Kan örneklerinden izole edilen Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae ve Enterobacter sufllar›n›n
antibiyotiklere duyarl›klar›
Antibiotic susceptibilities of Escherichia coli, Klebsiella
pneumonia-e and Entpneumonia-erobactpneumonia-er strains isolatpneumonia-ed from blood sppneumonia-ecimpneumonia-ens
Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Isparta
‹letiflim / Correspondence: Emel Sesli Çetin, Adres / Address: Süleyman Demirel Bulvar› Salal› Apt. No:60 Daire: 23, Isparta Tel: 0246 211 20 81, 211 36 74, E-mail: seslicetin@med.sdu.edu.tr
Emel Sesli Çetin, Mustafa Demirci, Selçuk Kaya, Buket Cicio¤lu Ar›do¤an, Ali Kudret Adilo¤lu, Yasemin Göksu, Nurettin Gönülatefl
ÖZET
Dirençli Gram negatif çomaklar›n neden oldu¤u nozokomiyal infeksiyonlar hastanelerin önemli problemidir. Escherichi-a coli, KlebsiellEscherichi-a pneumoniEscherichi-ae ve EnterobEscherichi-acter türleri kEscherichi-an kültürlerinden en s›k izole edilen GrEscherichi-am negEscherichi-atif çomEscherichi-aklEscherichi-ard›r. Bu çal›flmada Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesinde yatmakta olan hastalar›n kan örneklerinden izole edilen 80 E. coli, 45 K. pneumoniae ve 25 Enterobacter suflu retrospektif olarak de¤erlendirilerek, tedavilerinde kullan›-labilecek olan antibiyotiklere duyarl›klar› bildirilmifltir. Sufllar Ocak 2004-Ocak 2005 tarihleri aras›nda izole edilmifl ve antibiyotiklere duyarl›k deneyleri NCCLS standartlar› do¤rultusunda disk difüzyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r.
Sonuç olarak üç bakteri cinsinin de en duyarl› oldu¤u antibiyoti¤in imipenem, en dirençli oldu¤u antibiyoti¤in ise amok-sisilin klavulanik asit oldu¤u tespit edilmifltir. Bakterilerin denenen antibiyotiklere duyarl›l›k paternleri benzerlik göster-mekle birlikte, K. pneumoniae ve Enterobacter sufllar›nda özellikle seftazidim ve sefoksitine yüksek direnç oranlar› tespit edilmifltir.
Anahtar Sözcükler: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., kan kültürü, in vitro antibiyotik direnci SUMMARY
Recently, multi-drug resistant nosocomial pathogens have become an important problem in hospitals. The most frequently isolated Gram negative bacilli from blood specimens are Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter spe-cies. In this study 80 E. coli, 45 K. pneumoniae and 25 Enterobacter spp. blood isolates of hospitalized patients which we-re sent to our laboratory between January 2004 and January 2005 wewe-re examined for their susceptibilities to some anti-microbial agents by Kirby-Bauer disk diffusion method according to NCCLS standards.
While the most effective antibiotic against all tested bacteria was imipenem, the less effective one was amoxicillin/clavu-lanic acid. Although the resistance patterns of all bacteria were similar, higher resistance rates were determined among K. spneumoniae and Enterobacter strains especially against ceftazidime, and cefoxitin.
G‹R‹fi
Antibiyotik tedavisindeki geliflmelere ra¤men bakteri-yemiler hastane infeksiyonlar› içerisinde hala en önemli ölüm nedenlerini teflkil etmektedir. Hastane kaynakl› bakteriyemiler, yo¤un bak›m, transplantas-yon üniteleri ve hematoloji-onkoloji birimlerinde da-ha fazla görülmekte, mortalite ve morbiditeyi önemli düzeyde etkilemektedir (1,2). Hastane infeksiyonlar› aras›nda Gram negatif bakteriyemiler %20-50 morta-lite oran› ile önemli bir grubu oluflturmaktad›r ve s›ras›yla Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve
Enterobacter türleri kan kültürlerinden en s›k izole
edilen Gram negatif bakterilerdir (3).
Son y›llarda özellikle aerop Gram negatif bakterilerde gözlenen direnç art›fl› bu bakterilerle oluflan infeksi-yonlar›n tedavisinde yeni aray›fllara yol açm›flt›r (4). Özellikle beta laktam antibiyotikler, yeni jenerasyon sefalosporinler ve florokinolonlar›n yayg›n kullan›m›, ço¤ul dirençli mikroorganizmalar›n ortaya ç›kmas›na neden olmufltur. Bu nedenle hastanelerde ve özellikle hastane infeksiyonlar›n›n s›k görüldü¤ü yo¤un bak›m ünitelerinde kullan›lacak antibiyotiklerin seçiminde s›k izole edilen bakteri türleri ve antibiyotiklere du-yarl›l›klar›n›n bilinmesi önemlidir. Antimikrobiyal duyarl›l›k paternlerinin belirlenmesi bakteriyemili hastalarda ampirik tedavinin seçilmesinde yol gösteri-ci olacakt›r (2).
Bu çal›flmada Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fa-kültesi Hastanesi’nde yatmakta olan hastalar›n kan ör-neklerinden izole edilen E. coli, K. pneumoniae ve
Enterobacter sufllar› retrospektif olarak
de¤erlendiri-lerek, tedavide kullan›labilecek olan antibiyotiklere duyarl›klar›n›n belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Hasta-nesi Mikrobiyoloji Laboratuvar›na gönderilen ve tü-mü servislerde yatmakta olan hastalara ait olan kan kültürlerinden izole edilen 80 E. coli, 45 K.
pneumo-niae ve 25 Enterobacter spp. izolat› çal›flmaya
al›n-m›flt›r.
Klasik yöntemlerle gram negatif oldu¤u saptanan sufl-lar›n tür belirlemesi API ID32E (bio Merieux, Fransa) ile yap›ld›. Sufllar amikasin (30μg), aztreonam (30μg), imipenem (10μg), seftazidim (30μg), sefoksitin (30μg), amoksisilin-klavulanik asit (30μg), tobrami-sin (10μg) ve siprofloksatobrami-sine (5μg) direnç oranlar›n› belirlemek üzere test edilmifltir. Antibiyotik duyarl›l›k testleri National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS)’in önerileri do¤rultusunda Muel-ler-Hinton Agar besiyeri yüzeyine McFarland 0,5 efle-line göre bakteri süspansiyonu yay›ld›ktan sonra anti-biyotik diskleri (Oxoid) kullan›larak disk difüzyon yöntemi ile yap›lm›flt›r (5).
BULGULAR
‹zole edilen E. coli, K.pneumoniae ve Enterobacter sufllar›n›n denenen antibiyotiklere in vitro direnç oranlar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Antimikrobiyal tedavilerdeki geliflmelere ra¤men hastane ortam›nda geliflen bakteriyemilerde ölüm ora-n› halen %25-50 aras›nda bildirilmektedir. Bu oraora-n› azaltmak için yap›labilecek en önemli fley uygun anti-mikrobiyal tedavinin erken dönemde bafllat›lmas›d›r (6). E. coli n=80 K.pneumoniae n=45 Enterobacter spp. n=25 n % n % n %
AK: Amikasin, CAZ: Seftazidim, FOX: Sefoksitin, AMC: Amoksisilin-klavulanik asit, ATM: Aztreonam, CIP: Siprofloksasin, IPM: ‹mipenem, TOB: Tobramisin.
Tablo1. E. coli, K.pneumoniae ve Enterobacter sufllar›n›n denenen antibiyotiklere in vitro direnç oranlar›
AK CAZ FOX AMC AT M CIP IMP TOB
18 22.5 9 20.0 3 12.0 23 28.8 21 46.6 14 56.0 19 23.8 16 35.5 14 56.0 19 23.8 21 46.6 8 32.0 23 28.8 10 22.2 8 32.0 3 3.8 1 2.2 0 0 24 30.0 8 17.7 6 24.0 43 53.8 32 71.1 20 80.0
Bakterilerde antibiyotiklere direnç geliflmesi ile antibiyotik kullan›m› aras›nda do¤rudan bir iliflki vard›r. Genifl spektrumlu beta-laktam antibiyotik-lerin afl›r› kullan›lmas›n›n genifllemifl spektrumlu beta laktamaz (GSBL) üreten Gram negatif çomak epidemileri için önemli risk faktörü oldu¤u bildi-rilmektedir (7). Bakterilerin beta laktamlara sürek-li maruz kalmas› bu bakterilerde beta-laktamazla-r›n dinamik ve devaml› üretimini ve mutasyonlar›-n› indüklemekte ve bu da bu bakterilerin yeni ku-flak genifl spektrumlu beta-laktam antibiyotiklere dahi dirençli olmas›na neden olmaktad›r (8). Son y›llarda, GSBL’lerin insidans ve prevalans›nda art›fl olmufltur. GSBL genellikle E. coli ve K.
pneumoniae sufllar›nda görülmekle birlikte di¤er
Enterobacteriaceae üyesi bakterilerde ve
Pseudomonas aeruginosa’da da bildirilmektedir.
Beta-laktam antibiyotikler bakteri infeksiyonlar›-n›n tedavisinde çok s›k kullan›lmakta ve bu neden-le de tüm dünyada Gram negatif bakterineden-ler antibi-yotik direncinin en fazla görüldü¤ü grubu teflkil etmektedir (8). Bu nedenle özellikle hastane infek-siyonlar›nda ve bakteriyemili hastalarda antimik-robiyal duyarl›l›k paternlerinin belirlenmesi ve ampirik tedavilerin bu bilgiler ›fl›¤›nda yönlendi-rilmesi önemlidir.
Durmaz ve ark. (9) 1998 Haziran-1999 Eylül ta-rihleri aras›nda izole ettikleri Gram negatif bakte-rilerin antibiyotiklere duyarl›l›¤› araflt›rd›klar› ça-l›flmalar›nda en etkili antibiyotiklerin karbapenem grubu oldu¤unu ve bunlar› kinolon ve aminogliko-zidlerin izledi¤ini bildirmifllerdir.
Tünger ve ark. (10) 1998 y›l›nda en etkili antibiyo-tikler olarak s›ras›yla amikasin (%100), gentami-sin (%92) ve siprofloksagentami-sin (%92)’i bildirmifller-dir. Gültekin ve ark’n›n (11) çal›flmalar›nda ise ilk üç s›rada siprofloksasin (%98), amikasin (%88) ve gentamisinin (%85) yer ald›¤›n› bildirmifllerdir. F›nd›k ve ark. (12) E. coli için meropeneme %100 duyarl›l›k saptarken amikasine %91, siprofloksa-sin, levofloksasiprofloksa-sin, seftazidime %81, gentamisine %77,9, sefoperazon ve sefepime %71 ve seftriak-sona %62 duyarl›l›k bildirmifllerdir.
Ünlü ve ark. (13) 1999-2000 tarihleri aras›nda kan kültürlerinden soyutlanan Gram negatif bakterile-rin çeflitli antibiyotiklere duyarl›klar›n› araflt›rd›k-lar› çal›flmaaraflt›rd›k-lar› sonucunda E. coli ve Klebsiella kö-kenlerinin hiçbirinde imipenem direncine rastlan-mad›¤›n›, en yayg›n direncin ise birinci kuflak se-falosporin olan sefalotine karfl› görüldü¤ünü bil-dirmifltir. Bu çal›flmada E. coli için imipenemin yan›nda netilmisin ve amikasin direnci de saptan-mam›flt›r. Klebsiella sufllar› için ise amikasin %3,8 oran›nda direnç ile ikinci en etkili ilaç olarak tesbit edilmifltir. Netilmisine direnç oran› Klebsiella’lar-da E. coli ile karfl›laflt›r›ld›¤›nKlebsiella’lar-da yüksek (%17,3) bulunmufltur.
Agnihotri ve ark. (14) 1998-2003 tarihleri aras›nda neonatal septisemilerde izole ettikleri bakterileri ve antibiyotik duyarl›l›klar›n› retrospektif olarak de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda Gram negatif bakterilere karfl› en etkili antibiyotik olarak tüm y›llarda amikasini bildirmifllerdir. Direnç oranlar› 1., 2., 3., 4., 5. y›llarda s›ras›yla %7, %5,4, %10, %.26, ve %20 olarak saptanm›flt›r.
Japonya’da 60 sa¤l›k merkezini kapsayan bir anti-biyotiklere duyarl›l›k surveyans çal›flmas›nda
Escherichia coli sufllar›nda piperasilin direnci
%10.8 iken di¤er beta laktamlara direnç %1,3 ve-ya alt›nda bulunmufl, Klebsiella sufllar› imipenem, sefepime ve sefpiroma daha duyarl› olarak tespit edilmifltir (15).
Çin’de 1996-2002 y›llar› aras›nda yap›lan çal›flma-da imipeneme Escherichia coli’de %99.2-100,
Klebsiella sufllar›nda ise %94.9-100 duyarl›l›k
tes-bit edilmifl, özellikle E. coli’de siprofloksasin (%42-25) ve sefotaksime (%78-54)’e karfl› olmak üzere sefalosporinlere, siprofloksasine ve sefope-razon/sulbaktama direnç art›fl› tespit edilmifltir. Bu çal›flma sonucunda 1996’dan 2002’ye do¤ru Gram negatif çomaklarda denenen antibiyotiklere gide-rek artan direnç oranlar› bildirilmifltir (16). Laboratuvar›m›zda yap›lan bir çal›flmada 1994-2001 y›llar› aras›nda idrar örneklerinden izole edi-len Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotiklere du-yarl›l›klar› araflt›r›lm›fl, ampisilin,
amoksisilin-kla-vulanik asit ve trimetoprim sulfametoksazole di-renç yüksek olarak bulunurken didi-renç oran›ndaki art›fl›n düflük oldu¤u, özellikle kinolonlara olmak üzere aminoglikozit ve sefalosporinlere karfl› di-renç oranlar›nda art›fl› oldu¤u tesbit edilmifltir (17). Akçam ve ark. (18) Ocak 2000-Ocak 2004 tarihle-ri aras›nda hastanemizde idrar örnekletarihle-rinden izole edilen E. coli sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›k-lar›n›n y›llar içerisindeki de¤iflimini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda 2000 ve 2002 y›llar›nda imipeneme direnç görülmedi¤ini 2001’de %99,3 ve 2003 y›-l›nda ise %98,9 duyarl›l›k oranlar› ile en etkili ilaç olarak imipenemi bildirmifller; özellikle kinolon ve sefalosporinlere karfl› y›llar içerisinde direnç art›fl›-n›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤una dikkati çekmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda da imipenem direncinin E. coli sufllar› için %3 oran›nda bulun-mas› y›llar içerisinde imipenem direncinde art›fla meyil oldu¤u görülmüfl ve di¤er antibiyotiklere di-renç oranlar› da özellikle beta-laktam antibiyotik-lere dirençde art›fl› destekler nitelikte bulunmufltur. Halen bu grup bakterilere en etkili ilaç olarak kar-bapenemler ve amikasin gibi görülmektedir. Çal›flmam›zda her üç bakterinin denenen antibiyo-tiklere duyarl›l›k paternleri benzerlik göstermekle birlikte K. pneumoniae ve Enterobacter sufllar›nda özellikle seftazidim ve sefoksitine yüksek direnç oranlar› tespit edilmifltir. Ayr›ca Enterobacter tür-lerinde beta laktam grubu antibiyotiklere direnç E. coli ve Klebsiella pneumoniae’ya göre yüksek bu-lunurken amikasin ve siprofloksasine karfl› daha düflük direnç oranlar› saptanm›fl, ayr›ca imipeneme karfl› ise dirençli Enterobacter suflu tespit edilme-mifl olmas› da dikkate de¤er bulunmufltur. Ancak, çal›flmam›zda incelenen sufllarda GSBL üretiminin incelenememifl olmas› bir eksikliktir ve bu neden-le inceneden-ledi¤imiz sufllarda imipenem d›fl›ndaki beta-laktam antibiyotiklere direnç oranlar›n›n daha yük-sek olabilece¤i öngörülmektedir. Son y›llarda bu bakterilerde artan oranlarda genifllemifl spektrumlu beta laktamaz aktivitesinin tesbit edildi¤ini de göz önüne al›rsak kan kültürlerinde bu bakteriler izole edildi¤inde tedavi yaklafl›mlar›n›n bu bilgiler ›fl›-¤›nda yap›lmas› gerekti¤i vurgulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Valles J, Leon C, et al.. Nosocomial bacteremia in critically ill patients: A multicenter study evaluating epidemiology and prognosis. Clin Infect Dis 1997; 24: 387.
2. Karlowsky JA, Jones ME, Draghi DC, Thornsberry C, Sahm DF, Volturo GA. Prevalence and antimicrobial susceptibilities of bacteria isolated from blood cultures of hospitalized patients in the United States in 2002. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004; 10: 3.
3. Bone RC. Gram negative sepsis: a dilemma of modern me-dicine. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 57.
4. Syndman DR. Clinical implications of multi-drug resistance in the intensive care unit. Scand J Infect Dis 1991; 78: 54. 5. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Per-formance Standards for Antimicrobial Susceptibility Tests, NCCLS Document, Approved Standard-Seventh Edition, M2-A7: Vol. 20: No.1 (2000).
6. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections. In: Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993: 512.
7. Meyer KS, Eagan JA, Berger BJ, Rahel JJ. Nosocomial out-break of Klebsiella infection resistant to late-generation cepha-losporins. Ann Intern Med 1993; 5: 353.
8. Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hameed A. Characteristics, epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram-negative bacilli producing extended-spectrum beta-lac-tamases. Res Microbiol 2004; 155:409.
9. Durmaz Çetin B, Gündüz A, fiensoy A, Korkmaz F, Seber E. Hastane infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz üretimi ve antibiyotikle-re duyarl›l›k özellikleri. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2001; 31: 41.
10. Tünger Ö, Bakkalo¤lu B, Dinç G, Sürücüo¤lu S, Sivrel Ar›soy A, Baykal D. Celal Bayar Üniversitesi Hastanesinde 1998 y›l› hastane infeksiyonlar›. ‹nfeks Derg 1999; 13: 359. 11. Gültekin M, Ö¤ünç D, Günseren F, Çolak D, K›rbafl ‹, Mam›ko¤lu L. Hastane infeksiyonu etkeni Klebsiella pneumo-niae ve Escherichia coli sufllar›n›n genifllemifl spektrumlu beta laktamaz ve antibiyotik duyarl›l›k özelliklerinin araflt›r›lmas›. ‹nfeks Derg 1999; 13: 515.
12. F›nd›k D, Tuncer ‹, Ural O, Arslan U. Hastane infeksiyonu etkeni olan Gram negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere du-yarl›l›klar›. ‹nfeks Derg 2001; 15: 489.
13. Ünlü GV, Ünlü M, Bak›c› MZ, Gür D. Kan kültürlerinden soyutlanan gram negatif bakterilerin çeflitli antibiyotiklere di-renci ve genifllemifl spektrumlu beta-laktamaz oranlar›. ‹nfeks Derg 2003; 17: 459.
14. Agnihatri N, Kaistha N, Gupta V. Antimicrobial Suscepti-bility of ›solates from neonatal septicemia. Jpn J Infect Dis 2004; 57: 273.
15. Ishi-i Y, Alba J, KIshi-imura S, ShIshi-iroto K, YamaguchIshi-i K. EvaluatIshi-ion of antimicrobial activity of beta-lactam antibiotics using Etest against clinical isolates from 60 medical centres in Japan. Int J Antimicrob Agents 2005; 25: 296.
Resistan-ce SurveillanResistan-ce Study Group. SurveillanResistan-ce for antimicrobial resistance among clinical isolates of Gram-negative bacteria from intensive care unit patients in China, 1996 to 2002. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 51: 201.
17. Cicio¤lu Ar›do¤an B, Taflk›no¤lu T, Demirci M, Adilo¤lu AK, Kaya S. Hastanemizde poliklinik hastalar›n›n idrar kültürle-rinden izole edilen Escherichia coli sufllar›n›n antibiyotiklere du-yarl›l›¤›n›n 8 y›ll›k izlemi [özet P-12/30]. In: XXX. Türk
Mikro-biyoloji Kongresi Kitab›, 2002.
18. Akçam FZ, Uyar C, Demir C, Yayl› G. ‹drar örneklerinden izole edilen E. coli sufllar›n›n antibiyotik duyarl›l›klar›n›n y›llar içerisindeki de¤iflimi. [özet P-010]. In: XXXI. Türk Mikrobiyo-loji Kongresi Kitab›, 2004.
