Psikiyatrik Hastalýk ve Tedaviler Sürücülük
Becerisini Etkiler mi?
Do Psychiatric Disorders and Treatments Affect the Driving Skills?
BurcuRahþan Erim1, Mehmet Yumru2, Mustafa Sercan3, Müjgan Özen3, Eren Abatan4 1Balýkesir Toplum Ruh Saðlýðý Merkezi, Balýkesir, 2Özel Terapi Týp Merkezi, Psikiyatri Bölümü, Antalya, 3Serbest Psikiyatr, Ýstanbul, 4Nusaybin DevletHastanesi, Psikiyatri Bölümü, MardinSUMMARY
Objectives: There are few studies in the world literature on psychiatric disorders and driving, even more less in Turkish literature. The aim of this study is to investigate the effect of psychiatric disorders and psychopharmaco-logical treatments on driving functions. Method: A semi-structured questionnaire form contains 22 questions for psychiatric disorders, drug treatments and driving abili-ties was applied to 822 psychiatric outpatients from four separate cities of Turkey (Istanbul, Bolu, Antalya and Nevþehir) during three months. Results: More than half of the patients (50.5%) had driving license. DSM-IV diag-nosis of the patients was anxiety disorders (49.9%), mood disorders (37.1%), psychotic disorders (8.6%) and the others (4.4%). Four-fifths (79.8%) of the patients had driving license declared that they went on to drive. 21 patients (6%) declared that they were driving although they hadn't driving license. According to their answers, 32.4% of patients didn't avoid to drive when they were drunk. 22.7% of them reported insight about decreasing on their driving performance since beginning their disor-ders, but 80% of this group was going on to drive. 20.5% of the driving patients have an insight about decreasing on their driving skills. Conclusion: Our study is the first in Turkey investigate the effects of psychiatric states on driving performance. It is expected the results of studies like this shed light on the legislation on the psychiatric evaluation for driving license and road traffic rules for psychiatric patients.
Key Words: Driving license, psychiatric disorders,
psychi-atric treatments.
ÖZET
Amaç: Dünya literatüründe psikiyatrik hastalýklar ve sürücülük üzerine az sayýda çalýþma bulunmaktadýr, ülkemizdeyse daha da azdýr. Bu çalýþmada ülkemizde psikiyatrik hastalýklar ve ilaç tedavilerinin sürücülük iþlev-lerine etkisinin incelenmesi amaçlanmýþtýr. Yöntem: Psikiyatrik hastalýklar, tedavisi ve sürücülük yetilerini sorgulayan 22 maddeden oluþan anket formu, 4 ayrý ilde (Ýstanbul, Bolu, Antalya, Nevþehir) üç aylýk süre içinde psikiyatri polikliniðine baþvuran hastalara (n=822) uygu-lanmýþtýr. Bulgular: Baþvuran hastalarýn %50.5'inin (n=415) sürücü belgesi vardý. Hastalara DSM-IV taný ölçütlerine göre konulan tanýlarýn %49.9'u anksiyete bozukluklarý, %37.1'i duygudurum bozukluklarý, %8.6'sý psikotik bozukluklar, %4.4'ü de diðer psikiyatrik tanýlar olarak belirlendi.Sürücü belgesi olanlarýn %79.8'i (n=738) araç kullanmayý sürdürdüðünü belirtti. Araç lananlar arasýnda sürücü belgesi olmadýðý halde araç kul-landýðýný ifade eden 21 hasta vardý (%6). Araç kullanan hastalarýn %32.4'ü (n=114) alkollü araç kullandýklarýný belirtti. Araç kullanan hastalarýn %22.7'si (n=80) hastalýðýn baþlangýcýndan bu zamana kadar sürücülük becerilerinde gerileme olduðunu ifade etmiþtir. Bu hasta-larýn %80'i ise araç kullanmaya devam ettiklerini belirt-miþtir. Araç kullanan hastalarýn %20.5'i (n=72) ruhsal hastalýðýnýn tedavisi için kullanýlan ilaçlarýn sürücülük becerilerinde bozulmaya yol açtýðýný düþünüyordu. Sonuç: Çalýþmamýz ülkemizde, geniþ bir hasta grubunda psikiyatrik durumlarýn sürücülük becerilerine etkisini inceleyen ilk çalýþmadýr. Bu ve benzeri çalýþma sonuçlarýnýn sürücü belgesi için yapýlacak psikiyatrik deðerlendirme ve psikiyatrik hastalara yönelik trafik kurallarýyla ilgili yapýlacak yasal düzenlemelere ýþýk tut-masý beklenmektedir.
Anahtar Sözcükler: Sürücü ehliyeti, psikiyatrik
hastalýk-lar, psikiyatrik tedaviler.
GÝRÝÞ
Sürücülük çok yönlü bir kavramdýr: hem karmaþýk bir beceri, hem bireysel bir hak, hem de yol açacaðý riskler bakýmýndan toplumsal bir sorun.Sürücülük karmaþýk bir beceridir; bilgi iþleme, dikkati sürdürebilme ya da uyanýklýk (vigilance), yoðunlaþ-ma ve iyi bellek iþlevlerinin bir arada olyoðunlaþ-masýný gerektirir. Sürücü, dürtülerini ve risk alma isteðini denetleyebilmeli, yargýlarý olgun olmalý, yoldaki baþka sürücülerin eylemlerini tahmin edebilme-lidir. Sürüþ sýrasýnda sorun çözme yetisinin ve tehlike algýsýnýn saðlam olmasý gereklidir (Harris 2000).
Psikiyatrik hastalýklar; genel psikopatolojileri veya tedavi yöntemleri nedeniyle sürücülük yeteneðini etkileyecek, algý, bilgi iþleme ve bütünleme gibi bi liþsel iþlevlerde ve psikomotor aktivitede deðiþiklik-lere yol açabilmekte, böylelikle yol güvenliði riskiyle iliþkili olabilmektedir (Armstrong ve Whitlock 1980). Öte yandan psikiyatrik ilaç tedavi-leri de hastanýn algýsýnda, bilgi iþleme ve bütünleme yetisinde psikomotor aktivitesinde deðiþikliklere yol açarak kiþinin sürücülük yetilerini olumsuz et kileyebilmektedir (Wingen ve ark. 2006). Bununla birlikte günümüze kadar psikiyatrik hastalýðý olan-larýn tehlikeli sürücüler oldukolan-larýný doðrulayan kanýtlar sýnýrlýdýr (Odell 2005; Alonso ve ark 2014). Bir çok kiþi için araç kullanýmý bedensel, toplumsal ve ekonomik refahý etkileyen önemli bir günlük yaþam etkinliðidir (Brunnauer ve ark 2015). Bu baðlamda psikiyatrik hastalarýn araç kullanýmý iþlevsel özerklik yönünden merkezi önem kaza nabilir; sürücü belgesi taþýmak baðýmsýzlýk, kendine bakým ve istediðinde yolculuk etme özgürlüðü anlamýna gelebilir (De las Cuevas ve Sanz 2008). Öte yandan psikiyatrik hastalýklar ve tedavilerinde kullanýlan ilaçlar algýyý, bilgi iþleme ve bütün-leþtirmeyi deðiþtirerek, güvenli sürüþ yetilerini bozarak artýracaðý risklerin önemli bir toplumsal sorun olarak uzun zamandan beri araþtýrýlmaktadýr (Eelkema ve ark 1970).
2012 yýlýnda Avrupa'daki ölümlü trafik kazalarýnýn yaklaþýk %25'inde sürücülerin alkollü olmasýnýn bir etmen olduðu ve alkolle birlikte ya da tek baþýna yasal veya yasa dýþý ilaçlarýn da bir yol güvenliði sorunu olduðu belirtilmektedir. Alkol sýnýrlarý bütün AB ülkelerinde (hatta bütün dünya
ülkelerinde) belirlenmiþ olduðu halde baþka ilaçlar için bir eþik tanýmlanmamýþtýr, özellikle birlikte kullanýmlarda tehlikeyi belirlemek daha da kar-maþýklaþmaktadýr (AB Avrupa Komisyonu 2012). Görüldüðü gibi toplumsal yarar ile bireysel hak ve özgürlük dengesini kurmak her zaman kolay olmayabilir.
Son yýllarda trafik kazalarý batý toplumlarýnda en ciddi saðlýk problemlerinin baþýnda yer almaya baþlamýþtýr. Trafik kazalarý çok etmenli olduðundan ve bir trafik kazasý gerçekleþtiðinde psikiyatrik sorunun veya tedavisinin bildirimi yasal yönden zorunlu olmadýðýndan, diðer bütün etmenler arasýndan psikiyatrik bozukluk ya da tedavinin kaza oluþumuna ne kadar etki ettiðini ortaya çýkarmak kolay deðildir (De las Cuevas ve Sanz 2008). 1991 yýlýnda yayýnlanan 91/439/EEC Avrupa Ekonomi Birliði yönergesi, Avrupa Birliði'ne üye ülkelerde kiþilere sürücü belgesi verilirken uyul-masý gereken koþullara bir standart getirmiþ olmak-la birlikte pratik uyguolmak-lamada ülkeler arasý farklýlýk-lar halen sürmektedir (De las Cuevas ve Sanz 2008, European Commission 2012). Bu yönergeye göre doðuþtan, edinsel veya ikincil aðýr zihinsel bozuk-luðu olanlar, aðýr zeka geriliði olanlar, yaþlanmaya baðlý ciddi davranýþ sorunlarý ortaya çýkanlar veya yargýlamayý, davranýþlarý ve uyum yetisini ciddi þek-ilde etkileyen kiþilik bozukluklarý olanlar ancak uzman görüþü ile sürücü belgesi alabilir ve gerekirse düzenli týbbi kontrollere tabi tutul-malýdýr. Ayný önlemler alkol ve madde baðýmlýlýðý için de önerilmektedir. Yönergenin tanýmladýðý ileriye dönük yeti yitimi, ilerleyici ve yineleyici doðasý nedeniyle süreç içerisinde sürücünün belir-lenmiþ veya görece yeti yitimine neden olabilecek herhangi bir týbbi durumdur. Bu týbbi durumda olan kiþilere kýsýtlanmýþ bir sürücü belgesi verilir ve bunlar belli aralýklarla týbbi muayeneye tabi tutu-lur. Bu kýsýtlý sürücü belgesi, ciddi olsa bile kararlý bir zihinsel bozukluðu olan çoðu kiþiye uygula nabilir özellikler taþýmaktadýr (De las Cuevas ve Sanz 2008).
Sürücülük için týbbi uygunluk ölçütleri taþýmayan kiþilerin sürücü belgesi almalarýnýn yasalarla engel-lenmesi gerektiði vurgulanmaktadýr. Ne var ki pek çok Avrupa ülkesinde taþýt kullanmayla ilgili yasalarda hala belirsizlikler olduðundan,
ken-disinde güvenli sürüþü etkileyecek herhangi bir týbbi ya da psikiyatrik tablonun varlýðýný bildirmek ve taþýt kullanmayý býrakmak sürücünün kiþisel sorumluluðu olarak deðerlendirilmektedir(De las Cuevas ve Sanz 2008).
Trafik kazalarý ülkemizde de önemli bir toplumsal sorundur. 2014 yýlýnda gerçekleþen 1.199. 010 trafik kazasýnýn saptanan nedenleri arasýnda sürücü kusurlarý %88,6 ile ilk sýradadýr. (TÜÝK- EGM 2015).Yine 2013 ve 2014 rakamlarýna göre alkollü araç kullanan sürücülerin yol açtýðý trafik kazasý oraný %1.9 - 2 olarak saptanmýþtýr (TÜÝK- EGM 2013;EGM THB istatistikler 2014).Alkol kullanýmý dýþýnda veri toplanmadýðýndan, saptanan diðer sürücü kusurlarýnda nöropsikiyatrik hastalýklarýn ya da psikotrop ilaç tedavilerinin etkisi gölgede kalmaktadýr.
Ülkemizde son on yýlda sürücü belgesi almanýn kolaylaþtýrýlmasý politikasý gereðince, iþlemlerin hýzlandýrýlmasý için saðlýk raporu düzenlenen kurullardaki uzman sayýsýnýn düþürülmesi, psiki yatrik muayenenin bir zorunluluk olmaktan çýkarýl-masý gibi geliþmeler yaþanmýþtýr. Öte yandan ruhsal sorunu olan kiþilerin sürücü belgesinin hangi týbbi nedenlerle tümüyle alýnacaðý ya da geçici olarak alýndýðýnda hangi týbbi nedenlerle geri verileceði konusunda ayrýntýlý bir yasal bir düzenleme bulun-mamaktadýr. Bu nedenle birçok psikiyatr sürücü belgesi ile ilgili standart bir psikiyatrik uygulama gereksinimi içindeydi. Bu boþluðu doldurmak için Türkiye Psikiyatri Derneði tarafýndan oluþturulan bir görev grubu, sürücü belgesi ile ilgili psikiyatrik ayrýntýlarý ve klinik muayene gereklerini taným-layan bir kýlavuz hazýrlamýþtýr (Yumru ve ark. 2010). Ancak yasal düzenlemelerle desteklen-medikçe bu tür kýlavuzlarýn iþlevleri sýnýrlý kalmak-tadýr.
Nüfusu 75.000.000'u geçen (2014 nüfusu: 77.695.904) ülkemizde, sürücü belgesi alma hakký bulunan 18 yaþ üstü nüfus 53. 765. 231 olarak hesa-planmaktadýr. Ülkemizde sürücü belgesi olanlar bu sayýnýn yarýsýna yaklaþmýþ durumdadýr (25.972.519) (EGM THB araç sü-rücü 2014).Ýlaç kullanýmýndan baðýmsýz olarak sürücülük yetilerinin psikiyatrik bozukluklardan etkilenmesine, tedavide kullanýlan psikotrop ilaçlarýn etkisi de eklenmektedir. Tür-kiye'de ruhsal bozukluðu olanlarýn genel nüfusa oraný %17.2, psikotrop ilaç kullanmakta olanlarýn
oraný ise % 5 olarak saptanmýþtýr (Kýlýç 1998). Sürücülük ve psikiyatrik durum iliþkisinin toplum-sal boyutu bu oranlarla birlikte düþünüldüðünde sorun alanýnýn geniþliði hemen görülebilir.
Ülkemizde sürücüler üzerine yapýlmýþ az sayýda psikiyatrik araþtýrmanýn sürücülerin kaygý düzeyleri (Kulaksýzoðlu ve ark 1998),toplu taþýma aracý sürücülerinde tükenmiþlik (Tüzün ve ark. 2015), alkollü araç kullanýmý nedeniyle Sürücü Davranýþlarýný Geliþtirme Eðitimi (SÜDGE) uygu-lananlarýn zihinsel yeti ve alkol kullanma davranýþý (Koçoðlu Alým ve ark 2015) ya da SÜDGE'nin özdenetime etkisi (Taymur ve ark. 2014) üzerinedir. Doðrudan psikiyatrik bozukluk ya da tedavinin sürücülük yetileri üzerindeki etkilerini araþtýran bir yazýya rastlanmamýþtýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Konu ilgili 22 maddeden oluþan anket formu (Ek 1), 4 ayrý ilde (Ýstanbul, Bolu, Antalya, Nevþehir) 1 Ocak - 31 Mart 2010 tarihleri arasýnda psikiyatri polikliniðine baþvuran, psikiyatrik muayeneleri yapýlarak zeka geriliði, bunama, aktif psikotik belir-tilerya da alkol-madde etkisi altýnda olmadýðý sap-tanan ve çalýþmaya katýlmayý kabul eden hastalara ardýþýk olarak (n=822) uygulanmýþtýr. Tanýsal deðerlendirme DSM IV taný ölçütlerine göre yapýl-mýþtýr. Muayenenin ardýndan kiþiler anket form-larýný kendileri doldurmuþtur.
Çalýþmanýn istatistiksel analizi SPSS 10.0 programý ile yapýlmýþtýr. Anket sorularýna verilen yanýtlar için daðýlým dökümleri yapýlmýþ ve ikili deðiþkenlerin etkisinin incelenmesinde ki-kare yöntemi kul-lanýlmýþtýr.
BULGULAR
Baþvuran kiþilerin sosyodemografik özellikleri ve baþvuru merkezlerine göre daðýlýmý Tablo 1'de ve rilmiþtir.Baþvuran hastalarýn %50.5'inin (s=415) sürücü belgesi vardý. Hastalara konulan tanýlarýn DSM-IV taný ölçütlerine göre daðýlýmý; %49.9 anksiyete bozukluklarý, %37.1 duygudurum bozuk-luklarý, %8.6 psikotik bozukluklar, %4.4 diðer olarak belirlendi. Sürücü belgesi olanlarýn %20.2'si (n=84) araç kullanmadýðýný belirtti. Araç kullanan-lar arasýnda sürücü belgesi olmadýðý halde araç kul-landýðýný ifade eden 21 hasta vardý (%6).
Hastalarýn %13'ü (n=107) yaya olarak kaza geçirdiklerini belirtti. Araç kullananlarýn %63.1'i erkek idi. Araç kullanan hastalarýn %32.4'ü (n=114) alkollü araç kullandýklarýný belirtti. Araç kullanan hastalarýn % 22.7'si (n=80) hastalýðýn baþlangýcýndan bu zamana kadar sü-rücülük becerilerinde gerileme olduðunu ifade etmiþtir. Bu hastalarýn yaklaþýk 4/5'i ise araç kullan-mayý sürdürdüklerini bildirmiþtir. Araç kullanan hastalarýn %20.5'i (n=72) ruhsal hastalýðýnýn tedavisi için kullanýlan ilaçlarýn sürücülük beceri-lerinde bozulmaya yol açtýðýný düþünüyordu. Araç kullanan hastalarýn %26.4'ü (n=93) araç kullan-maya baþladýktan sonra, %12.5'i (n=44) ise hastalýðýn baþlangýcýndan sonra trafik kazasýna yol açtýklarýný belirtmiþlerdir. Psikiyatrik ilaç tedavi-sine baþladýktan sonra kazaya yol açtýðýný belirten hasta sayýsý ise 35 (%9.9) idi. Bu hastalarýn çoðu araç kullanmayý sürdürmekteydi.
Alkol ya da madde etkisinde araç kullanýmýna baðlý trafik kazasý oraný ise %7.4 (26) idi. Araç kullanan hastalarýn yol açtýðý kazaya baðlý can kaybý oraný %0.9 (n=3) idi. Araç kul-lanan hastalardan psikotik bozukluk tanýsý alanlarda alkol ya da madde etkisi altýnda araç kullaným oraný psikotik bozukluk tanýsý almayanlara göre anlamlý düzeyde fazla idi (p<0.05). Ayný þekilde psikotik bozukluðu olan hasta grubunun, olmayan gruba göre anlamlý olarak psikiyatrik hastalýklarýnýn ve ilaç tedavi-lerinin sürücülük becerilerini daha fazla etkilediði ve daha fazla trafik kazasýna yol açtýklarý bilgisini ilettikleri saptanmýþtýr (p<0.05).
Tablo 1. Sosyodemografik özellikler
N % Cinsiyet Kadýn 515 62.7 Erkek 307 37.3 Ýl Bolu 295 35.9 Antalya 136 16.5 Nevþehir 211 25.7 Ýstanbul 180 21.9 Ortalama±Standart Sapma Yaþ ortalamasý 37.94±12.2 TARTIÞMA
Çalýþmamýz hem hem toplumsal, hem de bireysel hasta haklarý bakýmýndan önemli boyutlarý olan, ihmal edilmiþ bir alana katýlmýþ alçakgönüllü bir damla olmaktan baþka bir iddia taþýmamaktadýr. Dünyadaama özellikle ülkemizde sürücülükle psikiyatrik hastalýklar arasýndaki iliþki üzerine araþtýrma azlýðý ve getirdiði sonuçlar alanýn ve dolayýsýyla araþtýrmanýn temel kýsýtlýlýðýdýr. Çalýþ-mamýz ile ülkemizdeki psikiyatrik hastalarýn ve tedavilerinin sürücülükle ilgili temel deðiþkenler bakýmýndan ancak genel bir yüzey görüntüsü elde edebilmiþtir. Bu nedenle sonuçlarýn, belli konulara odaklanmýþ yazýlardaki ayrýntýlý bulgularla kýyaslan-masýnda güçlükler yaþanmýþtýr. Araþtýrmamýzýn bir baþka kýsýtlýlýðý da yalnýzca soru çizelgesine ve dolayýsýyla hastalarýn kendi kanýlarýna dayalý bir araþtýrma olmasýdýr. Ancak bu da baþvurulmayan bir yol deðildir (Brunnauer ve ark. 2015).
Buna karþýlýk çalýþmamýzýn dört ayrý kentte, belli bir zaman aralýðýnda baþvuran önemli sayýda has-tanýn tümünü kapsayan bir araþtýrma olmasý da güçlü yanlarý olarak deðerlendirilebilir. Öte yandan bu konuda yapýlmýþ ilk çalýþma özelliðini taþýmak-tadýr.
Hastalarýmýzýn yarýsýný aþkýn bir bölümünün sürücü belgesi bulunmaktadýr. Bu genel nüfustaki sürücü belgesi oranýna benzerdir.
Bir araþtýrmada tedavisiz þizofrenik hastalarýn %58'inin sürücülükle ilgili psikomotor iþlevlerinin bozulduðu ve þiddetli bozukluk oranýnýn ilk atak þizofrenisi olanlarýn %38'inde, yineleyici þizofrenik atakta olanlarýn %25'inde bulunduðu saptanmýþtýr. (Segmiller ve ark 2015).Pek çok kiþi þizofreni hasta-larýnýn hiçbir þekilde araç kullanmamalarý gerek-tiðini savunsa ve pek çok ülkenin bu doðrultuda yasal düzenlemeleri olsa da böyle bir uygulamanýn hak kýsýtlamasýna yol açma olasýlýðý, özellikle belir-tileri yatýþmýþ hastalarda sürücülük yetisinin nasýl olduðu sorusunu akla getirmektedir (Brunneauerve ark. 2009). Bu noktada antipsikotik tedavinin hastalýk süreci, hastanýn biliþseliþlevleri ve psikomotor performansý üzerine etkilerini deðerlendirmek önemlidir.Yeni antipsikotiklerin þizofreni hastalarýnýn biliþseliþlevleri üzerine olum-lu etkileri olduðunu gösteren verilere raðmen bu olumlu etkinin hastalarýn sürücülük yetilerine nasýl
yansýdýðýný araþtýran çalýþmalar oldukça sýnýrlýdýr. Diðer yandan þizofreni hastalarýnýn ister atipik, ister tipik antipiskotiklerle tedavi edilsinler genel olarak biliþsel testlerde kontrol grubundan daha kötü performans sergiledikleri bilinmektedir (Bilder ve ark. 2002). Ancak bunun gerçek yaþam-da sürücülük uygulamasýna etkisi açýkça ortaya konabilmiþ deðildir.
Farklý antipsikotik tedaviler altýnda hastalarýn özel-likle yoðunlaþma ve seçme tepkisi iþlevlerinde, saðlýklý kontrollerden daha kötü performans sergilediði (Brunneauerve ark. 2009, Bilder ve ark. 2002), depo antipsikotik tedavisi altýndaki hasta-larýn simülatif araç kullanma, reaksiyon süresi ve kýrmýzý ýþýða yanýt gibi iþlevlerde plasebo grubunda-ki hastalara göre daha baþarýlý olduðu (Gallhoferve ark. 1999); þizofreni veya þizoafektif bozukluk tanýsý konmuþ 12 hastanýn bilgisayarda araba simülatörüyle sürücülük yetilerinin deðer-lendirildiði baþka bir çalýþmada hasta grubun kon-trol grubuna göre anlamlý olarak daha yavaþ araba kullandýðý, yol çizgilerini kontrol grubuna göre daha fazla ihlal ettiði, herhangi bir araç çarpýþmasý-na 2.5 kat daha eðilimli olduðu ortaya konmuþtur (Bilder ve ark. 2002).
Bizim çalýþmamýzda araç kullanan hastalarýn %20.5'i (n=72) ruhsal hastalýðýnýn tedavisi için kul-lanýlan ilaçlarýn sürücülük becerilerinde bozulmaya yol açtýðýný düþünüyordu. Araç kullanan hastalarýn %26.4'ü (n=93) araç kullanmaya baþladýktan sonra, %12.5'i (n=44) ise hastalýðýn baþlangýcýndan sonra trafik kazasýna yol açtýklarýný belirtmiþlerdir. Psikiyatrik ilaç tedavisine baþladýktan sonra kazaya yol açtýðýný belirten hasta sayýsý ise 35 (%9.9) idi. Fakat biz çalýþmamýzda kiþilerin kullandýðý tedavi ler, antipsikotik, duygudurum dengeleyici ve/veya antidepresan, arasýnda bir farklýlýða iliþkin sorgula-ma yapsorgula-madýk, elimizde sürücülük yeteneðindeki-bozulmayý saptayacak nitelikte testler bulun-madýðýndan katýlýmcýlarýn kendi özbildirimlerine dayanarak araç kullanma yetilerinde bozulma oluþ-turup oluþmadýðýný sorgulamakla yetindik. Bu kiþi lerde sürücülük yetilerinin nesnel deðerlendirmesi yapýlsaydý bu oranýn daha yüksek çýkacaðý tahmin edilebilir. Ancak bu oran bile sorunun ciddi boyut-larýný ortaya koymakta ve kýsýtlý sayýdaki araþtýr-malarla bir paralellik göstermektedir.
Ayrýca çalýþmamýza katýlan hastalarda aðýrlýklý
olarak (%49.9) "Anksiyete Bozukluðu" tanýsý öne çýkmaktaydý.Bir araþtýrmada alprazolamýn sürüþ yetisini aðýr alkol tüketiminden daha çok bozduðu gösterilmiþtir (Daurata ve ark 2013). Öncelikle depresyonun ilaç etkisinden baðýmsýz olarak sürüþ yetilerini bozan etkileri olduðu bunun klinikte ve epidemiyolojik araþtýrmalarda gösterildiði bilin-mektedir (Wickens ve ark 2014). Bununla birlikte özellikle yaþlý grupta (65 yaþ üzerinde)trisiklik anti-depresan kullanýmýna dair risk artýþý bildirilmekte-dir (Dassanayake ve ark. 2011).Yeni kuþak antide-presanlardan agomelatin, duloksetin, bupropion ve viloksazinin sürüþ yetilerini nasýl etkilediði üzerine araþtýrma verisi bulunmamýþtýr.( Brunnauer ve Laux 2013).Mianserin ve venlafaksin etkilerini araþtýran bir araþtýrmada venlafaksinin sürücülük baþarýmýný düþürmediði sonucuna ulaþýlýrken (O'Hanlon ve ark 1998), baþka bir araþtýrmada ise SSRI ve SNRI kullanan depresif hastalarýn sürücü performanslarýndaki düþüklüðün depresyona mý, ilaca mý baðlý olduðu ayýrt edilememiþtir (Wingen ve ark 2006). SSRI'larýn sürücülük becerilerine et kileri üzerine yapýlmýþ araþtýrmalarý gözden geçiren bir yazýda,sürüþ yetilerini olumsuz etkileyen anksiyete, huzursuzluk, uyku düzensizliði, baþ aðrýsý, intihar ve kendine zarar verme riskinde artýþ gibi yan etkileri nedeniyle SSRI kullanýmý ile trafik güvenliði iliþkisini açýklamak için eldeki laboratu-var hem de epidemiyolojik araþtýrma sonuçlarýnýn yetersiz olduðu sonucuna varýlmaktadýr (Ravera ve ark 2012). Öte yandan bipolar 1 ve bipolar 2 hasta-larýnda kullanýlan lityum ve lamotrijinin de sürüþ için gerekli psikomotor iþlevleri bozduðu konusun-da hekimlerin hastalarýný uyarmasý gerektiði ileri sürülmektedir (Segmiller ve ark. 2013).
Bu kiþilerin %20.5'i kullanmayý sürdürdükleri ruh-sal tedaviyle sürücülük becerilerindeki kayýp arasýnda baðlantý kurmaktadýrlar. Bu kanýda olan hastalarýn psikotik bozukluklarla sýnýrlý olmadýðý göz önüne alýnýrsa psikiyatrik hastalýklar ve tedavi-lerin tümüne odaklanýlmasýnda yarar görülebilir. Williams ve ark (2011) bir makalelerinde, duygudu-rum bozukluklarýnýn kaza riskini artýrdýðýný düþündüren bazý kanýtlar bulunmasýna karþýn, psikotik, duygudurum ya da kiþilik bozukluðu olan sürücüler arasýnda kaza riskiyle ilgili güncel kanýt-larýn sonuca vardýrýcý olmadýðýný ileri sürerler. Kanýtlar (özellikle saldýrganlýk, düþmanlýk,
dürtüsellik, kurallara uyumsuzluk ve çeþitli ruhsal belirtiler içeren) kiþilik bozukluðu olan hastalarýn belirli özellikleri ile kaza riski yüksekliði arasýnda bir baðlantý olduðunu düþündürmektedir.
Öte yandan çalýþmamýzda araç kullanan hastalarýn 1/4'ünden çoðunun araç kullanmaya baþladýktan sonra, 1/8'inin de hastalýðýn baþlangýcýndan sonra, 1/10'unun psikiyatrik ilaç tedavisine baþladýktan sonra trafik kazasýna yol açtýklarý görülmektedir. Her ne kadar bütün psikiyatrik hastalýk ve tedavi lerde sürücülük becerilerinin etkilenmesi söz konusu olsa da, psikotik bozukluðu olan hastalarýn, olmayanlara göre anlamlý olarak psikiyatrik hasta-lýklarýnýn ve ilaç tedavilerinin bu etkilenmenin daha yüksek olduðu ve bu hastalarýn daha fazla trafik kazasýna yol açtýklarý saptanmýþtýr (p<0.05). Bizim çalýþmamýzda alkol ya da madde etkisinde araç kullanýmýna baðlý trafik kazasý oraný ise %7.4 (n=26) idi.Bu oranýn Avrupa'nýn öbür ülkelerinden çok düþük olmasý, öncelikle ülkemizde alkol kul-lanýmýnýn çok düþük olmasýna baðlýdýr.Avrupa Birliði'ne sunulmak üzere hazýrlanan raporlarýnda Anderson ve Baumberg, Avrupa Birliði ülkelerinin bulun-duðu coðrafyayý dünyanýn en çok alkol tüketilen bölgesi olarak tanýmlamýþlardýr. Ayrýca, 2006 yýlý rakamlarýna göre yýlda kiþi baþý alkol tüke-timi 10 litreyi geçtiðini ve alkollü araç kullanýmýna baðlý hasarýn 10 milyon Euro civarýnda olarak belirtmiþlerdir (European Commission 2012).Türkiye'de Dünya Saðlýk Örgütü'nün 2012 verilerine göre kiþi baþý alkol tüketimi 5 litreyi geçmemektedir (World Health Organization 2011). Bununla birlikte Trafik Genel Müdürlüðü'nün veri-lerine göre alkollü araç kullandýðý tespit edildiði için geçici ve/veya daimi olarak sürücü belgelerine el konanlarýn sayýlarýna göz atýldýðýnda 2005'de 72.759 olan sayýnýn 2014'de 114.239'a çýkmasý dikkat çekicidir. (EGM THB Sürücü Belgesi Alkol 2014).Bu yükselmenin, alkol kullanýmýnýn artýþýn-dan çok denetim artýþýna baðlý olma olasýlýðý üzerinde durulmalýdýr.
Araþtýrmamýzda elde edilen oran yalnýzca Avrupa Birliði ülkelerindeki deðil, Türkiye genel nüfusun-daki alkol ya da madde etkisinde araç kullanmanýn da altýndadýr.Bu farkta, baþvuranlarýmýz arasýnda alkol-madde kullaným sorunu olanlarýn azlýðý yanýnda, kendi bildirime dayalý yöntemin de etkisi olduðu ileri sürülebilir. Araç kullanan hastalardan
psikotik bozukluk tanýsý alanlarda alkol ya da madde etkisi altýnda araç kullaným oraný psikotik bozukluk tanýsý almayanlara göre anlamlý düzeyde fazla idi. Bu oran artýþý literatürdeki psikotik bozukluklu hastalarda sözü edilen alkol kul-lanýmýndaki artýþla paralellik göstermektedir (Baker ve ark. 2012). Çalýþmamýzda tüm hasta-larýmýzýn yol açtýðý kazalardaki can kaybý oraný %0.9 olarak saptanmýþtýr.
Sonuç
Sürücü yetilerini deðiþik oranlarda etkilediðini bildiðimiz hastalýklarý olan hastalarýmýza, bu yeti-lerini önemli ölçüde etkilediðini bildiðimiz ilaçlarý yazarken en az yarýsýnýn sürücü belgesi olduðunu ve araç kullanmalarý olasýlýðýný düþünüp düþün-mediðimizi bir kendimize sormalýyýz. Araþtýrmamýz klinikte muayene edip ilaç yazdýðýmýz hasta-larýmýzýn trafikte sürücü ve yaya olarak ne tür riskler altýnda olduðunu yoklamaya dönük bir pilot çalýþma olarak deðerlendirilmelidir.
Toplumsal risklerle bireysel hak ve özgürlüklerin dengelenmesi için üç alanda çabaya gereksinim olduðu düþünülebilir:
1. Kiþilerin sürücü yetilerinin hastalýk ve tedavi-den etkilenme derecelerinin belirlenmesini saðla yacak teknik ya da klinik yöntemler geliþtirmek ve eðitimde yer almasýný saðlamak
2. Kiþilerin sürücü yetilerinin hastalýk ve tedavi-den etkilenme derecesinin belirlenmesini ve buna göre sürücülük yapýp yapamayacaklarýný dönemsel olarak deðerlendirmeyi günlük psikiyatri uygula-masý içine almak.
3. Sürücülükle ilgili yasa ve yönetmelikleri ruh-sal hastalýklar ve tedavileri bakýmýndan toplum güvenliði ve kiþi haklarýný dengeleyecek þekilde düzenlemek.
Kuþkusuz bize düþen klinikten baþlayan bu araþtýr-malarýn, topluma genellenebilecek geniþ ölçekli araþtýrmalarla desteklenmesi ve klinikte uygulan-abilir yöntemler üzerine çaba harcamak olacaktýr. Öte yandan yasa ve yönetmeliklerin hastalarýmýz yararýna deðiþtirilmesi yönünde demokratik çaba gösterilmesi de tüm yurttaþlarýn görevi olacaktýr. Yazýþma adresi: Dr.Mehmet Yumru, Özel Terapi Týp Merkezi, Psikiyatri Bölümü, Antalya, drmehmetyumru@yahoo.com
KAYNAKLAR AB Avrupa Komisyonu (2012).
http://ec.europa.eu/transport/road_safety/topics/behaviour/fit-ness_to_drive/index_en.htm Ýndirilme tarihi: 10. 06. 2015. Alonso F, Esteban C, Montoro L ve ark. (2014) Psychotropic drugs and driving: prevalence and types. Annals of general 13:14.
Armstrong JL, Whitlock A. (1980) Mental Illness and Road Traffic Accidents. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 14: 53-60
Baker AL, Hiles SA, Thornton LK ve ark. (2012) Systemic review psychological interventions for excessive alcohol con-sumptions among people with psychotic disorders.ActaPsychiatr. Scand. 126: 243-55.
Bilder RM, Goldman RS, Volavka J ve ark. (2002) Neurocognitive effects of clozapine, olanzapine, risperidone an haloperidol in patients with schizophrenia or schizoaffective dis-orders. Am J Psychiatry 159: 1018-1028.
Brunnauer A, Buschert V, Segmiller F ve ark. (2015) Mobility behaviour and driving status of patients with mental disorders -an exploratory study. Int J Psychiatry Clin Pract Early Online: 1-6.
Brunnauer A, Laux G. (2013)The effects of most commonly prescribedsecond generation antidepressants on driving ability: a systematic review. Neural Transm 120:225-232
Brunneauer A, Laux G, Zwick S. (2009) Driving simulator per-formance and psychomotor functions of schizophrenic patients treated with antipsychotics. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 259: 483-489.
Dassanayake T, Michie P, Carter G ve ark. (2011) Effects of ben-zodiazepines, antidepressants, opio-ids on driving: a systemic review and meta-analysis of epidemiological and experimental evidence. Drug Saf 34: 125-156.
Daurata A, Sagaspeb P, Motáka L ve ark. (2013) Lorazepam impairs highway driving performance more than heavy alcohol consumption. Accident Analysis and Prevention 60: 31- 34. De las Cuevas C, Sanz EJ. (2008) Fitness to drive of psychiatric patients.Prim Care Companion J Clin Psychiatry 10: 384-390. EelkemaRc,Brosseau J, Koshnick R ve ark. (1970) Statistical Study on the Relationship Between Mental Illness and Traffic Accidents: A Pilot Study. American Journal of Public Health 60: 459-469.
EGM THB Ýstatistikler (2014). Emniyet Genel Müdürlüðü, Trafik Hizmetleri Baþkanlýðý http://www.trafik.gov.tr/Sayfalar/Istatistikler/denetim2.aspx ÝndirilmeTarihi: 10. 06. 2015.
EGM THB araç sürücü (2014). Emniyet Genel Müdürlüðü Trafik Hizmetleri Baþkanlýðý. Araç ve Sürücü Belgesi Ýstatistik-leri, Yýllara Göre Sürücülerin Cinsiyet Daðýlýmý. http://www.trafik.gov.tr/Sayfalar/Istatistikler/aracsurucu2.aspx -indirilme tarihi: 10. 06. 2015.
European Commission (2012). Alcohol in Europe: A public health perspective. http://ec.europa.eu/health/archive/ph_deter-minants/life_style/alcohol/documents/alcohol_europe_en.pdf. Ýndirilme tarihi 10.06.2012.
European Commission. Driving Licence (2012). h t t p : / / e c . e u r o p a . e u / t r a n s p o r t / r o a d _ s a f e t y / behavior/driving_licence_en.htm. Ýndirilme tarihi: 25. 02. 2012. Gallhofer B, Bauer U, Lis S ve ark. (1999) Cognitive dysfunction in schizophrenia: Comparison of treatment with atypical antipsychotic agents and conventional neuoroleptic drugs. Eur Neuropsychopharmacol 6: 13-20.
Harris M. (2000) Psychiatric conditions with relevance to fitness to drive. Adv Psychiatr Treat 6:261-269.
Kýlýç C (1998) Türkiye Ruh Saðlýðý Profili: Eriþkin nüfusta ruh-sal hastalýklarýn yaygýnlýðý, iliþkili faktörler, yetiyitimi ve ruh saðlýðý hizmeti kullanýmý sonuçlarý. Ankara: TC Saðlýk Bakanlýðý.
Koçoðlu Alým N, Yüksel S, Ayhan A ve ark. (2015) 2011-2014 Kocaeli'de sürücü davranýþlarýný geliþtirme eðitimi alan sürücü-lerin tanýmlayýcý özellikleri. Bildiri. 18. Ulusal Halk Saðlýðý Kongresi 05 - 09 Ekim 2015 Konya.
Kulaksýzoðlu A, Çakar M, Dilmaç B ve ark. (1998) Sürücülerin kaygý seviyeleri ile seçilmiþ bazý sürücü davranýþlarý arasýndaki iliþki. MÜ Atatürk Eðitim Bilimleri Dergisi 10:191-210. Odell M. (2005) Assessing fitness to drive - part 2. Aus Fam Psysician 34: 475-477.
O'Hanlon JF, Robbe HWJ, Vermeeren A ve ark. (1998) Venlafaxine's Effects on Healthy Volunteers' Driving, Psychomotor, and Vigilance Performance During 15-Day Fixed and Incremental Dosing Regimens. Journal of Clinical Psychopharmacology 18: 212-221
Ravera S, Ramaekers JG, de Jong-van den Berg LTW ve ark. (2012) Are Selective Serotonin Reup-take Inhibitors Safe for Drivers? What is the Evidence? Clin Ther 34:1070-1083. Segmiller FM, Buschert V, Laux G ve ark. (2015) Driving skills in unmedicated first and recurrent episode schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatry ClinNeurosci 25 (Epub ahead of print).
Segmiller FM, Hermisson I, Riedel M ve ark. (2013) Driving ability according to German guidelines in stabilized bipolar I and II outpatients receiving lithium or lamotrigine. J Clin Pharmacol 53:459-462.
Taymur Ý, Duyan V, Özdel K ve ark. (2014) Sürücü Davranýþlarýný Geliþtirme Eðitimi' nin alkollü araç kullanan bireylerin özdenetimlerine etkisi JCBPR, 2014, 3: 182-190 TÜÝK- EGM (2015). Türkiye Ýstatistik Kurumu - Emniyet Genel Müdürlüðü Haber Bülteni 14 Temmuz Sayý:18760 TÜÝK EGM (2013). Türkiye Ýstatistik Kurumu - Emniyet Genel Müdürlüðü. Trafik Kaza Ýstatistikleri- Karayolu 2013 Türkiye Ýstatistik Kurumu yayýný 2014. Ankara.
Tüzün S, Uzuner A, Öztürk A ve ark. (2015) Toplu taþýma araçlarýný kullanan sürücülerde tükenmiþlik durumu: Kesitsel bir çalýþma. Türk Aile Hek Derg 19: 22-30
Wickens CM, Smart RG, Mann RE. (2014) The Impact of Depression on Driver Performance.Int J Ment Health Addiction 12:524-537.
Williams J, Tregear S, Amana A (2011) Psychiatric disorders and driver safety: A systematic review. Proceedings of the 6th International Driving Symposium on Human Factors in Driver Assessment Training and Vehicle Design, 284-290.
Wingen M, Ramaekers JG, Schmitt JAJ. (2006) Driving impair-ment in depressed patients receiving long-term antidepressant treatment. Psychopharmacology 188:84-91.
World Health Organization. Global status report on alcohol and health. WHO Press, 2011, Geneva
Yumru M, Erim BR, Özen EM, Sercan M. (2010) Sürücü bel-gesi ile ilgili iþlemlerde psikiyatrik muayene rehberi. Türkiye Psikiyatri Derneði Yayýnlarý, Nisan 2010, Ankara.
