diğer bütün anestetik ajanlarda olduğu gibi, sevofluran vücudun farklı organ sistemleri üzerinde çeşitli etkiler göstermektedir. Hem presinaptik hem de postsinaptik etkiler gösterilmiştir. Anestetik etkinliğinin yağdaki çözünürlüğüne bağlı olduğunun bilinmesi hidrofobik etki alanının olduğunu düşündürmektedir (27).
Vücut sistemleri üzerindeki etkileri: Sevofluran doza bağımlı olarak solunum depresyonu yapar. Tidal volüm azalır. Solunum hızı artmasına karşın; bu, tidal volümdeki azalmayı karşılayamaz.
Diğer inhalasyon anestezikleriyle karşılaştırıldığında, sevofluranın hava yolu üzerinde hemen hemen hiç iritan etkisi yoktur. Keskin, kötü kokulu değildir.
Sevofluran kullanımı kalp hızında önemli bir değişikliğe yol açmaz. Sevofluran doz bağımlı bir şekilde kardiyak debinin, SVR ve sistemik kan basıncının azalmasına yol açar. Doz bağımlı olmasa da pulmoner arteriyel basıncı da azaltır (27).
Sevofluran, izofluran gibi miyokardı epinefrinin etkisine duyarlı hale getirmez.
Sevofluran; dezfluran ve izofluran anestezisinde görülen, end-tidal konsantrasyonundaki hızlı artışa bağlı, sempatik sistem aracılı kardiyovasküler uyarıma yol açmaz (27).
Sevofluran, portal ven kan akımını azaltır, ancak hepatik arter kan akımını arttırır, böylece total karaciğer kan akımı ve oksijen sunumu korunur.
Sevofluran, serebral kan akımı ve intrakranial basınçta minimal etki gösterir, ancak oksijenin serebral metabolik hızını anlamlı ölçüde azaltır. Sevofluran anestezisinde CO2’e serebrovasküler yanıt ve serebrovasküler otoregülasyon korunur.
Diğer inhalasyon ajanlarında olduğu gibi; sevofluran, nöromusküler bloke edici ajanların etkisini arttırır. Sevofluran, düşük end-tidal konsantrasyonlarda trakeal entübasyona izin verecek düzeyde yeterli gevşemeyi sağlar.
Sevoflurana %67 nitröz oksit eklenmesi, MAC değerini %1,71’den %0,66’ya düşürür. Opioidler de sevofluranın MAC değerini düşürür.
16 d-Yan etkiler:
1-Hepatotoksisite: Hepatik nekroz; halojenlenmiş anestetik ajanların kullanımı ile ilişkili, çok nadir, fakat çoğunlukla ölümcül bir komplikasyondur. Frink ve ark.(28)izofluran ile karşılaştırıldığında sevofluran verilen hastalarda karaciğer enzimlerinde değişiklik gösterememişlerdir. Ebert ve ark.(29)4 saat boyunca 1,25 MAC sevofluran verilen hastalarda transaminaz düzeylerinde bir değişiklik bulamamışlardır.
2- Nefrotoksisite: Daha önce anlatıldığı gibi; sevofluran metabolizması sonucunda, inorganik florid iyonları ve HFIP üretilir. Sevofluran anestezisini takiben nefrotoksisiteye yol açabilecek bir diğer mekanizma A bileşiği (compound A) üretimi ile ilişkilidir. Sevofluran soda lime veya barolime gibi alkalilere maruz kaldığında nefrotoksik olduğu gösterilmiş olan A bileşiğine dönüşebilmektedir. A bileşiğinin birikimi, solunum gazı ısısının yüksek olması, düşük akımlı anestezi, yüksek sevofluran konsantrasyonu ve uzun süre anestezi uygulanması ile artar.
Sevofluran kullanımı ile ilişkili şu ana kadar ciddi bir renal hasar rapor edilmemiş olmakla beraber, taze gaz akımının 2 l/dk’dan daha az olduğu durumlarda uzamış sevofluran kullanımından kaçınmak uygun olacaktır (27).
e- Klinikteki Kullanım:
1- Anestezi indüksiyonu: Sevofluranın düşük kan:gaz çözünürlüğü, hava yoluna irritan ve kötü kokulu olmaması gibi fiziksel özellikleri anestezi indüksiyonu için çok kullanışlı bir ajan olmasını sağlar. Halotan (inhalasyon anesteziklerinin en az irritan olanıdır) ile karşılaştırılan bir çalışmada Kwek ve ark. inhalasyonel indüksiyonu takiben laringeal maske takılmasına kadar geçen zamanı sevofluran grubunda halotan grubuna göre daha kısa bulmuşlardır (30).
Thwaites ve ark.(31)’nın yaptığı randomize, çift kör, prospektif bir çalışmada indüksiyon için kullanımda propofol ve sevofluran karşılaştırılmış, sevofluran indüksiyonu propofole göre anlamlı olarak yavaş bulunmuştur (ortalama 84sn ve 57sn). Ancak sevofluran grubunda hipotansiyon ve apne insidansı daha düşük bulunmustur ve sevofluran grubunda idameye geçiş daha rahat olarak değerlendirilmiştir.
2- Anestezi idamesi: Jelish ve ark.(32) yetişkinlerde yaptıkları çalışmada sevofluran indüksiyon ve idamesini propofol ile karşılaştırmıştır. İndüksiyon sırasında sevofluran ile daha çok ajitasyon görülmüş ve indüksiyon zamanı sevofluranda daha uzun, ancak derlenme sevofluran grubunda daha hızlı bulunmuştur. Sevofluran ve izofluranı karşılaştıran çok
17
merkezli bir çalışmada, sevofluran grubunda derlenmenin daha hızlı olması dışında belirgin bir fark gösterilmemiştir (33).
Koroner dolaşım üzerindeki etkilerinden dolayı kardiyak hastalığı olan hastalarda sevofluran, izofluran kadar güvenli bulunmuştur (27).
Sevofluran ideal anestetik özelliklerinden bir çoğuna sahiptir. Uzun süren işlemlerden sonra bile derlenme hızlıdır. Bu özellik günlük cerrahi işlemleri ve uzun ameliyatlar için idealdir. Minimal kardiyak etkileri olması, yaşlı hastalarda bile kullanımını uygun hale getirir.
NONİNVAZİV KARACİĞER FONKSİYON MONİTORİZASYONU
Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, indosiyanin yeşili plazma kayboluş oranı’nı (İSY-PKO) ölçme yöntemleri gündeme gelmektedir (34,35).
İndosiyanin yeşili (İSY) eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça yararlı bir testir. Ancak bu eliminasyonu ölçme yöntemleri oldukça çeşitlidir. İSY eliminasyonunu ölçmek için noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya dansitometresidir (36). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls spektrofotometre ile eliminasyonu ölçmek için uygun noninvaziv malzeme oluşmuş oldu (35,37). Türkiye’de şu an bu metodu kullanan tek cihaz LiMON®’dur (Şekil 2).
18
Prensipte, İSY’nin kandan safraya eliminasyonu bir dizi faktörle belirlenir: hepatik kan akımı, sellüler uptake ve ekskresyondur. İSY, 0,25-0,50 mg/kg dozda dolaşıma enjekte edildikten sonra neredeyse hiç değişikliğe uğramadan ve sadece karaciğer yoluyla elimine edilmekte ve enterohepatik resirkülasyon olmaksızın safraya ulaşmaktadır. LiMON cihazının transkütanöz puls dansitometrisi sayesinde İSY eliminasyon miktarı ölçülebilmekte ve global karaciğer fonksiyonu hakkında bilgi vermektedir (35).
Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı, durumu kritik hastalarda karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için hasta başında kullanılabilen ve 5-10 dakika içinde bilgi veren noninvaziv bir yöntem olmasıdır. Ayrıca İSY eliminasyonu değerlerinin hastaların prognoz tahmininde yüksek seçicilik ve duyarlılık gösterdiği bildirilmektedir (35).
İndosiyanin yeşili eliminasyonu ile yansıyan global karaciğer fonksiyonu değerleri başlıca İSY-PKO (normal değeri=18-25 %/dk) ve 15 dakika sonraki İSY Retansiyon Oranı (R-15)’dır (normal değeri=%0-10) (35).
19
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul’un onayı (Ek I) alınarak klinik prospektif olarak çalışmaya başlandı. Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyathanesinde laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirecek ASA I-IIrisk grubunda olup yaşları 18-65 arasında olan, toplam 43 hasta (17 erkek, 26 kadın) bilgilendirilmiş onam formu (Ek II) imzası alınarak çalışmaya dahil edildi. Solunum sistemi hastalığı, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı olanlar, karaciğer fonksiyon testleri herhangi bir nedenle preoperatif dönemde bozuk bulunan hastalar, koagulopati öyküsü, periferik arter hastalığı bulunanlar, vazokonstrüktör ilaç kullananlar, laparoskopik cerrahiyi güçleştiren girişim ( mide cerrahisi uygulanmış olması vb. ) geçirmiş olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Tüm hastalara premedikasyon amacıyla operasyondan 45 dakika önce intramüsküler (İM) 0,7 mg/kg midazolam (Demizolam® 5mg/5ml, DEM Medikal, İstanbul) yapıldı. Anestezi hazırlık odasında 22 numaralı intraket ile bir adet damar yolu açılarak izotonik infüzyonu başlandı. Ameliyat masasına alınan hastaların bir koluna noninvaziv kan basıncı aleti, el parmaklarından birine puls oksimetre, göğüs ön duvarına elektrokardiyografi (EKG) elektrodları bağlanarak rutin monitorizasyon yapıldıktan sonra; anestezi indüksüyonu intravenöz (İV) 2 mg/kg propofol (Propofol® %1 Fresenius 200 mg/20ml, Fresenius Kabi,İsveç), İV 0.1 mg/kg vekuronyum bromid (Norcuron® 4 mg, Organon, Fransa), 2 μg/ kg İV fentanyl (Fentanyl Citrate® 100μg/2ml, Janssen,Belçika), % 50 O2 , % 50 hava karışımı ve sevofluran (Sevorane likid® ,Abbott Laboratories Ltd. İngiltere) anestezik gazı ile yapıldı. Anestezi idamesinde ise; % 2,0-2,5 sevofluran anestezik gazı, % 50 O2 , % 50 hava karışımı kullanıldı. İndüksiyon sonrasında, oral gastrik kateter takılarak mide içeriği aspire edildi.
20
Ventilatör ayarları; end-tidal CO2 basıncı 34-36 mmHg olacak şekilde tidal volüm ve solunum frekansı ayarlandı. Bütün hastalarda PEEP 5 cmH2O olarak sabit tutuldu. Ventilasyon tipi olarak volümkontrollü ventilasyon belirlendi.
İndüksiyondan 5 dakika sonra olguların hepatik kan akımının takibi İSY-PKO’nun değerlendirmesinde transkutanöz teknik kullanılarak yapıldı. İSY-PKO testleri Sakka ve ark. (33) tarafından açıklandığı şekilde karaciğer fonksiyon monitörizasyon sistemi; LiMON® (Pulsion Medical Systems, Almanya) kullanılarak gerçekleştirildi. Her hastaya karaciğer fonksiyonunu gösteren monitörle bağlantılı olan parmak probu takıldı. Sıvı infüzyonu başlanmayan koldaki kubital fossada açılan 22 numaralı intraket ile bir venöz damar yolundan entübasyondan 5 dakika sonra ve operasyonun bitiminde cilt sütürleri atıldıktan sonra 0.3 mg/kg bolus dozda İSY (ICG-PULSION, PULSION Medical Systems, Almanya) verildi ve ardından 10 ml serum fizyolojik uygulandı. İSY-PKOve R-15 ölçümleri kaydedildi.
Tüm hastalara nötral supin pozisyonda genel cerrahi doktoru tarafından Veress iğnesi yoluyla CO2 insuflasyonu başlatıldı. İnsuflasyonda “Richard Wolf” firmasına ait “2232” kodlu laparoskopik insuflator kullanıldı. Hastalar aldığı basınca göre 2 gruba ayrıldı. Grup I’de (n=20) 10 mmHg veya Grup II’de (n=23) 14 mmHg basınca kadar insuflasyon sürdürülerek pnömoperitonyum sağlandı. Umbilikustan 10 mm’lik ana trokar girildi. Ardından hastalara ters-Trendelenburg pozisyon verildi. Aynı genel cerrahi doktoru tarafından 3 adet daha trokar girilerek toplam 4 trokar aracılığı ile işleme başlandı. Pnömoperitonyum, ana trokar aracılığıyla, tüm cerrahi işlem boyunca hastanın bulunduğu gruba göre 10 veya 14 mmHg basınçta sabit tutulacak şekilde sürdürüldü.
Hastaların vital bulguları (kalp hızı, ortalama kan basınçları) ve oksijen satürasyonu değerleri (SpO2); preoperatif, induksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra, ekstübasyon sırasında olmak üzere 7 farklı zamanda değerlendirildi. End-tidal CO2 basıncı değerleri; indüksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra olmak üzere 5 farklı zamanda değerlendirildi.
Operasyon bitiminde cilt sütürleri atıldıktan sonra hastalara 0,3 mg/kg dozda indosiyanin verilerek İSY-PKO ve R-15 ölçümleri tekrar yapıldı. Ölçüm sonuna kadar inhalasyon anestezik gazı kapatılmadı.
Ölçümler yapıldıktan sonra bütün gazlar kapatılarak hastalara %100 oksijen altında spontan solumaları başladıktan sonra 0,05 mg/kg dozda neostigmin (Neostigmin® 0,5 mg/ml, Adeka, Samsun) 0,03 mg/kg dozda atropin sülfat (Atropin Sülfat® 1mg/1ml, Biofarma,
21
İstanbul) yapılarak ekstübasyonları gerçekleştirildi. Tüm hastalar derlenme odasına bilinçli, ekstübe edimiş ve spontan soluyarak kabul edildiler.
Bütün hastaların preopertif alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve total bilirubin değerleri kaydedildi. Postoperatif 1. saatte ve 24. saatte ALT, AST ve total bilirubin değerleri tekrar edilerek kayda alındı.
Operasyon esnasında ve operasyon sonrasında hastalar hipersensitivite reaksiyonu, uykusuzluk, flushing, huzursuzluk, bronkospazm, laringospazm gibi yan etkiler açısından takip edildi.
Çalışmamızdaki istatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın lisanslı programı olan, 31N6YUCV38 seri numaralı Statistica 7,0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Paired Sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı, p<0,001 ileri derecede anlamlı kabul edildi.
22
BULGULAR
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER
Çalışmaya laparoskopik kolesistektomi operasyonu uygulanan 2 grup halinde toplam 43 hasta dahil edildi. Toplam 43 kişilik hasta grubunun 20 kişilik kısmına laparoskopik kolesistektomi esnasında 10 mmHg basınç uygulanmış ve bu grup Grup I olarak adlandırılmış kalan 23 kişilik gruba da 14 mmHg basınç uygulanmış ve bu grup ta Grup II olarak adlandırılmıştır.
Olguların cinsiyete göre dağılımı (erkek/kadın) Grup I’de 11/9; Grup II’de 14/9 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4).
Olguların yaş (yıl) ortalamaları Grup I’de 49,40±12,7; Grup II’de 51,73±10,5 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4).
Olguların kilo (kg) ortalamaları Grup I’de 83,8±11,0; Grup II’de 84,21±12,1 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4).
Gruplar arasında anestezi süresi ve cerrahi süresi açısından, ASA I/II risk sınıflaması bakımından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 4).
23
Tablo 4. Grupların demografik verileri, anestezi süreleri, cerrahi süreleri ve ASA değerleri
Grup I (n=20) Grup II (n=23) Cinsiyet (E/K) 11/9 14/9 Yaş (Yıl) 49,40±12,7 51,73±10,5 Kilo (Kg) 83,8±11,0 84,21±12,1 Anestezi Süresi (dakika) 63,5±20,4 68,9±24,3 Cerrahi Süresi (dakika) 50,2±19,1 58,5±24,5 ASA (I/II) 12/8 14/9
P>0,05 E: Erkek, K: Kadın, ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği.
Grupların 7 farklı zamanda bakılan kalp atım hızı değerleri (preoperatif, indüksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra, ekstübasyon sırasında) gruplar arasında anlamlı fark göstermedi (p>0,05) (Tablo 5).
Grupların 7 farklı zamanda bakılan SpO2 değerleri (preoperatif, indüksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra, ekstübasyon sırasında) gruplar arasında anlamlı fark göstermedi (p>0,05) (Tablo 5).
Grupların 7 farklı zamanda bakılan ortalama kan basıncı değerleri (preoperatif, indüksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra, ekstübasyon sırasında) gruplar arasında anlamlı fark göstermedi (p>0,05) (Tablo 5).
Grupların 5 farklı zamanda bakılan end-tidal CO2 basıncı değerleri (indüksiyon sonrası, insuflasyon öncesi, insuflasyonun 10. dakikası, insuflasyonun 20. dakikası, desuflasyondan 10 dakika sonra ) gruplar arasında anlamlı fark göstermedi (p>0,05) (Tablo 6).
24
Tablo 5. Grupların kalp atım hızları, oksijen saturasyon değerleri ve ortalama kan basıncı değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Kalp Atım Hızı (KAH) vuru/dk Preoperatif 83,20±11,15 77,64±9,10 İndüksiyon Sonrası 85,08±13,07 80,48±11,14 İnsuflasyon öncesi 79,28±15,38 82,00±11,55 İnsuflasyonun 10. Dk’sı 81,52±16,20 76,88±8,29 İnsuflasyonun 20. Dk’sı 82,52±16,36 78,44±9,83 Desuflasyondan 10 Dk. Sonra 78,24±15,86 77,08±10,84 Ekstübasyon Sırasında 81,44±14,07 82,32±12,19 Oksijen Saturasyon Değeri (SpO2) % Preoperatif 98,85±0,81 98,70±1,08 İndüksiyon Sonrası 99,20±1,05 99,00±1,07 İnsuflasyon öncesi 99,30±0,73 99,20±0,71 İnsuflasyonun 10. Dk’sı 99,15±1,08 99,10±1,02 İnsuflasyonun 20. Dk’sı 99,00±1,06 99,00±1,02 Desuflasyondan 10 dk. Sonra 99,10±0,85 99,10±0,71 Ekstübasyon Sırasında 99,01±0,87 98,95±0,99 Ortalama Arter Basıncı (OAB) mmHg Preoperatif 111,28±11,74 106,32±12,06 İndüksiyon Sonrası 101,08±17,45 99,20±14,49 İnsuflasyon öncesi 100,13 ±14,83 98,47±13,52 İnsuflasyonun 10. Dk’sı 105,44±16,68 97,16±16,83 İnsuflasyonun 20. Dk’sı 103,20±12,95 103,80±14,11 Desuflasyondan 10 dk. Sonra 95,64±15,43 100,08±12,84 Ekstübasyon Sırasında 110,01±12,13 106,05±12,56 Tablo 6. Grupların end-tidal karbondioksit basıncı değerleri
Grup I (n=20) Grup II (n=23) End-tidal CO2 basıncı mmHg İndüksiyon Sonrası 30,68±7,8 31, 53±6,7 İnsuflasyon öncesi 31,13±7,9 32,00±7,1 İnsuflasyonun 10. Dk’sı 35,17±8,1 35,42±8,3 İnsuflasyonun 20. Dk’sı 34,36±6,3 34,61±7,3 Desuflasyondan 10 dk. Sonra 31,01±7,1 31,42±7,0
25
GRUPLARIN NONİNVAZİV KARACİĞER FONKSİYON MONİTÖRÜ CİHAZI ÖLÇÜM DEĞERLERİ
a- İndosiyanin Yeşili-Plazma Kayboluş Oranı Değerleri
Olguların preoperatif İSY-PKO değerleri (normal değeri=18-25 %/dk) Grup I’de 26,78±4,2; Grup II’de 26,01±2,1 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 7).
Olguların postoperatif İSY-PKO değerleri Grup I’de 25,63±2,1; Grup II’de 19,06±2,2 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptandı (p<0,05) (Tablo 7).
Olguların preoperatif İSY-PKO ve postoperatif İSY-PKO değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de postoperatif İSY-PKO değerlerinde preoperatif İSY-PKO değerlerine göre anlamlı derecede düşme bulundu (p<0,05) (Tablo 7).
Tablo 7. Grupların preoperatif ve postoperatif indosiyanin yeşili-plazma kayboluş oranı değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Preoperatif İSY-PKO 26,78±4,2 26,01±2,4 Postoperatif İSY-PKO 25,63±2,1 19,06±2,2α €
İSY-PKO normal değeri=18-25 %/dk.
α: p<0,05 Grup I ile II karşılaştırıldığında.
€: p<0,05 Grup II’de preoperatif ve postoperatif İSY-PKO değerleri karşılaştırıldığında. İSY-PKO: İdosiyanin Yeşili-Plazma Kayboluş Oranı.
b- İndosiyanin Yeşili 15 Dakika Sonra Retansiyon Oranı Değerleri
Olguların preoperatif R15 değerleri (normal değeri=0-10 %) Grup I’de 5,01±1,9; Grup II’de 5,82±2,5 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 8).
Olguların postoperatif R15 değerleri Grup I’de 4,14±2,2; Grup II’de 4,25±2,1 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 8).
Olguların preoperatif R15 ve postoperatif R15 değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup I ve II’de R15 preoperatif değerleri postoperatif R15 değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).
26
Tablo 8. Grupların preoperatif ve postoperatif indosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı değerleri
Grup I (n=20) Grup II (n=23)
Preoperatif R15 5,01±1,9 5,82±2,5
Postoperatif R15 4,14±2,2 4,25±2,1
R15: İndosiyanin Yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı.
R15 normal değeri=%0-10. p>0,05.
KARACİĞER FONKSİYON TESTİ DEĞERLERİ a- Aspartat Aminotransferaz
Olguların preoperatif AST değerleri (normal değeri 0-34 U/L) Grup I’de 24,63±8,1; Grup II’de 22,01±5,7 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9).
Olguların postoperatif 1.saatteki AST değerleri Grup I’de 26,78±7,2; Grup II’de 34,06±8,2 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptandı (p<0,05) (Tablo 9).
Olguların postoperatif 24.saatteki AST değerleri Grup I’de 27,70±8,8; Grup II’de 29,20±8,1 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9).
Olguların preoperatif AST ve postoperatif AST değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de postoperatif 1. Saatteki AST değerleri preoperatif AST değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 9).
Tablo 9. Grupların preoperatif ve postoperatif aspartat aminotransferaz değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Preoperatif AST 24,63±8,1 22,01±5,7 Postoperatif 1. Saat AST 26,78±7,2 34,06±8,2α € Postoperatif 24. Saat AST 27,70±8,8 29,20±8,1
AST: Aspartat Aminotransferaz.
AST normal değeri 0-34 U/L.
α: p<0,05 Grup I ile II karşılaştırıldığında.
€: p<0,05 Grup II’de preoperatif ve postoperatif 1. Saatteki AST değerleri karşılaştırıldığında.
27 b- Alanin Aminotransferaz
Olguların preoperatif ALT değerleri (normal değeri 10-49 U/L) Grup I’de 24,50±7,5; Grup II’de 24,91±18,9 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 10).
Olguların postoperatif 1. Saatteki ALT değerleri Grup I’de 28,85±10,4; Grup II’de 38,52±10,16 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptandı (p<0,05) (Tablo 10).
Olguların postoperatif 24.saatteki ALT değerleri Grup I’de 30,62±8,3; Grup II’de 34,71±14,8 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 10).
Olguların 1. Saatteki preoperatif ALT ve postoperatif ALT değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de postoperatif ALT değerleri preoperatif ALT değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 10).
Tablo 10. Grupların preoperatif ve postoperatif alanin aminotransferaz değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Preoperatif ALT 24,50±7,5 24,91±18,9 Postoperatif 1. Saat ALT 28,85±10,4 38,52±10,16 α € Postoperatif 24. Saat ALT 30,62±8,3 34,71±14,8
ALT: Alanin Aminotransferaz.
ALT normal değeri 10-49 U/L.
α: p<0,05 Grup I ile II karşılaştırıldığında.
€: p<0,05 Grup II’de preoperatif ve postoperatif 1. Saatteki ALT değerleri karşılaştırıldığında.
c- Total Bilirubin
Olguların preoperatif total bilirubin değerleri (normal değeri 0,3-1,2 mg/dl) Grup I’de 0,67±0,34; Grup II’de 0,69±0,57 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).
Olguların postoperatif 1. saatteki total bilirubin değerleri Grup I’de 0,73±0,39; Grup II’de 0,75±0,62 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).
Olguların postoperatif 24. saatteki total bilirubin değerleri Grup I’de 0,71±0,28; Grup II’de 0,73±0,52 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).
28
Tablo 11. Grupların preoperatif ve postoperatif total bilirubin değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) T.Bilirubin Preoperatif 0,67±0,34 0,69±0,57 T.Bilirubin Postoperatif 1. Saat 0,73±0,39 0,75±0.62 T.Bilirubin Postoperatif 24. Saat 0,71±0,28 0,73±0.52 T: Total.
T. bilirubin normal değeri 0,3-1,2 mg/dl. p>0,05.
29
TARTIŞMA
Laparoskopik cerrahi, hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa, insizyon alanının daha küçük, postoperatif ağrının daha azalması, erken mobilizasyon sağlaması, pulmoner fonksiyonlarda daha az bozulma görülmesi ve insizyon yerinde skatris izinin daha az olması gibi nedenlerle son yıllarda tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.
Operasyon sırasında cerrahi görüş alanı oluşturmak amacıyla intraperitoneal veya ekstraperitoneal alanda, batın basınçlı bir gaz ile şişirilerek pnömoperitonyum oluşturulur. Zaman içerisinde batın içinde iyi görüş alanı sağlamak amacıyla gaz olarak; hava, CO2, azot protoksit (N2O), oksijen (O2), helyum (He) ve argon (Ar) gibi ajanlar kullanılmıştır. Ancak yapılan çalışmalarda difüzyonunun hızlı olması, yanıcı ve parlayıcı olmaması, solunum sistemi tarafından atılabilmesi ve organizmayı çabuk terk edişi gibi avantajları nedeniyle CO2 en çok tercih edilen gaz haline gelmiştir.
Oluşturulan pnömoperitonyumun vücutta oluşturduğu değişik hemodinamik etkileri mevcuttur. Abdominal kaviteye CO2 insuflasyonu diyafragmada yukarı doğru yer değiştirmeye; dolayısıyla regürjitasyon riskinde artışa, akciğer volümlerinde ve kompliyansında azalmaya, havayolu rezistansında artmaya ve ventilasyon perfüzyon oranında artmaya neden olur. İAB artışı, kardiyovasküler sistem üzerinde SVR’ta ve OAB’da artışa, inferior vena kavada basıya bağlı venöz dönüşte ve kardiyak outputta azalmaya neden olabilir. Peroperatif oluşan CO2 pnömoperitonyumu uzun süreli devam ederse renal kan akımı azalır, GFO ve idrar çıkışında azalma olur. Mezenterik arter, intestinal mukoza, hepatik ve splanknik sahanın da perfüzyonu İAB artışıyla beraber pnömoperitonyum sırasında azalır (1,2). Biz bu çalışmamızda oluşturulan pnömoperitonyum basıncının karaciğer kan akımı üzerine etkilerini ve karaciğer fonksiksiyon testlerinde ne gibi değişiklikler yaptığını araştırdık.
30
Malbrain ve ark.(38)’na göre İAB’taki en düşük artışlar (10 mmHg gibi) bile son organ fonksiyonlarını etkileyebilir. Hızlı ve efektif sıvı resüsitasyonu ve abdominal dekompresyon organizmanın daha fazla zarar görmesini engeller. İAB artışı, intratorasik, intrakranyal ve intrakardiyak dolum basınçlarını arttırır. Buna karşılık sol ventrikül, göğüs duvarı ve total respiratuvar kompliyansı azaltır. İAB artışına karşı akciğer koruyucu stratejiler hedef alınmalı ve en uygun PEEP uygulanmalıdır.
Pnömoperitonyum, mekanik bir etki ile solunum sisteminde artışa paralel olarak kişide hipoventilasyon, hiperkapni, hipoksi ve metabolik asidoza sebep olur (39-41).
Karbondioksit ile pnömoperitonyum, diyafragmanın yukarı itilmesine bağlı olarak respiratuvar kompliyansta azalma ve intratorasik basınçlarda artışa neden olur (42). Bazı çalışmalarda, laparoskopik operasyonlar sonrası akciğer volümlerindeki azalmanın açık cerrahiye göre daha az olduğu savunulmuştur (43,44).
Makinen ve ark. (45) 12 mmHg basınçlı CO2 pnömoperitonyumunda respiratuvar
kompliyansın % 30 azaldığını söylerken, Luis ve ark. (46) bu azalmayı % 40 olarak bildirmişlerdir. Kendal ve ark. (47) ise 15 mmHg basınçlı pnömoperitonyum’da respiratuvar kompliyansın % 49 azaldığını göstermişlerdir. Yine Makinen ve ark. (48) yaptığı başka bir çalışmada ise; pulmoner dinamik kompliyansta % 50 azalma, P peak ve P plato’da artış olduğu görülmüştür. Pnömoperitonyum deflasyonundan sonra ise pulmoner kompliyans ve hava yolu basınçlarında bazal değerlere düşüş saptamışlardır.
Makinen (49), laparoskopi sırasında end-tidal CO2’yi normal sınırlarda tutmak için dakika ventilasyonunda % 66 artış yapılmasını vurgularken, Wurst ve ark. (50) dakika ventilasyonundaki % 48 artışın PaCO2’yi normal sınırlarda tutmak için yeterli olduğunu bulmuşlardır. Wittgen ve ark. (51)’na göre kalp ve akciğer hastalığı olmayan hastalarda CO2 insuflasyonu sonrası ETCO2 ve PaCO2 artmış ve pH düşmüştür.
Hirvonen ve ark. (52)’na göre insüfle edilen CO2’nin fazlası pnömoperitonyum sırasında akciğerler yoluyla atılamadığı zaman derlenme sürecinde vücuttan elimine edilmeye çalışılır. CO2 kanda çok iyi çözündüğü için pH’yı asid tarafa doğru çekerek hiperkarbi ve respiratuvar asidoza neden olur. Peroperatif hiperkarbiden korunmak için tidal volümü arttırıp, solunum frekansını düşük tutmayı öngörmüşlerdir.
Baraka ve ark. (53) ise ventilasyon sabit tutulduğu takdirde CO2 insuflasyonunun 40. dakikasından sonra ETCO2 konsantrasyonunda maksimum değerlere ulaşıldığını belirtmişlerdir.
31 volümü ve frekansı ayarladık.
Motew ve ark. (54) laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında kardiyak indekste azalma, OAB ve sistemik vasküler rezistans indeksi’nde (SVRİ) artma olduğunu göstermişlerdir. Odeberg ve ark. (55) pnömoperitonyum sırasında kardiyak indeksin sabit olduğunu, Kelmen ve ark. (58) ise arttığını, Joris ve ark. (57) aksine azaldığını belirtmişlerdir. Odeberg ve Joris, OAB’nın ard yük ile ilişkili olarak arttığını belirtirken Cunningham ise yine ard yükle orantılı olarak OAB’da belirgin değişiklik olmadığını savunmuşlardır (56,58).
Breton ve ark. (59) 25 kolesistektomi vakasında gerçekleştirdikleri çalışmalarında kardiyak outputun düştüğünü ve bu düşüşün zamana bağlı olarak arttığını belirtmişlerdir. Joris ve ark. (57) OAB’da % 35’lere varan artışa karşılık kardiak indekste % 20 azalma bildirmişlerdir. Aynı çalışmada SVR % 65, pulmoner vasküler rezistansın (PVR) % 90 arttığını, KAH’nın ise değişiklik göstermediğini bulmuşlardır.
Bizim çalışmamızda; literatürle uyumlu olarak her iki grupta da OAB ve KAH pnömoperitonyumun 10. dakikasından itibaren artmıştır, ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamıştır.
Laparoskopi esnasında spontan soluyan ve 11-15 mmHg karın içi basıncı olan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada Marshall ve ark. (60) kardiak output’un değişmediğini bulmuşlardır. Yine karın içi basıncının artmasıyla diafragmanın yukarı itildiği ve ekspiryum sonrası tidal volümün azaldığı Wittgen ve ark. (61) tarafından ileri sürülmüş ve bunun CO2 retansiyonuna neden olabileceği söylenmiştir.
Karın içi basınç artışının diğer karın içi organlar yanında karaciğer kan akımında da azalmaya neden olduğuna dair pek çok çalışma vardır (1,62-64). Bizde bu çalışmamızda pnömoperitonyumun karaciğer kan akımı ve karaciğer fonksiyonlarına olan etkilerini araştırdık.
Windberger ve ark. (65) 15 mmHg basınçtaki pnömoperitonyumda splanknik perfüzyonda ve doku pH’sında spontan azalma olduğunu saptamışlardır. Özmen ve ark. (66) ise 12 mmHg basınçlı pnömoperitonyumda abdominal visseranın mikrosirkülasyonunda değişiklik olmadığını, laparoskopinin bu basınçlarda barsak perfüzyonunda olumsuz etki
yaratmadığını savunmuşlardır. Sato ve ark. (67) 12-14 mmHg basınçlı CO2
pnömoperitonyumunun normal 7-10 mmHg’lik portal kan basıncından daha yüksek olduğunu ve portal akımda meydana gelen azalmaya bağlı hepatik fonksiyonlarda değişiklikler olabileceğini söylemişlerdir.
32
pnömoperitonyum oluşturduklarında splanknik süperior mezenterik arter ve hepatik portal ven kan akımlarında % 24 azalma olduğunu göstermişlerdir.
Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, İSY-PKO ölçme yöntemleri gündeme gelmektedir (69,70). Çalışmamızda karaciğer kan akımı ve fonksiyonunu İSY-PKO’nun transkütanoz değerlendirmesiyle belirledik. Elde ettiğimiz bulgulara göre 14 mmHg ile yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonlarının 10 mmHg basınç kullanılan operasyonlara göre karaciğer kan akımı üzerine olan etkileri daha fazla olmaktadır.
İndosiyanin yeşili eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça yararlı bir testtir ve bunu ölçmek için kullanılan yöntemler oldukça çeşitlidir. İSY eliminasyonunun ölçüm yöntemlerinden biri olan noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya dansitometresidir (69). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls spektrofotometre için uygun malzeme oluşmuş oldu (70-72). Şu an Türkiye’de bu metodu kullanan tek cihaz LiMON’dur (73). Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı, durumu kritik hastalarda karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan noninvaziv bir yöntem olmasıdır.
Sakka ve ark. (74) İSY-PKO’nun karaciğer perfüzyonunun ve fonksiyonunun iyi bir göstergesi olduğunu, kritik hastaların sağ kalımı hakkında önemli bilgiler verdiğini, ölen hastaların daha düşük İSY-PKO değerlerine sahip olduklarını bulmuşlardır.
Üstelik İSY-PKO, durumu kritik hastaların prognozu ile korelasyon içindedir (75-78). Tek bir organ parametresi olarak İSY-PKO’nun prognostik özellikleri daha kompleks skorlarla (APACHE II, SAPS II) karşılaştırıldığında eşit hatta daha iyi olduğu bildirilmektedir (74).
İnal ve ark. (79) sepsisli hastalarda indosiyanin yeşili eliminasyonunu ölçerek yaptıkları çalışmada İSY-PKO’nun %8/dk’dan az olan hastalarda mortalitenin %80’den fazla olduğunu, İSY-PKO’nun %24/dk’dan fazla olan hastaların surveyinin ise %89’un üzerinde olduğunu bulmuşlardır.
Gottlieb ve ark. (80) LiMON cihazı ile İSY-PKO ölçümü sırasında düşük oksijen satürasyonu değerlerinde ölçümde belirgin bir hatanın olabileceğini kabul etmektedirler.
