KARACİĞER FONKSİYON TESTİ DEĞERLERİ a Aspartat Aminotransferaz

Olguların preoperatif AST değerleri (normal değeri 0-34 U/L) Grup I’de 24,63±8,1; Grup II’de 22,01±5,7 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9).

Olguların postoperatif 1.saatteki AST değerleri Grup I’de 26,78±7,2; Grup II’de 34,06±8,2 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptandı (p<0,05) (Tablo 9).

Olguların postoperatif 24.saatteki AST değerleri Grup I’de 27,70±8,8; Grup II’de 29,20±8,1 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 9).

Olguların preoperatif AST ve postoperatif AST değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de postoperatif 1. Saatteki AST değerleri preoperatif AST değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 9).

Tablo 9. Grupların preoperatif ve postoperatif aspartat aminotransferaz değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Preoperatif AST 24,63±8,1 22,01±5,7 Postoperatif 1. Saat AST 26,78±7,2 34,06±8,2α € Postoperatif 24. Saat AST 27,70±8,8 29,20±8,1

AST: Aspartat Aminotransferaz.

AST normal değeri 0-34 U/L.

α: p<0,05 Grup I ile II karşılaştırıldığında.

€: p<0,05 Grup II’de preoperatif ve postoperatif 1. Saatteki AST değerleri karşılaştırıldığında.

27 b- Alanin Aminotransferaz

Olguların preoperatif ALT değerleri (normal değeri 10-49 U/L) Grup I’de 24,50±7,5; Grup II’de 24,91±18,9 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 10).

Olguların postoperatif 1. Saatteki ALT değerleri Grup I’de 28,85±10,4; Grup II’de 38,52±10,16 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptandı (p<0,05) (Tablo 10).

Olguların postoperatif 24.saatteki ALT değerleri Grup I’de 30,62±8,3; Grup II’de 34,71±14,8 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 10).

Olguların 1. Saatteki preoperatif ALT ve postoperatif ALT değerleri istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında Grup II’de postoperatif ALT değerleri preoperatif ALT değerlerine göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05) (Tablo 10).

Tablo 10. Grupların preoperatif ve postoperatif alanin aminotransferaz değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) Preoperatif ALT 24,50±7,5 24,91±18,9 Postoperatif 1. Saat ALT 28,85±10,4 38,52±10,16 α € Postoperatif 24. Saat ALT 30,62±8,3 34,71±14,8

ALT: Alanin Aminotransferaz.

ALT normal değeri 10-49 U/L.

α: p<0,05 Grup I ile II karşılaştırıldığında.

€: p<0,05 Grup II’de preoperatif ve postoperatif 1. Saatteki ALT değerleri karşılaştırıldığında.

c- Total Bilirubin

Olguların preoperatif total bilirubin değerleri (normal değeri 0,3-1,2 mg/dl) Grup I’de 0,67±0,34; Grup II’de 0,69±0,57 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).

Olguların postoperatif 1. saatteki total bilirubin değerleri Grup I’de 0,73±0,39; Grup II’de 0,75±0,62 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).

Olguların postoperatif 24. saatteki total bilirubin değerleri Grup I’de 0,71±0,28; Grup II’de 0,73±0,52 olarak bulundu ve gruplar arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).

28

Tablo 11. Grupların preoperatif ve postoperatif total bilirubin değerleri Grup I (n=20) Grup II (n=23) T.Bilirubin Preoperatif 0,67±0,34 0,69±0,57 T.Bilirubin Postoperatif 1. Saat 0,73±0,39 0,75±0.62 T.Bilirubin Postoperatif 24. Saat 0,71±0,28 0,73±0.52 T: Total.

T. bilirubin normal değeri 0,3-1,2 mg/dl. p>0,05.

29

TARTIŞMA

Laparoskopik cerrahi, hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa, insizyon alanının daha küçük, postoperatif ağrının daha azalması, erken mobilizasyon sağlaması, pulmoner fonksiyonlarda daha az bozulma görülmesi ve insizyon yerinde skatris izinin daha az olması gibi nedenlerle son yıllarda tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir.

Operasyon sırasında cerrahi görüş alanı oluşturmak amacıyla intraperitoneal veya ekstraperitoneal alanda, batın basınçlı bir gaz ile şişirilerek pnömoperitonyum oluşturulur. Zaman içerisinde batın içinde iyi görüş alanı sağlamak amacıyla gaz olarak; hava, CO2, azot protoksit (N2O), oksijen (O2), helyum (He) ve argon (Ar) gibi ajanlar kullanılmıştır. Ancak yapılan çalışmalarda difüzyonunun hızlı olması, yanıcı ve parlayıcı olmaması, solunum sistemi tarafından atılabilmesi ve organizmayı çabuk terk edişi gibi avantajları nedeniyle CO2 en çok tercih edilen gaz haline gelmiştir.

Oluşturulan pnömoperitonyumun vücutta oluşturduğu değişik hemodinamik etkileri mevcuttur. Abdominal kaviteye CO2 insuflasyonu diyafragmada yukarı doğru yer değiştirmeye; dolayısıyla regürjitasyon riskinde artışa, akciğer volümlerinde ve kompliyansında azalmaya, havayolu rezistansında artmaya ve ventilasyon perfüzyon oranında artmaya neden olur. İAB artışı, kardiyovasküler sistem üzerinde SVR’ta ve OAB’da artışa, inferior vena kavada basıya bağlı venöz dönüşte ve kardiyak outputta azalmaya neden olabilir. Peroperatif oluşan CO2 pnömoperitonyumu uzun süreli devam ederse renal kan akımı azalır, GFO ve idrar çıkışında azalma olur. Mezenterik arter, intestinal mukoza, hepatik ve splanknik sahanın da perfüzyonu İAB artışıyla beraber pnömoperitonyum sırasında azalır (1,2). Biz bu çalışmamızda oluşturulan pnömoperitonyum basıncının karaciğer kan akımı üzerine etkilerini ve karaciğer fonksiksiyon testlerinde ne gibi değişiklikler yaptığını araştırdık.

30

Malbrain ve ark.(38)’na göre İAB’taki en düşük artışlar (10 mmHg gibi) bile son organ fonksiyonlarını etkileyebilir. Hızlı ve efektif sıvı resüsitasyonu ve abdominal dekompresyon organizmanın daha fazla zarar görmesini engeller. İAB artışı, intratorasik, intrakranyal ve intrakardiyak dolum basınçlarını arttırır. Buna karşılık sol ventrikül, göğüs duvarı ve total respiratuvar kompliyansı azaltır. İAB artışına karşı akciğer koruyucu stratejiler hedef alınmalı ve en uygun PEEP uygulanmalıdır.

Pnömoperitonyum, mekanik bir etki ile solunum sisteminde artışa paralel olarak kişide hipoventilasyon, hiperkapni, hipoksi ve metabolik asidoza sebep olur (39-41).

Karbondioksit ile pnömoperitonyum, diyafragmanın yukarı itilmesine bağlı olarak respiratuvar kompliyansta azalma ve intratorasik basınçlarda artışa neden olur (42). Bazı çalışmalarda, laparoskopik operasyonlar sonrası akciğer volümlerindeki azalmanın açık cerrahiye göre daha az olduğu savunulmuştur (43,44).

Makinen ve ark. (45) 12 mmHg basınçlı CO2 pnömoperitonyumunda respiratuvar

kompliyansın % 30 azaldığını söylerken, Luis ve ark. (46) bu azalmayı % 40 olarak bildirmişlerdir. Kendal ve ark. (47) ise 15 mmHg basınçlı pnömoperitonyum’da respiratuvar kompliyansın % 49 azaldığını göstermişlerdir. Yine Makinen ve ark. (48) yaptığı başka bir çalışmada ise; pulmoner dinamik kompliyansta % 50 azalma, P peak ve P plato’da artış olduğu görülmüştür. Pnömoperitonyum deflasyonundan sonra ise pulmoner kompliyans ve hava yolu basınçlarında bazal değerlere düşüş saptamışlardır.

Makinen (49), laparoskopi sırasında end-tidal CO2’yi normal sınırlarda tutmak için dakika ventilasyonunda % 66 artış yapılmasını vurgularken, Wurst ve ark. (50) dakika ventilasyonundaki % 48 artışın PaCO2’yi normal sınırlarda tutmak için yeterli olduğunu bulmuşlardır. Wittgen ve ark. (51)’na göre kalp ve akciğer hastalığı olmayan hastalarda CO2 insuflasyonu sonrası ETCO2 ve PaCO2 artmış ve pH düşmüştür.

Hirvonen ve ark. (52)’na göre insüfle edilen CO2’nin fazlası pnömoperitonyum sırasında akciğerler yoluyla atılamadığı zaman derlenme sürecinde vücuttan elimine edilmeye çalışılır. CO2 kanda çok iyi çözündüğü için pH’yı asid tarafa doğru çekerek hiperkarbi ve respiratuvar asidoza neden olur. Peroperatif hiperkarbiden korunmak için tidal volümü arttırıp, solunum frekansını düşük tutmayı öngörmüşlerdir.

Baraka ve ark. (53) ise ventilasyon sabit tutulduğu takdirde CO2 insuflasyonunun 40. dakikasından sonra ETCO2 konsantrasyonunda maksimum değerlere ulaşıldığını belirtmişlerdir.

31 volümü ve frekansı ayarladık.

Motew ve ark. (54) laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında kardiyak indekste azalma, OAB ve sistemik vasküler rezistans indeksi’nde (SVRİ) artma olduğunu göstermişlerdir. Odeberg ve ark. (55) pnömoperitonyum sırasında kardiyak indeksin sabit olduğunu, Kelmen ve ark. (58) ise arttığını, Joris ve ark. (57) aksine azaldığını belirtmişlerdir. Odeberg ve Joris, OAB’nın ard yük ile ilişkili olarak arttığını belirtirken Cunningham ise yine ard yükle orantılı olarak OAB’da belirgin değişiklik olmadığını savunmuşlardır (56,58).

Breton ve ark. (59) 25 kolesistektomi vakasında gerçekleştirdikleri çalışmalarında kardiyak outputun düştüğünü ve bu düşüşün zamana bağlı olarak arttığını belirtmişlerdir. Joris ve ark. (57) OAB’da % 35’lere varan artışa karşılık kardiak indekste % 20 azalma bildirmişlerdir. Aynı çalışmada SVR % 65, pulmoner vasküler rezistansın (PVR) % 90 arttığını, KAH’nın ise değişiklik göstermediğini bulmuşlardır.

Bizim çalışmamızda; literatürle uyumlu olarak her iki grupta da OAB ve KAH pnömoperitonyumun 10. dakikasından itibaren artmıştır, ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmamıştır.

Laparoskopi esnasında spontan soluyan ve 11-15 mmHg karın içi basıncı olan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada Marshall ve ark. (60) kardiak output’un değişmediğini bulmuşlardır. Yine karın içi basıncının artmasıyla diafragmanın yukarı itildiği ve ekspiryum sonrası tidal volümün azaldığı Wittgen ve ark. (61) tarafından ileri sürülmüş ve bunun CO2 retansiyonuna neden olabileceği söylenmiştir.

Karın içi basınç artışının diğer karın içi organlar yanında karaciğer kan akımında da azalmaya neden olduğuna dair pek çok çalışma vardır (1,62-64). Bizde bu çalışmamızda pnömoperitonyumun karaciğer kan akımı ve karaciğer fonksiyonlarına olan etkilerini araştırdık.

Windberger ve ark. (65) 15 mmHg basınçtaki pnömoperitonyumda splanknik perfüzyonda ve doku pH’sında spontan azalma olduğunu saptamışlardır. Özmen ve ark. (66) ise 12 mmHg basınçlı pnömoperitonyumda abdominal visseranın mikrosirkülasyonunda değişiklik olmadığını, laparoskopinin bu basınçlarda barsak perfüzyonunda olumsuz etki

yaratmadığını savunmuşlardır. Sato ve ark. (67) 12-14 mmHg basınçlı CO2

pnömoperitonyumunun normal 7-10 mmHg’lik portal kan basıncından daha yüksek olduğunu ve portal akımda meydana gelen azalmaya bağlı hepatik fonksiyonlarda değişiklikler olabileceğini söylemişlerdir.

32

pnömoperitonyum oluşturduklarında splanknik süperior mezenterik arter ve hepatik portal ven kan akımlarında % 24 azalma olduğunu göstermişlerdir.

Karaciğer perfüzyonunu sadece sistemik hemodinamik parametrelere bakarak değerlendirmek doğru sonuç vermeyecektir. Rejyonel perfüzyon ve oksijenasyonun değerlendirilmesinde özellikle karaciğer için çeşitli tekniklerin önerilmesine karşın metodolojik sınırlılıklar ve pahalı ekipman gibi faktörler yüzünden bunlardan sadece birkaçı klinik uygulamada yer alabilmektedir. Son zamanlarda, İSY-PKO ölçme yöntemleri gündeme gelmektedir (69,70). Çalışmamızda karaciğer kan akımı ve fonksiyonunu İSY-PKO’nun transkütanoz değerlendirmesiyle belirledik. Elde ettiğimiz bulgulara göre 14 mmHg ile yapılan laparoskopik kolesistektomi operasyonlarının 10 mmHg basınç kullanılan operasyonlara göre karaciğer kan akımı üzerine olan etkileri daha fazla olmaktadır.

İndosiyanin yeşili eliminasyon testi karaciğer fonksiyonunu değerlendiren oldukça yararlı bir testtir ve bunu ölçmek için kullanılan yöntemler oldukça çeşitlidir. İSY eliminasyonunun ölçüm yöntemlerinden biri olan noninvaziv yol 1967’den beri kullanılan boya dansitometresidir (69). Puls oksimetre ve ardından boya dansitometresinin bulunmasıyla puls spektrofotometre için uygun malzeme oluşmuş oldu (70-72). Şu an Türkiye’de bu metodu kullanan tek cihaz LiMON’dur (73). Bu transkutanöz sistemin en büyük avantajı, durumu kritik hastalarda karaciğer fonksiyonunu değerlendirmek için kullanılan noninvaziv bir yöntem olmasıdır.

Sakka ve ark. (74) İSY-PKO’nun karaciğer perfüzyonunun ve fonksiyonunun iyi bir göstergesi olduğunu, kritik hastaların sağ kalımı hakkında önemli bilgiler verdiğini, ölen hastaların daha düşük İSY-PKO değerlerine sahip olduklarını bulmuşlardır.

Üstelik İSY-PKO, durumu kritik hastaların prognozu ile korelasyon içindedir (75-78). Tek bir organ parametresi olarak İSY-PKO’nun prognostik özellikleri daha kompleks skorlarla (APACHE II, SAPS II) karşılaştırıldığında eşit hatta daha iyi olduğu bildirilmektedir (74).

İnal ve ark. (79) sepsisli hastalarda indosiyanin yeşili eliminasyonunu ölçerek yaptıkları çalışmada İSY-PKO’nun %8/dk’dan az olan hastalarda mortalitenin %80’den fazla olduğunu, İSY-PKO’nun %24/dk’dan fazla olan hastaların surveyinin ise %89’un üzerinde olduğunu bulmuşlardır.

Gottlieb ve ark. (80) LiMON cihazı ile İSY-PKO ölçümü sırasında düşük oksijen satürasyonu değerlerinde ölçümde belirgin bir hatanın olabileceğini kabul etmektedirler.

33

Bizim çalışmamızdaki tüm olgulara bakıldığında periferik oksijen saturasyonu oranı %98,70- %99,30 arasındadır ve gruplar arasında farklılık bulunmamaktadır.

Prensipte, hastalara uygulanan PEEP’in karaciğer fonksiyonlarını ve bu fonksiyonu değerlendiren İSY-PKO’ya etki eder. Köpeklerde İSY artan PEEP ile artmış, azalan PEEP ile tekrar eski haline dönmüştür (81). Bunun nedeni olarak, karaciğerin ekstraselüler boşluğuna daha yüksek oranda trans-sinüsodial İSY geçişiyle sonuçlanan artan plazma hareketi ve böylece hepatik akıma yüksek ters basınçtan dolayı artan uptake gösterilmiştir. Aynı zamanda, klinik verilere göre PEEP’te artış portal venöz kan akımında azalmayla ilişkilendirilmektedir (82). Bizim çalışmamız sırasında PEEP 5 cmH2O olarak tüm hastalarda sabit tutulmuştur.

Kanaya ve ark. (83) İSY klirensini kullanarak yaptıkları çalışmada 1 MAC ve 2 MAC değerde sevofluran, izofluran ve halotanı birbirleriyle kıyaslamışlar; sevofluran ve izofluranın karaciğer kan akımı üzerine halotandan daha olumlu etkileri olduğunu bulmuşlardır.

Sevofluranın gönüllü erişkinler üzerinde yapılan çalışmalarda herhangi bir sistemik toksisite etkisi gösterilememiş olmasına rağmen insanda hepatik sirkülasyon üzerine etkilerini detaylı olarak gösteren bir çalışma yoktur. Hatta domuzlarda yapılan deneysel bir hayvan çalışmasında 1 MAC ve 1,5 MAC’lık sevofluran değerlerinin hepatik arter kan akımında anlamlı bir artışa neden olduğu gösterilmiştir (84). Bernard ve ark. (85) ise; köpekler üzerinde yaptıkları bir başka deneysel hayvan çalışmasında, 2 MAC’lık sevofluran değerinde karaciğer kan akımında %33’lük anlamlı bir artış saptadıkları halde; portal kan akımında %33’lük bir azalma tespit etmişlerdir. Bernard’a benzer şekilde, Frink ve ark. (86)’da tazılar üzerinde yaptıkları bir çalışmada; 1,5 ve 2 MAC’lık değerde sevofluranın, hepatik arter kan akımını değiştirmezken; portal kan akımını azalttığını göstermişlerdir. Bizde bu çalışmamızda bütün hastalarda % 2-2,5 sevofluran kullandık.

Karbondioksit pnömoperitonyumu sırasındaki metabolik asidoz, intraabdominal basıncın yükselmesine bağlı doku hipoperfüzyonu ile ilişkili olabilir. Gandara ve ark. (87)’nın yaptıkları bir klinik çalışmada; CO2 pnömoperitonyumuna bağlı asidozun çoğunlukla metabolik kökenli olduğu savunulmuştur. Bu durum viseral hipoperfüzyon ve kardiyak debideki azalma ile açıklanabilir. Bununla beraber klinik ve deneysel çalışmaların çoğunda CO2 pnömoperitonyumu çoğunlukla solunumsal asidoz ile ilişkili bulunmuştur (88-91).

Schilling ve ark. (92) tarafından yapılan çalışmada intraabdominal basıncın 10 mmHg’dan 15 mmHg’ya yükselmesinin splanknik kan akımını anlamlı olarak azalttığı, bu

34

azalmanın midede %54, jejunumda %32, kolonda %4, karaciğerde %39, paryetal peritonda %60, duodenumda %11 düzeyinde olduğu belirtilmiştir. Splanknik dolaşımdaki kan akımını; damarlara etkiyen direkt basınç, CO2’nin kısmi basıncındaki artış ve biriken metabolitler gibi lokal faktörlerin etkilediği savunulmuştur.

Düşük basınçlı pnömoperitonyumun hemodinamik parametreler ve karaciğer fonksiyonları üzerinde daha az olumsuz etkilerinin olduğu birçok çalışmada gözlenmiştir (93- 98). Pnömoperitonyuma bağlı hepatik hipoperfüzyon deneysel ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Birçok çalışma laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalarda İAB artışı ile karaciğer kan akımının azalması arasında korelasyon olduğunu göstermiştir (22). Bu durum intraabdominal hipertansiyona bağlı hepatositlerin iskemik hasarı hipotezi ile uyumludur. Jakimowicz ve ark. (99) laparoskopik kolesistektomi operasyonu sırasında portal venöz akımda anlamlı azalma olduğunu lazer-Doppler tekniğini kullanarak göstermişlerdir.

Hepatik perfüzyon, “hepatik arteriyel tampon yanıtı” (HATY) adı verilen kendine özgü bir otoregülasyon mekanizmasına sahiptir. Sıçanlar üzerinde yapılan deneysel bir çalışmada, Richter ve ark. (100), 12-15 mmHg’lık bir İAB sırasında, sıçanların, fizyolojik hepatik kan akımı kontrolünü (HATY) kaybettiklerini göstermiştir. Yüksek basınçlı pnömoperitonyum ve onun sonucundaki intraabdominal hipertansiyona bağlı hepatik iskemi bu durumun nedeni olarak değerlendirilmiştir (22).

Arash ve ark. (101), CO2 pnömoperitonyumunun hepatik mikrosirkülasyona olan etkilerini araştırdıkları farelerde yaptığı bir diğer çalışmada intraabdominal basınç 8 mmHg iken mikrosirkülasyonda değişiklik olmamış ancak basınç 12 mmHg’ya çıkınca mikrosirkülasyonun bozulduğu ve AST, ALT değerlerinin yükseldiğini tespit etmişlerdir.

Bendet ve ark. (102)’na göre laparoskopik prosedürlerde Kupffer ve endotelyal hücrelerin hasarlanması sonucu postoperatif aminotransferaz seviyeleri özellikle laparoskopik kolesistektomi sonrası artmaktadır. Volz J. ve ark. (103) laparoskopik kolesistektomi gibi kısa bir zaman aralığında intraabdominal basınçta artış ve azalmaya neden olan durumlarda portal kan akımında bir ondülasyon görüldüğünü saptamışlardır. Bu dalgalanmanın hepatik sinuzoidlerdeki Kuppfer ve endotel hücreleri başta olmak üzere organ kan akımı üzerinde reperfüzyon hasarı etkisi yarattığını düşünmüşler ve karaciğer enzimlerinde artışla bağdaştırmışlardır.

Gui-Sen ve ark. (104), fareler üzerinde yaptıkları başka bir çalışmada 10-12 mmHg basınç ile yapılan CO2 pnömoperitonyumunun 7-10 mmHg basınca göre karaciğerde daha az hasar meydan getirdiğini bulmuşlardır.

35

Laparoskopik cerrahinin ortaya çıkmasından bu yana, ameliyatın etkinlik ve güvenilirliğini azaltmaksızın pnömoperitonyumun olumsuz hemodinamik ve kardiyovasküler etkilerini azaltmaya yönelik girişimler süregelmiştir. Düşük basınçlı pnömoperitonyum (6-8 mmHg) ve abdominal duvarın kaydırılması ile gerçekleştirilen gazsız laparoskopi bunlara örnektir (22). Yüksek basınçlı pnömoperitonyumun düşük basınçla karşılaştırıldığında asit baz dengesi, hemodinamik parametreler ve karaciğer fonksiyon testleri üzerinde daha olumsuz etkiler yarattığı önceki çalışmalarda savunulmuştur. Yüksek basınç kullanıldığında hiperkapni ve asidoza eğilimin, karaciğer enzimlerindeki artışın anlamlı olarak fazla olduğu belirtilmiştir. Ancak bu çalışmalarda düşük basınçlı pnömoperitonyum 6-8 mmHg, yüksek basınçlı pnomoperitonyum 12-15 mmHg aralıklarında belirlenmiştir (93-98).

Bizim çalışmamızda ise; günlük pratikte, abdominal laparoskopik ameliyatlar sırasında uygulanan, en iyi görüşü sağlayan minimum basınç 10 mmHg kabul edildiği için; düşük basınç 10 mmHg, yüksek basınç ise 14 mmHg olarak belirlenmiştir. Düşük basınçlı pnömoperitonyumun standart pnömoperitonyuma (12-15 mmHg) göre daha az olumsuz hemodinamik etkilere yol açtığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Yukarıda bahsedilen sebepler ve önceki çalışmalar göz önüne alındığında çalışmamızda belirlenen “10 mmHg” düşük basınç grubunda karaciğer fonksiyonlarının daha az olumsuz etkileneceği düşünülmüştür. Bizde çalışmamızın sonucunda 10 mmHg’lık basıncın 14 mmHg’lık basınca göre karaciğer kan akımını ve karaciğer fonksiyonlarını daha az etkilediğini bulduk.

Laparoskopik kolesistektomilerde yüksek basınçlı (15 mmHg) ve düşük basınçlı (7 mmHg) pnömoperitonyumun hemodinamik etkilerini araştıran diğer bir çalışmada; yüksek basınç grubunda insuflasyon sırasında kalp hızı ve ortalama arter basıncının arttığı, atım hacmi ve kardiyak debinin sırasıyla %26 ve %28 oranlarında azaldığı belirtilmiştir. Düşük basınç grubunda ise, insuflasyon ile birlikte ortalama arter basıncı yükselirken, atım hacmi %10, kardiyak debi %28 oranlarında artış göstermiştir (105).

Hasukic’in, pnömoperitonyumun karaciğer fonksiyon testleri üzerine etkisini inceleyen, düşük basınçlı (7 mmHg) ve yüksek basınçlı (14 mmHg) laparoskopik kolesistektomi ameliyatı uygulanan grupların karşılaştırıldığı çalışmasında; postoperatif 24. saatteki ALT, AST ve 48. saatteki ALT düzeyleri preoperatif düzeye göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Postoperatif bilirubin, ALP, gama-glutamil transferaz (GGT) ve 48. saat AST düzeyleri ise preoperatif düzeye göre anlamlı değişkenlik göstermemiştir. Postoperatif 24. saatteki ALT, AST ve 48. saatteki ALT değeri düşük basınçlı laparoskopik kolesistektomi grubunda, yüksek basınçlı grup ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük

36

bulunmuştur. Düşük basınçlı laparoskopik kolesistektominin, yüksek basınçlı laparoskopik kolosistektomiye göre hepatik fonksiyonlar üzerinde daha az olumsuz etkileri olduğu savunulmuştur. Karaciğer fonksiyonları yetersiz hastalarda özellikle uzun sürecek laparoskopik cerrahi yapılacaksa düşük basınçlı pnömoperitonyumun yeğlenmesinin daha uygun olacağı yorumu yapılmıştır (22).

Bizde yaptığımız çalışmada; postoperatif 1. ve 24. saatte ölçülen total bilirubin değerlerinin, preoperatif ölçülen total bilirubin değerinden anlamlı bir farklılık göstermediğini