DEN ZL BÖLGES ’NDE HEMOD YAL Z HASTALARINDA
MET S L N D RENÇL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
KOLON ZASYONUNUN ARA TIRILMASI, R SK
FAKTÖRLER N N DE ERLEND R LMES
UZMANLIK TEZ
DR. ÖZLEM KÖSEO LU
TEZ DANI MANI
YRD. DOÇ. DR. SELDA SAYIN KUTLU
DEN ZL -2009
T.C.
PAMUKKALE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
NFEKS YON HASTALIKLARI VE KL N K M KROB YOLOJ
DEN ZL BÖLGES ’NDE HEMOD YAL Z HASTALARINDA
MET S L N D RENÇL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
KOLON ZASYONUNUN ARA TIRILMASI, R SK
FAKTÖRLER N N DE ERLEND R LMES
UZMANLIK TEZ
DR. ÖZLEM KÖSEO LU
TEZ DANI MANI
YRD. DOÇ. DR. SELDA SAYIN KUTLU
DEN ZL -2009
T.C.
PAMUKKALE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES
NFEKS YON HASTALIKLARI VE KL N K M KROB YOLOJ
TE EKKÜR
Asistanl m süresince bilgi ve deneyimleri ile yol gösteren tez dan man m say n Yrd. Doç. Dr. Selda Say n Kutlu’ya, deneyimlerinden faydaland m Anabilim Dal Ba kan m z say n Prof. Dr. Hüseyin Turgut’a, deneyimlerini ve bilgisini her f rsatta bizimle payla an say n Doç. Dr. Suzan Saçar’a, Yrd. Doç. Dr. +erife Akal n’a, tez çal mam s ras nda deste ini esirgemeyen say n Doç. Dr. Mehmet Zencir ve Yrd. Doç. Dr. Nural Cevahir’e her an deste ini hissetti im y lmaz dostlar m Dr. Semlin Dirgen Çaylak, Dr. Berna Ba kan, Dr. F. Banu Karahasano lu’na ve mesaimi payla t m tüm de erli asistan arkada lar ma te ekkürlerimi sunuyorum.
En de erli varl klar m, hayat m boyunca deste ini her durumda esirgemeyen, emeklerine minnettar oldu um e im Tar k Köseo lu, can m o lum Efe Yi it Köseo lu, annem Keziban Y lmaz, babam Arif Y lmaz ve karde im Ayd n Y lmaz’a en içten sevgilerimi ve te ekkürlerimi sunuyorum.
Ç NDEK LER Sayfa No G R ………. 1 GENEL B LG LER………... 2 1. TAR HÇE……….. 2 2.M KROB YOLOJ ………... 2
3. BURUN TA IYICILI I…………..……….... 4
4. KL N K………. 6
5. ANT B YOT KLER………. 7
6. ANT B YOT K D RENÇ MEKAN ZMALARI………... 7
7. TEDAV ……… 11 8. KORUNMA………... 12 GEREÇ VE YÖNTEM……….. 14 BULGULAR………... 18 TARTI MA……… 27 SONUÇLAR………... 38 ÖZET………... 39 YABANCI D L ÖZET ………. 41 KAYNAKLAR……… 42
EK LLER Ç ZELGES
Sayfa No ekil-1 Ya gruplar na göre S. aureus burun ta y c l k oran ………... 19 ekil-2 Ya gruplar na göre MRSA ta y c l k oran ... 19 ekil-3 Diyaliz merkezlerine göre S. aureus ta y c l görülme s kl . 20 ekil-4 Burun kültüründe izole edilen S. aureus’lar n antibiyotik direnç
oranlar ………... 26 ekil-5 Burun kültüründe izole edilen MRSA’lar n antibiyotik direnç
TABLOLAR Ç ZELGES
Sayfa No Tablo -1 Cinsiyete göre S. aureus burun ta y c l n n kar la t r lmas .. 18 Tablo -2 Cinsiyete göre MRSA burun ta y c l n n kar la t r lmas ….. 18 Tablo -3 Diyalize girme süresine göre S. aureus ta y c l n n
de erlendirilmesi ………. 21
Tablo -4 Diyalize girme süresine göre MRSA ta y c l n n
de erlendirilmesi ………. 21
Tablo-5 Altta yatan hastal klara göre S. aureus burun ta y c l k
oranlar n n kar la t r lmas ……….. 22
Tablo-6 Altta yatan hastal klara göre MRSA burun ta y c l k
oranlar n n kar la t r lmas ……….. 23
Tablo-7 S. aureus burun ta y c l için risk faktörlerinin
de erlendirilmesi………... 23
Tablo-8 S. aureus burun ta y c l için risk faktörlerinin
de erlendirilmesi………... 24
Tablo-9 S. aureus burun ta y c l ile hastanede yat aras ndaki ili ki... 24 Tablo-10 MRSA burun ta y c l ile hastanede yat aras ndaki ili ki…. 24
KISALTMALAR D Z N
DNA : Deoksiribonükleik Asit
rRNA : Ribozomal Ribonükleik Asit
rDNA : Ribozomal Deoksiribonükleik Asit
DNaz : Deoksiribonükleaz
MRSA : Metisilin dirençli Staphylococcus aureus
DM : Diyabetes Mellitus
TK-MRSA : Toplum Kökenli Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus
CAPD : Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis
HK-MRSA : Hastane Kökenli Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus
PBP : Penisilin Ba layan Protein
CLSI : Clinical Laboratory Standards Inst tute
MCK : Minimum Cnhibitör Konsantrasyonu
SCCmec : Staphylococcal Casette Chromosome mec
MLSB : Makrolid-Linkozamid-Streptogramin B
TMP-SMX : Trimetoprim-Sülfametoksazol
CB : Cmmun Bask lay c
KOAH : Kronik Obstrüktif Akci er Hastal
HBV : Hepatitis B Virusu
HCV : Hepatitis C Virusu
KDH : Kollajen Doku Hastal
ATCC : American Type Culture Collection
SPSS : Statistical Package for the Social Science
GA : Güven Aral
EARSS : European Antimicrobial Resistance Surveillance System
G R
Stafilokoklar orofarinks, gastrointestinal ve ürogenital sistemlerin normal floras nda bulunmaktad r. En patojen tür olan Staphylococcus aureus esas olarak burun ve perinede kolonize olmakta ve fronkülit, sellülit, impetigo, besin zehirlenmesi, pnömoni, osteomyelit, akut endokardit, miyokardit, serebrit, menenjit, koryoamniyonit, ha lanm deri sendromu ve toksik ok sendromu gibi infeksiyonlara neden olmaktad r (1-5).
Stafilokoklar n neden oldu u infeksiyonlar n tedavisi giderek zorla maktad r. Bu sorunda, bu bakteride zamanla artan antibiyotik direnci önemli rol oynamaktad r. Clk olarak Staphylococcus aureus’da 1944 y l nda penisilin direnci, 1960 y l nda da metisilin direnci ortaya ç km t r. Günümüzde ço u ülkede, hastane kökenli metisilin dirençli Staphylococcus aureus infeksiyonlar artmaktad r (4).
Metisilin dirençli Staphylococcus aureus burun ta y c l infeksiyon geli iminde en önemli risk faktörlerinden birini olu turmaktad r. Yap lan çal malarda metisilin dirençli Staphylococcus aureus burun ta y c l k oran , %0.03-7.3 olarak bildirilmi tir (6-8). Özellikle i ne veya damar içi giri imler gibi deri bütünlü ünü bozan uygulamalar n s kl kla yap ld insülin ba ml diyabetes mellitus, hemodiyaliz veya periton diyaliz hastalar , intravenöz ilaç kullan c lar nda ve Staphylococcus aureus cilt infeksiyonu, karaci er yetmezli i ve insan immun
yetmezlik virüsü infeksiyonu olanlarda burun ta y c l k oranlar yüksek
görülmektedir (9).
Bu çal mada, Denizli bölgesindeki hemodiyaliz merkezlerinde takip edilen kronik böbrek yetmezlikli hastalarda metisilin dirençli Staphylococcus aureus burun ta y c l ve bununla ilgili risk faktörleri hakk nda bilgi sahibi olmak, antibiyotik duyarl l klar n ortaya koyarak bu tür hastalarda tedavi yakla m n , koruyucu
hizmetlerde yap lmas gerekenleri gözden geçirmek ve ileride yap lacak
GENEL B LG LER
1. TAR HÇE
Stafilokoklar ilk olarak Cskoçyal cerrah Alexander Ogston ve Pasteur taraf ndan abse materyalinde tan mlanm t r. Rosenbach 1884 y l nda stafilokoklar ,
Staphylococcus albus ve Staphylococcus aureus (S. aureus) olarak iki s n fa
ay rm t r. Rosenbach, S. aureus’ un yara infeksiyonu ve fronküle neden oldu unu,
Staphylococcus epidermidis’in normal ciltte kolonize oldu unu göstermi tir. Daha
sonra stafilokoklar n, cerrahi alan infeksiyonlar , travma sonras ya am tehdit eden infeksiyonlar ve influenza sonras görülen ölümcül pnömonilere neden oldu u gösterilmi tir. Stafilokoklar ve dörtlü olu turan saprofitik mikrokoklar 1885’de Zopf taraf ndan Micrococcus s n f na dahil edilmi tir. Daha sonra Flügge, bu
s n fland rman n yap lmamas gerekti ini vurgulam t r. Ancak uzun y llar
stafilokoklar ve mikrokoklar ayn genus içinde s n fland r lm t r. Oksidasyon-fermentasyon testine dayal olarak Evans, Bradford ve Niven taraf ndan, 1955 y l nda stafilokoklar n fakültatif anaerop, mikrokoklar n da zorunlu aerop özellikleri
nedeniyle ayn genus içerisinde olmamas gerekti i vurgulanm t r.
Deoksiribonükleik asit (DNA)’e dayal olarak ilk kez 1965 y l nda stafilokoklar n guanin-sitozin içeri inin mikrokoklara göre daha dü ük oldu u tespit edilmi tir. Daha sonra stafilokoklar n mikrokok ve di er bakterilerden ay r m nda, hücre duvar yap s , sitokrom ve menakinonlar, hücresel ya asitleri ve polar ya lar, DNA-rRNA hibridizasyon, 16S rRNA’n n kar la t rmal oligonükleotid dizileri gibi faktörler kullan lm t r. Günümüzde ise stafilokoklar, Bacillus, Lactobacillus,
Streptococcus’lar n yer ald dü ük guanin-sitozin içeri ine sahip gram pozitif
bakteriler grubuna dahil edilmi tir. Stafilokoklar makrokoklara benzemektedir. Bunlar da rDNA ve 16S rRNA’n n parsiyel oligonükleotid dizilimine dayal olarak salinikoklar, enterokoklar, planokoklar, basiller ve listeriazlarla ili kili bulunmaktad r (10, 11).
2. M KROB YOLOJ
Stafilokoklar, ad n eski Yunanca’da ‘bir salk m üzüm’ anlam na gelen ‘staphyle’ sözcü ünden alm t r. Micrococcaceae familyas nda yer alan kok
morfolojisinde olan ve birbirine benzeyen üzüm salk m eklinde, iki erli gruplar halinde veya üç-be koktan olu an topluluklar halinde görünen bakterilerdir.
Staphylococcus genusu 32 tür içermektedir. Bunlardan 16’s insanlarda bulunmaktad r (3).
Stafilokoklar gram pozitif, sporsuz, hareketsiz, 0.5-1.5 µm çap nda, fakültatif anaeropturlar. Stafilokoklar, 6.5 0C- 45 0C gibi geni bir s aral nda üreyen bakterilerdir. En iyi 30 0C- 37 0C’de ve pH: 7- 7.5’de üremektedirler. Gliserol monofosfat gibi ya asitleri ile zenginle tirilmi besiyerlerinde 37 0C de ürediklerinde, keratenoidlerden dolay , pigment olu turmaktad rlar. Anaerop ko ullarda ve buyyonda ise pigment yapmazlar. S. aureus alt n sar s renginde koloniler olu turur. Birçok besiyerinde üreyebilirler, ancak kanl agar en tipik üreme özelliklerinin görüldü ü besiyeridir. Stafilokoklar kanl agarda 18-24 saatte yuvarlak, düzgün, 1-4 mm çap nda, hafif konveks koloniler yapmaktad rlar. Kanl besiyerinde beta hemoliz yapmakta, %10 ve daha az NaCl içeren ortamlarda üreyebilmektedirler
(12, 13). Baz stafilokoklarda belirgin bir kapsül veya mukus katman
bulunmaktad r. Stafilokoklar n gram pozitif koklar içinde streptococcus ve
micrococcus genuslar ndan ayr lmas gerekmektedir. Stafilokoklar uzun bir süre
mikrokoklar ile ayn genus içinde s n fland r lm lard r. Stafilokoklar ile
mikrokoklar n ayr lmas nda glikoz fermentasyon deneyi önemlidir. Stafilokoklar fermentatif üreme gösterir ve ba ta glikoz olmak üzere karbonhidratlar fermente edip parçalayabilmektedirler; son ürün olarak laktik asit olu turmaktad rlar. Gaz yapmazlar. Mikrokoklar ise oksidatif üreme gösterirler. Stafilokoklar n mannitole etkileri de i kendir; özellikle S. aureus, mannitole etkili iken di er stafilokok türlerinin bu ekere etkisi de i kendir. Tüm stafilokoklar ve mikrokoklar özellikle glikozlu besiyerlerinde katalaz olumludurlar. Bu özellik onlar
Streptococcaceae’lerden ay ran özellikleridir. Lizozime dirençlidirler (13).
Furazolidon ve lizostafine (200 µg/ml) duyarl , basitrasine dirençlidirler. Eritromisin varl nda gliserolden asit olu tururlar. S. aureus, di er stafilokok türlerinden koagülaz pozitif olmas , mannitolü fermente etmesi ve deoksiribonükleaz (DNaz) pozitif olmas yla ayr l r (12, 14, 15).
3. BURUN TA IYICILI I
Staphylococcus aureus infeksiyonundan önce bakterinin konak hücrelerine
kolonizasyonu gerekmektedir. Burun mukozas na yap ma teikoik asit komponentleri ve di er ligandlarla olmaktad r. S. aureus, bütünlü ü bozulmu deri, yabanc cisim ve endotel üzerinde bulunan fibrinojen, fibronektin, laminin, trombospondin, vitronektin, elastin, kemik siyaloproteini ve kollajene, bakteri yüzeyindeki fibronektin ba layan protein A ve B, kollajen ba layan protein, elastin ba layan protein ile ba lan rken, fibrinojene ise clumping faktör ile ba lanmaktad r (2).
Staphylococcus aureus, insanda deri ve müköz dokularda normal flora eleman
olarak bulunan bir mikroorganizmad r. Do umdan hemen sonra h zl bir ekilde yenido an n umblikal bölge, perineal bölge, burun ve bazen de gastrointestinal sistemi S. aureus ile kolonize olmaktad r. Danimarka’da yap lan çal mada, burun, perine, kas k, koltuk alt ndan al nan kültürlerde en s k S. aureus üremesi burunda saptanm t r (16). S. aureus’un kolonizasyon için burun ön k sm n seçmesinin nedeni olarak; bu bölgenin iyi havalanmas , genellikle nemli olmas gösterilmektedir (17). Yenido anda %90’a varan burun ta y c l k oran , iki ya nda %20’e azalmakta, dört-alt ya ndan itibaren eri kinlerdekine benzer oranda görülmektedir. Son y llarda Japonya’da yap lan bir çal mada çocuklarda burun metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ta y c l ara t r lm , eri kinlerdeki orana benzer ekilde %1.4 olarak saptanm t r (18). Do urganl k ça ndaki kad nlar n %10’unun vajeninde S. aureus bulunmakta, ta y c l k durumu menstrüasyon dönemlerinde artmaktad r (2). Ayn ki ide birden fazla farkl S. aureus su una rastlanabildi i gibi, MRSA pozitif hastalar n %69’unda birden fazla bölgede kolonize olabildi i de gösterilmi tir (2, 19).
Do ada ve insan normal floras nda yayg n olarak bulunan S. aureus, d ortam ko ullar na oldukça dirençli bir bakteridir. Bu özelliklerinin aral kl veya sürekli ta y c l kta etkili oldu u dü ünülmektedir (20). Sürekli ta y c lar, genellikle ayn S.
aureus su unu ta d klar halde aral kl ta y c lar, farkl su larla kolonize olmaktad rlar (3, 21). Çocuklarda sürekli ta y c l k eri kinlerden daha fazla
görülmektedir. Ya l populasyonda ise burun ta y c l aral kl olarak
yap lm bir çal mada, hastalarda %64.3 oran nda aral kl , %21.4 oran nda sürekli ta y c l k ve personelde %75 aral kl , %12.5 oran nda sürekli ta y c l k tespit edilmi tir. Sürekli ta y c l k s kl kla burunda olmaktad r (23).
Metisilin dirençli Staphylococcus aureus ta y c l için risk faktörleri bulunmaktad r. Son 1-24 ay aras nda hastaneye yat , son 12 ay içerisinde poliklini e ba vuru, son 12 ay içinde bak mevinde kalma, son 1-12 ay içerisinde antibiyotik kullan m , son dönem böbrek yetmezli i, diyabetes mellitus (DM) gibi kronik hastal k, intravenöz ilaç kullan m , MRSA aç s ndan riskli gruplarla kapal ortamda temas öyküsü bulunmas risk faktörleridir (24). S. aureus ve MRSA ile burun ta y c l , hem sa l kl toplum bireylerinde hem de hastaneye yatan hastalarda yayg n olarak görülmektedir. Son y llarda MRSA burun ta y c l anlaml bir
ekilde art göstermektedir. Burun ta y c l ndaki bu art n, toplum kökenli MRSA (TK-MRSA) oran n n artmas na ba l oldu u dü ünülmektedir (25). S.
aureus burun ve el ta y c l aras nda kuvvetli bir ili ki bulunmaktad r (22).
Kolonize olan S. aureus su lar n n ki iden ki iye geçti i bilinmektedir (26). Çocuklar aras nda bu geçi daha fazla olmaktad r. Özellikle deri ve yumu ak doku infeksiyonu olan çocuklardan, kapal ortamlarda birlikte bulundu u çocuklara geçi in yüksek oranda oldu u gösterilmi tir (18). TK-MRSA’n n yayg n oldu u New York’ta burun ta y c l k oranlar n n ara t r ld bir çal mada, çocuk ve ebeveynleri çal maya dahil edilmi tir. Bu ara t rmada S. aureus ta y c l k oran çocuklarda %35, ebeveynlerinde %28 olarak tespit edilmi tir. Sadece bir ki ide MRSA ta y c l gösterilmi ve bu ki ide s k hastanede yat ve antibiyotik kullan m gibi haz rlay c risk faktörlerinin oldu u belirtilmi tir. MRSA ta y c l tespit edilen çocuk ve ailesi uzun süre takip edilmi ve aile içi geçi oldu u, ancak ta y c l n uzun süre devam etmedi i gösterilmi tir (27, 28). Çocuk ve gençlerde ta y c l k oranlar n n daha yüksek oranlarda görülmesinin, bu ya gruplar nda solunum sekresyonlar ile temas n fazla olmas ndan kaynakland ileri sürülmü tür (29). S. aureus burun ta y c l olan ki ilerde viral üst solunum yolu infeksiyonlar s ras nda etrafa yay l m n 40 kat daha fazla oldu u ba ka bir çal mada gösterilmi tir (30).
Staphylococcus aureus burun ta y c l n n özellikle invaziv infeksiyonlar n
ta y c l sonras invaziv infeksiyonlar n görüldü ü gruplar, cerrahi uygulananlar, hemodiyaliz hastalar , Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis [sürekli ambulatuvar periton diyalizi (CAPD)] uygulanan hastalar, diyabetik hastalar, alkolikler, immunsüpresif hastalar, yo un bak m ünitesine kabul edilenler, uyu turucu madde kullananlar, ileri ya takiler, intravenöz alet uygulananlar olarak bildirilmektedir (31, 32).
Hemodiyaliz hastalar nda yüksek oranda burun ta y c l ve stafilokok infeksiyonlar na yatk nl k bulunmaktad r. Bunun nedeni olarak, azalan immünite, artan deri kolonizasyonu ve diyaliz için çok say da damar giri imlerinin yap lmas , deri bütünlü ünün bozulmas , prostetik alet varl , hastaneye s k ba vuru gösterilmektedir (32-34). CAPD uygulanan hastalarda S. aureus burun ta y c l n n ç k yeri infeksiyonu aç s ndan risk olu turdu u bilinmektedir. Bu nedenle kateter implantasyonundan önce burun ta y c l n n ara t r lmas önerilmektedir (35).
Burun ta y c lar nda görülen invaziv infeksiyonlar genellikle buruna kolonize olan su ile olu maktad r (26). Yap lan bir çal mada S. aureus bakteriyemili hastalar n %82’sinde kandan ve burundan elde edilen izolatlar n ayn oldu u tespit edilmi tir (32). MRSA ile kolonize hastalarda, metisilin duyarl S. aureus ile kolonize olanlara göre daha s k infeksiyon geli mektedir (36).
Burun kültürünün burun ta y c l n saptamada %93 duyarl l k ve %95 negatif prediktif de ere sahip oldu u Sanford ve arkada lar taraf ndan gösterilmi tir (37).
4. KL N K
Staphylococcus aureus’un neden oldu u infeksiyonlar aras nda follikülit,
fronkül, karbonkül, impetigo, süpüratif hidradenit, mastit, yara infeksiyonlar , erizipel, sellülit, nekrotizan fasiit gibi deri ve yumu ak doku infeksiyonlar , osteomiyelit, protez eklem infeksiyonlar , septik artrit, piyomiyozit gibi kemik ve eklem infeksiyonlar , ha lanm deri sendromu, toksik ok sendromu, besin zehirlenmesi gibi toksine ba l hastal klar, pnömoni, ampiyem gibi akci er infeksiyonlar , bakteriyemi, endokardit, perikardit ve menenjit yer almaktad r (2).
Hastane kaynakl MRSA (HK-MRSA) infeksiyonlar genellikle cerrahi alan infeksiyonu, üriner sistem infeksiyonu, pnömoni, kan dola m infeksiyonlar
eklinde görülürken, TK-MRSA su lar s kl kla abse, sellülit, follikülit, impetigo gibi deri ve yumu ak doku infeksiyonlar na neden olmaktad r. Ancak, TK-MRSA hastanede yat gerektiren ve ölüme neden olan bakteriyemi, endovasküler infeksiyonlar, ventrikülitler, derin doku abseleri, nekrotizan fasiit, nekrotizan pnömoni, akci er absesi, sepsis, kemik ve eklem infeksiyonlar gibi orta dereceli ya da iddetli klinik tablolar da olu turabilmektedir. (38-43). Baz çal malarda çocuk ya grubunda Waterhouse-Friderichsen sendromu, ampiyem, septik tromboflebitis, piyomiyozitis, septik artrit gibi klinik tablolar da bildirilmi tir (44-48).
5. ANT B YOT KLER
Staphylococcus aureus infeksiyonlar na ba l ölüm oran , antibiyotiklerin
kullan ma girmesinden önce %90 civar nda bildirilmekteydi. Önce sülfonamidlerin ke fi, ard ndan 1928 y l nda Alexander Fleming’in penisilini bulmas ve 1940 y l nda Forey ve Chain taraf ndan penisilinin büyük miktarlarda üretiminin ba ar lmas ile stafilokokal infeksiyonlar n tedavisinde önemli bir a ama kaydedilmi tir. Clk penisilinaz üreten stafilokoklar ise 1944’de Kirby taraf ndan bildirilmi tir. 1950’li y llarda penisilinin yan s ra eritromisin, tetrasiklin, streptomisin gibi o dönemde kullan mda olan di er antibiyotiklere de direnç geli mi tir. 1960 y l nda metisilinin ve daha sonra da di er penisilinaza dirençli penisilinlerin kullan ma girmesiyle birlikte stafilokokal infeksiyonlar n tedavisinde ikinci önemli a ama kaydedilmi tir. Ancak çok k sa bir süre içerisinde, ilk kez 1961 y l nda Cngiltere’de stafilokoklarda metisilin direnci tan mlanm ve 1970’li y llardan itibaren de MRSA su lar nda çoklu antibiyotik direnci problemi ortaya ç km t r (4, 49-51). Clk vankomisin dirençli S.
aureus 2002 y l nda tespit edilmi tir (52).
6. ANT B YOT K D RENÇ MEKAN ZMALARI
Penisilin Direnci: Staphylococcus aureus’un beta laktam antibiyotiklere kar
gösterdi i direnç mekanizmas genellikle penisilinaz enzimi üretimidir (3). Stafilokoklarda penisilinaz üretiminden blaZ geni sorumludur, bu gen anti-represör
blaI, ve represör blaI kom u genlerinin kontrolü alt nda çal maktad r (53).
Penisilinin kullan ma girmesinden hemen sonra az say da görülen penisilin direnci, bugün insanlardan izole edilen S. aureus su lar n n %95’inden fazlas nda görülmektedir (2). Gram pozitif bakterilerde beta laktam direncinin nedeni, beta laktamaz enzimlerine veya penisilin ba layan proteinlerdeki (PBP) de i ikliklere ba lanmaktad r. PBP’lerdeki de i iklikler; PBP’nin beta laktam antibiyoti e afinitesinin azalmas , PBP say s nda azalma olmas veya beta laktam antibiyotiklere dü ük afinite gösteren yeni PBP’lerin sentezlenmesi sonucu olu abilmektedir (54). MRSA, penisilinlere, sefalosporinlere ve di er tüm beta laktam antibiyotiklere dirençli olmas yan nda s kl kla makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, aminoglikozid ve antiseptik maddelere de dirençli olabilmektedir. TK-MRSA su lar n n, HK-MRSA su lar na göre, beta laktam olmayan antibiyotiklere daha duyarl oldu u çal malarda gösterilmi tir (55, 56).
Metisilin Direnci: Metisiline ve oksasiline dirençli S. aureus su lar MRSA olarak tan mlanmaktad r. Clinical Laboratory Standards Inst tute (CLSI) taraf ndan oksasilinin minimum inhibitör konsantrasyonu (MCK)’nun 4 µg /ml’nin üzerinde olmas , metisilin direnci olarak tan mlanm t r. Beta laktamaz enzimlerinin a r üretimi ve penisilinlere kar dü ük afinite gösteren intrensek penisilin ba layan protein sentezi gibi farkl mekanizmalar tan mlansa da klinik olarak as l öneme sahip direnç mekanizmas mecA geninin kontrolünde PBP2a sentezlenmesidir. Metisilin direnci homojen ve heterojen olmak üzere iki ekilde görülmektedir (2, 49). Homojen dirençte, koloniyi olu turan tüm bakteriler mecA geni ta r ve hepsinde bu direnç vard r. Bakterilerin tümünde yüksek düzey metisilin direnci bulunmaktad r. Heterojen dirençte ise yine tüm bakteriler mecA geni ta makla birlikte, bunlar n
1/104-108 bakteride metisilin direnci vard r. Bu direnç in vitro olarak
saptanabilmektedir. Bu küçük düzeydeki direncin nedeninin chr olarak tan mlanan
mec elementi d ndaki bir bölgede geli en ek kromozomal mutasyonlar oldu u öne
sürülmektedir. Bu direnç tipine daha s k rastlanmaktad r.
Oksasilin MCK de erinin 4-8 µg /ml olmas durumunda s n rda oksasilin direncinden bahsedilmektedir. Baz S. aureus su lar mecA geni ta mamalar na ve PBP2aüretmemelerine ra men, metisilin direncini saptamak için laboratuvarda
kullan lan oksasiline s n r düzeyde direnç gösterirler. Bunun bir nedeni bu su lar n a r beta laktamaz üretmesi, di er bir nedeni de PBP2 geninin beta laktam antibiyotiklere afinitesinin azalmas d r. Ancak s n rda direncin klinikte tedavi zorlu u yarat p yaratmad tart mal d r. Bu su lar n laboratuvar artlar nda ortaya ç kan mutantlar oldu u ileri sürülmü tür (2).
Beta laktam antibiyotiklere duyarl görünen baz S. aureus su lar MCK de erinden 32 kat veya daha fazla minimum bakterisidal konsantrasyon de eri göstermektedirler. Bu durum, su lar n otolitik enzimlerinin aktive olmas na ba lanmaktad r ve beta laktam antibiyotiklere toleranstan bahsedilmektedir. Toleran su lar özellikle kronik infeksiyonlar n, yabanc cisim infeksiyonlar n n tedavisinde sorun ç karmaktad rlar (2). Metisilin direncinden sorumlu gösterilen ve penisiline azalm afinitesi bulunan PBP mecA geni taraf ndan kodlanmaktad r. MecA geni mobil genetik eleman olan stafilokokal kaset kromozom mec [Staphylococcal
Casette Chromosome mec (SCCmec)] üzerinde ta nmaktad r. S. aureus için be
farkl SCCmec tipi tan mlanm t r. Ta d klar genetik elemanlar n yap ve kompozisyonlar farkl d r. Bunlar mecA kompleksinin yan s ra çe itli plazmidler ve transpoze olabilen genetik elemanlar içerebilirler. Ta d klar Tn554, makrolid, klindamisin ve streptogramin B direncinden sorumluyken, pT181 tetrasiklinlere kar dirençten sorumludur. SCCmec tip I, II ve III genelde HK-MRSA su lar nda bulunurken, SCCmec tip IV ve V ise TK-MRSA su lar nda saptanmaktad r. Mec tip IV ve V di er tiplerden farkl olarak daha küçük yap dad rlar ve mecA d nda direnç geni ta mazlar. Bu nedenle toplum kaynakl su lar genelde beta laktam d antibiyotiklere duyarl d rlar (3, 57).
Aminoglikozid Direnci: Gram pozitif bakterilerde oldu u gibi stafilokoklarda, aminoglikozid direncinden ribozomal mutasyon veya aminoglikozid modifiye eden enzimler sorumludur (58).
Florokinolon Direnci: DNA giraz (topoizomeraz II) (s kl kla gyrA geninin kinolon direncini belirleyen bölgesi), topoizomeraz IV enzimlerinde (s kl kla parC geninin kinolon direncini belirleyen bölgesi) mutasyonel de i iklikler ve ilac n d ar pompalanmas ile olmaktad r (58-60). Kinolon direnci gösteren S. aureus su lar nda,
kinolon ile kar la mas ndan sonra, bakterilerin doku yüzeyine tutunmalar n sa layan ‘fibronektin ba lay c protein’ üretiminin artt gösterilmi tir (61).
Makrolid-Linkozamid-Streptogramin Direnci: Makrolid (M)-Linkozamid (L)-Streptogramin B (SB) (MLSB) antibiyotiklere dirençli bakterilerde, erm geni
taraf ndan kodlanan ve 23S rRNA’y metilasyona u ratan metilaz enzimleri sentezlenmektedir. Bu enzimler, MLSBajanlar n n 23 S rRNA ile etkilerini sa layan
A2058 nükleotidini, metilasyona u ratarak de i tirmektedir. Metilasyon sonucu her üç s n f antibiyoti e birden çapraz direnç geli mektedir. Cndüklenebilir erm geni ta yan stafilokoklar makrolidlere dirençli iken, genellikle in vitro ko ullarda klindamisine duyarl bulunurlar. Bu durumda klindamisin yap sal erm geni ta yan mutantlar n seleksiyonuna yol açabilir. Bu bakteriler in vitro bütün MLSB ajanlar na
dirençlidir. Aktif pompalama sistemi ile geli en M ve SBdirencinden stafilokoklarda msr(A) geni sorumludur (59). Stafilokoklarda vat(A), vat(B) ve vat(C) genleri
taraf ndan kodlanan asetiltransferaz enzimleri, streptogramin kombinasyonlar na dirençten sorumlu tutulmaktad r. Ayn zamanda vga(A) ve vga(B) taraf ndan kodlanan aktif pompa proteinleri de tan mlanm t r (59, 62 ).
Linezolid Direnci: Linezolid direnci, 23S rRNA kodlayan kromozomal gen mutasyonuna ba lanmaktad r, stafilokoklarda en yayg n olarak G2576T mutasyonu görülmektedir (62). S. aureus su lar nda linezolid direncine nadir rastlanmaktad r. Çok merkezli bir çal mada direnç oran %0.03 olarak bildirilmi tir (63).
Daptomisin Direnci: Gram pozitif bakterilerde daptomisin direnci ender olarak görülmektedir. Faz II ve faz III klinik çal malarda direnç geli me oran %0.2’den az bulunmu tur (62).
Tigesiklin Direnci: Son y llarda bakterilerde tet(X) taraf ndan kodlanan ve falvine ba ml bir monooksijenaz enzimi olan TetX proteinin tigesiklini de i tirdi i ve tet(X) geni ta yan bakterilerde tigesikline direnç geli ti i bildirilmi tir (64).
Vankomisin/Teikoplanin Direnci: MRSA infeksiyonlar n n tedavisinde, vankomisin ve teikoplanin gibi glikopeptidlere orta derecede duyarl ve dirençli S.
aureus su lar n n saptanmas , son zamanlar n en tehlikeli geli mesidir. Bu direncin,
a r peptidoglikan üretimi, artan PBP2 aktivitesine ba l oldu u gösterilmi tir (65). Enterokoklardaki vankomisin direncinden sorumlu vanA genini kodlayan Tn1546 transpozonu S. aureus’a transfer edilebilmektedir ki, bu da vankomisine dirençli S.
aureus su lar n n insanlar aras ndaki yay l m n aç klamaktad r (3, 66)
Mupirosin Direnci: Yüksek düzey direnç, kazan lm mupA geniyle
olu maktad r. mupA geninin in vivo olarak koagülaz negatif stafilokoklardan, S.
aureus su una transfer edildi i dü ünülmektedir (67).
7. TEDAV
Stafilokoklar, günümüzde kullan lan tüm antibiyotiklere direnç geli tirebilmekte, bu nedenle özellikle hastane ortam nda daha belirgin olmak üzere olu turduklar infeksiyonlar n tedavisinde büyük zorluklar ya anmaktad r (68). Günümüzde hemen tüm stafilokok kökenlerinde saptanan penisilinaz üretimi; penisilinin, hidrolize duyarl tüm türevlerinin (ampisilin, amoksisilin, tikarsilin, piperasilin, mezlosilin) kullan m n k s tlam t r. 1960 y l ndan itibaren klinik kullan ma giren oksasilin, nafsilin, kloksasilin, dikloksasilin, metisilin gibi penisilinaz dirençli penisilinler ile bu sorun çözümlenmi tir. Beta laktamaz inhibitörleri ile kombinasyonlar n n da metisiline duyarl stafilokok infeksiyonlar n n tedavisinde yararl olduklar kan tlanm t r Ancak MRSA kökenlerinin ortaya ç kmas yla bu ajanlar da etkinliklerini kaybetmi lerdir (65). MRSA infeksiyonlar n n tedavisinde alt n standart glikopeptidlerdir. Linezolid, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX), rifampisin, fusidik asit, florokinolon, tetrasiklin, klindamisin, gentamisin, daptomisin, tigesiklin, kinopristin/dalfopristin tedavide etkili olabilecek di er seçeneklerdir (68). Ara t rma safhas nda olan glikopeptid türevlerinden oritavansin, dalbavansin ve televansinin de MRSA infeksiyonlar nda etkili oldu u gösterilmi tir (69, 70).
8. KORUNMA:
Toplumda genellikle S. aureus burun ta y c l n n eradikasyonuna gerek yoktur. MRSA ta y c lar için eradikasyon tedavisi, herhangi bir sa l k kurulu unda geli en MRSA epidemisini kontrol alt na almak ve tekrarlayan MRSA enfeksiyonu geli en ta y c larda enfeksiyon geli imini önlemek amac yla verilmektedir (19). Bu mikroorganizmalar n yay lmas nda hastane personelinin el ve burun ta y c l n n kaynak oldu u bilinmektedir. Ayn zamanda MRSA ile kolonize olmu hastalar n e yalar ve odalar da, infeksiyonlar n yay lmas nda önemli rol oynayabilmektedir (56). Hastanelerde hastane kökenli patojenlerin geçi ini azaltmak için, hastane çal anlar nda uygun el hijyeninin sa lanmas önemlidir (71).
Nazal %2 mupirosinin günde iki kez be gün kullan m etkin bir tedavi olarak gösterilmektedir (9, 72). Kritik hastalarda mupirosine ek olarak rifampisin, TMP-SMX ve kombinasyonlar , tüm vücut için klorheksidin önerilmektedir. Oral tedavi sonras nda dirençli MRSA su lar olu abildi inden seçilmi hastalara kombine tedaviler uygulanmal d r. Yo un bak m ünitelerindeki hastalara mupirosinin buruna lokal kullan m endojen kaynakl MRSA infeksiyonlar n azaltmaktad r (73). Ancak mupirosin k sa süreli kullan mda ba ar l bulunmu olmas na ra men, uzun süreli kullan mda ayn ba ar elde edilememi tir (25). Cerrahi öncesi nazal mupirosin uygulamas n n infeksiyon oranlar nda belirgin olarak azalmaya neden oldu u gösterilmi tir (35, 74). Mupirosinin nazal kullan m ile hemodiyaliz hastalar ve CAPD uygulanan hastalarda da infeksiyon oranlar nda önemli oranda azalma görülmü tür (21). Hemodiyaliz hastalar nda nazal mupirosin uygulamas ile S.
aureus’a ba l bakteriyeminin 4.26 kat azald gösterilmi tir (75). Hemodiyaliz
hastalar nda mupirosin kemoprofilaksinin maliyet etkin oldu u bildirilmi tir (76). Hemodiyaliz hastalar nda uygulanan nazal mupirosin uygulamas ile h zl bir ekilde %87’e ula an eradikasyon ba ar s elde edilmi ve bakteriyemi oran nda dört-alt kat azalma görülmü tür. Ancak tedaviden üç ay sonra %20-77 oran nda relaps çe itli çal malarda bildirilmi tir (9, 77). Türkiye’den yap lm bir çal mada S.
aureus ta y c l olanlara be gün mupirosin uygulanm , %87 oran nda
eradikasyon sa lanm t r (78). Mupirosin kullan m sonras direnç ortaya
dü ük düzey mupirosin direnci saptam lard r. Ancak dört y l süresince kliniklerinde bu direnç prevelans n n artmad n göstermi lerdir (79).
GEREÇ VE YÖNTEM
Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Cnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal taraf ndan yürütülen bu çal maya, 01.09.2008-31.12.2008 tarihleri aras nda Denizli’de özel ve resmi diyaliz merkezlerinde hemodiyaliz tedavisi alan 18 ya ndan büyük hastalar dahil edildi. Bu hastalarda MRSA burun ta y c l ve risk faktörleri ara t r ld . Çal ma için Fakültemizin 06.06.2008 tarih ve 2445 say l karar ile etik kurul onay al nd . Çal ma grubuna al nan bireyler, yap lacak i lem ve sonuçlar hakk nda bilgilendirildi. Burun sürüntü örneklerinin al nmas için bilgilendirilmi gönüllü olur formu okutularak kendi istekleri ile çal maya kat ld klar için imzalar al narak çal maya dahil edildi. Çal ma grubuna al nan hemodiyaliz hastalar n n ad , soyad , ya , cinsiyeti, mesle i, ev adresi, telefon numaras , Türkiye Cumhuriyeti kimlik numaras kaydedildi. MRSA yönünden risk gruplar na yönelik sorular n bulundu u anket formu her hasta için ayr ayr dolduruldu. Cnfeksiyon bulgular olmadan, burun bölgesinden al nan sürüntü kültürlerinde MRSA izolasyonu kolonizasyon olarak tan mland ve ankette kolonizasyon kültürleri, antibiyotik duyarl l k sonuçlar haz rlanan formun ilgili bölümüne düzenli olarak kaydedildi.
Çal maya dahil edilen hemodiyaliz hastalar na MRSA ta y c l ile ili kili olabilecek risk faktörlerine ait sigara, alkol, uyu turucu madde, intravenöz ilaç kullan m , immun bask lay c (CB) tedavi, son bir y l içinde hastanede yatma öyküsü, son alt ay içinde antibiyotik kullan m , yo un bak mda ve/veya yan k ünitesinde yatma öyküsü, huzurevinde ya ama, kateter varl , diyalize girme süresi, DM, kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH), hipertansiyon, kalp yetmezli i, malignite, karaci er hastal , hepatitis B virusu (HBV), hepatitis C virusu (HCV), malnütrisyon, kollajen doku hastal (KDH) gibi altta yatan di er hastal klar n varl , cerrahi i lem, transplantasyon öyküsü, travma öyküsü, deri ve yumu ak doku infeksiyonu olmas , daha önce MRSA ta y c l k veya MRSA infeksiyonu öyküsü gibi bilgiler topland .
Burun sürüntü örneklerinin al nmas nda steril pamuklu eküvyon kullan ld . Eküvyon, steril serum fizyolojik ile slat larak her iki burun deli inin 1/3 ön k sm n n iç yüzeyine kendi ekseni etraf nda çevrilerek sürülmesi suretiyle nazal sürüntü kültürü al nd . Al nan örnekler steril Stuart transport besiyeri ortam na (LP Italiana SPA) aktar larak Mikrobiyoloji Laboratuvar ’na ta nd .
Laboratuvar a<amas?nda kullan?lan gereçler:
Steril eküvyon, Stuart ta ma besiyeri, %5 koyun kanl agar, Mueller Hinton agar, Brain-hearth infüzyon agar, mannitollü tuzlu agar, plazma (koagülaz testi), %3’lük H2O2 (katalaz testi), lam, steril tüpler, antibiyotik diskleri, Mc Farland ayar
dansitometresi, kristal viyole boyas , lugol boyas , sulu fuksin boya, alkol
Stuart Ta ma Besiyeri (LP Italiana SPA): Hemodiyaliz hastalar ndan al nan burun sürüntü örne inin laboratuvara ta nmas nda kullan ld . Haz r olarak al nd .
%5’lik Koyun Kanl Agar Besiyeri (Merck): Balon joje içinde bir litre distile suya dehidrate besiyeri ilave edildi. S cak su banyosunda eritildikten sonra sodyum fosfat tampon sistemi kullan larak pH: 7.5’e ayarland . Daha sonra 121°C’de 15 dakika otoklavda tutularak steril edildi. Besiyeri 45-50°C’ye so utularak içerisine 50 ml defibrine steril koyun kan eklendi. Kar t r larak aseptik ko ullarda petri kutular na döküldü. Stuart ta ma besiyeri ile laboratuvara ula t r lan örnekler %5 koyun kanl agara ekildi.
Mannitollü Tuzlu Agar Besiyeri (Merck): Bir litre distile su içine toz besiyeri eklendi. Tamamen eriyinceye kadar su banyosunda bekletildi. Daha sonra 121°C’de 15 dakika süre ile steril edildi. Daha sonra uygun s da steril olarak petrilere döküldü. Al nan burun sürüntü örnekleri %5 koyun kanl agar ile mannitollü tuzlu agara e zamanl olarak ekildi. 24 saatlik inkübasyon sonras mannitollü tuzlu agarda sar pigment görülmesi, S. aureus olarak de erlendirildi.
Mueller Hinton Agar Besiyeri (Merck): Bir litre distile su içine toz besiyeri eklendi. Tamamen eriyinceye kadar su banyosunda bekletildi. 121°C’de 15 dakika
süre ile steril edildi. Daha sonra uygun s da steril olarak petrilere döküldü. Bu besiyeri antibiyotik disk diffüzyon yöntemi için kullan ld . Besiyerleri 4 mm kal nl nda olacak ekilde haz rland .
Mikrobiyolojik tan?mlama ve duyarl?l?k testleri
Al nan örnekler Stuart ta ma besiyeri ile laboratuvara getirildikten sonra %5 koyun kanl agara ve mannitollü tuzlu agara ekim yap ld . Kültürler 35 0C’de 24 saat inkübe edildi. Kanl agarda tipik olarak S. aureus kolonisi görünümü veren tek, düzgün, yuvarlak kenarl , S tipi, opak, nemli, parlak ve ço u sar pigmentli, beta hemolitik olan koloniler, gram boyal preperat yap larak mikroskopta de erlendirildi. Gram pozitif kok ve üzüm salk m na benzeyen kümeler yapm olan koloniler için katalaz aktivitesine bak ld . Lam üzerine öze ile al nan koloni üzerine %3 H2O2
damlat ld . Gaz kabarc n n olu mas katalaz olumlu olarak de erlendirildi. Katalaz olumlu stafilokok kolonilerinde koagülaz varl n n saptanmas için plazma ve steril serum fizyolojik su ile haz rlanan dilüsyona, öze ile al nan koloni eklenerek, süspansiyon olu turuldu. Tüpler 37 0C’de inkübe edildi. Koagülasyon varl 1., 4., 8. ve 12. saatlerde kontrol edilerek de erlendirildi. P ht n n olu tu unun görüldü ü tüpler koagülaz pozitif olarak yorumland . E zamanl olarak mannitollü tuzlu agara da ekilen ve 24 saat 35 0C’de inkübe edilen kolonilerin sar renk olu turmas , S.
aureus üremesi olarak kabul edildi.
Staphylococcus aureus olarak de erlendirilen koloniler brain hearth infüzyon
agar içinde dansitometre ile kontrol edilerek standart Mc Farland 0.5 (108koloni/ml) olacak ekilde süspansiyon haz rland . Süspansiyondan steril eküvyonla al nan koloniler Mueller Hinton agar yüzeyine ekildi. Antibiyotik duyarl l n n ara t r lmas nda Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi kullan ld . A a daki antibiyotik diskleri (Oxoid) test edilmek üzere, agar yüzeyine yerle tirildi (Tablo-1). Agar, 35
0C’de 24 saat inkübe edildi. Antibiyotik disklerine ait standart zon çaplar ölçüldü ve
CLSI kriterlerine uygun olarak duyarl , orta derecede duyarl ve dirençli eklinde de erlendirilerek kaydedildi. Metisilin direncinin saptanmas için 1 µg oksasilin içeren diskler kullan ld . Zon çap 10 mm’nin alt nda olanlar dirençli, 11-12 mm olanlar orta derecede duyarl , 13 mm’nin üzerinde olanlar duyarl olarak kabul edildi. Çal mam zda oksasilin direnci sefoksitin disk difüzyon yöntemi ile kontrol edildi.
Bu amaçla 30 µg sefoksitin içeren diskler kullan ld . Zon çap <14 mm olanlar dirençli, >18 mm olanlar duyarl olarak yorumland .
Antibiyotik diskleri yerle tirilirken, çift disk difüzyon (D-test ) yöntemi ile indüklenebilir klindamisin direncinin tespiti için eritromisin ve klindamisin diskleri yan yana 15-26 mm mesafede yerle tirildi. Klindamisin zonunun eritromisine bakan yüzünde düzle me olmas indüklenebilir MLSB aç s ndan pozitif kabul edildi.
Çal mam zda kontrol amac yla S. aureus American Type Culture Collection (ATCC) 25923 su u kullan ld .
statistiksel Analiz
Çal maya dahil edilen ki ilere ait verilerin kaydedildi i formdaki bilgiler SPSS for Windows 15 (Statistical Package for the Social Science) paket program kullan larak de erlendirildi. Kar la t rmalarda t-test, chi-square ( x2) ve Fisher’s exact testleri kullan larak p<0.05 bulunan de erler istatistiksel olarak anlaml kabul edildi. Ba ms z risk faktörlerinin belirlenmesi amac yla tek de i kenli analizde anlaml bulunan de i kenlerin çoklu de i kenli analizi yap ld .
BULGULAR
Denizli’deki özel ve resmi diyaliz merkezlerinde 01.09.2008-31.12.2008 tarihleri aras nda gerçekle tirilen bu çal maya, hemodiyaliz tedavisi alan 466 hasta al nd . S. aureus burun ta y c l k oran %43.8, MRSA burun ta y c l k oran %7.3 ve S. aureus su lar nda metisilin direnci ise %16.7 olarak bulundu. Hastalar n 199 (%42.7)’u kad n, 267 (%57.3)’si erkekti. S. aureus burun ta y c l n n 115 (%56.4)’i erkeklerde, 89 (%43.6)’u kad nlarda görüldü (p=0.794). MRSA burun ta y c l n n 14 (%41.2)’ü kad n, 20 (%58.8)’si erkek cinsiyette görüldü (p=0.994).
S. aureus burun ta y c l , kad nlar n 89 (%44.7)’unda, erkeklerin ise 115
(%43.1)’inde saptand . MRSA burun ta y c l ise, kad nlar n 14 (%7)’ünde, erkeklerin 20 (%7.5)’sinde bulundu (Tablo-1, Tablo-2).
Tablo-1: Cinsiyete göre S. aureus burun ta y c l n n kar la t r lmas
Cinsiyet S. aureus n (%) S. aureus olmayanlar n (%)
Kad?n 89 (44.7) 110 (55.3)
Erkek 115 (43.1) 152 (56.9)
Toplam 204 (43.8) 262 (56.2)
p=0.722
Tablo-2: Cinsiyete göre MRSA burun ta y c l n n kar la t r lmas
Cinsiyet MRSA n (%) MRSA olmayanlar n (%)
Kad?n 14 (7) 185 (93)
Erkek 20 (7.5) 247 (92.5)
Toplam 34 (7.3) 432 (92.7)
p=0.852
Çal maya kat lan hastalar n ya ortalamas 55.84 +/- 15.08 (da l m 18-89) idi.
S. aureus burun ta y c l olan hastalar n ya ortalamas 54.66 +/-15.958 olarak
bulundu, MRSA burun ta y c l olan hastalar n ya ortalamas ise 60.21+/-13.535 idi. Ya ortalamalar aç s ndan istatistiksel olarak anlaml bir fark yoktu (p>0.05).
Staphylococcus aureus burun ta y c l k oran , 30-44 ya grubunda daha yüksek
olmakla birlikte, bu istatistiksel olarak anlaml bulunmad (p=0.191) (+ekil-1). MRSA burun ta y c l k oran ise, 60 ya üzerinde daha yüksek bulundu; ancak istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (p=0.161) (+ekil-2).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 18-29 30-44 45-60 > 60 ya< S. aureus 48.1 52.8 38.9 43
Y
ü
zd
e
(%
)
Ya< Gruplar?
ekil- 1: Ya gruplar na göre Staphylococcus aureus burun ta y c l k oran
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 18-29 30-44 45-60 > 60 ya< MRSA 0 7,9 5,1 9,8
Y
üz
d
e
(%
)
Ya< Gruplar?
Çal maya kat lanlar n meslekleri de erlendirildi inde, 197 (%42.3) ev han m , 74 (%15.9) çiftçi, 65 (%13.9) emekli, 64 (%13.7) ticaretle u ra an, 31 (%6.7) teknisyen, 18 (%3.9) oför, 10 (%2.1) serbest meslek, 5 (%1.1) i siz, 2 (%0.4) i çi tespit edildi. Meslek gruplar nda S. aureus burun ta y c l , en s k olarak %42.6 oran nda ev han mlar nda (p=0.392) ve MRSA ta y c l yine %41.2 oran nda ev han mlar nda (p=0.093) tespit edildi. Ancak istatistiksel olarak anlaml bir fark görülmedi.
Hastalar n, 310 (%66.5)’u özel, 73 (%15.7)’ü ilçe devlet hastaneleri, 66 (%14.2)’s merkez devlet hastanesi, 17 (%3.6)’si üniversite hastanesinde bulunan diyaliz merkezlerinde diyalize girmekteydi. S. aureus burun ta y c l n n 133 (%65.2)’ü özel, 48 (%23.5)’i merkez devlet hastanesi, 19 (%9.3)’u ilçe devlet hastaneleri, 4 (%2)’ü üniversite hastanesi diyaliz merkezlerinde hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda tespit edildi (p<0.001) (+ekil-3). MRSA ta y c l n n 27 (%79.4)’si özel, 5 (%14.7)’i merkez devlet hastanesi, 1 (%2,9)’i ilçe devlet hastaneleri ve 1 (%2,9)’i üniversite hastanesi diyaliz merkezlerinde tedavi alan hastalarda görüldü (p=0.190).
ekil- 3: Diyaliz merkezlerine göre S. aureus burun ta y c l görülme s kl
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
ÜNV. HST. DY. MRK Z. MRK .DEV .HST .DY. MRK . LÇE DEV. HST. DY. MRK . ÖZE L.D Y.M RK.YOK
VAR
Hastalar n 85 (%18.2)’inin aktif sigara içicisi, 284 (%60.9)’ünün ise hiç sigara içmemi oldu u ve 97 (%20.8)’sinin ise, sigara kullanmay b rakt ö renildi. S.
aureus burun ta y c lar n n %62.7’si (p=0.108), MRSA burun ta y c lar n n ise
%58.8’i (p=0.338) hiç sigara içmemi olan hastalarda tespit edildi. Fakat istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmad . Hastalar n 401 (%86.1)’inin alkol kullanmad , 4 (%0.9)’ünün aktif olarak alkol kulland tespit edildi. S. aureus ve MRSA burun ta y c l na alkol kullan m n n istatistiksel olarak etkili olmad görüldü. Sadece bir hastada madde ba ml l hikayesi mevcuttu. Hastalar n 50 (%10.7)’sinde kateter mevcuttu. Kateter bulunmas n n, S. aureus ve MRSA burun ta y c l n etkilemedi i saptand (s ras yla p de erleri 0.65, 0.077). Kateteri olan hastalar n 18 (%36)’inde bir y ldan daha uzun süre kateter bulunmaktayd . Kateter süresinin de hem S. aureus hem de MRSA burun ta y c l k oranlar n etkilemedi i görüldü (s ras yla p de erleri 0.598, 0.167). Hastalar n diyalize girme süresi ile S. aureus ve MRSA burun ta y c l aras nda bir ili ki saptanmad (Tablo-3, Tablo-4).
Tablo-3: Diyalize girme süresine göre S. aureus ta y c l n n de erlendirilmesi
Diyalize girme süresi S. aureus
n (%) S. aureus olmayanlar n (%) 0-6 Ay 24 (58.5) 17 (41.5) 6- 12 Ay 18 (47.4) 20 (52.6) 12 -24 Ay 27 (50.9) 26 (49.1) 24-36 Ay 22 (41.5) 31 (58.5) 3- 5 Y?l 35 (41.2) 50 (58.8) 5-10 Y?l 44 (38.6) 70 (61.4) 10 Y?l ve Üzeri 34 (41.5) 48 (58.5) Toplam 204 (43.8) 262 (56.2) p=0.350
Tablo-4: Diyalize girme süresine göre MRSA ta y c l n n de erlendirilmesi
Diyalize girme süresi MRSA n (%) MRSA olmayanlar n (%) 0-6 Ay 4 (9.8) 37 (90.2) 6- 12 Ay 6 (15.8) 32 (84.2) 12 -24 Ay 3 (5.7) 50 (94.3) 24-36 Ay 3 (5.7) 50 (94.3) 3- 5 Y?l 9 (10.6) 76 (89.4) 5-10 Y?l 5 (4.4) 109 (95.6) 10 Y?l ve Üzeri 4 (4.9) 78 (95.1) Toplam 34 (7.3) 432 (92.7) p=0.214
Hemodiyaliz hastalar n n altta yatan hastal klar incelendi inde, burun ta y c l ile DM, kanser, hipertansiyon, HBV, HCV, KOAH, kalp yetmezli i, KDH, böbrek transplantasyon varl aras nda anlaml bir ili ki saptanmad (Tablo-5). MRSA ta y c l k oran n n ise, sadece KOAH’l hastalarda anlaml olarak daha fazla oldu u saptand (p<0.001) (Tablo-6).
Tablo-5: Altta yatan hastal klara göre S. aureus burun ta y c l k oranlar n n kar la t r lmas
Risk faktörleri S. aureus n (%) S. aureus olmayanlar n (%) P deMeri
DM 59 (45.7) 70 (54.3) 0.598 Kanser 6 (37.5) 10 (62.5) 0.607 KC hastal?M? 2 (33.3) 4 (66.7) 0.604 HBV varl?M? 8 (44.4) 10 (55.6) 0.954 HCV varl?M? 34 (50) 34 (50) 0.263 KOAH 10 (62.5) 6 (37.5) 0.124 Kalp yetmezliMi 16 (35.6) 29 (64.4) 0.242 Hipertansiyon 122 (47.8) 133 (52.2) 0.052 KDH 9 (60) 6 (40) 0.198 Transplantasyon 5 (31.3) 11 (68.8) 0.304
Tablo-6: Altta yatan hastal klara göre MRSA ta y c l k oranlar n n kar la t r lmas
Risk faktörleri MRSA n (%) MRSA olmayanlar n (%) P deMeri
DM 12 (9.3) 117 (90.7) 0.303 Kanser 1 (6.3) 15 (93.8) 0.870 KC hastal?M? - 6 (100) 0.489 HBV varl?M? 1 (5.6) 17 (94.4) 0.772 HCV varl?M? 2 (2.9) 66 (97.1) 0.135 KOAH 5 (31.3) 11 (68.8) <0.001 Kalp yetmezliMi 1 (2.2) 44 (97.8) 0.169 Hipertansiyon 24 (9.4) 231 (90.6) 0.054 KDH 3 (25) 12 (80) 0.054 Transplantasyon 1 (6.3) 15 (93.8) 0.870
Hastalarda immun bask lay c ilaç ve antibiyotik kullan m , cerrahi, travma ve hastanede yat öyküsü incelendi inde, bu faktörler aras nda sadece hastanede yat öyküsü ile S. aureus ta y c l aras nda anlaml bir ili ki saptand (Tablo-7). MRSA ta y c s olanlarda ise, son alt ay içinde antibiyotik kullan m n n ve hastanede yat öyküsünün anlaml olarak daha yüksek oldu u bulundu (Tablo-8).
Tablo-7: S. aureus burun ta y c l için risk faktörlerinin de erlendirilmesi
Risk faktörleri S. aureus n (%) S. aureus olmayanlar n (%) P deMeri
IB ilaç kullan?m? 3 (33.3) 6 (66.7) 0.804
Cerrahi öyküsü 119 (43.4) 155 (56.6) 0.857
Travma öyküsü 15 (44.1) 19 (55.9) 0.967
Antibiyotik kullan?m? 68 (48.9) 71 (51.1) 0.144
Tablo-8: MRSA burun ta y c l için risk faktörlerinin de erlendirilmesi
Risk faktörleri MRSA n (%) MRSA olmayanlar n(%) P deMeri
B ilaç kullan?m? 1 (11.1) 8 (88.9) 0.838
Cerrahi öyküsü 18 (6.6) 256 (93.4) 0.471
Travma öyküsü 3 (8.8) 31 (91.2) 0.722
Antibiyotik kullan?m? 17 (12.2) 122 (87.8) 0.008
Hastanede yat?< 23 (13.5) 147 (86.5) <0.001
Hastalar n son bir y l içerisinde 112 (%24)’sinde ikinci basamak sa l k kurulu unda, 45 (%9.7)’inde üçüncü, 13 (%2.8)’ünde hem ikinci hem üçüncü sa l k kurulu unda yat öyküsü vard . Son bir y l içinde hastanede yat öyküsü olanlarda,
S. aureus ve MRSA burun ta y c l yüksek olarak bulundu (s ras yla p=0.014,
p<0.001) (Tablo-9, Tablo-10). Özellikle ikinci basamak sa l k kurulu unda yat olan hastalarda S. aureus ve MRSA burun ta y c l yüksek saptand .
Tablo-9: S. aureus burun ta y c l ile hastanede yat aras ndaki ili ki
Hastanede yat?< S. aureus n(%) S. aureus olmayanlar n(%)
kinci basamakta yat?< 63 (56.3) 49 (43.8)
Üçüncü basamakta yat?< 21 (46.7) 24 (53.3)
kinci ve üçüncü basamakta yat?< 6 (46.2) 7 (53.8)
Yat?< yok 114 (38.5) 182 (61.5)
Toplam 204 (43.8) 262 (56.2)
p=0.014
Tablo-10: MRSA burun ta y c l ile hastanede yat aras ndaki ili ki
Hastanede yat?< MRSA n(%) MRSA olmayanlar n(%) kinci basamakta yat?< 18 (16.1) 94 (83.9)
Üçüncü basamakta yat?< 3 (6.7) 42 (93.3)
kinci ve üçüncü basamakta yat?< 2 (15.4) 11 (84.6)
Yat?< yok 11 (3.7) 285 (96.3)
Toplam 34 (7.3) 432 (92.7)
p<0.001
Tekli de i kenli analizde, S. aureus burun ta y c l için hastanede yatma öyküsü ve hemodiyaliz tedavisi uygulanan diyaliz merkezleri anlaml risk faktörleri olarak bulundu. Anlaml bulunan bu risk faktörleri çoklu de i kenli analiz ile
de erlendirildi. Clçe devlet hastanelerinde diyalize girenlere göre merkez devlet hastanesinde diyalize girenlerde [OR:7.5, %95 güven aral (GA): 3.5-16.2, p<0.001], özel merkezlerde diyalize girenlere göre ilçe devlet hastanelerinde diyalize girenlerde (OR: 2.0, %95 GA: 1.1-3.6, p=0.016), hastanede yatma öyküsü olmayanlarda ikinci basamak sa l k kurulu unda yatmaya göre (OR:1.9, %95 GA: 1.2-3.1, p=0.004) S. aureus burun ta y c l aras nda anlaml ve ba ms z bir ili ki saptand . Tekli de i kenli analizde MRSA burun ta y c l için anlaml bulunan risk faktörleri olan hastanede yatma öyküsü, KOAH, antibiyotik kullan m çoklu de i kenli analiz ile de erlendirildi. Hastanede yatma öyküsü (OR: 4.0, %95 GA: 1.8-9.0, p=0.001), KOAH (OR: 3.5, %95 GA: 1.0-11.8, P=0.045) ile MRSA burun ta y c l aras nda anlaml ve ba ms z bir ili ki saptand .
Burun kültüründe izole edilen S. aureus’larda metisilin direnç oran %.16.7 olarak bulundu. Di er antibiyotiklere olan direnç oranlar incelendi inde, S.
aureus’lar n %74.5’inde penisilin, %33.8’inde azitromisin, %33.3’ünde klaritromisin, %34.3’ünde eritromisin, %23’ünde klindamisin, %18.1’inde tetrasiklin, %15.7’sinde siprofloksasin, %26’s nda TMP-SMX, %13.7’sinde gentamisin, %4.9’unda kloramfenikol, %12.3’ünde rifampisin, %13.3’ünde indüklenebilir klindamisin direnci görüldü. Vankomisin, linezolid ve tigesikline direnç saptanmad (+ekil-4). Metisilin direnci saptanan S. aureus’lar n di er antibiyotiklere olan dirençleri de erlendirildi. Cn vitro olarak %97.1’inde penisilin, %64.7’sinde eritromisin, %44.1’inde tetrasiklin %55.9’unda siprofloksasin, %58.8’inde TMP-SMX, %58.8’inde gentamisin, %5.9’unda kloramfenikol, % 44.1’inde rifampisin, %23.5’inde indüklenebilir klindamisin direnci görüldü. MRSA’lar n tümünde vankomisin, linezolid, tigesiklin duyarl l vard . Oksasilin dirençli tespit edilen MRSA’lar n tümünde sefoksitin direnci de saptand (+ekil-5).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Antibiyotik Cinsi Penisilin Eritromisin Siprofloksasin Rifampisin Tetraksilin Kloramfenikol TMP-SMX Gentamisin KD Azitromisin Klaritromisin Klindamisin 74,5 34,3 15,7 12,3 18,1 4,9 26 13,7 13,3
D
ir
en
ç
Y
ü
zd
el
er
i
33,8 33,3 23ekil-4: Burun kültüründe izole edilen S. aureus’lar n antibiyotik direnç oranlar 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Antibiyotik Cinsi Penisilin Eritromisin Siprofloksasin Rifampisin Tetraksilin Kloramfenikol TMP-SMX Gentamisin KD Azitromisin Klaritromisin Klindamisin 97,1 64,7 55,9 44,1 44,1 5,9 58,8 58,8 23,5
D
ir
en
ç
Y
ü
zd
el
er
i
70,6 70,6 58,8TARTI MA
Cnsanlar için önemli bir patojen olan S. aureus, rektal, faringeal, aksiller, perineal, el ve burun gibi de i ik vücut bölgelerinde ta y c l a yol açabilmektedir. Burun ta y c l nda S. aureus, insanlara zarar vermeden ki ilerin burun ön k sm nda bulunmaktad r (9). S. aureus burun ta y c l , invaziv infeksiyonlar n geli iminde önemli rol oynamaktad r (9, 22, 31). Burun ta y c l nda 103-104 kadar mikroorganizma olabilmektedir (30). Dünyada iki milyar ki inin S. aureus ta y c s
oldu u tahmin edilmektedir (20). Bakteri, lokal tedaviyle burundan
uzakla t r ld nda ço u ta y c larda di er vücut bölgelerinden de kaybolmaktad r. Ayn su la tekrar kolonizasyon genellikle mümkün olmamaktad r. Bu durum lokal immün yan t n varl n göstermektedir (9).
Staphylococcus aureus infeksiyonlar ve bunlardaki metisilin direnci, halen
tüm dünyada önemli bir sorun olu turmaktad r. Bu infeksiyonlar, hastanede kal süresini uzatmakta, hasta morbidite ve mortalitesini art rmakta ve epidemilere yol açmaktad r. Ayn zamanda bu mikroorganizman n, çoklu ilaç direnci sorunu, tedavi seçeneklerinin k s tl l ve tedavi maliyetlerinin yüksekli i tedavide de sorun olu turmaktad r (9, 22, 80).
Genel olarak, MRSA infeksiyonlar tüm dünyada art göstermektedir. Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi [European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)]’nde 2007 y l nda 31 ülkeden bildirilen sonuçlar
yay nlanm t r. Buna göre, MRSA infeksiyon oran %22 olarak tespit edilmi tir. MRSA infeksiyon oran co rafik olarak farkl l klar göstermektedir. Kuzey Avrupa ülkelerinde %3’ün alt nda, Güney Avrupa ülkelerinde ise %50’lerin üzerinde oranlar rapor edilmi tir. Tüm Akdeniz ülkeleri, Romanya, Cngiltere, Crlanda’da %25 ve üzerinde MRSA infeksiyon oranlar görülmektedir. Bu raporda, Fransa, Türkiye ve Slovenya’da oranlarda azalma oldu u, Hollanda, Finlandiya, Danimarka’da art görüldü ü bildirilmi tir. Japonya ve Hong Kong gibi bat Pasifik ülkelerinde %70’lerin üzerinde MRSA oranlar görülmü tür (3, 81, 82). EARSS raporunda, Türkiye’de 2003’de %43 olan MRSA infeksiyon oran n n 2007 y l nda %34’e geriledi i bildirilmi tir; ancak bu raporda Türkiye’den sadece 14 hastanenin verileri
bulunmaktad r (81). Ülkemizde 2003-2007 y llar aras nda yap lan ba ka çal malarda ise, hastane kökenli MRSA infeksiyon oranlar %1.2-63.6 olarak bildirilmi tir (83-86). Bu konuyla ilgili 2002-2006 y llar aras ndaki ülkemiz verilerinin incelendi i bir meta-analizde, stafilokok infeksiyonlar nda metisilin direnç oran %52.3 olarak bildirilmi tir (87).
Son y llarda MRSA, toplumdan edinilmi infeksiyonlarda da sorun
olu turmaya ba lam t r (38, 88). Avrupa’da genel olarak toplum kaynakl MRSA s kl %0.03-%1.5 olarak bildirilirken, Avusturalya’da yap lan bir çal mada ise %7.3, Pasifik Adalar nda %24 oran nda bildirilmi tir (89-91). Ülkemizde TK-MRSA infeksiyon oranlar ise, yap lan çal malarda %9.1-35.4 olarak saptanm t r (92-94).
Staphylococcus aureus ve MRSA burun ta y c l , insülin ba ml DM,
hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalar nda, alerji nedeni ile tedavi gören hastalarda, intravenöz ilaç kullanan ve tekrarlayan S. aureus deri infeksiyonu olan hastalarda s k görülmektedir (9, 22, 80). Burun ta y c l olanlar n %25-33’ünde S. aureus’a ba l infeksiyon geli mektedir. Cnfeksiyonlar, s kl kla burun ta y c l nda tespit edilen S.
aureus su lar ile olmaktad r (16, 36). Burun ta y c l n n erken tespit edilmesi,
infeksiyonlar n önlenmesinde önemli rol oynamaktad r (95).
Staphylococcus aureus burun ta y c l k oran , çe itli ülkelerde %16.4-38
olarak bildirilmi tir (6, 8, 96). Bu oran hemodiyaliz hastalar nda daha yüksek olup, son y llardaki uluslararas verilerde, bu gruptaki burun S. aureus ta y c l k oran %27.9-59.5 olarak belirtilmi tir (16, 23, 95, 97). Hemodiyaliz hastalar nda S. aureus burun ta y c l , bu çal malar aras nda en yüksek olarak Danimarka’da tespit edilmi olup, bu ülkede toplum kökenli S. aureus infeksiyon oranlar %10-47 (98-100), hastane kaynakl S. aureus infeksiyon oranlar ise %17.5-57 (99-101) olarak bildirilmi tir. Bununla birlikte bu ülkede, MRSA infeksiyon oranlar dü üktür (81).
Ülkemizde S. aureus infeksiyonlar , %7.5-50 oranlar nda görülmektedir (102-104). Hemodiyaliz hastalar nda yap lan çal malarda S. aureus burun ta y c l k oranlar ise, %22-67.5 olarak bildirilmi tir (105-107). S. aureus burun ta y c l k
oran , Hatay’da en yüksek (107), Czmit’te (105) yap lan çal malarda ise en dü ük elde edilmi tir. Bizim çal mam zda ise S. aureus burun ta y c l k oran %43.8 olarak bulunmu tur.
Toplum kaynakl MRSA burun ta y c l k oran , çe itli çal malarda %0.03-7.3 olarak bildirilmi tir (6-8). Bu oran hemodiyaliz hastalar nda %2.36-15.3 olarak bulunmu tur (94, 96, 108, 109). MRSA burun ta y c l , en yüksek olarak S rbistan’da saptanm t r. Tayvan’da dü ük olarak saptanan MRSA burun ta y c l k oran hemodiyaliz hastalar nda %2.36, toplumda %1.9-13.2 olarak raporlanm t r (110-112). Ancak bu ülkedeki hastane kökenli MRSA infeksiyonlar %26.3-86.7 ve toplum kökenli MRSA infeksiyonlar %2.7-26 oranlar nda bildirilmi tir (113-116). Çal mam zda burun MRSA ta y c l , %7.3 oran nda bulunmu tur.
Ülkemizde hemodiyaliz hastalar nda yap lan çal malarda burun
ta y c l ndan elde edilen S. aureus su lar nda %5-57.1 oran nda metisilin direnci tespit edilmi tir (105, 107, 117). En yüksek oran +encan ve arkada lar n n yapm oldu u çal mada gösterilmi olup, bu oran n ülkemizdeki HK-MRSA infeksiyon oranlar yla uyumlu oldu u belirtilmi tir (107). Ba ka bir çal mada ise, burun ta y c l nda elde edilen S. aureus su lar nda metisilin direnci %5-8 olarak dü ük saptanm t r (105). Çal mam zdaki metisilin direnci, %16.7 oran nda bulunmu tur ve bu oran n, ülkemiz verilerinin ortalamas na göre daha dü ük oldu u görülmü tür.
Çal mam zda, çoklu de i kenli analizde, S. aureus ta y c l için risk faktörleri incelendi inde, son bir y l içinde hastanede yatma öyküsü olmayanlara göre, ikinci basamak sa l k kurulu unda yatma öyküsü olanlarda S. aureus ta y c l daha yüksek oranda bulundu. Merkez devlet hastanesinde ve özel diyaliz merkezlerinde diyaliz tedavisi alanlarda, ilçe devlet hastanelerindeki diyaliz merkezlerinde diyaliz tedavisi alanlara göre, S. aureus burun ta y c l daha yüksek saptand . Özel diyaliz merkezleri ve merkez devlet hastanesinde diyaliz tedavisi gören hasta say s n n fazla olmas n n, S. aureus ta y c l k oran n n yüksek bulunmas nda etkili olabilece i dü ünüldü. En dü ük oran da üniversite hastanesi diyaliz merkezinde bulunmu tur ancak burada diyalize giren hasta say s çok azd r.
Çal mam zda, burun MRSA ta y c l için risk faktörleri çoklu de i kenli analizde incelendi inde, son bir y l içinde hastanede yatma öyküsü olmayanlara göre, ikinci basamak sa l k kurulu unda yatma öyküsü olanlarda ve KOAH’ bulunanlarda MRSA ta y c l daha yüksek bulundu.
Son bir y l içinde hastanede yatma öyküsü, çal mam zda oldu u gibi birçok çal mada da S. aureus ve MRSA burun ta y c l için risk faktörü olarak gösterilmi tir (6, 8, 118-120). S. aureus su lar çevre ko ullar na dayan kl bir mikroorganizma olmas nedeniyle hastane ortam nda kolay kolonize olmakta ve h zla yay lmaktad r. Yüksek S. aureus ve MRSA ta y c l n n bulundu u hastane personelinden veya kullan lan ortak aletlerle hastaneye yat ndan k sa bir süre sonra bu S. aureus su lar ile hastalar n burun ve çe itli vücut bölgelerinde kolonizasyon olu maktad r. Bu kolonizasyonun devam , ta y c l a neden olmaktad r (9, 20, 78).
Kronik obstrüktif akci er hastal n n varl çal mam zda oldu u gibi ba ka çal malarda da MRSA burun ta y c l nda risk faktörü olarak bulunmu tur (120-122). Bu sonuçta, KOAH’ olan hastalar n s k s k hastaneye yatmas , s k antibiyotik kullanmas ve intravenöz ve aerosol olarak immun bask lay c tedavi almalar n n etkili olabilece i dü ünülmü tür.
Antibiyotik kullan m , S. aureus ve/veya MRSA burun ta y c l n art rmaktad r (8, 118, 120-122). Çal mam zda tekli de i kenli analizde son alt ay içinde antibiyotik kullan m , MRSA burun ta y c l için risk faktörü olarak bulunmu tur (p=0.008). Antibiyotikler, insan normal floras ndaki duyarl mikroorganizma say s n azaltarak ve dirençli mikroorganizma say s n artt rarak normal floray de i tirmektedir. Aral kl veya sürekli burun ta y c l bulunan ki ilerin ta y c l k dönemlerinde ald klar antibiyotik tedavileri ve ayn zamanda hastane ortam nda antibiyotiklerle çevre kontaminasyonu, çoklu antibiyotik dirençli su lar n n olu mas na neden olmaktad r (9). Antibiyotik etkisi MRSA’n n yay lma h z n n art na ve dirençli kökenlerin tüm dünyada yay lmas na katk da bulunmaktad r (9). Hastane ortam nda olu an bu su ile burun ta y c l n n olu mas ve hastan n taburculu u ile ki iden ki iye geçi yoluyla bu çoklu antibiyotik dirençli su lar topluma yay labilmektedir (6).
Evans ve arkada lar n n hastaneye yat r lan yüksek riskli hastalarda MRSA ta y c l n ara t rd klar çal mada, son alt ay içerisinde florokinolon, sefalosporin, karbapenem kullan m n n MRSA burun ta y c l n art rd gösterilmi tir (118). Çal mam zda hastalar taraf ndan kullan lan antibiyotiklerin isimleri bilinmedi i için antibiyotik türlerinin ta y c l k üzerine etkisi de erlendirilemedi.
Yo un bak m üniteleri, MRSA infeksiyonlar n n s k görüldü ü birimlerdir. Dolay s yla bu ünitelere yatan hastalarda yat tan k sa bir süre sonra burunda MRSA ta y c l meydana gelmektedir (84, 123). Ancak çal mam zda, hastalar n yo un bak m ünitesinde kalmas n n, hem S. aureus hem de MRSA burun ta y c l n etkilemedi i görülmü tür (p>0.05). Oztoprak ve arkada lar n n yapt çal mada ise yo un bak m ünitelerinde yatan hastalarda burun MRSA ta y c l %23.7 olarak yüksek oranda saptanm t r (84). Ayn zamanda bu çal mada MRSA burun ta y c l n n MRSA infeksiyonunu önemli oranda art rd da gösterilmi tir.
Hastanede çal mak S. aureus ve MRSA burun ta y c l n art rmaktad r. Sa l k personelinde yap lan bir ara t rmada S. aureus burun ta y c l , ameliyathane, laboratuvar, poliklinik, servis, yo un bak m ünitesinde çal an
yard mc sa l k personelinde doktorlar ve hem irelere oranla daha yüksek
bulunmu tur (78). Bizim çal mam zda çal maya dahil edilen hastalar aras nda sadece iki hasta hastanede çal makta oldu u için bu risk faktörü de erlendirilemedi.
Cinsiyetin de baz çal malarda MRSA burun ta y c l n etkiledi i
gösterilmi tir. Çal mam zda istatistiksel olarak anlaml olmasa da, erkeklerde MRSA burun ta y c l k oran daha yüksek bulunmu tur. Erkeklerde burun MRSA ta y c l n n daha yüksek oldu u ba ka çal malarda da gösterilmi tir (6, 119). Zer ve arkada lar n n sa l k çal anlar nda MRSA burun ta y c l n ara t rd klar bir çal mada, kolonizasyonu etkileyen risk faktörü olarak erkek cinsiyet anlaml bulunmu tur (119). Ba ka bir çal mada ise, MRSA burun ta y c l k oran n n kad n cinsiyette daha yüksek oldu u görülmü tür (124).
Önceden geçirilen MRSA infeksiyonu, MRSA burun ta y c l için risk olu turmaktad r (20). Çal mam zda MRSA infeksiyon öyküsü ara t r ld ancak hastalar m zda MRSA infeksiyon öyküsüne rastlanmam t r. Skiest ve arkada lar n n yapm oldu u çal mada TK-MRSA ile infekte olan hastalar n %24’ünde öncesinde MRSA infeksiyon öyküsü oldu u gösterilmi tir (125).
Hemodiyaliz hastalar nda diyalize girme s kl artt kça hastanede bulunma süreleri artmaktad r. Hemodiyalize girme s kl n n MRSA burun ta y c l üzerine etkisinin ara t r ld bir çal mada, haftal k diyaliz say s fazla olan hastalarda MRSA burun ta y c l k oran haftal k diyaliz say s daha az olanlara göre yüksek bulunmu tur. Ancak istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam t r (110). Haftal k diyaliz say s risk faktörü olarak çal mam zda da ara t r ld ancak çal mam za dahil edilen hastalardan iki hasta d nda tüm hastalar haftada üç kez diyalize girmekte idi.
Cnsan immun yetmezlik virüsü [human immunodeficiency virus (HIV)] infeksiyonunun varl hem S. aureus hem de MRSA ta y c l n art rmaktad r. Homoseksüel ili ki, intravenöz ilaç kullan m , bu hastal n, kronik bir hastal k
olmas ndan dolay s k hastaneye ba vuru, bu art n nedenleri olarak
gösterilmektedir (9). Bizim çal mam zdaki hastalarda HIV pozitifli ine rastlanmam t r.
Huzurevinde kalmak, S. aureus ve MRSA burun ta y c l oran n art rabilmektedir. Lee ve arkada lar n n yapm oldu u bir çal mada, huzurevinde kalan ki ilerle evde kalan ki ilerde S. aureus burun ta y c l benzer bulunmu tur. Ancak huzurevinde kalanlarda MRSA oran evde kalanlara göre çok daha yüksek tespit edilmi tir. Ayn zamanda evde kalanlarda tespit edilen S. aureus’un antibiyotiklere direnci daha dü ük bulunmu tur (126).
Staphylococcus aureus burun ta y c l n , hasta ya da etkileyebilmektedir.
Toplumda ve sa l k bak m ile ili kisi olan ki ilerde yap lan bir çal mada, burun S.
aureus ta y c l , 20 ya alt nda ve 71-80 ya lar aras nda daha yüksek olarak
saptanm t r (120). Benzer olarak, Saxena ve arkada lar n n hemodiyaliz hastalar nda yapt klar çal mada, S. aureus burun ta y c l en yüksek olarak 75-84 ya
grubunda %85.7 oran nda bulunmu tur (127). Ayn ara t rmac lar n yapt ba ka çal malarda da S. aureus burun ta y c l ya l hastalarda daha yüksek olarak bulunmu tur (128, 129). Resi] ve arkada lar n n yapm oldu u bir çal mada da burun S. aureus ta y c l nda en yüksek oran n, 55-64 ya grubunda ve en dü ük oran n da 25-34 ya grubunda oldu u gösterilmi tir (109). Ya l grupta burun ta y c l k oran n n yüksek olmas n n nedeni olarak, bu ki ilerde kronik hastal klar n varl ve bu nedenle s k hastaneye ba vurular n olmas , antibiyotik kullan m n n artmas olarak gösterilmektedir (121). Baz çal malarda ise S. aureus burun ta y c l k oran genç ya grubunda daha yüksek bulunmu tur (96, 128). Bizim çal mam zda ise, istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte, di er çal malardan farkl olarak S. aureus ta y c l k oran en yüksek olarak %52.8 oran nda 30-44 ya grubunda bulunmu tur.
Hemodiyalize girme süresi de S. aureus burun ta y c l n
etkileyebilmektedir. Duran ve arkada lar taraf ndan diyalize girme süresi, S. aureus ta y c l olanlarda 38.4+/-24.3 ay, ta y c olmayanlarda 27.3+/-18.5 ay olarak bulunmu ve diyalize girme süresinin uzun olmas n n bir risk faktörü oldu u gösterilmi tir (130). Çal mam zda S. aureus burun ta y c l 6 ay ve daha k sa süredir diyalize girenlerde daha fazla görülmü tür ancak diyalize girme süresi ile S.
aureus burun ta y c l aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark tespit
edilmemi tir (p>0.05). Bu gruplarda ta y c l n yüksek olmas n n nedeninin, böbrek yetmezli inin ilk tan s s ras nda, hastanede ve yo un bak m ünitelerinde yat n s k olmas na ba l olabilece i dü ünülmü tür.
Nikotinin gram pozitif bakterilerin büyümesi üzerine inhibisyon etkisi ile, burun S. aureus ta y c l n azaltt dü ünülmektedir (131). Çocuk ve gençlerin seçildi i bir çal mada S. aureus burun ta y c l k oran aktif olarak sigara içenlerde dü ük, pasif sigara içicilerde ise daha yüksek olarak tespit edilmi tir (132). Ancak ba ka çal malarda, sigara içme ve sigaral ortamda bulunman n S. aureus burun ta y c l k oranlar n artt rd gösterilmi tir (133, 134). Bizim çal mam zda ise hiç sigara içmemi hastalarda daha yüksek oranda ta y c l k tespit edilmi tir; ancak sigara içicileriyle aralar nda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam t r (p>0.05).
