Editöre Mektup: Tek tarafl› ileri derecede
fetal hidrotoraks olgusunda ekstrauterin intrapartum
tedavi prosedürü
Baflak Kaya, Ali Gedikbafl›
Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Perinatoloji Ünitesi, ‹stanbul
Bu yorum yaz›s›, Perinatoloji Dergisi’nde yeni ya-y›mlanan, tek tarafl› ileri derecede fetal hidrotoraks ol-gunun sunumunda EXIT ifllemi için elefltirilmesi gere-ken yönler mevcut olmas› nedeni ile ele al›nm›flt›r.[1]Her
ne kadar literatürde fetal hidrotoraks için çeflitli tedavi ve yönetim öneri ve çal›flmalar› sunulmufl ise de, geliflmifl olan fetal tedavi yöntemleri ile çok iyi sonuçlar al›nmak-tad›r.
Hidrotoraks gebeli¤in 27. haftas›ndan önce geliflirse, pulmoner geliflim etkilenmekte, kardiyak ve santral ven bas›s›na ba¤l› kardiyak yetmezlik ve in utero kay›p olufla-bilmektedir.[2]
Bunun yan› s›ra, geç ikinci trimester ve üçüncü trimesterde geliflen izole fetal hidrotoraks pul-moner hipoplaziye yol açmayabilir.[3]
Kötü prognostik faktörler bilateral efüzyon geliflimi, efüzyonun spontan regrese olmamas›, hidrops ve prematüritedir.[4]
Prenatal dönemde tedavinin flekli öncelikle efüzyo-nun fliddeti ve tan› konulan gebelik haftas›na göre belir-lenir. Mediastinal flifte, hidropsa yol açmayan, polihid-ramniyozun efllik etmedi¤i hafif-orta fliddetli, tek tarafl› plevral efüzyon varl›¤›nda spontan regresyon geliflebile-ce¤i için konservatif yönetim tercih edilebilir.[5,6]
‹zlemde efüzyonda h›zl› art›fl, hidrops veya polihidramniyoz geli-flimi izlenirse, torasentez veya torako-amniyotik flant ile invazif fetal tedavi uygulanmal›d›r. Özellikle 36. gebelik haftas› öncesinde torako-amniyotik flant uygulamas› ön planda iken, daha ileri gebelik haftalar›nda torasentez veya torakoamniyotik flant tercih edilebilir. Mediastinal
flifte, hidrops veya polihidramniyozun efllik etti¤i a¤›r plevral efüzyon varl›¤›nda, torakoamniyotik flant önce-likle tercih edilmelidir.[5,7,8]
Bilateral efüzyonu olan hid-ropik fetüslerde de do¤rudan flant uygulamas› göz önün-de tutulmal›d›r.[9] Nicolaides ve Azar torakoamniyotik
flant uygulad›klar› nonimmün hidropslu hidrotoraks ol-gular›nda %50 sa¤kal›m oran›na ulaflm›fllard›r.[10]
Torasentez ile efüzyon s›v›s›n›n dekompresyonu normal pulmoner geliflimin devam›na izin verir, ayr›ca hidrops ve polihidramniyozu düzeltebilir.[11]Ayr›ca
hid-rops ve plevral efüzyonun etyolojisine yönelik tan› koy-maya da yarar.[6,12]
Ancak olgular›n büyük bir k›sm›nda 24–48 saat içinde s›v›n›n tekrar h›zla toplanmas› nede-niyle özellikle erken ikinci trimesterde saptanan olgular-da torako-amniyotik flant tercih edilmelidir.[8,13]Bununla
birlikte baz› yazarlar, bafllang›ç tedavisinde torasentezi tercih etmekte iken, plevral efüzyonun tekrar birikimi durumunda torako-amniyotik flant› uygulamaktad›r-lar.[13]
Torako-amniyotik flant, uygun olmayan fetal po-zisyon ve artm›fl fetal cilt ödemi nedeniyle her zaman uy-gulanamayabilir. ‹fllem s›ras›nda transplasental uygula-ma, torako-amniyotik flant için tercih edilmeyen bir du-rumdur.[6]
Torako-amniyotik flant›n uygulanamad›¤› bu gibi durumlarda multipl torasentez uygulamas›, hidropik fetüsün konservatif izlemi veya fetüsün erken do¤urtul-mas› di¤er olas› tedavi seçenekleridir.[13]
Prematürite, sa¤ kal›m› etkileyen kötü bir prognostik faktör olmas› nedeniyle, do¤umun tersiyer merkezlerde
Yaz›flma adresi: Dr. Ali Gedikbafl›. Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hast.,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: ali.gedikbasi@kssh.gov.tr
Gelifl tarihi: fiubat 24, 2015; Kabul tarihi: fiubat 24, 2015
Bu yaz›n›n at›f künyesi: Kaya B, Gedikbafl› A. Letter to the Editor regarding
“Extrauterine intrapartum treatment procedure in the unilateral advanced fetal hydrothorax case”. Perinatal Journal 2015;23(1):70–71.
©2015 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20150231014 doi:10.2399/prn.15.0231014 Karekod (Quick Response) Code:
Editöre Mektup
Perinatoloji Dergisi 2015;23(1):70–71
Perinatal Journal 2015;23(1):70–71
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
PE RÜ N A TO L O J Ü D ERG ÜS Ü P E R Ü N A TO L O J Ü DE R GÜ S Ü
Cilt 23 | Say› 1 | Nisan 2015
Tek tarafl› ileri derecede fetal hidrotoraks olgusunda ekstrauterin intrapartum tedavi prosedürü
71
37–38. gebelik haftalar›nda planlanmas› önerilmekte-dir.[5]
Orta-a¤›r fliddetli plevral efüzyonun do¤umdan he-men önce drene edilmesinin neonatal resüsitasyonu ve ventilasyon deste¤ini kolaylaflt›rd›¤› belirtilmektedir.[5,6]
Bununla birlikte Klam ve ark. hemen do¤um öncesi to-rasentez uygulananlar ile postpartum uygulamalar ara-s›nda Apgar skoru, entübasyon ve ventilasyon gereksini-mi ve sa¤ kal›m oranlar› aç›s›ndan fark bulamam›fllard›r.[8]
Sunulan olguda 36. haftada plevral efüzyonun etyolo-jisinin araflt›r›lmas› ve tedavisi amaçlar›yla torasentez uy-guland›¤› görülmektedir. Bu olguda uygun fetal pozis-yon varl›¤›nda, teknik aç›dan transplasental geçifl zorun-lulu¤u yok ise torakoamniyotik flant tedavisi de planlana-bilirdi.
Ekstrauterin intrapartum tedavi (EXIT), ciddi plev-ral efüzyon ile seyreden, in utero drenaj›n baflar›s›z oldu-¤u, terme yak›n ve term olgularda yararl› olabilmektedir. Fetal hidrotoraks nedeniyle EXIT ifllemini ilk tan›mla-yan Prontera ve ark., bu ifllemi bilateral, a¤›r plevral efüzyonu, santral venöz bas›nç art›fl bulgular›, kardiyak diyastolik fonksiyon bozuklu¤u olan, akci¤erlerin tama-men kollabe ve ekojenik izlendi¤i bir olguda uygulam›fl-lard›r. Polihidramniyoz ve fetal pozisyon nedeniyle fetal torasentez uygulanamam›fl, bilateral ve a¤›r plevral efüz-yon varl›¤› nedeniyle postnatal uzun ve ciddi hipoksi en-diflesi nedeniyle postnatal drenaj tercih edilmemifltir. Bu nedenlerle torasentez ve EXIT uygulamas› en az komp-like yöntem olarak tercih edilmifltir.[2]
Maternal komplikasyonlar aç›s›ndan, EXIT uygula-nan hastalar ile sezaryen ile do¤um yapan di¤er olgular karfl›laflt›r›ld›¤›nda, EXIT uygulanan olgularda yara yeri komplikasyonlar› ve tahmini kan kayb› daha fazla oldu-¤u belirtilmifltir.[14]
Konjenital fetal hidrotoraks›n nadir görülen ve lite-ratürde s›n›rl› say›da olgu sunumlar› fleklinde yer alan bir klinik durum olmas› nedeniyle takip, tedavi seçenekleri ve en uygun do¤um zaman› ile ilgili tart›flmalar mevcut-tur. Öncelikle bu olgular›n tersiyer merkeze yönlendiril-mesi, tedavinin ve do¤umun bu merkezlerde planlanma-s› gerekmektedir. Mevcut olgunun özellikleri ve klinik durumu, invazif giriflimi yapacak ekibin tecrübesi ve tek-nik flartlar›n uygunlu¤u ile tedavi planlanmal›d›r. Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Eraslan S, Meleko¤lu R, Çelik E. Tek tarafl› ileri derecede fetal hidrotoraks olgusunda ekstrauterin intrapartum tedavi prosedürü. Perinatoloji Dergisi 2015;23:60–4.
2. Prontera W, Jaeggi ET, Pfizenmaier M, Tassaux D, Pfister RE. Ex utero intrapartum treatment (EXIT) of severe fetal hydrothorax. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86: F58–60.
3. Gül A, Aslan H, Cebeci A, Polat ‹, Agral› G, Ceylan Y. Primary fetal hydrothorax: successful perinatal outcomes with single thoracentesis just prior to delivery. J Turk Ger Gynecol Assoc 2004;5:143–6.
4. Aubard Y, Derouineau I, Aubard V, Chalifour V, Preux PM. Primary fetal hydrothorax: a literature review and proposed antenatal clinical strategy. Fetal Diagn Ther 1998;13: 325–33.
5. Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Fetal pleural effusions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:77–96.
6. Petersen S, Kaur R, Thomas JT, Cincotta R, Gardener G. The outcome of isolated primary fetal hydrothorax: a 10-year review from a tertiary center. Fetal Diagn Ther 2013;34:69–76.
7. Pellegrinelli JM, Kohler A, Kohler M, Weingertner AS, Favre R. Prenatal management and thoracoamniotic shunt-ing in primary fetal pleural effusions: a sshunt-ingle centre experi-ence. Prenat Diagn 2012;32:467–71.
8. Klam S, Bigras JL, Hudon L. Predicting outcome in primary fetal hydrothorax. Fetal Diagn Ther 2005;20:366–70. 9. Derderian SC, Trivedi S, Farrrell J, Keller RL, Rand L,
Goldstein R, et al. Outcomes of fetal intervention for pri-mary hydrothorax. J Pediatr Surg 2014;49:900–3.
10. Nicolaides KH, Azar GB. Thoraco-amniotic shunting. Fetal Diagn Ther 1990;5:153–64.
11. Cardwell MS. Aspiration of fetal pleural effusions or ascites may improve neonatal resuscitation. South Med J 1996;89: 177–8.
12. Smith RP, Illanes S, Denbow ML, Soothill PW. Outcome of fetal pleural effusions treated by thoracoamniotic shunting. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:63–6.
13. Deurloo KL, Devlieger R, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D. Isolated fetal hydrothorax with hydrops: a systematic review of prenatal treatment options. Prenat Diagn 2007;27: 893–9.
14. Noah MM, Norton ME, Sandberg P, Esakoff T, Farrell J, Albanese CT. Short-term maternal outcomes that are asso-ciated with the EXIT procedure, as compared with cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2002;186:773–7.
