SRİNGOMYELİDE CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Turk Noro~irulji Dergisi 5: 52 - 58, 1995 _{1,,1k:Sringomyeiide Cerrahi}

Sringomyelide Cerrahi Tedavi Yontemleri

Surgical Treatment of Syringomyelia

NEJAT ISIK, MUFiT KALELiOGLU, NiHAL ISIK, MERCAN SARIER,

1.

METE UNAT

SSK Goztepe Hastanesi Noro§iriirji (NI, MK, MS, iMU) ve Noroloji (NI) Klinikleri, istanbul

Ozet: Sringomyeli, ilerleyici norolojik bulgularla birlikte olan, spinal kord i(indeki kistik kaviteleri tammlar. Bu (ah§mada klinigimizde Magnetik Rezonans Goriintiileme ile tam konan 21 sringomyeli olgusunu sunduk. 17 olguya ilerleyici norolojik bulgular nedeni ile cerrahi tedavi uyguland!. Hidrosefalisi olan Arnold Chiari Malformasyonlu 1 olguya Ventrikiiloperitoneal shunt tabId!. intramedullar tiimor ile birlikte srinks olan 1 01-guda ti.imor exizyonu yapIld!. Tethered kord ile birlikte terminal sringomyeli olan 4 olguya laminektomi ile filum terminale ke-silmesi ve terminal ventrikiilostomi uygulandl. Arnold Chiari Malformasyonu olan olgulara ise 2 farkh tedavi uygulandl; Bey-insapl uyanlml§ potansiyelleri normal bulunan 2 olguya srin-goplevral shunt taklhrken, beyinsapI uyanlml§ potansiyellerinde patoloji saptanan 4 olguya ise Kramovertebral dekompresyon yapIld!. Diger olgular ise sringoplevral shunt ile tedavi edildi. 2,5 yIlhk izlemde, 2yIl soma 2 olguda rekiirrens saptamp reop-era'yon uyguland!. Diger olgularda ise cerrahi sonu(lan tat-minkardl.

Anahtar Kelimeler:Kraniovertebral Dekompresyon, Magnetik Rezonans Goriintiileme(Mr), Sringomyeli, Sringoplevral Shunt

GiRiS

ilk kez 1564 da Estienne spinal kordu

geni§leten bir kist rapor etmi§tir(24). Ollivier d'Angers 1824'de latince spinal kord i<;indeki kavite

anlamma gelen sringomyeli tammml

kul-lanml§tIr(47,51,53). Hidromyeli ile ise santral ka-nalm kendinin geni§lemesi kastedilir, burada kanal epandim ile do§elidir. Ancak <;ogu yazar bunu aYlr-mamakta, sringohidromyeli kavraml ile

tammlamak-tadlr. Belkide en uygun tamm intramedullar

kisttir(33). Sringomyelide yava§ ilerleyen progresyon gosteren degi§ken bulgular vardIr. En slk sistolle gorulen pulsatil ba§ ve ense agnsl vardlr. Slkhkla el ve kollarda, alt extremitede 2. motor noron tipi zaYlfhk gorulur. Skolyoz da slk rastlamr(47,83,84). Tamda oyku ve norolojik muayene onemlidir. Direkt S2

Summary: In this study, 21 patients with cavitary lesions the spinal cord are presented. 17 patients underwent surgical treat-ment for progressive symptoms. One patient with hydrocephalus was treated with a ventriculoperitoneal shunt. Two approaches were used in the treatment of syrinxes occurring with Arnold-Chiari malformations:l. Posterior fossa decompression im-proved(4 cases), 2. shunting from the syrinx to the pleura if brainstem evoked potentials of the patient was normal(2 cases). Syrinxes associated with intramedullary masses were managed by excision the causal lesion. Patients with terminal syringomyelia cavities and tethered spinal cords were treated by laminectomy and realese of the tethered cord followed by either classical terminal ventriculostomy(4 cases). The other patient was treated effectively by a syringopleural shunt. There were rwo recurrent syrinxes an avarege follow up 2,5 years. The results of surgery for other cases were satisfactory.

Key Words: Craniovertebral Decompression, Magnetic Reso-nance Imaging(Mr), Syringomyelia, Syringopleural Shunt

grafiler ilerki donemde yardlmodlr ve qlik eden anomalileri gosterir( 47). Magnetik Rezonans Gorun-tuleme (MR) ile tam daha kolayla§ml§, artan oranda olgular yakalanml§tlr(40). MR tek ba§ma tamda yeterlidir, MR ile T2aglrhkh serilerde BOS aklml da

izlenebilir(9,47,52,55,59,65,68,74). Ancak skolyoz gibi MR'a engel neden varsa myelografi, myelo-Bilgisayarh T omografi (BT) yapIlabilir (14,55,61) .

Bir <;ok sringomyeli olgusu ve <;e§itleri yaym-lanml§ olmasma kar§m patogenezi izah edecek ke-sin tek bir neden bulunamaml§, bazl kuramlar or-taya atIlml§tlr, halada bir araYI§ vardlr (6,9,10,37). Cine MR, faz-kontrast cine MR, MR Anjio gibi

di-namik MR yontemlerinin geli§mesi ile srinx

kavitesindeki SIVI dinamigi izlenerek patogenez

konusunda yeni §eyler soylemek mumkun

Turk NoroJirurji Dergi,i 5: 52 - 58, 1995

Sringomyelilerin

1/3 ii konjenitaldlT-

Komu-nike ve nonkomuKomu-nike

diye 2' e aynhp patogenezi

ic;inde buna gore farkh kuramlar ileri siiriilmii~tiir.

Komunike sringomyeli patogenezi ic;in ~u teoriler

ileri siiriilmii~tiir:

1. Gardnerin Hidrodinamik teorisi: Buna gore

4. ventrikiil C;lkl~mdatarn veya klsmi blok olmakta,

bu nedenle burada basmc; artmaktadlr. Sistolik

pul-sasyonlar ile buradaki basmc; obexten sentral kanala

yanslmakta boylece sentral kanal geni~lemekte

srin-gomyeli

olu~maktadlr.

Bu

etki

Water-Hammer

olarak bilinmektedir (3,5,7,12,16,17,18,19,21, 22,23,

27,28,29,31,34,46,47,48,49,50,52,55,56,82,83,85).

2. Williamsm Basmc; farkl Kuraml: Buna gore

ise foramen

magnumdaki

blok nedeni ile BOS

kompartmanlan,

arasmda

kranial ve spinal bir

basmc; farkl olmakta buda bir aklma yol ac;maktadlr.

Ventrikiiler

sistemle

spinal

subduraldeki

basmc;

farkl emme

ve etrafa Slc;ratma etkisi ile Obexten

central kanala bos gitmekte, giderek septalar

ya-parak

srinks

geni~lemektedir

(5,6,7,8,16,18,51,

52,56,76,77,80,81,83) .

3. En son olarakta Arnold Chiari

Malformas-yonu(Ach M) tip 1

+

Sringomyeli ic;in Oldfield'in

piston teorisi: Buna gore 4. ventrikiil ile srinks

arasmda

ili~ki olmasma

gerek yoktur. Foramen

magnum

diizeyinde

subaraknoid

arahkta

blok

oluyor. Normalde sistolde BOS yukardan a~agl,

dias-tolde

a~agldan

yukan gider. Ancak blok olunca

sistolde kanla dolan tonsillerde

a~agl iner, BOS

a~agl drene olamaz. Diastolde ise hem sentral kanal

hem

subaraknoid

arahktaki

BOS drene

olamaz

boylece sistolde tonsillerin a~agl inmesi ile bir

pis-ton etkisi olur ve iist servikal korda baSl olur sentral

kanalda BOS a~agl iner bu piston etkisi ile sentral

kanal geni~leyerek sringomyeli olu~ur(52).

Nonkomiinike

sringomyeli patoGenezini

ise Williams 2 a~amah, diger otorler tek a~amah

olarak soylemektedir(83,84).

Williams'a gore aSll

kist olu~umu, ikincil olaylarla bunun geni~lemesi soz

konusudur. Travmada arteryel veya venoz

obstruksi-yon sonucu olan iskemi ile veya hematomun

lilO-lOm, enzimlerle likefaksiyonu veya kordun mekanik

hasan ile kist olur, burada daha sonra nekrotik

san-trallezyon olu~ur. Bunlann olu~umunda zedelenmi~

korddaki pulsatil basmc; (slosh), valsalva manevraSl

slrasmdaki yukan negatif aklm (suck), yada

mikrok-istlerin koalesansmm rolD vardlr. Tiimorlerde ise

gliozis sonucu

kistik dejenerasyon

srinks

olu~u-muna yol ac;ar denmektedir(8,35).

Sringomyelinin

tedavisinde patogenezine gore farkh tedavi

yontem-leri vardlr ve bunlar hala tartl~mahdlr.

Klinigimizde sringomyeli nedeni ile goriilen

IJrk: Sringomyelide CeUahi

17 olguyu sunup, sringomyelide

tedavi kriterlerini

tartl~mak istedik.

MATERYAL VE METOD

Klinigimizde 21 olguda

degi~ik patolojilerle

birlikte veya tek ba~ma sringomyeli saptanml~tlr.

HastalanmlZln

hepsinde

tam MR ile konmu~tur.

Hastalann

c;ogu bayandlr. 4 hasta 13 ya~m

altm-dadlr. Hastalarda yakmma olarak en slk ellerde

ku-vvetsizlik, yiiriiyememe goriilmii~tiir. 2 hasta

denge-sizlik, 2 hasta c;ift gorme, 1 hasta da idrar

inkonti-nanSl

ile

ba~rmu~tur.

Norolojik

mu

ay-enede(N.M.) en slk kuadriparezi, soma paraparezi

veya monopareziler saptanml~tlr. 1 hastada sol

hor-ner Sendr., 3 hastada nistagmus bulunurken,

teth-ered kordlu 4 hastanm 2 sinde minimal paraparezi

varken

2'inde

norolojik

defisit

saptanmaml~tlr.

Sringomyelide slk goriilen hissi dissosiasyon 5

has-tada bulunmu~tur.

Srinksin lokalizasyonu

en slk

servikal ve servikotorasik bolgedir. Tethered kordlu

hastalarda ise torakal ve lomber bolgededir.

Arnold-Chiari Malformasyonu(Ach M) ile birlikte

hidrose-fali ve sringomyeli olan 1 olguya

Ventrikiiloperito-neal shunt takllml~tlr. Ach Mile birlikte sringomyeli

olan

6

hastaya

beyinsapl

ve

somatosensoriel

uyanlml~ potansiyelleri (BAEP, SEP)

uygulalllm~,

patolojik

bulunan

4

hastaya

Kraniovertebral

dekompresyon(CVD) uygulanml~tlr. CVD ile

subok-sipital

kraniektomi(SOC)+C)-C2

laminektomi,

dura

aplmasl, araknoid yapl~lkhklann aynlmasl yapllml~,

kavite ile 4. Ventrikiil arasmda ili~ki saptanmadlgl

ic;in obex plugging uygulanmamlWr.

Beyinsapl ve

somatosensoriel

uyanlml~

potansiyelleri

normal

has-TUrk Noro~iriilji Dergisi 5: 52 - 58, 1995

$eki11 b: AYl11 hastan1fl Slingoplevral shunt sonraSl T1 Ag1l1Ikl1 Sagital MR'l11da kistjk kavitenin tamamen kayboldugu gOHiliiyor.

bulunan

2 olguya

ise

sringoplevral(SP)

shunt

takllml~tlr(Sekil

la Jb).

Trafik kazasl nedeni

ile

yatmlan bir hastanm giri~inde norolojik defisit yok

iken soma ust extremitede sagda hakim parezi

sap-tanml~, (,;ekilen grafilerde, kranial-BT lerinde

pa-toloji saptanmaml~. Bu hastanm (,;ekilen kranial ve

servikal MR'mda Aeh M tipl

+

sringomyeli

sap-tanml~, bunun konjenital oldugu du~unulerek hasta

takibe almml~, prednol tedavisi ile kliniginde

belir-gin duzelme

olmu~tur. Trafik kazasl nedeni

ile

gorulup T9 kompresyon kmgl saptanarak yatmlan

diger bir olgunun MR' mda da Aeh M tipl

+

Srin-gomyeli saptanml~, BAEP ve SEP normal bulunmasl

uzerine takibe ahnml~tJr. Elektromyografi(EMG)

8

hastaya yapllml~ bunlardada servikal bolgede

intra-medullar

kitleyi destekleyen

bulgu saptanml~tJr.

Hastalann

2 tanesi multiple skleroz(MS) veya

de-jeneratif hastahk nedeni ile izlenmekteymi~.

Teth-ered kordlu 4 hastada filum terminale kesilmi~,

dis-tal

myelotomi

ile

terminal

ventrikulostomi

yapllml~tJr.

1

hastada

intramedullar

teratom

(,;lkanlml~tlr.

CrC6

da extramedullar

tumor olan

hasta

ameliyatl

kabul

etmemi~tir.

Spinal

kord

atrofisi olan

1 olgunun

eine-MR'mda

kavite ile

4.ventrikul arasmda ili~kisaptanmaml~, herhangi bir

eerrahi giri~im uygulanmaml~tJr(Sekil 11). 5 olguda

nonkomunike

sringomyeli

saptanml~, 1 hastada

~upheli travrna oykusu, 1 hastanm MR'mda spinal

araknoiditi destekler bulgu saptanml~tlr ve 3 olguda

idyopatik kabul edilmi~tir. Bu olgulara sringoplevral

shunt

uygulanml~tJr. Hastalara

yUzukoyun yatar

pozisyonda laminektomi yapllml~, posterior median

myelotomi yapIlml~, Edward barbaro tipi

sringoperi-54

I~lk: Slingomyelide CelTahi

$eki12: Atrofik kordu 0];111haSrilnl11 Sagitill MR Goriintiisii.

toneal shuntm T ueu srinks kavitesine yerle~tirilmi~,

T6-T7

seviyesinde lateralden alt ue ta~marak plevraya

yerle~tirilmi~tir. ilk hastaya ise normal pudenz tipi

peritoneal

shunt

sringoplevral

olarak

yer-le~tirilmi~tir. Hastalann

izlem suresi 3 ay ile 3 Yll

arasmdadlr.

S-P shunt

takIlan 4 hastanm

srinks

kavitelerinde

ku(,;ulme ve kliniklerinde

belirgin

duzelme olmu~tur(Sekil

IlIa-Ill,,).

1 hastada erken

devrede myelotomi sonraSl belirgin posterior kolon

bulgulan,

minimal

motor

kaYlp olmu~ zamanla

duzelme olmu~, srinks kavitesi ise duzelmi~tir. Bu

ust torakalden laminektomi yapllan hastadlr. Diger

2 hasta erken devrede duzelme gosterirken, birinde

20 ay digerinde 2 Yll soma klinikte ve srinkste

ger-ileme saptanml~,bunlarda shunt malfonksiyonu

sap-tanml~, birinde shunt toraksa ka(,;ml~bu olgu

tora-kotomiye gitmi~tir. Buna posterior

fUzyon+ yeni

shunt takllmasl yapllml~tlr. Aeh M tipl olan diger

rekurren olguya ise CVD uygulanml~ hasta klinigi

ve srinks kavitesi duzelmi~tir.

TARTISMA

Kendi haline blrakllan hastalann aneak

%

25'i

(,;ah~abilir halde kaldlgl, opere

edilenlerde

stabil

olan

ve

duzelenlerin

oranmm

%

70

oldugu

gozonune

ahlllrsa

ilerde

progresyon

gostereeek

olan

bu

hastahgm

eerrahi

tedavisi

gerek-lidir(2,5,35,42,43). Sringomyelinin tedavisi nedene

gore degi~ir, tedavide kolayhk saglamak i(,;indegi~ik

sllllflamalar vardlr. Barnette 1973' de sringomyelileri

5 gruba aYlrml~,Ylllarea bu sllllflama veya modifiye

~ekilleri kullallllml~tJr(5). Komunike, nonkomunike

olan talllmlama en slk kullallllallldlr

(19,47,51,55).

BaZl yazarlar srinksin ortabeyin ile ili~kisme gore

ortabeyin ili~kili (Hindbrain related) veya ortabeyin

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 5: 52 - 58, 1995

$ekil !3 <I: idyopacik Sringomyelisi olan hastan1l1 preop Tl

AgllilkiI S<lgitalMR Goriinriisii.

ili~kisiz(Hindbrain

nonrelated)

diye slmflandmr

(83,84). Ortabeyin ili~kisizolanlar primer olarak bir

intraspinal

patolojiden

pkarlar(84).

Bir

klsml

nedenden

<;:okbirlikte olan patolojileri i<;:erir(19).

Ancak son Ylllarda tamda MR'm rolunun artmasl ile

slmflama MR'a gore yapllmaya ba~lanml~, tedavide

MR kriterleri one gec;:mi~tir(47,48,51,52). 1992'de

Milhorat

ve

arkada~lan

MR'da

intramedullar

kaviteleri; komunike,

nonkomunike,

atrofik

diye

3'e

aYlrml~ tedavi

plamm

da

buna

gore

yapml~tlr( 48).

Cerrahi

tedavide

3 ana

giri~im

vardlr; 1. Srinksin drenajl, 2. Ventrikul drenajl, 3.

Basmc;:uygunsuzlugu veya foramen magnum

kom-presyonu

yapan

nedenin

ortadan

kaldmlmasl

(CVD) ( 83 ). Bu yontemler ise ~unlardlr:

1.Sringo-subaraknoid(SA)

shunt,

2.Sringo-peritoneal(SPe)

shunt,

3.Sringo-plevral

(SP) shunt,

4.ventrikulo-peritoneal(VP)

shunt

5.Lumbo-peritoneal(LP)

shunt,

6.0bex

plugging, 7.Terminal myelotomi,

8.Posterior fossanm duraplasti ile dekompresyonu,

9.Araknoid yapl~lkhklann aC;:llmasl,10.1V.ventrikul

drenajl,

l1.Serebellar

tonsillerin

amputasyonu

(5,7,13,26,29,30,43,45,48,56,63,66,71,72,73,76,77,78

,86). Bizde hastalann

tedavi plamm

komunike,

nonkomunike diye aymp yaptlk.

. A. Komunike

sringomyeli

(ortabeyin

ili~kili

olanlar): Hastalann % 30'unda hidrosefali olmasma

ragmen

%7-10'unda

ancak

Kafaic;:i basmc;:

art-masl(KiBA) bulgulanna

rastlamyor(9).

Bu grupta

hidrosefali varsa V-P shunt veya myelotomi ile

bir-likte L-P Shunt oneriliyor(9,35,47,48,83).

BaZlyazar-lar hidrosefali

yoksa, Wisoff hidrosefali olsa bile

CVD oneriyorlar (47,83,86). Hidrosefali nedeni ile

I~lk: Sringomyelide Ceuahi

$ekil!3 b: AY11lhastan111Sringoplevral shunt sonraSl T1 ve T2 AgllilkiI S<lgitalMR'111da [(istjk kavitenin kiiriildiigt"i goriiliiyor.

shunt uygulamp iyi sonuc;: ahnmlyan

olgulara da

CVD oneriliyor(47).

Bizde Ach M olan 6

olgu-muzdan BAEP, SEP ile beyin sapl bulgulan

sapta-nan 4 olguya CVD uyguladlk. CVD genellikle SOC+

C)-C2

laminektomi

yaplhp,

dura

aplmak-tadlr(9,43,45,47,71).

Eskiden araknoidin

aplmasl,

tonsillerin pial rezeksiyonu onerilirdi artJk bu

uygu-lanmlyor(9).

Gardnerin

hipotezi

nedeni

ile uzun

sure populer

olan obex plugingi de artJk

tartl~ll-maya ba~landl(9,43,45,47).

Ozellikle yiiksek

mor-talite ve morbiditesinin

olmasl, olgulann

c;:ogunda

srinks ile 4 ventrikul arasmda <;:okince bir kanal

olmasl

yada

olmamasl

bunun

gereksizligini

gundeme getirdi(43,45,47,52).

MR ile veya perop

ultrasonografi ile srinksin obexe uzandlgma ili~kin

bulgu edinilirse 0 zaman magendinin

ac;:Ilmaslve

obex pluggingi oneriliyor(5,9,47).

Biz MR ile ili~ki

saptayamadlglmlz 4 olguya plugging yapmadlk.

Yal-mzca CVD yaplhp dura aC;:lkblrakllan olgularda

be-lirgin duzelme saptadlk. 1 olguda BAEP ve SEP ile

bu duzelmeyi elektrofizyolojik

olarak

gorebildik.

Williams duranm aC;:lkblrakIlmamasmm

CVD

avan-tajml kaybettirecegini soylerken, Milhorat ve ~isoff

MR c;:ah~malanna dayanarak duranm

apk

blrakd-masmm

yaran

olmayacagml

soyluyor( 48,83,86) .

Cine MR ve perop ultrason c;:ah~malanile Oldfield

araknoidi bile ac;:mayagerek olmadlgml duraYI graft

ile kapatmak gerektigini ileri suruyor(52). Biz ilk 2

olgumuzda duraYI apk blraktlk, sonraki olgularda

ise kapattlk. BaZl otorler 4. ventrikulu Subaraknoid

arahga veya Pontoserebellar

aC;:I(PCA) sisternine

ag"1Zla~tJnpve silikon kanul koymaktadlr( 47). Bu

konuda bir destek yoktur, c;:ogunluk

kullanmamak-Tllrk N01WiriiJji Dergisi 5: 52 - 58, 1995

tadlr, son <;:ah~malarda bu yondedir. Eger CVD ile yeterli duzelme saglanmazsa sringostomi oneril-mektedir(47,83). Hidrosefalili olgularda shunt ye-tersiz kahrsa, CVD yetersiz kahrsa srinksi drene eden shuntlar (SA,SPe,SP) oneriliyor (4,47,83). Ball yazarlar hem CVD hemde SP shunt birlikte onermektedir. Aynca son Ylllarda CVD ile duzel-meyen olgulara perkutan thecoperitoneal shuntlar da uygulanmaktadlr(76, 77).

B. Nonkomunike sringomyeli: Bu gruba orta-beyin ile ili~kisiz olanlar, Ach M.nm ball tipleri, spi-nal kokenli ( posttravmatik, spinal araknoidit, spinal kord tiimoru, skolyoz, disrafi + tethered kord + dis-tal sringomyeli) ve idyopatik olanlar girmekte-·dir(l0,1l,32,33,44,47). Tumore bagh olanlarda tumor eksizyonu yapllmahdlr(1l,47). Tethered kord ile birlikte olan distal sringomyelide filum terminale kesilmesi+ distal myelotomi ile terminal ventrikulostomi yapllmahdlr(9,27,35,47). Bu tur olgularda bizim olgulanmlzda oldugu gibi cerrahi ile sonu<;:yiizguldurucudur. Diger olgular i<;:insrinks drenajl onerilmektedir(9,10,32,35,44,47). Buda srinksin subaraknoid arahga, periton veya plevraya

shuntla drenajl ~eklinde

ola-bilir(4,41,47,54,58,72,73). Aynca perkutan kist aspi-rasyonu veya perkutan shunt yerle~tirilmesi

yapllabilir(52,48,67). Ball yazarlar sringo

subaraknoid shuntlann iyi <;:ah~mamasml, distal ucun subaraknoid bolgede degil subdural arahga yerlqmesine baglarlar(35,54,72,73,74,75). Bazllan ise subaraknoid arahktaki basmcm srinks basmCl ile

aym veya yiiksek olacagl bu nedenle shuntm

<;:ah~mayacagml du~unurler ve srinksin daha du~uk basm<;:h bir alana, bunlardanda omentum olmamasl nedeni ile negatif basm<;:h plevraya drenajml oner-irler( 4,9,41,52,54,58,69, 72, 73,83). Bizde bu goru~ten yola <;:lkarak 3'u idyopatik, 2'si Ach M tip1 olan 7 olgumuza sringoplevral shunt uyguladlk. An-cak bizim 1 olgumuzda shunt muhtemelen negatif basm<;: nedeni ile toraksta bulundu. Myelotomi srinks drenajl i<;:inuygulanan ilk yontemdir. Abbe ve Coley 1892'de laminektomi+ posterior median mye-lotomi ile kist drenajl yaptllar(1,35,73,75). Bizim shunt taktlglmlz ilk 6 olguya median myelotomi uygulandl. Torakal myelotomi yapllan 1 olguda ge<;:ici posterior kolon bulgulan saptandl. Son 2 olguda ise Dorsal root entry zone(DREZ) myelo-tomi ile shunt uygulandl. Rhoton shuntlarda %

la

posterior kolon disfonksiyonu goruldugunu, bu nedenle myelotominin DREZ'den (lateral ve post kolonlar arasmdan) kordun hem ince hemde leze oldugu yerden yapllmaslm onermi~tir(47,63,64). Bu nedenle biz myelotomi i<;:insrinksin en kahn oldugu vede kord beslenmesinin daha iyi oldugu alt servikal bolgeyi tercih etmeye <;:ah~tlk.Atrofik kordda ise cer-rahiye gerek yoktur( 48).

56

1Jlk: Slillgomye1ide Cenahi

Olgu saYlmlz klSlth olmakla birlikte, literatiir bilgileri l~lgmda beyin sap

I

kompresyonu olmayan Ach M olgulan da dahil olmak uzere nonkomunike sringomyelide; DREZ myelotomi ile uygulanan srin-goplevral shuntm en uygun yontem oldugu; daha once komunike kabul edilen olgulara, hidrosefali klinigi varsa V-P Shuntm yoksa, araknoid aplmadan, duraplasti ile yapllan CVD nin; tethered kordlu hastalarda filum terminale kesilmesi + Terminal ventrikulostominin ilk se<;:ilecek uygun cerrahi te-davi ~ekli oldugu kamsmdaYlz.

Sonu<;: olarak sringohidromyelide ozellikle komunike tiplerde patogenezin yeniden gozden ge<;:irilmesinin gerektigini, bunun i<;:in hastalann

cine MR takiplerine, perop ultrasonografi

kullammmm, BAEP,SEP,MEP gibi elektrofizyolojik

yontemlerin yaygmla~masma ve bu konuda yeni

deneysel <;:ah~malara gerek oldugunu soyleyebiliriz.

Yazi~maAdresi:Dr. Nejat I~IK

TuglaClba~1(lkmaz sokak Camhk Apt. No:10jll Feneryolu- istanbul ( 81040)

Telefon: 0.216. 338 0734

Fax: SSKG6ztepe Hastanesi 0.216.3501245

KAYNAKLAR

1. Abbe R, Coley WE: Syringomyelia, operative exploration of cord, withdrawal of fluid, exhibition of patient.]. Nerv Ment Dis 19:512-520, 1892

2. Anderson NE, Willoughby EW, Wrightso P: The natural history and influences of surgical treatment in syringomye-lia. Acta Neurol Scand. 71:472-479,1985

3. Ball BJ, Dayan AD: Pathogenesis of syringomyelia. Lancet 2: 799-801, 1972

4. Barbaro NM, Wilson CB, Gutin PH, Edwards MSB: Surgical treatment of sringomyelia: favorable results with syringoperi-toneal shunting.]. Neurosurg:61:531- ,1989

5. Barnett HJM, Foster JB, Hudgson P: Syringomyelia. Phila-delphia: WE Saunders . 1973

6. Batzdorf U: Chiari 1 malformation of syringomyelia. Evalua-tion of surgical therapy by magnetic resonance imaging. ]. Neurosurg 68:726-730,1988

7. Batzdorf U (Ed): Syringomyelia: Current Concepts in Diag-nosis and treatment. Baltimore: Williams&Wilkins.1991 8. Blaylock RL: Hydrosyringomyelia of the conus medullaris

associated with a thoracic meningioma. Case Report.]. neu-rosurg 54:833-835, 1981

9. Cahan LD, Bentson JR: Considerations in the diagnosis and treatment of sringomyelia and the Chiari malformation. J Neurosurg 57:24-31,1982

10. Caplan LR, Morohno AB, Arnico LL: Syringomyelia and arachnoiditis.]. Neurol Neurosurg Psychiatry 53:106-,1990 11. Castillo M, Quencer RM, Green BA: Syringomyelia as a

con-sequence of compressive extramedullary lesions postopera-tive clinical and radiological manifestations AJR 150:391-,1988

12. Conway LW: Hydrodynamic studies in syringomyelia.]. Neu-rosurg 27:501-514,1967.

TiiJ* Noro~iriiJji Dergisi 5: 52 - 58, 1995

13. Dauser RC, DiPieu'o MA, Venes]L: Symptomat.ic Chiari 1 malformation in childhood: a report. of 7 cases. Pediat.r Neurosci 14:184-190, 1988.

14. DiChiro G, Axelbaum SP, Schellinger D: Computed tomo-graphy of spinal cord aft.er lumbar intrat.hecal introduction of metrizamide in syringomyelia. N Eng] Med 292:13-16, 1975

15. Dubois Pj, Drayer BP, Sage M, Obsorne D, Heinzer: Intame-dullary penetrance of metrizamide in the dog spinal cord. A]NR 2:313-317, 1981

16. Du Boulay GH: Pulsatile movements in t.he CSF pathways. Br] Radiol 39:255-262, 1966

17. Du Boulay G, O'Connell j, Currie J: Further investigations on pulsatile movements in the cerebrospinal fluid pathway. Acta Radiol (Diagn) 13:496-523,1972

18. Edelman RR, Wedeen VJ, Davis KR, Widden D, Halm P, Shovkimas G, Brady TS: Multiphasic MR Imaging: a new method for direct. imaging of pulsatile CSF flow. Radiology 161:779-783,1986

19. Eisenberg HM, Mc Lennon ]E, Welch K: Vent.riculer perfu-sion in cats with kaolin induced hydrocephalus] Neurosurg 41:20-28,1974

20. Enzmann DR: Imaging of syringomyelia. in BatzdorfU (ed): Syringomyelia: Current Concepts in Diagnosis and treat.-ment. Balt.imore: Williams&Wilkins. 1991, pp 116-139 21. Enzmann DR, O'Donohue ], Rubin ]B: CSF Pulsattions

within nonneoplastic spinal cord cysts. A]R 149: 149-157, 1987

22. Enzmann DR, Pelc NJ: Normal flow patterns of intracranial and spinal cerebrospinal fluid defined with phase-contrast cine MR Imaging. Radiology 178:467-4474, 1991

23. Enzmann DR, Rubin ]B, DeLaPaz R: Cerebrospinal fluid pulsatIOn: benefits and pitfalls in MRImaging. Radiology 178:467-474,1991

24. Estienne C: La dissection du Corps humain Paris, Simon de Colines, 1546 pp 3-42

25. Finlayson AI: Syringomyelia and relat.ed condit.ions. In ]aynt R] (ed). Clinical Neurology V3 Philadelphia.]B

Lip-pineit Co 1989, ppl-37

26. Garcia Uria], Leunda G, Carrillo R, Bravo G: Syringomyelia: long t.erm results after post.erior fossa decompression. ] .Neurosurg 54:380-383, 1981

27. Gardner ~: Hydrodynamics factors in Dandy-Walker and Arnold-Chiari malformat.ions. Childs Brain 3:200-212, 1977 28. Gardner ~, Angel J: The cause of syringomyelia and it.s

surgical treatmen t . Cleve Clin Q 25:4-8, 1958

29. Gardner~, Angel J: the mechanism of syringomyelia and 1Issurgical correct.ions. Clin Neurosurg 6:131-140,1959 30. Gardner ~, Bell HS, Poolos PN, Dohn DF, Stienberg M:

Terminal ventriculostomy for syringomyelia. ] Neurosurg 46:609.u17, 1977

31. Gardner~, Goodall RJ: The surgical t.reatment of Arnold-Chiari malformat.ions in adults. An explanation of its mechanism and import.ance of encephalography in diagno-sis.] Neurosurg 7:199-206,1950

32. Green BA, Quencer RM, Post MJ: A review of 100 patient.s surgically t.reated for progressive posttravmatjc cyst.icmye-lopathy J. Neurosurg 72:353- ,1990

33. Griffiths ER and McCormick CC: Posttraumatic syringomye-lia. Paraplegia 19:81- ,1981

34. Hall P, Turner M, Archinger, Bendick P, Cambell R: Ex-periment.al syringomyelia. The relationship bet.ween int.ra-ventriki.iler and intrasyrinx pressures.] Neurosurg 52:812-817,1980

J.,~Jk:Sringomye/ide Cen>lhi

35. Hankinson J: The surgical t.reatment of syringomyelia. In Krayenbuhl H(Ed), Ad\rances and t.echnical standards in neurosurgery,v 5,Wien, Springer-Verlag ,1978:pp 127-151 36. Hassin GB: A contribution t.o t.he hist.opathology and

histo-genesisd of syringomyelia. Arch Neurol PsychiatlY 3:130-146, 1920

37. Hoffman H], Neil], Cronek R, Neill], Hendrick EB, Hum-preys RT: Hydrosyringomyelia and its management in child-hood. NeurosurgelY 21:347-351,1987

38. Ikata T, Masaki K, Kashiwaguchi S: Clinical and experimen-t.al st.udies on permeabilit.y of t.racers in normal spinal cord and syringomyelia. Spine 13:737-741, 1988

39. Lee ]C, Olszewski J: Penetrat.ion of radioaclive bpvine al-bumin from cerebrospinal fluid into brain tissue. Neurology 10:814-822,1960

40. BCP, Zimmerman RD, Menning lJ, Deck MD: MR imaging of syringomyelia and hydromyelia. A]R 144:1149-1156,1985 41. Lesoin F, Pet.it H, Thomas CE, Viaud C, Baleriaux D,]amin

M: Use of the syringoperitoneal shunt. in the t.reatment. of sy-ringomyelia. Surg Neurol 25:1131-136, 1986

42. Levy LM, DiChiro G: MR phase imaging and cerebrospinal fluid flow in t.he head and spine. Neuroradiology 32:399-406,1990

43. Levy LM, Mason L, Halm ]F: Chiari malformat.ion present-ing in adults. a surgical experience in 127 cases. Neurosurg 12:377-390,1983

44. Lyons BM, Brown D], Calvert ]M: The diagnosis and man-agement. of posttraumatjc syringomyelia. Paraplegia 25:310-,1987

45. Matsumot.o T, Symon L: Surgical management. of syringo-myelia-current results. Surg Neurol 32:258-265, 1989 46. Mc Laurin RL, Bailey OT, Schurr PH: Myelomalacia and

mult.iple cavit.at.ions of spinal cord secondalY to adhesive arachnoidit.is: experimental study. Arch Pat.hol 57:138-146, 1954

47. Menezes AH, Smoker RK, Dyst.e GN: Syringomyelia, Chiari malformations and hydromyelia. In Youmans ]R(Ed) :Neurological Surgery ,V 2. Philadelphia, "VB Saunders Company, 1990, pp:1421-1459

48. Milhorat TH, ]ohnson WO, Miller ]1, Bergland RM; Hallen-bergsher J: Surgical t.reatment. of syringomyelia Based on Magnetic Resonance Imaging Criteria Neurosurgery 31:231-245,1992

49. Nitz WR, Bradley WG,]1',Wat.anabe AS: Flow Dynamics of cerebrospinal fluid: assesment. wit.h phase-cont.rol velocity MR imaging performed wit.h ret.rospectjve cardiac gating. Radiology 183:395-405,1992

50. Njemanze PC, Beck OJ: MR-gated intracranial CSF dynam-ics: evaluat.ion of CSF pulsatile flow. A]NR 10:77-80,1989 51. Oakes ~: Chiari malformatjons, hydromyelia,

syringomye-lia. In (Wilkins RH, Rengachary SS (Eds) Neurosurgery V3, New York, Mc-Graw Hill Company 1985: pp:2102-212<1 52. Oldfield EH, Muraszko K, Shawker TH, Patronas NJ:

Pat.ho-physiology of syringomyelia associat.ed with Chiari 1 mal-formation of the cerebellar tonsils. J. Neurosurg 80:3-15, 1994

53. Ollivier d'Angers CP: De la moelle epiniere et. ses molodies. Paris Chez Crevot, 1824,p:116

54. Padovani R, Cavallo M, Gaist G: Surgical t.reatment. of syrin-gomyelia: favorable results with syringo-subarachnoid shunt.-ing. Surg Neurol 32:173- ,1989

55. Parley Madson: Syringomyelia. In Rot.hman RH, Simeone FA(Eds), Spine V 2. Philadelphia, VVBSaunders Company, 1992:pp: 1575-1604

Tiil* Noro$iriiIji Dergisi 5: 52 - 58, 1995

56. Park TS, Cad WS, Broaddus WC: Lumboperitoneal shunt combined with myelotomy for treatment of sringohydromye-lia.]. Neurosurg 70: 721-727,1989

57. Paul KS, Lye RH, Stmng FA: Arnold-Chiari malformation. Review of 71 cases. J Neurosurg 58:183-187, 1983

58. Phillips TW, Kindt GW: Syringoperitoneal shunt for syrin-gomyelia: A preliminary report. Surg Neurol 16:462-466, 1981

59. Pojunas K, Williams DL, Deniolski KL and Haughton VM: Syringomyelia and hydromyelia:magnetic resonance evolua-tion. Radiology 153:679- 984

60. Quencer R: The injured spinal cord. Evaluation with mag-netic resonance and intraopemtive sonogmphy. Radiol Clin North Am 26:1025-1045, 1988

61. Quencer RM,Morse BM, Green BA:intraoperative spinal sonography adjunct to metrizamide CT in the assesment and surgical decompression of posttmumatic spinal cord cysts. AJNR 5:71- ,1984

62. Quencer R, Post MJD, Hinks RS: Cine MR in the evaluation of normal and abnormal CSF flow: intracmnial and intraspi-nal studies. Neuroradiology 32:371-391,1990

63. Rhoton, AL Jr: Microsurgery of Arnold-Chiari .f11alfonpat1on in adults with and without hydromyelia.J Neurosurg

45:473-483,1976 , ,

64. Rhoton AL: Microsurgery of syringomyelia and syringomye-lic cord syndrome. In Schmidek HH, Sweet WH (Eds). Op-erative NeurosurgicalTechniquesV1,New York, Grune&Stratton, 1982: pp:103-124

65. Rossier AB, Foo D, Shillito J, Nahedy MH, Sweet WH, Dyra F, Suikamti M: Posttmumatic cervical syringomyelia. Inci-dence, clinical presentation, electrophysiological studies, sy-rinx protein and results of conversative and opemtive treatment. Brain, 188:439-461, 1985

66. Saez RJ, Onofrio BM, Yanagihara T: Experience with Arnold-Chiari malformation, 1960 to 1970.J Neurosurg 45:416-422, 1976

67. Schlesinger EB, Antinos JL, Michelsen ~ and et al:Hydromyelia. Clinical presentation and comparison of modalities of treatment. Neurosurgery 9:356- ,1981 68. ShermanJL, Forkovich AJ, Citrin CM: The MR appearance

of syringomyelia: new observations AJR 148:381- ,1987 69. Suzuki M, Davis C, Symon L, Gentili F: Syringoperitoneal

shunt for treatment of cord cavitation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 48:620- ,1985

70. Symonds C, Meadoows SP: Compression of the spinal cord in the neighbourhood of the foramen magnum. Brain 50:52-84, 1937

58

I$lk: Sringomyelide Cerrilhi

71. Tachibana S, Lida H, Yada K: Signifance of positive queck-enstedt test in patients with syringomyelia associat.ed wit.h Arnold-Chiari malformations. J Neurosurg 76:67-71, 1992 72. Tat.or CH, Briceno C: Treat.ment. of syringomyelia wit.h a

syringosubamchnoid shunt. CanJ Neurol Sci 15:48-57,1988 73. Tator CH, Meguro K, Rowed DW: Favorable results with

syringosubarachnoid shunts for treatment. of syringomyelia. J. Neurosurg 56:517-523, 1982

74. Vaquero J Martinez R, Arios A: Syringomyelia-Chiari Com-plex: Magnet.ic resonance imaging and clinical evaluat.ion of surgical treat.ment.]. Neurosurg 73:64-68,1990

75. Vaquero J, Mart.inez R, Salazar J,Santos U: Syringosubarach-no id shunt. for treat.ment of syringomyelia. Act.a Neuro-chir.(Wien) 84:105-109,1987

76. VassllouthlS J, Papandreou A, Anagnost.aras S: Thecoperit.o-neal shunt for syringomyeliaJ. Neurosurg 76:1047,1992 77. Vengsarkar US, Panchal VG, Tnpathi PD, Patkor SV, AfaIWal

A, Dorphy PK, Kamat MM: Percutaneous t.hecoperitoneal shunt for syringomyelia. J. Neurosurg 74: 827-831, 1991 78. Venes JL, Dipietro MA, Dauser RC: Arnold chiari Type 1

malformation. a pediat.ric neurosurgical approach. Con-temp,N~.urosurg 10:1-5,!988

79. Welch K, Shillito J, Strand R, Fischer Eg, Winst.on KR: Chiari "malformation"- an acquired disorder? J Neurosurg 55:604-609, 1981

80. Williams B: The distending force in t.he production of 'communicating'syringomyelia. Lancet. 2:189-193,1969 81. Williams B: Simultaneous cerebral and spinal fluid

record-ings. 2. Cerebrospinal dissociattion with lesions at the fo-ramen magnum. Acta Neurochir. 59:123- ,1981

82. Williams B: Experimental communicating syringomyelia in dogs after cisternal kaolin injection. Part 2. Pressure stud-ies.J Neurol Sci 48:109-122,1980

83. Williams B: Syringomyelia. In Winn R, Mayberg MR (Eds) Neurosurgery clinics of north America, V l:3,Philadelphia, WB Saunders Company, 1990 pp:653-685

84. Williams B: Surgical treatment of syringobulbia. In Winn Richard, Mayberg MR (eds) Neurosurgey clinics of north America,V 4, Philadelphia WB Saunders Company 1993:pp: 553-571

85. Williams B, Bentley J: Experimental communicatjng syrin-gomyelia in dogs after cisternal kaolin injection. Part 1. Morphology.J Neurol sci 48:93-107,1980

86. Wisoff JH,Epstein F: Management of Hydromyelia. Neuro-surgery25:562-571,1989