RAED DERG‹S‹ Ek-2 (2009/1; 9-16)
G G‹‹RR‹‹fifi
Romatoid artrit (RA) sinoviyal eklem zarlar›n›n proliferasyon ve hipervaskülerizasyon ile karakterize inflamasyonu ile seyreden sistemik otoimmün bir hastal›kt›r. Sinovit; kemik erozyonu, k›k›rdak hasar›, eklem hasar› ve uzun dönemde ortaya ç›kan sakat-l›klardan sorumlu tutulmaktad›r. 1 RA tan›s›n›n
ko-nulmas›nda ve prognozun de¤erlendirilmesinde bu-güne kadar konvansiyonel radyolojik grafiler alt›n standart olarak kabul edilmifltir. Konvansiyonel rad-yolojik grafiler genellikle RA’daki geri dönüflümsüz eklem hasar› olufltuktan sonraki geç dönem de¤iflik-likleri göstermektedir. Konvansiyonel radyolojik gra-filerin dezavantajlar›ndan en önemlisi, hastal›¤›n bafllang›ç döneminde RA tan›s›nda oldukça önemli yeri olan sinoviya ve yumuflak doku inflamasyonu hakk›nda fazla bilgi vermemesidir. Ayr›ca kemik ha-sar›n›n erken teflhisinde de duyarl› de¤ildir. 2
RA’da etkin tedavinin eklemlerde hasar oluflmas›-n› önledi¤ini gösteren kaoluflmas›-n›tlar gün geçtikçe artmak-tad›r ve bu nedenle günümüzde RA’a ba¤l› deformi-te ve fonksiyonel kayb›n en alt düzeyde tutulabilme-si için erken RA’n›n teflhitutulabilme-si önem kazanm›flt›r. 3-5
Çünkü RA ile ilgili bu kan›tlar, hastal›k ne kadar er-ken tespit edilirse, hasar geliflimi ve ifllevler aç›s›n-dan hastal›¤›n uzun dönem sürecinde o kadar iyi so-nuçlar elde edilebilece¤ini iflaret etmektedir. 6-7
Er-ken RA’l› hastan›n de¤erlendirilmesinde kas iskelet sistemi ultrasonografisi (US) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemlerinin kullan›m› giderek yayg›nlaflmaktad›r. Her iki teknik kemik erozyonlar› geliflmeden önce sinoviti ve direk radyografilerde görünür hale gelmeden önce erken kemik hasar›n› tespit edebilmektedir. MRG ile kemiklerdeki hasar kemik ili¤i ödemi aflamas›nda gösterilebilmektedir. Power Doppler ultrasonografi (PDUS) ile elde edilen ilave bilgiler erken tan›y› daha da kolaylaflt›r›r. 1, 6, 7
P
Prrooff.. DDrr.. SSaalliihh PPAAYY
Gülhane Askeri T›p Akademisi ve Askeri T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Ankara
Ö ÖZZEETT
Romatoid artrit toplumun %1’inde görülen yayg›n bir hastal›kt›r. Romatoid artrit tan›s› ve izlemi için görüntüleme yöntemlerinin etkin kullan›m› önemlidir. Konvansiyonel radyografi sadece hastal›¤a ait geç dönem bulgular› görüntüleyebilmesine karfl›n, manyetik re-zonans görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografisinin ilgili eklemlerdeki erken inflamatuvar ve destrüktif de¤ifliklikler için ol-dukça duyarl› oldu¤u yönünde kan›tlar bulunmaktad›r. Bu makalede romatoid artritin erken tan›s›nda manyetik rezonans görüntüle-me ve kas iskelet sistemi ultrasonografinin rolü gözden geçirilmifltir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr: erken romatoid artrit, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi
A
ABBSSTTRRAACCTT
Rheumatoid arthritis is a common disease that affects 1%of the population. Efficient use of imaging methods for diagnosis and mo-nitoring of rheumatoid arthritis is important. While conventional radiography can visualize only the late signs of disease, there is evi-dence for magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography being highly sensitive for early inflammatory and des-tructive changes in involved joints. In this article, the role of the magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography in early rheumatoid arthritis have been reviewed.
K
Keeyywwoorrddss: eeaarrllyy rheumatoid arthritis, magnetic resonance imaging, ultrasonography
ERKEN ROMATO‹D ARTR‹T TANISINDA
ULTRASONOGRAF‹ VE MAGNET‹K
REZONANS GÖRÜNTÜLEMEN‹N ROLÜ
THE ROLE OF ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EARLY DIAGNO-SIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS
¤er inflamatuvar artritlerden ay›r›m›n›n yap›lmas›nda US ve MRG’nin rolünü vurgulamak amaçlanm›flt›r.
E
ERRKKEENN RRAA TTAANNIISSIINNIINN ÖÖNNEEMM‹‹
RA hastalar›n›n ço¤unda kemik erozyonlar› ve ek-lemlerdeki deformitelerin sürekli ve ilerleyici oldu¤u birçok çal›flmada gösterilmifltir. Bafllang›çta kötü prog-noz özellikleri tafl›yan hastalar›n ço¤unlu¤unda, has-tal›¤›n ilk iki y›l› içerisinde radyografik olarak erozyon geliflmektedir. Daha sonraki y›llarda ise bu oran %20-40’lara düflmektedir.7 Bu nedenle, RA’dan flüphe
edi-len bir hastan›n teflhisinin erken konmas› hastal›¤a ba¤l› geri dönüflümsüz eklem hasar› geliflmeden önce etkin tedaviye erken bafllama olana¤› tan›maktad›r. Buna ek olarak, bafllang›çta hastal›k aktivitesi yüksek hastalar›n tespiti prognozun öngörülmesi aç›s›ndan önem kazanmaktad›r.6, 8RA’n›n erken teflhisi ve di¤er
inflamatuvar artritlerden ay›r›c› tan›s›n›n erken evrede yap›lmas› tedavi stratejisi ve hastal›¤›n uzun dönem sonuçlar› aç›s›ndan önemli gibi durmaktad›r.
E
ERRKKEENN RRAA TTAANNIISSIINNDDAA MMRRGG V
VEE UUSS’’NN‹‹NN YYEERR‹‹
RA’da genellikle ilk tutulan bölgeler, el bilekleri, metakarpofalangeal (MKP) ve metatarsofalangeal (MTP) eklemlerdir. MRG ve US ile genellikle sempto-matik olan eklemleri incelenmektedir. Her iki görün-tüleme yöntemi ile erken RA hastalar›nda sinoviyal
ri yap›labilmektedir. Tedavi alt›ndaki hastalar›n sino-viya, kemik ili¤i ödemi ve kemik erozyonlar›ndaki de-¤ifliklikler MRG ve US ile takip edilebilmektedir. 1, 6
MRG ve US’nin erken RA’n›n tan›s› ve takibindeki önemi gün geçtikçe artmaktad›r. 1MRG iyonizan
rad-yasyon içermez, multiplanar özelli¤e ve eklemi tüm komponentleri (kemik, kartilaj, sinoviyum, tendon ve ligamentleri) ile birlikte gösterebilme kabiliyetine sa-hiptir. 7MRG’de ya¤-bask›lanmal› ve T2 a¤›rl›kl›
gö-rüntüler ile kemik ili¤i ödemi ve efüzyonlar görüntüle-nirken, kontrast madde sonras› elde edilen görüntüler-de sinovial hipertrofi gibi inflamasyonlu ve vaskülari-tesi artm›fl dokular görüntülenebilmektedir. Benzer olarak periartiküler kemik anormalilerinin de tespitin-de kontrast sonras› görüntüler T2-a¤›rl›kl› görüntülere nazaran daha iyidir. 6US’nin non-invaziv, kolay kabul
edilebilir ve düflük maliyetinin yan›nda ayn› anda bir-den fazla bölgeyi de¤erlendirebilme, tendonlar› dina-mik olarak de¤erlendirebilme ve giriflimsel manevra-larda i¤ne pozisyonuna yön verme gibi avantajlar› bu-lunmaktad›r. 9PDUS özellikle yavafl kan ak›ml›
doku-lar için uygun olup, sinoviyadaki kan ak›m› de¤ifliklik-lerini ve sinovyal inflamatuvar aktivitenin derecesini daha spesifik olarak gösterebilmektedir. 7Erken RA’l›
hastalar›n teflhisinde önemli yeri olan bafll›ca anor-mallikler aras›nda sinovit, tenosinovit, kemik erozyon-lar›, kemik ili¤i ödemi ve bursitler bulunmaktad›r. 1, 10
Erken RA’da görülen patolojik durumlardaki MRG bulgular› Tablo 1 ve US bulgular› Tablo 2’de gösteril-mifltir.
T
Taabblloo 11.. EErrkkeenn RRAA’’ddaa ggöörrüülleenn ppaattoolloojjiikk dduurruummllaarr››nn MMRRGG’’ddee ggöörrüülleenn ssiinnyyaall öözzeelllliikklleerrii P
Paattoolloojjiikk TTaabblloo TT11--aa¤¤››rrll››kkll›› KKoonnttrraasstt mmaaddddee ((KKMM)) ssoonnrraass›› SSTTIIRR--sseekkaannss›› T
T11--aa¤¤››rrll››kkll›› S
Siinnoovviitt Hipointens sinoviyal Sinoviyal membranda be- Sinoviyal membranda membranda volüm art›fl› lirgin KM art›fl› hafif hiperintens sinyal
T
Teennoossiinnoovviitt Tendon k›l›f›nda hipointens, Proliferatif tenosinovitte Tendon k›l›f›n›n s›kl›kla homojen kal›nlaflma kal›nlaflm›fl tendon k›l›f›n›n hiperintens kal›nlaflmas›
KM tutmas› K
Keemmiikk iillii¤¤ii ööddeemmii ‹lik bölgesinde hipointens ‹lik bölgesinde sinyallerin ‹lik bölgesinde lekeli, alanlar KM ile silinmesi k›smen yass› hiperintens
lezyonlar K
Keemmiikk eerroozzyyoonnuu Kortekste kay›p ile birlikte Pannusta yo¤un KM tutuluflu, Kemik erozyon hipointens, keskin s›n›rl› eski lezyonlarda KM bölgelerinde izointens defekt tutuluflunda azalma veya hiperintens sinyal
art›fl› 1,6 ve 7 numaral› kaynaklardan uyarlanm›flt›r STIR: Short Tau Inversion Recovery, KM: Kontrast Madde.
RAED DERG‹S‹ Ek-2 (2009/1; 9-16)
S
S‹‹NNOOVV‹‹TT
Erken sinovit sinoviyal inflamasyonun bafllad›¤› ancak klinik bulgular›n ortaya ç›kmad›¤› dönemi gösterir. Proliferatif sinovit (romatoid pannus) RA’da görülen kemik ve k›k›rdak hasarlar›ndan so-rumlu olan en erken patolojik bulgudur. Genellikle bilateraldir. 1 MRG’de normal sinoviyal membran
eklem kapsülünden ay›rt edilemez. Gadolinum ve-rilmesini takiben sinoviyal inflamasyon küçük ek-lemlerde bile ya¤ dokusu, sinoviyal s›v› ve fibröz pannustan kolayl›kla ay›rt edilebilmektedir. 6
Sino-vit ya¤-bask›lanmal› gadolinum-sonras› T1-a¤›rl›kl› MRG sekanslar›nda sinoviyal membranda kontrast madde art›fl›na ba¤l› sinyal intensitesinde art›fl flek-linde görülmektedir. Sinoviyal hipertrofi T1-a¤›rl›k-l› görüntülerde hipointens sinoviyal membranda volüm art›fl›, STIR (Short Tau Inversion Recovery) sekanslar›nda sinoviyal membranda hafif hiperin-tens sinyaller fleklinde görülür. Çok az miktardaki bir s›v› art›fl› sinovit ile birlikte olabilir. Bu s›v›,
T2-a¤›rl›kl› MRG görüntülerinde hiperintens ve ya¤-bask›lanmal› gadolinum-sonras› T1-a¤›rl›kl› MRG görüntülerinde hipointens görülür. 1
Sinovit, US’de intra-artiküler bölgede, homojen, s›k›flt›r›lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay›f ekolar›n düzensiz kümelenmelerine ba¤l› eko-jen eklem aral›¤› genifllemesi ve/veya sinoviyada ho-mojen kal›nl›k art›fl› fleklinde görülür. PDUS ile sino-viyumdan elde edilen yüksek sinyaller hiperemiyi gösterir (fiekil 1). Çok az miktardaki s›v› sinovit ile birlikte olabilir. US’de s›v› anekoik olarak görünür ve Doppler görüntülerinde kan ak›m› göstermez. Ancak ultrason probu ile s›k›flt›r›labilir. 9
Erken RA hastalar›nda hem US, hem de MRG si-noviyal inflamasyonu konvansiyonel radyografi ve klinik muayeneden daha yüksek duyarl›l›kla tespit edebilmifltir. 1 PDUS dinamik MRG ile
karfl›laflt›r›l-m›fl ve sinoviti de¤erlendirmede güvenilir bir yöntem oldu¤u gösterilmifltir. 8 Erken RA’da eklem
efüzyon-lar›n› saptamada US MRG’ye göre daha kullan›fll›d›r. MRG’deki sinovit bulgular› ile sinoviyal biyopsi ile elde edilen patolojik bulgular, 6MKP eklemlerde
MRG’deki sinovit bulgular› ile PDUS’nin sinovit bul-gular› ve PDUS bulbul-gular› hastal›k aktivitesinin klinik belirtileri ile iyi korelasyon göstermifltir. 7 Kontrast
sonras› gri-skala US ve PDUS kullan›m› da giderek yayg›nl›k kazanmaktad›r. 11 US, hastal›k
aktivitesi-nin, ilaç tedavilerine yan›t›n ve geçici de¤iflikliklerin takibinde basit ve umut verici bir yöntem olarak dur-maktad›r. 8, 9 Benton ve ark. erken inflamatuvar
artri-ti olan hastalar›n 6 y›l takip etartri-tikleri çal›flmalar›nda erken RA’da MRG’de sinovit saptanmas›n›n ileride ilgili eklemlerde erozyon geliflece¤ini gösterdi¤ini bildirmifllerdir. 12Ayr›ca MRG ile sinoviyal volümün
do¤ru olarak nicelendirilmesi RA’l› hastalar›n taki-binde kullan›lmaktad›r. 6
fi
fieekkiill--11 UUSS''ddee lloonnggiittuuddiinnaall ddüüzzlleemmddee MMKKFF eekklleemmddee ssiinnoovviitt vvee p
poowweerr DDoopppplleerr aakkttiivviitteessii ((GGAATTAA RRoommaattoolloojjii BBDD aarrflfliivviinnddeenn aall››n n--m
m››flfltt››rr)) T
Taabblloo 22.. EErrkkeenn RRAA’’ttee ggöörrüülleenn ppaattoolloojjiikk dduurruummllaarr››nn UUSS ggöörrüünnttüülleerrii
E
Ekklleemm EEffüüzzyyoonnuu Anekoik veya hipoekoik, s›k›flt›r›labilir, eklem aral›¤›nda homojen geniflleme S
Siinnoovviitt Homojen, s›k›flt›r›lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay›f ekolar›n düzensiz kümelenmelerine ba¤l› ekojen eklem aral›¤› genifllemesi ve/veya sinoviyada homojen kal›nl›k art›fl›
T
Teennoossiinnoovviitt Longitudinal ve transvers planlarda tendon k›l›f›nda geniflleme, tendon k›l›f› içinde efüzyon (anekoik patern), proliferatif sinovit (ekoik patern) veya her iki durum (miks patern) birlikte görülmesi, proliferotif sinovite Doppler sinyallerinin efllik etmesi.
K
Keenniikk eerroozzyyoonnuu ‹ki dikey düzlemde intra-artiküler kemik yüzeyinde devams›zl›k ve erozyon içinde Doppler sinyal art›fl› gösteren proliferatif, hipervasküler pannus dokusu
B
Buurrssiitt Heterojen (hipo- veya hiperekojen) ekolu kolleksiyon, sinoviyal bölgelerde belirgin Doppler sinyalleri
T
TEENNOOSS‹‹NNOOVV‹‹TT
Tenosinovit erken RA’l› hastalarda yayg›n görülen bir bulgudur. Ancak tenosinovit, erozyon ve sinovite göre daha az s›kl›kla rapor edilmektedir. Bu da di¤er bulgular›n göreceli olarak daha fazla önemsenmesine ba¤l› olabilir. 7RA’de herhangi bir tendon
etkilenebil-mesine ra¤men, s›kl›kla fleksör digitorum, ekstensör digitorum ve ekstansör karpi ulnaris tendonlar› tutul-maktad›r. Tenosinovit genellikle bilateraldir. 1
Tendonlar bütün MRG sekanslar›nda düflük sin-yal yo¤unlu¤unda görülür ve böylece hem küçük hem de büyük eklemlerde de¤erlendirilebilirler. Te-nosinovit, T1-a¤›rl›kl› MRG sekanslar›nda tendon k›-l›f›nda hipointens, s›kl›kla homojen kal›nlaflma
flek-linde görülür. Gadolinum-sonras› ya¤-bask›lanmal› T1-a¤›rl›kl› görüntülerde kal›nlaflm›fl tendon k›l›f›n›n kontrast madde tutulmas› proliferatif tenosinoviti gösterir. 1 Tenosinovit ile birlikte çok az miktarda
s›-v› art›fl› görülebilir. fiiddetli vakalarda tendon hasar› gözlemlenebilir. Kontrast-sonras› T2 a¤›rl›kl› görün-tüler ile tenosinovit %40-67 duyarl›l›kla tespit ede-bilmektedir. Hastal›k ilerledikçe T2-a¤›rl›kl› sinyal-lerde ödeme ba¤l› art›fl daha belirgin olmakta ve kontrast sonras› görüntülere benzer veya daha iyi de-recede görüntü al›nabilmektedir6(fiekil-2). Erken
RA’l› bir hastada MRG’de tendinopati saptanmas› 6 y›l içerisinde tendon rüptürü geliflebilece¤ini öngör-mesi aç›s›ndan önemlidir13.
US’de ise sinoviyal k›l›flarda hipoekoik kal›nl›k art›fl› ve PDUS görüntülerinde tendon etraf›nda hipe-remi görülür. Tendonlar ise heterojen eko görünü-mündedirler1 (fiekil-3, 4). US tendon k›l›f›
efüzyonla-r›n›n teflhisinde MRG’ye göre daha kullan›fll›d›r. 7
Tendiniti teflhis etmede hem US hem de MRG kon-vansiyonel radyografiden daha üstündür. 1 Tendon
de¤iflikliklerinin US ile erken dönemde saptanabil-mesi erken RA tan›s›nda ve hastal›¤›n seyrinin izlen-mesinde önemli k›lmaktad›r. 7
K
KEEMM‹‹KK EERROOZZYYOONNLLAARRII
RA’li hastalarda kemik erozyonlar› proliferatif sino-vit sonucu geliflmektedir. Sinosino-vit ve tenosinosino-vite göre daha az oranda ve bilateral görülür. Kapitatum, triqu-etrum, lunatum, 2. inci ve 3. üncü MKP’lerin radial n
noovviittii ((DDrr ‹‹nnaannçç KK››vvaannçç’’››nn aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr..))
fi
fieekkiill--33 UUSS’’ddee,, lloonnggiittuuddiinnaall ddüüzzlleemmddee ssaa¤¤ eell 22 ppaarrmmaakk fflleekkssöörr tteennddoonnddaa tteennoossiinnoovviitt ((GGAATTAA RRoommaattoolloojjii BBDD aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))
n
noossiinnoovviittttee aarrttmm››flfl ppoowweerr DDoopppplleerr ggöörrüünnttüüssüü ((GGAATTAA RRoommaattoolloojjii B
yüzleri ve 5. inci metatarsal kemi¤in lateral yüzü ke-mik erozyonlar›n›n en s›k görüldü¤ü bölgelerdir. 1
MRG’da kemik erozyonlar› T1-a¤›rl›kl› MRG se-kanslar›nda kortekste kay›p ile birlikte, hipointens, keskin s›n›rl› trabeküler kemik kayb› alanlar› fleklin-de görülür ve s›kl›kla sinovit ile birliktedir (fiekil-5). Bu erozyonlar ya¤-bask›lanmal›, intravenöz gadoli-num sonras›, özellikle ince-kesitli 3D gradient-eko MRG sekanslar›nda iyi görülmektedir. Kontrast mad-de verilmesi sonras›nda T1-a¤›rl›kl› MRG görüntüle-rinde, pannus dokusunda yo¤un kontrast madde tu-tuluflu görülür (fiekil-6). Eski ve a¤›r erozyonlarda ise
kontrast madde tutuluflunda azalma olabilir. STIR se-kanslar›nda kemik erozyon bölgelerinde izointens veya hafif hiperintens sinyal art›fl› görülür. 1
OME-RACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) skorlar›na göre, MRG’de erozyon tam juxta artiküler lokalizasyonda ve tipik sinyal karakte-ristikleri gösteren keskin s›n›rl› kemik lezyonu olarak tarif edilmifltir. Bu tarife göre en az bir düzlemde kor-tikal k›r›k gözlemlenmelidir. 14El bile¤i eklemi ve el
MKP eklemlerinde MRG’de tespit edilen küçük eroz-yonlar›n, sinovit bulgular›n›n ve kemik ili¤i ödemi-nin RA için oldukça spesifik oldu¤u gösterilmifltir. 15
MRG küçük kortikal defektleri direk grafilerden aylar önce ve yüksek duyarl›l›kla tespit edebilmektedir. 7
MRG eklemlerden uzak bölgelerde lokalize anor-malliklerin erken evrede tespiti ve bu lezyonlar›n erozyon olarak do¤ru bir flekilde ay›r›m›n›n yap›la-bilmesini sa¤lar. Bafllang›çta hastal›k aktivitesi yük-sek olan ve MRG’de erozyon tespit edilen hastalar›n zaman içerisinde radyografilerinde erozyon görülme ihtimali bafllang›çta hastal›k aktivitesi düflük olanlara göre daha fazlad›r. 6 Bir araflt›rmada MRG’de
eroz-yon saptanan hastalar›n ancak %41’inde daha sonra-ki radyografilerinde erozyon tespit edilmekle birlikte, genel olarak, MRG’de tespit edilebilen lezyonlar›n ancak %25’i ileride radyografide tespit edilebilen erozyonar dönüflmektedir. Bunun nedenleri iyilefl-me, teflhis hatalar› ve teknik faktörler olabilir. 6, 16
US’de, kemik erozyonlar›, iki dikey düzlemde (longitudinal ve transvers) intra-artiküler kemik yüze-yinde devams›zl›k fleklinde görülür (fiekil 7). Bu eroz-RAED DERG‹S‹ Ek-2 (2009/1; 9-16)
fi
fieekkiill--55 MMRRGG''ddee TT11aa pprreekkoonnttrraasstt:: UUllnnaarr ssttyyllooiidd vvee kkaarrppaall kke e--m
miikklleerrddee eerroozzyyoonnllaarr›› ((DDrr ‹‹nnaannçç KK››vvaannçç’’››nn aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr..))
fi
fieekkiill--66 MMRRGG''ddee PPoosstt kkoonnttrraasstt TT11aa:: UUllnnaarr ssiittiillooiidd kkoommflfluulluu¤¤uun n--d
daa yyuummuuflflaakk ddookkuu kkaall››nnll››¤¤››nnddaa aarrtt››flfl,, ‹‹VVKKMMEE ssoonnrraass›› kkoonnttrraasstt m
maaddddee ttuuttuulluummuu vvee kkeemmiikk yyüüzzlleerrddee eerroozziivv ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr ((DDrr ‹‹nnaannçç K
K››vvaannçç’’››nn aarrflfliivviinnddeenn aall››nnmm››flfltt››rr))
fi
fieekkiill--77 UUSS’’ddee,, RRoommaattooiidd aarrttrriitt hhaassttaass›› ssaa¤¤ eell 22 MMKKFF ddee eerrooz z--y
lemin radial yüzü, 5. inci MKP eklemin ulnar yüzü ve 5. inci MTP eklemin lateral yüzünde tespit edilmek-tedir. 1 PDUS’de kemik erozyonu ile iliflkilendirilen
proliferatif, hipervasküler pannus dokusu erozyon içinde sinyal art›fl› fleklinde görülür. US, özellikle er-ken RA hastalar›nda MKP eklemlerde MRG ve kon-vansiyonel radyografiye göre daha fazla say›da eroz-yon tespit edebilmektedir. 8Ancak ince kesitli (1mm)
MRG görüntüleri al›n›rsa MRG’de daha fazla erozyon saptand›¤›n› bildiren yay›nlar bulunmaktad›r. 17Ayn›
zamanda US özellikle MKP, PIP, el bile¤i ve MTP ek-lemlerdeki erozyonlar› saptamada radyografiye göre daha duyarl›d›r. 18-20 Çünkü US ile eklemler birçok
farkl› planda incelenebilmektedir. US’nin radyografi-ye göre en önemli avantajlar›ndan birisi de erken dö-nemde daha küçük lezyonlar› saptayabilmesidir. US 1. inci, 2. inci ve 5. inci MKP eklemlerindeki eroz-yonlar›n teflhisinde duyarl›l›¤› yüksektir. 8Magnani ve
ark. radyografide erozyon saptanmayan 13 erken RA hastas›nda US’nin el bile¤indeki erozyonlar için MRG kadar duyarl› oldu¤unu buna karfl›n MKP ek-lemlerde MRG’den daha fazla erozyon saptad›¤›n› göstermifllerdir. 21 Baz› araflt›rmac›lar erken RA
hasta-lar›nda US ile sadece 2. inci ve 5. inci MKP ve 5. in-ci MTP eklemlerinin incelenmesinin yeterli olabilece-¤ini bildirmifllerdir. Di¤er taraftan MRG ile yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›, sinovitin tüm eklemleri yakla-fl›k olarak eflit etkiledi¤ini ve bu nedenle incelemenin belli bölgelere s›n›rl› kalmas› halinde baz› önemli kli-nik bilgiler elde edilemeyece¤ini ileri sürmüfllerdir. 8
US’nin MRG’ye göre MKP ve MTP eklemler ile karpal kemiklerin de¤erlendirilmesinde prob pozisyonunda-ki zorluklardan dolay› s›n›rl›l›klar› vard›r. Özellikle 2. inci ve 4. üncü MTP eklemleri US ile iyi de¤erlendi-rilememektedir. 1, 20 MRG bilekteki ve MKP
eklem-lerdeki erozyonlar› US’ye göre daha yüksek duyarl›-l›kla teflhis edebilmektedir. 7Erken dönem RA
hasta-lar›nda genellikle erozyonlar küçük oldu¤undan, er-ken RA tan›s›n›n US’nin önemli kullan›m alanlar›n-dan birisi olmas› muhtemeldir.
K
KEEMMIIKK ‹‹LL‹‹⁄⁄‹‹ ÖÖDDEEMM‹‹
Kemik ili¤i ödemi kemik erozyonundan daha ön-cesi oluflan bir anormalliktir. Genellikle sinoviyal membranlar›n yap›flma yerlerinde tek bafl›na veya et-raf›nda kemik erozyonu ile birlikte görülür. 1, 7
Ke-mik ili¤inde ödem tespit edilmesi komflu sinovitin
lar MRG’de saptanan kemik ili¤i ödeminin daha son-ra geliflebilecek erozyonlar›n habercisi oldu¤unu ile-ri sürmektedir. Hastal›¤›n ilk iki y›l›nda eroziv prog-resyonun daha fazla oldu¤u gösterilmifltir. 22, 23 Bu
sayede MRG ile gelecekte oluflabilecek fonksiyonel kay›plar hakk›nda bilgi edinilebilir. Bu yönüyle MRG, klinisyene hastal›¤›n prognozunun erken tah-mini ile progresyon hakk›nda önceden bilgi sa¤la-maktad›r. 1
Kemik ili¤i ödemini güvenilir ve duyarl› olarak saptayabilen tek görüntüleme yöntemi MRG’dir. Ke-mik ili¤i ödemi, T1-a¤›rl›kl› görüntülerde ilik bölge-sinde hipointens, kontrast madde sonras› T1-a¤›rl›kl› görüntülerde ilik bölgesindeki sinyallerin kontrast madde ile silinmesi fleklinde görülür. STIR T2-a¤›rl›k-l› veya ya¤-bask›lanmaT2-a¤›rl›k-l› T2-a¤›rT2-a¤›rl›k-l›kT2-a¤›rl›k-l› MRG sekansla-r›nda kemik ili¤i ödemi s›n›rlar› iyi tan›mlanamayan ve hiperintens lekeli alanlar fleklinde görülür. 7
T2-a¤›rl›kl› MRG görüntülerde sinyal art›fl› muhtemelen kemik ili¤indeki inflamatuvar yan›ta ba¤l› su içeri¤i-nin art›fl› sonucudur. 23
MRG’nin aksine US kemik ili¤i ödemi hakk›nda yeterli bilgi vermemektedir. 1
B BUURRSS‹‹TT
Bursit, erken RA’da yayg›n görülen bir bulgudur ve asemptomatik olabilir. Elde metatars bafllar› arala-r›nda ve alt›nda yerleflir. ‹ntermetatarsal ve submeta-tarsal bursitler, inflamasyon nedeniyle gadolinum sonras›, ya¤-bask›lanmal›, 3D gradient-eko MRG se-kanslar›nda en iyi görülür. 1,24
US’de, intermetatarsal ve submetatarsal bursitler heterojen (hipoekoik veya hiperekoik) ekolu kollek-siyonlar seklinde görülür. PDUS’da genellikle sinovi-yal bölgelerde kan ak›m›nda belirgin derecede art›fl (hiperemi) görülür. 1
A
AYYIIRRIICCII TTAANNII
Erken RA’n›n tan›s› primer olarak ellerin infla-matuvar artraljisine dayanmaktad›r. Klinisyen, ba-zen özellikle konvansiyonel radyografide anormal-lik olmad›¤› zaman erken RA’y› di¤er baz› inflama-tuvar hastal›klardan ay›r›m›n› yaparken zorlanmak-tad›r. Akut artrit ile baflvuran ve RA’dan flüphe edi-len vakalarda klinisyen eklem aspirasyonu öncesi MRG’yi tercih edebilir. MRG’nin erken sinoviti
tes-pit edebilmesi, etkilenen eklemlerin da¤›l›m› ve sa-y›s›n›n belirlenmesi ay›r›c› tan›y› kolaylaflt›r›r. Ör-ne¤in, polimyaljia romatikan›n periferal bulgular› ileri yaflta ortaya ç›kan RA belirtileri ile kar›flabilir. Kontrast sonras› al›nan MRG görüntüleri ile baz› hastalarda sinovit tespit edebilmesi ile bu ay›r›m yap›labilmektedir. 25
Psöriyatik artrit hastalar›n MRG’ sinde STIR T2-a¤›rl›kl›, ya¤ bask›lanmal› T2-a¤›rl›kl› veya ya¤-bas-k›lanmal› gadolinum-sonras› T1-a¤›rl›kl› sekanslarda kemik ili¤inde yayg›n sinyal intensitesi de¤ifliklikleri görülmektedir. Bu de¤ifliklikler bazen yumuflak do-kuda da görülebilmektedir. Psöriyatik artrite ba¤l› kemik ili¤i de¤iflikli¤i eklem kapsülü içine lokalize kalmamaktad›r (erken RA’dakinin tersine) ve muhte-melen inflamatuvar entezite ba¤l› olarak eklem kap-sülü ötesine de yay›lmaktad›r. 1, 26Sistemik lupus
eri-tematozu hastalar›nda MRG’de sinovit, tenosinovit ve kemik erozyonu gibi erken RA hastalar›na benzer anormallikler görülebilir. Bu nedenle MRG ile erken RA’y› sistemik lupus eritematozustan ay›rmak müm-kün olmayabilir. 1, 27 Hedef eklem tutulumuna ek
olarak, belli özellikler RA’y› destekleyebilir. RA has-talar›nda elin 4. üncü ekstansör tendonundaki teno-sinovit ve tendonun yap›flma yerindeki kemik ili¤i ödemi sistemik lupus eritematozus hastalar›nda ve primer sjögren sendromu hastalar›na nazaran daha s›k gözlemlendi¤i gösterilmifltir. 27
US kemik ili¤i de¤iflikliklerini tespit edemez an-cak özellikle alt ekstremiteleri tutan periferik entezit bulgular›n› ve baz› vakalarda, parmaklardaki de¤i-fliklikleri gösterebilmektedir. Entezitte, entezis bölge-sinde hipoekoik kal›nlaflma ve Doppler görüntülerin-de hiperemi görülür. RA’n›n özellikle erken evrele-rinde di¤er artritlerden ay›r›m›nda US’nin kullan›m› için daha fazla çal›flmaya ihtiyaç vard›r. 1
S
SOONNUUÇÇ
MRG ve US’nin, erken eklem hasar›n›n tespiti, si-noviyal inflamasyonun de¤erlendirilmesi ve tedavi karar›ndaki artan rolü romatoloji prati¤inde yeni bir ufuk açm›flt›r. Romatoloji uzmanlar› erken RA’n›n küçük sinoviyal eklemlerdeki MRG ve ultrasonogra-fik görüntülerine aflina olmal›d›rlar. Her iki görüntü-leme yöntemi ile, RA’n›n erken teflhisinin ve di¤er inflamatuvar artritlerden ay›r›c› tan›s›n›n erken evre-de yap›labilmesi tedavi stratejisi ve hastal›¤›n uzun dönem sonuçlar› aç›s›ndan önemli gibi durmaktad›r.
Bu yaz›n›n haz›rlanmas›nda yard›mlar›ndan do-lay› Doç Dr Hakan Erdem ve Yrd Doç ‹nanç Gü-venç’e sonsuz teflekkürler
K
KAAYYNNAAKKLLAARR
1. Boutry N, Morel M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis: a review of MRI and so-nographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189(6): 1502-9.
2. Evangelisto A, Wakefield R, Emery P. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18(6): 927-43.
3. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimu-mab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rhe-umatoid arthritis who had not had previous methotrexa-te treatment. Arthritis Rheum. 2006; 54: 26-37. 4. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, et al.
Etaner-cept versus methotrexate in patients with early RA. Two year radiographic and clinical outcomes. Arthritis Rheum 2002;46:1443-50.
5. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al; Ac-tive-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early On-set Study Group. Combination of infliximab and met-hotrexate therapy for early rheumatoid arthritis. Arthri-tis Rheum 2004; 50 : 3432-43.
6. Ashikyan O, Tehranzadeh J. The role of magnetic reso-nance imaging in the early diagnosis of rheumatoid art-hritis. Top Magn Reson Imaging. 2007; 18: 169-76. 7. Keen HI, Brown AK, Wakefield RJ, Conaghan PG. MRI
and musculoskeletal ultrasonography as diagnostic to-ols in early arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005 31: 699-714.
8. Hyzy MD, Slavotinek J, Smith MD. Role of ultrasound in assessment of early rheumatoid arthritis. Australas Radiol. 2007; 51: 120-6.
9. Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri S. Limits and perspectives of ultrasound in the diagnosis and mana-gement of rheumatic diseases. Mod Rheumatol. 2008; 18: 125-31.
10. Klauser A, Demharter J, De Marchi A, et al; the IACUS study group. Contrast enhanced grey-scale sonog-raphy in assessment of joint vascularity in rheuma-toid arthritis: results from the IACUS study group. Eur Radiol 2005; 15 : 2404-10.
11. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M. Value of contrast-enhanced power Doppler ultrasonography (US) of the metacarpophalangeal joints on rheumatoid arthritis. Eur Radiol 2004; 14: 545-6.
12. Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McQueen FM. MRI of the wrist in early rheumatoid
years. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 555-61.
13. McQueen F, Beckley V, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, Stewart N. Magnetic resonance imaging evidence of tendinopathy in early rheumatoid arthritis predicts ten-don rupture at six years. Arthritis Rheum. 2005; 52: 744-51.
14. Østergaard M, Peterfy C, Conaghan P, et al. OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies. Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions, and the OMERACT RA-MRI scoring system. J Rheumatol. 2003; 30: 1385-6.
15. Ejbjerg B, Narvestad E, Rostrup E, et al. Magnetic reso-nance imaging of wrist and finger joints in healthy sub-jects occasionally shows changes resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 ; 50: 1097-106.
16. Scheel AK, Hermann KG, Ohrndorf S, et al. Prospecti-ve 7 year follow up imaging study comparing radiog-raphy, ultrasonogradiog-raphy, and magnetic resonance ima-ging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 595-600.
17. Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonography, and radi-ography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31 : 663-75.
18. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VII. Ultrasound ima-ging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 5-10.
19. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. A comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43 : 2762-70.
20. Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of
Comparison with magnetic resonance imaging, con-ventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004; 50 : 2103-12.
21. Magnani M, Salizzoni E, Mulè R, et al. Ultrasonog-raphy detection of early bone erosions in the metacar-pophalangeal joints of patients with rheumatoid arthri-tis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 743-8.
22. McQueen FM, Benton N, Perry D, et al. Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in pa-tients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48: 1814-27.
23. Palosaari K, Vuotila J, Takalo R, et al. Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA-Va 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study. Rheumatology (Oxford). 2006; 45: 1542-8.
24. Boutry N, Lardé A, Lapègue F, Solau-Gervais E, Flipo RM, Cotten A. Magnetic resonance imaging appearan-ce of the hands and feet in patients with early rheuma-toid arthritis. J Rheumatol. 2003; 30: 671-9.
25. Parodi M, Garlaschi G, Silvestri E, et al. Magnetic reso-nance imaging in the differential diagnosis between polymyalgia rheumatica and elderly onset rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2006; 25: 402-3.
26. Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M, Demsar F, Jarh O. Distinctive radiological features of small hand joints in rheumatoid arthritis and seronegative spond-yloarthritis demonstrated by contrast-enhanced (Gd-DTPA) magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1995; 24: 351-5.
27. Boutry N, Hachulla E, Flipo RM, Cortet B, Cotten A. MR imaging findings in hands in early rheumatoid art-hritis: comparison with those in systemic lupus erythe-matosus and primary Sjögren syndrome. Radiology. 2005; 236: 593-600.
