14
Ö Özzeett
A¤r› hastalar›n t›bbi yard›m aramas›na neden olan bafll›ca yak›nmalar-dan birisidir. Etkilenen dokuda beklenen veya kabul edilebilir iyileflme sürecinden sonra devam eden a¤r›ya kronik a¤r› denir. Kronik a¤r› sendromunda a¤r› ve a¤r› davran›fllar› primer hastal›k olarak kabul edi-lir. Kronik a¤r› sendromu s›k görülen ve tedaviye zay›f yan›t al›nan bir problemdir.
Kronik a¤r› sendromunun patofizyolojisi kompleks ve multifaktoriyel-dir. Her y›l milyonlarca insanda kronik a¤r› nedeniyle total veya parsi-yel dizabilite geliflir. Kronik a¤r› sendromunun 6 D belirtisi, ilaç ba¤›m-l›l›¤›, fonksiyonel kay›p, kullanmamaya ba¤l› kuvvet kayb›, depresyon, dizabilite ve uyku bozuklu¤udur.
Kas-iskelet sisteminin detayl› muayenesi önemlidir. Kronik a¤r›l› hasta-n›n de¤erlendirilmesinde a¤r› ölçümlerinden yararlan›l›r. Psikolojik ve fonksiyonel de¤erlendirmeye yer verilmelidir. Dizabilite genellikle ob-jektif bulgular ve yetersizlik ile uyumlu de¤ildir. Kronik a¤r› sendro-munda tan›sal testlerin seçiminde çok dikkatli olunmal›, böylece gerek-siz tekrarlardan kaç›n›lmal›d›r.
Kronik a¤r› sendromu tedavisi komplekstir ve en iyi multidisipliner yakla-fl›m ile tedavi edilir. Hasta ve ailesi kronik a¤r›n›n multifaktoriyel özelli¤i konusunda e¤itilmelidir. Tedavinin hedefleri gerçekçi olmal› ve normal fonksiyonlar›n restore edilmesi, yaflam kalitesinin artt›r›lmas›, ilaç kul-lan›m›n›n azalt›lmas› ve kronik semptomlar›n tekrar›n›n önlenmesi üzer-ine odaklanmal›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B14-B18 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Kronik a¤r›, tan›m, s›n›flama, de¤erlendirme
S
Suummmmaarryy
Pain is one of the most common complaints that leads patients to se-ek medical care. Pain that persists longer than the reasonable expec-ted healing time for the involved tissues should be considered chronic pain. Pain and pain behaviours are accepted as the primary disease in chronic pain syndrome. Chronic pain syndrome is a common problem with a poor response to therapy.
The pathophysiology of chronic pain syndrome is multifactorial and complex. Millions of people are disabled partially or totally due to chronic pain every year. Six D symptoms of chronic pain syndrome are as follows: drug abuse, decreased function, disuse, depression, disabi-lity and disturbed sleep.
Detailed examination of the musculoskeletal system is important. Pa-in measurement is useful when evaluatPa-ing any patient with chronic pain. A psychological and functional evaluation should be performed. The disability is usually out of proportion to the impairment and the objective findings. Extreme care should be undertaken during diag-nostic testing for chronic pain syndrome to eliminate unnecessary re-petition.
Management of chronic pain syndrome is complex and managed best with a multidisciplinary approach. The patient and family should have a good understanding about the multifactorial nature of chronic pain. The goals of treatment must be realistic and should be focused on res-toration of normal function, better quality of life, reduction of use of medication, and prevention of relapse of chronic symptoms. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Suppl B):B14-B18
K
Keeyy WWoorrddss:: Chronic pain, definition, classification, evaluation
Derleme / Review
Reyhan ÇEL‹KER
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Reyhan Çeliker-Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara
Tel: 0312-3094142 Faks: 0312-3105769 e-posta: rceliker@hacettepe.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: A¤ustos 2005
Uluslar Aras› A¤r› Çal›flmalar› Birli¤i (IASP) a¤r›y› gerçek veya potansiyel doku hasar› ile iliflkili olarak ortaya ç›kan, hofl olmayan duyusal ve emosyonel deneyim olarak tan›mlamaktad›r. Bu tan›m ile a¤r›n›n ne kadar kompleks bir olaylar zinciri oldu¤u ifade edil-mektedir. A¤r› yaln›zca bir duyu de¤il ayn› zamanda bu duyuya kar-fl› oluflan emosyonel reaksiyondur. A¤r› çok boyutlu bir deneyimdir
ve her kifli için özeldir. Nörofizyolojik, biyokimyasal, psikolojik, et-nik, kültürel, dinsel, biliflsel ve çevresel boyutlar› olan karmafl›k bir duyumdur. Çocukluk ça¤›ndan itibaren yaflanan deneyimler ile ö¤-renilir. A¤r›ya karfl› oluflan reaksiyon de¤iflkendir. Kiflilik özellikleri, duygu durumu, etnik alt yap›s›, geçmifl deneyimleri, a¤r› ile bafle-debilme becerisi ve ailenin tutumu gibi faktörler ile belirlenir (1,2).
Kronik A¤r› Sendromlar›
Chronic Pain Syndromes
A
A¤
¤r
r››n
n››n
n S
S››n
n››fflla
an
nd
d››r
r››llm
ma
as
s››
A¤r› s›n›flamas› henüz ideale ulaflmam›flt›r. A¤r› nörofizyolo-jik özelliklerine göre s›n›fland›r›ld›¤›nda nosiseptif, nöropatik ve psikojenik a¤r› olarak incelenmektedir. Nosiseptif a¤r›n›n soma-tik ve visseral, nöropasoma-tik a¤r›n›n ise santral ve periferik a¤r› alt gruplar› vard›r (1-4).
Somatik bir yap›n›n a¤r› kayna¤› olmas› için inerve olmas› gereklidir. Somatik a¤r› sinir uçlar›n›n mekanik veya kimyasal iritasyon ile stimule olmas›, konnektif dokuda kronik gerilme oluflturan patolojik proses veya inerve yap›lar›n inflamasyonu nedeniyle oluflur. Visseral a¤r› içi bofl organlar›n distansiyonu ile oluflur.
Nöropatik a¤r› nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir de¤iflim nedeniyle meydana gelir, santral ve pe-riferal kaynakl› olabilir. Spinal kord lezyonu veya dorsal kök ganglion lezyonu çeflitli deaferentasyon a¤r› sendromlar›na yol açar ve duyu kayb› olan bölgede a¤r› hissedilir. Talamik infarkt santral a¤r›ya neden olabilir. Postherpetik nöralji dorsal kök ganglionu veya dorsal boynuzda inflamasyon nedeniyle nöropa-tik a¤r›ya yol açar. Diabet, alkolizm, amiloiodozis ve hipotiroidi-de metabolik hipotiroidi-de¤ifliklik nehipotiroidi-deniyle a¤r›l› periferal nöropati görü-lür (3,4). Psikojenik a¤r› ise a¤r›ya neden olabilecek yap›sal ve-ya fonksiyonel bir neden olmaks›z›n ortave-ya ç›kan veve-ya a¤r› kay-na¤›n›n oluflturabilece¤i a¤r›n›n çok ötesinde bir fliddette hisse-dilen a¤r› duyusudur. Genellikle hastan›n fark›nda olmad›¤› bir emosyonel sorun veya stres vard›r (1-4).
A¤r› süresine göre s›n›fland›r›ld›¤›nda ise akut, kronik ve re-kürren a¤r› olarak ayr›lmaktad›r. Akut a¤r› doku hasar› ile iliflki-li olarak oluflur ve iyileflme sürecine uyumlu olarak ortadan kal-kar. Kronik a¤r› ise beklenenden daha uzun süre veya iyileflme sürecinden sonra devam eden a¤r›d›r. Bu süre farkl› kaynaklar-da 3 veya 6 ay olarak tan›mlanmaktad›r (1,2). Romatoid artritte oldu¤u gibi a¤r› devam eden patolojiye ba¤l› olufluyorsa bu uza-m›fl akut a¤r› olarak kabul edilir. A¤r› uzun süre devam etti¤in-de kifli fizyolojik ve davran›flsal adaptasyon gelifltirir. A¤r›n›n iki parametresi vard›r; patoloji ve süre. Bu bak›fl aç›s›ndan bak›ld›-¤›nda k›sa süreli ve belirgin fiziksel patoloji olan durumlarda akut a¤r›, düflük fiziksel patoloji ve uzun süreli durumlarda kro-nik a¤r› söz konusudur (2).
Kronik a¤r› ö¤renilmifl bir davran›flt›r. Multipl faktör taraf›n-dan güçlendirilir. Organik faktörlerle oluflan bedensel deneyim, psikolojik faktörlerle oluflan zihinsel deneyim ve çevresel fak-törlerle oluflan sosyal deneyimin rolü vard›r. Erken yaflamdaki olumsuz deneyimler, fizyolojik ve psikolojik travmalar etkendir. Çevresel faktörler a¤r› davran›fl›n› teflvik eder (3).
A¤r› deneyiminin üç boyutu tan›mlanm›flt›r. Duyusal boyut a¤r›n›n fiziksel komponentidir ve akut a¤r›n›n en önemli bölü-münü oluflturur. Biliflsel boyut a¤r›n›n alg›lanmas› ve verilen önem ile iliflkilidir. A¤r› ile bafledebilme bu boyut ile ilgilidir. His-si boyut ise kiflinin duygu durumu ile iliflkilidir. Kronik a¤r›da bi-liflsel ve hissi boyutlar daha ön plana geçmifltir (5).
K
Kr
ro
on
niik
k A
A¤
¤r
r›› S
Se
en
nd
dr
ro
om
mu
u
Kronik a¤r› yaklafl›m ve tedavi aç›s›ndan kompleks bir tablo-dur. Kronik a¤r› sendromunda a¤r› ve a¤r› davran›fllar› devam eden doku hasar›na ba¤l› bir semptom olmaktan çok bir hasta-l›k olarak kabul edilmektedir. Kronik a¤r› ve kronik a¤r› send-romlar› farkl› özelliklere sahiptir. Kronik a¤r›da süregelen bir hastal›¤a veya doku hasar›na uyumlu fonksiyon ve davran›fl de-¤ifliklikleri vard›r. Kronik a¤r› sendromunda ise devam eden a¤-r›ya karfl› yanl›fl adaptasyon paternleri gelifltirilmifltir ve
subjek-tif a¤r› ve davran›fl de¤ifliklikleri objeksubjek-tif doku hasar›ndan sonra da devam eder. Kronik a¤r›l› hastalar›n tümünde kronik a¤r› sendromu yoktur. Bir grup hasta a¤r›ya ra¤men yaflama ba¤l›d›r, çal›fl›r ve a¤r› ile bafleder.
Kronik a¤r› sendromu olan hastalarda baz› ortak özellikler-den söz edilmektedir. Bu hastalarda a¤r› yak›nmalar› dramatik-tir, hasta inaktifdramatik-tir, postürü kötüdür, ilaçlar›n› afl›r› ve yanl›fl kul-lanmaktad›r, korse, boyunluk ve yürümeye yard›mc› cihazlar›n gereksiz kullan›m› dikkati çekmektedir, sa¤l›k kurulufllar› ve aile-ye ba¤›ml›l›k geliflmifltir ve tan›mlanan patoloji veya özürün öte-sinde bir engellilik vard›r. Kronik a¤r› sendromunda esas neden genellikle siliktir, giriflimlere ba¤l› komplikasyonlar, ilaç ba¤›ml›-l›¤›, inaktivite ve psikososyal davran›fl de¤ifliklikleri ön plandad›r (3,5). Kronik a¤r›l› bir hastada kronik a¤r› sendromu geliflmesin-de baz› predispozan faktörlerin rolü vard›r. Geçmiflte anksiyete, panik atak veya depresyon olmas› veya iflsizlik, madde ba¤›ml›-l›¤› olmas›, birden fazla t›bbi sorun olmas›, e¤itim düzeyinin dü-flük olmas›, hastan›n daha önceki tedavilere yan›t vermemifl ol-mas›, fiziksel bulgular›n belirtilerle uyumsuz olmas› bu faktörler aras›nda say›labilir (5).
A¤r› kavram› 4 basamakta incelenebilir. Birinci basamak me-kanik, termal veya kimyasal uyar› ile doku hasar› olmas› ve bu-nun sinir sistemine iletilmesidir. ‹kinci basamak santral sinir sis-teminde uyar›n›n alg›lanmas›d›r. Üçüncü basamak psikolojik fak-törlerin tabloya efllik etti¤i aflamad›r. Dördüncü basamakta ise a¤r› davran›fllar› tablonun bir parças› olur (6).
Brena ise kronik a¤r› sendromunun özelliklerini 5D belirtisi olarak özetlemifltir. Buna göre 1. D ilaç ba¤›ml›l›¤› (drug abuse), 2. D fonksiyonel kay›p (decreased function), 3. D kullanmamaya ba¤l› kuvvet ve dayan›kl›l›k kayb› (disuse), 4. D depresyon ve duy-gu durum bozukluklar› (depression), 5. D ise günlük yaflam akti-vitelerinde zorluk ve ifl gücü kayb›d›r (disability). Daha sonraki y›llarda buna uyku bozuklu¤u (disturbed sleep) olan 6. D belirti-si ilave edilmifltir (5). Kronik a¤r› sendromunun tan›nmamas›n›n iki önemli tehlikesi vard›r; gereksiz cerrahi ve ilaç ba¤›ml›l›¤›.
K
Kr
ro
on
niik
k A
A¤
¤r
r›› E
Ep
piid
de
em
miiy
yo
ollo
ojjiis
sii
Kronik a¤r› s›kl›¤›n› araflt›ran çal›flmalar ile olay›n ciddiyeti ortaya konmaktad›r. A¤r› hastay› hekime götüren ikinci en s›k ya-k›nmad›r. Birinci neden üst solunum yolu enfeksiyonlar›d›r. Her y›l milyonlarca insan› etkileyen kronik a¤r› en s›k dizabilite nede-nidir ve yaflam kalitesini bozan en önemli sebeptir (6,7). Akut a¤-r›n›n en s›k sebebi bafl ve alt ekstremite a¤r›lar›, kronik a¤a¤-r›n›n en s›k sebebi bel a¤r›s›d›r (8). Bel a¤r›s› 45 yafl›n alt›nda en önemli dizabilite nedenidir. Yafll›larda en önemli neden ise artrit-ler ve myofasial a¤r›d›r (9). Dünya Sa¤l›k Teflkilat›’n›n Asya, Av-rupa, Afrika ve Amerika’da birinci basamak sa¤l›k hizmetleri kap-sam›nda yapt›¤› çal›flmada kronik a¤r› s›kl›¤› %21,5 olarak bulun-mufltur (10). Geliflmifl toplumlarda populasyonun %15-20’sinde akut, %25-30’unda kronik a¤r› bildirilmektedir (7). Amerika Bir-leflik Devletleri’nde her üç kifliden birinde kronik a¤r› sendromu oldu¤u ve bunlar›n yar›s›nda geçici veya kal›c› dizabilite geliflti¤i bildirilmifltir (3). ‹sveç’te yap›lan epidemiyolojik bir çal›flmada ise kronik a¤r› prevalans› %54 bulunmufltur (11). Bel a¤r›s› en önem-li ifl günü kayb› nedenidir. Bel a¤r›s› y›ll›k insidans› %5, yaflam bo-yu risk ise %60-85’dir (6). Bafl a¤r›s› insidans› daha fazlad›r, an-cak t›bbi harcamalar bel a¤r›s›nda daha yüksektir.
K
Kr
ro
on
niik
k A
A¤
¤r
r›› M
Me
ek
ka
an
niiz
zm
ma
alla
ar
r››
Kronik a¤r› oluflumunda biyomedikal ve biyopsikososyal mo-del üzerinde durulmaktad›r. Modern t›p holistik-bütüncül
yakla-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B14-B18 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B14-B18
Reyhan Çeliker Kronik A¤r› Sendromlar›
15
fl›m› benimsemekte ve a¤r›n›n psikolojik, sosyal ve kültürel bo-yutu oldu¤unu vurgulamaktad›r (6). Biyomedikal mekanizmalar ilk kez Descartes taraf›ndan öne sürülmüfltür ve bugünkü teori-lerin bafllang›ç noktas›d›r. Biyomedikal mekanizmalar›n birinci basama¤› santral sensitizasyondur. Santral sensitizasyon peri-feral uyaranlara karfl› santral sinir sisteminde nöronal hiperek-sitabilite oluflmas›d›r. ‹kinci basamak desendan inhibitör kontro-lün azalmas› veya inhibisyonudur. Bunu otonom sinir sistemi de-¤ifliklikleri, nörotransmitter de¤ifliklikleri ve stres yan›t› izler. Or-tak patofizyolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona ba¤-lanan bir grup sendroma santral sensitivite sendromlar› denir. Fibromiyalji sendromu, kronik yorgunluk sendromu, miyofasyal a¤r› sendromu, gerilim tipi bafl a¤r›s›, migren, huzursuz bacak sendromu, iritabl barsak sendromu, temporomandibuler a¤r› ve primer dismenore bu grupta incelenen hastal›klardand›r (12).
Fiziksel patoloji olmad›¤› durumlarda a¤r› olmas› veya fiziksel patoloji oldu¤u halde hastan›n a¤r› hissetmemesi kronik a¤r›n›n sadece biyomedikal model ile aç›klanamayaca¤›n›n kan›t›d›r. Bi-yopsikososyal model de biliflsel, emosyonel ve davran›flsal faktör-lerden söz edilmektedir. Bu modelde a¤r›n›n biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutlar› ayn› derecede önemli kabul edilmektedir (13,14).
B
Biilliiflflsseell ffaakkttöörrlleerr:: Hastan›n inançlar›, beklentileri, a¤r› ile
ba-fletme yetileri, sosyal destekleri, hastal›klar›, sa¤l›k güvenceleri, hatta iflverenlerin yaklafl›m› hastan›n a¤r› kontrolü üzerinde et-kilidir (13). Alg›lama hatalar› pesimistik düflüncelere yol açar. Fe-laket düflünceleri kronik a¤r› sürecini olumsuz etkiler. Katastro-fik düflünce bel a¤r›s›n›n kronikleflmesinde en önemli belirleyici-dir. Di¤er klinik belirtilerden 7 kat etkili oldu¤u bildirilmifltir (15,16). Hastan›n a¤r›y› yans›tma biçimi hekimin daha potent ilaçlar vermesine, ilave tetkik istemesine ve daha agresif teda-vilere geçmesine neden olur.
E
Emmoossyyoonneell ffaakkttöörrlleerr:: A¤r›-psikolojik durum iliflkisi iki
yönlü-dür. Kronik a¤r›n›n alg›lanmas›nda psikolojik faktörlerin rolü bi-liniyor, ancak a¤r›n›n da kiflinin psikolojik durumu üzerine olum-suz etkisi oldu¤u unutulmamal›d›r. Kronik a¤r›da en s›k depresif belirtiler görülür. %30-87 oran›nda bildirilmifltir. Ayr›ca anksiye-te, çaresizlik, k›zg›nl›k, sald›rganl›k, ümitsizlik olabilir. Deprese bireylerde ise a¤r› ön plana ç›kabilir. A¤r›n›n bafllang›c›nda dep-resyon varl›¤› kronikleflme için önemli bir ön belirleyicidir (14,16,17). Bizim klini¤imizde yapt›¤›m›z bir çal›flmada (18) 6 ay-dan uzun süre devam eden bel a¤r›s›nda depresif belirtiler %41,2 olarak bulunmufltur. Fibromiyalji sendromu olan kronik a¤r›l› hastalarda ise depresif belirtiler %35,9 bulunmufltur (19). Di¤er çal›flmalar›m›zda (20,21) ise farkl› mekanizmalar›n rol oy-nad›¤› fibromyalji sendromu ve romatoid artrit hastalar›nda depresyon s›kl›¤› benzer bulunmufl ve depresyonun yaflam kali-tesi üzerine olumsuz etkisi oldu¤u saptanm›flt›r. Kad›n ve erkek fibromiyalji sendromlu hastalar depresif belirtiler aç›s›ndan farkl› bulunmam›flt›r (22).
D
Daavvrraann››flflssaall ffaakkttöörrlleerr:: Kiflinin a¤r› deneyimi ile ilgili bilgiler
hastan›n sözel ifadelerinden ve davran›fl paternlerinden elde edilir. Çevrenin yan›t› a¤r› davran›fl›n› destekler ve kal›c› hale gelmesine neden olur. Korku-kaç›nma reaksiyonlar› da yanl›fl davran›fl paternlerine yol açar ve fonksiyonel limitasyon için en önemli parametredir (23). A¤r› davran›fllar› verbal, motor, yar-d›m arama ve fonksiyonel limitasyon fleklinde olabilir. ‹nleme, iç çekme, yak›nma verbal a¤r› davran›fllar›d›r. Yüzünü burufltur-ma, topallaburufltur-ma, rijid veya stabil olmayan postür, afl›r› yavafl hare-ket motor a¤r› davran›fllar›na örnek olarak verilebilir. S›k ilaç al-ma, boyunluk, baston kullanal-ma, s›k doktor viziti gibi davran›fllar yard›m arama belirtileridir. Fonksiyonel limitasyon ise uzam›fl is-tirahat ve azalm›fl aktivite ile kendini gösterir (14,23,24). Hasta-n›n çok ciddi, sakat b›rakacak bir hastal›¤› oldu¤una inanmas›,
aktivitenin tehlikeli oldu¤unu düflünmesi ve sorumluluklar›n› ye-rine getirmede a¤r›n›n geçerli bir mazeret oldu¤unu düflünme-si yanl›fl hareket paternleri gelifltirmedüflünme-sine neden olur.
C
Ciinnssiiyyeett ffaakkttöörrüü:: A¤r› s›kl›¤› kad›nlarda erkeklere oranla %10
fazla bulunmufltur (11). Migren, gerilim tipi bafl a¤r›s›, fasyal a¤r› ve abdominal a¤r› ile yap›lan populasyon çal›flmalar›nda kad›n-larda daha yüksek prevalans bildirilmektedir. Farkl›l›k hormonal faktörler ile aç›klanmaya çal›fl›l›r. A¤r› duyarl›l›¤› kad›nlarda faz-lad›r ve kad›nlar daha s›k t›bbi yard›m için baflvururlar. Kad›n ve erkeklerin ifle dönüfl yaklafl›mlar› farkl›d›r. Erkekler daha erken ifle döner, ancak daha s›k iflten ayr›l›rlar (25).
E
Ettnniikk vvee kküüllttüürreell ffaakkttöörrlleerr:: Bafl a¤r›s› Avrupa ve Amerika’da
Asya ve Afrika’ya oranla daha yüksek prevalansa sahiptir. Afri-kal› ve ‹spanyol kökenli AmeriAfri-kal›larda beyazlara oranla a¤r› flid-deti ve dizabilite daha s›kt›r. Sebep a¤r›ya karfl› duyarl›l›k, e¤itim düzeyi, gelir durumu ve yetersiz tedavi olabilir (25,26).
Ç
Çeevvrreesseell ffaakkttöörrlleerr:: Sosyal çevre a¤r› yan›t›n›n
ö¤renilmesin-de önemli rol oynar. Ailesinö¤renilmesin-de kronik a¤r› hastas› olanlarda a¤r› davran›fllar› ö¤renilir. Kronik a¤r› hasta ailesi üzerine de olum-suz etki gösterir. Sosyal iliflkilerde bozulma, ifl kayb›, cinsel ya-flam ve evlilik iliflkisinde uyumsuzluk olur. Bireyin aile içindeki rolü de¤iflir ve hasta kimli¤ine bürünür. Aile içi çat›flmalar bafl-ka bir stres faktörü olarak ortaya ç›bafl-kar. Bel a¤r›s›nda sosyal s›-n›f, büyük kentte yaflamak, vas›fs›z iflçi olmak gibi faktörler etki-li bulunmufltur (25).
K
Kr
ro
on
niik
k A
A¤
¤r
r››ll›› H
Ha
as
stta
ad
da
a D
De
e¤
¤e
er
rlle
en
nd
diir
rm
me
e
Kronik a¤r›l› hastalar, profesyonel hastalar olarak da adlan-d›r›l›rlar. Yak›nmalar›n›n uzun süreli olmas› nedeniyle bir çok branfl hekimi taraf›ndan görülmüfl, çeflitli tan›sal testler yap›lm›fl ve bir çok tedavi yaklafl›m› denenmifl ancak yan›t al›namam›flt›r. Tüm bunlara karfl›n iyi bir öykü ve ayr›nt›l› bir nörolojik ve kas-iskelet sistemi muayenesi sonucunda a¤r›n›n kayna¤› konusun-da ipuçlar› yakalanabilir (27,28).
A¤r›n›n ölçümü ve de¤erlendirilmesi kronik a¤r›l› hastan›n tan› ve tedavisinde önemli bir basamakt›r. A¤r›n›n sadece flidde-ti de¤il süresi, lokalizasyonu, somatosensoriyel özellikleri ve efl-lik eden emosyonel belirtiler de dikkate al›nmal›d›r. A¤r› ölçüm-lerinin düzenli aral›klar ile, tedavi öncesinde ve sonras›nda, ay-r›ca tedavi de¤iflikliklerinde uygulanmas› önerilir. Tek boyutlu yöntemler daha çok a¤r›n›n fliddeti ve tedaviye yan›t›n de¤er-lendirilmesinde kullan›l›r. Sözel tan›mlay›c›lar gibi çok boyutlu ölçütler ise a¤r›n›n duyusal, emosyonel ve biliflsel özelliklerini de de¤erlendirir. Kronik a¤r› ölçümü akuta oranla daha zordur, geçerli bir laboratuvar modeli yoktur. Kronik a¤r›da, a¤r› flidde-ti ile uyar› miktar› aras›nda lineer bir iliflki gösterilememiflflidde-tir. Kalp h›z›, kan bas›nc›, kortikal uyar›lm›fl potansiyeller gibi fizyo-lojik de¤ifliklikler akut a¤r› ölçümünde yararl› bulunmufltur an-cak kronik a¤r›daki de¤eri konusunda yeterli veri yoktur (29). Kronik a¤r› ölçümünde kullan›lan ideal bir metod yoktur. A¤r›n›n subjektif, fizyolojik ve davran›flsal komponentlerini monitorize edecek metodlara gereksinim vard›r (30).
Kronik a¤r›l› hastalarda fonksiyonel de¤erlendirmenin öne-mi büyüktür. Objektif ve kantitatif ölçümler tedavi öncesinde, tedavi s›ras›nda ve sonras›nda yap›lmal›d›r. Hastan›n fonksiyo-nel kapasitesi ile yetersizli¤i aras›ndaki uyum de¤erlendirilir. Ça-l›flan bireylerin de¤erlendirilmesinde hastan›n t›bbi yetersizli¤i, fonksiyonel limitasyonlar› ve ifl kapasitesi tan›mlanmal›d›r. Has-tan›n iflten kazanc› ile iflsizlik ödemeleri karfl›laflt›r›l›r, iflten memnuniyeti ve geri dönme olas›l›¤› araflt›r›l›r (3,21). Kronik bel a¤r›s›nda yak›nmalar nadiren objektif patoloji ile korelasyon gösterir.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B14-B18 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B14-B18 Reyhan Çeliker
Kronik A¤r› Sendromlar›
16
A¤r›n›n fiziksel oldu¤u kadar psikolojik bileflenleri de vard›r. Hastan›n emosyonel, biliflsel, davran›flsal, sosyal ve mesleki faktörler aç›s›ndan ele al›nmas› gereklidir (27,28,31). Psikolojik de¤erlendirmenin bafll›ca amaçlar›ndan biri a¤r›n›n hastan›n fonksiyonlar› ve psikolojik durumu üzerindeki etkisini araflt›r-makt›r. Hastaya a¤r›ya karfl› psikolojik reaksiyon göstermenin normal bir tepki oldu¤u anlat›lmal›d›r. Aile bireyleri ile görüfle-rek a¤r› davran›fllar›, ilaç kullanma paternleri, fonksiyonel ka-y›plar› ve duygu durumlar› konusunda bilgi al›n›r. ‹fl ile ilgili so-runlar, sosyal yaflam, seksüel aktivite ve di¤er insanlar ile ilifl-kiler sorgulanmal›d›r (31-33). Kronik a¤r›l› hastalar›n sistemli de¤erlendirilmeleri sonucunda a¤r›ya depresyon, anksiyete, öfke, biliflsel bozukluk ve baz› kiflilik özelliklerinin efllik edebil-di¤i ve çeflitli psikososyal ve sosyoekonomik olumsuz sonuçla-ra yol açt›¤› gösterilmifltir. Kronik a¤r› hastalar›nda en s›k gö-rülen psikiyatrik sorun depresyondur. Depresyonu olan hasta-larda daha fliddetli a¤r› rapor edilmektedir. A¤r› ve depresyon birlikteli¤i ortak nörokimyasal etyolojik mekanizmalar ile de aç›klanmaktad›r (34).
K
Kr
ro
on
niik
k A
A¤
¤r
r›› S
Se
en
nd
dr
ro
om
mu
un
na
a Y
Ya
ak
klla
afl
fl››m
m
A¤r› kroniklefltikçe daha kompleks bir hale gelmekte ve te-daviye direnç geliflmektedir. Tedavi organik, psikiatrik ve sosyal boyutlar› ile bir bütündür.
Kompleks bir problem oldu¤u için de¤erlendirme ve tedavi-de multidisipliner bir yaklafl›m gerekmektedir. Tedavi plan› ön-celikle hastan›n mobilizasyonunu, aktivite düzeyini, fonksiyonel kapasitesini ve yaflam kalitesini artt›rmaya yönelik olmal›d›r. Hastan›n önceki aktivite, ifl ve e¤itim düzeyine uygun yeni bir hayata kavuflmas› hedeflenmelidir. A¤r›n›n sürmesine neden olabilecek psikososyal stres etkenlerinin belirlenmesi ve hasta-n›n bunlar›n çözümü ile ilgili olarak desteklenmesi önemlidir. Kronik a¤r›s› olan hastaya a¤r›n›n kontrol edilebilir bir bulgu ol-du¤u anlat›lmal›d›r. Kifliyi edilgen durumdan, a¤r›y› kontrol et-mede etkin konuma geçirmek, a¤r› hakk›ndaki genel yarg› ve düflüncelerini de¤ifltirmesini sa¤lamak en önemli ad›mlardan bi-risidir. Uygun tedavi seçiminde a¤r›n›n özellikleri ve hastaya öz-gü gereksinimleri de dikkate al›nmal›d›r (3).
Öncelikle a¤r›n›n gerçek oldu¤u kabul edilmelidir. Gereksiz invaziv giriflimlerden kaç›nmal›d›r, bunlar tedaviye yard›mc› ol-maz, a¤r›y› pekifltirir. Gerçekçi hedefler konmal›d›r. Amac›m›-z›n a¤r›y› tedavi etmek de¤il onu kontrol alt›na almak ve fonk-siyonel kapasiteyi artt›rmak oldu¤u anlat›lmal›d›r. Hastan›n fonksiyonel durumu de¤erlendirilmeli ve a¤r›ya ra¤men ifl ve ev aktivitelerini düzene sokmas› hedeflenmelidir. Hastan›n yü-rüme, oturma, ayakta durma gibi fonksiyonlara olan fiziksel to-lerans› yavafl yavafl artt›r›lmal›d›r. Hastaya a¤r›n›n yaflam kali-tesini k›s›tlamas›na ve iflini engellemesine izin vermemesi ge-reklili¤i ö¤retilir. Multidisipliner yaklafl›m benimsenmelidir. Hastan›n gereksinime göre de¤il, zamana ba¤l› ilaç almas› öne-rilmelidir. Bu yolla ilaç kullan›m›n›n azalt›lmas› hedeflenir. Nor-mal uyku paterni sa¤lanNor-mal› ve efllik eden depresyon tedavi edilmelidir (3,5).
Erken mobilizasyon desteklenmeli ve a¤r› korkusu nedeniyle k›s›tlanm›fl olan fiziksel aktivite düzeyi artt›r›lmal›d›r. Hastalar›n ço¤unda a¤r› korkusu nedeniyle aktivite k›s›tlanm›flt›r ve kondüs-yon bozuklu¤u vard›r. Fiziksel aktivite düzeyi kademeli olarak art-t›r›lmal›, hasta ve ailesi e¤itilmelidir. Problem iyi anlafl›ld›¤›nda ba-fletmesi daha kolay olur. Hasta keyif alaca¤› aktivitelere yönlendi-rilmelidir, böylece hasta hem fiziksel, hem mental olarak meflgul olur ve a¤r›y› unutur. Hasta a¤r›ya de¤il toplum içinde nas›l daha aktif ve fonksiyonel olaca¤›na odaklanmal›d›r (3,5).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. IASP Subcommitee on Taxonomy. Classification of chronic pain: Description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Pain 1986;Suppl 3;1-226.
2. Turk DC, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 17-25.
3. Bloodworth D, Cavillo O, Smith K, Grabois M. Chronic pain syndro-mes: Evaluation and treatment. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: WB. Saunders Company; 2000. p. 913-33.
4. Duarte RA. Classification of Pain. In: Kanner R, editor. Pain Mana-gement Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1997. p. 5-7. 5. Patil JJP. Chronic pain syndromes. In: O’Young B, Young MA, Stiens
SA, editors. PM&R Secrets. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1997. p. 351-5.
6. Jacobsen L, Mariano AJ. General considerations of chronic pain. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 241-54.
7. Bonica JJ, Loeser JD. History of pain concepts and therapies. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins; 2001. p. 3-16.
8. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984;18:299-314.
9. Podichetty VK, Mazanec DJ, Biscup RS. Chronic non-malignant musculoskeletal pain in older adults: clinical issues and opioid in-tervention. Postgrad Med J 2003;79:627-33.
10. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being: A World Health Organization study in primary care. JAMA 1998;280:147-51.
11. Gerdle B, Bjork J, Henriksson C, Bengtsson A. Prevalence of cur-rent and chronic pain and their influences upon work and health-care-seeking: a population study. J Rheumatol 2004;31:1399-406. 12. Yunus MB. A comprehensive medical evaluation of patients with
fibromyalgia syndrome. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:201-17. 13. Turk DC. The role of psychological factors in chronic pain. Acta
Anaesthesiol Scand 1999;43:885-8.
14. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 2002;70(3):678-90. 15. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychological predictors
of outcome in acute and subchronic low back trouble. Spine 1995;20:722-8.
16. Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psycholo-gical aspects of persistant pain: Current state of the science. J Pa-in 2004;5:195-211.
17. Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and pain co-morbidity. Arch Intern Med 2003;163:2433-45.
18. Borman P, Çeliker R, Öktem F, Gökçe-Kutsal Y, Elhan A. Psychologi-cal disturbance in chronic low back pain and fibromyalgia. The First Mediterranean Congress of Physical Medicine and Rehabilitation, 12-16 May 1996, Herzlia, Israel.
19. Çeliker R, Borman P, Öktem F, Gökçe-Kutsal Y. Psychological distur-bance in fibromyalgia: Relation with pain severity. Clin Rheumatol 1997;16(2):179-84.
20. Çeliker R, Borman P. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: A comparison of psychological disturbance and life satisfaction. J Musculoske Pain 2001;9(1):35-45.
21. Borman P, Çeliker R. A comparative analysis of quality of life in rhe-umatoid arthritis and fibromyalgia. J Musculoske Pain 1999;7(4):5-14. 22. Yunus MB, Çeliker R, Aldag JC. Fibromyalgia in men: Comparison of psychological features with women. J Rheumatol 2004;31:2464-7.
23. Turk DC. Cognitive-behavioral approach to the treatment of chro-nic pain patients. Reg Anesth Pain Med 2003;28:573-9.
24. Turk DC, Okifuji A. Assessment of patients’ reporting of pain: an in-tegrated perspective. Lancet 1999;353:1784-8.
25. LeResche L. Gender, cultural and environmental aspects of pain. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins; 2001. p. 191-5.
26. Green CR, Anderson KO, Baker TA, Campbell LC, Decker S, Fillingim RB, et al. The unequal burden of pain: Confronting racial and eth-nic disparities in pain. Pain Med 2003;4(3):277-94.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B14-B18 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B14-B18
Reyhan Çeliker Kronik A¤r› Sendromlar›
17
27. Turk DC, Rudy TE. Towards a comprehensive assessment of chro-nic pain patients. Behav Res Ther 1987;25:237-49.
28. Seres JL. Evaluating the complex chronic pain patients. Neurosurg Clin N Am 2003;14:339-562.
29. Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. In: Loeser JD, edi-tor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 310-28.
30. Dworkin RH, Turk DC, Farrar JT, Haythornthwaite JA, Jensen MP, Katz NP, et al. Core outcome measures for chronic pain clinical tri-als: IMMPACT recommendations. Pain 2005;113:9-19.
31. Chapman R, Turner JA. Pyschological aspects of pain. In: Loeser JD, editor. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 181-90.
32. Thornton D, Silverman J. Psychological assessment of chronic pain patients. In: Kanner R, editor. Pain Management Secrets. Philadelp-hia: Hanley & Belfus; 1997. p. 30-6.
33. Lewandowski W. Psychological factors in chronic pain: A worthw-hile undertaking for nursing. Arch Psychiatr Nurs 2004;18:97-105. 34. Wörz R. Pain in depression-depression in pain. Pain Clinical
Up-dates 2003;11:1-4.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005;51(Özel Ek B):B14-B18 Turk J Phys Med Rehab 2005;51(Supl B):B14-B18 Reyhan Çeliker
Kronik A¤r› Sendromlar›
