174
Radikülopati Klini¤ini Taklit Eden Subakut Kombine Dejenerasyon:
‹ki Olgu Sunumu
Subacute Combined Degeneration Resembling Radiculopathy: Two Case Reports
Ö Özzeett
Vitamin B12 eksikli¤inde; beyin, optik sinir, periferal sinirler ve spinal kor-dun etkilenmesine ba¤l› olarak nörolojik tablolar görülür. Subakut kombi-ne dejekombi-nerasyon erken dökombi-nemde tan› konulup tedavi edildi¤inde geri dö-nüfllü olan, vitamin B12 eksikli¤ine ba¤l› spinal kordun etkilendi¤i bir komp-likasyondur. Biz radikülopati klini¤ini taklit eden iki subakut kombine deje-nerasyon olgusu sunuyoruz.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:174-6. A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Vitamin B12, radikülopati, subakut kombine dejenerasyon
S
Suummmmaarryy
The neurologic manifestations of vitamin B12 deficiency are the result of its effects on the brain, optic nerves, peripheral nerves and spinal cord. Subacute combined degeneration of the spinal cord is a complication of vitamin B12 deficiency, which is reversible if diagnosed and treated early. We present two cases of subacute combined degeneration who resemble radiculopathy.Turk J Phys Med Rehab 2008;54:174-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Vitamin B12, radiculopathy, subacute combined degeneration
Olgu Sunumu / Case Report
Murat TERZ‹, Tülay TERZ‹*, Berna TANDER*, Ferhan CANTÜRK*, Musa ONAR
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji ve *Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Samsun, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Berna Tander, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Samsun, Türkiye Tel: 0362 457 60 00/2654 Faks: 0362 457 60 41 E-posta: tander@omu.edu.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ekim/October 2007 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ocak/January 2008
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
G
Giirriifl
fl
Vitamin B12 eksikli¤i hematolojik ve nörolojik komplikasyonla-ra yol açabilen bir tablodur. Vitamin B12 eksikli¤inde; pernisiyöz anemi, nöropati, myelopati, demans, nöropsikiyatrik bozukluklar ve optik nöropati gibi klinik tablolar görülebilir (1). En fazla etkilen-me omurilikte, özellikle servikal ve üst torakal bölgenin arka ve la-teral kordonlar›nda olur, bu tablo nörolojik komplikasyonlar›n %10’unu oluflturur ve “Subakut kombine dejenerasyon” (SKD) olarak adland›r›l›r (2,3,4). Histopatolojik olarak; öncelikle miyelin k›l›flar›nda fliflme, miyelin içi vakuol oluflumu ve miyelin lamelle-rinde ayr›lmalar ortaya ç›kar. Patolojik süreç devam ederse miye-lin dejenerasyonunu gliozis ve akson hasar› izler (5,6). Bu vitami-nin yetersizli¤ine, genellikle gastrik parietal hücreler taraf›ndan salg›lanan intrensek faktörün eksikli¤i ya da daha nadir olarak malabsorbsiyon oluflturan gastrointestinal hastal›klar (çölyak hastal›¤›, genifl gastrik ve ileal rezeksiyonlar, barsak kör luplar› vb), diphyllobothrium latum infestasyonu ve nitroz oksit zehirlen-mesi gibi durumlar neden olur (7-9). B12 vitamini yetersizli¤inin hematolojik belirtisi olan megaloblastik anemi, nörolojik belirti ve
bulgular› olan hastalar›n bir k›sm›nda görülmez. Beyin omurilik s›-v›s› (BOS) incelemesi genellikle normaldir. Elektronöromiyografi-de duysal iletimElektronöromiyografi-de yavafllama veya duyusal amplitüdlerElektronöromiyografi-de düflük-lük görülebilir (10,11). En önemli radyolojik bulgu ise spinal Manye-tik Rezonans Görüntüleme’de (MRG) kordun posterior kolonlar›n-daki sinyal de¤iflikli¤idir ancak bu bulgular›n s›kl›¤› tam olarak bi-linmemektedir ve bulunmamas› da tan›y› d›fllamaz (12-14). SKD’de-ki klinik ve radyolojik bulgular erken tedavi ile tamamen düzelebi-lir (7). Biz bu yaz›da günlük pratikte çok s›k karfl›laflt›¤›m›z, radikü-lopati klini¤i ile baflvuran ve SKD tan›s› alan iki olguyu klinik ve radyolojik bulgular›yla sunuyoruz.
O
Ollg
gu
u 11
47 yafl›nda kad›n hasta, son iki ayd›r sa¤ bacakta olan uyuflma ve hissizlik yak›nmas› ile baflvurdu. Yak›nmalar›n›n son 10 gündür artt›¤›n› ve merdiven inip ç›karken sa¤ baca¤›nda güçsüzlük his-setmeye bafllad›¤›n› belirtti. Özgeçmiflinde özellik olmayan hasta-n›n, sistemik muayenesi de normaldi. Hastan›n nörolojik muaye-nesinde; bilateral üst ve alt ekstremite kas kuvveti 5/5
de¤erin-deydi, derin tendon refleksleri (DTR) ola¤and›, patolojik refleks saptanmad›. Yap›lan duyu muayenesinde sa¤da L2, L3 dermato-munda hipoestezi d›fl›nda patolojik bulgu saptanmad›. Laboratu-var incelemelerinde; tam kan say›m›, karaci¤er, tiroid ve renal fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri, kan flekeri, lipid düzeyleri, sedimentasyon h›z› ve Romatoid Faktör düzeyleri normal s›n›rlar aras›ndayd›. Kanda TORCH (Toxoplazma, Rubella, CMV ve Herpes virusu) testi negatifti. Yap›lan BOS incelemesinde; TORCH testi negatifti, protein düzeyi 46 mg/dl idi. BOS elektroforezinde im-münglobülin art›fl›na ba¤l› olarak ortaya ç›kan oligoklonal bantla-ra bantla-rastlanmam›flt›r. Ayr›ca AIDS ve sifiliz tan› testleri de negatifti. Vitamin B12 düzeyi 150 pg/ml’nin alt›ndayd› (Referans aral›¤› 197-866 pg/ml). Gastroskopi ve mide biyopsisi sonucu kronik atrofik gastrit ile uyumluydu. Spinal MRG’de T12-L1 düzeyinde T2 incele-mede hiperintens, T1’de izointens, kontrast madde tutmayan ve spinal kordda minimal ekspansiyona neden olan demiyelinizas-yonla uyumlu görünüm vard› (Resim 1). Kraniyal ve servikal MRG normaldi. Hastaya intramüsküler Vitamin B12 tedavisi baflland›. Tedavinin üçüncü ay›nda hastan›n yak›nmalar›nda tama yak›n dü-zelme görüldü.
O
Ollg
gu
u 2
2
37 yafl›nda erkek hasta, son 15 gündür sol elde uyuflma, hissiz-lik ve parmaklarda güçsüzlük yak›nmalar› ile baflvurdu. Hasta son befl gündür sol eliyle ifl yapmakta zorland›¤›n› ve zaman zaman elinden tuttu¤u cisimleri düflürdü¤ünü belirtti. Sistemik muaye-nesi normal, özgeçmiflinde bir özellik yoktu. Hastan›n nörolojik muayenesinde; bilateral alt ekstremite ve üst ekstremite kas kuv-veti 5/5 de¤erindeydi, sadece sol üst ekstremitede el parmak fleksörlerinde kas kuvveti 4/5 de¤erinde tesbit edildi. Hastan›n DTR’leri ola¤and› ve patolojik refleks saptanmad›. Duyu
muayene-sinde solda C2, C3 dermatomunda hipoestezi d›fl›nda patolojik bulgu yoktu. Median sinir kompresyon testleri negatifti. Laboratu-var incelemelerinde; tam kan say›m›, karaci¤er, tiroid ve renal fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri, açl›k kan flekeri, kan lipid düzeyi ve sedimentasyon h›z› normaldi. BOS incelemesinde ve elektroforezinde patolojik bulgu saptanmad›. Kanda TORCH, AIDS ve sifiliz testleri negatifti. Vitamin B12 düzeyi 150 pg/ml’nin alt›n-dayd› (Referans aral›¤› 197-866 pg/ml). Servikal MRG’de C2-C3’de T2’de hiperintens, posterolateral yerleflimli demiyelinizasyonla uyumlu görünüm vard› (Resim 2). Gastroskopi ve mide biyopsisi sonucu kronik atrofik gastrit ve duodenal ülser ile uyumlu geldi. Hastaya intramüsküler Vitamin B12 tedavisi baflland›. Tedavinin ikinci ay›nda klinikte tam düzelme görüldü.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
B12 vitamini yetmezli¤ine ba¤l› ortaya ç›kan en önemli nörolo-jik tutulum omurilik posterolateral k›sm›nda oluflan dejenerasyon-dur. Hastalar bafllang›çta, halsizlik, uyuflma ve kar›ncalanma his-sinden yak›n›rlar. Hastal›k ilerledikçe spastik-ataksik yürüyüfl or-taya ç›kar (10). Nörolojik muayenede arka kordon ve piramidal traktuslar›n tutulmas›na ait bulgular ile bazen de polinöropati bul-gular› saptan›r (10,15). Böylesine farkl› klinik tablolarla gözlemle-di¤imiz SKD’de, radikülopatiyle uyumlu klinik tabloyla bafllang›ç nadirdir. Bizim ilk olgumuzda lomber radikülopati, ikincisinde ise servikal radikülopati ile uyumlu klinik tablo vard›. Her iki olgumuz-da olgumuz-da spinal MRG’de disk patolojisi yoktu ancak MRG’de spinal kordda SKD’yi düflündüren radyolojik görünüm vard›.
Vitamin B12, kolin sentezinde rol alan bir kofaktördür ve miye-lin k›l›f› için önemli maddeler olan metilmalonil CoA’n›n süksinil CoA ya dönüflmesinde rol oynar (1,10,16).Vitamin B12 eksikli¤inde kobalamin ba¤›ml› olan metilkobalamin esteraz enziminin aktivi-tesindeki azalmaya ba¤l› artan metilmalonik asid miyelin için tok-sik etki gösterir (10,12,13). Nörolojik bulgular› ile SKD düflünülen bir hastada megaloblastik aneminin bulunmas› tan›y› kolaylaflt›r›r (10). Hastalarda hematolojik (megaloblastik anemi) laboratuvar
Resim 1. T12-L1 düzeyinde T2 incelemede hiperintens, spinal kordda mi-nimal ekspansiyona neden olan demiyelinizasyonla uyumlu görünüm.
Resim 2. C2-C3’de T2’de hiperintens, posterolateral yerleflimli demiyeli-nizasyonla uyumlu görünüm.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:174-6 Turk J Phys Med Rehab 2008;54:174-6
Terzi ve ark. Subakut Kombine Dejenerasyon
175
ve klinik bulgular› tesbit edilmeyebilir (1,10). Her iki olgumuz da kli-nik olarak, hematolojik bulgular saptanmad›. Bu tan›dan flüphe edilen tüm hastalarda B12 serum düzeyine bak›lmal›d›r. Olgular›-m›z›n ikisinde de vitamin B12 düzeyi normal s›n›rlar›n alt›ndayd› ve her iki olgumuzda da vitamin B12 eksikli¤ine neden olabilecek gastrointestinal patoloji vard›. Erken tan› konup tedavi edilmesi halinde nörolojik defisitleri geri-dönüflümlü olabilen, geç tedavi edilen olgular›n ise a¤›r sekelli kald›klar› bu hastal›¤›n tan›s› flüp-heci yaklafl›mla mümkün olur. Tedavide ise intramüsküler vitamin B12 uygulan›r. Bu tedavi genellikle bir hafta boyunca her gün, son-ras›nda bir ay boyunca haftada bir ve alt› ay boyunca ayda bir ola-cak flekilde uygulanmaktad›r (7,10,17,18). Biz de olgular›m›zda rep-lasman tedavisini bu programa göre uygulad›k. ‹lk olgumuzda te-davinin üçüncü ay›nda tama yak›n düzelme gördük. ‹kinci olgu-muzda ise ikinci ay›n sonunda klinikte tam düzelme görüldü.
‹ntramedüller lezyonu olan olgularda multipl skleroz gibi de-miyelinizan hastal›klar, HIV ve herpes virüs gibi infeksiyöz neden-ler, sarkoidoz ve Behçet hastal›¤› gibi inflamatuvar proçesneden-ler, as-trositom ve epandimom gibi neoplazmlar, Vitamin E eksikli¤i gibi metabolik hastal›klar, karsinomatöz radikülopati, arteriyel veya venöz iskemiler, radyasyon miyeliti ay›r›c› tan›da düflünülmelidir (2,7,9,13). ‹ntramedüller miyelopatinin radyolojik olarak ay›r›c› ta-n›s›nda MRG kullan›labilir. Bizim ilk olgumuzda torakalomber böl-gede, ikinci olgumuzda ise servikal bölgede posterior kolumnada yerleflen ve minimal ekspansiyona neden olan lezyon vard› ve hastalarda vitamin B12 eksikli¤i d›fl›ndaki etiyolojik faktörler yap›-lan klinik muayene ve laboratuvar testleriyle d›flyap›-land›. Ayr›ca, iki olgumuzda da BOS incelemeleri ve radyolojik görüntüleme bulgu-lar› etiyolojide muhtemel infeksiyöz nedenleri de d›fllamam›z› sa¤-lam›flt›r.
B12 vitamini yetmezli¤ine ba¤l› ortaya ç›kan en önemli nörolo-jik tutulum, spinal kord tutulumuna ba¤l› geliflen SKD’dir. Vitamin B12 eksikli¤ine ba¤l› spinal kord tutulumu her iki olgumuzda da ol-du¤u gibi nadiren de olsa radikülopati ile uyumlu klinik tabloya neden olabilir. Bu olgularda ay›r›c› tan›lar›n yap›l›p erken dönem-de tan› konulmas› tedavi ve prognoz aç›s›ndan önemlidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Zhou J, Meng R, Li GZ, Liu ZP, Wang DS, Yang BF. Association between subacute combined degeneration, vitamin B12 defici-ency and megaloblastic anemia. Zhonghua nei Ke Za Zhi 2004;43:90-3 (abstract).
2. Morishita A, Tomita H, Takaishi Y, Nishihara M, Kohmura E. A ca-se of subacute combined degeneration of the spinal cord diagno-sis by characteristic findings of magnetic resonance imaging: ca-se report and review of 22 caca-ses. No Shinkei Geka 2005;33:489-95 (abstract).
3. Tajima Y, Mito Y, Owada Y, Moriwaka F, Tashiro K. MR appearan-ce of subacute combined degeneration of the spinal cord. J Psychiatry Neurol 1994;48:611-4.
4. Murata S, Naritomi H, Sawada T. MRI in subacute combined de-generation. Neuroradiology 1994;36:408-9.
5. Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, Campbell WW, Queza-do ZM. Potential outcome factors in subacute combined degene-ration review of observational studies. J Gen Intern Med 2006;21:1063-8.
6. Karantanas AH, Markonis A, Bisbiyiannis G. Subacute combined degeneration of the spinal cord with involvement of the anterior columns: a new MRI finding. Neuroradiology 2000;42:115-7. 7. Berlit P, Ringelstein A, Liebig T. Spinal MRI precedes clinical
im-provement in subacute combined degeneration with B12 defici-ency. Neurology 2004;63:592.
8. Beltramello A, Puppini G, Cerini R, El-Dalati G, Manfredi M, Ron-colato G et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord after nitrous oxide anaesthesia: role of magnetic resonan-ce imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:563-4. 9. Sesso RM, Iunes Y, Melo AC. Myeloneuropathy following nitrous
oxide anesthaesia in a patient with macrocytic anemia. Neurora-diology 1999;41:588-90.
10. Hemmer B, Glocker FX, Schumacher M, Deuschl G, Lucking CH. Subacute combined degeneration: clinical, electrophysiological, and magnetic resonance imaging findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:822-7.
11. Yamada K, Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y. A case of subacu-te combined degeneration: MRI findings. Neuroradiology 1998;40:398-400.
12. Penas M, Blanco A, Villarejo A, Juntas R, Miranda P, Martinez A. Subacute combined degeneration of the spinal cord: MR fin-dings. Neurologia 2002;17:447-8 (abstract).
13. Locatelli ER, Laureno R, Ballard P, Mark AS. MRI in vitamin B12 deficiency myelopathy. Can J Neurol Sci 1999;26:60-3.
14. Wolansky LJ, Goldstein G, Gozo A, Lee HJ, Sills I, Chatkupt S. Su-bacute combined degeneration of the spinal cord: MRI detection of preferential involvement of the posterior columns in a child. Pediatr Radiol 1995;25:140-1.
15. Fritschi J, Sturzenegger M. Spinal MRI supporting myelopathic origin of early symptoms in unsuspected cobalamin deficiency. Eur Neurol 2003;49:146-50.
16.. Naidich MJ, Ho SU. Case 87: Subacute combined degeneration. Radiology 2005; 237:101-5.
17.. Larner AJ, Zeman AZ, Allen CM, Antoun NM. MRI appearances in subacute combined degeneration of the spinal cord due to vita-min B12 deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:99-100.
18.. Katsaros VK, Glocker FX, Hemmer B, Schumacher M. MRI of spi-nal cord and brain lesions in subacute combined degeneration. Neuroradiology 1998;40:716-19.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:174-6 Turk J Phys Med Rehab 2008;54:174-6 Terzi ve ark.
Subakut Kombine Dejenerasyon
