Tedavi

Rotavirüs ishalinin tedavisinde amaç diyare, bulantı ve kusma sonucu meydana gelen sıvı ve elektrolit eksikliğiniyerine koymaktır. Sıvı tedavisi yaşa ve sıvı kaybının derecesine göre planlanıp uygulanmalıdır. Dehidratasyon gelişmeyen bulantı ve kusması devam etmeyen çocuklara yaşlarına göre oral beslenmeye devam etmeleri önerilir. Dehidratasyon gelişmeyen ve kusması olan çocuklara hastaların evde kaybı karşılayacak sıvı alımını ya daORS almalarını sağlamak yararlı olacaktır

Fakat ORS kullanımıyla sıvı ve elektrolit kayıptelafi edilemez ya daşiddetli dehidratasyon veya şok durumu görülürse intravenöz sıvı tedavisine başlanmalıdır. Sıvı kaybı devam ettiği sürece kaybın derecesine göre sıvı desteği sürdürülmelidir. Rotavirüsenfeksiyonları için önerilen herhangi bir antiviral ajan yoktur (103,104).

2.2.9.1. Rotavirüsten korunma

5 yaş altındaki çocuk ölümleriyle ilgili olarak 2011 yılında küresel, bölgesel ve ulusal temelde bildirilen raporda 6.9 milyon çocuğun önlenebilecek ya da tedavi edilecek hastalıklar

sebebi ile öldüğü belirtilmiştir. Bu ölümlerin %9,9’u ishale bağlı olarak gerçekleşmektedir (105). İshaller, son 30 yıldaki çocuk sağlığı alanında olan küresel gelişmeye karşın, halen 5 yaş altı çocuk ölümlerinde en sık 2. nedendir. Dünyada, bu yaş grubu içerisinde ağır gastroenteritlerin en sık sebebirotavirüstür. Rotavirüse bağlı ishaller hastaneye olan yatışların %36’sından sorumludur (61).

Rotavirüsenfeksiyonlarının sık görülmesi ve ardışık enfeksiyonların daha hafif seyrederek kişiyi ağır enfeksiyonlardan koruması, erken çocukluk dönemindeki aşılama çalışmalarının başlatılmasına yol açmıştır. Geçirilmiş rotavirüsenfeksiyonlarının, sonraki rotavirüs gastroenteritlerine karşı koruyuculuk sağladığı ilk olarak Bishop ve ark. (106) tarafından gözlemlenmiştir. Meksika’da yapılan bir kohort çalışmada, daha önce geçirilmiş rotavirüsenfeksiyonunun, sonraki atakları %77 oranında, orta-ağır şiddetteki atakları ise %87 oranında önlediği gösterilmiştir (70). Bu nedenle yaşamın erken dönemindeki aşılama, çocuğun ilk doğal enfeksiyonuna benzer şekilde, şiddetli rotavirüsenfeksiyon ataklarını ve buna bağlı ölümleri önlemede en etkin yöntemdir(70).

Bu ciddi seyirli hastalık nedeniylerotavirüs gastroenteritinden korunma ihtiyacıoluşmuştur. AGE’ den en iyi korunma yöntemleri, anne sütü alımı, el hijyeni ve oyuncakların hijyeni gibi önlemlerdir. Fakat bakteriyel kaynaklı gelişen gastroenteritlerden korunmada ise önemli olan kişisel ve toplumsal hijyen kuralları, rotavirüs infeksiyonlarının önlenmesinde çok etkili olmamaktadır. Diğer adı Demokratik virüs olarak da bilinen rotavirüslerin neden olduğu gastroenteritler, hijyen koşullarından bağımsız olarak, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde aynı yoğunlukta görülmektedir. Bu nedenle rotavirüse bağlı gelişen ishalinin önlenmesinde tek ve en etkili yöntem rotavirüse karşı aşılamadır (70,97).

Rotavirüs aşısı, doğal olarak geçirilmişrotavirüs enfeksiyonundaki gibi bağışıklık oluşturarak, orta ya da şiddetli enfeksiyondan koruma, hastane yatışlarını azaltması ve ölümleri önlemesi, morbidite ve ekonomik kayıpları düşürmesi, hastalığın süresini ve seyrinin ağırlığını hafifletmesine etki eder. Rotavirüs aşı çalışmalarında ilk olarakçeşitli hayvan rotavirüsleri attenüe 17 edilerek yapılmıştır. İnsanda kullanılan hayvan kökenli ilk Rotavirüs aşısı olarak “bovine Nebraska calf diarrhea virüs” (P6[1]G6) suşu hayvan kökenli olup insanda kullanılan ilk rotavirüs aşısıdır ve bu aşı ile ilgili çalışmalara 1971 yılında başlanmıştır. RIT 4237 bovine rotavirüs aşısı ilk canlı oral rotavirüs aşısı olmaktadır. Bu aşıda ilk öce hayvan çalışmaları 1982 yılından sonra da insan çalışmalarına geçilmiştir. Fakat hayvan kaynaklı olan RIT 4237 aşısı beklenen etkiyi göstermemiş ve 1986’da üretimi durdurulmuştur. İleriki yıllardaki aşı

geliştirmeleri, RIT 4237’ye göre daha çok pasajı yapılan, bundan dolayı daha fazla bağışıklık oluşturacağı düşünülen WC–3 bovine rotavirüs aşısı ile devam edilmiştir(61).

Hayvan kaynaklı aşılarla ilgili çalışmalarda başarısızlık yaşanması sonucundaarkasından reassortant aşı çalışmalarına geçilmiştir. Serotip açısından birbirinden farklı dört VP7 komponentini içeren bir insan-simian reassortant rotavirüs aşısı (RotaShield) 1990'larda geliştirilmiştir. Özellikle ABD ve Venezuella'da küçük yaştaki hastalarda ağır seyirli rotavirüse bağlı ishali önleme açısındanetkili ve güvenli olduğu kanıtlanmıştır. Rotavirüse karşı ilk canlı oral reassortant aşı olan Rotashield rhesus rotavirüs tetravalan vaccine (RRV- TV) insanlarda en yaygın görülen 4 rotavirüs G tipinden (G1-G4) meydana gelmektedir (61).

Rotashield (Wyeth Laboratories; ABD), bir rhesus maymun rotavirüsü olup üç rhesus maymun-insan reaasortant rotavirüsünden meydana gelen tetravalan bir aşıdır. Rhesus rotavirüsü attenuasyonu sağlar veG3 spesifitesi taşır. Üç rhesus-human reassortant rotavirüsden her biri ise G1, G2 veya G4 genlerinden her birini taşır. Fakat bu aşıyla bağışıklama yapılan çocuk hastalarda barsaklarda tıkanma vakaları bildirilince Temmuz 1999’da aşı piyasadankaldırılmış ve kullanımı durdurulmuştur. Aşı nedeniyle oluşan yan etki 15 vakada bildirilmiş, bunlardan 12 tanesi aşı yapılmasından sonraki 1 haftada meydana gelmiştir. Sonrasında yapılan araştırmalarda aşılama sonrası ilk 1–2 haftada barsak tıkanması olabileceği doğrulanmıştır (107).

Rotavirüs aşısı ile hastanede yatışların (%96), acil servise yapılan başvuruların (%93), iş gücü kayıplarının (%87) azaldığı çalışmalarla gösterilmiştir (107).

2.2.9.2. Rotavirüsaşıları

WHO, dünyada önemli derecede morbidite ve mortaliteye sebep olan rotavirüs ajanınaetki edecek derecede aşı bulunmasına yönelik çalışmaları desteklemiştir.Aşı bulunmasına yönelik yapılan ilk çalışmalarda hayvan kökenlivirüsler kullanılmıştır. Sığır ve rhesus maymunlarındaki suşlardan yapılan monovalan aşılar beklenen etkiyi gösterememiştir. Daha etkili olacak ve daha geniş bağışıklık sağlayacak aşı yapımı için reassortant aşı üretimi gündeme gelmiştir. Doku kültürü ortamında yapılan çalışmalarda, hayvan kökenlirotavirüs suşları ve insan rotavirüs suşunun aynı anda bir hücreye bulaş olması esnasında bir gen segmentinden diğerine geçmesi ile reassortant aşılar elde edilmektedir. Reassortant virüs,

hayvan kökenli rotavirüslerin genlerini içermesisebebiyle insanlara yönelik attenüe etkisini devam ettirmektedir. Ayrıca insan suşu serotiplerindeki dış kapsid proteinlerini (VP4/VP7) kodlayan genleri taşıdığı için de immunojendir. Bir reassortant aşı olan tetravalan rhesus rotavirüs aşısı (106,107) ve üç rhesus rotavirüs G suşu ve insan G1,G3,G4 serotipleri protein genlerini taşıyan reassortant virüs içermektedir. Ciddi seyirlirotavirüs ishalinde tam etkin, diğer etkenlere bağlı ishallerde orta şiddette etkin olan aşı, hastaya yapıldıktan sonraki iki haftada oluşan barsak tıkanması sebebiyle kısa bir süre içinde uygulama ve üretimden kaldırılmıştır (108).

2.2.9.2.1. Human rotavirüsaşısı

İnsan kaynaklı elde edilen, monovalan, attenüe ve canlı bir aşıdır. Vahşi virüs (89-12) pasajlarla 12 defa zayıflatıldıktan sonra elde edilmiştir. Latin Amerika ve Finlandiya'da yapılan bir çalışmada 63.225 bebek aşılanmış, 20.169 bebek bir yaşa kadar takip edilmiştir. Bu çalışma sonucunda koruyuculuğu; rotavirüse bağlı ishallerde %73, ağır seyirlirotavirüs ishalinde %85 olarak bulunmuştur. Ayrıca aşı koruyuculuğurotavirüs ishaline bağlı hastane yatışlarında %85, çok ağır seyirlirotavirüs ishalinde %100 olarak bulunmuştur. Aşının etkisiRotavirüs suşlarına yönelik değerlendirildiğinde; G1P(8) suşuna karşı %82 etkili iken, G2P(4), G3P(8), G4P(8), G9P(8) suşlarına karşı %87 etkili olduğu görülmüştür (109).

İnsan rotavirüs aşısı monotipik bir aşıdır. Ancak çapraz koruma sağlayan G1,G2,G3,G4 serotiplerine sahiptir. Çalışmalarda, barsak tıkanması açısından kontrol grubuna göre bir artış görülmemiştir. Aşı 2 dozve oral olarak uygulanmaktadır. Aşının ilk dozu 6 ile 14 haftalar arasında, 2. Doz ise14 ile 24 haftaları arasında yapılması önerilmektedir. Aşınıniki dozu arasında minimum4 hafta olması gerekmektedir (110).

2.2.9.2.2. Pentavalan Human-Bovine Reassortant rotavirüs aşısı

Bu aşı içeriğinde beş farklı canlı attenüe insan-sığır (WC3) reassortant virüsübulundurmaktadır. Aşı içerisindeki insan virüs yüzey proteinleri; G1, G2, G3, G4 ve P(8)'dir. ABD, Latin Amerika ve Avrupa'da yapılan bir çalışmada, 70.000 aşı yapılmış,rotavirüse bağlı ishalsebebi ile hastane yatışlarını %96, acil servis başvurularını %93, poliklinik başvurularını ise %88 derecede düşürmüştür(111).

Bu aşının mevcutrotavirüs serotiplerine yönelik etkisi incelendiği zaman; G1 için %95, G2 için %88, G3için %93, G4 için %89, G9 için %100 etkili olduğu görülmüştür. Aynı

zamandatakiplerde barsak tıkanması açısından kontrol grubuna göre artış olmamıştır. Aşının üç doz halinde oral yolla uygulanması önerilmektedir. Likit formda olan bu aşının ilk dozunun 6 ile 12 haftalar arasında, son dozunun ise en geç 32. Haftada yapılması gerekmektedir. Her doz arasında 4 ile10 hafta olmalıdır (111).