Çocukluk Döneminde Skleroderma

(1)

SUMMARY

Scleroderma in Childhood Period

Scleroderma is an autoimmune disease that is characterized by excessive collagen collection in various internal organs like skin, lung, heart and gastrointestinal system. There are two forms of the disease, that’s; the systemic one manifested by multiorgan failure due to fibrosis of the internal body sys- tems, and the localized one presented with only the cutaneous, subcutaneous and muscular tissue involment. In this report, three children presenting with various clinical manifestations involving both forms of the disease are evaluated according to their laboratuary parameters and prognostic factors through last seven years. Cases are reported as this disease is diag- nosed very rarely in the childhood period. The first case is an example of localized scleroderma, the second and third ones are examples of systemic sclerosis.

Key words:Scleroderma, childhood

Anahtar kelimeler:Skleroderma, çocukluk dönemi

Skleroderma, cilt, akci¤er, kalp, gastrointestinal sistem gibi iç organlar›n pek ço¤unda afl›r› kollajen birikimi ile karakterize, otoimmün bir hastal›kt›r. Tutulan organlar- daki fibrozise ba¤l› geliflen fonksiyon bozukluklar› veya organ yetersizlikleri klinik tabloyu oluflturur. Fibrotik olay›n yayg›nl›¤› ve fibrozis geliflme h›z› klinik tablo- nun seyrini ve progronuzu belirler. Sklorederma (SK), cilt tutulumu, organ tutulumu ve yayg›nl›k derecesine göre subtiplere ayr›lm›flt›r. Genel anlamda SK, iki ana grupta incelenir. Visseral tutulum yapmayan, sadece cilt ve cilt alt› dokusunu ve bazen de kaslar› ilgilendiren tipine lokalize skleroderma (LS) denirken, damar hasar›

ve visseral tutulum yapan tipine jeneralize veya sistemik sklerozis (SSK) denir. Genellikle LS, sistemik forma dönüflmez. Ancak, iki formun bir arada bulundu¤u olgular da görülebilmektedir. LS’da morfea, jeneralize morfea ve linear skleroderma olarak üç ayr› alt

gruba ayr›l›r. SSK ise, s›n›rl› diffüz, overlop ve sklero- dermas›z sistemik skleroderma olarak alt gruplara ayr›l›r.

Bu makalede, klini¤imize farkl› klinik tablolarla bafl vu- ran, nadir görülen üç SK olgusu gözden geçirilerek hastal›¤›n klinik tipleri, laboratuvar ve prognoz özellik- leri tart›fl›lmak istendi.

OLGULAR

Olgu 1: On yafl›nda k›z hasta, her iki baca¤›n d›fl yüzünde esmerleflme ve sertleflme flikayetiyle klini¤imize baflvurdu.

Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde, sa¤ uylu¤un 1/2 d›fl yü- zünde sol uylu¤unda 2/3 d›fl yüzünde ve sa¤ iliak anteriorda ortas› parlak, balmumu renginde, gergin altttaki dokuya yap›- fl›k, etraf› koyu kahverengi keskin olmayan hale ile çevrili lezyon tespit edildi. Di¤er sistem muayeneleri do¤al olan hasta- n›n persantilleri normal s›n›rlardayd›. Laboratuvar tetkiklerinde hemogram, akut faz reaktanlar›, biyokimya ve tam idrar tahlili normal iken, ANA (+), RF (-), antisentromer antikorlar›

negatif, Scl-70 zay›f pozitif ve C3 düzeyinde art›fl saptand›.

Akci¤er grafisi, ekokardiyografi, baryumlu ösofagus ve mide ba¤›rsak grafisi, mide endoskopisi normal s›n›rlarda bulundu.

Cilt biyopsisi skleroderma ile uyumlu bulunan ve sistemik tutulumu olmayan hasta LS tan›s› ald›. Düflük doz steroid tedavisi bafllanarak, hasta uzun süreli takip alt›na al›nd›.

Olgu 2: Onüç yafl›nda erkek hasta, klini¤imize tüm gövdesin- deki cilt renginde koyulaflma ve sertleflme flikayetiyle bafl vurdu. Hastan›n fizik muayenesinde, tüm gövdenin ön ve arka yüzünde hiperpigmente, dokunmakla farkedilen sert alanlar›n varl›¤› ve ilave olarak Raynaud fenomeni mevcuttu. Di¤er sistem muayenelerinde bir özellik yoktu. Persantilleri normal s›n›rlardayd›. Yap›lan tetkiklerinde, hemogram, akut faz reaktanlar›, tam idrar tahlili, biyokimya sonuçlar› normaldi. RF, ANA ve Scl-70 negatifti. Yap›lan cilt biyopsisinde SK ile uyumlu bulgular tespit edildi. Sistemlere yönelik tetkiklerinde gerek endoskopik, gerekse 24 saatlik pH moniterizasyonu ile gastroözofageal reflü tespit edilerek, gastrointestinal sistem tutulumu saptand› ve hastaya SSK tan›s› konuldu. Hastaya tedavi olarak 150 mg/kg/gün D-penisilamin baflland› ve hastal›¤›n ola¤an seyri ve muhtemel komplikasyonlar› aç›s›ndan takibe al›nd›.

Çocukluk Döneminde Skleroderma

Müferet ERGÜVEN (*), Yasemin AKARLAR KATIÖZ (**), Meltem PEL‹T (**), Sevil ÖZÇAY (***)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Çocuk Klini¤i, fief Muavini Dr*; Uz. Dr.**; fief Dr.***

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 18: 110-112, 2003

110

ISSN 1300-526X

(2)

Olgu 3: Oniki yafl›nda k›z hasta, klini¤imize sa¤ bacakta a¤r›, sertleflme, sa¤ dizinde hareket k›s›tl›l›¤› ve gö¤sünde yanma flikayeti ile bafl vurdu. Hastan›n fizik muayenesinde, sa¤ uy- lukta hipopigmentasyon, cilt alt› dokular›na yap›fl›k sertleflme, sa¤ dizde hareket k›s›tl›l›¤› ve ilave olarak Raynaud fenomeni d›fl›nda bir özellik saptanmad›. Persantilleri normal s›n›rlarda olan hastan›n laboratuvar tetkiklerinde hemogram, akut faz reaktanlar›, biyokimya, tam idrar tahlili ve EMG’si do¤ald›.

RF (-), ANA (+), Scl-70 (-), akci¤er fonksiyon sintigrafisi ve akci¤er fonksiyon testleri normaldi. Retrosternal a¤r› nedeniyle yap›lan özofagus endoskopisinde evre 3 özofajit tespit edildi. Sa¤ uyluktan yap›lan cilt ve kas biyopsisi, SK ile uyumlu buludu. Hastaya SSK tan›s› konularak (6 mg/kg/gün afl›r›) deflazakort ve 150/kg/gün D-penisilamin baflland› ve hasta fizik tedavi program›na al›nd›.

TARTIfiMA

SK, multisistem tutulumlu fibrozise ba¤l› multiorgan disfonksiyonu ile giden SSK tipi ve yaln›z cilt, cilt alt›

ve bazen de kaslar› tutabilen LS olarak iki ayr› alt gruba ayr›l›r. SK nadir bir hastal›kt›r. Çocukluk ça¤›nda skle- rozise çok daha ender rastlan›r. Tüm SK olgular›n›n % 3’ü 16 yafl alt›nda görülür. Çocuklarda sistemik form, lokalize formdan daha azd›r. SK’l› çocuklar›n 1/15’i SSK’l›d›r. Eriflkinlerde 20/1.000.000 olan oran çocuk- larda çok daha düflüktür ^(1,2). Çocuklardaki LS s›kl›¤›

hakk›nda yeterli bilgi olmamakla birlikte, romatolojik hastal›¤› olan çocuklar›n % 2 kadar› LS’dir. Bunun % 10’u morfea, % 87’si linear SK, % 3’ü jeneralize morfea formundad›r. SK’l› birinci olgumuz lokalize forma, ikinci ve üçüncü olgumuz sistemik forma örnek teflkil etmektedir. Kad›n/Erkek oran› 1.5-4/1’dir. Literatüre uygun olarak iki olgumuz k›z çocu¤uydu. Hastal›¤›n pik yapt›¤› ortalama yafllar 6 ve 8 yafl olmas›na ra¤men, bi- zim olgular›m›z›n baflvuru yafllar› 10-13 aras›nda de¤ifl- mekteydi. Ancak, anamnez derinlefltirildi¤inde, olgula- r›n flikayetlerinin bafllama yafllar›n›n 7-8 yafllara kadar indi¤i tespit edildi.

SK’n›n etyolojisi bilinmemektedir. HLA antijenleri ile SSK ve alt gruplar› aras›nda anlaml› bir iliflki bulunma- m›flt›r. Nadiren ayn› ailede birden fazla olgu görülebil- mektedir. Eriflkinlerinkine benzer flekilde, immobilizas- yon, lokal travma, infeksiyon gibi birçok etyolojik ajan LS nedeni olabilir. Fakat, kesin belirlenen bir neden yoktur. Olgular›m›z›n hiçbirinde flüpheli etyolojik ajan ve aile hikayesinde özellik tespit edilemedi. Raynaud fenomeni SSK’l› hastalar›n % 70’inde ilk semptomlar- dan birini oluflturur ve hastalar›n % 90’›ndan fazlas›nda bulunur ⁽³⁾. SSK tan›s› alan iki olgumuzda Raynaud fenomeni gözlenirken, LS’li olgumuzda ise mevcut

de¤ildi. LS, SSK’dan yap›sal vasküler lezyon, iç organlar›n hastal›¤a kat›lmamas› ve ciltteki lezyonlar›n da-

¤›l›m farkl›l›¤› ile ayr›l›r. Özellikle hastal›¤›n erken dö- nemlerinde ellerde ve yüzde de¤ifliklikler görülür. Ço- cuklarda sistemik formun nadir olmas› nedeniyle çocuk- lar›n ço¤unlu¤unun prognozu, ciltteki lezyonlar›n yayg›nl›¤›na ba¤l›d›r. Cilt lezyonlar›, kas, kemik atrofi- leri, büyüme defektleri ve de¤iflik derecelerdeki defor- miteler morbiditeyi etkiler. LS’nun morfea ve linear olarak iki tipi mevcuttur. Morfea tipinde cilt de¤iflik derecelerde hipo-hiperpigmentasyon gösterir ⁽⁴⁾. Erken dönemlerde en büyük problem kafl›nt›d›r. Zamanla lezyon beyazlafl›r, mumsu bir görünüm ve atrofi geliflir.

Lezyonlar›n geniflli¤i 1 ile 12 cm aras›nda de¤iflebilir.

Bazen, lezyon 3-5 y›l gibi uzun bir süre büyümeden ay- n› kalabilir. Y›llar sonra yeni lezyonlar geliflebilir. Jene- ralize morfeada, gövde ve bacaklar genellikle etkilenir.

Lezyonlar yayg›n ve flekilsiz olup, kontraktürler geliflebilir. Hastan›n hareketi k›s›tlanm›flt›r. Endürasyon döne- minde dermis kal›nlafl›rken, epidermis incelir, ciltteki çizgiler, k›llar, ya¤ ve ter bezlerinin kayboldu¤u gözle- nir. En son ciltte hipo ve hiperpigmente alanlar göz- lenir. Kafl›nt›, kalsinozis, ödem, telenjiektazi ve sklero- daktili olabilir. Sabah tutuklu¤u, artralji, ödeme efllik edebilir. Haftalar veya aylar sonra, önce el ve parmak- lardan bafllamak üzere ciltte sertleflme ve gerginlik or- taya ç›kar. Cilt sertli¤i el parmaklar›, el, yüz ve boyun gibi ekstremitelerde olabilece¤i gibi gövde ve kar›n gibi yayg›n olarak da gözlenebilir. Cilt gittikçe parlak, gergin, kal›n ve cilt alt› dokuya yap›fl›k olarak gözlenir. Bu yap›fl›kl›klara ba¤l› olarak eklem, kas ve tendonlar›n harekeleri k›s›tlan›r. Tutulan bölgeye yak›n eklemlerde fleksiyon kontraktürleri geliflebilir ^(5-6).

Visseral tutulumlar uzun süre asemptomatik olabilir.

Hastada disfaji, ishal, miyalji, solunum s›k›nt›s› semptomlar› her kontrolde tekrardan sorgulanmal›d›r. SSK’l›

hastalar›n % 90’›nda, de¤iflik derecelerde gastrointestinal sistem tutulumu mevcuttur. Bu hastalar›n % 50’si asemptomatiktir. En s›k özofagel tutulum mevcuttur ve gastrointestinal bulgular en erken görülen visseral bulgulard›r ⁽⁷⁾. Di¤er tüm gastrointestinal sistem organla- r›nda da tutulum de¤iflik oranlarda görülebilir. SSK’l›

hastalar›n % 70’inde akci¤er tutulumu görülür. ‹nters- tisiyel tutuluma ba¤l› pulmoner fibrozis ve pulmoner hipertansiyona ba¤l› kuru öksürük, efor dispnesi ve solunum güçlü¤ü gözlenir ⁽⁸⁾.

SSK’l› hastalar›n % 50’sinde ilk üç y›lda renal bulgular

M. Ergüven ve ark., Çocukluk Döneminde Skleroderma

111

(3)

gözlenebilir ⁽⁹⁾. Kardiyak tutuluma ba¤l› perikarditis, perikardiyal efüzyon, miyokardiyal fibrozis, konjestif kalp yetersizli¤i, miyokardit ve aritmiler görülebilir ^(10-

11). Bu bulgular kötü prognozun habercisidirler.

SK’n›n laboratuvar bulgusu olarak, sedimantasyon h›z›

genellikle normaldir. Gastrointestinal sistem kanamas›, malabsorbsiyon, malnütrisyon, kronik hastal›k anemisi veya hemolitik anemiye ba¤l› anemi bu hastalarda görü- lebilirken, bu komplikasyonlar›n yoklu¤unda ço¤u zaman anemi yoktur ⁽¹²⁾. Bu hastalarda, hipergamaglobülinemi,

% 25 olguda RF pozitifli¤i, % 90 olguda ANA pozitifli¤i saptan›r. Hastal›¤›n aktivitesini belirlemede kullan›lan özel bir test yoktur. SK’da zengin klinik ve laboratuvar özellikler oldu¤undan ve tipik cilt tutulumlar›n›n mevcu- diyeti nedeniyle, tan› koyma di¤er kollajen hastal›klardan daha kolayd›r. Fakat, cilt tutulumu öncesi tan› koymak zor olabilir. Cilt biyopsisi tan› için yard›mc› bir yön- temken, dokunufl ile elde edilen izlenim de tan› için yeterli olabilmektedir. Tan›da ayr›ca ösofagus ve mide, cilt, kas biyopsisi, mide ösofagus endoskopisi, ANA, RF, Scl- 70, anti-sentromer antikorlar› yard›mc› olabilir ⁽¹³⁾. Tedavi, tutulan organa ba¤l› olarak seçilmelidir. Tedavide D-penisilamin, interferon, kolflisin, kalsitriol gibi antifib- rotikler, kortikosteroidler, kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, cerrahi tedavi ve fizik tedavi yöntem- leri uygulanmaktad›r ^(14-15).

Uzun süre takip gerektiren bu hastal›kta, yeni visseral organ tutulumu aç›s›ndan, sadece sistemik form de¤il, lokalize formun da takibe al›nmas› gerekir. Nadir de olsa, lokalize form sistemik forma dönüflebilmektedir. Çocuk- luk ça¤›nda prognozu, subtipler ve organ tutulumunun geniflli¤i belirler. Bu hastal›kda genellikle limitli ve lokalize form iyi seyirlidir. Ayr›ca kardiyak, renal ve pulmoner hastal›¤›n varl›¤› ve otoantikor iliflkileri gibi bir çok faktör, hastal›¤›n gidiflini etkileyebilmektedir. LS’da pulmoner arter hipertansiyonu varl›¤›, kötü bir prognostik faktördür. Hastal›kta öncelikle h›zl› ya da yavafl ilerleyen bir aktif bafllang›ç faz› mevcuttur ve bir pik de¤ere ulafl›r.

Ard›ndan uzun süreli cildin yumuflamas›yla da giden bir remisyon dönemine girer. Çok uzun bir sürenin ard›ndan tekrar alevlenmeler gözlenebilir. Baz› hastalarda spontan iyileflmeler görülebildi¤i içindir ki, eski progresif sistemik skleroz terimi yerine, sistemik skleroz teriminin

kullan›lmas› uygun bulunmufltur. Fakat, genel olan görüfl çocukluk ça¤› SK olgular›nda prognozun ve sa¤kal›m›n›n iyi oldu¤u lehindedir. En s›k ölüm nedenleri kardiyak hastal›k, renal yetersizlik ve pulmoner arter hipertansiyo- nudur. Ciltte h›zl› tutulum olmas›, proksimal uçlarda h›zl›

ilerleme, tendon kopmalar›, Scl-70 varl›¤› kötü prognostik bulgulard›r.

Çocuklarda SK’n›n çok nadir görülmesi nedeni ile, önce- den mortalite ve prognozu belirlemek güçtür. Çocukluk ça¤›nda çok nadir rastlanan bu hastal›k, geliflebilecek ek organ tutulumlar› aç›s›ndan, multidisipliner bir yaklafl›m ile uzun süreli takip edilmelidir. Çok nadir de olsa baz›

hastalarda spontan iyileflmenin olabilece¤i ak›lda tutul- mal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Coleman WP, Derbes VJ, Jolly HW Jr, et al: Collagen disease in children: A review of 71 cases. JAMA 237:1095-1100, 1977.

2. Denardo BA, Tucker LB, Miller LC, et al: Demography of a regional pediatric rheumatology patient population. J Rheumatol 21:1553-1561, 1994.

3. Rodnan GP, Myerowitz RL, Justh GO: Morphologic changes in the digital arteries of patients with progressive systemic sclerosis (Scle- roderma) and Raynaud phenomenon. Medicine 59(6):393-408, 1980.

4. Jawitz JC, Albert MK, Nigra TP, et al: A new Skin Manifestation of progressive systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol 11(2 pt 1):265- 268, 1984.

5. Shanks MJ, Blance CE, Adler DD, et al: Radiographic findings of scleroderma in childhood. Am J roeltgenol 141:657-660, 1983.

6. Clements PJ: Clinical aspects of localized and systemic sclerosis.

Curr Opinion Rheumatol 4:843-850, 1992.

7. Cassidy JT, Sullivan DB, Dabich L, et al: Scleroderma in children.

Arthrtis Rheum 20(2 Suppl):351-354, 1977.

8. Stupi AM, Steen VD, Owens G’R, et al: Pulmonary hypertension in the CREST syndrome variant of systemic sclerosis. Arthritis Rheum 29:515-524, 1986.

9. Steen VD, Medsger TA Jr, Osial TA Jr, et al: Factors predicting development of renal involvement in progressive systemic sclerosis. Am J Med 76:779-786, 1984.

10. Follansbee WP: The cardiovascular manifestations of systemic sclerosis (scleroderma). Curr Probl Cardiol 11:241-298, 1986.

11. Follansbee WP, Curtiss El, Medsger TA Jr, et al: Physiologic abnormalities of cardiac function in progressive systemic sclerosis with diffuse scleroderma. N Engl J Med 310:142-148, 1984.

12. Frayha, RA, Shulman LE, Stevens MB: Hematological abnormalities in

scleroderma: A study of 180 cases. Acta Haematol 64:25-30, 1980.

13. Duffy CM, Laxer RM, Lee P, et al: Raynaud syndrome in childhood. J Pediatr 14:73-78, 1989.

14. Freundlich B, Jimenez SA, Steen VD, et al: Treatment of systemic sclerosis with recombinant interferon-gamma: A phase I/II clinical trial.

Arthritis Rheum 35:1134-1142, 1992.

15. Hein R, Behr J, Hundgen M, et al: Treatment of systemic sclerosis with gammainterferon. Br J Dermatol 126:496-501, 1992.

Göztepe T›p Dergisi 18: 110-112, 2003

112