FAR
øNGEAL ALAN ÖLÇÜMÜNDE LATERAL
SEFALOMETRøK FøLMLER VE AKUSTøK FARøNGOMETRø
YÖNTEM
øNøN TEKRARLANABøLøRLøöøNøN
ARA
ùTIRILMASI
The Investigation of the Repeatibility of the Pharyngeal Area Measurement With Lateral Cephalometric Films and Acoustic Pharyngometry Technique
Neslihan ÜÇÜNCÜ* Handan Tu÷çe OöUZ TÜREL**
*
Gazi Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ , Prof. Dr.
**
Serbest Ortodontist
ÖZET
Amaç : øki farklÕ tanÕ yöntemi olan lateral se-falometri ve akustik faringometri yöntemlerinin tekrarlanabilirliklerini araútÕrmak ve her iki yön-temin avantaj ve dezavantajlarÕnÕ sunmaktÕr.
Yöntem ve Gereçler : Herhangi bir sa÷lÕk problemi olmayan 20 eriúkin bireyden ortalama 1 hafta arayla 2 kez lateral sefalometrik film ve akustik faringometri kayÕtlarÕ alÕnmÕútÕr. Akustik faringometrinin baú, omuz ve dil pozisyonunda negatif etkilenmesi nedeniyle standardizasyonu sa÷lamak amacÕyla ölçümler sefalostatta do÷al baú konumunda ve ortopozisyonda yapÕlmÕútÕr. La-teral sefalometrik filmler de aynÕ koúullar altÕnda çekilmiútir.
Lateral sefalometrik filmlerde açÕsal, do÷ru-sal ve alan ölçümlerinin akustik faringometri öl-çümünde ise Analiz segmentinin hacmi (Volume), ortalama faringeal kesit alanÕ (Mean Area), mi-nimum faringeal kesit alanÕ (Min. Area) ve mini-mum mesafe (Min. dist) de÷erlerinin tekrarlanabi-lirli÷i araútÕrÕlmÕútÕr.
Bulgular : Lateral sefalometrik filmlerde açÕ-sal ölçümlerin (r = 0,99 ve r = 1; p < 0,001), Li-neer ölçümler ve alan ölçümlerin (r = 0,99; p > 0,001) tekrarlanabildi÷i saptanmÕútÕr. Akustik fa-ringometri ölçümlerinde analiz segmenti hacmi ve ortalama faringeal kesit alanÕnÕn (r = 0,96; p < 0,001), minimum faringeal kesit alanÕn (r = 0,98; p < 0,001) ve minimum mesafenin (r = 0,99; p < 0,001) tekrarlanabilir sonuçlar verdi÷i izlenmiútir. Sonuç : Ölçümlerin sefalostatla, do÷al baú pozisyonunda ve ortopozisyonda yapÕlmasÕ úartÕyla
akustik faringometri ve lateral sefalometrik film-lerin tekrarlanabilir oldu÷u sonucuna varÕlmÕútÕr.
Anahtar Sözcükler :, Faringeal alan ölçümü ,Akustik faringometri tekni÷i, Lateral sefalometrik film, Hava yolu ölçümü,
ABSTRACT
Aim; The investigation of the repeatability of acoustic pharyngometry technique and lateral cephalometric films and the present the ad-vantages and the disadad-vantages of the two tech-niques.
Methods : Two lateral cephalometric films and acoustic pharyngometry measurements were taken from 20 healty adult subjects in a week pe-riod. The acoustic pharyngometry measurements were done with cephalostate, in natural head posi-tion and orthoposiposi-tion in order to prevent the neg-ative effect of head, shoulder and tongue position and to provide standardization. Lateral cephalo-metric films were taken in the some conditions. The repeatability of angular, linear and area measurements derived from lateral cephalograms and the volume of analysis segment (volume), mean pharyngeal cross sectional area (mean ar-ea), minimum pharyngeal cross-section area(min. area) and minimum distance (min dist) derived from acoustic pharyngometry were investigated.
Results : The angular measurements (r = 0,99, r = 1; p < 0.001), linear measurement and area measurements (r = 0,99; p < 0,001) derived
from lateral cephalogram were found to be re-peatable. Analysis segment volume and mean pharyngeal cross-sectional area (r = 0,96 p < 0.001), minimum pharyngeal cross – section area (r = 0,98, p < 0.001) and minimum distance (r = 0,99, p < 0.001) derived from acoustic pharyn-gometry measurements were found to be repeata-ble.
Conclusion : The acoustic pharyngometry technique and the lateral cephalometry were found to be repeatible when the measurement were done with cephalostate, in natural head posi-tion and orthoposiposi-tion.
Key Words : Pharyngeal area measurement, Acoustic pharyngometry technique, Lateral cepholometric film, Airway measurement,
GøRøù
Farinks; kas ve membranlardan oluúan, nazal – oral kaviteler ve larinksin gerisinde yer alan, kranial kaideden 6. servikal vertebra ve krikoid kÕkÕrda÷Õn alt sÕnÕrÕna kadar uzanan tüp úeklinde bir oluúumdur. YukarÕdan aúa÷Õya do÷ru sÕrasÕyla nazofarinks, orofarinks ve hipo-farinks (laringohipo-farinks) olmak üzere 3 bölüm-de incelenir. Toplam uzunlu÷u 12-14 cm civa-rÕndadÕr. Nazofarinks ve orofarinks solunum ve yutkunmada önemli rol alan ve içlerinde lenfa-tik dokular da içeren yapÕlardÕr(1-3). Havayolu obstrüksiyonu ve fasial morfoloji arasÕndaki iliúki 1870’li yÕllardan beri bilinmektedir. Na-zofaringeal obstrüksiyonun en büyük nedeni adenoid hipertrofisi, orofaringeal obstrüksiyo-nun en büyük nedenleri ise kronik veya rekür-rent akut tonsilite ba÷lÕ geniúlemiú tonsiller ve-ya uykuda solunum bozukluklarÕndan olan obstrüktif uyku apnesidir. Obstrüktif uyku ap-nesinden dolayÕ oluúan havayolu obstrüksiyo-nunun nedeni faringeal duvar kompliyansÕnÕn artmasÕ, dilin daha dorsalde konumlanmasÕ ne-deniyle posterior havayolunun daralmasÕdÕr. Havayolu obstrüksiyonu sonucunda mandibu-lanÕn ve dilin ileri – aúa÷Õ yer de÷iútirmesi ve baúta extensiyon gibi postural de÷iúimler oluúmaktadÕr. Bu postural de÷iúimlerin, özel-likle aktif büyüme geliúim döneminde, uzun süreli olmasÕ sonucunda çeúitli derecelerde dentofasiyal bozukluklar ile birlikte dar mak-silla ve maksiller ark, maksiller keser protrüz-yonu, mandibular keserlerin aúÕrÕ sürmesi, premolar – molar bölgelerinde yetersiz vertikal
geliúim, mandibulanÕn maksillaya göre daha
distalde konumlanmasÕ, kÕsa-az
geliúmiú-hipotonik üst dudak, fasial kaslarda tonüs ek-sikli÷i ve adenoid yüz tipi görülmektedir (4-7). Uykuda solunum bozukluklarÕ ve dentofasiyal yapÕ arasÕndaki büyük etkileúim nedeniyle fa-ringeal yapÕlarÕn de÷erlendirilmesi gittikçe önem kazanmÕútÕr.
Faringeal hava yolunun anatomik özellik-lerinin de÷erlendirilmesi için Endoskopik TanÕ, Radyolojik TanÕ ve Polisomnografik TanÕ yön-temleri kullanÕlabilir. Endoskopik TanÕ;
dina-mik hava yolu de÷iúikliklerini incelemek ve
hava yolunun kollabe oldu÷u seviyeyi belirle-mek amacÕyla burundan glottise kadar üst so-lunum yolunun de÷erlendirilebildi÷i bir tanÕ yöntemidir (8-11). Radyolojik tanÕ yöntemleri ise; BilgisayarlÕ Tomografi (CT), Manyetik Rezonans (MR), Floroskopi, Sefalometri ve Akustik Refleksiyon olarak 5 grupta incelene-bilir. BilgisayarlÕ Tomografide; üst solunum yolunun boyutlarÕ, kesitsel alanÕ ve komúu do-kular hakkÕnda üstün kemik ve yumuúak doku resolüsyonu sayesinde ayrÕntÕlÕ bilgiler sa÷lanÕr (8,9,12-15). Manyetik rezonans ile üst solunum yolunun yumuúak dokularÕ, özellikle de obez olgularda yumuúak damak ve epiglottik alan-daki birikim hakkÕnalan-daki bilgi sahibi olunmak-tadÕr. MR posterior hava yolunu de÷erlendir-mede CT’den daha üstündür (8,9,15.16). Flo-roskopi ise uyanÕkken ve uykuda solunum yo-lunun dinamik incelenmesini sa÷layan bir gö-rüntüleme yöntemidir (14,17). Faringeal hava yollarÕnÕn de÷erlendirilmesi için kullanÕlan tüm bu yöntemlerin birbirlerine göre bazÕ avantaj ve dezavantajlarÕ bulunmaktadÕr.
Üst hava yollarÕnÕn görüntülenmesinde en sÕk kullanÕlan radyolojik görüntüleme yöntemi lateral sefalometridir. Kaliteli bir lateral sefa-lometrik film ile kafa kaidesi, maksilla, mandi-bula, maksillomandibuler iliúkiler, dental yapÕ-lar, yumuúak damak, dil, hyoid kemik, üst hava yolu boúlu÷u, orta hava yolu boúlu÷u, alt hava-yolu boúlu÷u ve do÷al baú postürü izlenebilir. Rutinde kullanÕlan kolay ve ucuz bir tetkik yöntemidir. Lateral sefalometrik filmler güve-nilir olmalarÕna ra÷men 3 boyutlu dinamik bir yapÕnÕn 2 boyutlu statik görüntüsünün elde edilmesi, faringeal alan ölçümünde kullanÕla-cak landmarklarÕn tümünün film düzlemine pa-ralel konumda olmadÕ÷Õndan görüntünün
dis-torsiyona u÷ramasÕ, lineer ölçümlerde azalma , açÕlarda distorsiyon olmasÕ, hava yolu anomali-lerinin anatomik ve fonksiyonel orijinli olup kas tonüsundan primer olarak etkilenmelerine ra÷men lateral sefalometrik filmler ile bu hu-suslarÕn izlenememesi, film çekilirken hasta-nÕn yutkunma ihtimali olmasÕ gibi dezavantaj-larÕ vardÕr ( 8-10,15,18-20).
Akustik faringometri, akustik refleksiyon tekni÷i ile hava yolunun kesit alanlarÕnÕ de÷er-lendirmede kullanÕma giren nispeten yeni bir yöntemdir. Akustik refleksiyon tekni÷inde bir ses kayna÷Õndan gönderilen ses uyarÕlarÕ bir dalga tübünden geçerek ölçümü yapÕlan nesne-ye gönderilirken; ses uyarÕsÕ ve nesneden yan-sÕma basÕnca duyarlÕ bir alÕcÕ ile bilgisayar sis-temi tarafÕndan kaydedilir. Bu teknikte hasta nefes alÕrken üst solunum yoluna gönderilen ses dalgalarÕnÕn yansÕmasÕ ile oral kaviteden hipofarinkse kadar olan üst hava yolunun ya-pÕsÕ, boyutlarÕ ve fizyolojik cevabÕ hakkÕnda bilgi edinebilir. YansÕyan ses dalgalarÕ ile üst hava yolunun alanÕ, hacmi, obstrüksiyona ne-den olan bölgeler belirlenir ve üst solunum yo-lunun haritasÕ çÕkarÕlÕr. Akustik faringometri havayolunu boyutlu olarak ölçer. Hava yolun-daki lateral yön artÕúÕ ve toplam alan artÕúÕnÕ inceler.øki boyutlu yöntemlere göre daha kesin ve güvenilir sonuçlar verir. AyrÕca 0.2 saniye-de bir ses dalgasÕ gönsaniye-dererek ölçümleri tekrar-lar, böylece hava yolu kollapsÕ daha kesin úe-kilde saptanabilir (22-26).
Bu çalÕúmanÕn amacÕ hava yolu analizinde kullanÕlan ekonomik, kullanÕúlÕ, ve non-invaziv iki farklÕ radyolojik tanÕ yöntemi olan lateral sefalometri ve akustik faringometri yöntemle-rinin tekrarlanabilirliklerini araútÕrmak ve her iki yöntemin avantaj ve dezavantajlarÕnÕ sun-maktÕr. ÇalÕúmada hem lateral sefalometrik filmlerin çekimi hem de akustik faringometri ölçümleri do÷al baú konumunda ve sefalostatla gerçekleútirilmiútir. Bunun nedeni akustik fa-ringometrinin baú, omuz ve dil pozisyonundan negatif etkilenmesini önlemektir. Literatürlerde akustik faringometrinin bu dezavantajÕndan bahsedildi÷i için bu çalÕúmada standardizasyon sa÷lamak amacÕyle kayÕtlar sefalostatta alÕn-mÕútÕr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Herhangi bir solunum bozuklu÷u olma-yan eriúkin 20 sa÷lÕklÕ birey çalÕúmaya dahil edilmiútir. Tüm bireylerin lateral sefalometrik filmleri alÕnmÕú ve akustik faringometri ölçüm-leri yapÕlmÕútÕr. Lateral sefalometrik filmler
Orthoceph 0C100 Trophy cihazÕ ile alÕnmÕú-tÕr (Resim 1). CihazÕn film-kaset uzaklÕ÷Õ 150 cm’dir ve bu mesafe tüm ölçümlerde aynen kullanÕlmÕútÕr. Akustik faringometri ölçümleri Eccovision Acoustic Pharyngometer (Hood Laboratories,USA) cihazÕ kullanÕlarak yapÕl-mÕútÕr (Resim 2). Lateral sefalometrik filmler ve akustik faringometri ölçümleri sefalostat ile ve do÷al baú pozisyonunda alÕnmÕútÕr.Lateral sefalometrik filmler alÕnÕr iken; sefalostata yer-leútirilen bireylerden vücutlarÕ olabildi÷ince rahat olacak úekilde ayaklarÕ önde daha açÕk,arkada daha kapalÕ olarak sefalostatÕn kar-úÕsÕna yerleútirilmiú olan aynaya bakarak ayak-ta durmalarÕ istenmiú,baúka bir deyimle orto-pozisyonda ayna önünde ayakta durmalarÕ sa÷-lanmÕútÕr (27,28). Kulak çubuklarÕnÕn dÕú kulak yolu hizasÕna gelip gelmedikleri kontrol edile-rek, daha önce gösterilerek ö÷retilmiú oldu÷u gibi baúlarÕnÕ arkaya öne hareket ettirerek ra-hatlamalarÕ ve bu sÕrada aynaya bakarak tam gözlerinin içine baktÕ÷Õ konumu bulmalarÕ, gerçekte gözlerinin yere olan uzaklÕ÷Õ ile ayna-daki görüntüsündeki gözlerinin yere olan uzak-lÕklarÕnÕ eúitlemeleri istenmiútir Bu hareketler birkaç kez yaptÕrÕlarak bireylerin bu konumu tekrarlayabildiklerine kanaat getirdikten sonra kulak çubuklarÕ yerleútirilmiútir.DÕú kulak yolu ile kulak çubuklarÕ aynÕ hizada de÷ilse ayaklarÕ ile birlikte çok hafif ileri veya geri kaymalarÕ istenmiútir.Bireyler bu konumdayken lateral sefalometrik filmleri alÕnmÕútÕr. Tekrarlanabi-lirli÷ini araútÕrmak amacÕyla aynÕ bireylerden ortalama 1 hafta sonra aynÕ koúullar altÕn-da,aynÕ teknisyen tarafÕndan ikinci kez lateral sefalometrik filmler alÕnmÕútÕr.Elde edilen top-lam 40 adet lateral sefalometrik film üzerinde iskeletsel ve dental ölçümler yapÕlmÕú-tÕr.Lateral sefalometrik film üzerinden farin-geal alan ölçümü T.C Tapu ve Kadastro Genel Müdürlü÷ünden elde edilen Dijital Planimetre
(Placom KP 90-N) ile yapÕlmÕútÕr.Lateral sefa-lometrik filmler üzerinde yapÕlan tüm ölçümler aynÕ araútÕrÕcÕ tarafÕndan,aynÕ yöntemler uygu-lanarak yapÕlmÕútÕr.Yöntemin
tekrarlanabilirli-÷inin araútÕrÕlmasÕ amacÕyla bireylerden alÕnan birinci ve ikinci lateral sefalometrik filmlerin-den elde edilen ölçümler “Intraclass correlation coefficient “ testine tabi tutulmuútur.Lateral se-falometrik filmler üzerinde 7 adet açÕsal,4 adet do÷rusal ve 5 adet alan ölçümü yapÕlmÕú-tÕr.YapÕlan bu ölçümler ùekil 1,2,3’de göste-rilmiútir.Akustik faringometri ölçümleri de la-teral sefalometrik filmler gibi sefalostatta, do-÷al baú pozisyonunda ve ortopozisyonda ya-pÕlmÕútÕr.Test tekni÷inde dalga tüpünün a÷ÕzlÕ-÷Õ uygun úekilde aa÷ÕzlÕ-÷Õz içine yerleútirildikten sonra tüp yere paralel olarak tutulmuútur
(Re-sim 3). Bireylere burunlarÕndan nefes almalarÕ ve velumu kapatarak buruna akustik kaçÕúÕ ön-lemek için hafifçe “ooooh” sesi çÕkarmayÕ dü-úünerek hafifçe nefes vermeleri istenmiú,bu úe-kilde nefes verilirken ses dalgalarÕ gönderile-rek ölçümler gerçekleútirilmiútir.Bireyler sefa-lostata alÕnmadan önce testin nasÕl uygulana-ca÷Õ anlatÕlarak uyum sa÷lamak amaçlÕ birkaç adet deneme ölçümü yapÕlmÕútÕr.Test esnasÕnda çok fazla nefes alÕnmasÕ ve alÕnan nefesin hÕzlÕ
bir úekilde geri verilmesinin yanlÕú
oldu-÷u,do÷ru sonuç almak için normal solunum yapÕlmasÕ gerekti÷i bireylere anlatÕlmÕú-tÕr.Burun solunumu esnasÕnda yumuúak damak aúa÷Õya düútü÷ü için farengogram e÷risinde de bu bölgede bir düúme olur.Bu nedenle burun solunumu ile yapÕlan ölçümler yanÕltÕcÕ olaca-÷Õndan bireylerin burun solunumu yapmamala-rÕna özellikle dikkat edilmiútir.Test pozisyonu-na getirilen bireylerden kesin kayÕt almadan önce Müller veya Valsalva manevrasÕ yaptÕrÕ-larak akustik faringometri ölçümleri tekrar-lanmÕútÕr.Bu ölçümlerde grafik sonuna do÷ru e÷ride meydana gelen derin çökme noktasÕ glottik nokta olarak belirlenmiútir.Kesici diúler gerisindeki oral kavite baúlangÕcÕnÕ ifade eden 0 noktasÕ ile glottik seviye arasÕndaki mesafe analiz segmenti olarak kabul edilmiú-tir.Bilgisayar ekranÕnda analiz segmenti sabit-lendikten sonra asÕl faringometri ölçümlerine baúlanmÕútÕr.Glottik nokta kiúiden kiúiye farklÕ-lÕk gösterdi÷inden analiz segmenti belirlenmesi iúlemi her bireye ayrÕ ayrÕ uygulanmÕú ve akus-tik faringometri ölçümleri her bireyin kendi analiz segmentine göre gerçekleútirilmiútir.Tek bir faringometri ölçümü elde edebilmek için aynÕ pozisyonda ve aynÕ analiz segmentinde 4’er ölçüm yapÕlarak bu dört ölçümde elde
edi-len grafiklerin benzerlik göstermesi halinde öl-çüm uygun kabul edilerek bilgisayara kayde-dilmiútir.Bu dört ölçüm içerisinde standart fa-rengogram úekline en yakÕn olan ve en çok tek-rarlanan ölçüm de÷eri nihai de÷er olarak kabul edilmiútir.AynÕ ölçümler,aynÕ koúullarda,aynÕ araútÕrÕcÕ tarafÕndan ortalama bir hafta sonra tekrarlanarak her bireye ait iki nihai akustik fa-rengometrik ölçüm de÷eri elde edilmiútir (22).
1)SNA 2)SNB 3)ANB 4)SND 5)GoGn/SN 6)1-NA 7)1-NB
ùEKøL1: Lateral sefalometrik filmlerde kullanÕlan
açÕsal ölçümler
1)1-NA(mm) 2)1-NB(mm) 3)Overjet(mm) 4)Overbite(mm)
ùEKøL 2: Lateral Sefalometrik filmlerde kullanÕlan
1. Dil AlanÕ (TA): Üst sÕnÕrÕ V(valecula) ,T ( dil ucu) alt sÕnÕrÕ ise V, H ( Hyoid kemi÷in en superoanterio-ru) ve Rgn( sinfizin en inferoposteriosuperoanterio-ru) noktala-rÕndan geçen do÷rular arasÕnda kalan alan.
2. Rezidüel Oral Alan: Dilin superior konturu ile yu-muúak ve sert dama÷Õn dÕú konturlarÕ arasÕnda uza-nan alandÕr
3. Yumuúak Damak AlanÕ (SPA): Yumuúak dama÷Õn anterior ve posterior konturlarÕ arasÕnda uzanan alandÕr.
4. Orofaringeal Alan (OFA): PM( Posterior nasal spin) ,UPW( üst faringeal duvar) ile LPW( alt faringeal duvar) ve V( vallecula) noktalarÕ arasÕnda kalan alandÕr.
5. Nazoorofaringeal Alan : Dil alanÕ, rezidüel oral alan,yumuúak damak alanÕ ve orofarengeal alanlarÕn toplamÕdÕr.(1+2+3+4)
ùEKøL 3: Lateral sefalometrik fimler üzerinde
ya-pÕlan alan ölçümleri
Resim.1
Resim.2
Resim.3
Grafik.1’de bir bireye iliúkin farengog-ram örne÷i izlenmektedir. Yöntemin tekrarla-nabilirli÷inin araútÕrÕlmasÕ amacÕyla bireyler-den farklÕ zaman aralÕklarÕnda alÕnan birinci ve ikinci ölçümler “Intraclass correlation co-efficient “ testine tabi tutulmuútur.
AKUSTøK FARøNGOMETRøDE KULLANILAN ÖLÇÜMLER
Analiz segmentinin hacmi (Volume- cm3) : Kesici diúler gerisindeki oral kavite baú-langÕcÕnÕ ifade eden 0 noktasÕ ile glottik seviye arasÕnda yer alan analiz segmentinin hacmini ifade eder.
Ortalama faringeal kesit alanÕ (Mean - cm2) : Kesici diúler gerisindeki oral kavite baú-langÕcÕnÕ ifade eden 0 noktasÕ ile glottik seviye arasÕnda yer alan analiz segmentinin ortalama farengeal kesit alanÕnÕ ifade eder.
Minimum faringeal kesit AlanÕ (Min - cm2) : Kesici diúler gerisindeki oral kavite baú-langÕcÕnÕ ifade eden 0 noktasÕ ile glottik seviye arasÕnda yer alan analiz segmentinin minimum farengeal kesit alanÕnÕ ifade eder.
Minimum Mesafe(Min cm) : Analiz
segmentinin en dar bölgesinin kesici diúlerden itibaren kaçÕncÕ cm’de oldu÷unu ifade eder.
BULGULAR
Farengeal alan ölçümünde lateral sefalo-metrik filmler ile akustik faringometri yöntem-lerinin tekrarlanabilirli÷inin araútÕrÕlmasÕ ama-cÕyla yapÕlan bu çalÕúmaya toplam 20 adet eriúkin sa÷lÕklÕ birey dahil edilmiútir.AraútÕrma kapsamÕna dahil edilen 20 bireyden ortalama bir hafta arayla iki kez olmak üzere toplam 40 adet lateral sefalometrik filmleri ve 40 adet akustik faringometri ölçümleri alÕnmÕútÕr.
Lateral Sefalometrik Filmlerin Tekrar-lanabilirli÷inin KarúÕlaútÕrÕlmasÕ:
A) AçÕsal Ölçümlere øliúkin Tekrarla-nabilirli÷in KarúÕlaútÕrÕlmasÕ: AraútÕrmaya
dahil edilen bireylerin lateral sefalometrik filmlerinden ölçülen açÕsal de÷erlerin karúÕlaú-tÕrÕlmasÕ sonucunda bu ölçümlerin aynen tek-rarlandÕ÷Õ veya r=0,99 tekrarlama katsayÕlarÕ göstererek istatistik olarak tekrarlanabilir so-nuçlar verdi÷i bulunmuútur. (Tablo 1)
TABLO 1: Lateral sefalometrik filmlerden ölçülen açÕsal de÷erlerin tekrarlanabilirli÷i ile ilgili istatistik sonuçlar.
Parametre SNA SNB ANB SND GoGn/SN 1-NA 1-NB
n 20 20 20 20 20 20 20
r 1 1 1 1 1 0,99 0,99
p<0.001
Grafik 1: Bir bireye iliúkin farengogram örne÷i
Volume 73,78 cc Mean 4,34 cm2 Minimum 1,98 cm2 Min. Dist. 10,59 cm Distance (cm)
B) Lineer Ölçümlere øliúkin Tekrarla-nabilirli÷in KarúÕlaútÕrÕlmasÕ:AraútÕrmaya
dahil edilen bireylerin lateral sefalometrik filmlerinden ölçülen lineer de÷erlerin
karúÕlaú-tÕrÕlmasÕ sonucunda bu ölçümlerin r=0,99 tek-rarlama katsayÕlarÕ göstererek istatistik olarak tekrarlanabilir sonuçlar verdi÷i bulunmuú-tur.(Tablo 2)
TABLO 2: Lateral sefalometrik filmlerden ölçülen lineer de÷erlerin tekrarlanabilirli÷i ile ilgili istatistik sonuçlar.
Parametre 1-NA 1-NB Overjet Overbite
n 20 20 20 20
r 0,99 0,99 0,99 0,99
p<0.001
C) Alan Ölçümlerine øliúkin Tekrarla-nabilirli÷in KarúÕlaútÕrÕlmasÕ:AraútÕrmaya
dahil edilen bireylerin lateral sefalometrik filmlerinden ölçülen hava yolu alanÕ
de÷erleri-nin karúÕlaútÕrÕlmasÕ sonucunda bu ölçümlerin r=0,99 tekrarlama katsayÕlarÕ göstererek istatis-tik olarak tekrarlanabilir sonuçlar verdi÷i bu-lunmuútur.(Tablo 3)
TABLO 3 : Lateral sefalometrik filmlerden ölçülen alan de÷erlerinin tekrarlanabilirli÷i ile ilgili istatistik sonuçlar.
Parametre TA OA SPA NF NOF
n 20 20 20 20 20
r 0,99 0,99 0,99 0,99 0,99
p<0.001
Akustik Faringometri Ölçümlerinin Tekrarlanabilirli÷inin KarúÕlaútÕrÕlmasÕ:
A) Hava yolu Hacmine (Volume) øliúkin Tekrarlanabilirli÷in KarúÕlaútÕrÕlmasÕ:
Araú-tÕrmaya dahil edilen bireylerin akustik farin-gometri ile ölçülen hava yolu hacmi
de÷erleri-nin karúÕlaútÕrÕlmasÕ sonucunda,bu ölçümün r=0,96 tekrarlama katsayÕsÕ göstererek istatistik olarak tekrarlanabilir sonuç verdi÷i bulunmuú-tur.(Tablo 4)
TABLO 4: Akustik faringometri ölçümlerinin tekrarlanabilirli÷i ile ilgili istatistik sonuçlar
Parametre Volume Mean area Minimum area Minimum distance
N 20 20 20 20
R 0,96 0,96 0,98 0,99
p<0.001
B) Hava yolu Ortalama Kesit AlanÕna (Mean Area) iliúkin Tekrarlanabilirli÷in KarúÕlaútÕruÕlmasÕ: AraútÕrmaya dahil edilen
bireylerin akustik faringometri ile ölçülen hava yolu ortalama kesit alanlarÕna iliúkin de÷erlerin karúÕlaútÕrÕlmasÕ sonucunda,bu ölçümün r=0,96 tekrarlama katsayÕsÕ göstererek istatistik olarak
tekrarlanabilir sonuç verdi÷i
bulunmuú-tur.(Tablo 4)
C) Hava yolu Minimum Kesit AlanÕna (Minimum Area) liúkin Tekrarlanabilirlili-÷in KarúÕlaútÕrÕlmasÕ :AraútÕrmaya dahil
edi-len bireylerin akustik faringometri ile ölçüedi-len hava yolu minimum kesit alanlarÕna iliúkin de-÷erlerin karúÕlaútÕrÕlmasÕ sonucunda,bu ölçü-mün r=0,98 tekrarlama katsayÕsÕ göstererek is-tatistik olarak tekrarlanabilir sonuç verdi÷i bu-lunmuútur.(Tablo 4)
D) Minimum Mesafeye(Minimum Dis-tance) øliúkin tekrarlanabilirli÷in karúÕlaútÕ-rÕlmasÕ AraútÕrmaya dahil edilen bireylerin
akustik faringometri ile ölçülen minimum me-safelerine iliúkin de÷erlerin karúÕlaútÕrÕlmasÕ sonucunda,bu ölçümün r=0,99 tekrarlama kat-sayÕsÕ göstererek istatistik olarak tekrarlanabilir sonuç verdi÷i bulunmuútur.(Tablo 4)
TARTIùMA
Akustik faringometri, oral ve faringeal
boúlu÷un geometrisini ölçmek için bir geminin radarÕna benzer bir biçimde ses yankÕlarÕnÕ kul-lanÕr. Sonuç olarak ortaya kesitsel alan ile üst hava yolunun grafi÷i çÕkar. Bu grafik faringog-ram olarak adlandÕrÕlÕr. Faringogfaringog-ramÕn úekli oral ve faringeal boúluklarÕn anatomisine ba÷-lÕdÕr.Üst hava yolunun non-invaziv olarak ince-lenmesini sa÷layan bu yöntem di÷er radyolojik tanÕ yöntemlerine göre nispeten daha yeni olan bir yöntemdir. Bu teknik ile trakeal stenoz teú-hisi, obstruktif uyku apne sendromlu bireylerde farinks ve glottisdeki fonksiyonel ve yapÕsal anomalilerin tespiti, hava yolunun egzersize cevabÕnÕn izlenmesi mümkündür (24).Tekni÷in non-invaziv olmasÕ ve hastalarÕn test esnasÕnda radyasyon almamalarÕ nedeniyle sefalometri, bilgisayarlÕ tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye göre daha avantajlÕ oldu÷u bil-dirilmiútir (29). Tekni÷in avantajlarÕna ra÷men güvenirli÷i ve tekrar edilebilirli÷i konusunda de÷iúik görüúler mevcuttur. Brooks ve ark.(30) aynÕ tip a÷ÕzlÕk kullanÕldÕ÷Õnda akustik farin-gometrinin üst hava yollarÕnÕn ölçümünde tek-rarlanabilir sonuçlar verdi÷ini bulmuúlardÕr. Zhou ve Daubenspeck (31) üst hava yolu ve vokal kord hareketlerinin incelenmesinde la-ringoskopi ve akustik refleksiyon tekniklerinin güvenirlili÷ini karúÕlaútÕrdÕklarÕ araútÕrmalarÕn sonucunda akustik refleksiyon tekni÷inin gü-venilir oldu÷u sonucuna varmÕúlardÕr. D’URZA ve ark.(32) akustik ölçümler ile bo-yun ve gö÷üs CT görüntülerinden elde edilen ölçümlerin karúÕlaútÕrmasÕnÕ yapmÕú ve akustik refleksiyon tekni÷inin insanlarda üst hava yo-lunun klinik ve fizyolojik çalÕúmalarÕnda güve-nilir olarak kullanÕlabilece÷ini ileri sürmüúler-dir. Marshall ve ark. (33) manyetik rezonans görüntüleme ile akustik faringometri yöntemi-ni karúÕlaútÕrdÕklarÕ araútÕrmalarÕnÕn sonucunda her iki teknik sonuçlarÕ arasÕnda anlamlÕ bir farklÕlÕk olmadÕ÷ÕnÕ bildirmiúlerdir.Kamal (26)
polisomnografi ile obstrüktif uyku apnesi teú-hisi konulmuú ve konulmamÕú 2 grup horlama hastasÕnÕn faringeal alanlarÕnÕ akustik faringo-metri ile ölçtü÷ü çalÕúmasÕnda apne indeksleri ile faringeal alan ölçümleri arasÕnda benzerlik oldu÷unu bildirmiútir. Bu çalÕúmalar akustik faringometrinin güvenilir ve tekrar edilebilir sonuçlar verdi÷ini göstermekle birlikte bunun tam aksini bildiren çalÕúmalar da mevcuttur. Brown ve ark. (34) faringeal alan ölçümünde postürün önemli rol oynadÕ÷ÕnÕ omuzlarÕn yu-karÕ kaldÕrÕlmasÕ ve baú-boyun fleksiyonunun farinksi sÕkÕútÕran kesit alanÕnÕ azalttÕ÷ÕnÕ bu nedenle de akustik faringometrinin tekrar edi-lebilirli÷inin fazla olmadÕ÷ÕnÕ bildirmiúler-dir.Rubinstein ve ark.(35) akustik faringometri ölçümlerinin baúÕn servikal vertebrayla olan iliúkisinden (ekstensiyon veya fleksiyon), omuz pozisyonundan, dil pozisyonundan, dal-ga tüpünün konumundan ve hasta uyumundan etkilendi÷ini bulmuúlar ve akustik faringometri yönteminin tekrarlanabilirli÷inin düúük oldu-÷unu ileri sürmüúlerdir. Akustik faringometri yönteminin baú, omuz ve dil pozisyonundan olumsuz etkilendi÷ine dair baúka araútÕrmalar da mevcuttur (24,25,36). Kamal( 36) akustik faringometrinin üst hava yollarÕndaki obstrük-siyon bölgelerini belirlemekte oldukça etkili bir yöntem oldu÷unu ancak tekni÷in güvenirli-li÷i ve tekrar edilebilirgüvenirli-li÷i için hasta uyumunun ve uygulama yönteminin standardizasyonunun önemli oldu÷unu bulmuútur. Akustik faringo-metri ölçümü yapan Ekovizyon adlÕ cihazÕn kullanÕm kÕlavuzunda da tekni÷in kafa/boyun konumundan etkilendi÷i ve bu cihazÕn etkili kullanÕmÕnÕn, çeúitli anatomik özelliklerin ye-niden üretilebilir resimlerinin nasÕl elde edile-bilece÷ini ö÷renmesi gereken operatörün tek-ni÷ine ba÷lÕ oldu÷u bildirilmiútir(Ecovision operators manuals- 2004) (37).
Bu bilgilerin ÕúÕ÷Õnda akustik faringometri yönteminin tekrarlanabilirli÷inin çeúitli faktör-lerden etkilenebilece÷i kanaatine varÕlarak yöntemin standardizasyonu sa÷ladÕktan sonra tekrarlanabilirli÷inin araútÕrÕlmasÕna karar ve-rilmiútir. Akustik farengometri yöntemin tek-rarlanabilirli÷i ile lateral sefalometrik filmlerin tekrarlanabilirliklerinin araútÕrÕlmasÕnÕn nedeni ise lateral sefalometrik filmlerin standart ko-úullarda çekilmesi halinde tekrarlanabilir olma-sÕ, akustik faringometri gibi non-invaziv ve
ucuz olmasÕ, CT, MR vb di÷er radyolojik tek-niklere göre daha az radyasyon yaymasÕdÕr ( 8-10,15,18-21).
Sefalometrik radyografide temel ilke standardizasyondur. Film çekilirken standardi-zasyon sa÷lamak için kullanÕlan mekanik ay-gÕtlara “sefalostat” denir.SefolostatlarÕn ana parçalarÕ kulak çÕkÕntÕlarÕ ve buruna dayanan çubuktan oluúan baúÕ tespit eden düzenek, ÕúÕn kayna÷Õ, kaseti tutan kollar ve bu birimleri birbirine ba÷layan ögelerdir (38). ÇalÕúmamÕz-da akustik faringometri ölçümlerinin sefolos-tatta yapÕlmasÕnÕn nedeni sefalostat ile baú po-zisyonunun tespit edilerek ölçümlerin baú ha-reketlerinden etkilenmesini önlemektir. Akus-tik faringometri ölçümlerinin sadece baú po-zisyonundan de÷il boyun-omuz pozisyonu ve vücut postüründen de etkilendi÷i bilinmekte-dir. DolayÕsÕyla yöntemin standardizasyonunu sa÷lamak için ölçümlerin sefolostatta yapÕlma-sÕnÕn yeterli olmayaca÷Õ düúünülmüútür. Bu nedenle akustik faringometri kayÕtlarÕ sefolas-tata. ek olarak do÷al baú pozisyonunda ve or-topozisyonda alÕnmÕútÕr. Do÷al baú konumu, baúÕn gerilimsiz fizyolojik konumudur ve kra-niyofasiyal morfolojinin de÷erlendirilmesinde kullanÕlabilir (39). AraútÕrmacÕlar yaptÕklarÕ ça-lÕúmalar sonucunda do÷al baú konumunun tek-rarlanabilir oldu÷unu bulmuúlardÕr (40,41).
Malhave (27) yaptÕ÷Õ bir çalÕúmasÕnda gövde
ve boynun gerilimsiz, habitüel, simetrik ayak-lar üzerinde duruú konumunu ortopozisyon olarak tanÕmlamÕú ve tekrarlanabilir bir pozis-yon oldu÷unu gösterdi÷i bu konumun; ayak-tayken hareketsiz konumdan yürüyüúe geçiúte aynÕ oldu÷unu bulmuútur. Malhave’in bu araú-tÕrmasÕnÕ dikkate alarak Solow ve Tallgren (42) do÷al baú konumunun saptanmasÕ sÕrasÕn-da yalnÕz baúÕn de÷il baú-boyun-gövde üçlüsü-nü gerilimsiz fizyolojik konumlarÕnÕn kayÕt edilmesi gerekti÷ini belirtmiúlerdir. Do÷al baú konumu ve ortopozisyonun eriúkin ve çocuk-larda, erkek ve kadÕnlarda ,beyaz ve di÷er Õrk-larda büyük ölçüde tekrarlanabilir bir konum oldu÷u ispatlanmÕútÕr (39,41,42). Bu neden-lerden dolayÕ akustik faringometri ölçümleri sefalostatta, ortopozisyonda ve do÷al baú po-zisyonunda yapÕlarak hem metoda bir standar-dizasyon getirilmeye çalÕúÕlmÕú hem de yönte-min baú-omuz-boyun pozisyonundan olumsuz etkilenmesi önlenmeye çalÕúÕlmÕútÕr. Standart koúullarda gerçekleútirilen akustik faringometri
ölçümlerinin tekrarlanabilirli÷inin karúÕlaútÕ-rÕlmasÕnÕn daha do÷ru olaca÷Õ düúünülmüútür. Bu araútÕrmada akustik faringometri yöntemi-nin ve lateral sefalometrik filmlerin tekrarla-nabilirli÷i araútÕrÕldÕ÷Õndan akustik faringomet-ri ölçümlefaringomet-ri aynÕ araútÕrÕcÕ tarafÕndan alÕnmÕú ve tüm lateral sefalometrik filmler aynÕ teknis-yen tarafÕndan çekilmiútir
SONUÇ
øki farklÕ radyolojik tanÕ yöntemi olan la-teral sefalometri ve akustik faringometri yön-temlerinin tekrarlanabilirliklerinin araútÕrÕldÕ÷Õ bu çalÕúmanÕn sonucunda; hem lateral sefalo-metrik filmlerin hem de akustik faringometri tekni÷inin ortopozisyon ve do÷al baú konu-munda, baú-boyun ve omuz hareketlerinin ön-lenebildi÷i sefalostatta alÕnmasÕ durumunda tekrarlanabilir oldu÷u bulunmuútur. Her iki yöntem de tekrarlanabilir sonuçlar vermesine ra÷men lateral sefalometrik filmlerin tekrarla-nabilirli÷i daha fazladÕr fakat aradaki bu fark istatistik olarak anlamlÕ de÷ildir. Bunun nede-ninin akustik faringometri yönteminde bireyle-rin postür ve baú-boyun pozisyonlarÕnÕn stan-dardize edilebilmesine ra÷men nefes alma pa-terni ve kooperasyonlarÕnÕn standardize
edile-memesi oldu÷u düúünülmektedir. ÇalÕúma
es-nasÕnda lateral sefalometrik filmlerin daha ça-buk çekilebildi÷i, daha ekonomik oldu÷u, mi-nimal kooperasyon gerektirdi÷i ve standart ko-úullar altÕnda çekildi÷inde tekrarlanabilirli÷inin daha fazla oldu÷u saptanmÕútÕr. Fakat bireyle-rin radyasyon almasÕ, fabireyle-ringeal alan ölçümünde 3 boyutlu dinamik bir yapÕnÕn 2 boyutlu statik görüntüsünü verdi÷i için kesin tanÕ koydura-mamasÕ ve lateral sefalometrik filmler üzerin-den yapÕlan ölçümlerin zaman alma ve alan öl-çümlerinin hassas yapÕlabilmesi için Digital Planimetre gibi bir aygÕt gerektirmesi gibi de-zavantajlarÕ bulunmaktadÕr. Akustik faringo-metri ölçümü ise üst hava yolunun statik ve di-namik ölçümlerini 3 boyutlu olarak, kÕsa bir süre içerisinde güvenilir bir úekilde ölçen, por-tatif, radyasyon vermeyen ve non-invaziv tek-niktir. Lateral sefalometrik filmlerden farklÕ olarak hava yolunun hacmini de ölçer. Fakat çok fazla kooperasyon gerektirmesi, testi ger-çekleútirmek için yetiúmiú eleman gerektirme-si, bireylere testin anlatÕlmasÕ ve baúarÕlÕ bir test uygulanmasÕ için gerekli zamanÕn lateral sefalometrik filmlerin çekimine göre daha
uzun olmasÕ gibi dezavantajlarÕnÕn mevcut ol-du÷u göz önünde bulundurulmalÕdÕr.
AraútÕrmamÕzÕn sonucunda ; sefalostatta, do÷al baú konumu ve ortopozisyonda alÕnan la-teral sefalometrik filmler ve akustik faringo-metri ölçümlerinin tekrarlanabilir oldu÷u sonu-cuna varÕlmÕútÕr. Fakat her iki tekni÷in de tek baúÕna kesin tanÕ koymak için yeterli olmadÕ÷Õ ve di÷er teúhis yöntemleriyle birlikte kullanÕl-masÕ gerekti÷i de unutulmamalÕdÕr.
TEùEKKÜR
Akustik Farengometri cihazÕnÕn kullanÕ-mÕnda ve ölçümlerin de÷erlendirilmesinde her türlü deste÷i ve yardÕmÕ için Doç.Dr.Ömer Ka-rakoç (GATA-KBB Anabilim DalÕ) ’a teúekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. ÖMÜR M, Dadaú B.Klinik Baú Boyun Anato-misi 1.BaskÕ, Ulusal TÕp Kitabevi, østanbul, 1996, 72-75.
2. SNELL RS: Clinical Anatomy for Medical Students.4th ed.Little Brown Co., 1992, 863-874.
3. WILLIAMS PL, Worwich R, Dyson M., Bannster LH. Groy’s Aratom 37th ed. Edinburg Churchill Livingstone, ,1989, 1323 – 1325. 4. BEHLFELT K, Linder -Aronson S, McWilliam
J, Neanderp, Laage-Hellman J., Dentition in children with enlarged tonsil compored to con-trol children.,Eur J. orthod., 1989(a), 11: 412-429.
5. BOSMO JF. ,Maturation and function of the oral and pharyngeal region, Am. J Orthod Den-tofac Orthop, ,1963, 49, 94-104.
6. RUBIN RM,Mode of respiration and facial growth.,Am J.Orthod . 1980,78(5),504-510. 7. SOLOW B. Upper airway obstruction and
faci-al development. The biologicfaci-al mechanisms of tooth movement and craniofacial adaptation. Ohio, 1992, 571-579.
8. ÇUHADAROöLU Ç. Obstrüktif uyku apne sendromu klinik tanÕ ve yöntemle, 6. Ulusal Uyku ve BozukluklarÕ Kongresi Kurs NotlarÕ, 6-8 KasÕm , Çeúme-Sheraton Hotel, 2004. 9. FIRAT H., Obstrüktif uyku apne sendromunda
tanÕ yöntemleri.Uykuda Solunum BozukluklarÕ Toraks Derne÷i Merkezi Kurs NotlarÕ, 25-26 Mart,Ankara, 2004, 66-70.
10. KÖKTÜRK O.,Obstrüktif uyku apne sendroum üst solunum yolunun görüntülenmesi. Tüberkü-loz ve Toraks Dergisi , 1999, 47(2) , 242-254,
11. KÖKTÜRK O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu, iliúkili hastalÕklar ve ayÕ-rÕcÕ tanÕ. Tüberküloz ve Toroks Dergisi, 2002, 50(1),104-18.
12. KYUNG SM, Park YC, Pae EK., Obstructive sleep apne patients with the oral appliance ex-perience pharyngeal size and shape change in three dimensions , 2004, Angle Orthod.,75, 15-22,
13. ÖöÜTCAN- TOLLER M.,Saraç ù.,Özkan N.,Saraç D.,Sakan B.Computerized tomograph-ic evaluation of effects of mandibular anterior, reposition on the upper airway; A pilot study., J. Prosthet Dent., 2004, 92:184-189.
14. PEPIN JL, Feratti G, Vecdi D.,Samrofluorascopy, computering tomogra-phy and cephalometry in the assessment of the airway in obstructive sleep apnea. Thorax ,1991, 47, 150-159.
15. SOLOW B., Skov S., Ovesen J., Norup PW, Wildschidtz G.,Airway dimension and head posture in obstructive slep apnea, Eur J Or-thod. 1996, 18:571-579.
16. HORNER RL, Mohiaddin RH, Lowell DG.,Sites and sizes of fat deposit around the pharynx in obese patients with OSA and weight matched controls.,Eur Respir J, 1989, 2,613-619.
17. L’ESTRONGE PE, Battagel JM, Harleness B, Spratley MN, Nolen PJ, Jorgensen GL., A method of studying adaptive changes of the oropherynx to variation in mondular position in patients with obstructive sleep apnopa., J oral Rehabil, 1996, 23: 599-711.
18. ANDERSEN L., Brattstrom V. Cepholometric analysis of permanent snoring patients with and without OSAS. Int J. Oral Maxillofa Surg., 1991, 20(3) ,15 9-62.
19. BATTAGEL JM, Johel A, Kotecha B.A.,Cephalometric comparison a subjects with snoring and obstructive sleep apnea. Eur J. Orthop., 2000, 22; 353-365.
20. øùERI H. Obstrüktif uyku apne sendromunda sefalometrik de÷erlendirme ve a÷Õziçi aygÕt te-davisi uygulamasÕ 6.Ulusal uyku ve bo-zukluklarÕ kongresi kurs notlarÕ;6-8 KasÕm Çeúme-Sheraton Hotel 2004.
21. ONO T, Love AA, Ferguson KA, Fleetham JA Associations among upper airway structure, body position an obesity in skeletal class 1 male patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod. Dentofac. Orthop., 1996, 109(6): 625-634.
22. AKCAM MT, Karakoç Ö, Karahatay S, Bir-kent H. Gerek M., Akustik Faringometri ile horlama hastalarÕnÕn pozisyona ba÷lÕ faringeal havayolu de÷iúikliklerinin araútÕrÕlmasÕ ,KBB Forum, 2006, 402-406,
23. HILBERG O., Objective measurement of nasal airway dimensions using acoustic rhinometry; methodological and clinical aspects., Allergy., 2002, 57: 5-39.
24. HOFFSTOIN V, Fredberg JJ., The acoustic re-flection technique for non-invasive assessment of upper airway area, Eur Respir J., , 1991, 4(5), 602-606.
25. HOTZONIS GE, Kersan N, Cook J.,Acoustic reflectance of pharyngeal structures in children, Int J. Pediatr Otorhinderyngol., , 2003, 67(4) , 373-377.
26. KAMAL I. Acoustic pharyngometry patterns of snoring and obstructive sleep apnea patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004, 130(1):58-66.
27. MALHAVE A. A biostatic investigation : Te standing posture of man theorectically and statometrically illustration. Copenhagen : Ejnar Munksgoord, 1958, 291-300.
28. MORREES CFA:Natural head position a basic concideration in the interpretation of cephalo-metric radiographs., 1958. 16(2):213-234. 29. MARSHALL I, Rogers M., Durmmond G.,
Acoustic reflectometry for airway measure-ment.Principles, limitations and previous work.,Clin phys physiol meas., 1991,12,131-141.
30. BROOKS ELY, Castile RAG, Glass GM, Grisman NT, Wahl ME, Fredberg JJ., Repro-ducibility and accuracy of airway area by acoustic reflection, J. Appl Physiol., 1984, 57(3), 777-787.
31. ZHOU Y, Daubenspeck JA., measurement of upper airway movement by acoustic reflection, Ann Biomed Eng., 1995, 23 (1) , 85-94.
32. D’URZA AD, Lawson VG, Vassal KP, Rebuck AS, Slutsky AS, Haffstein, Airway area by acoustic response measurements and computer-ized tomography.,Am Rev Respir Dis., 1987, 135(2), 392-395.
33. MARSHALL I. Maran NJ, Martin S, Jan MA, Rimmington JE, Best J. Drummand GB, Dauglas NJ., Acoustic reflectometry for airway measurements in man : implementation and validation., Physical meas., 1993, 14: 157-169. 34. BROWN IG, Zamel N. Noffstein V.,
Pharyn-geal cross – sectional area in normal men and women, J. Appl Physical., 1986, 61: 890-895. 35. RUBINSTEIN I, McClean PA, Boucher R.
Ef-fect of mouthpiece, nose clips, and head posi-tion an airway measured by acoustic reflecposi-tion, J. Appl Physiol., 1987. 63, 1469 – 1479. 36. KAMAL I.,Normal standard curve for acoustic
pharyngometry,Otaloryngol Head Neck Surg., 2001, 124: 323-330.
37. ECCOVISION Operators Manuals.,Acoustic Rhinometry and acoustic pharyngometry. , Pembroke, Macs E. Benson. Hand Laborato-ries.2004.
38. ENACAR A,Uzel ø.Ortodontide Sefalo-metri,2.BaskÕ,ÇukurovaÜniversitesi BasÕme-vi,Adana,
2000, 135-136.
39. MORREES CFA: New norms for the mesin di-agram analysis.Am.J.Orthod.,1976,69(1),57-71.
40. COOKE MS., A summary five-factor ceph-dometric analysis based on natural head pos-ture and true horizontal , Am J Orthod Den-tofac Orthop1988, 93 (3) : 213-23,
41. COOKE MS., The reproducibility of natural head posture : A methodological study. AM J Orthod Dentofac orthop., 1988, 93(4 ) , 280-288,
42. SOLOW B, Tallgren A.Head posture and cra-niofacial morphology.Am J.Phys Anthro-pol.,1976, 44(3) ,417- 435.
YAZIùMA ADRESø:
Prof.Dr.NESLøHAN ÜÇÜNCÜ G.Ü Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti ABD.
06510 Emek-ANKARA Tel:0312 203 42 77/ 42 70 e-mail:[email protected] Fax:0312 223 92 26
