Sepsis gelişmiş hastalarda midazolam ve propofol sedasyonunun karaciğer fonksiyonu üzerine etkisinin noninvaziv karaciğer fonksiyon monitorizasyonu ile gösterilmesi

(1)

T.C.

TRAKYA ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ

ANESTEZĐYOLOJĐ VE REANĐMASYON

ANABĐLĐM DALI

Tez Yöneticisi Prof. Dr. Dilek MEMĐŞ

SEPSĐS GELĐŞMĐŞ HASTALARDA MĐDAZOLAM VE

PROPOFOL SEDASYONUNUN KARACĐĞER

FONKSĐYONU ÜZERĐNE ETKĐSĐNĐN NONĐNVAZĐV

KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU ĐLE

GÖSTERĐLMESĐ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Murat KARGI

EDĐRNE- 2009

(2)

TEŞEKKÜR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’ndaki uzmanlık eğitimim süresince kazandığım meslek bilgisi ve ahlakımda büyük paya sahip olan Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Işıl GÜNDAY ve Öğretim Üyeleri Prof. Dr. Beyhan KARAMANLIOĞLU, Prof. Dr. Dilek MEMĐŞ, Doç. Dr. M..Cavidan ARAR, Yrd. Doç. Dr. Alkin ÇOLAK, Yrd. Doç. Dr. Sevtap HEKĐMOĞLU, Yrd. Doç. Dr. Mehmet T.

ĐNAL’a; uzmanlık tezimin her aşamasında yardımını ve desteğini esirgemeyen Uzm. Dr. Kudret ALAN’a ve çalışma arkadaşlarıma sonsuz teşekkürler ederim.

Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu tarafından desteklenmiştir (TÜBAP- Sayı no:877).

(3)

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ VE AMAÇ

………..……...………

1 GENEL BĐLGĐLER

………..………...………..

3

SEPSĐS……….………..………...………..3

YOĞUN BAKIMDA SEDASYON……….………...

9

MĐDAZOLAM………..……..

13

PROPOFOL………..………..…………..

14

NONĐNVAZĐV KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU (LiMON)……….……….………...………..15

GEREÇ VE YÖNTEMLER

………..………...……....……

17 BULGULAR

……..….………..……….………...…………

20 TARTIŞMA

………..……….……….…………..

34 SONUÇLAR ………..………...………39

ÖZET

………..………...………

41 SUMMARY

………..………...…………..

43 KAYNAKLAR

………...………..……….

45 EKLER

(4)

SĐMGE VE KISALTMALAR

ABD .: Amerika Birleşik Devletleri

ALT .: Alanin aminotransferaz

APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

AST : Aspartat aminotransferaz HMGB1 .: High Mobility Group B1

IL : Đnterlökin

INR .: International Normalized Ratio

ĐSY-PKO .: Đndosiyanin Yeşili-Plazma Kayboluş Oranı

KAH ..: Kalp Atım Hızı

LPS : Lipopolisakkarid OAB .: Ortalama Arter Basıncı

PaCO2 ….: Parsiyel Arter Karbondioksit Basıncı

PAF ..: Platelet Activating Factor

PAMPs : Pathogen Associated Moleculer Patterns PaO2 ..: Parsiyel Arter Oksijen Basıncı

PLT . .. .: Platelet

R-15 : Đndosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı RBC : Red Blood Cell

RSS ...: Ramsay Sedation Scale

SIRS .: Systemic Inflammatory Response Syndrome

(5)

SVB ..: Santral Venöz Basınç

TNF .: Tumor Necrosis Factor

TSST .: Toxic Shock Syndrome Toxin

TXA2 ..: Tromboksan A₂

(6)

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Yoğun bakımlarda infeksiyon önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Đnfeksiyon odağının etkin bir şekilde ortadan kaldırılamadığı veya uygun tedavi edilmediği durumlarda sepsis, septik şok ve çoklu organ yetmezliği gelişimi söz konusu olabilir. Sepsiste, tıpkı miyokard infarktüsü veya serebrovasküler olay benzeri acil durumlarda olduğu gibi tedaviye erken ve etkin bir şekilde başlanması önemlidir. Bu nedenle sepsis ve benzeri sendromların tanımlarını iyi bilmek, buna bağlı olarak erken dönemde tanımak ve tedaviye başlamak hayati önem taşır (1).

Sepsisteki bir hasta büyük olasılıkla çoklu organ yetmezliği ile kaybedilir. Hastaların yoğun bakıma ilk geldiklerindeki organ disfonksiyonunun şiddeti ve yoğun bakımdaki izleminde organ yetmezliği sayısı ile mortalite arasında yakın bir ilişki vardır. Organ yetmezliğinin patogenezinde birçok faktör etkilidir ve tam olarak anlaşılabilmiş değildir (2).

Septik şokun hızlı tanısı, yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde agresif desteğin (nutrisyon dahil) uygun antibiyotik tedavi ve gerekliyse uygun cerrahi girişim ile kombine edilmesi, septik şoklu hastaların tedavisinde temel noktalardır. Antibiyotiklerdeki son gelişmeler ve yoğun bakım tedavisi dışarıda tutulacak olursa ne yazık ki sepsis hala önemli mortalite oranına sahiptir (3).

Organ kan akışı ve fonksiyonunun gözlemlenmesi kritik hastalarda uygulanacak tedavi bakımından son derece önemlidir ve kesinlikle önerilmektedir (4). Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın yakın geçmişte indosiyanin yeşili plazma kayboluş oranı (ĐSY-PKO)’nın noninvaziv ölçümü için transkutanöz bir teknik geliştirilmiştir (5). Bu teknikle hastanın karaciğer

(7)

perfüzyonu ve oksijenizasyonu hakkında noninvaziv olarak yatakbaşında kolaylıkla bilgi edinilebilmektedir (5).

Yoğun bakım ünitesinde yatan, sepsis gelişmiş kritik hastaların tedavi protokolünde yer alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon uygulaması olduğu kabul edilmektedir (6,7). Midazolam ve propofol yoğun bakımda kullanılan etkili birer sedasyon ajanıdır. Propofol ve midazolam yoğun bakımda sedasyon amaçlı kullanılmalarına rağmen, bu ajanların sepsis gelişmiş hastalardaki hepatik kan akımına etkilerini belirten veriler sınırlıdır (8). Bu çalışmanın amacı sepsis gelişmiş hastalarda uygulanan midazolam ve propofol infüzyonunun karaciğer fonksiyonuna etkilerini noninvaziv olarak ölçerek değerlendirmek ve karşılaştırmaktır.

(8)

GENEL BĐLGĐLER

SEPSĐS

Sepsis tanımlanması, tanı konulması ve tedavisi oldukça zor, buna karşın sık karşılaşılan ve yaşamı tehdit eden önemli bir sağlık sorunudur. Şiddetli sepsis, septik şok ve sepsise bağlı organ disfonksiyonları koroner yoğun bakımlar dışındaki YBÜ’lerinde rastlanan ölümlerin hala en önemli nedenidir (9,10).

Sepsis “konağın enfeksiyona karşı gösterdiği kontrolsüz sistemik inflamatuvar yanıt” olarak tanımlanır (11). Đnfeksiyona vücudun sistemik inflamatuvar yanıtı ile başlayan sepsis,

şiddetli sepsis ve septik şoka ve sonunda organ yetmezliklerinin gelişmesine yol açarak hastanın kaybedilmesine neden olabilir (12). Sepsis bir hastalık olmaktan ziyade süregen bir sendromdur. Şiddetli sepsis, septik şok, çoğul organ işlev bozukluğu sendromu ve çoğul organ yetmezliği gibi sepsisin ilerlemesi ile ortaya çıkan durumlar, sepsise yol açan temel bozukluğun süregen olarak ilerlemesi sonucu gelişirler ve sepsisin bu süregen doğası içinde ortaya çıkan daha ileri evrelerini oluştururlar. Sepsis ve daha ileri evrelerinin gelişmesinde rol oynayan bu temel patofizyolojik bozukluk, başlangıçtaki hasar bölgesinden uzakta bulunan organlarda da gelişen, infeksiyona konağın kontrol altına alınamamış jeneralize bir inflamatuvar yanıtıdır ve endojen mediyatörlere bağlı olarak gelişir (11,12). Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS) adı ile bilinen bu jeneralize inflamatuvar yanıt eninde sonunda end-organ işlev bozukluğu ve/veya yetmezliği ile sonuçlanır. Sepsis ilerledikçe, yani

şiddetli sepsis, septik şok ve organ işlev bozuklukları geliştikçe mortalite ve morbidite de artmaktadır (13). Bu nedenle sepsis tanısının, olabildiğince erken konulması önemlidir. Şok veya organ işlev bozukluğu gelişmeden tanı konulması, infeksiyon kaynağının hızla araştırılmasına, antibiyoterapiye erken başlanmasına, cerrahi drenaj veya debridman

(9)

gerektiren hastalarda ise drenaj ve debridmanın erken yapılmasına olanak sağlar (14). Açıktır ki sepsis ve ilişkili durumlarda, yatak başında hekime hızla tanı konulmasında yardımcı olacak, herkes tarafından kabul görmüş tanı kriterlerine gereksinim vardır. Bu tip kriterler aynı zamanda, epidemiyolojik çalışmalar ve diğer araştırmalarda hastaların çalışmaya kabul edilmesinde standardizasyon sağlanması açısından da gereklidir (15).

Epidemiyoloji

Sepsis gelişen hastalarda sıklıkla altta yatan başka bir hastalık olduğu ve klinik bulgulardan en az sepsis kadar bu hastalık da sorumlu olabileceği için sepsisin tanısının konması çoğu kez güçtür ve insidansı tam olarak saptanamamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde sepsis insidansı her yıl artmaktadır. ABD’de yayınlanan bir çalışmada 1979 yılında sepsis insidansı 100.000’de 73,6 iken, 1987 yılında 100.000’de 175,9 olarak verilmiştir (16). Diğer bir çalışmada ise ABD’de 1979 yılından 2000 yılına kadar 10.319.418 sepsis olgusu izlendiği bildirilmiştir (17).

Ülkemizde bir YBÜ’de 1997 yılında yapılan bir yıllık çalışmada nazokomiyal sepsis oranı %33,1, 1999-2002 yılları arasında yapılan çalışmalarda ise nazokomiyal bakteriyemi/sepsis oranı %12,4-21,5 arasında bulunmuştur (18).

Sepsis olgularının çoğu hastane ortamında gelişmektedir. Tanı ve tedavi amaçlı girişimsel teknikler, dış ortama duyarlı olan dokular için zedeleyici ortam oluşturmakta ve sepsise zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle infeksiyon riski taşıyan her türlü girişim sepsis riski de taşımaktadır. YBÜ’de yatan hastaların en sık rastlanan ölüm nedeninin sepsis olduğu bildirilmektedir (19).

Etyoloji

Septik süreci başlatan mikrobiyolojik etkenlerin bilinmesi, sepsis fizyopatolojisinin daha iyi anlaşılması yanında olası tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde de önemlidir. Vücudun doğal immünitesi tarafından algılanan ve tanınan bakteri ürünlerine, patojen-bağımlı moleküler yapılar; pathogen-associated moleculer patterns (PAMPs) denir. Bu yapılar içerisinde en önemlisi lipopolisakkarid (LPS)’dir (20).

Gram-negatif bakteri hücre duvarında var olan LPS (endotoksin olarak da bilinir) septik sürecin başlamasında ve ilerlemesinde etkin rol oynar. LPS üç farklı yapıdan oluşur (21). O-polisakkarid zinciri molekülün dış yüzeyinde bulunur ve her bakteri türü için spesifik özellikler taşır. O-polisakkarid tek başına inflamatuvar bir reaksiyon oluşturamaz. Ancak koruyucu özelliklere sahip immünglobulin M sentezine neden olur. LPS’in orta kısmında

(10)

hegzoz ve heptoz şekerler vardır. Son olarak lipid A kısmı LPS’nin etkilerini oluşturan üçüncü yapısıdır. Lipid A, LPS’nin bakteri duvarına yapışmasında da önemli rol oynar (2).

Gram-pozitif bakterilerde endotoksin yoktur, ancak hücre duvarında peptidoglikan ve lipoteikoik asit içerir. Bu iki moleküler yapı hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanma yeteneğindedir ve inflamasyonu artırıcı (pro-inflamatuvar) özellik gösterir (21). Bazı gram-pozitif bakteri ekzotoksinlerinin septik şoka neden oldukları bilinmektedir. En iyi bilinen örnekleri toksik şok sendromuna neden olan Staphylococcus aureus’un ekzotoksini toksik şok sendromu toksin-1 (TSST-1) ve Streptococcus pyogenes’in pirojenik ekzotoksinidir. Bu ekzotoksinler herhangi bir ön uyarı olmadan ortaya çıkar ve yüksek mortaliteye neden olur. Toksik şok sendromları septik şokun en akut ve ağır klinik tablolarıdır (22).

Gram-pozitif bakterilerin süperantijenik toksinleri LPS’ye olan aşırı duyarlılığı arttırmaktadır. Stafilokoksik bir toksin olan TSST-1’in, tavşanlarda LPS aşırı duyarlılığını yaklaşık 50.000 kat arttırdığı gösterilmiştir (22). Öte yandan, LPS’nin TSST-1 ile eş zamanlı enjeksiyonu, her birinin tek başına enjeksiyonundan daha fazla oranda tümör nekroz faktörü (TNF) salınımına neden olmaktadır. Bu nedenle herhangi bir hastada var olan enfeksiyon gram pozitif bakteriler nedeniyle ortaya çıkmış olsa dahi LPS’lerin olası etkileri göz ardı edilmemelidir (2).

Deneysel araştırmalarda diğer bazı bakteri ürünlerinin de proinflamatuvar etki göstererek şok benzeri tablo oluşturabildikleri gösterilmiştir. Flagellin ve curli gibi hücre duvar ürünleri bunlara örnek olarak verilebilir (23,24).

Tanımlar

Sepsis ve benzeri tablolar için tanımlama ve derecelendirme yapmak zordur. Bu konudaki bilgilerimiz arttıkça yeni eklemeler ve çıkarmalar yapılması gerekecektir.

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu; organizmanın hasara gösterdiği abartılı yanıttır (11). Bir dizi enfeksiyon ve enfeksiyon dışı etken SIRS benzeri bir tabloya neden olabilir (1). SIRS terimi “septik” gibi görünen fakat infekte olmayan hastaların, sepsisten farklı bir şekilde tanımlanabilmesi için önerilmiştir. SIRS, bir “tetikleyici-mediyatör-yanıt” dizisinden oluşur. SIRSkriterleriTablo1’degösterilmiştir.2001yılındaki uzlaşıtoplantısınagörebu kriterlerden iki ya da daha fazlasının mevcut olması ile SIRS tanısı kolayca konabilir (1,25).

Sepsis; infeksiyonla birlikte SIRS varlığıdır. 2001 yılındaki uzlaşı toplantısında infeksiyon; normalde steril olan bir doku, sıvı veya vücut kavitesinin patojenik veya potansiyel olarak patojenik mikroorganizmalar tarafından invazyonu olarak tanımlanmıştır (26).

(11)

Tablo 1. Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu kriterleri (1)

1. Vücut sıcaklığı >38oC veya <36oC 2. Kalp hızı >90/dk

3. Solunum hızı >20/dk veya PaCO2<32 mmHg

4. Beyaz küre sayımı >12.000/mm3 veya <4.000/mm3

Şiddetli sepsis; organ yetmezliği veya fonksiyon bozukluğu/kaybı ile seyreden sepsistir. Şiddetli sepsis koroner yoğun bakımlar dışındaki yoğun bakımlarda en sık ölüm nedenidir (1).

Septik şok; sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız hipotansiyon olarak tanımlanır. Hipotansiyon, sistolik arteryel basıncın 90 mmHg’nın altında olması, ortalama arteryel basıncın 60 mmHg’nın altında olması veya kan basıncının normal değerinden 40 mmHg kadar düşmesi olarak tanımlanır (11).

Sepsis hastalarında tablo ağırlaştıkça organ fonksiyon bozuklukları, bir diğer söylemle organ yetmezlikleri gelişir. Eğer birden fazla organ sistemi fonksiyonlarını kendiliğinden gerçekleştiremiyorsa çoklu organ yetmezliğinden bahsedilir (27).

Patogenez

Sepsis, esas olarak sistemik inflamatuar yanıttır. Sepsiste konağın pasif olmadığı, endojen inflamatuvar mediyatörlerin organ hasarlanmasındaki rolleri, noninfeksiyöz tetiklenmelerle de aynı inflamatuvar yanıtın ortaya çıkabildiği ve infeksiyon eradike edilse bile klinik yanıtın sürebildiği saptanmıştır. Sepsis kriterleri içinde tanımlanan hasta grubunun tedaviye aynı şekilde yanıt vermeyen, heterojen bir grup olduğu sonucuna yıllar içinde varılmış ve genetik polimorfizmlerin mortaliteyle ilişkileri ortaya konmaya başlanmıştır (26).

Patofizyoloji

Sepsisteki fizyopatolojik olaylar oldukça karmaşıktır. Organizmada görülen hemodinamik, metabolik ve immun değişiklikler hücreler arası sinyal iletide rol alan medyatörler ve sitokinler aracılığı ile olmaktadır (28).

Lipopolisakkaridin septik süreci başlatabilmesi için konakçı hücrelerinde LPS-bağlayıcı protein ve CD14 opsonik reseptörün varlığı gerekir (28). CD14 hücre membranında olduğu gibi (mCD14) dolaşımda da görülebilir (sCD14). Hücre yüzeyinde CD14 reseptörü olmayan dendritik hücreler, fibroblastlar, düz kas hücreleri gibi hücreler sCD14 ile etkileşime girerek LPS ile uyarılır (2,29).

(12)

Mikroorganizma ve konakçının ilk karşılaşmasından sonra doğal immun sistemde humoral ve hücresel immuniteyi kapsayan yaygın bir aktivasyon başlar. Bu noktada mononükleer hücreler klasik proinflamatuvar sitokinleri salarak [interlökin (IL)-1, IL-6 ve TNF gibi] kilit rol oynar. TNF ve IL-1 inflamatuvar sitokinlerin prototipini oluşturur ve LPS’ye bağlı septik şok tablosunun oluşmasında son derece etkilidir. LPS’nin ortaya çıkmasından sonra 30 ile 90 dakika içerisinde salınırlar ve ikinci sıra sitokinlerin, lipid mediyatörlerin ve reaktif oksijen metabolitlerinin salınımına neden olurlar. High Mobility Group B1 (HMGB1), makrofajlarda üretilen sitokin benzeri bir yapıdır ve TNF ve IL-1’e göre sepsisin daha geç evrelerinde ortaya çıkar. Bu yapının bloke edilmesi ile septik şoklu deneklerde mortalitede azalma gösterilebilmiştir (29,30).

Son yıllarda sepsis fizyopatolojisinin aydınlatılmasında en önemli gelişme koagülasyon kaskadının sepsis sürecindeki öneminin anlaşılmasıdır. Sepsiste sitokinler koagülasyonu tetikleyici bir etki gösterir. Bu tür hastalarda koagülasyon bozukluklarına sık rastlanır ve hastaların %30-50’sinde yaygın damar içi pıhtılaşma (YDP) gibi ileri dönem koagülasyon bozuklukları görülür. Koagülasyon yolları ve mononükleer ve endotel hücrelerindeki doku faktörü, LPS ve diğer mikrobiyolojik ürünler tarafından aktive edilir. Doku faktörü daha sonra bir dizi proteolitik kaskadı aktive eder ve protrombin trombine ve nihayetinde fibrojenden fibrin oluşumuna neden olur. Eş zamanlı olarak normal fibrinolitik mekanizmalarda da bir yetmezlik söz konusudur. Bu olaylar sonucunda fibrin yapımında net bir artış ve yıkımında azalma söz konusudur. Böylece küçük kan damarlarında fibrin tıkaçlar oluşur. Yetersiz doku perfüzyonu ve organ yetmezliği gelişir (31).

Sepsiste ortaya çıkan aşırı inflamatuvar yanıt, zıt etki gösteren molekül, medyatör ve sitokinlerle dengelenmeye, düzenlenmeye çalışılır (31).

Pirojenik ekzotoksin A oluşturan grup A streptokoklarla oluşan bazı infeksiyonlarda

şok, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), böbrek yetmezliği ve doku hasarı görülür. Bu tablo streptokoksik toksik şok sendromu olarak isimlendirilmektedir. Pirojenik ekzotoksin, insan ve hayvan çalışmalarında, ateş oluşturmaktadır. Streptokokal pirojenik ekzotoksin A ve B’nin insan mononükleer hücrelerinden TNF-α, IL-1, IL-6 sentezini başlattığını göstermiştir. Bu da TNF-α’nın, streptokok toksik şok sendromlu hastalarda ateş, şok ve doku hasarında önemli mediatör olduğunu desteklemektedir. Etkisi en iyi bilinen bakteriyel antijen endotoksindir. Endotoksin mononükleer fagositleri, endotel hücrelerini ve diğer hücreleri de aktive eder. Bu hücrelerle koagulasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur (32).

(13)

Sepsiste rol alan hemen hemen bütün mediatörler damarlar üzerinde etkilidir. Endotoksin, TNF-α, IL-1, platelet aktive edici faktör (PAF), lökotrienler ve tromboksan A2

(TXA2) endotel permeabilitesini artırır. Ayrıca kompleman kaskadının aktivasyonu da endotel

hasarı yapar. Komplemanın aktivasyonu damar permeabilitesini direkt veya nötrofilleri aktive ederek indirekt yolla bozar. Ayrıca degranülasyon esnasında nötrofillerden toksik oksijen radikalleri ve lizozomal enzimler açığa çıkar. Bunlar endotel permeabilitesini arttırır. Damar permeabilitesinin artması ve endotel hasarı, mikrotrombüslerin oluşumunu kolaylaştırır. Bir anatomik yerde yeterli endotel hasarı oluşunca orada organ yetmezliği de gelişir. Eğer birçok yerde endotel hasarı oluşur ise bu çoklu organ yetmezliği ile şonuçlanır. Hasar kontrol edilemez ise metabolik tüketim gelişir ve hasta ölür. Sepsiste en sık karşılaşılan organ yetmezlikleri; akciğer, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliğidir (32).

Sepsiste damar permeabilitesinin bozulması, trombosit ve nötrofil agregasyonu, küçük damarlarda mikrotrombüslerin oluşumunu başlatır. Endotoksin, TNF-α, IL-1 ve diğer endojen mediatörler koagülasyon sistemini aktive eder. Hageman faktörün aktivasyonu (faktör XII) plazminojeni plazmine çevirir ve intrensek koagulasyonu başlatır. Fibrinojen fibrine dönüşür, bunu pıhtılaşma izler ve aynı zamanda fibrinolitik aktivite artar. Genellikle şok ile beraber kontrol edilemeyen koagulasyonun aktivasyonu, tromboz, trombositlerin ve pıhtılaşma faktörlerinin (faktör II, V ve VIII) tüketimi ile sonuçlanan YDP tablosu ortaya çıkar. Klinikte, deri ve mukoza kanamaları ile kendini gösterir. YDP, sepsisli hastalarda prognozu kötü yönde etkileyen fizyopatolojik bir olaydır. Sepsisli hastalarda ölüm YDP olanlarda %77, YDP olmayanlarda %32 olarak bildirilmiştir (32).

Sepsiste açığa çıkan mediatörlerin birçoğu prostaglandin I2, TXA2, histamin gibi

vazoregülatörlerdir. Son yıllarda, sepsiste güçlü vazoregülatör rol oynayan iki yeni mediatör tanımlanmıştır. Endotelden salınan gevşetici faktör düz kası gevşetir, Endothelin-1 ise kuvvetli vasokonstrüktördür (32).

Sepsiste gelişen fizyopatolojik olaylar sonucu vazoaktif mediatörler salınır. Bunların etkisi ile sistemik damar direnci azalır. Bu da dokulara giden kan akımının azalmasına neden olur (32).

Sepsiste Klinik Belirti ve Bulgular

Sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna yol açan etken ister gram-negatif, isterse gram-pozitif olsun semptom ve bulgular benzerdir. Mortalitesi yüksek olan bu durumun erkenden tanımlanarak, acil ve etkin bir tedavinin uygulanması ile yaşama şansı önemli ölçüde artabilmektedir. Erken tanı için hastanın yüksek sepsis riski taşıyıp taşımadığına dikkat

(14)

edilmelidir. SIRS’a sistemik bakteriyel bir enfeksiyonun neden olduğunu düşündüren belirti ve bulgular ve komplikasyonlar olarak iki gruba ayırabiliriz.

1-Primer belirti ve bulgular: Ateş, titreme, hiperventilasyon, hipotermi, cilt

lezyonları, mental durumda akut değişiklik (33).

Bunlar yalnızca bakteriyel enfeksiyonlara özgü değildir. Ancak bu bulgularla karşılaşınca hastanın sepsis yönünden değerlendirilmesi ve kültürlerinin alınması gerekir.

2-Komplikasyonlar: Hipotansiyon, kanama, lökopeni, trombositopeni, organ yetmezliği; akciğer (siyanoz, asidoz), böbrek (oligüri, asidoz), karaciğer (sarılık), konjestif kalp yetmezliği (33).

Primer bulgular ve komplikasyonlar arasında kesin bir sınır yoktur. Hipotansiyon, kanama, hipoksi, asidoz, sarılık gibi komplikasyonlar bizi tanıya götüren ilk bulgular olabilir. Öte yandan, hiperventilasyon, vücut ısısındaki değişikliklerden de önce ortaya çıkabilir. YBÜ’deki hastaların izlemi sonucunda mental durumda değişiklik ve hiperventilasyonun ilk klinik bulgular olduğu anlaşılmıştır. Sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik değişiklik ise respiratuar alkalozdur. Bakteriyel, viral, fungal ve hatta parazitik septik tablolarda cilt bulguları ortaya çıkabilir. Gram-pozitif mikroorganizmalar, selülitin yanısıra eritrojenik toksinlere bağlı yaygın bir eritrodermiye yol açabilirler. Ayrıca gram-negatif bakterilerin neden olduğu bakteriyemilerde de cilt lezyonları gelişebilir. Pseudomonas aeruginosa bakteriyemisi için patognomonik cilt lezyonu ektima gangrenozum’dur. Bu lezyonlar yuvarlak veya oval, 1-5 cm çapında, vezikül şeklinde başlayan ancak kısa sürede nekrotik ülsere dönüşen bir alanı çevreleyen deriden kabarık bir halka ya da eritemden oluşur. Pseudomonas bakteriyemilerin %5-25’inde görülür. Basillerin doğrudan doğruya vasküler invazyonuyla gelişir. Aeromonas hydrophilia, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella ve Enterobakter septisemilerinde de cilt lezyonu gelişebilir (33).

YOĞUN BAKIMDA SEDASYON

Günümüzde kritik hastalık bir insanın yaşayabileceği en ciddi stres kabul edilmekte ve yoğun bakım koşullarında çeşitli nedenlerle gelişen ağrı, korku ve anksiyetenin organizmanın nöroendokrinolojik stres yanıtını şiddetlendirerek mortaliteyi ciddi biçimde etkilediği düşünülmektedir (34,35). Bu nedenle YBÜ’de yatan bir hasta için tedavi protokolünde yer

(15)

alması gereken en önemli basamaklardan biri sedasyon ve analjezi uygulaması olduğu kabul edilmektedir (6).

Yoğun Bakım Hastalarında Sedasyon Gereksinimi Nedenleri

Yoğun bakımda tedavi edilen bir hasta korku, anksiyete ve ağrı duygularını yoğun biçimde yaşamaktadır (36,37).

Korku ve anksiyete başlıca fiziksel kontrolün kaybı, hastalığın ciddiyetini algılama, özellikle yapay havayolu nedeniyle iletişim kuramama, yer ve zaman oryantasyonu kaybı nedeniyle oluşmaktadır. Monitörizasyon, yabancı yüz ve konuşmalar, monitör sesleri ve alarmları, invaziv kateterler ve mekanik ventilasyon uygulamasının sebep olduğu stres de yoğun bakım hastasını ciddi anksiyete ve paranoya içerisine sokmaktadır (36,38,39).

Anksiyete ve ajitasyonun önemli bir nedeni de ağrıdır. Genelde ağrı cerrahi uygulama veya travmaya bağlı olarak gelişmektedir. Ancak endotrakeal tüp, toraks tüpleri, mesane kateterizasyonu ve drenaj kateterleri de önemli ağrı nedenleridir. Mekanik ventilasyon, hipotermi blanketleri, ve invaziv kateterler ve medikal tedaviler de yoğun bakım hastası için ağrı ve huzursuzluk kaynağıdır (38,39).

Yoğun bakım hastalarında bozulan uyku ritmi de oryantasyon ve psikolojik bozuklukların önemli bir nedenidir. Nitekim kritik hastada uyku ritmindeki bozulmanın sebep olduğu bitkinliğin, mekanik ventilasyon sonlandırılması ve yoğun bakımdan çıkış süresinin uzamasında önemli bir neden kabul edilmektedir (39,40).

Bir kişinin kendini bulabileceği en korkunç durumlardan biri de terapötik olarak paralize edilip bunun tamamen farkında olmasıdır. Bu nedenle paralize edilen tüm yoğun bakım hastalarında sedasyon uygulaması kesinlikle endikedir (37,41).

Yoğun bakım hastalarında sıklıkla ortaya çıkabilen bir tablo da ajitasyondur. Bu durum muhtemelen anksiyete, dezoryantasyon ve ağrının oluşturduğu bir klinik durumdur. Ancak burada önemli olan ajitasyona sebep olan hipoksi, hiperkarbi, hipoglisemi, ilaç veya alkol çekilmesi, ensefalopati gibi organik nedenleri elimine edebilmektir. Bu nedenle ajitasyona müdahale edilmeden önce ayırıcı tanı son derece önemlidir (38,40).

Yoğun Bakımda Sedasyon Teknikleri

Yoğun bakım sedasyonunun başlıca amacı korku, anksiyete ve ajitasyonu ortadan kaldırarak sakin ama çevresi ile iletişim kurabileceği bir bilinç düzeyi sağlamaktır (38). Temelde yoğun bakım hastasının sedasyonunda farmakolojik olmayan ve farmakolojik uygulamalar olmak üzere iki yöntem geçerlidir.

(16)

1-Farmakolojik olmayan yöntemler: Burada hastanın bulunduğu mekanın düzeni,

renk seçimi, ışıklandırılması, sakinliği gibi çevresel faktörler son derece önemlidir. Yoğun bakım personelinin özellikle hemşirelerinin hastaya karşı olan tutumları verbal kontağı sürdürmeleri, davranışlarındaki hassasiyette hastanın ortama uyumu ve anksiyetesinin yatıştırılmasında son derece önemlidir. Yoğun bakım hastasının tamamen sedatize hatta paralitik olduğu durumlarda bile algılamasının bulunabileceği unutulmamalıdır (42).

2-Farmakolojik uygulamalar: Burada söz konusu olan sedasyonun farklı farmakolojik ajanlar ile sağlanmasıdır. Kritik hastada sedasyon için kullanılabilecek ilaç seçeneği çok fazladır. Burada ajan seçimi genellikle yoğun bakım hekiminin tecrübesi ve altta yatan hastalık proçesine bağlıdır. Yoğun bakım hastalarında ilaçların metabolizma ve eliminasyon hızları da sıklıkla değişmiştir. Bu açıdan kritik hastanın sedasyonunda spesifik ajanların seçiminde ve doze edilmesinde son derece dikkatli olunmalıdır. Kullanılan ilaçların metabolizması ve farmakodinamisi hakkında yeterince bilgi sahibi olunmalıdır. Yoğun bakım hastasını istenen sedatif etki açısından monitörize etmek de güçtür. Ayrıca uyaranların derecesi, ağrı ve diğer ilaçların uygulamaları da sedatif gereksinimini ve yanıtını değiştirmektedir. Đlaç etkileşimleri de hastanın tedaviye duyarlılığını değiştirmektedir (38,42).

Sedatif/analjezik uygulamasında ideal olan, düşük dozda başlanarak doz arttırımına gitmektir. Aşırı doz riskini azaltmak için devamlı veya düzenli aralıklarla sedatif uygulamasında yarar vardır. Ayrıca en az her 24 saatlik aralıklarla mental statünün değerlendirilmesi önerilmektedir (42).

Yoğun Bakımda Sedasyon Endikasyonları

Yoğun bakım hastasında sedatif ilaç uygulaması endikasyonu bulunan durumlar şöyle özetlenebilir.

Cerrahi işlemler sırasında (Yara debritmanı, yara eksplorasyonu, trakeostomi açılması, toraks tüpü yerleştirilmesi sırasında), analjezi uygulamasına yardımcı olmak amacıyla (analjeziklerle sinerjistik etki için, radyolojik işlemler, absenin perkütanöz drenajı, diagnostik incelemeler sırasında), akut müdahale sırasında (kardiyopulmoner resüsitasyon ve kardiyoversiyon uygulamasında) sedasyon endikasyonu vardır (38).

Ayrıca terapötik paralizi uygulaması sırasında, mekanik ventilasyon uygulaması sırasında, yoğun bakım psikozu durumunda, uykunun düzenlenmesi amacıyla, terminal dönemdeki hastanın bakımında sedasyon ihtiyacı olmaktadır (42).

(17)

Yoğun Bakımda Sedasyonun Yan Etkileri

Yoğun bakım hastalarında kullanılan sedatif ilaçların en önemli yan etkileri solunum ve dolaşım sistemleri üzerine olanlarıdır (38).

Sedasyon amacıyla kullanılan çoğu ilacın solunum merkezinin karbondioksit duyarlılığına etkisi yoktur. Ancak hemen hepsi hipoksik stimulusu baskılarlar. Spontan solunumu mevcut hastalarda sedasyon uygulaması sırasında acil havayolu temini için tedbir alınması doğru olacaktır (42).

Sedatif ilaçların özellikle bolus uygulamalarının arteriyel kan basıncını düşürdüğü de bir gerçektir. Hipotansiyon, ilacın direkt kardiyak depresyon veya vazodilatör etkisine bağlı olabilir ancak genelde hastanın anksiyete ve bilinç düzeyindeki değişikliğe bağlı olarak azalan endojen katekolamin düzeyi de önemli bir faktördür. Söz konusu kardiyovasküler yan etkiler sedatiflerin küçük dozlar halinde titre edilmesi ve hipovolemiden kaçınılması ile minimale indirilebilir (42).

Sedatiflerin özellikle immun inflamatuar fonksiyonları etkileyerek kritik hastalarda iyileşmeyi etkileyebildiği öne sürülmektedir. Yoğun bakım hastasında iyileşmenin birçok faktöre bağlı olduğu düşünülürse immun-inflamatuar sistem üzerine olan etkileri sedatif endikasyonunu sınırlamamalıdır (38).

Ramsay Sedasyon Skalası

Yoğun bakımda sedasyonun takibi ve düzeyinin belirlenmesinde kullanılabilinecek birçok yöntem olmakla birlikte en çok kullanılan yöntem Ramsay Sedasyon Skalası (RSS)’dır. RSS değerlendirme kriterleri Tablo 2’de gösterilmiştir (43).

Tablo 2. Ramsay Sedasyon Skalası (43) Skor Açıklama

1 Anksiyetesi bulunan ve ajite hasta 2 Koopere, oryante ve sakin hasta 3 Basit emirleri yerine getiren hasta

4 Glabellaya uygulanan hafif uyarıya ve yüksek sesli uyarıya canlı cevap 5 Glabellaya uygulanan hafif uyarıya daha yavaş cevap

(18)

Yoğun Bakım Sedasyonunda Kullanılan Farmakolojik Ajanlar

Yoğun bakım hastasında sedasyon amacıyla kullanılan belli başlı farmakolojik ajanlar Tablo 3’te gösterilmiştir.

Tablo 3. Sedasyon için kullanılan ajanlar (6)

Đlaç Grubu Spesifik Ajanlar

Antihistaminikler Benzodiazepinler Barbitüratlar Anestetikler Nöroleptikler Antipsikotikler Diğer Difenhidramin

Midazolam, diazepam, lorazepam, klonazepam Fenobarbital, pentobarbital

Tiopental, propofol, ketamin, etomidat, izofluran, enfluran, halotan, azot protoksit Haloperidol, droperidol

Klorpromazin, torazin

Paraldehit, skopolamin, hipnoz

MĐDAZOLAM

Midazolam yoğun bakım sedasyonunda sıklıkla kullanılan suda çözünürlüğü en fazla kısa etkili benzodiazepindir (44) . Midazolamın kimyasal yapısı Şekil 1’de gösterilmiştir.

.Şekil 1. Midazolam (45)

Bolus midazolamın santral kompartman dışındaki redistribüsyonuna bağlı olarak yarı ömrü çok kısadır (20-30 dakika). Bu özellik midazolamın yoğun bakım ünitelerinde sürekli infüzyon olarak kullanımına olanak sağlar (44,45). Karaciğer ve renal fonksiyonu normal olan

(19)

hastalarda ilaç akümülasyonu yoktur ve genellikle infüzyonun kesilmesini takiben yaklaşık 12 saat içerisinde derlenme sağlanır. Sepsis veya karaciğer bozukluğu olan hastalarda midazolam daha yavaş metabolize olur. Bu nedenle sürekli infüzyon uygulamasında yüksek serum konsantrasyonuna bağlı olarak uzamış koma görülebilir (46,47). Midazolam ve diğer benzodiazepinler hemodiyaliz ile effektif olarak elimine edilemezler. Midazolamın volüm dağılımı proteine bağlanma değişikliklerine bağlı olarak kritik hastalıkta veya böbrek yetmezliğinde de artabilir (46,48). Bu değişim istenilen etki için daha yüksek doz uygulamasını gerektirebilir ve bu durum kritik hastalarda ilacın etki süresi ve efektivitesini etkileyebilir. Erişkin hastalarda midazolamın sürekli infüzyon olarak rutin sedatif dozu 2-3 mg/saat (0,03-0,04 mg/kg/saat)’tir. Narkotiklerle kombine kullanılmıyorsa bu doz 10-40 mg/saat kadar yükseltilebilir. Diğer sedatiflerle karşılaştırıldığında midazolam propofol ve izofluran kadar iyi sedasyon oluşturur. Ancak 48 saatten daha fazla süren infüzyonlarda bilinç düzeyindeki iyileşme bu iki ajana göre daha yavaştır. Bazı hastalarda uyanıklık hemen oluşsa da ventilatörden ayrılma ve çevreyle kooperasyon günlerce sürebilir. Hastanın mevcut patolojisi, yaşı ve son organ fonksiyon bozukluğu da genelde sedasyonun süresi konusunda kesin bilgi veremez. Midazolamın yenidoğan ve çocuklar üzerindeki etkileri tatminkardır. Farmakokinetikleri biraz değişse de devamlı infüzyon uygulamasından mükemmel sonuçlar alınmıştır. Bu yaş grubunda beklenmeyen yan etkiler henüz bildirilmemiştir (45,47,49).

PROPOFOL

Anestezi uygulamasında bir indüksiyon ajanı ve intravenöz anestetik olarak sunulan propofol, yoğun bakım ünitelerinde de sedatif olarak geniş anlamda kullanılmaktadır (50). Propofolün kimyasal yapısı Şekil 2’de gösterilmiştir.

Şekil 2. Propofol (50)

Genelde sürekli infüzyon şeklinde uygulanarak sedasyon veya anestezide istenilen derinliğe kolayca ulaşılabilir. Đnfüzyon için yağ emülsiyon formundadır. Enjeksiyon yerinde

(20)

ağrı sıktır; ancak enjeksiyon sonrası flebit nadirdir. Propofol infüzyonunu takiben hastaların belirgin derecede açık mental fonksiyonla erken derlenmeleri önemli bir avantajdır (51). Anti-emetik etkileri vardır. Propofol vazodilatasyon ve hafif kardiyak depresyonun etkisi ile sistemik kan basıncında düşmeye neden olabilir. Kalp hızını da hafif düşürür (50). Hemodinamik değişiklikler infüzyonun yavaşça arttırılması ve yeterli hidrasyon ile minimize edilebilir. Uzamış infüzyondan sonraki derlenme zamanında önemli bir değişiklik izlenmemiştir. Propofol stabil bir sedasyon seviyesi oluşturur ve gerektiğinde yoğun bakım işlemlerindeki anestezi için de kullanılabilir. Uzun kullanımlarında hafif bir doz artımı gerekebilir ancak bu artış %50’nin altındadır. Uyanıklığa dönüş hızı belirgindir. Midazolam ile karşılaştırıldığında propofol yoğun bakım hastasında daha hızlı uyanıklık ve ekstübasyon koşulu yaratabilmektedir (51). Propofolun hepatik ve renal fonksiyonlar üzerine etkisi yoktur. Adrenal hormonlar üzerine etkisi saptanmamıştır. Olası allerjik reaksiyonlar formülasyonundaki lipidlerin varlığına bağlıdır. Yeşil idrar kromofor metabolitlerinin etkisiyle nadiren görülür (52). Trombositopeni gözlemlenmemiştir. Propofol intrakranial kompliansı değişmiş hastalarda ve kafa travmasında güvenle kullanılabilir (53,54). Serebral kan akımı ve metabolizma hızını azaltır. Ciddi kafa travmalı hastalarda propofol sedasyon için güvenle kullanılabilir. Uyarılmış potansiyeller propofol infüzyonu altında korunurlar. Opioid analjeziklerle olan kombinasyon gerekli propofol dozunu azaltır, ancak uyanma zamanı uzayabilir. Çocuklarda uzamış propofol infüzyonunu izleyen persistan nörolojik defisit vakası bildirilmiştir. Bu konu tartışmalı olsa da çocuklarda propofol kullanımına ait önemli bir başlıktır (55).

NONĐNVAZĐV KARACĐĞER FONKSĐYON MONĐTORĐZASYONU (LiMON)

Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, ĐSY-PKO ölçme yöntemleri gündeme gelmektedir (4,5).

Đndosiyanin yeşili eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça yararlı bir testir. Ancak bu eliminasyonu ölçme yöntemleri oldukça çeşitlidir. ĐSY eliminasyonunu ölçmek için noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya dansitometresidir (56). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls spektrofotometre

(21)

ile eliminasyonu ölçmek için uygun noninvaziv malzeme oluşmuş oldu (5,57). Türkiye’de şu an bu metodu kullanan tek cihaz LiMON®’dur (Pulsion Medical Systems, Münih, Almanya) (Şekil 3).

Şekil 3. LiMON cihazı

Prensipte, ĐSY’nin kandan safraya eliminasyonu bir dizi faktörle belirlenir: hepatik kan akımı, selüler uptake ve ekskresyondur. ĐSY, 0,25-0,50 mg/kg dozda dolaşıma enjekte edildikten sonra neredeyse hiç değişikliğe uğramadan ve sadece karaciğer yoluyla elimine edilmekte ve enterohepatik resirkülasyon olmaksızın safraya ulaşmaktadır. LiMON cihazının transkütanöz puls dansitometrisi sayesinde ĐSY eliminasyon miktarı ölçülebilmekte ve global karaciğer fonksiyonu hakkında bilgi vermektedir (5).

Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı, durumu kritik hastalarda karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için hasta başında kullanılabilen ve 5-10 dakika içinde bilgi veren noninvaziv bir yöntem olmasıdır. Ayrıca ĐSY eliminasyonu değerlerinin hastaların prognoz tahmininde yüksek seçicilik ve duyarlılık gösterdiği bildirilmektedir (5).

Đndosiyanin yeşili eliminasyonu ile yansıyan global karaciğer fonksiyonu değerleri başlıca ĐSY-PKO (normal değeri=18-25 %/dk) ve 15 dakika sonraki ĐSY Retansiyon Oranı (R-15)’dır (normal değeri=0-10 %) (5).

(22)

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul’un onayı alınarak klinik prospektif olarak çalışmaya başlandı (Ek I). Çalışmanın hizmet alım giderleri Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri fonunun desteğiyle sağlandı (TÜBAP-Sayı no:877). Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi YBÜ’ne yatan sepsis gelişmiş hastalar dahil edildi. Sepsis tanısı, American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committe (1)’e göre en az iki SIRS kriterinin bulunması ve kesin ya da şüpheli enfeksiyon kaynağının varlığı ile konuldu. Bu kriterler; vücut ısısının ≥38oC veya <36oC, kalp atım hızının ≥90 dk olması, solunum sayısının ≥20 dk olması veya PaCO2’nin 32 mmHg

altında olması, lökosit sayısının ≥12.000 mm3 veya <4.000 mm3 olması ya da kan tablosunda %10'un üzerinde immatür nötrofil (bant formu) bulunmasıdır (1). Çalışmaya dahil edilen olgulardaki hastalığın şiddeti, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II: APACHE II) skoru ile belirlendi.

Her iki cinsiyetten 19-88 yaşları arasında, sepsis tanısı konan toplam 40 hasta (23 erkek, 17 kadın) bilgilendirilmiş onam formu imzası alınarak çalışmaya dahil edildi (Ek II). Propofol veya midazolama alerjisi olanlar, olası gebelik durumu olanlar, hemodinamik bozukluğu olan hastalar (sistolik kan basıncının <100 mmHg olması durumunda), kalp yetmezliği olan hastalar (New York Heart Association tarafından belirlenen class III ve IV), renal yetmezliği olan hastalar (Rifle sınıflandırması) (58), karaciğer yetmezliği olan hastalar (serum total protein konsantrasyonu <3 g/dl ve total bilirubin >5 mg/dl olması durumunda) ve

şüpheli veya gerçekleşen beyin ölümü olan hastalar çalışma dışında tutuldular.

(23)

erişkin hastadan oluşan iki gruba ayrıldı. Bu gruplardan birine, intravenöz olarak midazolam (Dormicum® 15 mg/3 mL, ROCHE, Fransa) ile 10 dakika içinde 0,2 mg/kg’lık yükleme dozuyla başlandı ve 24 saat süreyle 0,04 mg/kg/saat dozunda intravenöz infüzyon ile sedasyon uygulandı (Grup M). Diğer gruba intravenöz olarak propofol (Propofol® %1 Fresenius 100 mg/mL, Fresenius Kabi, Avusturya) 1 mg/kg dozda 15 dakika verildikten sonra 24 saat süreyle 1-3 mg/kg/saat infüzyon ile sedasyon uygulandı (Grup P). Hastaların sedasyon derecelendirmesi RSS’na göre yapıldı ve skor 2 ve 2’nin üstünde tutuldu (43). Analjezi ihtiyacı geliştiğinde remifentanil (Ultiva® 2mg, flakon, GlaxoSmithKline, Đtalya) 0,04-0,25

µg/kg/dk olarak infüzyon uygulandı. Antipiretik gerekli olduğu durumlarda parasetamol kullanıldı. Başka sedatif ve analjezik ajan kullanılmadı.

Çalışmaya dahil edilen sepsisli olgular havayolu güvenliğini sağlamak amacı ile mekanik ventilatöre bağlandı ve kontrollü solunuma tabi tutuldu; oksijen konsantrasyonu, pozitif end-ekspiratuvar basınç ve ventilasyon hacmi PaO2>70 mmHg ve PaCO2<45 mmHg

seviyesinin sürdürülmesinin sağlanması için günde en az iki kez ayarlandı. Antibiyotik tedavisine kültür sonucunda yapılan antibiyogram ile karar verildi. Sepsisli hastaların tedavisine sıvı yüklemesi ve genel destekleyici önlemler de dahil edildi. Sıvı yüklemesi laktatlı ringer solüsyonu, doğal kolloidler (plazma protein fraksiyonu ve taze donmuş plazma) ve eritrosit süspansiyonu (hematokriti >%30 seviyesinde tutmak için) kullanılarak gerçekleştirildi. Günlük sıvı tedavisi hastanın ağırlığına göre hesaplanarak verildi. Sistolik kan basıncı >100 mmHg seviyelerinde, gerektiğinde dopamin uygulanarak tutuldu. 20 µg/kg/dk dopamin uygulamasına rağmen hipotansiyon devam eden hastalara epinefrin başlandı. Epinefrine destek olarak gereğinde dobutamin infüzyonu uygulandı.

Bütün hastalara subklavian ven yolu ile santral venöz katater (Certofix® trio V 720, Braun, Almanya) yerleştirildi ve radial arter kanülü takılarak (arterial line kit: monitoring kit transpac® IV, Abbott, Đrlanda) ortalama arter basınçları (OAB) ölçüldü. Arteryel kan örnekleri alınarak pH, PO2, PCO2 değerleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı'nda

değerlendirildi (Medica Easy Blood Gas®, ABD). OAB, kalp atım hızı (KAH), santral venöz basınç, nazofaringeal vücut ısısı monitorize edildi (MB Monitor 7200®, Mindray, Çin). Bütün ölçümler hem çalışmaya başlamadan hemen önce hem de 24 saat süren infüzyonun bitiminden hemen sonra tekrar yapılıp kayda alındı. Hemotokrit, lökosit, trombosit, kırmızı küre, glikoz, üre, kreatinin, albumin, total protein, total bilirubin, direkt bilirubin, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), sodyum (Na+), potasyum (K+), klor (Cl¯_{), kalsiyum}

(24)

infüzyon bittikten 24 sonra Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı’nda değerlendirildi (Vitalab Flexor®, Hollanda).

Olguların hepatik kan akımının takibi ĐSY-PKO’nun değerlendirmesinde transkutanöz teknik kullanılarak yapıldı. ĐSY-PKO testleri Sakka ve ark. (5) tarafından açıklandığı şekilde karaciğer fonksiyon monitorizasyon sistemi; LiMON® (Pulsion Medical Systems, Almanya) kullanılarak gerçekleştirildi. Her hastaya karaciğer fonksiyonunu gösteren monitörle bağlantılı olan parmak probu takıldı. Kubital fossadaki bir venöz damardan 0,3 mg/kg bolus dozda ĐSY (ICG-PULSION, PULSION Medical Systems, Almanya) verildi ve ardından 10 ml serum fizyolojik uygulandı. ĐSY-PKO ölçümleri midazolam ve propofol infüzyonundan hemen önce ve 24 saat sonra tekrar edildi.

Respiratuvar ayarlar ve vazoaktif ilaçların dozajları çalışma süresince değiştirilmedi. N-asetilsistein veya hepatik kan akımını etkileyebilecek diğer ilaçlar çalışma süresince uygulanmadı. Hastalara çalışma süresince enteral besleme uygulanmadı.

Çalışmamızdaki istatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın lisanslı programı olan, 31N6YUCV38 seri numaralı Statistica 7.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Midazolam ve propofol gruplarındaki değerlerin karşılaştırmasında, normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi, grup içi değişkenlerin analizinde Wilcoxon testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırma için ki-kare testi kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

(25)

BULGULAR

DEMOGRAFĐK ÖZELLĐKLER

Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın, rastgele seçim ile 20 kişilik bölümünden midazolam infüzyonu grubu (Grup M), diğer 20 kişilik bölümünden de propofol infüzyonu grubu (Grup P) oluşturuldu. Grup M ve Grup P’deki tüm hastaların demografik verileri ve tanıları Tablo 4’te görülmektedir.

Tablo 4. Olguların demografik verileri ve tanıları Hasta no Cinsiyet Yaş

(yıl) Tanı

M1 E 57 _{Mide kanaması (Postoperatif)}

M2 K 35 _{Sezaryen/Sectio + Solunum yetmezl. (Postoperatif)}

M3 E 40 _{Ateşli silah yaralanması + AC kontüzyonu}

M4 E 50 _{AC kanseri + Kol amputasyonu + Solunum yetm.}

M5 E 57 _Đ_{ntrakraniyal tümör + Đdrar yolu enfeksiyonu}

M6 K 28 _{Peritonitis Karsinomatoza + SVH}

M7 E 64 _{Kolanjit + Solunum yetmezliği}

M8 E 19 Çoğul travma (Trafik kazası)

M9 K 44 _{Pnömoni + ARDS}

M10 E 55 Nekrotizan fasciit + DM (Postoperatif)

M11 K 73 _{Geçirilmiş SVH + Status Epilepticus + Pnömoni}

M12 K 73 _{Ürosepsis + KOAH}

M13 E 77 _{Mezenter iskemi + pnömotaraks (Postoperatif)}

M14 E 88 _{Flep revizyonu + Solunum yetmezliği}

M15 K 61 _{KOAH + DM + Pnömoni}

(26)

Tablo 4 (devamı). Olguların demografik verileri ve tanıları Hasta no Cinsiyet Yaş (yıl) Tanı

M17 E 72 _{Kafa kaide kırığı + Beyin ve AC kontüzyonu}

M18 K 72 Serebellar hematom (Postoperatif)

M19 K 56 Kafa kaide kırığı + Pnömoni

M20 K 54 Mesane tümörü + ABY + Solunum yetmezliği

P1 K 71 _{Pnömoni + DM}

P2 K 75 Mide perforasyonu (Postoperatif)

P3 K 26 Serebral hematom + Đdrar yolu enfek. (Postoperatif)

P4 E 77 Mezenter iskemi + pnömoni (Postoperatif)

P5 E 88 Flep revizyonu + Đdrar yolu enfeksiyonu

P6 E 61 KOAH + Pnömoni

P7 K 74 Çoğul travma (darp)

P8 E 34 Travmatik SAK + AC kontüzyonu

P9 E 78 Pnömoni + KKY + Alzheimer

P10 E 81 DM + KKY + KOAH

P11 K 82 Mezenter iskemi + DM + KOAH (Postoperatif)

P12 E 58 KOAH + pnömoni

P13 E 72 Beyin ve AC kontüzyonu (trafik kazası)

P14 K 72 Đntrakranial kanama (Postoperatif)

P15 K 45 Hasta Ötiroid Sendromu + Solunum yetmezliği

P16 E 42 _Đ_{ntrakranial kanama + pnömoni}

P17 E 56 Kafa kaide kırığı + pnömoni

P18 E 54 Mesane tümörü + ABY + pnömoni

P19 E 87 Mezenter iskemi + KBY

P20 K 71 Safra kesesi perforasyonu + DM (Postoperatif)

ABY: Akut Böbrek Yetmezliği; AC: Akciğer; ARDS: Akut Solunumsal Yetmezlik Sendromu; DM: Diyabetes

Mellitus; E: Erkek; K: Kadın; KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği; KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği; KOAH: Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı; SAK: Subaraknoid Kanama; SVH: Serebro Vaskuler Hastalık.

Olguların erkek/kadın oranı; Grup M’de 11/9, Grup P’de 12/8 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5).

Tablo 5. Olguların demografik özellikleri

Grup M (n=20) Grup P (n=20) p Cinsiyet (Erkek/Kadın) 11/9 12/8 0,900*

(27)

Olguların yaş (yıl) ortalamaları; Grup M’de 55,90 ± 17,70, Grup P’de 65,20 ± 17,62 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 5).

Midazolam infüzyonu Grup M’deki tüm hastalar, propofol infüzyonu da Grup P’deki tüm hastalar tarafından iyi tolere edildi, hiçbir grupta yan etki görülmedi.

Olguların APACHE II değerleri Grup M’de 26,95 ± 7,38, Grup P’de 26,95 ± 9,15 olarak hesaplandı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6).

Olguların Ramsay Sedasyon Skorları (RSS) Grup M’de 2,8 ± 0,69, Grup P’de 3 ± 0,72 olarak bulundu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6).

Analjezik olarak uygulanan remifentanil miktarı; Grup M’de 2,4 ± 0,23 mg/saat, Grup P’de 2,5 ± 0,32 mg/saat olarak bulundu, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 6).

Tablo 6. Gruplara göre Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II, Ramsay Sedasyon Skoru ve remifentanil kullanım miktarları

APACHE II RSS Remifentanil dozu (mg/saat)

Grup M (n=20) (Ort ± SD) 26,95 ± 7,38 2,8 ± 0,69 2,4 ± 0,23

Grup P (n=20) (Ort ± SD) 26,95 ± 9,15 3 ± 0,72 2,5 ± 0,32

p* 1,000 0,862 0,798

APACHE II:.Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II; RSS: Ramsay Sedasyon Skoru. * Mann-Whitney U testi.

NONĐNVAZĐV KARACĐĞER MONĐTARĐZASYONU SONUÇLARI

Olguların noninvaziv karaciğer monitorizasyonu LiMON cihazı ile ölçülerek takip edilmiş olup, bu işlem ile tesbit edilen ĐSY-PKO ve R-15 değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında ;

Grup M ve Grup P’de ĐSY-PKO değerleri sırası ile sedasyon öncesi 23,86 ± 11,40 23,67±12,02, sedasyon sonrası 24,07 ± 9,07, 26,04 ± 13,60 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 7).

(28)

Tablo 7. Gruplara göre noninvaziv karaciğer monitorizasyonu değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* ĐS Y -P K O Grup M (n=20) (Ort ± SD) 23,86±11,40 24,07±9,07 0,287 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _23,67±12,02 _26,04±13,60 0,240 p** _0,882 _0,818 R -1 5 Grup M (n=20) (Ort ± SD) 7,71±11,66 6,29±11,22 0,341 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _6,63±7,28 _6,37±8,83 _0,673 p** _0,850 _0,797

ĐSY-PKO:.Đndosiyanin yeşil plazma kayboluş oranı; R-15: Đndosiyanin yeşili 15 dakika sonra retansiyon oranı. *Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.

Grup M ve Grup P’de R-15 değerleri sırası ile sedasyon öncesi 7,71 ± 11,66, 6,63 ±

7,28, sedasyon sonrası 6,29 ± 11,22, 6,37 ± 8,83 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar karşılaştırıldıklarında aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 7).

BĐYOKĐMYASAL PARAMETRELER Glikoz

Grup M ve Grup P’de glikoz değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 141,1 ± 53,39 ve 140,40 ± 44,20, sedasyon sonrası 143,00 ± 34,00 ve 135,00 ± 52,59 olarak saptandı.

Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).

Üre

Grup M ve Grup P’de üre değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 91,85 ± 54,73 ve 116,45 ± 90,98, sedasyon sonrası 99,65 ± 55 ve 124,45 ± 99,16 olarak saptandı.

Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).

Kreatinin

Grup M ve Grup P’de kreatinin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,54 ± 1,64 ve 1,29 ± 0,90, sedasyon sonrası 1,42 ± 1,13 ve 1,35 ± 1,03 olarak saptandı. Đstatistiksel

(29)

Tablo 8. Gruplara göre glikoz, üre, kreatinin, albumin, total protein değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* Glikoz (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _141,1±53,39 _{143,00±34,00} _0,808 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _{140,40±44,20} _{135,00±52,59} _0,490 p** _0,818 _0,561 Üre (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _91,85±54,73 _99,65±55,14 _0,370 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _{116,45±90,98} _{124,45±99,16} _0,171 p** _0,482 _0,756 Kreatinin (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _1,54±1,64 _1,42±1,13 _0,948 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _1,29±0,90 _1,35±1,03 _0,206 p** _0,525 _0,626 Albumin (g/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _2,21±0,76 _2,13±0,71 _0,065 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _2,18±0,69 _2,15±0,63 _0,636 p** _0,978 _0,935 Total Protein (g/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _5,17±0,97 _5,15±0,97 _0,659 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _5,65±0,91 _5,68±0,95 _0,511 p** _0,144 _0,065

*Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.

olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).

Albumin

Grup M ve Grup P’de albumin değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 2,21 ± 0,76 ve 2,18 ± 0,69, sedasyon sonrası 2,13 ± 0,71 ve 2,15±0,63 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 8).

Total Protein

Grup M ve Grup P’de total protein değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 5,17 ± 0,97 ve 5,65 ± 0,91, sedasyon sonrası 5,15 ± 0,97 ve 5,68 ± 0,95 olarak saptandı. Đstatistiksel

(30)

olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesivesonrasıdeğerlendirmedeanlamlı fark bulunmadı(p>0,05) (Tablo 8).

Direkt Bilirubin

Grup M ve Grup P’de direkt bilirubin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,20 ± 2,62 ve 0,47 ± 0,30, sedasyon sonrası 1,17 ± 2,92 ve 0,49 ± 0,53 olarak saptandı.

Tablo 9. Gruplara göre direkt ve total bilirubin, aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* Direkt Bilirubin (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _1,20±2,62 _1,17±2,92 _0,188 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _0,47±0,30 _0,49±0,53 _0,849 p** _0,300 _0,891 Total Bilirubin (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _1,95±3,88 _1,89±4,11 _0,331 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _0,83±0,46 _0,83±0,59 _0,888 p** _0,232 _0,481 AST (U/L) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _{116,10±172,15} _{121,05±151,07} _0,668 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _{352,90±787,17} _{178,40±251,45} _0,313 p** _0,561 _0,725 ALT (U/L) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _{131,30±152,43} _{134,80±125,15} _0,255 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _{244,15±392,37} _{157,85±201,27} _0,108 p** _0,665 _0,850

ALT:.Alanin Aminotransferaz; AST: Aspartat Aminotransferaz; *Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.

Total Bilirubin

Grup M ve Grup P’de total bilirubin değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 1,95 ± 3,88 ve 0,83 ± 0,46, sedasyon sonrası 1,89 ± 4,11 ve 0,83 ± 0,59 olarak saptandı.

(31)

Aspartat Aminotransferaz

Grup M ve Grup P’de aspartat aminotransferaz (AST) değerleri (U/L) sırası ile sedasyon öncesi 116,10 ± 172,15 ve 352,90 ± 787,17, sedasyon sonrası 121,05 ± 151,07 ve 178,40 ± 251,45 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 9).

Alanin Aminotransferaz

Grup M ve Grup P’de ALT değerleri (U/L) sırası ile sedasyon öncesi 131,30 ± 152,43 ve 244,15 ± 392,37, sedasyon sonrası 134,80 ± 125,15 ve 157,85 ± 201,27 olarak saptandı.

Sodyum

Grup M ve Grup P’de sodyum (Na+) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi 144,30 ± 6,88 ve 144,10 ± 5,88, sedasyon sonrası 144,10 ± 7,06 ve 144,15 ± 5,79 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 10).

Potasyum

Grup M ve Grup P’de potasyum (K+) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi 3,80 ± 0,94 ve 3,85 ± 0,71, sedasyon sonrası 3,98 ± 0,67 ve 3,75 ± 0,50 olarak saptandı.

Kalsiyum

Grup M ve Grup P’de kalsiyum (Ca++) değerleri (mg/dL) sırası ile sedasyon öncesi 8,23 ± 1,01 ve 8,56 ± 1,00, sedasyon sonrası 8,20 ± 0,81 ve 8,58 ± 1,30 olarak saptandı.

(32)

Tablo 10. Gruplara göre sodyum, potasyum, kalsiyum ve klor değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* Na+ (mmol/L) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _144,30±6,88 _144,10±7,06 _0,614 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _144,10±5,88 _144,15±5,79 _0,897 p** _0,807 _0,914 K+ (mmol/L) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _3,80±0,94 _3,98±0,67 _0,087 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _3,85±0,71 _3,75±0,50 _0,532 p** _0,745 _0,350 Ca++ (mg/dL) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _8,23±1,01 _8,20±0,81 _0,794 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _8,56±1,00 _8,58±1,30 _0,920 p** _0,408 _0,260 Cl¯ (mmol/L) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _{102,50±24,98} _107,70±8,65 _0,776 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _{106,35±10,03} _{105,50±10,21} _0,253 p** _0,882 _0,665

* Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.

Klor

Grup M ve Grup P’de klor (Cl¯_{) değerleri (mmol/L) sırası ile sedasyon öncesi 102,50 ±}

24,98 ve 106,35 ± 10,03, sedasyon sonrası 107,70 ± 8,65 ve 105,50 ± 10,21 olarak saptandı.

Protrombin Zamanı

Grup M ve Grup P’de protrombin zamanı değerleri (saniye) sırası ile sedasyon öncesi 15,78 ± 1,65 ve 16,52 ± 3,22, sedasyon sonrası 15,71 ± 1,63 ve 16,12 ± 2,29 olarak saptandı.

Aktivite

Grup M ve Grup P’de aktivite değerleri (%) sırası ile sedasyon öncesi 71,85 ± 12,60 ve 71,05 ± 16,64, sedasyon sonrası 72,40 ± 12,54 ve 71,00.± 13,51 olarak saptandı. .Đstatistiksel

(33)

Tablo 11. Gruplara göre protrombin zamanı, aktivite ve uluslararası normalleştirilmiş oran değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* Protrombin Zamanı (saniye) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _15,78±1,65 _15,71±1,63 _0,722 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _16,52±3,22 _16,12±2,29 _0,809 p** _0,829 _0,818 Aktivite (%) Grup M (n=20) (Ort ± SD) _71,85±12,60 _72,40±12,54 _0,694 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _71,05±16,64 _71,00±13,51 _0,600 p** _0,989 _0,818

INR Grup M (n=20) (Ort ± SD) _1,28±0,16 _1,28±0,16 _0,779 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _1,44±0,69 _1,31±0,21 _0,888

p** _0,989 _0,818

INR:.Uluslararası normalleştirilmiş oran; * Wilcoxon testi; ** Mann-Whitney U testi.

olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 11).

Uluslararası Normalleştirilmiş Oran

Grup M ve Grup P’de INR değerleri sırası ile sedasyon öncesi 1,28 ± 0,16 ve 1,44 ± 0,69, sedasyon sonrası 1,28 ± 0,16 ve 1,31 ± 0,21 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içinde sedasyon öncesi ve sonrası değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 11).

HEMOGRAM DEĞERLERĐ

Hemoglobin

Grup M ve Grup P’de hemoglobin değerleri (g/dL) sırası ile sedasyon öncesi 10,86 ± 1,68 ve 10,56 ± 1,54, sedasyon sonrası 10,95 ± 1,46 ve 10,52 ± 1,54 olarak saptandı.

(34)

Tablo 12. Gruplara göre hemogram değerleri Sedasyon Öncesi Sedasyon Sonrası p* Hgb (g/dL) Grup M (n=20)(Ort ± SD) _10,86±1,68 _10,95±1,46 _0,837 Grup P (n=20)(Ort ± SD) _10,56±1,54 _10,52±1,54 _0,647 p** _0,441 _0,279 Htc (%) Grup M (n=20)(Ort ± SD) _32,13±4,84 _32,44±4,43 _1,000 Grup P (n=20) (Ort ± SD) _31,53±4,56 _30,43±6,44 _0,629 p** _0,561 _0,229 WBC (/mm3) Grup M (n=20)(Ort ± SD) _{15.525±6.243} _{13.833±6.282} _0,313 Grup P (n=20)(Ort ± SD) _{15.734±6.572} _{15.318±5.273} _0,765 p** _0,925 _0,291 RBC (/mm3) Grup M (n=20)(Ort ± SD) _{3.706.500±496.432} _{3.714.000±531.149} _0,717 Grup P (n=20)(Ort ± SD) _{3.599.500±546.023} _{3.560.500±436.293} _0,467 p** _0,561 _0,317 PLT (/mm3) Grup M (n=20)(Ort ± SD) _{187.450±131.357} _{189.720±135.455} _0,794 Grup P (n=20)(Ort ± SD) _{228.215±135.106} _{232.400±141.244} _0,852 p** _0,279 _0,304

Hgb:.Hemoglobin; Htc: Hematokrit; PLT: Trombosit; RBC:Eritrosit; WBC: Lökosit; *:Wilcoxon testi **:Mann-Whitney U testi.

Hematokrit

Grup M ve Grup P’de hematokrit değerleri (%) sırası ile sedasyon öncesi 32,13 ± 4,84 ve 31,53 ± 4,56, sedasyon sonrası 32,44 ± 4,43 ve 30,43 ± 6,44 olarak saptandı. Đstatistiksel olarak gruplar arasında sedasyon öncesi ve sedasyon sonrası karşılaştırmada ve ayrıca grup içindesedasyonöncesivesonrasıdeğerlendirmedeanlamlıfarkbulunmadı(p>0,05)(Tablo 12).

Lökosit

Grup M ve Grup P’de lökosit değerleri (/mm3) sırası ile sedasyon öncesi 15.525 ± 6.243 ve 15.734 ± 6.572, sedasyon sonrası 13.833 ± 6.282 ve 15.318±5.273 olarak saptandı.