Çocuklarda oral midazolam premedikasyonu uygulama zamanının preanestezik ve uyanma koşulları üzerine olan etkisinin araştırılması

T.C.

Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

ÇOCUKLARDA ORAL MİDAZOLAM

PREMEDİKASYONU UYGULAMA ZAMANININ,

PREANESTEZİK VE UYANMA KOŞULLARI ÜZERİNE

OLAN ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Tıp’ta Uzmanlık Tezi Dr. KADİR AKDAĞ

Tez Danışmanı

DOÇ. DR. GÖNÜL ÖLMEZ KAVAK

DİYARBAKIR 2008

T.C.

Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

ÇOCUKLARDA ORAL MİDAZOLAM

PREMEDİKASYONU UYGULAMA ZAMANININ,

PREANESTEZİK VE UYANMA KOŞULLARI ÜZERİNE

OLAN ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Tıp’ta Uzmanlık Tezi Dr. KADİR AKDAĞ

Tez Danışmanı

DOÇ. DR. GÖNÜL ÖLMEZ KAVAK

DİYARBAKIR 2008

TEŞEKKÜR

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı sayın hocam Doç.Dr. Gönül Ölmez Kavak’a ihtisas sürem boyunca yardımlarını esirgemeyip bizi desteklediği için teşekkür ederim.

Anesteziye başladığım günden itibaren bilimsellikleri ile eğitimime yön veren hocalarım Doç. Dr. Selim Turhanoğlu, Yrd Doç. Dr. Mehmet Ali Özyılmaz, Doç. Dr. Alper Kararmaz, Doç. Dr. Mustafa Cengiz ve Yrd. Doç. Dr. Sedat Kaya ya ve Yrd. Doç. Dr. Haktan Karaman’a ayrıca teşekkür ederim.

Tezimin yazılmasında bana yardımcı olan Dr. Yusuf AKDOĞAN başta olmak üzere doktor arkadaşlarıma, teknisyen, hemşire ve diğer tüm çalışan personele de teşekkür ederim.

6 Haziran 2008 Dr. Kadir AKDAĞ

İÇİNDEKİLER

• Türkçe özet ...1

•

• İngilizce özet (Abstract)...3

• • Giriş...5 • • Genel bilgiler...6 • • Materyal metod... 23 • . • Bulgular...26 • • Tartışma...30 • • Sonuç...35 • • Kaynaklar. ...36

ÇOCUKLARDA ORAL MİDAZOLAM PREMEDİKASYONU UYGULAMA ZAMANININ, PREANESTEZİK VE UYANMA KOŞULLARI ÜZERİNE OLAN ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

ÖZET

Çalışmamızda oral midazolam premedikasyonunu üç farklı zaman diliminde uygulayarak, preanestezik ve uyanma koşulları üzerine etkilerini araştırıp, optimal verilme zamanını bulmayı amaçladık.

Çalışmamız prospektif, randomize ve çift kör olarak planlandı. Çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastane’sinde cerrahi operasyon planlanan ASA I-II grubunda, 2-6 yaş arası 90 çocuk dahil edildi. Olgular bilgisayar destekli randomizasyon planına göre rastgele üç gruba ayrıldı. Grup 15’e (n=30) operasyondan 15 dk önce, Grup 30’a (n=30) oprasyondan 30 dk önce ve Grup 45’e (n=30) operasyondan 45 dk önce 0. 5 mg/kg’a midazolam vişne suyuna ( 0. 4ml/kg vişne suyuna) karıştırılarak oral yoldan verildi. Karışımın total volümü 10 ml ile sınırlandırıldı.

Hastaların kalp atım hızı, kan basıncı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonları mönitörize edildi. Olguların sedasyon skorları, ebeveynden ayrılmayı kabul etmesinin skorlaması, maske kabulunun skorlanması ve venöz yol açmaya tolerans skorları kaydedildi. Kas gevşeticiyi antagonize ettikten sonra yeterli spontan solunumun gelmesi için gereken süre, inhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen süre kaydedildi. Ekstübasyondan sonra uyanma ajitasyonu 5-nokta ajitasyon skalası ile ölçüldü. Ayrıca ekstübasyondan sonra oksijen gerekip gerekmediği, öksürük olup olmadığı, bulantı-kusmanın olup olmadığı ve diğer yan etkiler kaydedildi.

Tüm gruplarda belirli düzeyde sedasyon oluştu. Ancak Grup 45’de hem Grup 15’e göre (p=0. 0001), hem de Grup 30’a göre (p=0. 037) sedasyonun derinliğinde istatistiksel olarak istenen düzeyden daha fazla artış saptandı. Grup 15’de ise ebeveynden ayrılmada ve maske kullanmanın kabulünde diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla dirençle karşılaşıldı (p=0. 0001). Hastanın uyandırılması sırasında kas gevşeticiyi antagonize ettikten sonra spontan solunumun gelme süresi ve inhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen süre

2 Grup 15’de diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha uzun sürdü (p=0. 0001).

Grupların hiç birisinde önemli bir yan etkiye rastlanmadı.

Sonuç olarak Grup 30’da oral midazolam premedikasyonunun preanestezik dönemde istenen düzeyde sedasyon oluşturması (%87), ve uyanma koşullarına hiçbir olumsuz yan etkisi olmaması nedeniyle oral midazolamın en uygun verilme zamanının indüksiyondan 30 dk önce olduğu kanaatine vardık.

THE EFFECT OF ORAL MIDAZOLAM PREMEDICATION TIME ON PRE AND POST ANAESTHETIC CONDITIONS IN CHILDREN

SUMMARY

In this study, we aimed to investigate effect of midazolam on preanesthesia and awaking conditions; besides optimal administration time by application of oral midazolam in three different time intervals.

Our study was planned as a prospective randomised double-blind study. Ninety children at 2-6 years of age, who were decided for a surgial operation at ASA I-II groups were included in to the study in Dicle Üniversty hospital. Cases were divided in to three groups by computer randomazition. Cherry juice mixture (0, 4 mg/kg) with midazolam (0. 5mg/kg) was given orally 15 minutes before the operation to Group 15 (n=30), 30 minutes before the operation to Group 30 (n=30) and 45 minutes before the operation to Group 45 (n=30). Total volume of mixture was limited to 10 ml.

Heat rate, blood pressure, respiratuary rate, oxygen saturation of the cases were monitorized. Score of sedation, approval of parental leaving, approval of mask and tolarence to venous puncture were recorded. Durations betweens antagonization of muscle relaxants and adequate spontaneus respiration and between cessation of anaesthesic inhalation were recorded. After extubation presence of oxygen need, cough, vomiting, nause and other side effects were recorded.

A definite sedation occurred in all groups. Statistically significantly more increased sedation dept was detected in Group 45 than in Group 15 (p=0. 0001) and in Group 30 (p=0. 037). Statistically significantly more resistance to parental leaving and mask approval was found in Group 15 than the other groups (p=0. 0001). Durations between muscle relaxant antagonization and spontaneus respiration and cessation of anesthesic inhalation and time of extubation were statistically significantly longer in Group 15 than other groups (p=0. 0001).

No side effects were observed in any groups.

4 In conclusion, in Group 30 desired sedation was obtained with oral midazolam in preanesthetic premedication (%87) and no side effects to awaking conditions were seen with optimal induction 30 minutes before the operation.

GİRİŞ

Anestezi ve cerrahi uygulamaları çocuk ve ailesi için büyük bir stres yaratmaktadır. Küçük çocukların özellikle daha önceden tecrübesi olanların hastane ortamına alışması, ebeveynden ayrılması, invazif girişim yapılması hastada pisikolojik bir travma yapabilmekte ve kalıcı bozukluklara neden olabilmektedir (7).

Uygun bir premedikasyonla anksiyete önlenip, psikolojik travma azaltılabilir ve anestezi indüksiyonu kolaylaştırılabilir. Anesteziyologun viziti sakınleştirici bir etki oluşturabilir. Fakat olgunun endişesinin ortadan kaldırılmasında farmakolajik bir preparatın etkisinden yararlanmak özellikle çocukların premedikasyonunda gereklidir (2).

Midazolamın farmakolojik özellikleri, etkisinin çabuk başlaması ve kısa sürmesi minör pediatrik prosedürler sırasında yarar saglar. Midazolam 0, 5mg/kg dozlarında kullanılmış ve komplikasyon bildirilmemiştir (3).

Oral ilaç uygulaması doğal, rahat olamaısı nedeni ile özellikle pediatrik olgularda tercih edilen bir premedikasyon yöntemidir(4).

Çalışmamızın amacı oral midazolam premedikasyonunun çocuklarda uygulama zamanının preanestezik ve uyanma koşulları üzerine olan etkisinin araştırılmasıdır.

GENEL BİLGİLER TARİHÇE

Premedikasyon amacı ile ilk kullanılan ilaç 1869’da Claude Bernand tarafından kloroform inhalasyonundan önce deney hayvanlarına verilen morfin olmuştur. Ve zamanın anestezistlerinin dikkatini çekmiştir. 1870’de Clover kloroformdan önce bir yemek kaşıgı brandi önermekte idi. 1883’te morfin ve atropinle birlikte kullanılmış daha sonra bu amaçla kullanılan ilaçların sayısı giderek artmıştır. Uygulamaya önceleri ‘ Preliminarıy medikation’ adı verilirken, 1920 lerde premdication deyimi kullanılmaya başlanmıştır(5). Bu yıllarda ayrıca antikolinerjiklerin yan etki olarak ağız kurulugu ve sekresyonlarda azalmaya yol açtıgına dikkat çekilmiş, ve eterin yaygın olarak anestezi uygulamasına girişinden sonra antikolinerjiklerin premedikasyon amacı ile kullanılmasının önemi anlaşilmıştır.

Opioid – antikolinerjik kombinasyonu günümüzdede premedikasyon amacı ile sıkça kullanılan bir yöntemdir. Geçmiş yıllarda kullanılan diğer yöntemlerin bazıları hala kullanılırken bazıları terkedilmiştir. Genel olarak bütün bu kombinasyonlarla hastaların korku endişe ve anksiyetesşnin giderilmesi hedeflenirken minimal yan etki amçlanmaktadır. Premedikasyon amacı ile uygulanacak ilaçların seçimi hastaların yaşına, ağırlığına genel durumuna ve psikolajik ihtiyaçlara göre yapılmış ayrıca cerrahi işlemle anestezide uygulanacak indüksiyon tekniğide göz önüne alınmıştır. Bunun yanında anestezistin tecrübeleri de ilaç seçiminde önemli bir rol oynamış ve tüm bu faktörler standart premedikasyon protokollerinin pratiğe geçmesine engel olmuştur (6).

ÇOCUKLARDA PREMEDİKASYON

Pediatrik hastaların premedikasyonu için yapılan önerilerde büyük farklılıklar mevcuttur. Yenidoğan ve hasta çocuklara genellikle sedatiflerle premedikasyon yapılmaz (7). Çocukların premedikasyonunda her çocuk kendi başına değerlendirilmelidir. Bazı çocuklar ameliyat öncesi sedasyona aday değildirler. Genellikle 1-6 yaş arası çocuklarda ebeveynden ayrılması gerektiği ve operasyonun anlatılması gerekir. Çocuklar genellikle bu anksiyetenin üstesinden gelemezler bundan dolayı indüksiyondan önce sedasyon gerekebilir. Çocuklar anestezi almadan önce yüksek seviyede anksiyeteden dolayı anestezilerini yönetmek güç olabilir. Bir yaş öncesi çocuklarda genellikle hiç anksiyolitik gerekmez. Çocuklarda hastanede kalış süresi, major cerrahi, psikolojik etkiler yaratabilir (8). Çocukların en önemli özelliklerinden biride yaştır. Örneğin okul öncesi çocuklar ebeveynlerinden ayrıldıklarında en fazla etkilenen guruptur ve bu guruba açıklama yapmak zordur. Okul çocuklarına açıklama yapmak daha kolaydır. Birçok anesteziyolog bazı çocuklara anestezi sırasında aktif rol verebilir(örneğin maske tutma gibi). Ebeveynlerin hasta ile diyaloga girmesi ve indüksiyon tamamlanana kadar durmasının faydalı olduğu gözlenmiş ve bir çok hastane buna izin vermiştir(9). Çocuklarda premedikasyon uygulamasında, ilaçların ve uygulanacak dozların seçiminde, planlanan operasyon ve süresinin yanı sıra çocuğun fiziksel performansıda göz önüne alınır. Bu uygulama ile sakin ve iletişim kurulabilen bir çocuk hedeflenmelidir.

Günübirlik cerrahi uygulamalarda premedikasyon derlenmeyi geciktirebilir. Bu durumda ilaç dozu azaltılabilir. Özellikle iki yaşından büyük çocuklarda sedatif premedikasyon gerekebilir.

Çocuklarda premedikasyonda ilaç uygulama yolları ise;oral yol en sık tercih edilenidir. Ancak çocuk yutmayı rededeblir, tükürebilir. İ. M yol acı vericidir, mümkün oldugu kadar tercih edilmemelidir. Rektal yolla emilim tam olarak tahmin edilemez ve bu yolla ilaç verilmesi çocuğu rahatsız edebilir, defekasyona neden olabilir. Sedatif ilaçlarda oral yol çok uygundur. Oral yolla ilaçlar induksiyondan 45 60 dk önce verilmelidir. İntra nazal yolda çocuklarda sık tercih edilmektedir ancak çocuklar tarafından kolay tolere edilmeyebilir, ilaçlar burun mukozasını yakabilir. Nazal yolla

uygulamada emilimin hızlı olması ve ilacın olfaktör sinir yolu ile SSS ‘ne hızla ulaşması sonucu nörotoksik etkilerinin daha çok çıkabileceği savunulmuştur.

Premedikasyon uygulanması sırasında bir yakınının çocuğun yanında olması tercih edilir. Uygulama anından ameliyathaneye ulaşıncaya kadar eğitimli bir hemşire kontrolünde tutulmalıdır(10).

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI

İlk amaç, korku ve endişenin azaltılması, hava yolu sekresyonlarının kurutulması ve anesteziklerin veya bazı girişimlerin tetiklediği vagal uyarının önlenmesidir(10).

Aynı zamanda anksiyeteden kurtarma, ağrının giderilmesi, sakinlik, mental rahatlık, öföri, hafif uyku hali ve amnezinin sağlanmasıdır. Bulantı ve kusmanın önlenmesi, gasrik pH ‘nın yükseltilmesi, öğürmenin engellenmeside hedeflenir. Kardiyak aritmilerin önlenmesi, laringeal ve bronşiyal spazmın önlenmesi hedeflenir. Allerjik reaksiyonlara profilaksi, premedikasyonla metabolik aktiviteyi azaltarak kullanılacak anesteziğin dozunun azaltılması, sakin bir uyanma rahat bir derlenme sağlanması, anestziklerin potansiyalize edilmeleri nedeniyle daha az kullanıma bağlı yan etkilerin azaltılması başka bir amaçtır. Hastaların ebeveyninden ayrılması, ameliyathane gibi alışık olmadıkları bir yere girmesinden oluşacak huzursuzluğuda önlemek önemli bir hedeftir.

Bu amaçların sağlanması için tüm bu etkilere sahip ideal bir ilaç yoktur. Bunun için bazı ilaçların kombinasyonları gerekebilmektedir (11).

PREMEDİKASYONUN KOMPONENTLERİ

ANKSİYOLİZ; Hastaların anksiyetesi özellikle çocuklarda fizyolojik korkudan

olmaktadır. Çocukların ebeveynden ayrılması, ameliyathane gibi yabancı ortama gelmesi ve bazı girişimlerin ağrı ve acı verebileceğini düşünmesi anksiyete yaratabilmektedir. Bu da genel anestezi sırasında ortaya çıkabilecek aritmi riskini arttıran katekolaminlerin plazma seviyesni arttıracağından önemlidir. Bundan dolayı anksiyetenin önlenmesi hastanın psikolojik olarak rahatlamasına, preoperatif dönemde görülen aritmilerin

azalmasına ve yapılacak müdahalelerle ameliyatane personeline uyumunun artmasına ve daha sonraki operasyonunda daha rahat olmasına neden olduğundan premedikasyonun önemli bir komponentidir(6).

AMNEZİ: Premedikasyonun önemli bir amacıda hastaların odalarından ayrıldıktan

sonra cerrahi dönem ve geri dönene kadar olan süreyi hatırlamaması amaçlanır. Sık sık genel anestezi almak zorunda olan hastalarda daha önemlidir. Bunun için amnezi hastaların ileriki yaşamlarını olumsuz etkilememesi, korkmaması, rahatsız edici durumları hatırlamaması için ilaç kullanımı istenen ve anestezi konforunu arttıran bir uygulamadır. Aynı zamanda amnestik ilaçlar anestezi sırasında oluşabilecek farkında olma riskinide azaltacaktır(6).

ANALJEZİ: Preoperatif dönemde ağrısı olan hastalarda (ör. travma) analjezik

kullanımı özellikle tercih edilir. Hastalar kendilerini iyi hissederler ve operasyon öncesi yapılacak girişimlerin oluşturabileceği ağrıdan da kurtulmuş olurlar. Yine operasyon içinde hastanın analjezik ve anestezik ihtiyacını azaltırlar. Kullanılan analjezik uzun süre etkiliyse post operatif ağrıdada analjezik ihtiyacını azaltabilir. Ancak genellikle bu amaçla kullanılan opioidler bulantı, kusma ve solunum depresyonu gibi yan etkiler oluşturabilirler(6).

ANTİKOLİNERJİK ETKİ; Atropin, skopolamin ve glikopirollat

premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir. Sekresyonları arttıran anesteziklerin bu etkilerini antagonize etmek amacıyla kullanılırlar. En önemli antisiyalog etki, sedatif ve amnestik etki sağlanması, refleks bradikardinin önlenmesi ve gastrik H+ iyonunun sekresyonunun azaltılması için kullanılabilir. Vagal uyarının neden olduğu hemodinamik değişiklikler ve aritmiler antimuskarinik ilaçla önlenebilir. Antikolinerjik premedikasyonunu bazı anestezistler esansiyonel olarak kabul ederler. Oküler cerrahi ve süksametanyum kullanımı gibi durumlarda antivagal medikasyon önerilmektedir. Küçük çocuk ve bebeklerde sempatik sistem maturasyonu tam olmadığından vagal etkiler daha belirgin şekilde görülürler.

Atropin ve skopolamin kan beyin bariyerini geçer, glikopirollat geçmediğinden santral etkileri yoktur. Sekresyonların azaltılmasında hiyozin; atropin ve glikopirollottan daha potent olup amnestik ve sedatif özellikleride olduğundan tercih edilirler.

Preoperatif periyot boyunca ağızdan hiç sıvı almayan hastaların mukozasının kuruması ve ağız içi dokuların laringoskopi, airway ve diğer enstürmanlarla çok kolay travmatize olmaları olumsuz etkileridir. Hastalarda SSS toksisitesi, alt özefagus sfinkterlerinde gevşeme, hızlı kalp değişiklikkeri, midriyaziz ve siklopleji, vücüt ısısının yükselmesi, hava yolu sekresyonlarının kuruması ve fizyolojik ölü mesafede artma gibi yan etkiler bulunmaktadır (11).

ANTİEMETİK ETKİ ELDE ETME: Bulantı hoş olmayan rahatsız edici bir

duyudur. Kusma ise sadece hoş olmayan bir duyu olmayıp, mide içeriğinin hava yollarına kaçması durumunda aspirasyona yol açabileceğinden potansiyel bir tehlikedir. Bazı insanlarda bulantıya yatkınlık olabilir bu anemnezle tespit edilebilir. Preoperatif opioid uygulanmışsa anti emetikler verilerek rahatlatılabilir, verilen anti emetiğin etkisi uzun değilse operasyon sonuna doğru ek bir doz daha yapılmalıdır (6).

ANESTEZİK İHTİYACININ AZALTILMASI:

Sedatif etkili ilaç verildiğinde hem indüksiyon hem idamede kullanılan anestezik miktarı azalır. İnhalasyon anestezikleri ile indüksiyon uygulanan hastaların endişelerini yok ederek uyumlarını kolaylaştırır. Aynı zamanda kullanılan ilaçların azalması ile birlikte yan etkileride minimale indirilebilinir (6).

ANTİASİDİK ETKİ:

Gastrik asidite arttıkça asit materyalin trakeal aspirasyonuyla oluşacak pulmoner komplikasyonlar ve buna bağlı morbidite ve mortalite riski artar. Yüksek risk grubunda olanlara Na sitrat yada Mg trisilikat gibi berrak antiasitlerin indüksiyondan 10-15 dk önce verilmesiyle asit materyal nötralize olur. Bir diğer yöntem ise H2 reseptör blokerlerinin operasyondan birkaç saat önce İV verilip asit üretiminin engellenmesidir.

Bu metodlar birçok ötör tarafından önerilmektedir. Asidite yanında gastrik volüm ve mide muhteviyatının partiküler olması aspirasyon riskini arttırır.

ANTİHİSTAMİNİK ETKİ: Çeşitli anestezik ajanlar histamin salımına neden

olabilir. Uygun ilaç seçimi ve yavaş enjeksiyonla çoğunda problem yaşanmazken, atopik bünyeli insanlarda çok ciddi reaksiyonlara sebep olabilir. Bu hastalarda her zaman koruyucu etki sağlamasada riski azaltmak mümkündür. Bu amaçla kullanılan antihistaminiklerin çoğu anlamlı bir santral sedasyona neden olarak premedikasyonun istenilen bir etkisine yardımcı olurlar (6).

ANTİBİYOTİKLER:

Kalp kapak hastalıkları, konjenital kardiyak anomalisi, kalp kapak protezi bulunan hastalarda bakteryel endokardit proflaksisi içindir. Arteryal by pass greftleri ve implant materyalleri gibi yabancı cisim kullanılacaksa yine antibiyotik proflaksisi önerilmektedir (6).

ANTİTROMBOTİK ETKİ: Polisitemi, obesite, malign hastalıklar, postoperatif

immobilite, pelvis ve alt ekstremite cerrahilerinde postoperatif intravasküler tromboz riski çok yüksek olup, böyle hastalara antitrombotik tedavi postoperatif başlanmalıdır. Bu amaçla 5000 İU subkutan heparin veya eşdeğer dozda düşük molekül ağırlıklı heparin preparatları kullanılabilir. Bu tedavi derin ven trombozu riskini azaltırken, intra operatif kanama ve postoperatif hematom riskini arttırır. Ayrıca peptik ülserli ve damar lezyonu olan hastalarda kanamayı başlatabilir (6).

PREMEDİKASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR HİPNOTİK VE SEDATİFLER:

%20 çocuk hastalarda erişkinde kullanılan sedatif ve hipnotik premedikasyonu başarılı olmayabilir. 6ay-1yaş arası çocuklarda cerrahi öncesi sedatif hipnotik ilaç kullanılabilir ve yararlıdır. Okul öncesi çocuklarda rektal yol, ileri yaş çocuklarda oral yol tercih edilir. Bunlardan midazolamın en etkin kullanımı 0, 5-0, 75mg/kg dozunda

kola ve meyve sularına karıştırılarak verilen oral dozudur(9). Barbütüratlar günümüzde pek kullanılmamaktadır. Midazolam pediatrik premedikasyonda sedatif, anksiyolitik etki için en yaygın kullanılan ilaçtır. Yarı ömrü 2 saattir, ancak yeni doğanda 12 saate kadar uzayabilir, kısa yarı ömrü nedeniyle günübirlik cerrahi olgularda özellikle tercih edilir. Midazolam iletişim kurulamayan çocuklara 0, 10-0, 15mg/kg İM uygulanabilir. 0, 10 mg/kg İV, 0, 20-0, 25 mg/kg intra nazal, 0, 20mg/kg sublingual, 0, 10 mg/kg rektal yoldan verilebilir. Fakat en yaygın kullanım yolu oral yoldur. Operasyondan 30 dk önce 0, 3-0, 5 mg/kg içirilir, toplam dozu 20mg’ı geçmemelidir. Premedikasyon amacıyla midazolam verildiğinde çocuk sakin durmalı fakat uyumamalıdır, uyku doz aşımını düşündürmelidir (10). Eritromisin ve üzüm suyu midazolam metabolizmasını yavaşlatır, bu durumda dozlar %50 azaltılmalıdır(10):Diazepam; trankilizan, kas gevşetici ve anti konvülzan özelliği olan benzodiyazepindir. Premedikasyonda oral 0, 1-0, 3 mg/kg verilebilir, etkisi 60 dk da ortaya çıkar, 6 ayın altında kullanılmamalıdır (10). Ketamin; disosiyatif anestezi oluşturması yanında güçlü amnestik ve analjezik etkileri vardır. Oral, nazal, rektal yollarla uygulanabilmesi nedeniyle premedikasyonda yaygın olarak kullanılır. Oral yoldan operasyondan 25-30 dk önce 4-6 mg/kg dozunda verilebilir. Tek başına kullanıldığında 8mg/kg ‘a kadar çıkabiliriz. 2-3mg/kg İM uygulanabilir, 3-6mg/kg nazal uygulanabilir. Sekresyonları arttırabilir, bronkospazm, apne, postoperatif bulantı ve kötü rüya görme gibi olumsuz etkileri ortaya çıkabilir. Atropinle kombine edilmelidir. Midazolamla kombinasyonuda yan etkilerini azaltır. Üst solunum yolu enfeksiyonu, intra kranial basınç artışı, perforan göz yaralanmaları, psikiyatrik hastalığı olan, konvülsiyon geçiren çocuklarda uygulanmamalıdır(10).

ANTİHİSTAMİNİKLER: Yan etkileri olan sedasyondan faydalanmak için

kullanılırlar. Ayrıca bronkodilatatör, tükrük sekresyonlarını azaltıcı, antiemetik, antiaritmik etkileride vardır. Solunum ve dolaşım sistemleri üzerine etkisi minimaldir. Fakat yeterli sedasyonun sağlanması için yüksek dozlarda kullanılmasının gerekmesi ve analjezik etkisinin olmaması dez avantajlarıdır. Bu grupta difenhidramin ve hidroksizin oral yolla en sık kullanılanıdır (11).

KLORAL DERİVELERİ: Triklofas Na, kloralhidrat gibi ilaçlar vücütta hipnotik

etkili trikloretilene çevrilirler. Kloralhidrat çocuklarda oldukça populer bir hipnotik ve anksiyolitikdir. Tükrük salgısını ve mide asiditesini azaltır oral veya rektal kullanılabilirler (11).

TRANKİLİZANLAR:

FENOTİYAZİNLER: Sedatif, antiaritmik, antihistaminik ve antiemetik

özellikleri vardır Klorpromazin, prometazin vepromazin bu grupta sayılabilecek ilaçlar olup, ekstrapramidal belirtiler hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu postoperatif derlenmeyi geciktirmesi gibi yan etkileri vardır (11).

BUTİROFENONLAR: Premedikasyonda en sık kullanılan dehidrobenzperidoldür

(DHB).

AVANTAJLAR:

1-Kardiyovascüler stabilite

2-Otonom reflekslerin depresyonu 3-Motor aktivite depresyonu 4-Anti emetik etki

5-Hipotermik etki.

DEZAVANTAJLARI

1-DİSFORİ; Bunun için premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Bu hastalar ölüm korkusu

tarif ederler ve önceden karar verdikleri cerrahi girişimi reddedebilirler.

2-EKSTRAPRAMİDAL SEMPTOMLAR: Reseptör blokajı yapması normal olan

hastalarda ekstrapramidal semptomların oluşmasına neden olur.

3-UZUN SÜREN HİPOTANSİYON: Orta derecede bir adnerjik antagonisttir. Bu

nedenle intravasküler volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır.

4-UZAMIŞ REFLEKS DEPRESYON: Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve

postoperatif sersemliğiarttırır. Pediatrik hastalarda daha çok antiemetik olarak kullanılır(12).

BENZODİAZEPİNLER

Premedikasyonda en çok tercih edilen ilaç grubudur. Anksiyolitik, amnestik sedasyon ve kas gevşetici özelliği vardır. Geniş bir terapötik indekse düşük bir toksisite insidansına sahiptir. Anksiyetenin giderilmesinde mevcut anksiyolitiklerin en iyisidir. İM veya İV ağrılı olabilir, İV kullanımda flebit görülebilir, oral yolla kullanılabilir daha etkilidir. Ayrıca rektal yoldan kullanılabilirler. Karaciğer hastalığı olanlarda bozukluk oluşturabildiği için kullanılmamalıdır. Narkotiklerle kombine edildiklerinde solunum depresyonu etkileri artar. Nitrazepam, okzazepam oral, lorazepam oral veya İV olarak kullanılırlar, etkileri daha uzundur (11).

NARKOTİKLER:

Özellikle ameliyat öncesi ağrısı olan veya anestezi öncesi konvülzyon, sinir blokajı gibi ağrılı işlem yapılacak olan hastalarda özellikle tercih edilir. Postoperatif dönemde uzayan analjezik etkiyle ağrısız rahat bir uyanma ve sakin bir postoperatif dönem sağlar (11).

MORFİN: Safra yolları, üreterler ve bronşlarda daralma, uyanmanın gecikmesi,

bulantı, kusma, hipotansiyon, solunum depresyonu ve öksürük refleksinin baskılanması gibi yan etkiler kullanımı sınırlamaktadırlar. Etkisi 3-4 saat sürer ve 3 aylıktan büyük bebeklerdeki farmakokinetiği erişkininkine benzer (11).

DOLANTİN: Ağrılı girişimler öncesi kullanılabilir. Etkisi İM uygulamadan sonra

90 dk sonra maksimuma ulaşır, 4 saat sürer. Hipotansiyon, taşikardi, solunum depresyonu, baş dönmesi ve kusmaya neden olabilir. Özellikle bebeklerde kan beyin bariyeri tam gelişemediğindensolunum depresyonu etkisi daha belirgindir. Bu nedenle 1 yaş altı ve 10 kg altı bebeklerdekullanılmamalıdır (11).

FENTANİL; Çocuklarda premedikasyon amacıyla oral yoldan 5 mcgr/kg

dozlarında verilebilir. Yurtdışında lolipop tarzıda preparatları mevcuttur. Oral trans

mukozal emilimi hızlıdır. Ancak trans mukozal emilim için özel hazırlanmış preparatların (fentanyl oralet) uygulamasından sonra indüksiyon gecikirse desatürasyon, kusma gibi ciddi yan etkiler bildirilmiştir (10 ).

ANTİKOLİNERJİKLER:

Küçük çocuk ve bebeklerde sempatik sistem maturasyonu tam olmadığından; hava yolları enstürmantasyonu, süksinil kolin enjeksiyonu ve inhalasyon ajanları kolaylıkla bradikadri yapabildikleri için bu yaş grubunda hala kullanılmaktadır. Bu amaçla atropin, skopolamin ve kan beyin bariyerini geçmediğinden santral etkileri olmayan glikopirollat kullanılır (11). Antikolinerjiklerin pediatrik premedikasyonunda rutin kullanımları yaygın kabul görmektedir. Atropin premedikasyonda tükrük ve bronş sekresyonlarını azaltmak ve kalbi vagal inhibisyondan korumak amacıyla kullanılır. Atropin genellikle indüksiyon sırasında İV verilir, ancak İM ve çok yagın olmamakla birlikte oral yollada uygulanabilir. Atropinin vagolitik etkisi 1saatten uzun sürmez o nedenle indüksiyon gecikirse atropin uygulanması tekrarlanmalıdır.

Atropin İM, İV yoldan 0, 02 mg/kg verilebilir. Oral yoldan verilecekse doz 0, 03 mg/kg ‘a arttırılır. Down sendromlu çocuklarda atropin dikkatle doze edilmelidir çünkü bu çocuklarda kardiyak etkileri daha abartılı görülür. Sedatif ilaçlar premedikasyona eklendiyse atropin yerine skopolaminde tercih edilebilir. Skopolamin sedasyon, amnezi ve sekresyon inhibisyonu etkileri daha yoğundur. Skopolamin ve opioid kombinasyonu çocuklarda deliryum olasılığını azaltır. Skopolamin dozu atropinin yarısı kadardır (10).

ANTİEMETİKLER: Bulantı ve kusmayı önlemek için kullanılırlar. Vestibuler

çekirdek yoluyla kolinerjik kemoreseptö rtriger zon ile de dopaminerjik transmisyon önemli rol oynar. Birçoğu santral yolla etki ederler. Droperidol, metoklorpopamid, ondansetron, deksametazon kombine veya tek kullanılabilirler. Oftalmik cerrahide, bulantı kusma öyksü olanlarda, laparaskopik ve Jinekolojık cerrahide kullanılr (11).

H2 RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ: Mide içeriğinin aspirasyon riskini

azaltmak için kullanılırlar. Bu amaçla simetidine, ranitidine veya famotidine

16 indüksiyondan 1 saat önce verilebilir. Metokloropamidin çocuklarda mide sıvısı volümünü azaltmada etkinliği kesin değildir(11).

İNSÜLİN: Preoperatif stres, kan şekerini yükseltebilir Diyabetik hastalarda

preoperatif insülin kullanımı anestezist, cerrah ve endokrinolog tarafından düzenlenir. Bu işlem glikoz kontroline göre ayarlanır(9).

PREMEDİKASYON YÖNTEMLERİ

Çocuklarda premedikasyon seçimi çok önemlidir. Aynı zamanda seçilen ilaçların uygulanış şeklide önemlidir. Oral yol non invaziv bir uygulama yolu olup, hastalar tarafından daha çabuk kabullenilir bir yöntemdir. Rektal yol Avrupa ve Amerika’da popüler bir yöntemdir. Absorpsiyon inferior rektal ven yolu ile olup, karaciğeri by pass la geçer, bu nedenle etki hızlı başlar biyoyararlanımı yüksek olur. Narkotikler, barbütüratlar, midazolam ve ketamin bu yolla kullanılabilir. Bu yöntem 4 yaşından küçük çocuklar için kabul edilebilir bir yöntem olup, büyük çocuklar için önerilmemektedir. İntranazal yolla etki hızlı başlayabilir, biyoyararlanım oral yolla benzerlik gösterebilir. Bu yöntemde yüksek konsantrasyonlu ve düşük volümde ilaç kullanılması önerilmektedir. Rektal yolda oldu gibi 4 yaşından büyük çocuklarda intranazal yol önerilmemektedir. intramusküler yol çok ağrılı olduğundan çocuklarda premedikasyon kullanılmamaktadır. İV yolla yapılan uygulamalarda biyoyararlanım çok yüksektir, ama hem ağrılı bir uygulama oluşu hemde özellikle çocuklarda doz titrasyonunda yapılacak bir hatayla, sedasyon çok derinleşebileceğinden önerilen ve sık kullanılan bir yöntem değildir. Ayrıca sublingual ve oral transmukozal uygulamalarda kullanılan yöntemler arasındadır. Şok, dehidratasyon, asit baz dengesizliği, olanlarda dozun azaltılması hatta bazı ilaçların hiç kullanılmaması gerekir. Ateşi olan çocuklarda antikolinerjik hiç kullanılmamalıdır. Yandaş hastalık veya olguya ait özellikler dikkate alınmalıdır. Kullanılan ilaçlar ve ilaç etkileşimleri çok iyi değerlendirilmelidir (13).

BENZODİAZEPİNLER (Diazepam, Lorazepam, Midazolam) :

Sedatif, anksiyete giderici, antikonvülzan, kas gevşetici olarak kullanılırlar. Bu kullanım amaçları ve çeşitli yollarla uygulanabilmeleri anestezi ve yoğun bakımda yaygın olarak kullanılmalarına neden olmuştur.

ETKİ MEKANİZMASI: Benzodiazepinler, özellikle serebral korteksde SSS’deki

özel resetörlerle etkileşir. Benzodiazepinin reseptörle bağlanması pek çok nörö transmitterin etkisini kuvvetlendirir (en sık GABA ile etkileşir). Benzodiazepinlerin kimyasal yapısı, bir benzen halkası ve yedi üyeli bir diazepin halkası içerir (ŞEKİL 1‘ de midazolam gösterilmiştir). Midazolamın imidazol halkası düşük pH ‘daki çözünürlüğe yardımcıdır. Diazepam ve lorazepamın su da çözünmemesi, parenteral preparatların propilen glikol içermesini gerektirirki bu da venöz irritasyona yol açar. Flumazenil, benzodiazepinlerin SSS’deki etkilerinin bir çoğunu efektif olarak geri döndüren spesifik bir benzodiazepin antagonistidir.

FARMAKOKİNETİK:

EMİLİM; Benzodiazepinler sedasyon sağlamak amacıyla veya genel anestezi

indüksiyonunda oral, İM ve İV yollarla uygulanır.

DAĞILIM: Diazepam daha çok olmak üzere yağda çözünürlükleri oldukça

yüksektir ve kan-beyin bariyerini hızlıca geçerler. Midazolamın suda çözünürlüğü bu grupta istisnadır. Benzodiazepinlerin 3 ‘ü de proteine yüksek oranda bağlanırlar (%9098).

BİYOTRANSFORMASYON: Benzodiazepinlerin su da çözünen glükronid son

ürünlerine, biyotransformasyonu karaciğere bağlıdır. Diazepam uzun yarı ömre sahipken (30 saat), lorazepamda (12 saat), midazolamda ise bu süre (2saat) tir.

ATILIM: Başlıca metabolitleri idrarla atılır. Entero-hepatik dolaşım uygulamayı

takiben 6-12 saatte diazepamın plazma konsantrasyonunda ikinci bir pik oluşturur. Plazma albümin düzeyinde karaciğer ve böbrek hastalıkları veya beslenme bozukluğuna bağlı azalma olduğunda etkileri şiddetlenir.

ORGAN SİSTEMLERİNE ETKİLERİ

A) KARDİYOVASKÜLER SİSTEM: Minimal depresyon yaparlar.

B) RESPİRATUVAR SİSTEM: Benzodiazepinler, CO2 ye ventilatuar yanıtı

deprese ederler. Barbütürat induksiyonuna oranla apne daha nadir görülmesine rağmen diazepam ve midazolamın küçük İV dozları bile solunum arrestiyle sonlanabilmektedir. Benzodiazepin uygulanan tüm hastalarda ventülasyon monitörize edlmeli, resusitasyon araçları hazır bulundurulmalıdır.

C) SEREBRAL SİSTEM: Benzodiazepinler barbütüratlar kadar olmamakla birlikte,

beyin O2 tüketimini, serebral kan akımını ve intra kranial basıncı azaltırlar. Grand-mal nöbetlerin önlenmesi ve kontrolünde çok etkilidirler. Bu ilaçların hafif kas gevşetici özelliği nörömüsküler bileşkede değil, spinal kord düzeyindedir. Benzodiazepinlerin direkt analjezik özellikleri yoktur.

İLAÇLARLA ETKİLEŞİM:

Simetidin, sitokrom P 450 ‘ ye bağlanarak diazepamın metabolizmasını azaltır. Eritromisin, midazolam metabolizmasını inhibe ederek, 2-3 kat uzamış etkiye neden olur. Heparin diazepamın proteine bağlanma yerinden ayrılır ve serbest ilaç konsantrasyonunu arttırır. Opioidler ve diazepamın birlikte uygulanması arteryel kan basıncını ve periferik damar direncini belirgin olarak azaltırlar, benzodiazepinler volatil anesteziklerin MAK’nunu %30 kadar azaltırlar.

MİDAZOLAM

Bu grubun en yeni ilacı olup, 1975’de sentezlenmiştir. Bu gurupdaki diğer ilaçlardan farklı olarak imidazol halkası içermesi su da erime özelliği verir. (Şekil 1)

Şekil 1: Midazolamın kimyasal formulü.

Bu nedenle enjeksiyonu ağrı ve irritasyona yol açmaz (14) . Düşük pH’lı(4, 0) solusyonlarda stabilite ve hızlı metabolizma olma özelliği vardır. Organik çözücülerde kolayca çözünürler ve hücre membranlarından hızla diffüze olabilirler ki bu kan beyin bariyerini geçiş için önemlidir. Fizyolojik pH’da molekül yükünü kaybederek lipofilik hal alır. Bu nedenle midazolam vucuda girdikten sonra kan beyin bariyerini, diğer benzodiazepinler kadar kolayca geçebilirler. Lokal olarak iyi tolere edilebilirler (15).

Büyük miktarlarda (%94 albümine bağlanır) (14). Eliminasyon hızı uygulama yoluna baglı olmaksızın, yaklaşık olarak aynıdır. Zira eliminasyon hemen hemen tamamen metabolizma hızına baglıdır. Midazolamın imidazol halkası, ilacın karaciğer enzimi sitokrom P450 3A4 aracılığıyla hızla inaktif metabolitlerine yıkılmasını mümkün kılar (14). Midazolam İV, İM ve rectal yoldan uygulanabilir. İV uygulamaya etkinin çabuk ortaya çıkmasını sağlar. İM uygulamasırasında emilim hızlı ve yüksek oranda olup, pik plazma düzeylerine 20dk içerisinde ulaşır. Rectal yoldan emilim bir ölçüde daha yavaştır. Midazolam hızla ve yüksek oranda bir inaktif metabolitine yıkılır. (alfahidroksi midazolam), bu metabolit hızla vucuttan atılır. Eliminasyon çocuklarda daha hızlı hepatik veya renal disfoksiyonu olan hastalarda daha yavaştır (16, 17).

Anestezide midazolamla sık kombine halde kullanılan opioidler, midazolamla additif veya sinerjik etki gösteririler. Birlikte kullanıldıklarında aşırı sedasyondan korunmak için verilen midazolam dozu azltılmalıdır, diğer ajanlarla etkileşimi sayılırsa;

eritromisin ve simetidin ile (ancak ranitidin nitredipin ve oral kontraseptif kortikosteroidlerle değil) etkileşimleri midazolamın etkisinin uzamasına neden oldugu gözlenmiştir (18).

Midazolam belirgin bir sedatıf etkiye sahiptir. İV ve İM uygulama sonrasında midazolamın etkisi çabuk ortaya çıkar. Etki süresi göreceli olarak kısadır. Anksiyolitik özellikleri hayvan çalışmalrında gözlenmiştir. Diazepamdan daha belirgin kas gevşetici özelliklere sahiptir. Parenteral veya oral olarak uygulandıgında antikonvulsif özelliklere sahiptir. Plazma katekolamınlarınde stres ile oluşan yükselmele midazolamla önlenebilir (15).

Midazolam yarı ömrü çocuklarda yetişkinlerden biraz daha kısadır yaşlı erkeklerdeki midazolam klirens oranı genç erkeklerinkinden daha yavaştır. Yaşlı erkeklerde infüzyon hızları azaltılmalıdır. Yaşlılarda merkezi sinir sisteminin midazolama duyarlılığı dah yüksektir. Böbrek hastalıkları palzmaya baglanma oranını etkiler. Ağır karaciğer hastalıklarında plazma klırensi azalır. Karaciğer transplantasyonu geçiren hastalarda sedatif etki uzamamıştır. Klirens oranı, kritik durumdaki hastada genellikle daha düşüktür, durumlarının düzelmesi ile normale döner(18, 19, 20).

İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ

Bir opioid ile kombine edildiğinde midazolam dozu azaltılmalıdır. Klirens oranı ve eliminasyon yarı ömrü eritromisin ile artmaktadır. Simetidin ile oluşan psikomotor bozukluğun süresini uzattığı tesbit edilmiştir. Nitrepin midazolamla oluşturulan sedasyonu etkilemez (21, 22, 23, 24).

Oral kontraseptif kortikosteroidler midazolamın farmakokinetik özelliklerini etkilemez ve kullanımı kontendike değildir (18).

Midazolam uyuklamadan derin hipnoza dek varan doza bağımlı sedasyon oluşturur. Sağlıklı yetişkinlerde 2, 5mg dozunda görünmektedir. Diazepamdan en az dört misli daha güçlüdür. Sağlıklı yetişkinlerde belirgin sedasyon oluşturmak için en az 80nanogr/ml plazma konsantrasyonu gerekmektedir (15, 25).

Midazolam sedatıf ve hipnotik etkilerinden bağımsız olarak amnestik etkilere sahiptir. Midazolamla saglanan amnezinin süresi doza bağımlılık gösterir (26).

Önerilen dozlarda kullanıldıgında midazolamın KVS ve respiratuar sistem fonksiyonları üzerine klinik olarak önemli bir etkisi olmaz ( 27, 28, 29).

Midazolam ve diazem ile ortaya çıkan solunum depresyonu karşılaştırılabilir düzeydedir (30).

MİDAZOLAMIN PREMEDİKASYONDA KULLANIMI

Midazolam gibi anksiyolitik sedatiflerin premedikasyonda önemli bir role sahip oldukları görülmüştür. Midazolam belirgin anksiyoliz, sedasyon, ve amneziye sebep olur. KVS ve respiratuar sistemde önemli bir bozukluk oluşturmaz. Anestezi indüksiyonundan bir saat öncesine dek verilebilir (31). Yetişkin hastalarda premedikasyon için 0, 07/0, 1mg/kg İM verilmelidir. Pediyatrik premedikasyon için 0, 15-0, 2 mg/kg a tavsiye edilmektedir. Rektal yoldan 0, 35-0, 45mg/kg a verilebilir.

Pediatrik yaşklarda gerek İM ve gerekse intra rectal yoldan verilmiştir. Dozları yaşa bağlı olup genellikle çocuğun yaşı küçüldükçe gereken doz artmaktadır. Rektal yol özelikle enjeksiyondan korkan çocuklarda kullanılmaktadır. Premedikasyon uygulanan hastaların % 60’ından fazlası anestezi maskesini kolayca kabul etmişlerdir. Çocuklarda rectal kullanımın hemodinamık parametreler üzerine klinik etkisi yoktur (32). Çocuklarda 0, 4 mg/kg’a midazolam ile 0, 75 mg/kg’a diazepamın mukayese edilebilir düzeyde olduğu görülmüştür (33). Çocuklarda geç premedikasyon için 1, 0 mg/kg’lık rektal dozu önerilmektedir (34). Midazolam sedatif premedikasyonda diazepamdan daha üstün bulunmuştur (50).

GENEL ANESTEZİ İNDÜKSİYONUNDA MİDAZOLAM

Midazolam çabuk şuur kaybı oluşturur, hızla metabolize ve elimine edilir, böylece anestezi sonrasında hızlı ve sakin bir uyanma sağlanır. Genel anestezi sırasında ortaya çıkabilecek olan olaylara verilen stres cevabını inhibe eder (36). İV yolla uygulanan midazolamın indüklediği anestezinin ortaya çıkışı hızlıdır. İnjeksiyondan 0, 5-4, 5 sn sonra anesteziye ulaşılır (37, 38). İV midazolam istenen düzeyde anestezi indükleninceye dek titre edilmelidir. Premedikasyon uygulanmamış hastalarda anestezi

22 indüksiyonu için 0, 3-0, 35mg/kg’lık bir inisyal enjeksiyon kullanılmalıdır. Sedatif ajanlarla premedikasyon uygulanmış hastalarda daha düşük midazolam dozları ile anestezi sağlanır. İV verilen midazolam fazla klinik probleme yol açmadan rahat ve çabuk bir anestezi indüksiyonu saglar. Midazolam sonrası uyanma tyopental ile indüklenen anesteziye göre daha tedricidir (39, 40, 41, 42). Metoheksital veya propofole göre midazolamın KVS e etkileri daha azdır. Midazolam intraoküler basıncı, intrakranial basıncı ve serabral perfüzyon basıncını düşürür (43).

Midazolamın çok düşük sub hipnotik dozları tyopentalin hipnotik etkilerini potansiyalıze edebilir (48). Midazolam anestezi indüksiyonu için gereken metoksi heksitan dozunu azaltmıştır (49). Hipnoz sağlamasında midazolam ve propofolun kombinasyonu ilaçların tek başına kullanılmalarından 1, 44 kez daha güçlü bulunmuştur (50).

ENDİKASYONLARI;

Premedikasyon için 0, 07mg /kg İM, bazal sedasyon için 0, 15mg/kg, İV indüksiyon için 0, 2-0, 3mg/kg a İV dozlarda kullanılır. Etkisi kısadır. Hasta tek doz midazolamdan 4-5dk sonra komutla gözünü açabilir; 20dk içinde uyanır, yaklaşık 4 saat sonra yürüyerek evine gidebilir.

Benzodiazepinlerin en yenisi olan bu ilaç hızlı ve kısa etkili olması nedeni ile gelecekte anestezide daha çok kullanılabilir. Çeşitli endikasyonlarda diazepam ve tyopentale altenatif olabilir. Özellikle anterograd amnezik etkisi endoskopi ve diş tedavisi gibi nahoş işlemlerde üstünlük sağlar. Ameliyathane dışı girişimlerde sedasyon sağlamada önemli bir yer tutar (52).

YAN ETKİ VE KONTENDİKASYONLARI

Sedatif dozlarda uzun süreli verildiğinde midazolamın oluşturdugu en büyük problem solunum depresyonudur. Ayrıca ağrılı enjeksiyon %5, lokal irritasyon %2, tromboflebit %0, 4, baş agrısı %1, 5, bulantı %2, 6 ve hıçkırık %3, 6 yapabilir. Ayrıca midazolama bilinen allerjisi olanlarda kullanımı kontendikedir (51).

MATERYAL METOD

Çalışmamız dicle üniversitesi tıp fakültesi araştırma hastahanesinde cerrahi operasyon planlanan ASA-I-II grubunda, 2-6 yaş arası 90 çocuk üzerinde planlandı. Çocugun ASA skorlamasının 3 veya üzeri olması, norolojik disfonksiyon, midazolama bilinen bir allerjisi olması veya midazolamla etkinleşebilecek herhangi bir ilaç (antibiyotik, antiemetik, sedatif ve benzeri) kullanıyor olası durumunda çalışmaya dahil edilmedi. Olgular rastgele 3 gruba ayrılarak grup 15’e operasyondan 15 dk önce, grup 30’a operasyondan 30 dk önce ve grup 45’e operasyondan 45 dk önce oral yoldan 0, 4ml/kg vişne suyuna 0, 5mg/kg dozunda midazolam karıştırılarak verilmesi planlandı. Her vaka için karışımın total volümü 10ml ile sınırlandırıldı.

Çocuklar, anneleri ya da babaları ile birlikte çevreden rahatsız edilebilecek etkenlerden uzak olan ameliyathanenin preop bölümüne alındılar. Burada rutin monitorizasyon uygulandı(kalp hızı, kan basıncı, sPO2). Bütün olgulara hazırlanan

vişne suyu –midazolam karışımı solusyonunun ebeveynleri tarafından verilmesi sağlandı. Bu değerlerle her grup kendi içinde 15-30-45. dk lardan sonra sedayon skorlaması (tablo-1), ebevnden ayrılma skoru (tablo-2), tayin edilerek kaydedildi. Hasta operasyon odasına taşınarak burada venöz yol açılmasına tolerans skoru( tablo-3) ve maske kooperasyonu skorlaması tablo-4 yapılarak kaydedildi.

Anestezi indüksiyonu İV propofol veya sevofluran ın % 8 konsantrasyonu kademeli artışı (her bir kaç solunumda bir) ile yükseltildi. Kas gevşetici olarak vekuronyum kullanıldı. Ve entübasyon yapıldı. Entübasyonu takiben 20mg /kg a supozituar parasetamol uygulandı.

Cerrahi işlemlerin sonunda anestezik ajanları kesildi kas gevşetici antagonize edildikten sonra yeterli spontan ventilasyon için geçen zaman dk olarak ve inhalasyon anesteziği kesildikten sonra ekstübayona kadar geçen zaman dk olarak kaydedildi. Ekstübasyon yeterli solunum sağlandıktan sonra sağlandı. Ekstübasyondan sonra öksürmenin olup olmadığı kaydedildi. Uyanma ajitasyonu skorlaması yapıldı (tablo-5). Çocuklarda uyumsuzluk, bulantı kusma ve yan etkilerin olup olmadığı araştırılarak her olgu için ayrı ayrı kaydedildi.

24

Tablo 1: Sedasyon Skorlaması 1 Ajite.

2 Huzursuz

3 Sakin duruyor fakat uyanık.

4 Uykulu, kolayca uyandırılabiliyor.

5 Uykulu, kolayca uyandırılamıyor.

Tablo 2: Ebeveynden ayrılmayı kabul etmesinin skorlaması 1 Kolayca ebeveynden ayrılıyor

2 Hafif direnç gösterdi

3 Şiddetli direnç gösterdi

Tablo 3: Maske koperasyonu skorlaması 1 Kolayca

2 Hafif direnç gösterdi

3 Şiddetli direnç gösterdi

Tablo 4: Venöz yol açılmaya direnç göstermesi skorlaması 1 Zayıf.

2 Orta.

3 İyi.

Tablo 5: Uyanma ajitasyon skorlaması 1 Uyuyor. 2 Uyanık, sakin 3 Huzursuz, ağlıyor. 4 Yatıştırılamıyan ağlama. 5 Şiddetli huzursuzluk. İSTATİKSEL ANALİZLER

Çalışmanın istatikleri, bilgisayar ortamında 11, 5 for wındows SP SS (statıstıcal packace for social sciences) kullanılarak yapıldı. Yaş, kilo, ve sedasyon skorları gibi parametrik değerler çoklu varyasyon analizi(ANOVA), ASA, cinsiyet ve yan etki gibi parametrik olmayan değerlerin analizi için kruskal-wallıs testi uygulandı. P<0, 05 istatıksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışma grupları yaş, cinsiyet, kilo, ve ASA risk skorları açısından benzer olarak bulundu (P>0, 05) (Tablo 6).

Tablo 6: Olgulara ait yaş, kilo, cinsiyet, ve ASA risk skorları ( ort ± SD, min-maks) Grup 15 (n=30) Grup 30 (n=30) Grup 45 (n=30) P Yaş (yıl) 4.1±1.3 [2-6] 4.2±1.5 [2-6] 4.7±1.3 [2-6] 0.16 Kilo (kg) 15±4 [10-25] 16±3 [10-20] 16±3 [10-20] 0.58 Cinsiyet (E/K) 19/11 19/11 19/11 0.36 ASA (I/II) 30/0 28/2 29/1 1, 0

E= erkek, K=kadın, ASA=American Sociaty of Anesthesiology

Operasyon öncesi Grup 15’in sedasyon skorları diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük saptandı (p<0.001) (Tablo 7).

Tablo 7: Grupların opersyon öncesi sedasyon, ebeveynden ayrılmayı kabul etme, maske uygulaması kooperasyonu ve venöz yol açılması kabülü skorları (ort ± SD, min-maks) Grup 15 (n=30) Grup 30 (n=30) Grup 45 (n=30) P

Operasyon öncesi sedasyon skoru 2.9±0, 30* [2-3] 3.7±0.70** [2-5] 4.1±0.98** [1-5] 0.001 Ebeveynden ayrılmanın kabulu 1.6±0.5* [1-3] 1.1±0.3 [1-2] 1.1±0.4 [1-3] 0.001 Maske uygulaması 1.6±0.6* [1-3] 1.1±0.3 [1-2] 1.1±0.43 [1-3] 0.001

Venöz yol açma 1.7±0.6

[1-3] 2.0±0.3 [1-3] 2.0±0.3 [1-3] 0.06

*Grup15; Grup 30 ve Grup 45 ile karşılaştırıldığında, anlamlı farklılık olması p<0.05). **Grup 30 ve Grup 45’in kendi aralarında karşılaştırılmasında anlamlı farklılık (p<0.001)

Grupların kendi aralarında karşılaştırılmasında sedasyon skorlamasını anlamlı olarak grup 15’de daha az oldugu grup 30’da arttığı grup 45’de dahada arttığı gözlendi.

Grup 15 ile Grup 30 arasında anlamlı bir fark gözlendi (p<0.001). Grup 15 ile Grup 45 arasında anlamlı bir fark gözlendi (p<0.001). Keza grup 30 ile grup 45 arasında da anlamlı bir fark gözlendi (p=0.037).

Çoklu grupların ebevenynle ayrılmayı kabulunun karşılaştırılmasında ise grup 15’de ebevenyden ayrılma diğer iki gruba göre daha zor olmuştur. Grup 15 ile grup 30 arasında anlamlı bir fark gözlendi (p=0.0001). Grup 15 ile Grup 45 arasıda anlamlı bir fark gözlendi ( p=0.0001). Grup 30 ile Grup 45 arasında anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05).

Çoklu grupların maske kabulunun skorlanmasının karşılaştırmasında ise Grup 30 ve Grup 45 arasında anlamlı bir fark görülmedi (p>0.05). Grup 15 Grup 30’a göre daha zor maske kabul etti (p=0.0001). Grup 15, Grup 45’e göre daha zor tolere etti etti (p=0.0001).

Çoklu grupların karşılaştırılmasında venöz yol açılmasında toleransta anlamlı bir fark saptanamadı (p>0.05).

Tüm gruplar arasında operasyon süresi anestezi süresi ve uyanma ajitasyon skorlaması arasında istatıstiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0.05) (Tablo 8).

Tablo 8: Grupların operasyon süresi, anestezi süresi ve uyanma ajitasyon skorlamaları (ort ± SD, min-maks)

Grup 15 (n=30) Grup 30 (n=30) Grup 45 (n=30) P

Opersyon süresi (dak.) 58±31 [20-180] 66±26 [25-150] 61±25 [30-120] 0.55

Anestezi süresi (dak.) 70±32 [30-200] 80±27 [35-180] 73±28 [40-150] 0.42

Uyanma ajıtasyon skoru 1.76±1 [1-3] 1.86±1 [1-3] 2.06±1 [1-4] 0.2 27

Gruplar arasında kas gevşetici antagonize edildikten sonra yeterli spontan ventilasyon için geçen zaman ve inhalasyon anesteziği kesildikten sonra ekstübasyona kadar geçen zaman açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık gözlendi (p<0.05), (Tablo 9).

Tablo 9: Ameliyatın sonunda, spontan solunumun başlaması ve ekstübasyon süreleri (ort ± SD, min-maks)

Grup 15 (n=30) Grup 30 (n=30) Grup 45 (n=30) P

Spontan solunumun başlaması (dak)

12±4* [6-25] 5±1 [2-6] 5±1 [2-7] 0.001

Ekstübasyon süresi (dak)

15±4* [10-30] 7±2 [4-10] 7±2 [5-12] 0.001

*Grup 30 ve Grup 45 ile karşılaştırıldığında anlamlı farklılık olması (p<0.05).

Kas gevşeticiyi antagonize ettikten sonra yeterli spontan ventilasyonun başlaması için geçen zaman Grup 30 ve Grup 45 arasında anlamlı bir fark görülmedi.(P>0, 05). Grup 15’de gerekli zaman diğer iki gruptan anlamlı bir şekilde uzamış olarak görüldü. Grup 15 ile Grup 30 arasında anlamli bir fark gözlendi (p=0.0001). Grup 15 ile Grup 45 arasında da anlamlı bir fark gözlendi (p=0.0001).

İnhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen süre grup 15’de diğer iki gruptan anlamlı şekilde uzundu. Grup 30 ile grup 45 rasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0.05). Grup 15 ile grup 30 arsında anlamlı bir fark gözlendi (p=0.0001). Grup 15 ile grup 45 arasında anlamlı bir fark gözlendi (p=0.0001).

Gruplar arasında ekstübasyondan sonra öksürme olup olmaması, bulantı kusmanın olup olmaması ve oksijen gereksinimi açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05) (Tablo 10)

29

Tablo 10:Ameliyat sonrasında, gruplarda gözlenen istenmeyen yan etkiler Grup 15 (n=30) Grup 30 (n=30) Grup 45 (n=30) P Ekstübasyondan sonra öksürük 13 5 7 0.058 Bulantı kusma 1 1 0 0.60 Oksijen gereksinimi 7 3 2 0.14

TARTIŞMA

Çalışmamızda çocukların premedikasyonunda çok yaygın kullanıldığını bildiğimiz oral midazolamın daha önce çok sık çalışılan etkinliği ve güvenirliliği dışında literatür taramamızda pek rastlayamadığımız anestezi indüksiyonundan önce farklı zamanlarda ve aynı dozda verilen oral midazolam premedikasyonunun preanestezik ve uyanma koşullarına etkisinin araştırılarak en ideal verilme zamanını bulmayı amaçladık. Çalışmamızın sonunda ise tüm paremetreler incelendiğinde gurup 30’un amaçlarımıza en yakın olduğunu saptadık.

Premedikasyon için çocuklarda en sık kullanılan yol olan oral yolu tercih ettik. Kain ve arkadaşları yaptığı geniş çaplı bir araştırmada oral midazolam premedikasyonunu %85’ten fazla anesteziyoloğun kullandığını tespit etmişlerdir (53). Çocukların oral yolla premediksayonu almasında yutmama, tükürme gibi durumlarla karşılaşılsa da diğer premedikasyon verilme yollarına göre daha avantajlıdır. İntramüsküler yol acı vericidir ve mümkün olduğunca tercih edilmemelidir. Rektal yolla emilim tam tahmin edilemez ve bu yolla ilaç verilmesi rahatsızlık yaratabilir, defekasyona neden olabilir. Sedatif ilaçlarda oral yol çok uygundur. İntranasal yol sık tercih edilmesine rağmen çocuklar tarafından kolay tolare edilemeyebilir, ilaçlar burun mukozasını yakabilir. Nasal yolla uygulamada emilimin hızlı olması ve ilaçların olfaktor sinir yoluyla SSS’ne hızla ulaşması sonucu nörotoksik etkilerin daha çok çıkabileceği savunulmuştur (10). Welden ve arkadaşları yaptıkları çaılşmada oral yolun doğal rahat ve ağrısız olması nedeniyle tercih edilen bir yöntem olduğunu savunmuşlardır ( 4 ). Oral ilaç kullanımı için etkinin geç başlayacağı görüşü ve gastrik aspirasyon riski endişesi oral başlıca teredütleri oluşturmaktadır. Ancak yapılan bir çok çalışmada oral yolun etkili ve güvenli olduğu görülmüştür ( 54 ). Biz de yaptığımız çalışmada oral yolla kullanımın herhangi bir olumsuz etkisine rastlamadık ve güvenle uyguladık.

İdeal oral ilaç uygulanmasında tadı iyi, etkinliği yüksek, küçük volümde uygulanabilen sonuçta yan etkileri az ilaçlar seçilmelidir (54).Oral kullanımda ajanın tadının kötü olması dezavantaj olabilmektedir, ancak ilaçların değişik tatlı solusyonlarla karşılaştırılması uygulamayı daha konforlu bir hale getirmektedir (55). Çalışmamızda biz de midazolamın kötü tadının tolere edilmesi için vişne suyu ile karıştırarak verdik.

Şentürk ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada oral midazolamın vişne suyu ile sulandırılıp uygulaması sırasında çocukların % 45’inin kötü tattan şikayetçi olduğunu bildirmişlerdir (56). Çalışmamızda ebeveynleri tarafından verilen oral midazolam vişne suyu karışımı çocuklar tarafından kolayca alındı, tadının kötü olduğunu söyleyen çocuk sayısı klinik olarak anlamlı düzeyde değildi tatlandırma için kullanılan solüsyonların pH değeri kabul edilebilir en düşük olan 2.5 ten yüksek olması ilaç volümünün 0.2 - 0.4 ml/kg geçmeyecek şekilde veya daha azı olduğunda risk bulunmamaktadır (56). Betcher ve arkadaşları midazolamı ampüllerinden kırıp meyve suyuna karıştırarak vermişlerdir (57). Çalışmamızda premedikasyon solüsyonu 0.4 ml/kg olacak şekilde 10 ml’i geçmeyecek şekilde midazolamı ampülden kırarak ve meyve suyu ile karıştırarak verdik.

Feld ve arkadaşları yaptıkları çalışmada oral midazolamın yaygın kullanım dozunun 0.5-0.75 olduğunu bildirmişlerdir ve bu doz aralığında etkin bir sedasyon indüksiyondan 30 dakika önce vererek sağlamışlardır (58). Tatsuhiko ve arkadşları 2003 te yaptıkları bir çalışmada oral yüksek doz (1.5 mg/kg) midazolamla yaptıkları premedikasyondan mükemmel sonuç aldıklarını bildirmişlerdir ( 59) . Elder ve arkadaşları sistoüretrografi öncesi ( 30 dk) 0.6 mg/kg vererek oral midazolam vererek tatmin edici anksiyoliz ve amnezi sağladıklarını bildirmişlerdir (60). Biz ise çalışmamızda 0.5 mg/kg dozunda oral midazolam verip tüm hastaların %87 ‘si oranında memnun edici sedasyon ( sedasyon skoru 3 ve üzeri) elde ettik. Gurup 15’te 3 gurup 30’da bir hasta sedatize olmadı.

Literatürdeki bir çok oral midazolam premedikasyonu indüksiyondan 20-30 dk önce verilmiştir (58, 59, 60). Biz çalışmamızda indüksiyondan 15, 30 ve 45 dk önce oral premedikasyon vererek bu zamanlardan en uygun verilme zamanını araştırdık. Çalışmamızda midazolamın sedatif etkisi bilindiği için kontrol gurubu kullanmadık.

Çalışmamızda oral midazolamı 0.5 mg/kg kullandık, bunun dışında birçok ilacın premedikasyonda oral uygulanabilirliği mümkün olup, bu konuda yapılmış birçok çalışma vardır. Zee ve arkadaşlarının 1997’de yayınladıkları çocuklarda premedikasyon kullanımıyla ilgili geniş serili bir çalışmada oral olarak premedikasyonda en sık midazolam, ketamin ve fentanilin kullanıldığı belirtilmiştir (61). Wfunk ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 0.5 mg/kg oral midazolam, 6mg/kg ile yalnız oral ketaminle karşılaştırılmış, ketamin gurubunun kusma, vertigo ve salivasyon gibi klinik

yan etkiler gösterdiğini bildirmişlerdir (62). Yine aynı çalışmada anksiyoliz ve ebeveynden ayrılma sırasında başarı oranı midazolamda %70 iken ketaminde bu oran %51 olarak bulunmuştur (62). 1996’da şekerci ve arkadaşları 3mg/kg ketaminle %80 ayrılma sağladıklarını bu doz 6mg/kg çıktığında ise kusma ve nistagmusun arttığını söylemişlerdir ( 63). Yine Funk ve arkadaşları ketamin gurubunda çocukların çoğunda indüksiyon sırasında ağlama olduğunu bildirmişlerdir (62). 1999 yılında Kararmaz ve arkadaşları 4, 6, 8 mg/kg oral ketaminle anlamlı bir yan etki görmeden yeterli sedasyon sağladıklarını bildirmişlerdir. Bee be ve arkadaşları çalışmasında ise midazolam gurubunda %92 oranında çocuklar ebevenlerinden hoşnut ayrılırken ketaminde bu oran, %60 olarak bulmuşlardır (65). Biz çalışmamızda kullandığımız dozlarda oral midazolamla tüm hastalarda yeterli sedasyon düzeyleri elde ettik. Oral kullanımı yaygın olan bir diğer ilaç da fentanildir. Transmukozal fentanil kullanımında ciddi yan etkilerin ( hemoglobin desatürasyonu, kaşınma, bulantı ve kusma) oluşma insidansı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (66).

Biz tüm guruplardaki çocuklara anneleri ve babalarıyla birlikte onların dış etkilerden uzak ameliyathanenin sakin premedikasyon odasına aldık. Bu şekilde uygulamanın çocukların alışkın olmadığı ortamdan korkmasını ve endişesini önleyeceğimizi düşünerek böyle bir uygulama yaptık ve premedikasyon için hazırlanan solüsyonu bizim kontrolümüzde ebeveynler tarafından verimesini sağladık. Çalışmamızda yalnız iki çocuk hazırlanan solüsyonu almak istemedi. Bu da istatiksel bir öneme sahip değildir. Kararmaz ve arkadaşları da yaptıkları oral ketamin premedikasyonunda aynı şekilde anne ve babalarıyla aldıklarını ve başarılı bir premedikasyonu verdiklerini belirtmişlerdir. (64).

İdeal bir premedikesyon sağlamak için genel olarak istenen sedasyon düzeyinin hastanın uykulu ve kolayca uyandırılabilir (sedasyon düzeyi 4) ve uyanık fakat sakin (sedasyon düzeyi 3) olması idealdir.Sedasyon düzeyi 5 ise hasta uyuyor ve kolay uyandırılamıyordur. Bu ise ideal premedikasyon için istenilen bir durum değildir. Yine çocukların ebeveynlerin veya bakıcılarından kolayca ayrıldıkları, prosedür öncesi anksiyöz olmadıkları ve ağlamadıkları, i.v. kanül yerleştirilmesine veya bir yüz maskesi konulmasına minimal direnç gösterdikleri ve monitorizasyon cihazlarının

yerleştirilmesine karşı koymadıkları bir düzey olması gerektiği konusunda görüş birliğine varılmıştır ( 67).

Grubların aralarında yapılan karşılaştırmada Grup 15 ile Grup 30 ve Grup45 arasında sedasyon skorları açısından anlamlı bir fark gözlenmiştir (p=0, 001), Grup 30 ile Grup45’in karşılaştırılmasında ise yine istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmiştir (p=0, 037).Tüm grublarda farklı derecelerde sedasyon sağlanmıştır. Grup 15’ te çocukların %90’ nın sedasyon skoru 3 iken, %10!nun sedasyon skoru 2 idi. Grup 30’ da ise çocukların %10’nun sedasyon skoru 5 iken %50’sinin sedasyon skoru 4, %37’sinin sedasyon skoru 3 idi.Grup 45’de olguların %47’sinin sedasyon skoru 5 iken, %33’ünün sedasyon skoru 4, %20’sinin de sedasyon skoru 3 idi.Premedikasyon amacıyla midazolam verildiğinde, çocuğun sedasyon skorunun 3 veya 4 olması istenir.Daha düşük sedasyon skorları sedasyonun yetersiz olduğunu daha yüksek skorlar ise sedasyonun aşırı olduğunu gösterir.

Ebeveynlerinden ayrılması durumunda Grup 30 ile Grup 45 arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark görülmezken (p=0, 954), Grup 15 ile diğer iki grup arasındaki karşılaştırmada anlamlı olarak farklılık mevcuttur(p=0, 0001).Grup 15 te çocuklar diğer ikİ gruba oranla anlamlı bir biçimde ebeveynlerinden ayrılmalarında anlamlı direnç göstermişlerdir.

Maske kabulünde benzer bir durum gözlendi. Grup 45 ile Grup 30 arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmezken, Grup15 diğer iki gruptan anlamlı olarak farklıdır ( p=0.0001). Grup 15 te maske kabulünün daha zor olduğu gözlemlendi.

Venöz yol açılmasında toleransda ise her üç grubun arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p=0.060). Buna rağmen Grup 30 ile Grup 45 birbirine yakın toleransa sahip iken Grup 15 daha az tolerans göstermiştir.

Uyanma ajitasyonun skorlanmasında gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark görülmese de Grup 30’da bizim istediğimiz durum olan uyanık-sakin durumuna %67 vakada rastlanmıştır.

Kas gevşeticiyi antagonize ettikten sonra gerekli spontan ventilasyonun gelmesi için gereken süre Grup 30 ile Grup 45 arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark görülmezken (p=0.986), Grup 15’in diğer iki grup ile arasında istatiksel olarak anlamlı

34 bir farklılık görülmektedir (p=0.0001). Grup 15’de spontan solunumun diğer iki gruba göre daha geç geldiği gözlenmiştir.

İnhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen süre yine Grup 30 ve Grup 45 arasında istatiksel olarak anlamlı fark gözlenmezken ( p=0.996) Grup 15 ile diğer iki Grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark gözlendi (p=0.001). Gurup 15’te inhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen süre istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha uzun olduğu görülmüştür.

Ekstübasyondan sonra ek oksijen gereksinimi guruplar arasında istatiksel olarak anlamlı görülmemiştir (p=0.136).

Olgularda ciddi bir yan etki gözlenmedi. Yalnızca Grup 15 ve Grup 30’da birer hastanın kustuğu gözlendi. Bu durum istatiksel olarak anlamlı değildi.

Yapılan bir çok çalışmada çıkan sonuç çocuklarda premedikasyonda kullanılan tüm sedatiflerin belirli ölçüde etkili olduğu yönündedir, önemli olan cerrahi süreç ve çocuğun ailesinin psikolojik durumu gibi faktörleri değerlendirerek ilaçları buna göre özelleştirilmelidir.

İlerde yapılacak geniş kapsamlı çalışmalar ise önce preoperatif vizit ve bu vizite hasta ile ayrıntılı olarak görüşülüp endişe ve anksiyetesinin giderilmesi gerekir böylece ilaç verilmeden veya verilen ilaca destek olarak anksiyoliz ve sedasyon sağlanabilir. Ayrıca yapılan premedikasyon çalışmaları çok merkezli olmalı ve sonuçları bağımsız uzman kişilerce değerlendirilmelidir. Bulunan sonuçların hassasiyetle incelenmesi sonucunda hastalar için en uygun premedikasyonun yapılabileceği inancını taşıyoruz.

SONUÇ

Sonuç olarak, her üç gurupta farklı düzeylerde sedasyon skorları sağlamamıza rağmen premedikasyon için uygun olan sedasyon seviyesi ( 3= uyanık, fakat sakin ve 4=uykulu fakat rahat uyandırılıyor) durumları Grup 15’te %90 olarak sağlanmıştır. Grup 30’da %87 oranında bu düzeyde sedasyon sağlanırken, Grup 45’te bu oran ancak %53 oranında sağlanabilmiştir, Grup 45’ te %47 oranında hasta da derin sedasyon olmuştur. Bu durum istenilen bir durum değildir. Grup 15’te en fazla uygun sedasyon sağlanmasına rağmen ebeveynden ayrılma anlamlı olarak daha zor olmuştur. Maske uygulamasının kabulünde daha fazla dirençle karşılaşılmış, kas gevşeticiyi antagonize ettikten sonra spontan solunumun gelmesi için geçen sürenin ve inhalasyon anesteziğini kestikten sonra ekstübasyona kadar geçen sürenin anlamlı bir biçimde diğer iki guruptan uzun olduğu saptanmıştır.

Tüm bu parametreler değerlendirildiğinde midazolamın premedikasyon için optimal verilme zamanının indüksiyondan 30 dk önce olması gerektiği kanısına varılmıştır.

KAYNAKLAR

1- Mc Cluskey A, Meakin GH: Oral administration of midazolam as a premedicant Crevofor pediatric day-case anesthesia. Anesthesia 49:782, 1994

2- Rita L, Seleny FL, Mazurek A Intramuscular midazolam for pediatricpreanesthetic sedation.Anesthesiology 63:528, 1985

3- Dormicum (midazolam) Roche ürün monoloğu kitapçığı;S:24

4- Weldon BC, Mhernoor F, White PF: Oral midazolam in children: Effect of the time and adjuctive therapy.Anesth Analg71:51, 1992

5- Kayhan Z. Klinik anestezi. Logos yayıncılık 3. baskı, İstanbul 2004.

6- Walter S.Nimmo& Graham Smith: Anaesthesia, Osney Mead London 1989pp 439 7- Morgan GE Jr, Mikhail MS, Murray MJ, Larson PJr Klinik Anesteziyoloji. Çev.Ed.

Tulunay M. Cuhruk H. 3th. Güneş kitapevi Ltd.Sti. McGrawHill2004:857

8- Bready LL, Mullins MR, Noorily S.H, Smith R.B: Decision making in Anasthesiology 3th.Missouri 1999;P 6-7.

9- Baras PG, Cullen BF, Stoelting RK :Clinical Anaesthesia 15th.Philadelpia. 2006; p.489-499.

10- Erbüyün K. Tok D. Pediatrik olguların operasyon öncesi değerlendirilmeleri ve operasyona hazırlanmaları.Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Dergisi. 2006; 2:13-16.

11- Kayhan Esener Z:Pediatrik anestezi, Feryal matbaacılık, İstanbul, 1995, S.67-70. 12- File://G:\premedikasyon\ premedikasyon.htm 05.02.2007

13- Whitwam J.G& Mc Cloy: Principles and practice of sedation, Osney Mead, Oxfort, 1998.pp.188

14- Kronbach T, Mathys D, Umeno M:Oxidation of midazolam and triazolam by human liver Cytochrome P450 –Mol Pharmacol 1989;36;89-96.

15- Data on file, F.Hoffman-La Roche Ltd, Basel, Switzerland.

16- Avram M, Fragen R;Caldwell N.Dose-finding and pharmacokinetic study of intramuscular midazolam .J cli Pharmacol 1987;27:314-17.

17- Crevoisier C, Eckert M, Heizmann P, Thurneysen D, Ziegler W.Relation entre I’effect clinique et la pharmacocinetique du midazolam apres İ’administration i.v et i.m 2 Comminication:aspects pharmacocinetiques . Arzneim Forsch 1981:16 2211-15 18- Holazo AA, Winkler MB, Patel IH, Effects of age, gender and oral contraceptives

on intramuscular midazolam pharmacokinetics. J clin Pharmacol 1988;28;1040-45. 19- Glass P.Midazolam and fentanyl fort he maintanence of anesthesia during general

surgery procedures.In:Vinik HR, ed midazolam infusion for anasthesia and intensive care . New Jersey: Excerpta Medica, 1988. 35-41.

20- Servin F.Enriquez I, Fournett M, Failler JM, Farinotti R, Desmont J-M Pharmacokinetic of midazolam used as an intravenous induction agent for patients over 80 year of age .Eur J Anaesthesiol 1987;4:1-7.

21- Olkkola Kt, Aranko K, Luurila H et all. A potantially hazardous interaction between erytromiycine and midazolam. Clin Pharmacol Ther 1993;53 (No.3):298-305.

22- Hiller A Olkkola KT.İsohanni P Saarnivaara L .Unconsciousness associated with midazolam and erytromiycine . Br. J Anaesth 1990;65:826-8.

23- Sanders LD. Whitehead C. Gildersleve CD. Rosen M. Robinson JO.İnteraction of H2-receptor antagonists and benzodiazepine sedation Anaesthesia 1993;48 (No.4): 286-92.

24- Handel J, Ziegler G, Gemeinhart A, Stuper H, Fischer C, Klotz U. Lack of effect of nitredipine on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of midazolam during steady state. Br J Clin Pharmacol 1988;25 (No.2):243-50.

25- Nuotto EJ, Korttila KT, LicthorJL, Östman PL, Rupani G, Sedation and recovery of psychomotor function after intravenous administration of various doses of midazolam and diazepam. Anesth Analg 1992;74 (No.2):265-71.

26- Miller RI, Bullard DE, Patrissi GA, Duration of amnesia associated with midazolam/fentanyl intravenous sedation.J Oral Maxillofac Surgl 1989:47:155-8. 27- Conner JT, Katz RL, Pagano CW. Ro 21-3981 for intravenous surgical

premedication and induction of anesthesia. Anesth Analg.1978;57:1-5.

28- Fragen R. Gahi F. Caldwell N. A water soluble benzodiazepine, Ro 21-398 for induction of anesthesia. Anaesthesiology 1978;49-41.

29- Langlois S, Kreeft JK, Chouinart G, Ross-Chouinart A, East S, Ogilvie RI, midazolam: Kinetics and effects on sensorium and haemod dinamics. Br J Celin fharmachol 1987 ;23 (No.3): 273-8.

30- Forster A, Gardaz J-P, Suter P, Gemperle M, Respiratory depression by midazolam and diazepam anesteziology 1980; 53:494-7.

31- Payne KA, Heydernerych JJ, Kruger TC, Samuels G. Midazolam premedication in pediatrics anestesia. S Afr Med 1986 ; 70:657-9.

32- Saint - maurice D, Meistelman C, Rey E, Esteve C, Delauture D, Olive G. The pharmaco kinetics of rectal midazolam for premedication in childiren anestesiology 1986;65:536-8.

33- Polm – Knutsen R, Clause TG, Eno D, rectal administration of midazolam versus diazepam for preanestetic sedation in childiren. Anest Proc 1990;37:29-31.

34- Vinig HR. Co –induction: A practical apllycation of anestheitc drug interaction. Curr Opin Anesthesion 1993; 6(Suppl. 1): S9-S13.

35- Czorny – rütten M, Büttner W, Finke W, Rektale Gabe von Midazolam als Adjuvans zur Premedikation von kleinkindern. Anaestesist 1986;35:197-202.

36- Zsigmond EK, Raza SMA, Vasireddy AR, Barabes E, Protection form stres of tracheal intubation with midazolam-sufentanil neuroleptanalgesia. İnt J Clin Pharmacol Ther Toxicol 199x28 (No.1):2-6.

37- Finucaine BT, Judelman J, Praswell R, Comparison of thiopentone and midazolam on induction of anesthesia: İnfluence of diazepam premedication. Can Anaesth Soc J 1982;29:227-30.

38- White P.The role of midazolam in out patient anesthesia. Anesthesia Rev 1985;12(35):55-60.

39- Berggren L, Eriksson I. Midazolam for inducation of anasthesia in outpatients: a comparison with thiopental. Actal Anesthesiol Scand 1981;25:492-6.

40- Driessen J, Booij L, Crul J, Vree T, Vergliechende Untersuchung von Thiopental und Midazolam zur anaesthesieeinleitung. Anaestesist 1983;32:478-82.

41- Jensen S, Schou-olesen A, Hüttel M. Use of midazolam as an induction agent: comparison with thopentone. Br J Anaesth 1982;54:605-7.