T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Başkan: Prof. Dr. Cezmi AKKIN
İKİ TARAFLI ASİMETRİK BİRİNCİL ALT OBLİK AŞIRI FONKSİYONUNDA DERECELENDİRİLMİŞ ALT OBLİK GERİLETME SONUÇLARIMIZ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Kevser GERÇEKER
YÖNETEN:
Prof. Dr. Önder ÜRETMEN
ÖNSÖZ
Eğitimimde çok önemli katkıları bulunan, tecrübelerini benimle paylaşarak disiplinli bir çalışma alışkanlığı kazandıran, bu tezi büyük bir sabırla yöneten ve tezin hazırlanmasında büyük emeği olan tez danışmanım ve değerli hocam sayın Prof. Dr. Önder ÜRETMEN’ e,
Değerli bilgi ve deneyimlerini paylaşan anabilim başkanımız sayın Prof. Dr. Cezmi AKKIN ve saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Jale MENTEŞ, Prof. Dr. Ayşe YAĞCI, Prof. Süheyla KÖSE, Prof. Dr. Halil ATEŞ, Prof. Dr. Filiz AFRASHİ, Prof. Dr. Sait EĞRİLMEZ, Doç. Dr. Melis PALAMAR ONAY’ a,
Cerrahi becerimin gelişmesi için sabır ve anlayışla emek veren değerli hocalarım Prof. Dr. Sait EĞRİLMEZ, Prof. Dr. Filiz AFRASHİ, Prof. Dr. Önder ÜRETMEN’ e,
Bana sevgi ve hoşgörü ile yaklaşan, bilimsel katkılarıyla olduğu kadar dostlukları ile de hep hatırlayacağım, abla şefkatiyle yaklaşan sevgili Uzm. Dr. Suzan GÜVEN YILMAZ ve tezimin hazırlanma ve yazım sürecinde de verdiği destek için Uzm. Dr. Elif DEMİRKILINÇ BİLER’e,
Asistanlığım süresince yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Serhad NALÇACI ve Uzm. Dr. Zafer ÖZTAŞ’a,
Asistanlık sürecim boyunca yanımda olan ve desteğini hep hissettiğim sevgili arkadaşım Dr. Mine BARIŞ başta olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma,
Hayatımın her döneminde bana güvenen ve yanımda olan, sonsuz fedakarlıklarıyla beni destekleyen canım annem, babam ve abime,
Hayatımın her anında bana destek olan ve yorulduğumda bana güç veren sevgili eşim Emre GERÇEKER’ e,
Teşekkürlerimi sunarım...
Dr. Kevser GERÇEKER İzmir- 2014
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ
………..………..……….………..1GENEL BİLGİLER
………..………..3GENEL ANATOMİK BİLGİLER ...3
GÖZ DIŞI KASLAR ..………...4
ALT OBLİK KASININ ANATOMİSİ ...5
CERRAHİ ANATOMİ ……….………8
ALT OBLİK AŞIRI FONKSİYONU ...9
BİRİNCİL ALT OBLİK AŞIRI FONKSİYONU ...11
ETİYOLOJİ ………...11
KLİNİK BULGULAR ...13
TANI ...……….16
AYIRICI TANI...19
ALT OBLİK KASI ZAYIFLATMA YÖNTEMLERİ.………25
KOMPLİKASYONLAR ..………...36
GEREÇ VE YÖNTEMLER
………..………..……..42BULGULAR
……….………….………..……48TARTIŞMA
………..71SONUÇLAR
…..………..…..88ÖZET
……….……….………....92ABSTRACT
.……….………….94KAYNAKLAR
…….……….96GİRİŞ
Alt oblik kasının aşırı fonksiyonu adduksiyondaki gözün aşırı elevasyonu ile fark edilebilen ve primer pozisyonda yukarı kaymaya neden olabilen gözün sık rastlanan bir hareket bozukluğudur. Beraberinde diplopi ve astenopi gibi yakınmalar ile anormal baş pozisyonu eşlik edebilir. Etiyoloji ve klinik özelliklerindeki farklılıklardan dolayı alt oblik aşırı fonksiyonu birincil ve ikincil olmak üzere ikiye ayrılır. Alt oblik aşırı fonksiyonu eğer aynı tarafta üst oblik kas paralizisi ya da karşı tarafta üst rektus kas palsi veya paralizisine ikincil gelişmişse ‘’ ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu ’’ olarak adlandırılır. Etiyolojisi bilinmeyen ve herhangi bir kas felcinin eşlik etmediği olgular ise ‘’ birincil alt oblik aşırı fonksiyonu’’ olarak adlandırılır. Birincil ve ikincil alt oblik aşırı fonksiyonunda her ikisinde de tedavi alt oblik kasın zayıflatılmasıdır. Bu amaçla şimdiye kadar tariflenmiş yöntemler; tenotomi(dezensersiyon), miyotomi, miyektomi, geriletme, ekstirpasyon-denervasyon, nazal miyektomi, öne transpozisyondur. Bu yöntemlerin tümünde başarı elde edilmekle beraber seçilen yönteme göre farklı komplikasyonlar ve sonuçlar bildirilmiştir.
İki taraflı asimetrik birincil alt oblik aşırı fonksiyonunda yapılacak cerrahi tedavinin sonucunun başarılı olabilmesi öncelikle iyi bir muayene ve cerrahi planın yapılmasına bağlıdır. Cerrahi sonrası diplopi, vertikal kayma, baş pozisyonu ve alt oblik aşırı fonksiyonunun devam etmesi ortaya çıkması istenmeyen sonuçlardır. Bu sorunların üstesinden gelebilmek için cerrahi planın doğru yapılması gerekir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarla hangi cerrahi yöntemin daha etkin olduğu konusunda araştırmacılar arasında bir görüş birliğine varılamamıştır. Her iki göze yapılacak cerrahinin simetrik mi asimetrik mi olacağı konusunda henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır.
2 AMAÇ
Bu çalışmada temel amacımız iki taraflı asimetrik birincil alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastalarda, alt oblik kasının aşırı fonksiyonunun derecesine göre iki taraflı derecelendirilmiş geriletme yöntemi ile zayıflatılması ameliyatının asimetri üzerine etkisini prospektif olarak değerlendirmek ve cerrahi sonuçları iki taraflı tenotomi yapılmış olgulara ait verilerle karşılaştırmaktır. Bunun yanı sıra bu iki cerrrahi yöntemin AOAF derecesi, primer pozisyondaki ve yana bakışlardaki vertikal kayma varlığı ve miktarı, V patern varlığı ve miktarı ile baş pozisyonu üzerine olan etkilerini de karşılaştırdık.
3
GENEL BİLGİLER
GENEL ANATOMİK BİLGİLER
Göz, orbita içerisine yerleşmiş, beynin dışarıya doğru uzantısı olan duyusal bir organdır. Ortalama ağırlığı 7.5 gr, ortalama hacmi 6.5 cc ve özgül yoğunluğu 1.02-1.09 kadardır.(1)Vücuttaki duyu organları içerisinde en fazla bağımsız hareketyeteneğine sahip olması, göze geniş bir görme alanı sağlamaktadır. Bununla birlikte gözyaşı bezi, drenaj sistemi, kirpikler gibiyardımcı organları ve zengin bir damarlanma sistemi vardır. Göz küresi dış ortama karşı orbita kemikleri ve yapısında kıkırdak dokusu da bulunan göz kapaklarıtarafından korunma altına alınmıştır. Göz ve orbita arasındaki kasların bağlanmaşekilleri ve bunları çevreleyen fasyalar, gözün hareketini sağlayan ve sınırlayan mekanik özellikleri belirler. Her kasın kendine ait bir kapsülü bulunmaktadır. Kaslar,kasları saran kapsüller ve bu kapsüllerden kaslar arası bölgelere doğru olan uzantılar kas konusu denen yapıyı oluştururlar. Arkada Zinn halkasına yapışan kas konusu, gözün arka bölümünü çepeçevre sarar. Orbital yağ dokusu ise gözün arka yüzeyi ileZinn halkası arasında uzanır. Bu yağ yastıkçığı ve kas konusunun içerisinde optik sinir, oftalmik arter ve ven, okülomotor sinir dalları ve siliyer ganglion bulunmaktadır.(2)
Göz hareketleri oldukça karmaşık fakat çok düzenli bir şekildegerçekleşmektedir. Göz dışı kaslardan hiçbiri tek başına kasılmaz.Eğer bir gözde adalelerden birinde kasılma mevcutsa bunun antagonistinde aynı oranda gevşeme ortaya çıkar, iki göz birlikte
4
düşünüldüğünde gözleri aynı yöne hareket ettirecek yöndeş kaslar da eş zamanlı eşit miktarda sinirsel uyarı alırlar. Kasın göz küresi üzerindeki yapışma yeri, optik aksla yaptığı açı ve göz küresinin orbita içindekidurumu gibi faktörlerin etkisi altında çok çeşitli göz hareketleri ortaya çıkar.(1)
GÖZ DIŞI KASLAR
Motor ve duyusal füzyon ile binoküler görmenin temini bakımından göz dışı kaslar çok önemlidir. İnsanlarda orbitada üç çift göz dışı kas bulunmaktadır; bir çifti horizontal rektus kasları, bir çifti vertikal rektus kasları, bir çift göz dışı kas ise oblik kaslar olarak adlandırılmaktadır. Dört tane rektus kası orbitanın derininden gelerek ekvatorun önündeki korneanın yakınında skleraya bağlanırlar. Oblik kaslar orbitanın medial kenarında, önden göz küresine yaklaşır ve göz küresinin temporal tarafına girmek üzere oblik ve lateral olarak devam eder ve ekvatorun arkasında skleraya bağlanırlar. Rektus kaslarının kasılması ile göz küresi geriye ve nazale doğru çekilmekte, oblik kasların kasılması ile de göz küresi öne ve nazale doğru çekilmektedir. Bu iki çekim yönü arasında nazalde 100-110 derece açı oluşmaktadır. Bu nedenle kasların tonusuna bağlı göz küresine nazal tarafa doğru bir çekinti uygulanmaktadır. Bu çekme gücü tenon kapsülünün temporal tarafının gerilmesi ve göz küresinin nazalindeki yumuşak dokulara bağlı dengelenmektedir. Rektus kaslarının geriye çekme etkisi kısmen oblik kaslarının göz küresinin YY’ eksenini 1:5.5 oranında öne doğru çekme etkisi ve kısmen de 1:12 oranında orbita tarafından (veya rektus kaslarının çekme yönüne bağlı olarak) dengelenmektedir. Burada da orbital rim ve retrobulber dokuya bağlanmış Tenon kapsülü, kalan gerekli dengeyi sağlamaktadır.(2)
5
ALT OBLİK KAS ANATOMİSİ
Alt oblik kası gözün en kısa kasıdır ve uzunluğu yalnızca 37 mm’ dir. Alt oblik kası orbita tepesinden başlamayan tek göz dışı kastır. Kemik orbitanın ön ve alt köşesindeki nazolakrimal kanalın girişinin dış kenarının yanındaki maksillanın orbital yüzeyinden başlamaktadır. Başlangıcı supraorbital çentikten aşağı doğru uzanan dik bir hattadır. Sonrasında arkaya ve dışa doğru ilerler, alt rektusun altından geçer, dış rektusun altında skleranın arka ve dış kısmında kısa bir tendonla (1-2 mm) sonlanır. Göz dışı kaslar arasında tendonu en kısa olan kas alt oblik kasıdır, boyu 2 mm’ den daha kısadır.(3) Sonlanma yerinin genişliği değişmekle birlikte ortalama 9 mm (5-14 mm) civarındadır. Kasın sonlanma kısmı başlangıç kısmına doğru konkav bir eğri şeklindedir. Sonlanma noktası dış rektusun sonlanma noktasının alt kenarının yaklaşık 10 mm arkasında ve optik sinire ise yaklaşık 4.5 mm mesafededir. Sonlanma yerinin arka sınırı ise makulanın 1-2 mm önündedir. Yapışma yerinin arka kısmının yanında alt vorteks veni ile ilişki içindedir (Şekil 1). Özellikle üst oblik kasında olduğu gibi diğer göz dışı kasları da hem kas hem de tendon kısımlarından oluşmaktadır, alt oblik kasın ise farklı olarak hemen hemen tamamını kas kısmı oluşturmaktadır.(2-5)
İki yüz otopsiyle yapılan anatomik bir çalışmada yüksek büyütmeli stereomikroskop kullanılmış, hastalardan sadece 100’ ünde alt oblik kasının yapışma yerinin tek başlı olduğu, diğer yarısında 2-6 adet arasında farklı ve ayrı yapışmalar olduğu gözlenmiştir.(6)
6
Şekil 1. Alt oblik kası
(Fink WH: Surgery of the Vertical Muscles of the Eyes, ed 2. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1962.)
Alt oblik kası diğer göz dışı kaslar arasında alt rektus ve dış rektus ile bağlantısı olan tek kastır. Başlangıçta orbita tabanının periostumuyla ilişkilidir, fakat ilerledikçe alt rektus ve dış rektusun yanındaki orbital yağ dokuyla temas halindedir.
Alt oblik kasının fasyal kılıfı tüm kası kapsar. Bu kılıf kasın başlangıç yerinde oldukça incedir, fakat kas dış tarafa doğru ilerlerken gittikçe kalınlaşır ve alt rektus kasının altından geçerken oldukça kalın bir membran halini almaktadır. Bu noktada, alt oblik kasının kılıfı, alt rektus kasının kılıfıyla birleşmektedir. Bu bağlantı oldukça sıkı olabildiği gibi kasların birbirinden bağımsız hareket etmelerine neden olacak şekilde gevşek de olabilmektedir. Alt oblik kasının sonlanma noktasındaki kas kılıfı dış rektus kasının kılıfına ve optik sinirin kılıfına ayrı uzantılar göndermektedir.
7
Lockwood Ligamanı
Alt oblik ve alt rektus kasının kılıflarının karışımı ve iç ve dış rektus kaslarının kılıflarından yukarı doğru uzanan uzantılar göz küresini destekleyen bir hamak şeklinde askı oluşturmaktadır. Bu oluşum ‘’ Lockwood’un asıcı ligamanı ’’ olarak adlandırılmaktadır. Alt göz kapağının tarsal yüzeyinden, orbital septumdan, orbita tabanındaki periosttan gelen fibröz bantlar da Lockwood ligamanının bir kısmını oluşturmaktadır.(2)
Alt Oblik Kasının Uyarımı
İç, üst, alt rektus kasları ve alt oblik kasları 3. (okulomotor) kranial sinir tarafından uyarılır. Okulomotor sinirin dalları her bir kasın bulber yüzeyinden kasa girmektedir. İç rektus kasına olan dallar kasın başlangıç noktasından 15 mm sonrasında kasa girmektedir, alt rektus için olanlar arka ve üçte birlik orta kısmın bileşkesinde kasa girmekte, alt oblik kasa ise kasın alt rektusu geçtikten sonraki dış kısmından girmektedirler.
Alt oblik kası, okulomotor sinirin alt dalı tarafından uyarılmaktadır. Okülomotor sinir nörovasküler demet ile birlikte alt rektusun dış kenarında alt obliğin üst kenarından kasa girmektedir. Pupilin parasempatik innervasyonu da bu demetin yanındadır.
Alt Oblik Kasının Kanlanması
Tüm göz dışı kasların kanlanması oftalmik arterin iç ve dış vasküler dalları tarafından gerçekleşmektedir. Dış dalı; dış ve üst rektusu, üst göz kapağının levator kasını, üst obliği beslemektedir. İç dalı; alt ve iç rektusu, alt oblik kasını beslemektedir. Alt rektus ve alt oblik ayrıca infraorbital arterden de dallar almaktadır, iç rektus ise lakrimal arterden de dallar almaktadır. Bu nedenle alt oblik kasın vaskülarizasyonu oftalmik arterin iç dalı ve infraorbital
8
arter tarafından yapılmaktadır. Alt orbital ven tarafından venöz drenajı yapılmaktadır. Alt vorteks venleriyle de yakın komşuluk içerisindedir.
Alt Oblik Kasının Fonksiyonu
Alt oblik kası y ekseniyle 51-54 derece açı yapmaktadır. Kasın primer pozisyonda uyarılmasıyla esas olarak ekstorsiyon, ikincil olarakda abdüksiyon ve elevasyon ortaya çıkar. Göz 51 derece addüksiyonda iken esas görev elevasyon olmakla birlikte bir miktar ekstorsiyon da yaptırır. Göz 39 derece abdüksiyonda iken ise esas görevi ekstorsiyon, ikincil olarak daabdüksiyondur.(2)
CERRAHİ ANATOMİ
Alt oblik kas 37 mm uzunluğunda olup, kasın 4/5’ i tenon boşluğunda seyreder. Tenon kapsülünü limbusa 15 mm mesafede delerek, alt rektusun hementemporalinden, alt rektusun tenonu penetre ettiği yerin 6 mm önünden geçer. Tenon boşluğunun altında alt rektus ve alt oblik kas intermüsküler septumla bağlıdır. Alt oblik kasına cerrahi yaklaşım alt temporal kadrandan yapılır. Alt oblik kasın sonlanma yerinden uygulanacak cerrahi intermüsküler septumu etkileyebileceğinden cerrahi, kasın skleraya yapışma yerinde veya alt rektusun lateral kenarı ile yapışma yeri arasından yapılmalıdır. Skleraya yapışma yerinden kesildiğinde kasın silindirik bir şekil aldığı görülür.(2,3) Yapılan anatomik çalışmalarda alt oblik yapışma yerinin çok büyük farklılıklar gösterdiği tespit edilmiştir. İncelenen gözlerin %11’ sinde alt oblik yapışma yerinin çift başlı olduğu görülmüştür.(7) Bu yüzden alt oblik cerrahisindeki ilk adım kasın doğru diseksiyonudur. Alt oblik kas, dış rektusun yapışma
9
yerinin 10 mm gerisine yapışmaktadır ve makulaya sadece 2 mm mesafededir.Yapışma yerinde tanımlanabilen bir tendon yapısı yoktur ama skleraya bitişik kesildiği takdirde kanama olmayabilir. Tenonu deldiği bölgenin 5 mm temporalinde sklera yüzeyinden sinir, arter ve ven kasa girer. Alt temporal vorteks ven alt rektus temporalinde yapışma yerinden 12 mm geride yer alır. Bu yüzden kroşe ile alt oblik kas tespit edilirken dikkatli olunmalıdır. Tenon cerrahi olarak delindiğinde alt temporal kadrandaki yağ dokusuna dikkat edilmelidir.Yağ dokusunun sarkması sırasında istenmeyen kanama, operasyon sonrası yara oluşumu nedeniyle kısıtlayıcı şaşılık gelişme riskleri mevcuttur. Alt obliğe nörovasküler demet alt rektusun dış kenarında alt obliğin üst kenarından kasa girmektedir. Pupilin parasempatik uyarımı da bu demetin yanındadır. Cerrahi çengel ile kası ayırma sırasında yapışma yeri yönüne doğru bu demeti zedeleme riski mevcuttur ve kalıcı midriazise neden olabilmektedir. Alt obliğin komşuluğunda mutlaka alt temporal vorteks veninin ve foveanın olduğu unutulmamalıdır. Alt obliğe müdahale sırasında alt temporal vorteks veninin zedelenmesi durumunda kanama cerrahi alandaki tüm görünürlüğü bozabilir ve kasın tüm parçalarına ulaşmayı engelleyebilmektedir. İşlem sonrası sağlam kalan 1-2 kas lifi bile kasa yapılan işlemin etkisini bariz olarak azaltacaktır.(2,3,8)
ALT OBLİK KAS AŞIRI FONKSİYONU
Alt oblik aşırı fonksiyonu klinik olarak adduksiyondaki gözün yukarı kaymasıyla kendisini gösteren ve sık görülen bir oküler hareket bozukluğudur.(9,10) Asimetrik veya simetrik olarak her iki gözde eşit derecede görülebilmektedir. Addüksiyonda hiperdeviasyon iki taraflı formunda sağa bakışta belirgin sol hipertropya ve sola bakışta sağ hipertropya ile
10
karakterizedir.Çoğu zaman hiçbir şikâyete neden olmazken, normal poliklinik muayenesinde fark edilebilmektedir.
Etiyoloji ve klinik özelliklerindeki farklılıklardan dolayı alt oblik aşırı fonksiyonu birincil ve ikincil olmak üzere ikiye ayrılır. Alt oblik aşırı fonksiyonu eğer aynı tarafta üst oblik kas paralizisi ya da karşı tarafta üst rektus kas palsi veya paralizisine ikincil gelişmişse ‘’ ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu ’’ olarak adlandırılır. Etiyolojisi bilinmeyen ve herhangi bir kas felcinin eşlik etmediği olgular ise ‘’ birincil alt oblik aşırı fonksiyonu’’ olarak adlandırılır. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu daha sık rastlanan gruptur.(9,10,11)
Birincil ve ikincil alt oblik aşırı fonksiyonlarının farklı klinik bulguları vardır. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastalarda adduksiyonda gözde aşırı elevasyon olsa bile genellikle primer pozisyonda vertikal kayma miktarı azdır ve genellikle 0-5 PD arasındadır. Vertikal kayma aşırı fonksiyonun belirgin olduğu gözde görülmektedir. Siklodeviasyon genellikle klinik olarak görülmemektedir. Bielschowsky baş eğme testi negatiftir. Asimetri bu hastalarda vertikal kayma ve ekstorsiyona neden olabilmektedir. Buna karşılık olarak ise karşı tarafta üst rektus veya aynı taraftaki üst oblik felcine bağlı ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu gelişen gözlerde primer pozisyonda belirgin vertikal kayma ve eksiklotorsiyon görülmektedir. Primer pozisyonda vertikal kayma miktarı genellikle 10-25 PD arasındadır ve eksiklodeviasyon ise 5-10 derece arasında gözlenmektedir. Siklodeviasyon genellikle primer pozisyonda görülmekle birlikte, abduksiyonda en üst düzeydedir.(9,11,12)
Siklodeviasyon subjektif olarak Çift Maddox testi, Lancaster kırmızı-yeşil testi, haploskopik metodlar ve Maddox kanadı testleri ile ölçülebilmektedir. Anatomik ölçümlerle objektif ölçümler indirekt oftalmoskop, fundus fotoğrafı ve kör-nokta haritalanması ile yapılabilmektedir.(13)
11
Cerrahide alt oblik aşırı fonksiyonu olan kaslara yapılan histopatolojik çalışmalarda hematoksilen - eozin boyama ile ilgili herhangi bir anormallik görülmemiştir.(14) Histokimyasal ve elektron biyomikroskobisiyle yapılan çalışmalarda ise aşırı alt oblik aşırı fonksiyonu olan kas liflerinde önemli değişiklikler ortaya çıkmıştır. Orbitanın yanındaki aşırı alt oblik aşırı fonksiyonu gösteren kasın merkezindeki 100-150 μm uzunluğundaki küçük liflerde süksinik dehidrojenaz ve laktat dehidrogenaz aktivitesi oldukça yüksek düzeyde olduğu görülmüştür. Elektron mikroskobunda bu merkezdeki liflerde yoğun mitokondri birikiminin gösterilmesi, alt obliğin aşırı fonksiyonunda mitokondriyal değişikliklerinin neden olabileceği düşünülmektedir.(11) Meyer ve arkadaşları(15) bu bulgulara benzer olarak alt oblik aşırı fonksiyonu olan kaslarda büyük mitokondri birikimleri ve sarkoplazmik retikulum tübüllerin genişlemesi ile ilgili vakuolleri içeren kas dejenerasyonu geliştiğini göstermişlerdir. Bulunan mitokondriyal birikimlerin ve vakuollerin ikincil alt oblik aşırı fonksiyonundan daha çok birincil alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastaların kas yüzeylerinde daha fazla görülmektedir. Choi ve arkadaşlarının(16) elektron mikroskobuyla yaptıkları bir çalışmada da benzer sonuçlara ulaşılmıştır.
BİRİNCİL ALT OBLİK AŞIRI FONKSİYONU
ETİYOLOJİ
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu çok iyi anlaşılamamış bir olay olmasına rağmen, etiyolojisinde birçok mekanik ve uyarılmasına bağlı etkenler suçlanmaktadır. Herhangi bir kas paralizisinin veya mekanik bir hadisenin eşlik etmediği, addüksiyondaki gözde aşırı elevasyonla kendini gösteren bir klinik tablodur.
Guibor(17) aynı taraftaki iç rektus kası ile alt oblik kası arasında santral kökenli bir ilişki bulunduğunu ve addüksiyonda uyarılan iç rektus kasıyla birlikte, alt oblik kasın da kasıldığını
12
öne sürmüştür. Bazı yazarlar, alt obliğin aşırı fonksiyonunu vestibulersistemdeki fonksiyonel anomalilere bağlamıştır.(9,18-21)
Bielschowsky(22) bu duruma kasın fasyal yapılarındaki konjenital anomalilerin etken olduğunu belirtmiştir. Scobee(23) ve Lancaster(24) mekanik olarak dezavantaja sahip olan üst rektus nedeniyle gereken aşırı uyarılara bağlı olarak görülen alt oblik aşırı fonksiyonunun normal olduğunu kabul etmişlerdir. Bu güçlü uyarılar burun arkasında gizlenen addükte gözün alt oblik kasına iletilmektedir. Scobee(23)ayrıca alt oblik kasın addüksiyondaki elevasyon etkisinin üst oblik kasın depresyon etkisinden fazla olduğunu belirtmiştir. Duane(25)addükte gözün alt oblik kasının, abdüksiyondaki üst rektus kasına göre mekanik üstünlüğü olduğunu ve buna bağlı olarak addüksiyondaki gözde normal olarak hiperdeviasyon görüleceğini öne sürmüştür. Yakın zamanlardaki çalışmalarbirincil alt oblik aşırı fonksiyonunun, ilkel oküler refleksler ile ilişkili olabileceğini ve vestibular fonksiyon bozukluğu nedeni ile gelişebileceğini göstermektedir. Ayrıca bu olguların çoğunda hastaların üst oblik tendonlarının anormal derecede gevşek olduğu görülmüş ve alt oblik aşırı fonksiyonunun gevşek üst obliklerin azalmış kontrolüne bağlı olabileceği ileri sürülmüştür.(19)
Kushner(26) ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu olgularında kasın hem azalmış elastisite hem de güçlenme belirtilerini gösterdiğini, birincil alt oblik aşırı fonksiyonunda ise kasın birincil olarak azalmış elastisite özellikleri gösterdiğini ifade etmektedir. Kushner ayrıca, aşırı fonksiyon gösteren kasa bağlı olduğu düşünülen hareket paternlerinin diğer kaslar dahil birçok faktör nedeniyle olabileceğini belirtmiştir.
13
KLİNİK BULGULAR
Birincil alt oblik kas aşırı fonksiyonu görünüşe göre konjenital değildir. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonunun 1 yaşından önce görüldüğünün bildirilmesi çok nadirdir. Daha sık olarak 1 yaşından sonra görülmektedir, en sık 2-4 yaş arası olduğu gösterilmiştir.(9,11)
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu hiçbir tip şaşılık ile ilişkili olmaksızın tek başına ortaya çıkabildiği gibi horizontal kaymalarla birlikte de görülebilmektedir. En sık infantil ezotropya ile birlikte görülür. Literatürde konjenital ezotropyalılarda birincil alt oblik aşırı fonksiyonunun Parks ve arkadaşlarının(27) yaptığı çalışmada %72, Manson ve arkadaşlarının(28) yaptığı çalışmada %65 ve Hiles ve arkadaşlarının(29) yaptığı çalışmada ise %78 oranında olduğu görülmüştür.
Edinilmiş horizontal kayması olan hastalarda intermittan ve sabit horizontal kayması olanlar arasında birincil alt oblik aşırı fonksiyonu görülme sıklığı aynıdır. Kaymanın intermittan olması birincil alt oblik aşırı fonksiyonu görülme sıklığını değiştirmemektedir.(11) Wilson ve Parks(27) tarafından toplamda 456 hastaya 5 yıllık takip içinde birincil alt oblik aşırı fonksiyonu görülme sıklığı araştırılmıştır. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu konjenital ezotropyalıların %72’ sinde, akomodatif ezotropyalıların %34’ ünde, intermittan ekzotropyalıların ise %32’ sinde sırasıyla ortalama 3.2, 6 ve 5.2 yaşlarda alt oblik aşırı fonksiyonu ortaya çıktığı gösterilmiştir. Alt oblik aşırı fonksiyonu insidansı konjenital ezotropyada geçirilen cerrahi sayısı ile pozitif bir ilişki gösterirken, akomodatif ezotropyada ve intermittan ekzotropyada böyle bir ilişki gösterilmemiştir. Şaşılığın başlangıç yaşı, şaşılığın başlangıcından cerrahiye kadar geçen süre, ilk cerrahi yaşı ve paralelliğin bozulması ile alt
14
oblik aşırı fonksiyonu oluşması arasında da bir ilişki bulunamamıştır. Füzyon gelişiminin alt oblik aşırı fonksiyonu oluşumunu önleyebileceği öne sürülmektedir. Fakat Parks bu çalışmada füzyon verisini değerlendirmemiştir.(27)
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu tek taraflı, iki taraflı, simetrik veya asimetrik olabilmektedir. Birincil alt oblik kas aşırı fonksiyonu iki gözde aynı derecede başlayabilir ya da sadece tek bir gözde oluşabilmektedir. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu ortalama %44 oranında asimetriktir ve başlangıç yaklaşık %23 oranında tek taraflı olabilmektedir. Bilateral aşırı fonksiyonun asimetrik olmasının nedeni farklı zamanlarda başlangıç veya farklı şiddette olmasıdır. Tek gözde alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastalarda, genelikle bir süre sonra diğer gözde de alt oblik aşırı fonksiyonu gelişebilmektedir. Alt oblik kasların aşırı fonksiyonunun derecesindeki farklılık geçici olabilir, zamanla iki kaslarda aşırı fonksiyonunun derecesi yavaş yavaş eşit hale gelebilir. Bu nedenle tek taraflı alt oblik aşırı fonksiyonu varlığında klinisyen ileride iki taraflı aşırı fonksiyon gelişebileceğini unutmamalıdır.(9,11) Raab and Costenbader(30) tek taraflı alt oblik hiperfonsiyonu olup alt obliğe zayıflatma cerrahisi uygulanan vakaların üçte birinde normal fonksiyonu olan gözde de alt oblik aşırı fonksiyonu geliştiğini göstermiştir. Hafif aşırı fonksiyonu olan gözlerde ise aşırı aşırı fonksiyon olan göze zayıflatma cerrahisi uygulandıktan sonraki 2-6 ay arasında, hafif aşırı fonksiyon olan gözlerin üçte ikisinde aşırı fonksiyonda kötüleşme saptanmıştır. Aşırı alt oblik aşırı fonksiyonu olan gözlerde cerrahi uygulansın ya da uygulanmasın diğer gözde 2-6 ay arasında ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu gelişmektedir.(9,11,30-32)
Weakley ve arkadaşlarının(31) infantil ezotropyalı, edinilmiş akomodatif ezotropyalı ve parsiyel akomodatif ezotropyalı veya non-akomodatif ezotropyalı 368 hasta ile yaptıkları çalışmada, hastalardan 126’ sında (%34) ambliyopi, 93’ ünde (%74) simetrik alt oblik aşırı fonksiyonu, 31’ inde (%25) asimetrik alt oblik aşırı fonksiyonu saptanmıştır. Ambliyopi ile alt
15
oblik aşırı fonksiyonu arasındaki ilişki araştırılmış, asimetrik alt oblik aşırı fonksiyonu oranının ambliyopisi olmayan grupta %10, ambliyopisi olan grupta ise %26 olduğunu tespit etmişlerdir. Asimetrik alt oblik aşırı fonksiyonu olan ezotropyalı hastalarda ezotropyanın tipine ve süresine bakılmaksızın daha şiddetli aşırı fonksiyon olan gözde ambliyopi gelişme riski daha yüksek bulunmuştur.(33)
Horizontal kaymanın eşlik etmediği birincil alt oblik aşırı fonksiyonunda binoküler görme bozulmamaktadır. Aşırı fonksiyonun derecesine göre gözde yatay düzlemde hareketler gelişse de buna bağlı binoküler görme korunmaktadır. Ancak vertikal forya vertikal tropyaya dönüşmeden horizontal belirgin kayması olan hastalarda füzyon bozulabilmekte ve bu noktada çift görme gelişebilmektedir. Hasta bilinçli olarak çift görmeden kaçınmak için horizontal hareketlerini kısıtlayabilir. Sonuç olarak, hasta çift görme alanının ötesindeki görsel ve işitsel uyarılar dışında, yan bakışlarda görmek için istenilen konuma doğru gözlerini hareket etmek yerine o tarafa başını çevirme ile uyum sağlayabilir.(11)
Eustis ve Nussdorf(34) tarafından yapılan bir çalışmada, infantil ezotropyalı 14 hastanın 27 gözünün cerrahi sırasında arka kutup fotoğrafları çekilmiş, fundus torsiyonu olup olmadığı gözlemlenmiştir. Takiplerde 27 gözün 15’ inde alt oblik aşırı fonksiyonu gelişmiştir. Alt oblik aşırı fonksiyonu gelişen 15 gözün 6’ sında alt oblik aşırı fonksiyonu klinik olarak saptanmadan önce fotoğraflarda fundus eksiklotorsiyonu görülmektedir. Bu nedenle konjenital ezotropyalı hastalarda fundusta eksiklotorsiyon varlığının alt oblik aşırı fonksiyonunun gelişmesi için öncü faktör olarak kabul edilebileceği düşünülmektedir.(34)
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu sıklıkla V paterni ile birlikte görülmektedir. V patterne, alt oblik kasında aşırı fonksiyon, buna karşılık üst oblik kasında hipofonksiyon yol açar. Alt oblik kas aynı zamanda elevatör ve daha önemlisi abdüktör bir kastır. Yani yukarı
16
bakışta gözler abdüksiyona gider ve V pattern açığa çıkar. Aşağı bakışta ise, üst oblik kasın hipofonksiyonu, aynı şekilde göreceli olarak alt rektus kasın aşırı fonksiyonu, addüksiyon etkisinin artmasına neden olur ve V pattern ortaya çıkar. Fakat bütün alt oblik kas aşırı fonksiyonunda olgularında neden V patern gelişmediği henüz bilinmemektedir.(11,35)Alt oblik kasın cerrahi olarak zayıflatılmasının yukarı bakışta V patern ölçümlerini azaltarak V paternin üst yarısında operasyon sonrası gerilemeye neden olduğu bilinmektedir.(36,37)
Konjenital ezotropyalı hastalarda DVD ve birincil alt oblik aşırı fonksiyonu ve hipertropya birlikteliği sık görülmektedir. Bazı hastalarda DVD ve birincil alt oblik aşırı fonksiyonu ayrımı zor olabilmektedir.
TANI
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu aynı taraf üst rektus veya karşı taraf üst oblik paralizisi olmayan hastalarda klinik olarak adduksiyondaki gözün yukarı kaymasıyla kendisini gösteren sık görülen bir oküler hareket bozukluğudur.
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu 1 yaşından önce çok nadir görülmektedir. En sık 2-4 yaş arası olduğu gösterilmiştir. Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu hiçbir tip şaşılık ile ilişkili olmaksızın tek başına ortaya çıkabildiği gibi daha çok horizontal kaymalarla birlikte görülmektedir. En sık infantil ezotropya ile birlikte görülür.
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu tek taraflı, iki taraflı, simetrik veya asimetrik olabilmektedir. Tek taraflı olgularda bir gözde addüksiyonda iken yukarı kayma görülmektedir. Böyle bir durumda abduksiyondaki göz kapatılınca, addüksiyondaki gözün fiksasyonu alması için aşağı hareketi gözlenir ve elevasyon kaybolur. İki taraflı olgularda ise sağa bakışta sol gözde hipertropya, sola bakışta ise sağ gözde hipertropya ortaya çıkar. İki
17
taraflı alt oblik aşırı fonksiyonu olan olgularda kasın aşırı fonksiyon derecesi her iki gözde aynı olursa simetrik, fonksiyon dereceleri farklı olursa asimetrik olarak kabul edilmektedir.
Alt oblik aşırı fonksiyonu 0 ile (+) 4 arasında derecelendirilmektedir. Alt oblik aşırı fonksiyonunun derecelendirilmesi ile ilgili birçok yöntem vardır. Bu yöntemlerden hiçbiri ideal olmamakla birlikte aşırı fonksiyon için en sıkkullanılanlar pupillanın addüksiyonda üst kapak ile ilişkisine göre veya addüksiyondaelevasyonun PD(Δ) cinsinden değeri ile ölçülenidir.
Alt oblik aşırı fonksiyonunun klinik değerlendirilmesi pupillanın addüksiyonda üst kapakla ilişkisine göre;
(+1) :Addüksiyonda pupillanın horizontal hattan yukarı doğru hafifçe bir sapma göstermesi,
(+2) :Addüksiyonda pupillanın üst kapak serbest kenarına teğet konumda olması, (+3) : Addüksiyonda pupillanın yarısının üst kapağın altında olması,
(+4) :Addüksiyonda pupillanın tamamının üst kapak altında kaybolması şeklinde değerlendirilebilir.
Ayrıca alt oblik aşırı fonksiyonunu Del Monte ve Parks' ın tanımladığı gibi fikse eden göz 30 derece abdüksiyon ve 20 derece elevasyonda iken, adduksiyondaki gözün elevasyon fazlalığına göre; 5°, 10°, 15°, 20° için sırayla +1, +2, +3, +4, eksikliği ise sırayla -1, - 2, -3, -4 alt oblik hipofonksiyonu olarak değerlendirilebilir.(38)
18
* Ayrıca AOHF 1-4 arasında derecelendirilebilmektedir. Parks ve Min’ in tanımladığı sınıflamada ise adduksiyon yapan gözün elevasyon miktarı :
- Grade 1: <7 ° - Grade 2: 8 -14° - Grade 3: 15 - 21 ° - Grade 4: 22 - 28° olarak değerlendirilir.(39)
Alt oblik aşırı fonksiyonu çoğu zaman hiçbir şikâyete neden olmazken, normal poliklinik muayenesinde fark edilebilmektedir. Genellikle primer pozisyonda vertikal ve siklovertikal kayma yoktur, varsa da vertikal kayma 5 prizm dioptrinin (PD) altındadır ve ihmal edilebilir düzeydedir. Vertikal veya torsiyonel kaymanın bulunmaması nedeniyle oküler tortikolis ya da anormal baş pozisyonuyla karşılaşılmaz. Üst oblik kasın işlevi normaldir ve Bielschowsky baş eğme testi negatiftir.
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonunda fundusta anatomik ekstorsiyona hemen her zaman rastlanır. Subjektif torsiyon için çift Maddoks çubuğu, sinoptofor, Bagolini çizgili camları, Hess veya Lancaster testleri kullanılabilir. Subjektif olarak torsiyon değerlendirilmesi özellikle çocuklarda uyum sorunu ve uzun süren şaşılıklarda ise duyusal adaptasyon nedeniyle güvenilir değildir. Böyle durumlarda torsiyonun anatomik olarak değerlendirilmesi daha güvenilirdir. Anatomik olarak değerlendirme indirekt oftalmoskop, biyomikroskop, fundus fotoğrafı ve görme alanında kör nokta tespiti ile sağlanabilmektedir. Fundus fotoğrafında ekstorsiyon veya intorsiyonu belirlemek amacıyla optik sinir ve fovea arasındaki ilişki kriter olarak alınır. Fundus torsiyonu değerlendirilirken foveadan çizilen horizontal eksene paralel çizginin optik disk 1/3 alt sınırının üst veya alt sınırları içinde olması gereklidir. Bu 1/3‘ lük bölümün sınırları eser torsiyon bölgesini oluşturur. Bu hatlardan itibaren 1/8 disk
19
çapı kalınlığında dilimlerle foveadan çizilen horizontal eksene paralel hat optik diskin aşağısındaki bölgede ise +1 ile +4 ekstorsiyon, buna benzer olarak optik diskin üzerindeki bölgede ise intorsiyondan bahsedilir.(3,13)
Birincil alt oblik aşırı fonksiyonu sıklıkla V paterni ile birlikte görülmektedir. Yukarı bakışta koverjansın azalması, aşağı bakışta artması V patern olarak değerlendirilir. V paternde aşağı ve yukarı bakış arasında minimum 15 PD kayma farkının mevcut olması gerekmektedir. V paterne, alt oblik kasında aşırı fonksiyon, buna karşılık üst oblik kasında hipofonksiyon yol açar. Alt oblik kas aynı zamanda elevatör ve daha önemlisi abdüktör bir kastır. Yani yukarı bakışta gözler abdüksiyona gider ve V pattern açığa çıkar. İkincil alt oblik aşırı fonksiyonunda ancak iki taraflı olgularda V patern görülebilmektedir.
AYIRICI TANI 1. Disosiye vertikal deviasyon (DVD)
2. İkincil alt oblik aşırı fonksiyonu
3. Üçüncü kraniyal sinirin aberran rejenerasyonu 4. Duane sendromu
5. Sıkı lateral rektus kas sendromu
6. Horizontal adelelerin yapışma anomalileri
7. Kraniofasial anomalilerde görülen yalancı alt oblik aşırı fonksiyonu
1. Disosiye vertikal deviasyon (DVD)
Disosiye vertikal deviasyon, kapama ile füzyon engellendiğinde kapamanın arkasındaki gözün veya dalgın bakışta füzyonu kaybolan ve fiksasyon yapmayan gözün, yukarı ve dışa doğru kaymasıdır. Genellikle yukarıkayma ile birlikte eksiklotropya ve latent
20
nistagmus da bulunmaktadır. Kapamakaldırıldığında kayan göz primer pozisyona gelir ve intorsiyon gözlenir. Gözünkapatılması sonrası izlenen kayma kapama süresi uzatıldığında genellikle artar. DVD bazen kendiliğinden gelişmektedir, kapama olmadan da izlenebilmektedir. DVD ile birlikte en sık izlenen (%40) vertikal kas disfonksiyonu, alt oblik aşırı fonksiyonudur. Alt oblik aşırı fonksiyonunda en önemli ayırıcı tanı disosiye vertikal deviasyondur. Konjenital ezotropyalarda DVD görülme sıklığı, %50 ile %90arasında değişmektedir. İnfantil şaşılıkları takiben DVD genellikle 3 yaşında ortayaçıkmaktadır. Genellikle DVD iki taraflıdır, fakat kayma miktarı her iki gözde farklı olabilir.
Disosiye vertikal kayma ve AOHF’ nin ayırıcı tanısında dikkat edilmesi gereken ilk nokta;AOHF’ de her zaman addüksiyonda hiperdeviasyon mevcuttur ve aynı taraf üst rektus kontraktürü olmadığı müddetçe asla abdüksiyonda hiperdeviasyon görülmez. DVD’ de ise addüksiyonda, primer pozisyonda ve abdüksiyonda hiperdeviasyon mevcuttur. Alt oblik aşırı fonksiyonunda genellikle üst oblik hipofonksiyonu görülürken, DVD’de üst oblik aşırı fonksiyonu görülebilmektedir. Alt oblik aşırı fonksiyonunda, DVD’ den farklı olarak sıklıkla V patern mevcuttur. AOHF olan hasta kasın hareket alanında (addüksiyon veelevasyon) tutulan göz ile fiksasyon yaparsa, abdüksiyondaki göz kapatılırsa addüksiyondaki gözdeki elevasyon kaybolur. Aynı şekilde muayene edilen DVD, Hering kanununa uymadığı için adduksiyondaki gözde aşağıdan yukarıya doğru toparlanma hareketi izlenmez. Bir diğernokta; AOHF’ unda sağlam gözün kapatılmasından sonra tutulan gözde izlenenfiksasyon hareketi çok hızlıdır. DVD’ de ise çok daha yavaş bir infradüksiyon hareketi izlenir. Yine DVD’ de izlenen disosiye gözün primer pozisyona dönerken yaptığıinsiklotorsiyon hareketi AOHF’ de görülmez.
Alt oblik aşırı fonksiyonunda fundusta anatomik ekstorsiyona hemen her zaman rastlanır. DVD’ de karakteristik olarak kapatılan gözde yavaş bir ekstorsiyon ve yukarı doğru
21
kayma oluşur. Fikse eden gözde anatomik torsiyon normaldir. Zorlamalı traksiyon testinde DVD’ de normal olarak bulunurken, AOHF’ de normalden daha gergin olarak bulunmaktadır.
Özellikle cerrahi girişim düşünülen olgularda tek başına DVD, tek başına alt oblik aşırı fonksiyonu ve DVD ile kombine alt oblik aşırı fonksiyonunun ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Uygulanacak olan cerrahi tanıya göre değiştiği için, örneğin hastada gerçekten bir DVD varlığında alt oblik kasa uygulanacakmiyektomi operasyonu addüksiyonda hiperdeviasyona etki etmeyecektir.
2. İkincil alt oblik aşırı fonksiyonu
Karşı taraf üst rektus kası paralizilerinde erken dönemde, aynı taraf üst oblik kası paralizilerinde ise geç dönemde ikincil alt oblik aşırı fonksiyonu ortaya çıkar. İkincil AOHF olan hastalarda birincil AOHF’ nin aksine primer pozisyonda önemli vertikal ve siklovertikal kayma belirgindir. Yaklaşık 10-22 prizm dioptri (PD) vertikal kayma ve yaklaşık 5°-10° arasında eksiklodeviyasyon izlenir. Hastalarda hem subjektif hem de objektif yöntemlerle yapılan ölçümlerde torsiyon belirgindir. Birincil AOHF’ de ise daha çok objektif yöntemlerle yapılan torsiyon ölçümü belirgindir. Binoküler görmeyi sağlamak ve diplopiden kaçınmak için anormal baş pozisyonu gelişimi bu olgularda sıklıkla görülür. Parks-Bielschowsky testi pozitiftir. Uzun süreli olgularda primer pozisyondaki siklovertikal kaymanın bir sonucu olarak bu hastalarda tortikolis gelişebilir, çene ve yüz pozisyonu da değişebilir.(3)
V pattern esotropya bilateral vakalarda sıklıkla görülür. İki taraftada Bielschovvsky baş eğme testi pozitiftir. Maddox çubuğu testinde bilateral olgularda eksiklotorsiyon 10°’ nin üzerindedir, unilateral olgularda ise 10°’ nin altındadır.Traksiyon testinde alt oblik kaslar normalden daha gergindir.(3)
22
3. Üçüncü kraniyal sinirin aberran rejenerasyonu
Uzun süre devam eden üçüncü kranial sinir paralizilerinde aberran rejenerasyon oluşur. Victor, aberranrejenerasyon gelişen okülomotor sinir felçlerinin konjenital olmadığını belirtmiştir.Konjenital felçlerde hastalarda ayrıca ampliyopi gelişmektedir. Bu klinik tabloda aşağıbakışta kapaklar gözü takip edemez ve kapakta retraksiyon oluşur. Bu esnada pupillaküçülür. Bu durum alt rektus kası içerisinde içindeki sinir kılıfının levator adeleyedoğru ilerlemesi ve burayı uyarması şeklinde izah edilebilir. Bunun sonucu olarak,hastanın aşağı bakması istendiği zaman levator adaleye uyarının gitmesi ile kapaktaretraksiyon oluşur. Bu klinik tablo dışında, daha pek çok şekilde sinirin aberran rejenerasyonu söz konusudur. Gelişen aberran rejenerasyona bağlı adduksiyonda elevasyonu taklit edebilir.(40,41)
4. Duane Retraksiyon Sendromu
Alt oblik kasın yalancı aşırı fonksiyonuna rastlanabilen durumlar arasında Duane retraksiyon sendromu da bulunmaktadır. Bu hastalarda, addüksiyondaki gözde, kornea kapak altında tamamen kaybolmasına neden olacak kadar şiddetli bir elevasyon ortaya çıkabilir. Adduksiyonda yukarı veya aşağıya olan atımlar oblik kasın aşırı fonksiyonuyla değil, horizontal rektusların eş zamanlı kasılmasının yarattığı yüksek kas gerilimi, kasların kasılması sırasında göz küresinin üzerinden kaymasına ve gözün vertikal planda şiddetli bir deviyasyon yapmasına neden olmaktadır. Benzer şekilde, alt oblik ile dış rektus kaslarının eş zamanlı kasılması da literatürde bildirilmiş ve bu klinik tablonun da alt oblik kas aşırı fonksiyonunu taklit edebileceği ileri sürülmüştür.(42)
23
5. Sıkı lateral rektus kas sendromu
Gergin dış rektuslar nedeniyle X patern ekzotropya görülür. Bu hastalardaki yalancı alt oblik aşırı fonksiyonu dış rektus geriletmesiyle kaybolur. Kushner, Y ve V paterni olan 9 olguda yalancı AOHF olduğunu ve bu durumun sadece horizontal kas transpozisyonu ile düzeltilebileceğini belirtmiştir. Bu hastalarda; adduksiyondaki gözde hiçbir elevasyon belirtisi yoktur. Abduksiyondaki göz yukarı doğru hareket etmeye başladığında addüksiyondaki göz elevasyona ve oradan da abduksiyona doğru hareket eder. Fundus muayenesinde ekstorsiyon yoktur. Üst oblik kasta fonksiyon azalması olmadığı için Bielschowsky testine yanıt vermezler. Üst oblikte fonksiyon azalması mevcut değildir.(42)
6. Horizontal adalelerin yapışma anomalileri
Addüksiyonda elevasyon mevcut olan bazı hastalarda, iç rektusun oblik bir sonlanma yerine sahip olduğunu ve bu nedenle hem addüktör hem de elevatör etki gösterdiğini saptamıştır. Bu hastalarda sadece iç rektusayapılan cerrahi ile addüksiyondaki elevasyonun kaybolduğu bildirilmiştir.(18)
7. Kraniofasial anomalilerde görülen yalancı AOHF
Kraniofasial anomalilerde, AOHF ve üst oblik aşırı fonksiyonu ile birlikte olan V patern şaşılıkların etiyolojisinde birçok faktör neden olabilmektedir. Orbitanın ön arka yönde daralması ve açılanması sonucu Lockwood ligamanı ile alt adelerin göze fazla yakın olması ile alt oblik ve alt rektus aşırı fonksiyonu ve üst oblik ve üst rektus adelelerinde hipofonksiyon sonucunda V patern oluştuğu ileri sürülmüştür. Diğer bir görüş ise, anormal orbita gelişimi ile göz dışı kaslarda anormal vektöryel hareketin geliştiği, özellikle üst oblik tendonunun trokleadaki açılanmasının artarak mekanik sorun oluşturmasına bağlanmıştır.(18)
24 TEDAVİ
Etkin tedavi yöntemi aşırı fonksiyon yapan kasa cerrahi zayıflatılma yöntemi uygulanmasıdır. Cerrahi seçimi genelde cerrahın kendi kişisel deneyimi ile de ilişkilidir. Kasın yapısal ve yerleşimsel farklılıkları cerrahi başarıyı etkileyebilir. Cerrahi sıklıkla fonksiyonel nedenlerden dolayı uygulanmaktadır.
Cerrahi Endikasyonlar 1. Binoküler tek görmeye engel olan hipertropya
2. V-patternin yukarı ve aşağı bakışta füzyonu bozması 3. Anormal baş pozisyonu gelişimi
4. Alt oblik kas aşırı fonksiyonuna bağlı hipertropyanın yana bakışlarda füzyonu engellemesi ve diplopi oluşması
5. Cerrahi sonrası devam eden alt oblik aşırı fonksiyonudur.(35,43)
Öncelikle bu hastalarda da tüm şaşılık olgularında olduğu gibi refraksiyon kusuru varsa mutlaka düzeltilmelidir. Küçük vertikal kaymalarda prizmaların hastayı rahatlatabileceği belirtilmiştir. Ameliyat yaşı ile ameliyatın etkinlik derecesi arasında bir ilişki olmamakla birlikte erken tedavi edilmeyen vakalarda supresyon ve ambliyopi gelişebileceğinden dolayı siklovertikal kaymalarda genel kabul edilen görüş, vertikal kaymanın düzeltilmesinin olabildiğince erken yaşta yapılmasıdır.
Alt oblik aşırı fonksiyonunun tedavisi için adaleyi zayıflatıcı birçok yöntem tarif edilmiştir. Bu yöntemlerin birbirlerine göre farklı başarı ve komplikasyon oranları vardır. Eğer horizontal düzlemde bir kayma varsa alt oblik kas cerrahisi ile eş zamanda düzeltilebilir. Hafif derecede asemptomatik alt oblik aşırı fonksiyonu birlikte cerrahi sınırlarda horizontal kayma
25
varsa öncelikle horizontal kayma düzeltilmelidir. Çünkü alt oblik kasın zayıflatılmasının primer pozisyondaki horizontal kayma üzerine hiçbir etkisi bulunmamaktadır.(27) Eğer gerekiyorsa alt oblik kasa sonradan müdahale edilmelidir. Alt oblik aşırı fonksiyonu aşırı derecede ve horizontal kayma küçükse o zaman öncelikle alt oblik zayıflatılmalı veya aynı seansta her ikisi birlikte düzeltilmelidir. Alt oblik kasın zayıflatılması ile primer pozisyondaki vertikal kaymada yaklaşık 10-12 prizm dioptridüzelme elde edilir.(3)
ALT OBLİK ZAYIFLATMA YÖNTEMLERİ
Gerek birincil gerekse ikincil alt oblik aşırı fonksiyonunun tedavisi alt oblik kasının
zayıflatılmasıdır. Bugüne kadar alt oblik aşırı fonksiyonu tedavisinde pek çok cerrahi teknik
tanımlanmıştır. Bunlar arasında geriletme, tenotomi, miyektomi, denervasyon-ekstirpasyon ve anterior transpozisyon gibi cerrahi yöntemler yer almaktadır. Bu teknikler pek çok farklı cerrah tarafından uygulanmasına karşın, hangi tekniğin daha etkin olduğu üzerine genel bir görüş birliği yoktur. Karar genellikle kişisel tecrübe ve tercih sonucu şekillenmektedir.
Tarihsel Bakış
Alt oblik cerrahisi ilk defa 1906 yılında Duane tarafından yapılmıştır. Duane cilt kesisi uygulayarak kasın başlangıç yerine ulaşmış ve bu alandan tenotomi uygulamıştır. Daha sonrasında bu yöntemi Dieffenbach’ ınkasın sonlanma yerine konjonktival kesi ile ulaşması ve miyektomi yapması izlemiştir.(3)
1929 yılında Dunnington kasın skleral yapışma yerinden dezensersiyon yöntemini uygulamıştır.(44) 1943 yılında White tarafından geriletme yöntemi tanımlanmıştır.(45) White miyotomi yöntemi sonucunda kas zayıflatma miktarının ön görülemeyeceğini, geriletme yönteminin ise kasın aşırı fonksiyonun derecesine göre hesaplanabileceğini öne
26
sürmüştür.(46) Sonraki yirmi yıl boyunca alt oblik aşırı fonksiyonun derece miktarına göre geriletme yaygın kullanılan zayıflatma yöntemi haline gelmiştir. 1962’ de 45 vakalık serisinden sonra Dyer; dezensersiyon yöntemini önermiştir.(47) Sonrasında deneyimli şaşılık cerrahları arasında bu yöntem popülerlik kazanmıştır. Daha önceden alt oblik cerrahisinden kaçınan oftalmologlar dezensersiyon yöntemini kullanmaya başlamışlardır.
1972’ de Parks dört farklı alt oblik zayıflatma cerrahisi (disinsersiyon, geriletme ve iki farklı alandan miyektomi) yaptığı kontrollü çalışmanın sonucunda geriletme yönteminin en etkili ve en uzun etki süresine sahip yöntem olduğu sonucuna varmıştır.(48) Daha sonra denervasyon ve ekstirpasyon yönteminin belirgin derecede alt oblik aşırı fonksiyonu olan kaslarda etkili bir yöntem olduğu görülmüştür.(38,48,49)
1978’ de, Apt ve Call’ un 200 otopsi üzerinde yaptıkları alt oblik kasın anatomik pozisyonu ile ilgili çalışmanın sağladığı veriler ışığında, alt oblik kasın, alt rektus kasının 2–4 mm ön kısmına transpozisyonunun, hem alt oblik aşırı fonksiyonunu hem de DVD’ yi düzelttiği bildirilmiştir. Kasın hafif öne doğru yer değiştirilmesinin geriletme etkisi oluşturduğu bulunmuştur.(50)
Son yıllarda geriletilmiş alt oblik kasının öne doğru yer değiştirilmesinin kasın zayıflatılma etkisini arttırdığı farkedilmiştir. Alt obliğin ekvator önüne transpozisyonunun alt obliğin kasın etkisini zayıflattığı fikri ilk defa Gobin tarafından öne sürülmüştür.(51)Alt oblik ekvator önüne dikildiğinde, kasın başlangıç noktasına daha fazla yakınlaştığı için geriletme etkisinin arttığı düşünülmektedir. Alt oblik kası skleraya dikildiğinde, cerrahinin zayıflatıcı etkisi arttırılmakta ve aynı zamanda kasın eksiklotorsiyon fonksiyonu azaltılmaktadır.(50) Alt rektusun temporal kenarının hemen önüne dikildiğinde alt oblik kasının alt oblik aşırı fonksiyonunda zayıflatma etkisiyle çok iyi sonuçlar elde edilmiştir.(52) Tek taraflı 4. kranial
27
sinir felcinde, 2 mm veya daha fazla alt rektusun önüne yapılan transpozisyonda primer pozisyonda hipotropya ve yukarı bakışta kısıtlılık izlenmiştir.(53) Literatüre bakıldığında tek taraflı üst oblik felcinde yapılan öne transpozisyonlarda bu yan etkiler gözlenmemiştir.(54,55)
CERRAHİ TEKNİKLER
ALT OBLİK KASININ BULUNMASI
Bir çok göz dışı kas cerrahisinde cerrah konjonktival yaklaşım seçeneğine sahiptir. Alt oblik cerrahisinde çoğu cerrah limbusa 7-9 mm uzaklıktaki alt temporal kadrandaki bulber konjonktivadan ve intermuskuler septumdan kesi yapar. Bu yaklaşım alt oblik kasının bulunmasındaki en uygun yaklaşımdır ve operasyon sonrası hastanın konforunu arttırmaktadır.
Alt temporal limbus dişli bir forseps yardımıyla bir yardımcı tarafından olabildiği kadar uç adduksiyona ve elevasyon pozisyonuna getirilir. Limbustan yaklaşık 8 mm uzaklıkta alt temporal kadrana konjonktival kesi yapılır. Sklerayı açığa çıkarmak için konjonktival kesi alanına dik olarak tenon fasyası kesilir. Dış rektus bulunarak önce sabitlenir. Spatula yardımıyla alt obliğin göz küresi ile olan bağlantıları kontrol edilebilir. Alt oblik kası skleraya yapışma yerinden kontrollü bir şekilde kesilerek serbeştirilir. Alt oblik kesilirken çevrede bulunan alt temporal vorteks venine ve periorbital yağ dokuya dikkat edilmelidir. Alt vorteks veni harabiyetinde çok yoğun kanama gelişebilmektedir. Alt oblik skleraya yapışma yerinden kesilirken dış rektusa olan bağlantıları da serbestleştirilmelidir.
Sonlanma bölgesinde alt oblik serbestleştirilirken, cerrah tarafından mutlaka çok sayıda konjenital yapışma alanları olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Serbestleştirilmesi ve kesideki yetersizlikler sonucu kalan ek lifler operasyon sonrası kasın aşırı fonksiyonuna neden
28
olabilir. İki parçalı (bifid) yapışma alanları alt obliği serbestleştirirken kas kancası tarafından iyatrojenik olarak oluşturulabilir. Eğer tek parçası dezensersiyon, geriletme ve miyotomi yapılırsa kalan parçası yine kalıcı alt oblik aşırı fonksiyonununa neden olabilir. Benzer şekilde, miyektomi yapılırken cerrah mutlaka kasın tüm bölümünün ayrıldığına emin olmalıdır. Cerrahi sırasında alt oblik kasına traksiyon testi uygulanması, tamamlanmamış dezensersiyon, miyektomi veya miyotominin varlığının saptanmasına yardımcı olabilir.
Eğer seçilen cerrahi teknikte alt oblik sütürasyonu gerekirse, 6.0 emilebilir sütür yapışma yerinden 1 mm uzaklıkta tüm tendon genişliği boyunca geçirilir. Eğer klemp kullanılırsa, klembin hemen önünden kas kesilir.
Alt oblik kası makula ve retinadaki papillomaküler demete yakındır. Makula alt oblik yapışma yerinin arkasına 1-2 mm arka ve üst yarısında yer alır. Bu nedenle cerrah bu alanda sklerayı perfore etmemeye özen göstermelidir.(3)
MİYOTOMİ/ TENOTOMİ/ DEZENSERSİYON
20. yüzyılın başlarında tenotomi kasın başlangıcına yapılırken, artık günümüzde kasın skleraya yapışma yerinden yapılmaktadır. Kas alt temporal kadranda yakalanıp, sonlanma yerine doğru kesilip, bu bölge açığa çıkarılır. Skleraya yapışma yerinden kesilirse tenotomi, yakınından kesilirse miyotomi adını alır.Kanamayı önlemek için kasın ucu koterize edilir ve tekrar skleraya yapışmasını önlemek için kas kapsülü içinde geriye doğru itilerek subtenon mesafeyle ilişkisi kesilir. Bu yöntemin ‘’ kendini - ayarlama etkisi ’’ olabileceği düşünülmektedir. Alt oblik aşırı fonksiyonu derecesi ne kadar yüksekse kasın sonlanma alanına o kadar gergin yapıştığı düşünülmektedir. Kas serbestleştiğinde kasın sonlanma
29
yerine göre daha uzak yeni bir yere muhtemelen daha az sıkı olarak yapışmaktadır.(3) Normal alt oblik fonksiyonu olan hastalarda yapılan ilginç bir çalışmada, dezensersiyon yapıldıktan sonra kasın daha geniş bir alana yapıştığı gösterilmiştir.(56)
* Z- Miyotomi: Genellikle tercih edilen Z miyotomide, kasa ön kenar ve arka kenardan, birbirine paralel, kasın genişliğinin üçte ikisi kadar kısmi kesi yapılır vekas serbest bırakılır. Hafif alt oblik aşırı fonksiyonlarında kası zayıflatmakamacıyla kullanılabilir.(57)
MİYEKTOMİ
Günümüzde miyektomi, alt oblik kasının skleraya yapışma yerinin yanından yapılmaktadır. Kas serbestleştirildikten sonra kasın 4-8 mm uzunlukta iki klemp yerleştirilmektedir. İki klemp arasındaki kas parçası kesilir, kesildikten sonra kas uçları kanamayı önlemek için veya tekrar skleraya yapışmaması için koterize edilir. Kasın ek bir parçası kalmadığından emin olunmalıdır. Tek taraflı miyektomi 5 ile 20 PD arasında hipertropiyi düzeltmektedir. Kasın başlangıç alanından gelen parçası sütürle kapatılan açıklığın veya tenon kapsülünün açıklığının arkasına yerleştirilebilir. Bu yöntem ilk kez Meesmann tarafından önerilmiştir. McNeer ve Benthien tarafından yeniden ele alınmıştır. Von Noorden de bu yöntemi tercih etmiştir.(58,59,60)
Bu ameliyatı öneren cerrahlar tekniğin kendini ayarlama etkisi olduğunu düşünmektedirler.(3) Aşırı düzeltme düşünüldüğü kadar sık görülmemektedir. Miyektomi yapıldıktan sonra alt oblik kasından, dış rektusa olan bağlantılardan kalıntılar kalabilir. Bu yöntemde eğer gerekirse operasyon tekrarı zor olabilmektedir, çünkü koter yapılan kasın yeni yerleşim yeri bulunması özellikle problem olabilmektedir.
30 GERİLETME
İlk kez 1942' de White tarafından ortaya atılmış ve Guibor tarafından yeniden ele alınarak klasik ve iyi düzenlenmiş bir yöntem olarak ortaya konmuştur.(45,46,61) Yapılacak geriletme miktarına göre lokalizasyonu belirlemek amacıyla günümüzde en çok alt rektus kasının sonlanma yerinden yapılan ölçümlerle geriletme miktarı hesaplanmaktadır. Doğru bir geriletme için kasın tüm skleraya yapıştığı parçası kendi anatomik yönüne doğru geriletilmeli ve skleraya bir veya iki sütür ile tespit edilmelidir. Alt oblik kasının en fazla geriletmesi (12-14 mm) ön sınırı alt rektusun sonlanma alanının temporal kenarının 4 mm arkasına ve ‘’ yalancı-sonlanma noktasının ’’ 5 mm arkasındadır. 10-14 mm alt oblik geriletmelerinde vorteks veninin zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Bu hastalarda sklera içindeki veya yüzeyindeki venlerin uzantıları sıklıkla yeni bağlanma noktasının arka sınırına çok yakın alanda bulunmaktadır.
Alt oblik aşırı fonksiyonunun derecesine göre derecelendirilmiş geriletme bazı cerrahlartarafından tercih edilen bir yöntemdir. Anatomik çalışmalara göre elde edilen ölçümlerde ortalama 6 mm ile 12 mm arasındaki derecelendirilmiş geriletme miktarları tablo 1’ de gösterilmiştir.
31
Geriletme miktarı Alt rektus lateralinden geriye Alt rektus lateralinden laterale
6 mm (Grade 1) 5.0 6,4 7 mm 5.0 5,4 8 mm (Grade 2) 4.0 4,4 9 mm 4.0 3,4 10 mm (Grade 3) 4.0 2,4 11 mm 4.0 1,4 12 mm (Grade 4) 4.0 0,4
Tablo 1. Derecelendirilmiş geriletme miktarları
• (Apt L, Call B. İnferior oblique muscle recession. Am J Ophthalmol 1978;85:95)
Alt obliğin popüler olan 10 mm geriletme yöntemi (Parks’ın 8 mm geriletmesi) gerçekte tam geriletme değildir.(43)Bu yönteme göre kas alt rektusun dış sınırının 3 mm arkasına ve 2 mm temporaline yerleştirilmektedir (Scheie- Parks noktası), alt oblik kası gerçekte 1-1,5 mm öne ilerletilmiş olmaktadır. Bu nedenle, uzun süreli takiplerde aslında 10 mm geriletme yönteminin 12-14 mm geriletmeden daha güçlü zayıflatma etkisi olduğu görülmüştür.(62)
Bir başka geriletme yönteminde, alt rektusun dış kenarının 10 mm gerisine skleraya sütüre edilmiştir. Bu nokta vorteks venlerinin olduğu bölge olarak da bilinmektedir. Bu yöntem uygulandığında kasın arka bölümünün kendi doğal sınırının birkaç milimetre uzağına tekrar bağlandığı gösterilmiştir. Zamanla bu cerrahinin tekrar kasın aşırı fonksiyonuna neden olduğu gösterilmiştir.(62)
32
ÖNE TRANSPOZİSYON
Öne transpozisyon tekniği diğer tekniklerde olduğu gibi kasın kendi anatomik gidiş yönünün öne doğru yer değiştirilmesiyle yapılmaktadır. Pratikte genellikle alt rektus kası referans noktası olarak alınmaktadır.
Dezensersiyon yapılan AO kası, dış rektus kasının alt sınırının hemen altına yerleştirilebilir. Bu tekniğin normalde de alt obliğin yapışma yerinin dış rektusun 10 mm gerisinde olduğu için, tekniğin basit olduğu düşünülmektedir. Başlangıçta hafif ve orta şiddetli alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastalarda yapılan bu yöntemle faydalı olduğu gösterilmiştir.
Alt oblik öne transpozisyonu daha fazla yapılmaya başlandıkça, alt oblik kası serbestleştirildiktensonra alt rektus kası korunmasının önemli olduğu görülmüştür. Alt obliğin ön lifleri istenilen pozisyona alt rektusun skleraya yapışma yerinin lateraline sütüre edilir. Arka lifler daha sonra ön liflere doğru yukarıya ön liflere paralel veya 0.5-1 mm temporal kenarına bağlanır. Kas dezensersiyon yapıldıktan sonra ön ve arka lifler tek bir sütürle bağlayan cerrrahlar da vardır. Alt obliğin yeni yapışma yeri çok laterale giderse elevasyonun kısıtlanma olasılığı artmaktadır.
Bir çok şaşılık uzmanı referans noktası olarak alt rektusu kullanmaktadırlar. Genellikle derecelendirilmiş öne transpozisyon alt rektusun sonlanma alanının çizgisine göre yapılmaktadır. Bazı yazarlar tarafından alt rektusun sonlanma noktası 0 çizgisi olarak referans alınmaktadır. Alt rektusun sonlanma noktasının önünde yer alan öne transpozisyon noktaları pozitif öne transpozisyon, arkasındaki noktalar ise negatif transpozisyon olarak da
33
isimlendirilebilmektedir. Buna göre alt rektusun sonlanma noktasından 1 mm öne transpozisyonu +1 noktası, alt rektusun sonlanma noktasından 1 mm gerisine transpozisyonu -1 noktası olarak da dercelendirilebilmektedir.(3) Bununla birlikte Wright izlenen alt oblik hiperfonksiyonun derecesine göre uygulanacak dereceli geriletme ve öne transpozisyon miktarını gösteren yeni bir klavuz bir tablo oluşturmuştur(Tablo 2).(63) Alt oblik öne transpozisyonunda oldukça öne doğru çıkarıldığından dolayı, kasın tüm bağlantılarının ayrılması önemlidir. Diğer durumda gözkapağı kalın veya dolgun görünebilir. Bu durum özellikle tek taraflı öne transpozisyonda görülebilmektedir.
Alt oblik aşırı fonksiyonu Önerilen yeni alt oblik yapışma yeri
+1 AR sonlanma yerinin 4 mm posterioru ve
2mm laterali
+2 AR sonlanma yerinin 3 mm posterioru
+3 AR sonlanma yerinin 1-2 mm posterioru
+4 AR sonlanma yerinin yanı
Tablo 2. Derecelendirilmiş öne transpozisyon
*Wright KW. Spiegel PH. Pediatric ophthalmology and strabismus: Strabismus surgery. NewYork: Springer 2003:278-291
34
NAZAL MİYEKTOMİ
Öne transpozisyondan sonra görülen kalıcı alt oblik aşırı fonksiyonunun tedavisinin son zamanlara kadar çok zor olduğu düşünülmekteydi. Apt ve arkadaşları tarafından bu hastaların tedavilerinde kasın yapıştığı yerden biraz daha fazla öne transpozisyonu denenmiştir. Daha fazla öne ilerletmenin alt oblik aşırı fonksiyonuna etkisinin olmadığı ve bazı hastalarda elevasyonda kısıtlılığa neden olduğu görülmüştür. Nazal miyektominin bu hastalarda etkili, tamamlayıcı bir teknik olduğuna inanılmaktadır.(62) Bu yöntemde, öne transpoze edilen alt oblik kası, alt rektus kasının yanında bulunur. Tenon kapsülünün nazal yarısından kasın doğal seyri boyunca kesilir. Tenon kapsülünün hemen önünde bulunan kasın olduğu bölgeye bir adet klemp konulur ve klempin 5 mm daha temporaline de ikinci klemp yerleştirilir. Klempler arasındaki kas parçası kesilir ve klempler çıkarılmadan önce kas uçlarına koter uygulanır. Sütür gerektirmez. Kasın temporal kısmının altında alt obliğin nörovasküler demetin olduğu unutulmamalıdır.(3,64)
Geniş miyektomi yapıldığından dolayı bu yöntemin alt oblik aşırı fonksiyonunu zayıflatmada kolaylıkla başarılı olabileceği düşünülmektedir.(3)Bir diğer hipoteze göre, Stager öne yer değiştirmeden sonra yapılan nazal miyektominin kasın yeni yerinde nörovasküler demeti aktifleştirdiğine inanmaktadır. Kadavra ve canlı gözlere yapılan çalışmalarda nörovasküler demetin öne transpozisyon sonrasında yeniden aktifleştiği gözlenmiştir. Bu iki hipotez arasındaki farklılıklar özellikle aynı anda devam eden alt oblik aşırı fonksiyonu ve DVD olan olgularda önemlidir. Eğer nazal miyektomide sadece miyektomiye bağlı zayıflatma etkisinden yaralanılıyorsa, DVD’ ye etkisi olmayacaktır. Bununla birlikte diğer hipoteze göre de miyektomize kas kökenli nörovasküler demet ise DVD’ yi azaltıcı işlev görebilmektedir.(65)
35
DENERVASYON VE EKSTİRPASYON
Şiddetli ve dirençli alt oblik kasın aşırı fonksiyonları için Parks tarafından radikal bir yöntem olan ekstirpasyon öne sürülmüştür. Bu yöntem, genişletilmiş bir miyektomidir, alt oblik kasın tenon kapsülü içindeki temporalsegmentinin tamamının eksizyonudur ve hemostaz için de miyektomi yapıldıktan sonra kas uçları koterize edilmektedir. Okülomotor sinir nörovasküler demet ile birlikte alt rektusun dış kenarında alt obliğin üst kenarından kasa girmektedir. Bir diğer yöntem olan denervasyon tekniğinde sinirin alt oblik kasına girdiği yerde nörovasküler demet ile birlikte sinir kesilerek koterize edilir.Tenon kapsülünün açıklığı sütüre edilerek alt oblik kasının skleraya tekrar bağlanması engellenebilir.(66)
Denervasyon- Ekstirpasyon yöntemi, alt oblik kasın aşırı aşırı fonksiyon gösterdiği olgularda uygulanmış, fakat popülarite kazanmamıştır. Bu yöntemin +4 alt oblik aşırı fonksiyonu olan hastalarda 12-14 mm geriletme yapılan hastalara göre daha az az düzelmeye neden olduğu bulunmuştur.(67) Ancak, yapılan bu aşırı cerrahi, ileride az düzelme veya fazla düzelme varlığında yeni bir cerrahi girişime izin vermemektedir. Çünkü Tenon kapsülünün gerisinde sadece küçük bir kas güdüğü kalmaktadır. Göz küresine bağlanan hiç alt oblik kası parçası olmasa bile, aşırı veya az düzeltme oluşabilmektedir. Geniş geriletmeler ve öne transpozisyon ile de etkili cerrahi sağlanabileceğinden dolayı bu cerrahi yöntem günümüzde artık çok nadir kullanılmaktadır.(3)
Sütür ve iğne seçenekleri
Alt oblik cerrahisinde daha çok emilebilir sütürler tercih edilmektedir, bu nedenle sentetik glikolik asit polimerlerinden oluşan sütürlerden biri tercih edilebilmektedir. Tercih
36
edilen sütür çapı 5-0 veya 6-0’ dır. Alt oblik cerrahisinde skleral perforasyon riskini en aza indirmek için kullanılan iğne ucunun daha düz olması tercih edilmelidir. Yeni yapışma alanında alt oblik kasının sağlamlaştırılması için kısa skleral tünel hedeflenmektedir. Bu nedenle kullanılacak iğnenin olabildiğince kısa olması tercih edilmektedir. Çalışılan alanın dar olması nedeniyle, eğimli iğneler tercih edilmektedir.(3)
KOMPLİKASYONLAR
Yağ adezyon sendromu
Cerrahi sırasında alt oblik ortaya çıkarılırken arka tenon kapsülünün yırtılmasına bağlı fazla miktarda yağ dokusu serbest kalırsa, kanama ve sonrasında alt temporal kadranda yara oluşumuna neden olabilmektedir. Alt temporal kadranda gelişen bu fibröz doku göz küresini aşağı çekebilmekte ve ilerleyici hipotropya veya yukarı bakışta kısıtlamaya neden olabilmektedir. Hastada tek taraflı hipotropya ve yukarı bakış kısıtlığı gelişebilmektedir. Bazı yazarlar bu komplikasyonun miyektomi yönteminde diğer alt oblik zayıflatma yöntemlerine göre daha sık olduğunu düşünmektedir. Bunun aksini düşünen cerrahlar da bulunmaktadır.(9,58)
Cerrahi sırasında bu komplikasyondan kaçınmak için önlemler alınmalıdır. Adezyon sendromunu önlemek için en etkili yol, alt oblik kasının arka sınırındaki intermüsküler septumun kroşeden dikkatli olarak sıyrılması ve kesilirken çok dikkat edilmesidir. Kas kancası ile yakalanan kas ile, kas ucunun yanında yağ dokusu görüldüğünde hemen kanca çıkarılmalıdır. Sonrasında halka ucundan gelen yağ doku kesilmelidir.
37
Bu komplikasyon ile karşılaşıldığında, yara dokusunun mutlaka cerrahi olarak çıkarılması gerekmektedir. Bununla birlikte ne yazık ki yara dokusunun tekrarlama eğilimi yüksektir. Yara dokusunun çıkarıldığı alandaki sklera yüzeyinin supramid benzeri materyal ile örtülmesi ve subtenon kortikosteroid enjeksiyonu yeni yara oluşumunu engellemekte faydalı olabilmektedir.(3)
Dış rektus üzerine olan etkileri
Alt oblik kasının sonlanma noktasının dış rektusun 1-2 mm altında yer almasından dolayı, alt oblik kası cerrahi sırasında serbestleştirilirken yanlışlıkla her iki kas birden kas kancasına takılabilir veya ikisi de aynı anda sütüre edilebilir veya kesilebilmektedir. Bu hata sıklıkla önceden dış rektus kasının kesildiği olgularda görülmektedir.(3)
Alt obliğe gelen nörovasküler demet arka liflerle birleşmektedir. Daha önceki dış rektus operasyonu sırasında alt oblik kası da dış rektusla birlikte ileri doğru çekilebilmektedir. Alt obliğe gelen nörovasküler demet elastik olmadığından arka liflere çekinti uygulayarak kasta‘’J- şeklinde deformasyona’’ neden olmaktadır. Bu deformasyon aynı gözde yukarı bakış kısıtlılığı ile birlikte primer pozisyonda hipotropya veya hipertropyaya neden olabilmektedir.(68)
Cerrahi sırasında sadece alt oblik kasının serbestleştirildiğinden, dış rektusun kanca ile tutulmadığından emin olunmalıdır. Alt oblik kasının gövdesi tipik sosise benzeyen şekle sahiptir. Eğer sonlanma noktasında aşırı yoğun bir doku varsa dış rektus kasının da tutulduğundan şüphenilmelidir. Yakından incelendiğinde, dış rektus kasının lifleri horizontal yönelimli iken oblik kasının lifleri vertikal yönelimlidir.(3)
