Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Postmenopozal Osteoporozda Depresyonun Demografik Özellikleri
Kemik Mineral Yo¤unlu¤u ve Yaflam Kalitesi Aras›ndaki ‹liflkinin ‹ncelenmesi
Assessment of the Relationship Between Depression and Bone Mineral Density and Quality of Life in Patients with Postmenopausal Osteoporosis
Halil Koyuncu*, ‹lknur Aktafl*, Ahmet Dinç*, ‹mdat Özkul**, Teoman Ayd›n***
Erdal Yücel**, Ömer Kocaman****, Halime Toros*
(*) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal› (**) Serbest Hekim
(***) SSK Bezmi Alem Vak›f Gureba Hastanesi
(****) ‹zzet Baysal Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
Osteoporoz Dünyas›ndan (2003) 9 (3): 89-93
ÖZET
Bu çal›flman›n amac›, postmenopozal osteoporotik kad›n-larda depresyonun kemik kayb› ile yaflam kalitesine olan et-kisini araflt›rmakt›r. Bu çal›flmaya 72 kad›n hasta al›nm›flt›r (ortalama yafl 65 +/- 6.9). Bu hastalar›n 27’sinde dep-resyon tespit edildi ( 37.5%) ve 45’inin depdep-resyonu yok-tu (62.5 %). Bütün hastalar, DEXA, Hamilton depresyon skalas›, Short Form-36 (SF-36)ve Vizüel Analog Skalas› ile de¤erlendirildiler.
Depresyonlu hastalarda, L1-L4 T skor (-3.29+/- 1.07), Femur total T skor (-2.60+/-1.00) ve Z skor (-0.97+/-0.82) de¤erleri , depresyonu olmayan hastalardaki de-¤erlere göre (s›ras›yla, -2.71 +/-0.83, -1.86+/-1.16 ve –0.50+/-0.91) anlaml› olarak düflük idi. SF-36 skorlar› depresyonlu hastalarda (75.9+/-19.8) depresyonsuz hastalara göre (86.5+/-14.4) daha düflük saptand› (p= 0.041). Hamilton skoru ile L1-4 Z skoru (R= -0.432, p=0.024), Femur total T skoru (R0-0.528, p= 0.005) aras›nda negatif korelasyon bulundu.
Sonuç olarak, depresyonlu hastalarda postmenopozal kemik kayb›n›n daha fazla ve fonksiyonel kapasitenin ise daha düflük oldu¤u sonucuna var›ld›.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kemik Mineral Yo¤unlu¤u, Depres-yon, Yaflam Kalitesi, Postmenopozal Osteoporoz
SUMMARY
The aim of this study was to determined the effects of depression on bone loss and quality of life in postmeno-pausal osteoporotic (PMO) women. Seventy two fema-les (mean age 65 ± 6.9) were included in this study. Out of these patients, 27 (37.5%) had depression, 45 (62.5%) were normal. All cases were evaluated by DXA, Hamilton depression scale, Short Form-36 (SF-36) sca-le and visual analog scasca-le.
In the patients with depression, L1-L4 t-score (-3.29 ± 1.07), femur neck t-score 2.60 ± 1.00) and z-score (-0.97 ± 0.82) were significantly lower than PMO patients without depression (respectively; -2.71 ± 0.83, -1.86 ± 1.16 and –0.50 ± 0.91). SF-36 scores (75.9 ± 19.8) were lower in patients with depression than patients wit-hout depression (86.5 ± 14.4) (p=0.041). Negative cor-relations between Hamilton score and L1-L4 z-score (R=-0.432, p=0.024), femur neck t-score (R=-0.528, p=0.005) were found.
In conclusion, postmenopausal bone loss was higher and functional capasity was lower in patients with dep-ression.
K
Keeyy wwoorrddss:: Bone mineral density; Depression; Quality of life; Postmenopausal osteoporosis
G‹R‹fi VE AMAÇ
Kemik hastal›klar› içinde en s›k görülen ve uzayan ya-flam süresi nedeniyle önemli bir halk sa¤l›¤› problemi
olan osteoporoz, düflük kemik kütlesi ve kemik doku-sunun mikroyap›s›n›n bozulmas›na ba¤l› olarak kemik k›r›lganl›¤›n›n artmas› ile karakterize sistemik bir iske-let hastal›¤›d›r (1,2).
Osteoporozun fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik boyutlar›n›n oldu¤u bilinmektedir. Yaflam kalitesine et-kisi ise son y›llarda araflt›rma konusu olmufltur (1,2). Osteoporoz kronik bir hastal›kt›r. Kronik hastal›klar›n depresyona neden oldu¤u bilinmektedir (3,4). Os-teoporoz sonucu fiziksel de¤ifliklikler oluflabilir. Fizik-sel de¤ifliklikler de önemli psikolojik sorunlara yol aç-maktad›r. Osteoporozda k›r›k, a¤r› ve hareket k›s›tl›l›-¤›, fonksiyonel yetersizlik yapabilir. Tüm bunlar has-talar›n kendine bak›m ve günlük yaflam aktivitelerini etkiler. Zamanla sosyal aktivitelere kat›lma, ziyaret ve hobilerde k›s›tlanma meydana gelebilir. Tüm bunlar sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete geliflmesi-ne sebep olur. Fiziksel, sosyal ve psikolojik faktörler osteoporozlu hastan›n yaflam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (5,6).
Yafl ve cinsiyet kemik kütlesi ve k›r›k riski aç›s›ndan en güçlü belirleyicilerdir. Yafl›n ilerlemesi ile hem ka-d›n hem de erkeklerde kemik kayb› artmaktad›r. Bu kemik kayb› kantitatif olarak kemik mineral yo¤unlu¤u ölçümü ile saptanabilir. Ayr›ca, etkilenen bölgelerin radyolojik de¤erlendirmesi, bilgisayarl› tomografik in-celenmesi ve histolojik düzeyde yap›lan çal›flmalarla kemik kayb› hakk›nda bilgi sahibi olunabilir. Kemik mi-neral yo¤unlu¤unda belirgin azalmalar saptand›¤›nda osteoporozun ileri boyutlarda ve çeflitli komplikas-yonlar oluflturdu¤u tespit edilebilir. Bu fiziksel de¤i-flimlerin yan›nda dolayl› yoldan psikolojik sorunlar da bulunabilir.
Son y›llarda osteoporozlu hastalar›n yaflam kalitesi de¤iflik çal›flmalarda ve anketlerde de¤erlendirilerek, özellikle tedavilerin baflar›lar›n›n takibinde parametre olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (7,8,9). Osteoporoz-da yaflam kalitesini de¤erlendirmek için Nottingham Sa¤l›k Profili , Beck ve Hamilton Depresyon skalala-r›, SF 36 (Short form 36) ve QUALEFFO-41 (Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis) gibi de¤iflik ölçütler ve anketler kulla-n›lm›flt›r. Bunlardan herhangi birinin di¤erine üstünlü-¤ü bugün için kesin olarak söz konusu de¤ildir. An-cak QUALEFFO-41’in osteoporozlu hastalarda do¤-ru ve tekrarlanabilir sonuçlar verdi¤i çal›flmalarda gösterilmifltir (7,8).
Bu çal›flman›n amac›, postmenopozal osteoporotik kad›nlarda depresyonun kemik kayb›na ve yaflam ka-litesine olan etkisini araflt›rmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmaya, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi ABD poli-klini¤ine romatizmal a¤r› flikayeti ile 1 y›l içinde
bafl-vuran, menopoza girmifl, Dual foton X-Ray Absorbsi-ometry (DEXA) ile primer osteoporoz tan›s› konmufl yafl ortalamas› 65.0 +/- 6.9 olan 72 kad›n hasta al›n-d›. Çal›flmaya al›nan kad›nlar›n ortalama menopoz sü-resi 17.5 +/-7.2 y›l idi.
Olgular›n, en az 5 y›ld›r menopozda olmas›na, k›r›¤› olmamas›na, sekonder osteoartrit bulunmamas›na, malignitesi olmamas›na, son 3 ayd›r kemikle ilgili te-davi almam›fl olmas›na dikkat edildi. Hastalar›n hare-ket k›s›tlanmas› yoktu. Hiçbiri östrojen kullanm›yordu. Olgulara, klinik, radyolojik, DEXA ve laboratuvar ince-lemeleri yap›ld›. Yaflam kalitesini de¤erlendirmek için SF-36 (Short form) ve depresyonu de¤erlendirmek için Hamilton Depresyon Skalas› kullan›ld›. Olgular›n yak›nmal› bölgeleri ile s›rt ve bel filmleri çekildi. Kemik mineral yo¤unlu¤u DEXA ile ölçüldü. Kemik yo¤unlu-¤u ölçümü, lomber ve femur bölgelerinden yap›ld›. Ölçümler (Hologic QDR 4500 SL) dual foton ab-sorbsiyometresi ile gerçeklefltirildi. Tarama h›z› 8 m/sn, tarama süresi yaklafl›k 20 dk idi. Sonuçlar, L1-4 ve Femur T ve Z de¤erleri ortalamalar› al›narak de-¤erlendirildi. T de¤eri, -2.5 ve üzerinde olanlar ve bir bölgede bu de¤ere sahip olgular, osteoporoz olarak belirlendi. Bu ölçümler hastalar hakk›nda bilgi sahibi olmayan kiflilerce yap›ld›. Femur ölçümleri dominant olmayan taraftan al›nd›.
Laboratuvar ölçümlerinde, standart yöntem kullan›la-rak serum kalsiyum, fosfor, alkali fosfataz, osteokal-sin, D vitamini, kreatinin, 24 saatlik idrarda kalsiyum ve fosfor at›l›m› ile kreatinin klirensi de¤erlendirildi. Tedavinin güvenilirli¤i aç›s›ndan karaci¤er ve renal fonksiyon testleri ve klinik de¤erlendirilmeleri yap›ld›. Bu bulgular tüm hastalarda normaldi.
Olgular›n demografik özellikleri ayr›nt›l› olarak yaz›ld›. A¤r› derecesi (VAS’a göre) belirlendi.
Olgular›n a¤r›s› VAS, yaflam kalitesi SF-36, depres-yon derecesi Hamilton Skalas› ile de¤erlendirildi. Ha-milton Skalas›’na göre 13 ve üzerinde puan alanlar depresif olarak kabul edildi. Grafiyi de¤erlendirenler çal›flmada yer almayan kiflilerdi.
Olgular iki gruba ayr›ld›;
1. grup; Depresyonu olan postmenopozal osteopo-rozlu grup
2. grup; Depresyonu olmayan postmenopozal oste-oporozlu grup.
‹statistiksel analizler SPSS for windows ile yap›ld›. Tan›mlay›c› istatistik ile ortalama, standart sapma, fre-kans saptand›. Gruplar›n karfl›laflt›r›lmas›nda Mann Whitney U testi kullan›ld›. Femur total T skoru ve L1-L4 Z skoru ile Hamilton sklas› aras›nda Spearman testi ile korelasyon analizi yap›ld›.
BULGULAR
Hamilton skalas›na göre, olgular›n 27’sinde (%37.5) depresyon vard›. Yafl, boy, kilo, vücut- kitle indeksi (BMI), menopoz süresi ve menopoz yafl› aç›s›ndan depresyon saptanan ve saptanmayan olgular aras›n-da istatistiksel farkl›l›k bulunmad› (Tablo 1).
Depresyonlu olgularda, SF-36 puan› (75.9+/-19.8), di¤er olgulardan (86.5+/-14.4) anlaml› olarak düflük oldu¤u saptand› (p=0.041). SF-36 ile T ve Z skorla-r› aras›nda iliflki saptanmad›.
Depresyonlu olgular›n L1-L4 ortalama T, Femur total
Z skoru depresyon saptanmayan olgulardan anlaml› olarak düflük idi (s›ras›yla p= 0.008, p= 0.006, p= 0.065) ( Tablo 2).
Depresyonlu hastalarda, Hamilton skalas› puan› art-t›kça, L1-4 Z skorunun (R= 0.432, p= 0.024) ve Fe-mur total T skorunun (R= -0.528, p= 0.005) azald›¤› saptand› (fiekil 1 ve 2).
Depresyon saptanan ve saptanmayan olgularda a¤r› fliddetinin ayn› derecede oldu¤u saptand› (Tablo 3). Çal›flmaya kat›lan hastalarda a¤r›n›n lokalizasyonu aç›s›ndan iki grup aras›nda farkl›l›k saptanmad› (p= 0.957) (Tablo 4 ).
TARTIfiMA
Osteoporoz kronik bir hastal›kt›r. Kronik hastal›klar fizik ve psikolojik bozukluklar meydana getirirler. Osteopo-rozda fizik de¤ifliklikler zamanla psikolojik sorunlara yol açabilir. Geliflen fonksiyonel kay›plar kendine bak›m ve günlük yaflam aktivitelerini de etkileyebilir (4,6,10,11,12). Zamanla sosyal aktivitelere kat›lma,
zi-D
Deepprreessyyoonn Y
Yookk ((nn== 4455)) VVaarr ((nn==2277)) PP ddee¤¤eerrii
Yafl (y›l) 64.1 +/- 6.2 66.5 +/- 7.8 0.204
Boy (cm) 159.6 +/- 6.8 158.9 +/- 6.8 0.572
Kilo (kg) 72.4 +/- 8.3 68.6 +/- 11.2 0.051
BMI (kg/m2) 28.2 +/- 3.1 27.1 +/- 4.2 0.206
Menopoz süresi (y›l) 16.5 +/- 6.2 19.2 +/- 8.6 0.066 Menopoz yafl› (y›l) 47.6 +/- 5.4 47.2 +/- 4.4 0.949 T
Taabblloo 11:: Depresyon saptanan ve saptanmayan olgular›n demografik özellikleri.
D Deepprreessyyoonn Y Yookk VVaarr L1-4 T Skoru -2.71+/-0.83 -3.29+/-1.07 L1-4 Z Skoru -0.98+/-0.89 -1.24+/-1.07 Femur T Skoru -1.86+/-1.16 -2.60+/-1.00 Femur Z Skoru -0.50+/-0.91 -0.97+/-0.82 T
Taabblloo 22:: Depresyon saptanan ve saptanmayan olgularda T ve Z skor de¤erleri.
fi
fieekkiill 11:: Depresyonlu olgularda L1-4 Z skoru ile Hamilton skoru aras›ndaki iliflki.
2 1 0 -1 -2 -3 -4 12 14 16 18 20 22 24 26 28 R=0.432 p=0.024 LL 11 --LL 44 ZZ ss kkoo rruu H
Haammiillttoonn sskkoorruu
fi
fieekkiill 22:: Depresyonlu olgularda Femur Total skoru ile Hamilton skoru aras›ndaki iliflki.
-1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5 -4.0 -4.5 -5.0 12 14 16 18 20 22 24 26 28 H
Haammiillttoonn sskkoorruu F
Feemmuurr ttoottaall TT sskkoorr
R=0.528 p=0.005
yaret ve hobilerde k›s›tlanma meydana gelebilir. Bunun sonucu sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete gelifl-mesi olabilir (13,14). Bu de¤ifliklikler osteoporozlu has-tan›n yaflam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Bunla-ra uyku bozukluklar›, ifltahs›zl›k, yorgunluk, sosyal uyum-suzluk ve ölüm korkusu gibi sorunlar eklenebilir (15). Osteoporoz, tüm iskelet sistemini etkilese de yak›nma-lara özellikle omurgada neden olur. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤unda s›rt ve bel a¤r›lar› bulunur. Bizim olgula-r›m›zda da depresyonu olan ve olmayan gruplarda aksi-yel lokalizasyon ön planda idi (ortalama %51.9-%57.8). Osteoporozlu olgular, a¤r›, boy k›salmas›, s›rt kamburlu-¤unda art›fl ile yürüyüfl ve denge bozuklukamburlu-¤undan yak›-nabilirler. Olgular›m›z›n tümünde a¤r› vard›. A¤r›n›n ne-deni araflt›r›ld›¤›nda osteoporozda a¤r› genellikle peri-ostal kaynakl›d›r, bu da mikro ve makro k›r›klara ba¤l›d›r. Ayr›ca yumuflak dokular›n gerilme, kompresyon ve infla-masyonu sonucu da a¤r› olabilir (16).
Yafl ve cinsiyet kemik kütlesi ve k›r›k riski aç›s›ndan en güçlü belirleyicilerdir. Yafl›n ilerlemesi ile hem kad›n hem de erkeklerde kemik kayb› artmaktad›r. Osteopo-roz kad›nlara oranla erkeklerde daha az görülmektedir (17). Bunun nedenleri aras›nda, erkeklerdeki k›sa ya-flam beklentisi, iskelet geliflimi s›ras›ndaki yüksek ke-mik kütlesi oran› ve keke-mik y›k›m›n› h›zland›r›c› menopoz eflde¤eri bir durumun olmamas› say›labilir (18,19). Çal›flmam›z postmenopozal depresyonlu ve depres-yonu olmayan kad›nlarda yap›ld›. Depresdepres-yonu olma-yanlar›n ortalama yafl› 64.1 +/- 6.2, menopoz süreleri ortalama 16.5 6.2 y›l ve menopoz yafl› 47.6 +/-5.4 iken di¤er grupta ortalama yafl 66.5 +/- 7.8, me-nopoz süresi 19.2 8.6 ve meme-nopoz yafl› 47.2 +/-4.4 olarak bulundu. Her iki gruptaki olgular da yafll› ve uzun menopoz süresine sahipti. Bu iki faktör, oste-oporoz gelifliminde risk faktörleri idi (20,21,22). Osteoporoz genellikle ileri yafllarda görülür. Bu yafl grubunda metabolik, dejeneratif, tümöral ve psikolo-jik hastal›klar s›k meydana gelmektedir. Yafl ilerledik-çe psikolojik sorunlardan depresyon ön plana ç›k-maktad›r. Kronik hastal›klar›n depresyona neden ol-du¤u da bilinmektedir (3,4). Michelson ve arkadaflla-r› yapt›klaarkadaflla-r› çal›flmada osteoporoz ile depresyon ara-s›nda pozitif bir iliflki oldu¤unu göstermifllerdir (23). Schweiser ve arkadafllar›n›n yapt›klar› di¤er bir çal›fl-mada major depresyon tedavisi gören hastalarda dü-flük lomber kemik yo¤unlu¤u saptanm›flt›r (24). Halb-reich ve arkadafllar› da ayn› flekilde major depresyon nedeniyle tedavi alt›nda olan hastalarda kemik mine-ral yo¤unlu¤unu düflük olarak saptam›fllard›r (25). Bizim olgular›m›z›n %37.5 (n=27)’sinde depresyon bulunmaktayd›. Bu olgular›m›zda, depresyon
bulunma-yanlara göre kemik mineral yo¤unlu¤unun daha düflük oldu¤u bulundu (Tablo 2). Yine depresyonu olanlarda, Hamilton skalas›na göre skoru yüksek olanlarda kemik mineral yo¤unlu¤u de¤erlerinin daha düflük seviyeler-de oldu¤u tespit edildi. Bu sonuç özellikle L1-4 Z sko-ru ve Femur total T skosko-runda belirgindi (1, fiekil-2). Depresyon derecesinin artmas›yla KMY de¤erleri negatif bir korelasyon göstermektedir. Olgular›m›z›n ileri yaflta ve menopoz sürelerinin uzun olmas›, a¤r›n›n kronik ve ortan›n üzerinde saptanmas›, depresyona ze-min haz›rlayan faktörler olarak düflünülebilir. Yukar›da belirtilen çal›flmalarda al›nan sonuçlarla bizim sonuçla-r›m›z uyumluluk göstermektedir.
Sar›do¤an-Eryavuz ve arkadafllar›, 37 postmenopozal osteoporotik omur k›r›¤› saptanan kad›n hastada ya-flam kalitesini de¤erlendirmek için QUALEFFO-41 ve SF-36 indekslerini kullanm›fllar ve osteoporotik ver-tebra k›r›klar›n›n günlük yaflam aktivitesi ve genel ruh halinde de¤ifliklikler yapt›¤›n› saptam›fllard›r (26). Toplam 304 kad›n›n incelendi¤i bir çal›flmada arala-r›nda QUALEFFO-41 ve SF-36’n›nda incelendi¤i dört ayr› sorgulama yöntemi karfl›laflt›r›lm›fl ve hepsi-nin de uygulanabilirli¤i ortaya konmufltur (27). Çal›flmam›zda SF-36 her iki grupta da düflük de¤er-lerde bulundu. Ancak depresyonu olanlarda di¤er gruba göre istatistiksel aç›dan anlaml› olarak daha azd›. Osteoporozlu olgularda depresyonu olsun veya olmas›n klinik semptom ve bulgular eflli¤inde yaflam kalitesinin de¤erlendirilmesinin önemli oldu¤u vurgu-lanabilir. Literatür taramas›nda osteoporozlu olgular-da yaflam kalitesinin düflük oldu¤u ve bizim çal›flma-m›zdaki sonuçlarla uyumluluk gösterdi¤i belirtilebilir. Sonuç olarak, çal›flmam›zda osteoporozlu olgularda depresyonun olabilece¤i, depresyonlu olgularda ke-mik mineral yo¤unlu¤unun daha düflük seviyelerde olabilece¤i ve bu olgularda yaflam kalitesinin belirgin olarak azalm›fl olabilece¤inden bahsedilebilir. KAYNAKLAR
1. Dawson-Hughes B. Prevention. Riggs BL, Melton III LJ (Eds.). Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Manage-ment. Lippincott- Raven 1995; 335-350.
2. Eryavuz Sar›do¤an M. Osteoporozun Tan›m›, S›n›fland›r-mas› ve Epidemiyolojik Çal›flmalar. Fiziksel T›p ve Reha-bilitasyon ( Osteoporoz Özel Say›s›) 2002; 1(2): 1-10. 3. Vrkljan M, Thaller V, Lovricevic I, et al. Depressive
disor-der as possible risk factor of osteoporosis. Coll Antropol 2001; 25(2):485-492.
4. Lyles KW.Osteoporosis and depression: shedding mo-re light upon a complex mo-relationship. Journal of the Ame-rican Geriatrics Society 2001; 49 (6): 827.
5. Cortet B, Roches E, Logier R, et al. Evaluation of spinal curvatures after a recent osteoporotic vertebral fracture. Joint Bone Spine 2002; 69 (2): 201-208.
6. Leidig- Bruckner G, Mine HW, Schlaich C, et al. Clini-cal grading of spinal osteoporosis: quality of life compo-nents and spinal deformity in women with chronic low back pain and women with vertebral osteoporosis. J Bo-ne MiBo-ner Res 1997; 12 (4): 663-675.
7. Lips P, Cooper C, Agnusdei D, et al. Quality of life in pa-tients with vertebral fractures: Validation of the Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Oste-oporosis (QUALEFFO). Osteopor Int 1999; 10: 150-160. 8. Murrel P, Todd CJ, Martin A, et al. Postal administration compared with nurse-supported administration of the QUALEFFO-41 in a population sample: Comparison of results and assessment of psychometric properties. Os-teopor Int 2001; 12: 672-679.
9. Salkeld G, Cameron ID, Cumming RG, et al: Quality of life related to fear of falling and hip fracture in older wo-men. BMJ 2000; 320:341.
10. Hall SE, Criddle A, Comito TL, Prince RL. A case-cont-rol study of quality of life and functional impairment in women with long-standing vertebral osteoporotic fractu-re. Osteopor Int 1999; 9: 508-515.
11. Huang C, Ross PD, Wasnich RD. Vertebral fracture and other predictors of physical impairment and health care utilization. Arch Intern Med 1996; 156 (21): 2469-2475.
12. Gold DT, Drezner MK. Quality of Life. Riggs BL, Mel-ton III LJ (Eds.). Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. Lippincott- Raven 1995; 475-486. 13. Gold DT: The non-sketetal consequences of osteoporotic
fractures. Rhem Dis Clin North Am 2001;27(1):255-262. 14. Petrella RJ :Physical function and fear of falling after hip fracture rehabilitation in elderly.Am J Phys Med Rehabil 2000; 79;154-160.
15. Salkeld G, et al:Quality of life related to fear of falling and hip fracture in older women. BMJ 2000;320:341. 16. Akyüz G: Osteoporozda a¤r› ve osteoporozun yaflam
ka-litesi üzerine etkileri. Prospect1998; 2(3): 130-133. 17. Yao WJ, Wu CH, Wang ST, Chang CJ, Chiu NT, Yu
CY. Differential changes in regional bone mineral den-sity in healthy Chinese: age related and sex-dependent. Calcif Tissue Int 2001; 68 (6): 330-336.
18. Gökçe-Kutsal Y. Erkeklerde Osteoporoz. Gökçe-Kutsal Y(Ed). Modern T›p Seminerleri (19). Günefl Kitabevi Ltd fiti, Ankara, 2001; 143-155.
19. Ahlborg HG, Johnell O, Nilsson BE, Jeppsson S, Ran-nevik G, Karlsson MK. Bone loss in relation to menopa-use: a prospective study during 16 years. Bone 2001; 28 (3): 327-331.
20. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al: Risk fac-tors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995; 332: 767-773.
21. Nitzan-Kaluski D, Chinich A, Ifrah A, Merom D, Green MS. Correlates of osteoporosis among Jewish and Arab women aged 45-74 in Israel: national women's health interview survey. J Gend Specif Med 2003;6(1):17-23. 22. van der Voort DJ, Geusens PP, Dinant GJ. Risk factors for osteoporosis related to their outcome: fractures. Os-teopor Int 2001;12(8):630-8.
23. Michelson D, Stratakis C, Hill L, et al. Bone mineral den-sity in women with depression. N Engl J Med 1996; 335: 1176-1181.
24. Schweiser U, Deuschle M, Korner A, et al. Low lumbar bone mineral density in patients with major depression. Am J Pscjiatry 1994; 151: 1691-1693.
25. Halbreich U, Rojansky N, Palter S, et al. Decreased bo-ne mibo-neral density in medicated psychiatric patients. Psychosom Med 1995; 57: 485- 491.
26. Sar›do¤an-Eryavuz M, Akar›rmak Ü, Çakmak B, Can G. Osteoporotik vertebra k›r›¤›n›n yaflam kalitesine etkisi. Osteoporoz Dünyas›ndan 2002; 8(3): 128-133. 27. Badia X, Diez-Perez A, Alvarez-Sanz C, Diaz-Lopez B,
Diaz-Curiel M, Guillen F, Gonzalez-Macias J; Spanish GRECO Study Group. Measuring quality of life in wo-men with vertebral fractures due to osteoporotis: a com-parison of the OQLQ and Qualeffo. Qual Life Res 2001; 10 (4): 307-317.
