Sayım ve Ölçüm Tipi Değişkenler

Sadece kadınlarda yürütülmüş olmasından dolayı araştırma tüm sklerodermalı hastaları temsil etmemektedir. Skleroderma grubuyla kontrol grubu arasında yaş açısından anlamlı bir fark yoktur. Skleroderma ve kontrol gruplarında diabetes mellitus sıklıkları benzer bulunmuştur. Skleroderma grubunda hipertansiyon sıklığı kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde yüksek bulunmuştur. ABD'de yapılan bir araştırmada da renal tutuluma sekonder hipertansiyon gelişme riskinin arttığı şeklinde benzer sonuç bulunmuştur (287). Skleroderma grubunda kontrol grubuna göre katarakt daha sık gözlenmiştir. Bunun sebebi yaş ortalamasının kontrol grubuna göre anlamlı fark olmasa da yüksek olması olabilir. Önceki çalışmalarda da skleroderma hastalarında kristalin lens değişikliklerinin artmış yaş ilişkili olduğu kabul edilmektedir (8,12).

Skleroderma etiyolojisinde uzun yıllar boyunca, fibroblastların ana sebep olduğuna inanılmaktadır. Ancak, bu hücrelerin aktivasyonu intrinsik olmayıp immun sistem tarafından düzenlenmektedir (18). Değişmiş T ve B lenfosit fonksiyonu ve otoantikor üretimi olarak ortaya çıkan immun aktivasyonun hastalığın en önemli nedeni olduğu bildirilmektedir (16). Kuru göz sendromu, ayrıca otoimmün bir inflamatuar temele sahiptir ve otoimmün ve romatolojik hastalıkların her ikisiyle de görülebilir (288). Bu nedenle, kuru göz ve skleroderma koinsidansı çok muhtemeldir. Gözyaşı osmolaritesinin artması ve inflamasyonun oküler yüzeyde hasara yol açması şeklinde, inflamasyon kuru göz sendromunda kritik bir rol oynar (73). Bu nedenle, skleroderma hastalarında kronik inflamasyon, gözle görülebilir oküler yüzey değişiklikleri ile de ilişkili olabilir. Ayrıca sklerodermada kuru göz sendromunun diğer en olası nedenleri olarak;

65 gözyaşı kanallarının artmış fibrozise bağlı oklüzyonu ile azalan gözyaşı sekresyonu veya kronik blefarit ve MGD'ye bağlı lipit tabakası bozukluğuna sekonder gözyaşı buharlaşmasındaki artış veya restrikte göz kapağına bağlı göz kırpma sayısının azalmasıyla oküler yüzeyden gözyaşı buharlaşmasındaki artışın da patolojide rol oynadığı düşünülmektedir (27). Skleroderma, yüksek kuru göz prevalansı ile ilişkili sistemik otoimmün bir hastalıktır (289,290). Bu çalışmada kuru göz hastalığı prevalansı skleroderma hastalarının %71,9'unda saptanmıştır. Bu bulgu, skleroderma hastalarında kuru göz sıklığı oranının %37-79 arasında değiştiği belirtilen önceki çalışmalarla uyumludur (8,12,290). Skleroderma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak GKZ süreleri daha kısadır ve Oxford skoru daha yüksektir. Skleroderma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da OSDI skoru daha yüksektir ve Schirmer 1 testi sonuçları daha düşüktür. Bu çalışmada saptanan tüm bu bulgular, skleroderma grubunda kontrol grubuna göre kuru göz sıklığının daha yüksek olmasına bağlanmıştır. Bu hipotezi desteklemeyen tek bulgu ise, iki grup arasında osmolarite ortalamaları açısından herhangi bir farkın bulunmamasıdır.

Meibom glandlar oküler yüzey sağlığı için kritiktir (291). Kontakt lens kullanımı (198), alerjik konjonktivit (292), topikal glokom ilaçları (293) ve rozasea (294), vitiligo (295), lameller iktiyozis (296), inaktif behçet üveiti (297) gibi sistemik hastalıklar da dahil olmak üzere konjonktivanın ve göz kapağının birçok inflamatuar patolojisi, glandların yapı ve fonksiyonunu bozabilir, böylece oküler yüzey olumsuz yönde etkilenir. Meibom glandlar gözyaşı filminin lipit tabakasının yapılandırılmasında önemli bir rol oynamaktadır. MGD sonucu oluşan lipit anormallikleri, evoporatif kuru gözle sonuçlanan gözyaşı filmi kompozisyonunda ve fonksiyonunda anormalliğe yol açabilir (239,240). MGD'nin evoporatif kuru göze önemli bir katkıda bulunduğu düşünülmektedir (241). Meibom gland fonksiyonunu değerlendirmenin birkaç yolu vardır: meibom gland orifisinin görünümü, meibum kalitesinin değerlendirilmesi, köpüklü gözyaşı ve kapakta telenjiektazi için yarık lamba biyomikroskopisi, GKZ ölçümü, oküler yüzey boyanması, glandlardan eksprese edilen meibum analizi ve MGD teşhisinde önemli yere sahip nispeten yeni tanımlanan teknik olan meibografidir (197). Translüminasyon meibografi, nonkontakt meibografi, infrared fotoğraf ve konfokal mikroskopi dahil olmak üzere meibografi yapmak için çeşitli stratejiler mevcuttur (256). Bu çalışmada Meibom gland yapısının görselleştirilmesi için IR nonkontakt meibografi kullanılmıştır.

Literatürde alt göz kapaklarındaki meibom gland kaybının üst göz kapaklarından daha yüksek olduğu gösterilmiştir (298). Bu, pretarsal orbicularis kasının ve Riolan'ın marjinal kaslarının göz kırpma sırasında üst göz kapağındaki belirgin etkisi ile açıklanmıştır (215). Ayrıca, meibum iletme yönü, üst göz kapağında yerçekimi yönünü takip eder (299). Bu durum

66 üst göz kapaklarındaki obstrüksiyonu ve hiperkeratinizasyonu önleyebilir. Bununla birlikte, alt göz kapaklarında, meibum iletimi ters yönde gerçekleşir (299). Bu nedenle, alt Meibom glandlardan gelen meibumun kanallarda ve orifislerde birikmesi daha olasıdır, bu da kanal genişlemesi, asiner atrofi ve Meibom gland kaybı ile sonuçlanmaktadır (299). Ancak bu çalışmada, skleroderma hastalarında ortalama üst kapak meiboskor değerleri (evre 1 ve üstü puan alanların sıklığı) kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek iken; alt kapak meiboskor değerlerindeki yükseklik istatistiksel olarak anlamlı değildi. Yaşlanmanın, sağlıklı bireylerde bile Meibom gland asinusunda önemli bir azalmaya neden olduğu bilinmektedir (205). Bununla birlikte, her iki grubun yaş ortalaması, gruplar arasındaki farklılığa neden olan bu hipotezi dışlamak için benzerdi.

Skleroderma grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak köpüklü gözyaşı, kapakta telenjiektazi sıklığı ve kapak meibografi sonuçlarında evre 1 ve üstü olma sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma sklerodermada MGD’yi objektif olarak meibografi ile inceleyen ilk çalışmadır. Literatürde sklerodermada MGD prevalansına dair yeterli veri olmamasına rağmen, bunların sebebi skleroderma grubunda MGD sıklığının kontrol grubuna göre daha yüksek olmasına bağlanabilir.

Bu çalışmada skleroderma grubunda MGD sıklığına ek olarak anlamlı olarak daha kısa saptanan GKZ ölçümleri ile sklerodermada evoporatif tip kuru göz hastalığı önerilmiştir.

Sklerodermanın diffüz ve sınırlı olmak üzere iki ayrı formu bulunmaktadır;

Sınırlı form: Özellikle eller, kollar ve yüz bölgesinde deri bulguları vardır. Lezyonlar ön kol uzunluğunun 1/3’ünü geçmez.

Diffüz form: Hızla ilerleyen ve derinin geniş bir alanını etkileyen lezyonlar vardır. Bir veya daha fazla iç organ tutulumu görülmektedir.

Bu çalışmada hastalar alt gruplara göre sınıflandırıldığında, 13 hasta diffüz tip iken, 19 hasta sınırlı tip olarak saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma skleroderma alt gruplarına göre kuru göz ve MGD'nin değerlendirildiği ilk çalışmadır.

Alt gruplara göre yapılan kuru göz analizlerinde; iki tip arasında GKZ süresi, osmolarite ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Skleroderma grubunun diffüz tipinde OSDI skoru ve Schirmer 1 testi ortanca değerleri, sınırlı tipe göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha yüksek bulunmuştur. Skleroderma grubunun sınırlı tipinde Oxford skorunda evre 1 ve üstü puan alanların sıklığı diffüz tipe göre istatistiksel açıdan anlamlı bir şekilde daha yüksektir. Kuru göz sıklığı skleroderma grubunun sınırlı tipinde

67 (%78,9); diffüz tipe göre (%61,5) istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmasa da daha yüksek bulunmuştur.

Alt gruplara göre yapılan MGD analizlerinde; skleroderma grubunun sınırlı tipinde köpüklü gözyaşı sıklığı ve kapakta telenjiektazi sıklığı diffüz tipe göre istatistiksel açıdan anlamlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur. Skleroderma grubunun diffüz tipinde üst kapak meibografi sonuçlarında evre 1 ve üstü puan alanların sıklığı sınırlı tipe göre istatistiksel açıdan anlamlı bir şekilde daha yüksektir. MGD sıklığı skleroderma grubunun diffüz tipinde (%34,6); sınırlı tipe göre (%26,3) istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmasa da daha yüksek bulunmuştur.