TRAVMATİK FASİYAL PARALİZİLER;
46 Olguluk bir seri analizi ve klinik görüşlerimiz
TRAUMATIC FACIAL PARALYSIS;
An analysis of 46 cases and our clinical approach
Dr. Sertaç YETİŞER*, Dr. Fuat TOSUN*, Dr. Bülent SATAR*Dr. Yalçın ÖZKAPTAN*, Dr. Ahmet DÜNDAR*
ÖZET: Travma, fasiyal paralizilerin en sık nedenlerinden birini oluşturur. Zedelenmenin derecesi, hemen veya gecikmiş şe-kilde ortaya çıkması, yaranın temiz veya kontamine olması ve in jürinin lokalizasyonu prognozda belirleyici rol oynar. Trav- matik fasiyal paralizli hastaya zamanında yapılan uygun müdahale de prognozda önemli bir başka faktördür. Bu çalışmada travmatik nedenlerle fasiyal paralizi gelişen 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçları sunulmakta ve klinik yaklaşımımız ile bir-likte konu tüm yönleriyle incelenmektedir.
Travmatik paralizi olguları içinde kafa travmaları ilk sırayı alırken, yatrojenik injuriler ikinci sırada bulunmaktadır. Bu se-ride, ateşli silah yaralanmaları ani başlangıç ve şiddetli ortaya çıkış açısından en kötü prognoza sahip grubu oluşturmuştur. Cerrahi tedavi yapılan 26 hastanın tamamında değişik düzeylerde iyileşme sağlanırken bunlardan 5'inde erken müdahale ile fasiyal fonksiyonların normale dönüşümü sağlanmıştır.
Kliniğimizde, travmatik fasiyal paralizinin cerrahi tedavisinde, belirli bir kırık hattının izlenmediği olgularda sinirin tem-poral kemikteki eksplorasyonu genikulat gangliondan stilomastoid foramene dek subtotal olarak yapılış ve bu işlem esnasın-da inkus çoğunlukla çıkarılarak dekompresyon sonrası repoze edilmiştir. Bu yaklaşım, esnasın-daha geniş alanesnasın-da fasiyal sinir ekspo- juru sağlaması kadar minimal işitme kaybı riski olması nedeniyle de tercih edilmiştir.
Anahtar Sözcük: Travma, fas al paralizi
SUMMARY: Trauma is one of the most common cause of facial paralysis. The type of injury, sudden or delayed onset, clean or contaminated wound and localization of the injury a e the main determinants of the prognosis. Appropriate and ti- mely intervention is another important prognostic factor. The result of management of traumatic facial paralysis in 46 pati- ents and related discussions about our clinical concept have been presented in this series.
Cranial injury is the leading one and the iatrogenic injury is the second among common causes of facial trauma. Gun-shot wounding is the worse in terms of sudden onset and the severity. A considerable recovery has been observed by surgery of the facial paralysis in 26 cases. Of those, 5 had normal facial function due to urgent intervention.
In surgical management of traumatic facial paralysis where the fracture is not obvious, exploration of the nerve in the tem- poral bone has been made subtotally from geniculate ganglion to the stylomastoid foramen and incus has always been removed and repositioned after decompression. This technique has been preferred due to wider exposure of the nerve as well as minimal risk of hearing loss.
Key words: Trauma, facial paralysis,
Key Words: Endoscopy, Pituitary Surgery, Transsphneoidal Rouet.
Giriş
Fasiyal sinir, motor, sensoriyal ve sekreto-motor olmak üzere toplam 10 000 sinir lifi içeren mikst bir kraniyal sinirdir. Anatomik olarak sup-ranüklear, nüklear ve infranüklear (Pontoserebel-lar köşe, meatus akustikus internus, labirentin, timpanik, mastoid ve ekstrakraniyal segmentler)
* GATA KBB ABD. 06018 Etlik-ANKARA
olmak üzere üç ana kısımdan oluşan fasiyal sinir- de paralizi, konjenital bazı sendromlardan idiyo-patik durumlara kadar çok değişik sebeplere bağ- lı olarak gelişir, idiopatik olanlar dışında periferik fasiyal paralizilerin en sık görülen şekli travmatik nedenli paralizilerdir. Fasiyal sinir travması her-hangi bir kazaya (ateşli silah yaralanması yada temporal kemik fraktürleriyle sonuçlanan kapalı kafa travmaları gibi) veya sinire komşu sahalar- daki cerrahi yaklaşımlar esnasında oluşan yatroje-
nik sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilir (13). Bu tür paralizilerde sinirin doğrudan bir hasarı olma- sa bile travmaya bağlı lokalize ödem ve hematom sinir iletimini durdurabilir. Travmatik fasiyal pa-ralizilerde lezyonun şiddetinin erkenden belirlen-mesi önemlidir. Tedavinin şekli ve zamanı hasta- nın genel durumuna, paralizinin başlama derece- sine ve komplet veya parsiyel oluşuna, hemen ve- ya gecikmiş şekilde ortaya çıkmasına, topografik testlere, sinir eksitabilite testlerine, eksternal trav-malarda yaranın temiz veya kontamine olmasın ve injurinin lokalizasyonuna göre belirlenir (4). Si-nirin etkilenme seviyesi ile sinir ve kasların iletim gücünün tespiti yapılacak tedavinin şeklini ve ba-şarısını belirlemede önemli rol oynar.
Travma ile beraber hemen ortaya çıkan pa-ralizilerde kesi varsa, kesi yerinden öteye sinirin iletim kabiliyeti hemen kaybolur. Başlangıçta bir elektrik akımıyla yaratılan impulsları iletme yete-neğini korusa da Wallerian dejenerasyonu sonucu 72 saat sonra distal segmentte iletim durur. EMG ile bu değişiklik ancak 10-14 günde saptanır. Ha-sarın gerçek derecesini saptamadan çok önce sinir hızlı bir dejenerasyon gösterir. Bu sebeplerle trav- matik fasial paralizilerde klinik bulguların ışığında erken müdahale büyük önem taşır.
Bu çalışmada, travmatik nedenlerle fasiyal paralizi oluşmuş olan 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçlan sunulmakta, konu tüm yönleriyle ele alı- nıp incelenmektedir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma, 1989-1997 yılları arasında izle-nen ve travmatik nedenlerle fasiyal paralizi olmuş olan hastalardan 4 ay ila l yıllık sürede takibi ya-pılabilmiş 46 hastanın tedavi ile ilgili sonuçlarını içermektedir. Çalışma, hasta dosyalarının geriyi dönük incelemesine dayanmaktadır. Hastalar, yaşları 13-47 arasında değişen 41 erkek ve 5 kadından oluşmaktadır. 3 hastada bilateral temporal kemik fraktürüne bağlı olarak bilateral fasiyal para- lizi izlenirken 23 hastada sol ve 20 hastada sağ fa-siyal paralizi mevcuttur. 2 hastada fafa-siyal paralizi yanısıra travmaya bağlı olarak abdusens paralizi- si de bulunmaktadır. Kafa travması geçiren 20 has-tadan 6'sında ve ateşli silah yaralanması olan di- ğer 6 hastada ateşli silah yaralanması ile, l hasta- da translabirenter akustik tümör eksizyonunu ta-kiben, l hastada translabirenter kokleovestibüler nörektomi sonrasında, l hastada malignite nede-niyle temporal kemik rezeksiyonunu takiben, 11 hastada kronik otitis media cerrahisi sonrasında, 2
hastada glomus jugulare eksizyonu nedeniyle an-terior fasiyal re-routing işlemi sonrasında fasiyal paralizi ortaya çıkmıştır. Kronik otitis media cerra-hisini takiben gelişen travmatik fasial paraliziler son 9 yıl içinde kliniğimizde opere edilen yaklaşık 740 olgu içinde yer almaktadır. Ancak komplet fa- sial paralizi olan 4 olgudan 3 tanesi bir başka mer-kezde öpere olup fasial paralizi tedavisi amacıyla kliniğimize sevk edilen olgulardır.
Tüm hastalar odyovestibüler tetkiklerin ya-nısıra stapes refleks testi ve Schirmer testi gibi to-pografik testlere ve EMG incelemesine alınmıştır. Ayrıca lezyon türü ve yerini ortaya koymak ama-cıyla kafa travması ve ateşli silah yaralanması olan toplam 26 hastaya temporal kemik tomografik in-celemesi yapılmıştır. Tüm hastalar House - Brad sınıflamasına alınmış ve iyileşme elektrofizyolojik tetkiklerin yanısıra klinik olarak da izlenmiştir. Hastalara ait genel bilgiler Tablo-1'de topluca iz-lenmektedir. Hastalara travmanın cinsi, paralizi- nin gelişim hızı, radyolojik görüntüleme ve parali-
zinin komplet/inkomplet oluşuna göre cerrahi (segmenter yada subtotal fasial dekompresyon) yada medikal tedavi planlanmıştır. Medikal teda- vi l hafta 10 gün süreyle sabit, daha sonra giderek azaltılan 60-80 mgr başlangıç dozuna steroid, B vi-tamini ve anti-inflammatuar uygulamadan ibaret- tir. Üç aya yaklaşan paralizi olgularına ilave ola- rak rehabilitasyon amaçlı fizik tedavi uygulanmıştır.
SONUÇLAR
Temporal kemik tomografisinde kafa trav-ması geçiren 20 hastanın 16'sında temporal kemik fraktürü mevcuttur. Bunlardan 11'inde longitudi-nal, l'inde mikst tip ve 4'ünde petroz apeks sevi-yesinde gelişen transvers fraktür mevcuttur. Ateş- li silah yaralanması geçiren 6 hastanın 5'inde mas- toid kemik parçalı kırığı bulunurken l hastada kı- rık izlenmemiştir. Parotis cerrahisi uygulanan 4 hastadan 2'sinde fasiyal sinir malignite nedeniyle bilerek diseke edilmiştir. 46 hastadan 24'ünde ani gelişen (3 parotİs, 4 ateşli silah yaralanması, 5 kro-
nik otit vakası ve 12 kafa travması) fasiyal paralizi mevcutken 22 hastada yavaş ilerleyen ya.da geç ortaya çıkan fasiyal paralizi oluşmuştur. 46 hasta- dan 17'sinde House... Grade - IV ve V seviyesin- de, 29'unda House-B... Grade-II ve III seviyesin- de fasiyal paralizi izlenmektir. Kafa travması geçi- ren 20 hastadan 8'inde, ateşli silah yaralanması olan 6 hastadan 4'ünde, kronik otitis media cerra- hisi nedeniyle fasiyal paralizi olan 11 hastadan 4'ünde komplet paralizi söz konusudur. Parotis cerrahisi sonrası fasiyal paralizi gelişen 4 hastadan birine, kafa travması sonrasında fasiyal paralizi olan 20 hastadan 12'si, ateşli silah yaralanması olan 6 hastanın tamamı, kronik otitis media cerra-hisini takiben fasiyal paralizi olan 11 hastanın 5'i olmak üzere toplam 24 hastaya yeniden eksplor- asyon uygulanmıştır. Bunlardan 18'inde (12 kafa travması ve 6 ateşli silah yaralanması) fasiyal sinir temporal kemik içinde ortaya konmuştur. Eksplo- rasyon en erken 3 ncü gün, en geç 27 nci günde gerçekleştirilmiştir. Beş olguda segmenter de-kompresyon yapılmış, 13 olguda ise fasiyal sinirin ortaya konması işlemi genikulat gangliondan sti-lomastoid foramene dek fasiyal sinirin subtotal dekompresyonu tarzında yapılmıştır. Bu işlem ya-pıldığı hastaların tümü postoperatif 3 ncü ayda odyometrik teste alınmıştır. 3 hastada işitme eşiği ortalaması normal olmakla birlikte yüksek fre-kansları içeren nörosensoriyal komponenti, 4 has-tada 30-35 dB'lik iletim kaybı dışında işitme tüm hastalarda normal sınırlardadır. Ateşli silah yara-lanması olan 6 hastadan 2'sine komplet fasiyal si- nir kesisi nedeniyle uç-uca anastomoz yapılmıştır. Kronik otitis media cerrahisi esnasında fasiyal pa-ralizi olan bir hastaya daha sonra hipoglosso-fasi-yal uç-uca sinir anastomozu yapılmıştan 4 hastaya göz kapağı altın implantasyonu, malignite nede-niyle fasiyal siniri diseke edilen 2 hastaya Plastik cerrahi kliniğinde temporal adele rotasyon flebi ile fasiyal animasyon tekniği uygulanmıştır.
Tedaviyi takiben 18 hastada fasiyal sinir pa-ralizisi düzelmiştir. Bunlardan 13 hastada (l trans-labirenter kokleovestibüler nörektomi, 7 kafa trav-ması, 5 kronik otitis media olgusu) sadece tıbbi te-davi uygulanmıştır. Diğer yandan, erken yapılan cerrahi müdahale ile 5 hastada geçen süre içinde normal fasiyal fonksiyonların geliştiği görülmüş- tür. Fasiyal sinir reeksplorasyonu yapılan 24 olgu-
dan 19'undan House-Braokmann derecelendirme-sine göre fasiyal fonksiyon bir alt dereceye çekile- rek iyileşme sağlanmıştır. Hastaların tıbbi yada cerrahi tedavi ile fasiyal sinir paralizilerinin seyri Tablo-2'de izlendiği gibidir. Fasiyal sinirin yeni-den eksplore edildiği 24 olgudan l tanesinde paro-tidektomi sonrası fasiyal sinir ana trunkusuna he-matom basısı, 3 ateşli silah yaralanmasında fasiyal sinirin 2 olguda vertikal segment seviyesinde, l olguda stilomastoid foramen çıkışında kopmuş ya da kopacak kadar incelemiş olduğu, diğer 3 ateşli silah yaralanmasında fasiyal sinirde belli bir injuri olmamakla birlikte gerilmeye bağlı ödemli oldu- ğu, Kronik otitis media cerrahisi sonrası gelişen fa-siyal sinir paralizisinin 2'sinde radikal mastoidek- tomi esnasında sinirin vertikal segment başlangı-cında turlanarak ileri derecede parçalandığı, 3 ol-guda basit mastoidektomi esnasında oval pencere nişi seviyesinde manipülasyonlar esnasında muh-temelen mevcut bir dehisans nedeniyle zedelendi- ği görülmüştür. Kafa travması sonrasında cerrahi olarak dekomprese edilen 12 travmatik fasiyal pa-ralizi olgusundan 2'sinde kırık hatta bulunmakla beraber hattın fasiyal sinir trajesini etkilemediği ancak sinirin genelde ödemli olduğu, 3'ünde kırı- ğın bulunmadığı halde fasiyal paralizisinin ortaya çıktığı, 7 olguda ise 3'ünde 2 nci dirsek hizasında kemik fragmanın batması, 2'sinde disloke olan in-kusun fasiyal sinire baskı yaptığı, 2'sinde dış kulak yolu ön duvarını izleyerek genikulat ganglion seviyesinden geçen kırık hattının fasiyal trasesini kestiği ve sinirde hasar yarattığı görülmüştür.
TARTIŞMA
Travmatik fasiyal paralizili hastaya yakla- şım çok yönlü ve sistematik olmalıdır. Lezyon ye- ri ve prognozun tahmini ilk yapılması gereken iş-lemdir. Paralizinin travmayla birlikte ve komplet oluşu kötü prognozun göstergesidir. Kafa travma- sını takiben gelişen fasiyal paralizide temporal ke-mik kırığından şüphelenilmesine rağmen çoğu hastada en ileri görüntüleme yöntemleri ve hatta eksplorasyonla dahi kırık hattı gösterilemeyebilir. Bu tür hastalarda fasiyal paralizi, fasiyal sinirin beyin sapı ve labirentin segmenti arasında geril-mesine bağlanır(5). Bu gerilme, fallop kanalı için- de sekonder ödem ve hemorajiye yol açarak sinir
üzerinde yavaşça bası oluşturur. Bu şekilde trav-madan bir süre sonra fasiyal paralizi gelişir. Bu tür paralizilerde sinirin kesiye maruz kalmadığı ve bir süre sonra eksplorasyona gerek kalmadan spon- tan iyileşeceği düşünülür. Çalışmamızda da kafa travması geçiren 6 hastaya cerrahi müdahale ol-madan iyileşme sağlanabilmiştir. Temporal kemik fraktür şüphesi ve fasiyal paralizi her zaman yük- sek rezolusyonlu tomografik değerlendirmeyi ge-rektirir. Kesitler 1.5-3 mm. ve koronal ve aksiyal planda olmalıdır. Beyin sapı ve fasiyal sinirin pos-terior fossadaki segmentini değerlendirmek için MR görüntüleme tercih edilir, ancak MRG ile de fraktürle ilgili kemik ayrıntılı değerlendirilemez (12,14).
Fasiyal sinirin fokal lezyonlarında topogra-fik testlerden stapes refleksi, injurinin en proksi-mal yerinde saptanmasında önemlidir. Ancak ileri derecede sensorinöral veya iletim tipi işitme ka-yıplarında uygulanmaları zordur. Temporal ke- mik kırıklarında da bu 2 patolojiden biri veya iki- si de birden bulunabilir. Bu nedenle olguların ço-ğunda bu test yeterli bilgi veremez. Topografik testlerle ilgili sonuçlar temporal kemik fraktür- lerinden çok yatrojenik ve penetre yaralanmalarda injurinin proksimal sınırı hakkında bilgi verir. Pa- ralizinin derecesi ve prognozu konusunda topog- rafık testler güvenilir değildir. Paralizili hastayı değerlendirirken EMG ancak 10-12 günden sonra anlamlıdır. Elektronörografi (EnoG) ilk 48-72 saat- te dejenerasyonun derecesi ile ilgili oldukça de- ğerli bilgiler verir. %90 üzerinde dejenerasyon acil eksplorasyonu gerektirir. İntratemporal fasiyal si- nir injurisi en sık motorlu araç kazalarına bağlı olarak gelişen temporal kemik kırıklarında görü- lür (2,9,10). Çalışmamızda kafa travması geçiren 20 hastanın 16'sında trafik kazası, 4'ünde yüksek- ten düşme söz konusudur. Genel olarak longitudi-nal fraktür petroz piramidin uzun aksına parelel seyrettiği için çoğunlukla labirenti etkilemez, fa- kat kemikçik zincirinin devamlılığını bozarak ile- tim tipi işitme kaybına ve fasiyal paraliziye neden olur. Transvers kırıklar frontal ve oksipital bölgeye gelen travmalar neticesinde oluşur (11). Kırık hat- tı foremen mağnumdan başlar, temporal kemiğin uzun aksına dik seyredek otik kapsülü geçer, orta fossada sonlanır. Bazen de internal akustik meatu- sa ve petroz apekse uzanabilir (2,3). Sonuçta trans-
vers fraktür, labirentin uzun aksına 90 derece dik olarak petroz piramidi geçer ve o taraf labirentin işitme ve denge fonksiyonunun tamamen kaybına neden olur. Kunt veya penetre travma ile gelişen temporal kemik kırıklı hastalarda sıklıkla acil giri-şim gerektiren diğer patolojiler de bulunabilece-ğinden fasiyal sinirin değerlendirilmesi hastanın genel durumu stabil hale gelene kadar ertelenir. Ancak travmadan hemen sonra hastanın bilinci açıksa fasiyal kasların hareketleri mutlaka değer-lendirilmelidir. Acil müdahalede bulunulan per-sonelden, ailesinden ve mümkünse hastanın ken-disinden dikkatli bir anamnez alınmalıdır. Trav-madan hemen sonra oluşan paralizilerde tam iyi-leşme ihtimali, gecikmiş başlangıçlı paralizilere oranla daha düşüktür. Gecikmiş başlangıçlı parali-zilerde sinirin anatomik bütünlüğü korunmuştur, ancak nöral dejenerasyonun derecesi mutlaka de-ğerlendirilmelidir. Komplet paralizinin başlangı-cından itibaren 2 hafta içinde dejenerasyon bulgu- ları oluşmadı ise tam iyileşme mümkündür.
Longitudinal fraktürlü hastaların ancak %10-20'sinde fasiyal sinir injurisi görülür (9). Fasi- yal paralizi yine gecikmiş tip bir başlangıç gösterir ve en çok genikulat gangliyon bölgesi tutulur (3,7). Posterior tip fraktürde posterior genu ve si-nirin 3 ncü bölümü de tutulabilir (9). En yaygın in- juri tipi intranöral hematom (950) iken bunu sinir kesisi (%30) ve kemik fragman batması (%20) izler (5). Transvers fraktürde fasiyal paralizi, olguların %40-50'sinde vardır ve ani gelişir. Sinirin avulsiyon- una, kemik fragmanla laserasyonuna sekonder- dir ve komplet tiptir, injuri yeri sıklıkla genikulat gangliyon bölgesi özellikle de labirentin segment-tir. Nadiren meatus akustikus internustaki intrak-raniyal segment de etkilenebilir (3,8,9). Transvers fraktürde fasiyal paralizi gelişme ihtimali 4 kez fazla olmasına rağmen temporal kemik fraktürüne sekonder fasiyal paralizlerin çoğu longitudinal fraktüre bağlı olarak gelişir. Çünkü longitudinal fraktür yaklaşık olarak 9 kat daha sık görülür (5). Temporal kemiğin penetran yaralanmaları ise he-men daima mikst fraktürlere yol açan ateşli silah yaralanmalarına bağlıdır. Kafa travmasından 4 ay- dan sonra reinervasyon hala yoksa ciddi sinir ha-sarının varlığı ve spontan iyileşme şansının zayıf- lığı nedeniyle eksplorasyon yapılmalıdır. Reiner-vasyon injuriyi takip eden 6 aydan daha sonra
oluşmuşsa bile fasiyal kaslarda denervasyondan sonra atrofinin başladığı ve bir miktar fibrozisin geliştiği unutulmamalıdır. Kasların durumunu tam olarak değerlendirmek için EMG ve biopsi ge-reklidir. EMG'de fibrilasyonun görülmesi kasın yaşayabileceğini, ancak reinervasyonun garanti olmadığını gösterir(l).
Klasik olarak fasiyal paralizinin hemen oluştuğu temiz yüz yaralanmalarında onarım has-tanın genel durumu izin verir vermez yapılmalı- dır (1,11)- Yüz yaralanmasında kontaminasyon sözkonusu ise sinirin proksimal ve distal uçları identifiye edilip işaretlenir. Yara temizliği ve deb-ritman yapılır. Mümkünse yara sütüre edilir. Te-miz ve vaskularizasyonu daha iyi olan yaralarda nörorafi ile elde edilen sonuçlar daha iyidir. Bu ne-denle yara temizliğini sağlamak üzere 3 haftaya kadar beklenebilir. Yara kontaminasyonunun kaçı-nılmaz olduğu ateşli silah yaralanmalarına bağlı fasiyal paraliziler bizim çalışmamızda da görül-düğü gibi en kötü prognozu oluşturmaktadır. 6 ateşli silah yaralanmasının hepsine cerrahi eksplo-rasyon, bunlardan 2 tanesine de fasiyal uç-uca anastomoz uygulanmış olmasına rağmen yüz gül-dürücü sonuçlar alınmamıştır.
Fasiyal sinirin devamlılığının kaybolduğu durumlarda primer uç-uca anastomoz tercih edil-melidir. Uç-uca anastomozda fonksiyonel iyileşme multipl anastomozlu interpozisyon greft kullanı-mına göre daha iyidir. (6,15). Küçük defektlerde interpozisyon grefti kullanmamak için proksimal ve distal sinir uzunluğu artırılabilir. Bu mastoid segmentin dekompresyonu ve rerouting'i ve ilave- ten parsiyel parotidektomiyi takiben sinirin mobi-lizasyonu ile sağlanabilir. İnjuri, stilomastoid faro-mend ise anastomoz için yeterli ekspojuru sağla-mak üzere mastoid tip'i açsağla-mak ve mastoid seg-menti dekomprese etmek gerekir. (15). Uzun sinir defektinin olduğu ve uç uca anastomozun müm- kün olmadığı durumlarda interpozisyon grefti kullanılabilir. Geniş yumuşak doku ve sinir distal uç kayıplarının olduğu ateşli silah yaralanmala-rında yada yatrojenik injurilerde nörorafi yapıla-bilmesi zordur. Daha önce kronik otitis media cer-rahisi nedeniyle fasiyal sinin injurisi gelişen ve av-rikularis magnus interpozisyon greftlemesi yapı- lan l olguda 6 ay içinde düzelme olmaması nede-niyle hipoglosso - fasiyal uç uca anastomozu ya-
pılmıştır. Hasta 6 aylık takip periodu içindedir. Bazı otörlere göre de timpanomastoid cer-rahi esnasında dikkatsizlik sonucu fasiyal sinirin en fazla hasarlandığı yer ikinci dirsek ve mastoid segmenttir(l). Sinir çevresinin %35'inden fazlası hasarlandıysa bu bölümü rezeke edilir, l cm. den daha kısa bir bölüm hasara uğradıysa rerouting ile uç-uca anastomoz yapmak mümkündür. Uç-uca anastomoz her zaman için greftlemeye oranla da- ha iyi sonuç verir. Ancak rerouting'in sinirin vas- küler desteğini bir miktar zayıflatacağı unutulma-malıdır (8). İntratemporal fasiyal sinir paralizisi- nin tedavisi travma sebebine bakılmaksızın aynı- dır. Eksplorasyonda sinir intakt bulunduysa de-komprese edilip sinir kılıfı açılır (3). Eksplorasyon sonucunda sinir parsiyel olarak hasarlı bulunursa siniri dekomprese edip öylece bırakıp bırakmama- ya veya hasarlı segmenti rezeke edip etmemeye karar verilmelidir. Eğer sinir içine gömülmüş ke- mik fragmanlar bulunursa bunlar çıkarılır. Fasiyal sinirin intratemporal bölümünde bir gerilemeye yol açmayacaksa uç-uca anastomoz greft kullanı-mına tercih edilir, l cm. ye kadar olan defektler si-nirin proksimal ve distal segmentlerinin fallop ka- nalı içinde mobilizasyonu ile kapatılabilir. Perige-nikulat bölgede sinire olan injuriler sıklıkla greater superfisiyal petrosal sinirin kesilmesini ve labiren- tin ve timpanik segmentlerin rerouting'ini gerekti- rir. Eğer greft gerekirse greater auriküler sinir kul-lanılır. Burada greft defektten çok az daha uzun olarak alınmalıdır. Hem uç-uca anastomoz hem de greftlerde tercih edilen anastomoz tekniği sütür kullanmaksızın sinir dokusunun kendi yapışkan-lığıdır. Ancak otolog fibrinojen kullanılabilir. Ke- mik kanalda da anastomoz için uygun bir yer ha-zırlanmalı ve kesik sinir uçları konik hale getiril-melidir (6). Temporal kemik cerrahisi sırasında dikkatsizlik sonucu fasiyal sinir zedelenebilir. Operasyon lokal anestezi ile yapıldıysa ve posto-peratif dönemde lokal anestezinin etkisinin dağıl-ması için yeterli süre geçtiği halde paralizi hala se- bat ediyorsa, aynı zamanda cerrah yorgun ve de-neyimli bir ekip yoksa bu eksiklikler giderilene kadar eksplorasyon ertelenebilir. Cerrah siniri identifiye etmiş ve intakt olduğundan eminse, hasta nöral dejenerasyon açısından elektriksel testlerle takip edilmelidir. Nöral dejenerasyon ge- liştiyse eksplorasyon yapılmalıdır. Aynı hal getik-
mis tip olarak başlayıp sonradan komplet hale gel- miş fasiyal paraliziler için de geçerlidir. Eğer pos-toperatif dönemde sadece parezi varsa eksploras-yon gerekmez, spontan iyileşme beklenir. Tempo- ral kemik cerrahisi esnasında ortaya çıkan fasiyal paralizi genellikle daha önceki operasyonlardan dolayı anatomik ilişkilerin identifiye edilmediği ve değiştiği sekonder operasyonlarda daha sık gö-rülür. Ayrıca fasiyal sinirin minör ve majör ano-malileri de injuri insidansını artırır (13). Fasiyal si-nirin ekstrakranial sahada travması en sık parotis cerrahisi esnasında ortaya çıkar. Sinirin ekstrakra-niyal kısmı stilomastoid foramenden tek gövde olarak çıkar ve parotis bezine girmeden önce pos-terior aurikuler, pospos-terior digastrik ve stiloid kas- lara ait dallarını verir. Parotis bezine girdikten sonraki temporozigomatik ve alt servikofasiyal dallanması değişiklik gösterebilir. Bu dallar da da- ha sonra temporal, zigomatik, bukkal, marjinal mandibuler ve servikal alt dallarını verir. Adkins ve arkadaşlarına göre sinirin ana gövdesine, servi-kofasiyal veya temporozigomatik dallara olan travmalar mutlaka onarılmalıdır. Zigomatik ve bukkal segmentlerin küçük dallarına olan travma- lar multipi anastomozlar nedeniyle minimal fonk-siyon kaybıyla sonuçlandıklarından sinir tamiri gerektirmezler. Lateral orbital ve orofasiyal deri çizgilerinin ötesinde kalan dallar ise sinir tamiri için çok küçüktürler. Çalışmamızda parotis cerra- hisi uygulanan 4 hastadan 2'sinde fasiyal sinir ma-lignite nedeniyle diseke edilmiştir. Diğer 2 hasta- dan birinde ani gelişen fasiyal sinir paralizisi mev-cuttur ve 3 gün içinde ikinci kez eksplore edilerek paralizide önemli ölçüde düzelme sağlanmış ve ameliyat esnasında hemotomun sinir ana trunku-suna bası yaptığı izlenmiştir. Geç dönemde yavaş ilerleyen fasiyal paralizisi olan diğer olgu ise tıbbi tedavi ile izlenmiştir. Hastanın fasiyal paralizi dü-zelmekle birlikte House GraIII seviyesinde de-vam etmektedir.
Kliniğimizde özellikle belli bir kırık hattı-nın bulunmadığı olgularda fasiyal sinirin tempo- ral kemik içinde ortaya konması işlemi genikulat gangliondan stilomastoid foramene dek gerçek-leştirilmektedir. Bu işlem esnasında lateral semi-sirküler kanala zarar vermemek, belirlenen alan içinde kaldırılmadık kemik bırakmamak ve elde edilen ilave saha kullanılarak genikulat resessin
açılıp fasiyalin labirenter parçasının da ortaya ko-nulması amacıyla inkus çıkarılmakta ve dekomp-resyondan sonra repoze edilmektedir. Bu yakla-şımla fasiyal kanalın anatomik olarak en dar yeri olan labirenter parçası açılabilmektedir. Çalışma-mızdaki postoperatif odyometrik kontrollerde in-kusun yerinden oynatılmakla ilave bir işitme kay- bı riskinin minimal olduğu görülmektedir. Diğer yandan, bu yaklaşımın temporal kemik fraktür-lerinin bulunduğu hastalarda, her ne kadar literatürde bu konuda giderek artan bir görüş bir- liği oluşmakta ise de, orta kafa çukuru yak-laşımına alternatif olabileceği değerlendirilmek-tedir. Sinirin intrakraniyal segmentin tamiri teknik olarak zordur. Tümörü çıkardıktan sonra uç-uca anastomoz nadiren mümkün olur. Ponsta kalan sinir uzunluğu yeterli ise kollajen splintler ve doku yapıştırıcıları kullanarak greftleme yapılır. Fisch'e göre ponsta greftleme uç-uca anastomoza göre daha iyi sonuç vermektedir (6). İnjuri labirentin segmentte ise transvers ve meatal segmentler mobilize edilerek sinir tamiri için yeterli uzunlukta proksimal uzunluk elde edilir. Dott, pon-toserebellar köşede sinir tamiri için petroz kemiği by-pass ederek uzun sural sinir greftinin kul-lanımını savunmuştur (4). Fasiyal sinirin intrak-ranial kısmı myelinsiz olduğundan sinir etrafın-daki manipülasyonlarda daha kolay paralizi gelişebilir ancak bu tür paraliziler bizim 2 ol-gumuzda olduğu gibi çoğu kez sekel bırakmadan iyileşebilirler.
Fasiyal sinir eksplorasyonu ve sinir tamiri uygulanacak hastalara fasiyal fonksiyonun geriye dönüş zamanı hakkında gerçekçi bilgiler vermek gerekir. Sinir kesisi olmayan olgularda rejeneras-yon yaklaşık olarak günde l mm. veya ayda l inch'lik bir hızla ilerler. Uç-uca anastomozda veya greftlemede rejenerasyonun anastomozları geçme süresi saptanamaz. Pontoserebellar köşedeki sinir tamirlerinde iyileşme süresi 15 ay, genikulat gang-liyonda 9 ay, pes anseriusta 4 aydır (5). Bu muh-temel iyileşme süreleri hakkında hastalar mutlaka bilgilendirilmelidir. Hastalar bu süreler içinde kendi yüzüne sıcak uygulaması yapmalı, yüz kas-larına masaj yapmalı ve fasiyal ekzersizler uy-gulamalıdır. Elektriksel stimulasyon da yapılabilir. Bu uygulamaların tümü, reinervasyon meydana gelene kadar denerve durumda olan
yüz kaslarının atrofisini önlemeye yöneliktir (l 3). Fasiyal sinir etrafındaki manipulasyonlar sinir devamlılığında bir bozulma olmasa bile par-aliziye yol açabilmektedir. Bu nedenle geç ortaya çıkan ve yavaş ilerleyen fasiyal paralizilerde medikal tedaviye de şans tanınmalıdır. Çalış-mamızda da Kronik otitis media cerrahisi sonrası fasiyal paralizi geçiren 6 hasta ile kafa travmasın- dan sonra paralizi olan 8 hastada medikal tedavi ile fasiyal fonksiyonlarda önemli ölçüde düzelme sağlanmıştır. Ancak prognozun seyrine olumlu et- ki yapabilmesi için tedavinin cerrahi yaklaşımlar- da olduğu gibi erkenden başlanması önemlidir.
Yazışma Adresi: Dr. Sertaç YETİŞER
GATA KBB AD Öğr. Üyesi 06018, Etlik-ANKARA Tel: (0312) 304 57 06 E-mail: syetiser, gata.edu.tr.com
KAYNAKLAR
1. ADKINSWY, OSGUTHORPE JD: Management of trauma of the facial nerve. Otolaryn- gol. Clin. North Am. 24: 587-611,1991.
2. CANNON C, JAHRSDOERFER R: Tem- poral bone fractures. Arch. Otolaryngol. 109:285-288, 1983.
3. COKER N, KENDALL K, JENKINS H: Traumatic intratemporal facial nerve injury: Management rationale for preservation of function. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 97(3e): 262-269, 1987.
4. DOTT N: Facial nerve reconstruction by graft bypassing the petrous bone. Arch. Otolaryngol. 78: 425,1983.
5. EBY T, POLLAK A, FISCH U: Histopat-hology of the facial nerve after longitudinal temporal bone fracture. Laryngoscope 98: 717-720,1988.
6. FISCH U: Facial nerve grafting. Otolaryngol. Clin. North Am. 7: 517-519,1974.
7. GROBMAN L, POLLAK A, FISCH U: Entrapment injury of the facial nerve resulting in fracture of the temporal bone. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 101: 404-408, 1989.
8. HARKER L, McCABE B: Temporal bone fractures and facial nerve injury. Otolaryngol. Clin. North Am. 7: 425-431, 1974.
9. HASSO A, LEDINGTON J: Traumatic in-juries of the temporal bone. Otolaryngol. Clin North Am. 21(2): 295-316, 1988.
10. KAMERER D: Intratemporal facial nerve injuries. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 90(5): 612-615,1982.
11. KESER R, KÜÇÜK B, ÖZER B; Travmatik Fasiyal Paraliziler. Otolarengoloji ve Stomatoloji Der- gisi. 2(1): 5-9,1988.
12. MILEN S, DANIELS D, MEYER G: Gadolinium - enhanced magnetîc resonance imaging in facial nerve lesions. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 102: 26-33,1990.
13. MAY M, SHAMBOUGH GE: Facial ner- ve paralysis. in: Paparella MM, Shumrick DA- Gluck-' man JL, Meyerhoff WL. eds. Otolaryngology, Volume II, Chapter 14, third ed., Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1097-1136.
14. SCHVVABER M, ZEALEAR D, NETTER-VILLE J: The use of the magnetic resonance imaging with high resolution CT scan in the evaluation of the facial paralysis. Otolaryngol. Head and Neck Surg. 104: 449-458, 1989.
15. TUCKER H: The management of the facial paralysis due to extracranial injuries. Laryn- goscope 88: 348,1978.
