• Sonuç bulunamadı

Skleroderma olgularında oküler yüzey ve Meibom gland morfolojisinin değerlendirilmesi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Skleroderma olgularında oküler yüzey ve Meibom gland morfolojisinin değerlendirilmesi"

Copied!
117
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

SKLERODERMA OLGULARINDA OKÜLER YÜZEY VE MEİBOM GLAND MORFOLOJİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Şeyma ADIGÜZEL UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Melis PALAMAR ONAY

İZMİR 2020

(2)
(3)

III T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

SKLERODERMA OLGULARINDA OKÜLER YÜZEY VE MEİBOM GLAND MORFOLOJİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Şeyma ADIGÜZEL UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Melis PALAMAR ONAY

İZMİR 2020

(4)

IV

ÖNSÖZ

Almış olduğum uzmanlık eğitimim süresince tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren ve her türlü desteği veren tez hocam sayın Doç. Dr.Melis Palamar Onay`a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve cerrahi becerimin gelişmesinde bana yol gösteren değerli hocalarım; öncelikle anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Filiz Afrashi’ye, Prof. Dr. Jale Menteş’e, Prof. Dr. Ayşe Yağcı’ya, Prof. Dr. Cezmi Akkın`a, Prof. Dr. Halil Ateş’e, Prof. Dr. Önder Üretmen’e, Prof. Dr. Sait Eğrilmez’e, Doç. Dr. Suzan Güven Yılmaz’a, Doç. Dr. Elif Demirkılınç Biler’e, Doç. Dr. Serhad Nalçacı’ya, Doç. Dr. Özlem Barut Selver’e çok teşekkür ederim.

Asistanlığım süresince hep yanımızda olan, eğitimime katkılarından, sabır ve anlayışından dolayı Uzm. Dr. Cumali Değirmenci’ye çok teşekkür ederim.

Birlikte huzurlu bir çalışma ortamı bulduğum değerli asistan arkadaşlarıma ve asistanlığım boyunca birlikte çalıştığım Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı personeline,

Son olarak, bu güne gelmemde en büyük role sahip olan, benden hiçbir fedakârlığı esirgemeyen anne, babam ve kardeşlerime,

Sevgisi, anlayışı, desteği ve inancı ile en sıkıntılı anlarımda her zaman yanımda olan, eğitim dönemimde bana destek olan ve hayatı anlamlı kılan sevgili eşim İlker Adıgüzel’e,

Yürekten teşekkür ederim.

(5)

V

ÖZET

SKLERODERMA OLGULARINDA OKÜLER YÜZEY VE MEİBOM GLAND MORFOLOJİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Amaç: Çalışmanın amacı, skleroderma hastalarında kuru göz ve Meibom gland disfonksiyonu (MGD) sıklığını ve ilişkili faktörleri değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Skleroderma tanılı 32 kadın olgu (skleroderma grubu) ve 31 sağlıklı kadın gönüllü (kontrol grubu) çalışmaya alındı. Tüm olgulara tam bir oftalmolojik muayene yanı sıra Schirmer 1 testi, gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) ve gözyaşı osmolaritesi ölçümü, fluoresein boyası ile oküler yüzey boyanma miktarı (Oxford skoru) ve oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI) skoru, MGD değerlendirilmesi (köpüklü gözyaşı, kapakta telenjiektazi, kapak kenar düzensizliği, meibom tıkacı) ve meibografi yapıldı. Meibografideki Meibom gland kaybı evre 0 (Meibom gland kaybı yok) ile evre 3 (Meibom gland alanının >2/3 kayıp) arasında derecelendirildi.

Bulgular: Çalışmaya 32 sklerodermalı ve 31 sağlıklı olmak üzere toplam 63 olgunun 126 gözü alındı. Skleroderma ve kontrol gruplarının tamamı kadın olup yaş ortalaması skleroderma grubunda 48,34 ± 9,73 (21-62), kontrol grubunda 45,84 ± 4,42 (38-54) idi (p=0,067). Skleroderma grubunda GKZ süresi kontrollerden daha kısa idi (p<0,0005). Skleroderma grubu ile kontrol grubu arasında osmolarite, OSDI ve Schirmer 1 testi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,051, p=0,053, p=0,358). Skleroderma grubunda Oxford skorunda evre 1 ve üstü puan alanların sıklığı kontrol grubuna göre daha yüksekti (p<0,0005). Skleroderma grubunda üst kapak meibografi sonuçlarında evre 1 ve üstü puan alanların sıklığı kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu (p=0,036). Skleroderma grubunda köpüklü gözyaşı ve kapakta telenjiektazi mevcudiyeti kontrol grubuna göre istatistiksel açıdan anlamlı bir şekilde daha yüksekti (sırasıyla p=0,002, p=0,002).

Sonuç: Skleroderma hastalarında evaporatif tipte kuru göz sağlıklı kişilerden daha sık gözlenmektedir. Bu nedenle skleroderma hastalarının oküler yüzey sağlığı açısından takibi ve gereğinde tedavisi ihmal edilmemelidir.

Anahtar Kelimeler: skleroderma; kuru göz; meibom gland disfonksiyonu (MGD); meibografi; osmolarite

(6)

VI

ABSTRACT

EVALUATION OF OCULAR SURFACE AND MEIBOMIAN GLANDS IN SCLERODERMA PATIENTS

Purpose: The purpose of the study is to evaluate the prevalance of dry eye and Meibomian Gland Dysfunction (MGD) in scleroderma patients and to define the related factors.

Materials&Methods: A total of 32 female patients diagnosed as scleroderma (scleroderma group) and 31 healthy female subjects (control group) were enrolled in the study. Besides routine ophthalmologic evaluation Schirmer 1 test, tear break-up time (t-BUT), tear osmolarity, ocular surface staining with fluorescein (Oxford score) and Ocular Surface Disease Index (OSDI) score, MGD evaluation (foamy tear, telengiectasia of the eyelid, eyelid conture abnormalities, meibom plugs) and meibography were performed. The gland loss in meibography were scored from grade 1 (no Meibomian gland loss) to grade 3 (gland loss >2/3). Results: A total of 126 eyes which are 64 eyes of 32 scleroderma patients and 62 eyes of 31 healthy individuals were evaluated. All individuals - both in scleroderma and control groups - were female and the mean ages of the groups were 48.34 ± 9.73 (21-62) in the scleroderma group and 45.84 ± 4.42 (38-54) in control group (p=0.067). The mean t-BUT was shorter in scleroderma group than the control group (p<0.0005). No statistical differences were detected in terms of osmolarity, OSDI score and Schirmer 1 values in between groups (p=0.051, p=0.053, p=0.358, respectively). The prevalance of grade 1 and higher Oxford score was higher in the scleroderma group (p<0.0005). Upper meiboscores of grade 1 and higher were found to be more common in the scleroderma group than the control group (p=0.036). The presence of foamy tear and telengiectasia of the eyelids were significantly higher in the scleroderma group (p=0.002, p=0.002, respectively).

Conclusion: Evaporative type dry eye is more common in scleroderma patients than the healthy population. For this reason, to keep ocular surface healthy regular follow-up of these patients and treatment when needed should not be neglected.

(7)

VII

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ... IV ÖZET ... V ABSTRACT ... VI İÇİNDEKİLER ... VII TABLOLAR LİSTESİ ... X ŞEKİLLER LİSTESİ ... XI KISALTMALAR LİSTESİ ... XII

1. GİRİŞ ... 1

1.1. Araştırmanın Konusu (Problemlerin Tanımı)... 1

1.2. Araştırmanın Önemi ... 1

1.3. Varsayımlar ... 2

1.4. Sınırlılıklar ve Karşılaşılan Güçlükler ... 2

1.5. Tanımlar ... 2

1.6. Hipotezler ... 2

1.7. Araştırmanın Amacı ... 2

1.7.1. Uzak Erimli Amaç ... 2

2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Skleroderma ... 3 2.1.1. Tanım ... 3 2.1.2. Epidemiyoloji ... 3 2.1.3. Patogenez ... 3 2.1.4. Sınıflandırma ... 4

2.1.5. Sistemik Sklerozun Sistemik Belirtileri ... 4

2.1.6. Tanı Kriterleri ... 5

2.2. Sklerodermada Görülen Oküler Bulgular ... 5

2.2.1. Ön Segment Bulguları ... 5

(8)

VIII 2.2.3. Ekstraoküler Bulgular ... 11 2.3. Kuru Göz Sendromu ... 11 2.3.1. Tanım ... 11 2.3.2. Etiyopatogenez ... 12 2.3.3. Sınıflandırma ... 12 2.3.4. Klinik bulgular ... 15 2.3.5. Tanı Yöntemleri ... 16 2.3.6. Tedavi ... 23

2.4. Meibom Gland Disfonksiyonu ... 32

2.4.1. Tanım ... 32

2.4.2. Sınıflandırma ... 32

2.4.3. Patofizyoloji ... 35

2.4.4. Meibom Gland Disfonksiyonu İçin Risk Faktörleri ... 37

2.4.5. Oküler Yüzey Üzerinde Etki ve Bulgular ... 38

2.4.6. Tanı Yöntemleri ... 41

2.4.7. MGD Güncel Tedavisi ... 46

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 51

3.1. Araştırmanın Tipi ... 51

3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ... 51

3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi ... 51

3.3.1. Araştırmaya Dahil Olma Kriterleri ... 51

3.3.2. Araştırmadan Çıkarılma Kriterleri ... 51

3.4. Bağımlı ve Bağımsız Değişkenler ... 51

3.4.1. Bağımlı Değişkenler ... 51

3.4.2. Bağımsız Değişkenler ... 52

3.5. Verilerin Toplanması ... 52

3.6. Kullanılan Gereçler... 52

(9)

IX

3.8. Süre ve Olanaklar ... 54

3.9. Etik Açıklamalar ... 54

4. BULGULAR ... 55

4.1. Sayım Tipi Değişkenlere Ait Bulgular ... 55

4.1.1. Skleroderma Tipine Göre Sayım Tipi Değişkenlere Ait Bulgular ... 57

4.2. Ölçüm Tipi Değişkenlere Ait Bulgular ... 61

4.2.1. Skleroderma Tipine Göre Ölçüm Tipi Değişkenlere Ait Bulgular ... 61

5. TARTIŞMA ... 63

5.1. Çalışmanın Güçlü ve Kısıtlı Yanları ... 63

5.2. Sayım ve Ölçüm Tipi Değişkenler ... 63

6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 66

7. KAYNAKLAR ... 67

(10)

X

TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1 - Meibografide farklı evrelendirme skalaları (259) ... 42

Tablo 2- IR nonkontakt meibografi, konfokal mikroskop ve OCT meibografi karşılaştırması ... 45

Tablo 3 - Katılımcıların sayım tipi değişkenlere ait bulguları... 55

Tablo 4 - Skleroderma tiplerine göre dağılım ... 57

Tablo 5 – Skleroderma tipine göre sayım tipi değişkenlere ait bulgular ... 58

Tablo 6 - Katılımcıların ölçüm tipi değişkenlere ait bulguları ... 61

(11)

XI

ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Kuru göz hastalığının yeni sınıflandırması (2017 DEWS II Raporu) ... 14

Şekil 2. Kuru göz hastalığının etiyolojik sınıflandırması (2007 DEWS Raporu) ... 15

Şekil 3. Kuru göz hastalığı tanı yöntemleri ... 17

Şekil 4. Oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI) ... 18

Şekil 5. Oxford şeması ile korneal ve konjonktival boyanmanın derecelendirilmesi ... 21

Şekil 6. Meibom gland hastalığı sınıflandırması (195) ... 33

(12)

XII

KISALTMALAR LİSTESİ

2D: İki Boyutlu 3D: Üç Boyutlu

CCT: Santral Korneal Kalınlık

CREST: Kalsinozis, Raynaud fenomeni, Özafageal dismotilite, Sklerodaktili ve Telanjiektazi

FFA: Fundus Floresein Anjiografi GİB: Göz İçi Basıncı

GKZ: Gözyaşı Kırılma Zamanı GVHD: Greft Versus Host Hastalığı IR: İnfrared

LASEK: Laser-Assisted Epithelial Keratomileusis MGD: Meibom Gland Disfonksiyonu

MMP: Matriks Metalloproteinaz NSAİİ: Nonsteroid Anti-inlamatuar İlaç NTG: Normotansif Glokom

OCT: Optik Koherens Tomografi

OSDI: Ocular Surface Disease Index (Oküler Yüzey Hastalık İndeksi) PMD: Pellusid Marjinal Dejenerasyon

RPE: Retina Pigment Epiteli SLE: Sistemik Lupus Eritematozis SRAT: Santral Retinal Arter Tıkanıklığı SRVT: Santral Retinal Ven Tıkanıklığı SS: Sjögren Sendromu

(13)

1

1. GİRİŞ

1.1. Araştırmanın Konusu (Problemlerin Tanımı)

Skleroderma (sistemik skleroz), kan damarlarının yapısı ve fonksiyonlarının değişmesi ve immün sistem bozuklukları sebebiyle ortaya çıkan ciddi bir kronik bağ doku hastalığıdır (1). Sistemik sklerozun iki ana formu vardır: sınırlı form ve diffüz sistemik skleroz. Sınırlı formda özellikle eller, kollar ve yüz bölgesinde deri bulguları vardır ve lezyonların boyutu ön kol uzunluğunun 1/3’ünü geçmez. Diffüz sistemik sklerozda ise hızla ilerleyen ve derinin geniş bir alanını etkileyen lezyonlar vardır, ayrıca bir veya daha fazla iç organ da etkilenmiştir (2).

Sistemik sklerozun iki klinik formunda da iç organlarda oluşan patolojiler benzerdir (3). Alt özofagus darlığı olan hastaların yaklaşık %90’ında yutma ve reflü problemleri görülmektedir. Hastaların %40’ından fazlasında görülen pulmoner fibrozis kalp ve solunum yetmezliğine sebep olabilir. Bronşiyal lezyonlar ise akciğer kanseri açısından bir risk oluşturur (4,5). Miyokardiyal fibrozis kalpte iletim ve ritm bozuklukları ile sonuçlanabilir. Perikardiyal fibrozis genellikle kalp performansının bozulmasına yol açar. Hastaların yaklaşık %40'ında ortaya çıkan böbrek damarları ve parankimine ait lezyonlar, malign hipertansiyon ve/veya böbrek yetmezliği ile sonuçlanır ve bunlar da ciddi komplikasyonlar ve ölüme sebep olabilir (2,3,6).

Skleroderma hastalarında en sık saptanan oftalmolojik bulgu kuru gözdür ve hastaların %37-79’unda görülür (7–10). Kuru göz şiddetine bağlı olarak gözyaşı film tabakasında mukus iplikleri, yüzeysel punktat keratopati ya da filamenter keratit tabloya eşlik edebilir (7,8).

Sklerodermanın kuru göz sendromuna neden olduğu iyi bilinmekle beraber Meibom gland disfonksiyonu (MGD) ve gözyaşı osmolaritesi bulgularına dair literatürde yeterli veri yoktur.

1.2. Araştırmanın Önemi

Skleroderma nadir görülen bir hastalık olduğu için oftalmolojik bulgulara dair az sayıda kaynak vardır. Bu çalışma ile sklerodermanın oküler yüzey bulgularıyla ilgili literatüre katkıda bulunmak hedeflenmiştir.

(14)

2

1.3. Varsayımlar

Araştırmadan elde edilen sonuçların skleroderma hastalarına genellenebilir olacağı varsayılmıştır. Veri toplarken sklerodermalı hastaların anket sorularına doğru yanıt verdiği varsayılmıştır.

1.4. Sınırlılıklar ve Karşılaşılan Güçlükler

Araştırmanın sınırlılıkları:

 Anket sorularına verilen yanıtların doğruluğu

 Tasarımın kesitsel özelliği nedeniyle neden-sonuç ilişkisinin belirsizliğidir

1.5. Tanımlar

Skleroderma (sistemik skleroz): Kan damarlarının yapısı ve fonksiyonlarının değişmesi ve immün sistem bozukluklarının sebebiyle ortaya çıkan ciddi bir kronik bağ doku hastalığıdır.

1.6. Hipotezler

 Skleroderma hastalarında kontrol grubuna göre kuru göz ve MGD sıklığı daha fazladır ve gözyaşı osmolaritesi ortalamaları daha yüksektir.

1.7. Araştırmanın Amacı

Skleroderma hastalarında kuru göz ve Meibom gland disfonksiyonu sıklığı ve ilişkili faktörleri değerlendirmektir.

1.7.1. Uzak Erimli Amaç

Skleroderma hastalarında kuru göz sıklığına dikkat çekerek hastaların erken tedavi almasını sağlamaktır.

(15)

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Skleroderma

2.1.1. Tanım

Sistemik skleroz (SSc), heterojen bulgular ile karekterize orijini bilinmeyen jeneralize bir bağ dokusu hastalığıdır. Farklı organları etkiler ve bu nedenle multidisipliner tanı ve tedavi yönetimi gerektirir (11).

SSc nadir görülen bir hastalık olduğundan, oküler tutulumla ilgili verilerin çoğu tek vaka raporlarından veya küçük vaka çalışmalarından oluşur, bu da bulguların geniş bir hasta popülasyonuna genellendirilmesini sınırlandırır (8,12).

2.1.2. Epidemiyoloji

En sık 30 ila 50 yaş arasında görülmektedir. Kadınlar erkeklere göre üç kat daha sık etkilenmektedir. Siyah hastalar, beyaz hastalardan iki kat daha sık etkilenmektedir. Başlangıç yaşı daha düşüktür, diffüz kutanöz tutulum ve pulmoner fibrozis gelişmesi daha olasıdır (13).

2.1.3. Patogenez

SSc'nin patofizyolojisinde; ekstraselüler matriksin birikiminde artışa yol açan fibroblast disfonksiyonu, doku hipoksisine neden olan vaskülopati, değişmiş T ve B lenfosit fonksiyonu ve otoantikor üretimi olarak ortaya çıkan immun aktivasyon olmak üzere üç neden bulunmaktadır (14–17).

Uzun yıllar boyunca, SSc'nin patogenezinde fibroblastların ana sebep olduğuna inanılmaktadır. Ancak, bu hücrelerin aktivasyonu intrinsik olmayıp immun sistem tarafından düzenlenmektedir (18,19).

Vaskülopati, iskemi ile sonuçlanan fibrointimal proliferasyon ve vazospastik ataklardan oluşur (20). Fibrointimal proliferasyonun profibrotik büyüme faktörleri (TGFb, PDGF) ve profibrotik solübl faktörler ile indüklendiği düşünülmektedir (21,22).

Vasospazmın, ekstrasellüler matriks birikimini uyaran ve güçlü vazokonstrüktör olan endotelin-1 ve anjiyotensin II gibi serumda çözünebilir faktörler tarafından oluştuğu düşünülmektedir (23,24).

SSc'nin ana özelliği, kollajen ve diğer hücre dışı matriks proteinlerinin aşırı üretimi ve birikmesidir. Çeşitli hücreler tarafından üretilen güçlü profibrotik solübl faktörler, yoğun fibrozise neden olmaktadır.

(16)

4 2.1.4. Sınıflandırma

Sistemik skleroz

Sınırlı Kutanöz: Distal ekstremiteler ve yüz ile sınırlı simetrik deri kalınlaşmasıdır. Diffuz Kutanöz: Erken kardiyak, gastrointestinal, pulmoner, renal visseral hastalık gelişme riski daha yüksek olan, gövde ve proksimal ve distal ekstremitelerde simetrik deri kalınlaşmasıdır.

Sine Skleroderma: Deri tutulumunun olmadığı durumlarda, visseral organların tutulduğu tiptir.

Lokalize skleroderma

Morfea: Santrali hipopigmente olan pürüzsüz, sert, tek veya multipl, etrafı sınırlı plaklar ile karakterize edilir. Genellikle gövdede bulunur.

Lineer: Çocuklarda daha yaygındır. Ekstremiteler veya yüz derisi, hipopigmente, sert, pürüzsüz hale gelmektedir.

En coup de sabre: Frontal veya frontoparietal kafa derisinde ortaya çıkan deride lineer fibröz band şeklinde atrofi ile karakterizedir. Saçlı derinin etkilenen bölgesinde alopesi ile ilişkilidir.

Çakışma Sendromları

SLE, polimiyozit ve romatoid artrit gibi diğer bağ doku bozukluklarının özellikleri ile ilişkili sistemik sklerozdur. (25)

2.1.5. Sistemik Sklerozun Sistemik Belirtileri

Sistemik belirtilerinin bilinmesi, hastanın kusurlu el fonksiyonu damla damlatabilme yeteneğini bozarak indirekt olarak oküler semptomlara neden olabileceği için (malabsorbsiyona sekonder A vitamini eksikliği) önemlidir. Bunun yanı sıra anestezi seçimini ve bu nedenle uygulanan cerrahi prosedürü belirlemek aşamasında bu belirtilerin bilinmesi oftalmolog açısından önemlidir.

Kutanöz: Raynaud fenomeni, kalsinozis, parmak ucu ülserler, sklerodaktili, skleroderma, telenjiektazi

İskelet-Kas Sistemi: Artralji / artrit, miyopati / miyozit, karpal tünel sendromu, terminal falankslarda kemik rezorpsiyonu

(17)

5 Gastrointestinal: Sınırlı ve diffüz kutanöz hastaların çoğunda görülür. Gastroözofageal reflü ve disfaji, malabsorbsiyon sendromu, intestinal psödoobstrüksiyon, konstipasyon ve fekal inkontinans

Pulmoner: Hastaların üçte ikisinde görülmektedir. Pulmoner tutulumlar olan pulmoner fibrozis ve pulmoner arter hipertansiyonu başlıca ölüm nedenleri arasında yer almaktadır.

Kardiyak: Perikardit, perikardiyal efüzyon, kalp yetmezliği, aritmiler, kardiyomiyopati

Renal: Diffüz kutanöz SSc'de sıktır. Hızla ilerleyen renal yetmezliğe neden olan malign hipertansiyon

2.1.6. Tanı Kriterleri

Amerikan Romatoloji Koleji, SSc için tanı ölçütleri sağlar (26). Major kriterler, kol, yüz, boyun, gövdeyi etkileyen deri kalınlaşmasını içerir; ve minör kriterler sklerodaktili (el veya ayak parmaklarını etkileyen skleroz), parmak uçlarında yara izleri veya bağ dokusu kaybı, bibazal pulmoner fibrozisi içerir. Bir major ve iki minör kriterle tanı konur.

2.2. Sklerodermada Görülen Oküler Bulgular

2.2.1. Ön Segment Bulguları

Göz Kapağı Tutulumu

Yumuşak doku fibrozisi ve inflamasyonun en sık görülen klinik bulguları arasında, göz kapağı derisinde artmış tonus ve telanjiektaziler bulunmaktadır. Göz kapağı deri değişiklikleri ve telanjiektazi literatürde iyi bir şekilde tanımlanmıştır. Bu değişikliklerin göz kapağı bağ dokusu sklerozuna bağlı olduğu düşünülmektedir ve cilt tutulumunun daha yaygın olduğu diffüz kutanöz SSc hastalarında ortaya çıkma eğilimi gösterir. Göz kapağı deri fibrozisi; kapak sertliği, ektropion, blefarofimozis ve lagoftalmusa kadar değişen klinik bulgu spektrumu ile sonuçlanabilir. Kapak sertliği hastaların %29-65'inde görülür ve palpasyonda 'odunsu' bir doku ve kapak eversiyonunda zorluk ile ilişkilidir. Blefarofimosis hastaların %3-40'ında daha az sıklıkta görülür (8,12).

(18)

6 Şişmiş ve sertleşmiş göz kapaklarında, mikroorganizma kolonizasyonu ve göz kapağı marjı inflamasyonu daha yaygındır. Daha ciddi olgularda, göz kapağı mobilitesinde kısıtlılık meydana gelebilir (27).

Lagoftalmi, göz kapağı deri fibrozisi spektrumunun en uç kısmında görülür ve çok nadirdir (8,12).

Üst veya alt göz kapaklarında oluşabilen telenjiektazi hastaların %17-21'inde görülür. Çapı nadiren 1 mm'yi geçer ve biyomikroskopik muayene ile net olarak gözlenir. Yüzün farklı bölgelerinde de telenjiektazi izlenebilir (8,12).

Konjonktiva

Konjonktival vaskülarizasyon, konjonktival damarlarda varikosite, telenjektiazi, vasküler konjesyon, ince damarların kaybı meydana gelebilir. Fornikslerin sığlaşması sıklıkla görülür ve subepitelyal fibrozise bağlı olduğu düşünülmektedir (10).

Oküler Yüzey Hastalığı

SSc’li hastalarda, artmış fibrozise bağlı olarak gözyaşı kanallarının oklüzyonu ile azalan gözyaşı üretimi ve salınımı ile kuru göz meydana gelmektedir (27). Ayrıca kronik blefarit ve Meibomian gland disfonksiyonuna bağlı lipit tabakası bozukluğunun da kuru göz etiyolojisinde suçlu olduğu düşünülmektedir. Göz kapağı motilitesinin azalması ve göz kırpma sayısının azalması da oküler yüzeyden gözyaşı evoporasyonunda artışa neden olmaktadır.

SSc'nin en sık görülen oküler bulgusu kuru göz olup, hastaların %37-79'unda görülmüştür (7,8,28). Şiddetine bağlı olarak kuru gözde, prekorneal gözyaşı filminde mukus iplikleri, superfisiyal punktat keratopati ve filamenter keratit görülebilir. Kuru gözün, kserostomi ve bir bağ dokusu bozukluğu ile birlikte bulunması sekonder Sjögren sendromu olarak bilinir. SSc'li hastalarda bu sendrom sıklıkla teşhis edilir (7,8).

Hem SSc, hem de primer Sjögren sendromunda kuru gözün varlığı, özellikle hastalığın erken evrelerinde tanı koymada zorluk yaratabilir. Konjonktival biyopsi, iki hastalık arasında ayrım yapabilmede yardımcı olabilir. Histolojide fibrozisin varlığı SSc'yi desteklerken, primer Sjögren sendromunda lenfositik infiltrasyon vardır (29).

Sklera

Bilateral skleral pitler, sınırlı kutanöz SSc'si olan bir hastada tanımlanmıştır. Bu olgu sunumunda, sağ pit limbustan 5,5 mm, sol pit ise limbustan 4 mm uzaklıkta iken çevredeki skleranın iskemik olduğu, retina ve optik sinir muayenesinin normal olduğu belirtilmiştir (30).

(19)

7 SSc hastalarında tekrarlayan nodüler episklerite bağlı sklerada incelmeler görülmektedir (31).

Kornea

SSc'de korneal tutulum nadirdir, fakat konjonktiva ve episkleranın zengin kollajen ve vasküler yapı içeriğinden dolayı kornea, kollajen vasküler hastalığa karşı savunmasız kalmaktadır (32). Filamenter keratit, kapak değişikliklerine sekonder ekspojure keratit ve periferik ülseratif keratitin SSc ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (8,33). Gözyaşı üretiminde ve salınımında azalma, konjonktival keseden patojenlerin uzaklaştırılmasında azalmaya neden olur. Literatürde SSc hastalarında katarakt cerrahisini takiben Propionibakterium acnes'in neden olduğu marjinal ülser vakaları vardır (33).

Çalışmalarda yapılan görme kusurlarının analizinde, astigmatizma sıklığının arttığı vurgulanmıştır (32). Bu durum santral korneal kalınlık (CCT) artışı ile açıklanabilir. Kornea kalınlığının belirgin artışı SSc'nin erken dönemlerinde ortaya çıkar, en belirgin değişiklikler hastalığın ilk 8 yılında gözlenir (34). CCT ölçümünün, sadece tanı için değil, aynı zamanda SSc izlemi için de yararlı olabileceği savunulmuştur (34).

Literatür verileri SSc’nin, keratokonus ve pellusid marjinal dejenerasyon (PMD) ile arasındaki ilişkiyi göstermektedir (32). PMD noninflamatuar periferik korneal incelme olup, inflamasyon, vaskülarizasyon veya infiltrat varlığı bulguları yoktur. Bu özellikler ile, kollajen vasküler hastalıklar ile ilişkili Mooren ülseri, Terrien marjinal dejenerasyonu ve periferik ülseratif keratit gibi diğer periferal korneal incelme nedenlerinden ayrılır.

Bir olgu sunumunda, SSc hastasında özofageal dismotilite nedeniyle gelişen A vitamini eksikliğine sekonder bilateral keratomalazi, korneal erime saptanmış olup, intravenöz A vitamini desteğine yanıt verip iyileşme gözlenmiştir (35).

Endoftalmi

SSc'li hastalarda endoftalmi insidansında artış yoktur. Bununla birlikte, bir olguda oral steroid tedavisi ile immünsupresyona sekonder, endoftalmi bildirilmiştir (36). Bu vaka SSc'nin sistemik belirtilerinin ve tedavisinin, oküler hastalıklara neden olabileceğini vurgulamaktadır.

Glokom

İmmun sistemin, glokomatöz optik sinir hasarında patojenik bir rol oynadığı gösterilmiştir (37). Glokomlu hastalarda monoklonal gamopatinin artışı, retinal immünoglobulin birikimi, optik sinire karşı otoantikorların artmış serum titresi ve retina

(20)

8 antijenlerin varlığı bildirilmiştir (38). Artan serum otoantikorları ısı şok proteinleri (Hsp) içermektedir ve ısı şoku protein antikorlarının, glokomda retinal hücre ölümü için patojenik bir role sahip olabileceğini düşünülmektedir (39).

Yapılan çalışmalarda SSc hastalarında kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak daha yüksek GİB, aköz hümörün fibrozis ile azalmış atılımından ve / veya kronik sistemik kortikosteroid kullanımından kaynaklanabilir (40).

Bir çalışmada normotansif glokomun (NTG) SSc'li hastalarda kontrollere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Yazarlar, iskemi aksine, optik sinir içindeki vasküler disregülasyonun ya da otoregülasyon kaybının, glokomatöz hasara katkıda bulunabileceğini öne sürmüşlerdir. Bu bulgulara dayanarak, SSc'nin NTG gelişimi için bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür (41).

Lens

Nükleer lens opasitelerinin insidansı genel popülasyondan farklı değildir ve lens değişikliklerinin, artmış yaş ilişkili olduğu kabul edilir (8,12).

Özelllikle arka subkapsüler form en yaygın görülmektedir. Katarakt gelişiminin silier cisim damarlarının daralmasına sekonder lens beslenme bozuklukları veya bu vakalarda uygulanan sistemik kortikosteroid tedavisinin komplikasyonlarından kaynaklandığı düşünülmektedir (42).

İris

İrisin tüm bölgelerinde bulunan iris transilluminasyonu, iris değişiklikleri için nedensel faktör olan diyabet, orta / yüksek miyopi, psödoeksfoliasyon ve pigmenter glokom dışlandıktan sonra SSc'li hastaların çoğunda gözlenmiştir. İris pigment epitelindeki lokalize bozukluklara bağlı olduğu ve gri / mavi irisi olanlarda daha yaygın olduğu düşünülmektedir (8,12).

Çeşitli otoimmun hastalıklarda olduğu gibi SSc hastalarında da tekrarlayan üveitler görülmektedir (43).

(21)

9 2.2.2. Arka Segment Bulguları

Vitreus

Bir çalışma ile vitreusta bulanıklık insidansının yaşla uyumlu bir kontrol popülasyonundan farklılık göstermediği için vitreusun etkilenmediği varsayılmıştır (12).

Optik Disk

SSc'li hastalarda glokomatöz anormallikler dışında optik disk hastalığı sık değildir. Ancak, CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özofageal dismotilite, sklerodaktili ve telanjiektazi) ile ilişkili bilateral optik nöropatili olgu bildirilmiştir. Görme keskinliğinin immünsupresif tedaviyi takiben iyileştiği bildirilmiştir. Patofizyolojik mekanizmalar belirsizliğini korumaktadır (44).

SSc'li bir hastada temporal arterit bildirilmiştir. SSc ve temporal arteritin benzer klinik semptomlarla ortaya çıkabileceğini bilmek önemlidir. Temporal arterit potansiyel bir görme tehlikesi taşıdığı için, erken tanısı ve oral steroidlerle tedavisi gereklidir (45).

Retina

SSc'de retinal tutulum olup olmadığı net değildir. Birçok eski çalışmada, atılmış pamuk manzarası lekeleri, eksudalar, nöroretinal ödem, hemoraji ve lipit dejenerasyonu saptanmıştır (46). Bu anormallikler esas olarak renal tutulum ve hipertansiyon gelişen komplike ileri evre sklerodermalarda bildirilmiştir ve hipertansif retinopatiden ayırt edilememiştir. Renal tutuluma bağlı hipertansiyon SSc hastalarının %50'sini etkileyen bir bulgudur. Bu nedenle SSc hastalarında hipertansif fundus değişiklikleri beklenebilir ancak primer SSc retinopatisi olup olmadığı belirlenememiştir.

Bazı fundus floresein anjiografi (FFA) çalışmaları, FFA anormalliklerini, klinik retinal anormallikler ile ilişkili bulmamıştır (47). Hipertansiyon, diyabet veya renal hastalığı olmayan SSc hastalarında yapılan klinik değerlendirmede, hastaların %14'ünde retinal pigment epitel (RPE) değişiklikleri tanımlanırken; FFA ile hastaların %33'ünde anjiyogramın geç fazında pigment epitel tabakasının hiperfloresansı saptanmıştır (48).

Yapılan çalışmalar RPE dejenerasyon odaklarının SSc hastalarının %25-50'sinde; sistemik lupus eritematozis (SLE), Sjögren sendromu, miks bağ dokusu hastalığı gibi otoimmün hastalıkların %4,5'unda meydana geldiğini göstermektedir. RPE fokal atrofisi büyük olasılıkla koroidal dolaşım bozukluklarından kaynaklanmaktadır (49)

(22)

10 Hipertansif koroidopatide görülen koroidal hasarın çeşitli mekanizmalarına nonspesifik yanıt olarak da RPE atrofisi görülebildiği için, primer SSc retinopatisi bulgusu olup olmadığı net değildir. Ayrıca, RPE seröz dekolmanı da, SSc seyrinde görülebilir (50).

SSc hastalarında santral retinal arter tıkanıklığı (SRAT) görülebilmektedir. SSc'nin küçük arterleri etkilemesi ve fibrozise bağlı retinal arterlerde tıkanıklık sonucu geliştiği düşünülmektedir (51). Sklerodermaya sekonder gelişen ileri derecede iskemik retinopatide bile, hastalığın seyrinde tipik olan anjiyogenez bozukluğundan dolayı hiçbir retinal neovaskülarizasyon görülmemiştir (49).

Literatürde 1,5 yıl arayla bilateral santral retinal ven tıkanıklığı (SRVT) olan bir olgu bildirilmiştir (52). Bununla birlikte, hastada aynı zamanda pulmoner ve kardiyak fibrozise bağlı yetmezlik ve sekonder polisitemi olduğu için tek başına SSc'den kaynaklandığı ıspatlanamamıştır.

Parafoveal telenjiektazi, CREST sendromu ile ilişkili olarak bildirilmiştir. Parafoveal telenjiektazinin bulunması halinde sistemik hastalık ve açıklanamayan görme kaybı olan SSc hastalarında da telenjiektazinin araştırılması önerilmiştir (53).

Koroid

SSc hastalarında FFA çalışmaları, koroidal sirkülasyon ve RPE anormalliği göstermiştir (54).

Literatür verileri koroid dolaşım bozukluklarının SSc hastalarının %33'ünde ortaya çıktığını, FFA’da sıklıkla posterior kutupta gecikmiş koroid dolumu şeklinde retinal dolaşım değişiklikleri oluştuğunu göstermektedir (48,55).

Bir FFA çalışmasında, SSc hastalarının %50'sinde koryokapiller ve küçük arteriolleri etkileyen koroid hipoperfüzyonuna rastlanmıştır (47).

Yapılan FFA çalışmalarında saptanan RPE atrofisinin, koriokapiller seviyedeki vasküler hasara sekonder olabileceği öne sürülmüştür (54).

SSc hastalarında yapılan histolojik çalışmalar ile koroidal damarlarda; endotel hücre hasarı, bazal membranda kalınlaşma, perisit yokluğu ve endotel çevresinde anormal madde birikmesi ile büyük ölçüde etkilenme gösterilmiştir (56).

(23)

11 2.2.3. Ekstraoküler Bulgular

Orbital tutulum, sık görülen kapak ve oküler yüzey hastalığına göre oldukça nadirdir. Klinik olarak diplopi ya da palpebral fissürün daralması şeklinde görülebilir.

Skleroderma hastalarının %16-35'inde santral ve periferik sinir sistemi bozuklukları görülür (27). SSc hastalarında en sık etkilenen periferik sinir, median sinirdir. Sinir sistemi hasarı, çoğunlukla trigeminal nöropati şeklinde kranial sinirleri içerebilir. Kranial sinirlerdeki etkilenmeler, özellikle üst rektus kasları olmak üzere ekstraoküler kasların zayıflamasına neden olabilir (27,57).

Superior oblik felci, SSc olan olgularda vaka sunumlarında bildirilmiştir. Bir olguda oral steroidlerin uygulanmasının ardından iyileşmenin görülmesi inflamatuar bir etiyolojiyi düşündürmektedir. Aksine iki olguda, altta yatan nedenin vasküler kaynaklı olduğu ve koroidi etkileyen benzer oklüziv mikrovasküler anormalliğin, troklear sinire giden vasküler yapıları etkilediği düşünülmüştür (58).

Brown sendromu, bir vaka sunumunda tanımlanmış ve superior oblik tendonunun hareketini sınırlandıran derin subdermal fibrozisten kaynaklandığı düşünülmüştür (59).

Lineer sklerodermalı bir olguda orbita yağ atrofisi ve enoftalmi bildirilmiştir (60). Orbital yağın bir kısmının fibrozisine bağlı olduğu gösterilmiştir.

Sonuç olarak, oküler semptomlar sistemik sklerozun sıkça görülen komplikasyonlarıdır ve görme fonksiyonunda ciddi, geri dönüşümsüz değişiklikler ile sonuçlanabilir. SSC’nin tanı ve tedavisindeki önemli gelişmeler ile oküler SSc komplikasyonlarında azalma görülmektedir. Görülebilen oküler semptomların geniş spektrumu ve uygulanan immünsüpresif tedavinin komplikasyon olasılığı göz önünde bulundurularak, bu hastalarda düzenli olarak oftalmolojik muayene yapılması gerekmektedir.

2.3. Kuru Göz Sendromu

2.3.1. Tanım

Görmenin iyi kalitede olabilmesi için oküler yüzeyin nemlenmesi gerekir. Oküler yüzeyin iyi nemlenmesi de bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar; gözyaşının yeterli miktarda olması, gözyaşı kompozisyonunun uygun olması, göz kapaklarının iyi kapanması ve göz kırpma hareketinin düzenli olmasıdır.

2007 yılında, International Dry Eye Workshop [Uluslararası Kuru Göz Çalışma Grubu (DEWS)] kuru göz sendromunu “gözde rahatsızlık hissi, görme bozukluğu ve gözyaşı filmi

(24)

12 instabilitesi ile oküler yüzeyde potansiyel hasarla sonuçlanan, gözyaşı ve oküler yüzeyin multifaktöriyel hastalığıdır. Bu tabloya oküler yüzey inflamasyonu ve gözyaşı filminin osmolarite artışı eşlik etmektedir.” olarak tanımlamıştır (61).

2017 yılında, DEWS II kuru göz sendromunu ''gözyaşı filmi instabilitesi, hiperosmolarite, oküler yüzey inflamasyonu, oküler yüzey hasarı ve nörosensoriyel anormalliklerin etiyolojik olarak rol oynadığı, oküler semptomların eşlik ettiği, gözyaşı filmi homeostazı kaybı ile karakterize olan oküler yüzeyin multifaktoriyel bir hastalığıdır.'' olarak tanımlamıştır (62).

2.3.2. Etiyopatogenez

Kuru gözün esas mekanizmasının gözyaşı hiperosmolaritesi ve gözyaşı film tabakası instabilitesi olduğu düşünülmektedir. Hiperosmolaritenin temel sebebi ise gözyaşının buharlaşmasıdır (63). Lipit tabakasının bariyer fonksiyonunun bozulduğu durumlarda buharlaşma daha da artar. Aköz yetmezlikte, üretilen gözyaşının miktarı az ve osmolaritesi yüksektir. Gözyaşı osmolaritesindeki artış, inflamatuar madde salınımını tetikleyerek oküler yüzeyde inflamasyonun uyarılmasına neden olur. Hiperosmolarite direkt olarak ya da inflamasyonu tetikleyip indirekt olarak, oküler yüzey epiteline hasar verir (64,65).

Epitel hasarı apoptozise, goblet hücresi kaybına ve müsin salınımında bozulmaya neden olur. Oküler yüzey hasarı, ilk olarak ve en çok nazal bulber konjonktivada görülür. Bunun nedeni; bu bölgenin osmolaritesi daha düşük olan yeni salgılanmış gözyaşından en uzak bölge olmasıdır (66). Böylece gözyaşı film tabakasında instabilite başlar. Gözyaşı osmolaritesi daha da artar, bunun sonucunda kısır bir döngü oluşur. Ayrıca oluşan epitelyal hasar korneal sinir uçlarını uyararak rahatsızlık belirtilerine, göz kırpma sıklığında artışa, refleks gözyaşı salgısı artışına neden olur. Oküler yüzeydeki müsin kaybı göz kapağı ile glob arasındaki sürtünmeyi şiddetlendirerek bu belirtileri arttırır.

2.3.3. Sınıflandırma

Kuru Göz Sınıflandırmasında Terminoloji

Yirmi yılı aşkın süredir devam eden araştırmalara göre belirlenen tanımla uyumlu olarak, kuru göz sınıflandırması; kuru göz tanısını koymak için semptomatik tutulumun gerekliliğini ve oküler yüzey bulgularının varlığını kabul etmektedir. Ancak TFOS DEWS II Tanım ve Sınıflandırma raporuna göre (62), kuru göz bulgularının olup semptomların olmadığı

(25)

13 ya da semptomların varolup bulguların olmadığı iki farklı kuru göz sendromu da sınıflandırılmıştır (Şekil 1).

Bulgular Olmaksızın Semptomların Varlığı: Nöropatik Ağrı

DEWS II Ağrı ve Duyumsal Alt Komite raporu, somatosensoryal sistemdeki bir lezyon veya hastalığa bağlı nöropatik ağrıyı klinik olarak tanımlar; oküler ağrı semptomları, orantısız olarak klinik bulgulara göre daha ağır basmaktadır. Bu, tanıda önemli bir ayrımdır ve kuru göz tedavisi dışında ağrı yönetimi gerekmektedir (67).

Bulgular Olmaksızın Semptomların Varlığı: Preklinik Kuru Göz

Klinik bulguların yokluğunda, kuru göz ile uyumlu semptomların varlığı; özellikle semptomlar intermittan olduğunda, preklinik kuru göz durumunu veya epizodik bir kuru göz durumunu gösterebilir. Bulguların gelişimi ve semptomların kontrolü için sürekli değerlendirme önerilmektedir. Bu hasta grubunda kısa ve uzun süreli önleyici girişimleri değerlendiren çalışmalara ihtiyaç vardır (68). Bu bireylerin, semptomatik olmayanlara kıyasla, iatrojenik kuru göz geliştirme riskinin yüksek olup olmadığının belirlenmesi için de daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır (69).

Semptomlar Olmaksızın Bulguların Varlığı: Kornea Duyarlılığının Azalması Oküler yüzey hastalığı bulguları gösteren ancak rahatsızlık semptomları olmayan hastalarda, kuru göz tedavisinin endike olup olmadığı tartışmalıdır. Uzun süreli kuru göze sekonder gelişen korneal sinir hasarı, bilinen bir fenomendir ve azalmış kornea duyarlılığı rahatsızlığı maskeleyebilir. Disfonksiyonel duyu, altta yatan hastalık sürecinin bir sonucudur. Korneal duyarlılığın azaldığı diğer korneal hastalık türleri mevcuttur ve bunlar da aynı şekilde yönetilmelidir (69).

Semptomlar Olmaksızın Bulguların Varlığı: Kuru Göze Yatkınlık

Semptomların yokluğunda oküler yüzey değişiklikleri, katarakt veya refraktif cerrahinin preoperatif muayenesi sırasında saptanabilir ve postoperatif semptomatik kuru göz gelişme riski taşıyan hastalar erken tespit edilebilir (69).

(26)

14 Predominant Etiyoloji Tabanlı Kuru Göz Sendromu Sınıflandırması

DEWS II Tanım ve Sınıflandırma raporu, kuru gözün alt kategorilerinin - evoporatif veya aköz yetmezliği - iki spektrum arasında olabileceğini düşündürmektedir (62). kuru gözün diyagramda daha geniş bir alanı kapsaması, kuru gözde evoporatif

aköz yetmezlik komponentinden daha fazla olduğunu göstermektedir (70,71). Gerçekten evoporatif kuru göze katkıda bulunan MGD, yapılan çalışmalarda kuru gözün önde nedeni olarak kabul edilmektedir (72). Lakrimal bezi etkileyen durumlar nedeniyle aköz yetmezliğin; göz kapağı (MGD ve göz kırpma anormallikleri) veya oküler yüzeyi (müsin eksikliği veya kontakt lens kullanımına bağlı) etkileyen durumlar nedeniyle evoporatif gözün oluştuğu bilinmektedir (73). Gözyaşı filmi ve oküler yüzey homeostazisini

için yönetim yaklaşımında, predominant kategori (etiyoloji) primer terapötik yaklaşımı yönlendirmeye yardımcı olur (

Şekil 2) (61).

Şekil 1. Kuru göz hastalığının yeni sınıflandırması (2017 DEWS II Raporu)

Hasta Başvurusu Asemptomatik Bulgu Yok Normal Tedaviye Gerek Yok Oküler Yüzey Hastalık Bulgusu Semptomsuz Bulgular: Kuru Göze Yatkınlık Uygun Önleyici Tedavi (Ör: Cerrahi Öncesi) Nörotrofik Durumlar (Duyuda Azalma) Kuru Göz Tedavisi Gerektiren Bulgular Semptomatik Oküler Yüzey Hastalık Bulgusu Kuru Göz Hastalığı

Aköz Yetmezlik Miks

Evaporatif Bulgu Yok Bulgusu Olmayan Semptomlar: Preklinik Durum Önleyici Tedavi Nöropatik Ağrı (Oküler Yüzey Hastalığı Olmayan) Ağrı Tedavisi

(27)

15 Şekil 2. Kuru göz hastalığının etiyolojik sınıflandırması (2007 DEWS Raporu)

2.3.4. Klinik bulgular

Semptomlar

Hastalığın semptomları; gözde yabancı cisim hissi, rahatsızlık, yanma, batma, kaşıntı, ağrı, kızarıklık, aşırı ipliksi mukus sekresyonu, fotofobi, görmede geçici bulanıklık, göz kırpma ile değişken görme, göz kapaklarında ağırlık hissi, refleks cevaba bağlı aşırı sulanmadır. En sık görülen semptom gözde yabancı cisim hissidir. Çevresel etkenlere maruziyetin artması ve gözlerin daha uzun süreli kullanılmasına bağlı olarak günün sonuna doğru semptomların şiddetinde artma gözlenmektedir. Kış mevsiminde kapalı ortamlarda nem oranı azaldığı için göz kuruluğu semptomlarında artış gösterilmiştir (74). Kuru göz hastalarının, uzun süreli kitap okurken, bilgisayar ve araba kullanırken, televizyon izlerken daha fazla zorlandığı saptanmıştır (75).

Kuru göz, oküler yüzey hasarına ait bulgular olmadan sadece semptomlarla ortaya çıkabilir ya da bu semptomlar kuru gözün erken habercisi olabilir. Bu nedenle semptomları sorgulamaya yönelik çeşitli anketlerle hasta şikayetleri derecelendirilir ve takipte karşılaştırma yapılır. Aynı zamanda tedaviye cevabı değerlendirmede bu anketler, en iyi yöntemlerden biridir (76,77).

Kuru Göz

Aköz Yetmezlik

Sjögren Sendromu Bağlı Olan Kuru

Göz Sjögren Sendromuna Bağlı Olmayan Kuru Göz Lakrimal Yetmezlik Lakrimal Kanal Tıkanıklığı

Refleks Blok Sistemik İlaçlar

Evaporatif İntrensek Meibom Gland Disfonksiyonu Kapak Açıklığı Bozuklukları Göz Kırpma Hızında Azalma Ekstrensek A Vitamini Eksikliği Topikal İlaçlardaki Koruyucular Kontakt Lens Kullanımı Oküler Yüzey Hastalığı (Ör: Alerji)

(28)

16 Bulgular

Kuru gözde erken evrede oküler yüzey ve gözyaşı filmi normaldir. Belirsiz şikayetleri olan hastalarda en erken bulgu gözyaşı filminin viskozitesinin artmasıdır ve yavaş bir şekilde göz kırpma ile saptanır. Hastalık ilerleyip gözyaşı daha da azalacağından gözyaşı film tabakasında debris görülür. Evre ilerledikçe biyomikroskopik muayenede görülen en karakteristik bulgu alt kapak kenarındaki gözyaşı menisküsünde silinme veya kayıptır. Bulber konjonktival hiperemi, konjonktivoşalazis, kornea yüzey düzensizliği, kornea epitelinde değişen derecelerde punktat epitelyopati görülebilir.

Geç evrede, gözyaşı hacim azalması konjonktiva üzerinde belirginleşerek bulber konjonktivada parlaklık kaybolur, kalın, ödemli ve hiperemik hale gelebilir. Prekorneal filmde incelme, hemiptozis, blefarit, konjonktivit, mukus şeritleri, mat kornea, interpalpebral boyanma, punktat keratopati, filamentöz keratit görülebilir. Filamanlar kornea yüzeyine yapışmış, merkezinde mukus olan epitel hücre sıralarıdır. Daha ciddi hastalıkta korneal vaskülarizasyon, marjinal-parasantral bölgede korneal incelme, santral kornea kalınlığında azalma, kornea duyarlılığında azalma, kornea ülseri ve kornea perforasyonu görülebilir (74).

Bulguların şiddeti romatoid artrit, pemfigus vulgaris, akne rozasea gibi spesifik hastalıklarda farklılık gösterebilmektedir (78,79).

2.3.5. Tanı Yöntemleri

Semptomlar (Ocular Surface Disease Index (OSDI) skoru ≥ 13) + homeostaz belirteçlerinin (Gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) < 10 sn, Oxford skoru ≥ evre 1, Osmolarite ≥ 308 mOsm/l ) en az birinin pozitif sonucu kuru göz tanısı koydurmaktadır (Şekil 3) (80).

Kronik semptomların olduğu ancak sınırlı bulguların olduğu, tedaviye dirençli olduğu durumlarda, kuru gözden ziyade nöropatik ağrı düşünülmelidir. Kuru göz bulguları olan asemptomatik hastalara, profilaktik oküler yüzey tedavisi gerekmektedir.

(29)

17 Şekil 3. Kuru göz hastalığı tanı yöntemleri

OSDI

Ocular Surface Disease Index (OSDI), on iki sorudan oluşan ve hastanın son iki hafta içindeki göz kuruluğu ile ilgili şikayetlerinin sorgulanmasını amaçlayan bir ankettir. Hastanın semptomlarını, bu semptomların günlük aktivitelere olan etkilerini, çevresel tetikleyici sebeplerin araştırılmasını, semptomların süresi ve şiddetinin skorlanarak hastalığın ciddiyetinin derecelendirilmesini sağlamaktadır. Aynı zamanda kuru gözün tedaviye cevabının değerlendirilmesinde ve hastalığın takibinde de yardımcı olmaktadır (76).

Total OSDI skoru, ‘Cevaplanan tüm soruların skorlarının toplamı x25 / Cevaplanan total soru sayısı ‘ formülü ile hesaplanır.

Sonuçlar 0-100 arası skalada değerlendirilir. Skor arttıkça kuru gözün ciddiyeti artmaktadır. Pozitif bulgu OSDI skoru ≥ 13 (Şekil 4) (76).

Semptomlar

OSDI ≥ 13

+ Homeostaz

Belirteçlerinden Biri*

* GKZ < 10 sn

* Osmolarite ≥ 308

mOsm/l

(30)

18 Şekil 4. Oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI)

(31)

19 Gözyaşı Kırılma Zamanı

Gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), gözyaşı filminin stabilitesini değerlendirmek için uygulanan bir testtir. Bu test kuru göz tanısında sıklıkla kullanılan en etkili ve basit testlerden biridir (81,82).

Normalde gözyaşı film tabakası her göz kırpma ile yenilenmektedir. Eğer göz kapakları açık olup, göz kırpma önlenirse gözyaşı film tabakasında birçok kırılma meydana gelir. Test sırasında, sonucu etkileyebileceği için topikal anestezi uygulanmamaktadır (83). Göze prezervansız floresein damlatılır. Hastaya gözünü bir kez kırptıktan sonra açık tutması söylenir. Biyomikroskobun kobalt mavi filtresi ile bakılırken, göz yüzeyinde gözyaşı bütünlüğünün bozulduğu ilk siyah alanın kaç saniyede oluştuğu ölçülür. En doğru sonuç için, damlatma işleminden sonra 1-3 dakika arasında gözlem yapılmalıdır (84).

Normal değer 20-30 saniye arasındadır. Pozitif bulgu; <10 sn olduğu, ancak bazı çalışmalarda sağlıklı orta yaşlı hastalarda ortalamanın bundan daha düşük olduğu bildirilmiştir (85). Pozitif olması gözyaşı stabilitesinin azaldığını gösterir (86).

Osmolarite

Osmolarite, bir solüsyon içindeki osmotik olarak aktif partiküllerin toplamını ifade etmektedir. Hiperosmolarite kuru gözün karakteristik bulgusudur. Yüksek sensitivite ve spesifitesi ile tanıda altın standart olarak tanımlanmaktadır (87). Ancak gözyaşı toplanırken refleks gözyaşı sekresyonuna neden olabilmesi, gereken miktarda gözyaşının toplanamaması ya da analiz yöntemlerindeki çeşitli yetersizliklere bağlı olarak doğru sonuçların alınamaması nedeni ile uzun yıllardır zor bir yöntem olarak kabul edilmiştir (88,89).

Gözyaşı osmolaritesinin, kuru gözün klinik tanı testleri arasında hastalık şiddeti ile en yüksek korelasyona sahip olduğu gösterilmiştir (90). Sıklıkla kuru gözü teşhis etmek ve sınıflandırmak için tek en iyi ölçüm olarak bildirilmiştir (91,92).

Osmolarite genellikle hastalık şiddeti ile artar; normalde 302,2 ± 8,3 mOsm/L (295-309 mosm/l), hafif-orta kuru gözde 315,0 ± 11,4 mOsm/L ve şiddetli kuru gözde 336,4 ± 22,3 mOsm/L değerindedir (93). Daha ciddi şekilde etkilenen olgularda, osmolarite ortalamaları artmıştır ve ortalamalar gözler arasında ve aralıklı ölçümlerde artmış değişkenlik gösterir (94). Orta-şiddetli kuru gözü daha iyi ayırt etmek için sıklıkla eşik değer 316 mOsm / L iken, hafif-orta kuru göz için eşik değer 308 mOsm / L olarak kabul edilmektedir (90,92).

(32)

20 TearLab gözyaşı osmolarite ölçüm cihazı (TearLab Corporation, San Diego, CA, USA) 50 nl gibi çok küçük bir miktar gözyaşı gerektirmesi, noninvaziv olması ve 5 saniye gibi kısa bir sürede osmolarite değerini sayısal olarak göstermesi özellikleri ile kuru göz sendromunun tanı ve tedavisinin takibinde kolaylık sağlamıştır. Bir okuyucu ana gövde, prob ve probun ucuna takılan tek kullanımlık kartuşlardan oluşmaktadır. Gözyaşı sıvısı, prob ucundaki mikroçip özellikteki kartuş ile alt göz kapağının lateral kısmındaki gözyaşı menisküsüne dokundurularak toplanmaktadır. Prob, cihazın gövdesine yerleştirilerek gözyaşı osmolarite değeri ölçülmektedir.

Kesin ölçümler ile gözler arasındaki osmolarite ölçüm farkı tanısal olabilir (95). Pozitif bulgu; her bir gözde ≥ 308 mOsm / L veya interoküler fark > 8 mOsm /L olarak kabul edilir (92).

Oküler Yüzey Boyanması

Oküler yüzey biyomikroskop ve vital boyalarla incelenir. Oküler yüzeyin çeşitli boyalarla boyanması hastalığı tanımlamak, şiddetini belirlemek ve tedaviye verilen klinik cevabı takip etmek için kullanılır (96). Klinik pratikte kullanılan boyalar floresein ve lissamin yeşilidir. Floresein, prekorneal gözyaşı tabakasını, konjonktiva ve korneada epitel erozyonlarını ve açığa çıkmış bazal membranı boyar. Lissamin yeşili, müsin tabakasıyla korunmayan sağlıklı, ölü veya dejenere epitel hücrelerini boyar (97). Lissamin yeşili ile boyama erken-hafif kuru göz vakalarını ortaya çıkarmada floreseinden daha duyarlıdır. Palpebral fissürde boyanma kuru göz tanısını destekler. Kuru gözde oküler yüzey boyanmasının derecesini standardize etmek ve epitelyal yüzey hasarının miktarını belirlemek için Oxford derecelendirme skalası geliştirilmiştir (Şekil 5) (98,99).

(33)

21 Şekil 5. Oxford şeması ile korneal ve konjonktival boyanmanın derecelendirilmesi

Schirmer Testi

Schirmer testi, lakrimal bezin sekresyonunu ölçer. Kağıt şeritler, alt göz kapağının dış 1/3’üne gelecek şekilde yerleştirilerek, 5 dakika içinde kağıdın kaç mm ıslandığı ölçülür. Schirmer testi, lokal anestezili ve lokal anestezisiz olarak uygulanabilir. Lokal anestezi uygulanmazsa Schirmer I, uygulanırsa Schirmer II olarak isimlendirilir. Schirmer I, hem bazal, hem de refleks salınımı; yani toplam gözyaşı sekresyonunu ölçer. 10 mm altındaki değerler, aköz gözyaşı yetmezliği olduğunu gösterir. Normal Schirmer I testi değerleri 5 dk’da 15 mm üzerindedir. Şiddetli kuru göz olgularında ≤5 mm, hafif-orta kuru göz olgularında 5–10 mm

(34)

22 değerler elde edilmektedir, 10–15 mm arasındaki değerler klinik bulgular ve diğer test sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir (100).

Schirmer II ise; lokal anestezi kullanılmasıyla refleks gözyaşı üretimi önlendiği için sadece bazal gözyaşı sekresyonunu gösterir (98). Bu testte oküler yüzeyden alınan duyusal uyarılar engellense de nazolakrimal uyarılar engellenememektedir ve 5 mm’nin altındaki değerler, aköz gözyaşı yetmezliği olduğunu göstermektedir.

Schirmer testinin birçok dezavantajı bulunmaktadır. Bunlar; sensitivite, spesifisite ve tekrarlanabilirliğinin düşük olması, oküler rahatsızlık ve yüzey hasarına yol açabilmesi, yaşa ve bireye göre değişkenlik göstermesi, kornea duyarlılığındaki değişikliklerden etkilenebilmesi ve çocuklarda uygulama güçlükleri olmasıdır. Genel olarak Schirmer testi değeri düşük bulunursa ayırıcı tanıda aköz gözyaşı yetmezliği nedenleri, normal sınırlarda ise evaporatif gözyaşı yetmezliği nedenleri düşünülmelidir (101).

Schirmer testi, bireysel farklılıklardan ve uygulanan çevreye ait faktörlerden etkilenir. O nedenle önemi tartışmalıdır. Ancak yine de <5 mm olan gözyaşı miktarı kesinlikle aköz yetmezlik göstergesidir (98).

Aköz yetmezlikle hiperevaporatif kuru gözün ayrımı Aköz yetmezlik göstergeleri:

• Schirmer 1 sonucunun düşük olması • Gözyaşı menisküsünde azalma

Hiperevaporatif kuru göz göstergeleri: • Kapak kenarında patolojik değişiklikler • Meibom gland orifislerinde tıkanıklık • GKZ'de azalma

Her iki kuru göz formunda da izlenebilen göstergeler: • Oküler yüzey hasarı

(35)

23 • Gözyaşı osmolaritesinde artma (102).

2.3.6. Tedavi

Kuru göz tedavisi, genellikle semptomatiktir. Kuru gözün tedavisinde ana hedefler; altta yatan nedenlerin düzeltilmesi, gözyaşı film tabakası stabilitesinin sağlanması, semptomların giderilmesi ve oküler yüzey hasarının geri döndürülmesidir. Bu hedefleri sağlamak için gereken temel tedavi yaklaşımları; mevcut gözyaşının korunması, gözyaşı replasmanı, gözyaşı salınımını engelleyen inflamatuar olayların baskılanması şeklinde olmaktadır (103,104). Geri dönüşümlü olan hafif vakalar hariç, kornea ve konjonktiva epitel değişiklikleri tamamen düzelmemektedir.

Kuru göz tedavisinin iki amacı vardır. Birincisi azalmış gözyaşını replase ederek sürekli nemli ortamın sağlanması, ikincisi ise mevcut gözyaşı kaybının engellenmesidir (105).

a- Hasta Eğitimi

Kuru göz tedavisinde ilk basamak, tedaviye uyum sağlamak için; hastanın hastalığının ne olduğunu, hastalığını kötüleştiren durumları ve tedavi seçeneklerinin amacı açısından bilgilendirilmesidir. Rüzgarlı, sıcak, düşük nemli ortamlar; uzun süreli kitap okuma, televizyon izleme, bilgisayar kullanımı; sigara dumanı ve antihistaminik-antikolinerjik ilaçlar; gözyaşı filmi stabilitesi ve miktarını bozarak semptomları arttırır. Bu nedenle çevresel düzenlemeler ve yaşam şekli değişiklikleri ile kuru göz semptomlarının şiddeti azaltılabilir (106).

b- Gözyaşı Replasman Tedavisi

- Suni Gözyaşı Preparatları

Kuru göz tedavisi için en sık kullanılan tedavi şeklidir. Gözyaşı replasmanı için topikal suni gözyaşı damlaları ve lubrikanlar kullanılmaktadır. Gözyaşı preparatlarının kullanımındaki amaç; geçici bir rahatlama sağlayarak gözyaşının yerine konması, oküler yüzeyin nemli tutulması, gözyaşı osmolaritesinin azaltılması ve inflamatuar ajanların dilüe edilmesidir (106). Suni gözyaşı tedavileri, fonksiyonel lakrimal bez tarafından üretilen sitokin ve büyüme faktörlerinin yerini alamaz ve direkt antiinflamatuar etkileri yoktur. Gözyaşı osmolaritesini ve oküler yüzeydeki inflamatuar mediatörleri azaltarak indirekt olarak inflamasyonu azaltırlar

(36)

24 (107). Doğal gözyaşı su, tuz, hidrokarbon, protein, lipit molekülleri ve büyüme faktörlerinden oluşan bir bileşiktir. Lipit, aköz ve müsinden oluşan üç tabakalı yapı, gözyaşı filmi fonksiyonunda çok önemlidir ve bu tabakalar suni gözyaşı damlaları tarafından oluşturulamaz. Ayrıca, gözyaşı oküler yüzeye sürekli salgılanırken, suni gözyaşı damlaları belli aralıklarla kullanıldığı için oküler yüzeyin nemli kalması uzun süre sağlanamaz. İdeal bir suni gözyaşı; prezervan içermemeli, toksik ve irritan olmamalı, potasyum, bikarbonat ve diğer elektrolitler uygun oranlarda bulunmalı, pH değeri alkali, nötre yakın olmalı ve oküler yüzeyde kalma süresini uzatmak için polimerik yapıya sahip olmalıdır (108,109).

- Pomadlar

Yüksek viskoziteye sahip organik bileşiklerdir, bu yüzden oküler yüzeyde uzun süre kalabilmektedir. Lipit tabakasının yeniden oluşturulmasına katkıda bulunur. Diğer suni gözyaşı damlalarına ek olarak, gece uyumadan önce kullanımı faydalıdır. Dezavantajı ise bulanık görmeye neden olmasıdır (110).

c- Gözyaşı Retansiyon Tedavisi

- Punktum Oklüzyonu

Bir veya her iki punktumun geçici veya kalıcı oklüzyonu kavramı, drenajı bloke ederek oküler yüzeyde gözyaşı retansiyonunu sağlamaktır.

Endikasyonlar: Oküler yüzeyde aköz retansiyondan fayda sağlayacak herhangi bir durum, punktum oklüzyonu için gereken endikasyonlardır (111). Bu durumlar arasında semptomatik kontakt lens kullanımı (112), refraktif cerrahiye bağlı kuru göz (113), çeşitli sistemik hastalıklara sekonder aköz yetmezlik (Sjögren sendromu, greft versus host hastalığı (GVHD), otoimmün hastalıklar) (114), gözyaşı filmi üretimini azaltan sistemik ilaçlar, superior limbik keratokonjunktivit (115), gözyaşı stabilitesini etkileyen korneal düzensizlik veya skarlaşma, kapak kapanma anormallikleri ve toksik epitelyopati bulunmaktadır.

Kontrendikasyonlar: Oküler yüzey inflamasyonu varlığında punktum oklüzyonu kullanımı tartışmalıdır. Çünkü teorik olarak gözyaşı drenajının önlenmesi, oküler yüzey üzerinde proinflamatuar sitokinlerin kalmasını uzatabilir ve bu nedenle oklüzyondan önce inflamasyonun tedavisi önerilmektedir.

(37)

25 Punktum oklüzyonu genellikle punktum tıkaçları kullanılarak gerçekleştirilir. Yapılan çalışmalarda punktum tıkaçlarının kuru göz semptomlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (116). Tıkaç, punktal açıklık seviyesinde veya kanalikül içinde daha derinde olabilir. Aköz yetmezlik için kullanımı mantıklı olmasına rağmen, evoporatif kuru göz tedavisinde tartışmalıdır ve meibom gland durumunu ve lipit tabakası instabilitesini iyileştirdiğine dair sonuçlar belirsizdir (117).

Kontrendikasyonlar; kullanılan materyale karşı alerji, punktal ektropiyon, lakrimal kese veya kanalikülün akut veya kronik enfeksiyonudur (108).

Punktum tıkacının en sık görülen komplikasyonu olguların %60'ında ortaya çıkabilen tıkacın spontan olarak yerinden çıkmasıdır (118,119). Bildirilen diğer komplikasyonlar arasında enfeksiyon (120), tıkacın kanaliküler migrasyonu (121), piyojenik granülom, punktal genişleme (122) ve nadiren tümörler yer alır (123). Keratit, konjonktivit, kanalikülit veya dakriyosistit gibi enfeksiyonlar, intrakanaliküler cihazlar ile daha fazla görülmektedir (124). Cihazın mekanik varlığı nedeniyle görülen komplikasyonlar ise subkonjonktival hemoraji, kemozis, punktal eritem, epifora, lokal rahatsızlık ve yabancı cisim hissidir (124).

Cerrahi Olarak Punktum Oklüzyonu

Punktumun kalıcı olarak cerrahi kapatılması, genellikle punktum tıkaçlarını tolere edemeyen veya sürekli spontan protrüze olan hastalara uygulanmaktadır. Bu yöntem punktum tıkaçları ile semptomatik iyileşme sonrası veya direkt olarak şiddetli kuru gözü olan olgulara uygulanabilir. Total veya kısmi termal koterizasyon, konjonktival flep veya greft ile punktal oklüzyon, punktum tıkaç sütürasyonu, kanalikülün total destrüksiyonu ve kanaliküler ligasyon olmak üzere çok çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur (125–129). Termal metotlar; koter, diatermi ve Argon laser kullanımıdır ve bunlar kanalikülün derinliklerine veya punktumun eksternal kısmına yüzeyel olarak yapılabilir (126,127). Karşılaştırmalı olgu serilerinde, koter ile punktumun kalıcı olarak kapatılması, GVHD ve Stevens-Johnson sendromu olan hastalarda; semptomları, Schirmer skorlarını, korneal floresein boyanma skorlarını ve GKZ'yi önemli ölçüde iyileştirdiği saptanmıştır (130,131). Üst ve alt punktumlar total ve kalıcı olarak kapatılırsa, komplikasyon olarak epifora görülebilir. Bunu önlemek için termal koter ile punktumun kısmi oklüzyonu sağlanabilir. Sjögren sendromu olan hastalarda, kısmi oklüzyon tekniği; semptomlar, GKZ, konjonktiva ve kornea boyanmada iyileşme ile sonuçlanmıştır (127). Kullanılan tekniğe ve oluşan inflamasyon cevabına bağlı olarak rekanalizasyon oluşabilir ve tekrar total punktum oklüzyon prosedürü gereklidir (126). Yüzeyel koterizasyonun daha

(38)

26 yüksek oranda rekanalizasyona neden olduğu ve daha derin cerrahi prosedürlerin başarı oranını artırabileceği görülmektedir (125).

- Terapötik Kontakt Lensler

Şiddetli kuru gözde ve diğer tedavilere yanıtsız durumlarda; oküler yüzey iyileşmesini hızlandırmak, evoporasyonu önlemek ve kornea epitelini korumak için terapötik kontakt lensler kullanılabilir. Kuru gözde yüksek oksijen geçirgenlikleri ve rölatif düşük su içeriklerinden dolayı silikon hidrojel yumuşak lensler tavsiye edilmektedir. Bandaj kontakt lensler; rekürren kornea erozyonu, kornea abrazyonu, büllöz keratopati ve korneal cerrahi sonrası olmak üzere bir dizi oküler yüzey patolojisi için yardımcı tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir (132– 135). Gözyaşı filmini stabilize edebildiği, epitel hücre turnoverini artırdığı, korneal sinirlerin çevresel uyaranlara duyarlılığını azaltarak ve oküler yüzeyde nosiseptörlerin doğrudan korunmasını sağlayarak korneal ağrı tedavisine yardımcı olabileceği ileri sürülmüştür (136,137). Korneal epitelyopatinin erken tedavisi kronik ağrı gelişme riskini en aza indirmek için önemlidir; periferal sinyalizasyonu azaltabilen bandaj kontakt lens, nöropatik ağrı santralize olduktan sonra semptomları azaltmak için yetersiz olabilir (136).

Boston skleral lensler korneayı örten, sklera üzerine tümüyle yaslanan ve sıvıyla dolu bir prekorneal boşluk oluşturarak orta-şiddetli kuru göz tedavisinde önemli rol oynayan rijid gaz-geçirgen lenslerdir. Bu lensler ile kuruma ve kapaklarla sürtünme azaltılarak sıvı bir bandaj sağlanmış olur (155). Bir olgu serisinde, cerrahi sonrası fasiyal sinir paralizisine sekonder korneal anestezi ve tek taraflı lagoftalmi gelişen üç hastada skleral kontakt lenslerin uzun süreli uygulanmasının, tarsorafiye alternatif olabildiği tanımlanmıştır (138). Skleral lenslerin oküler yüzeyde etkili bir koruma sağladığı ve görme fonksiyonunu iyileştirdiği bildirilmiştir. Kontakt lenslerin en önemli komplikasyonu, kornea enfeksiyonu ve kornea vaskülarizasyonudur (107,108).

- Tarsorafi

Tarsorafi, göz kapaklarının sütür kullanılarak kısmi veya total kapatıldığı, geçici veya kalıcı bir cerrahi prosedür anlamına gelir. Geçici tarsorafi; sütürlerle, botulinum toksin enjeksiyonu ile levator paralizisi yada yapışkan bant ile elde edilebilir (139). Tarsorafi, oküler yüzey ekspojurunu, gözyaşı filminin buharlaşmasını ve sonuçta oküler yüzey kurumasını azaltır. Çoğu vakada kapak açıklığını daraltmak ve buharlaşmayı azaltmak için sadece lateral kısımlar kapatılır. Açık kalan kısımdan ilaçlar uygulanabilir ve kornea muayenesi yapılabilir.

(39)

27 Kalıcı tarsorafilerde trikiyazis, kapak kenarı deformiteleri, pyojenik granülom ve keloid oluşumu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (116). Prosedür esas olarak persistan epitel defektleri durumunda, medikal tedavilere ve punktum oklüzyonuna refrakter olan şiddetli kuru gözlerde uygulanır (140). Diğer tüm tedavilerin başarısız olduğu son evrede uygulandığı için, muhtemelen hastaların sadece %20'si estetik etkilerden memnun olmadıklarını bildirmiştir (141).

d- Biyolojik Olarak Gözyaşına Benzeyen Maddeler

- Otolog Serum

Otolog serum göz damlaları genellikle prezervansız kan solüsyonu olarak hazırlanır. Otolog serumun topikal kullanımı uzun yıllardır kimyasal yanıklar, Stevens-Johnson sendromu ve Sjögren sendromu ile ilişkili olan ağır oküler yüzey hastalığının tedavisinde kullanılmaktadır (142,143). Son zamanlarda LASEK, rekurren korneal erozyonlar dahil olmak üzere birkaç az şiddetli durum için kullanılmıştır (144–146).

Otolog serumun avantajı; pH, vitaminler, besin içeriği, fibronektin, epitelyal ve nöral büyüme faktörü (EGF-NGF) dahil olmak üzere biyokimyasal özelliklerin, insan gözyaşına benzer olmasıdır (147). İn vitro ve in vivo çalışmalarda, serum ve diğer kan türevlerinin kornea epitelinde yara iyileşmesini arttırdığı gösterilmiştir (148,149). Epitelyal hücrelerin proliferasyonu ve migrasyonunu direkt olarak arttırması yanında inflamatuar sitokinleri bağlayıp nötralize ederek epitel canlılığını indirekt olarak arttırır. Klinik çalışmalar ve olgu serileri; otolog serumun antiinflamatuar, epitelyotrofik, nörotrofik fonksiyonlara bağlı olarak ve müsin ekspresyonunu arttırarak, kuru göze sekonder oküler yüzey hastalığının tedavisinde etkili olabileceğini ve birkaç haftada belirgin bir şekilde bulgu ve semptomları iyileştirdiğini göstermektedir (150,151). Otolog serum kontaminasyonu, damlalıklı şişelerin uzun süreli kullanımından (30 gün) sonra sık olsa da, kontaminasyondan kaynaklanan komplikasyonlar genellikle nadirdir (152,153). Bunu önleyebilmek için, kontaminasyonu en aza indiren plazmaferezden %100 otolog plazma önerilmiştir (154).

- Tükürük Bezi Ototransplantasyonu

Submandibular tükürük bezi ototransplantasyonu sadece aköz gözyaşı yetersizliği olan son evre kuru göz olgularında (Schirmer testi < 2 mm) ve punktal oklüzyon ile saat başı suni gözyaşı tedavisine rağmen geçmeyen şiddetli ağrıda uygulanan bir yöntemdir. Vasküler pedikül ve sekretuar kanal bulunan parsiyel veya total submandibular gland transplante edilir. Fasiyal

(40)

28 damarlar ile mikrovasküler anastomoz yaratılır ve sekretuar kanal konjonktival forniks içine sütüre edilir (155,156). Prosedür birkaç saatlik genel anestezi gerektirirken, tükürük bezi kullanılan diğer prosedürlere göre bazı önemli avantajlar sunar. Bunlar; glandların yaşayabilirliğini sağlamak için kan desteği, gözyaşı filminin mukus ve seröz bileşenini replase eden sekresyon özelliği, greftin intraoperatif sempatik denervasyonu nedeniyle refleks salivasyonun yokluğu ve hayatta kalan parasempatik intraglandüler ganglion hücreleri nedeniyle sürdürülen bazal sekresyondur (157). Transplantasyon uygulanan hastalarda semptomların şiddetinde ve bazı kuru göz bulgularında önemli ölçüde azalma görülmektedir ancak prosedür başarılı bir görsel rehabilitasyon sağlamamaktadır. Tükürüğün osmolaritesi gözyaşına oranla düşük olduğu için geçici korneal ödeme neden olabilir.

e- Gözyaşı Sekresyonunun Uyarılması Topikal Sekretagoglar

Çeşitli topikal farmakolojik ajanlar aköz sekresyonu, müköz sekresyonu veya her ikisini de uyarabilir (108).

- Aköz Sekretagoglar

- Diquafosol

Konjonktival epitelyal hücrelerden ve goblet hücrelerinden su ve müsin sekresyonunu uyaran ve kuru gözlerde gözyaşı filmi stabilitesini arttıran pürinerjik reseptör agonistidir (158,159). Randomize kontrollü çalışmalar, topikal %2’lik diquafosol uygulamasının, kornea ve konjonktiva floresein boyanması gibi kuru gözün objektif belirteçlerini, GKZ ve Schirmer skorlarını anlamlı şekilde arttırdığını göstermiştir (160,161). Ancak FDA onaylı değildir.

- Müsin Sekretagoglar - Rebamipid

Rebamipid oftalmik süspansiyon şu anda kuru göz tedavisi için Japonya'da onaylanmıştır. İnsan kornea epitel hücrelerinde müsin benzeri glikoproteinlerin üretimini destekleyen müsin sekretagogudur (162). Çok merkezli yapılan bir çalışmada; topikal %2’lik rebamipid uygulamasının, konjonktival lissamin yeşil boyanma, korneal floresein boyanma, GKZ ve subjektif semptomlarda bazale göre anlamlı düzelme sağladığı gösterilmiştir (163). Rebamipidin, refraktif cerrahi geçiren kuru göz hastalarında oküler yüzey görünümünü ve optik kaliteyi iyileştirmede de etkili olduğu kanıtlanmıştır (164). Japonya'da onaylanmış olmasına

Şekil

Şekil 6.  Meibom gland hastalığı sınıflandırması (195)
Şekil 7.  Meibom gland morfolojisi için görüntüleme tekniklerinin gelişimi
Tablo 3 - Katılımcıların sayım tipi değişkenlere ait bulguları
Tablo 4 - Skleroderma tiplerine göre dağılım
+2

Referanslar

Benzer Belgeler

Hastan›n fizik muayenesinde, sa¤ uy- lukta hipopigmentasyon, cilt alt› dokular›na yap›fl›k sertleflme, sa¤ dizde hareket k›s›tl›l›¤› ve ilave olarak Raynaud

Epitel bariyeri Yabancı cisim Kontakt lens Blefarit. Stafilokok Streptokok

Akşit Göktürk, Sabahattin Kudret Aksal, Haldun Taner, Hilmi Yavuz ve Rauf M utluay’dan oluşan seçici kurul tarafından bu yıl Pınar Kür’ün &#34;A kışı

Büyük spor hocamız Selim Sırrı için her sene bir gün yapalım, o gün bütün memleket stadlannda üstadın ilk olarak memlekete getirdiği İsveç hareketleri

1990'lardan itibaren derecesi ve kapsamı alışılmışın çok üstünde hızlı bir şekilde gelişen dünyadaki yeni oluşum, başta Sovyet hakimiyet sahası olmak üzere

Kalsit katkısının betonun mekanik özelliklerine etkisini incelemek için yapılan bu çalışmada dört farklı beton karışımı yapılmıştır. Farklı inceliklere sahip

Bu vakada skleroderma ve ankilozan spondolitli bir hastanın üst çenesine iki parçadan oluşan hareketli bölümlü protez yapımı anlatılmıştır.. Anahtar

Sklerodermada renal kriz, interstisyel akciğer fibrozu ve pulmoner arteryel hi- pertansiyon gibi organ tutulumlarının tedavisinde önemli gelişmeler olmasına karşın, halen mortal