Spinal Kord Hasarı

(1)

Tiirk Kardiyol Dem

Arş

2000; 28:516-51 8

Aort Koarktasyonu Operasyonundan Sonra Görülen Nadir Bir Komplikasyon:

Spinal Kord Hasarı

Op. Dr. Türkan Tansel ELMA CI, Doç. Dr. Ümrah A YDOGAN, Prof. Dı·. Aygün DiNDAR, Prof. Dr. Ertan ONURSAL

istanbul Üni versitesi, istanbul Ttp Fakiiltesi, Göğiis Kalp ve Damar Cerrahisi ve Çocuk Kardiyolojisi Anabilim Dal/an , Çapa, istanbul

ÖZET

Aort koarktasyonu

operasyonlamıdan

sonra

gelişen

spi- nal kord iskemisi çocukluk

çağ11ıda

nadir olarak göriiliir.

Bu makaledeaort koarktasyonu tamst ile koarktasyon ta- miri uygulanan ve operasyon

sonrası

parapleji kompli- kasyonu

gelişen

5

yaşmdakibir

vaka

sımulmuştur.

Analı/ar

kelime/er: aort koarktasyonu, spinal iskemi, parapleji

Spinal kord iskemisi aort koarktasyonu operas- yonlanndan s onra çok nadir olarak görülen ve ne- de ni tam olarak açı klanamayan bir kompli- kasyondur. in sid ansı %0.4 ila % 1.5 aras ında bildiril- mektedir (1,2). E tyolojide aortun klemp lenmes inden sonra distal aortada hipotans iyon, aoıt klemp süresi- nin uz un olması, interkostal arterieri n ligasyonu, an- te rior spinal arterin emb olisi yada trombozu gibi et- kenle r sorumlu tutu lm aktad ır (3) . İlk kez 1948'de Bing ve arkadaşl arı

tarafından

23 vakal

ık

seride 1 hastada parapleji

gelişimi

ile bildiri len bu nadir komplikasyonu n anterior s pinal arterin trombozuna

bağlı ol

abileceği öne

sü

rülmüştü (4). Bu makalede istanbul Üniversitesi, İstanbul Tı p Fakültes i Göğü s Kalp ve Damar Cerrahis i Anabilim

dalında

aorta ko- arktasyonu nedeniyle opere edilen ve

yaş dağılımı

4 gün-42

yaş

olan 97 vakada n parapleji

gelişen

1 (% 1) pediatrik aorta koarktasyonu olgus u

su

nu

lacaktı

r.

OLGUSUNUMU

5 yaşında erkek çocuğu çabuk yorulma

yakınması

ile

İs

tanbul Üniversitesi,

İstanbul Tıp

Fakültesi Çocuk Kardio- loji

kliniğine başvurdu.

Fi zik muayenesind e sternum so- lunda midsistolik üfürüm bulundu. Alt ekstremile

nabızları

çift

taraflı alınamadı.

Ekokardiografide aort

koarkıasyonu

Alındığı ıarih:

2 1

Marı,

revizyon

ıarihi:

23

IV!ayıs

200Q

Yazışına

adresi: Dr. Türkan Tansel

Elınacı, lsıanbul Universiıesi, lsıanbul Tıp Fakiilıesi, Göğüs

Kalp ve

Daınar

Cerrahisi Anabili m

Dalı,

Çapa, 34390. Istanbul

Tl f: (0 212) 635

ı

163 Faks: (0 212) 534 2232

E.posıa. ı

u rkan

ı@ superoııl

i

ııe.coın

516 tespit edildi. inırakardiyak başka bir anomal i yokttı. Kalp kateterizasyonunda subklavyan

arıerin

he me n distalinde

aorı

koarktasyonu bulundu.

Sol

posıerolaıcral

torakotomi ile

ulaşıldı.

Proksimal

aorıa,

sublavyan arter, desendan a orta prepare edildi. interkostal arteriere ligasyon

uygulanmadı.

Koarkte segmentin hemen elistalinden ve proksimalinclen iki

ayrı

klemple aort

klenıpe

edildi . Distal aort

basıncı

50mmHg olarak bul undu. Ko- arktektomi ve "end-to-end" anastomoz

uygulandı.

Total

klenıpaj

süresi 35 dk idi. Ame liyat salonunda ekstübe edi- len ve postope ralif dön emde hipotansiyon yada hipe rtansi- yon

atağı

o lmayan ha stada a lt ekstremile lerde bilateral ha- reket

kaybı

tespit edildi.

Yapılan

nörolojik muayenesinele TIO düzeyinde para pleji bulundu. Postoperalif 2. gün ve

ı

5. g ün çekilen sp i nal tomografile rde patoloji tespit edi l- medi. E rken dönemde

relıabilitasyona başlandı

ve 3. hafta- da belirgin nöro lojik düzelme görüldü. Postoperalif 6 .

ayın

sonunda

fonksiyonları

tamamen normale dönen hasta ha- len normal

gelişimini

sürdürme ktedir.

TA

RTIŞMA

Aort koarktas yonu op

erasyonları

ndan sonra s pinal kord iskemisi özellikle çocuklu k çağı vakal

arında

ol- dukça nadirdir ve is keminin

oluşma

nedeni olarak çeş itli fak törleri n önemi üzerinde durulmaktad ı r (3-

6).

Spinal kordun kan a

kımı

tek bir anterior spinal arte r ve bir ç ift posterior s pinal arterle

sağlanır.

Bu arter- ler aras

ında

hiçbir konneksiyon yoktur. Anterior spi- nal arter spinal kordun 2/3 anterior kısmını besler , fakat tüm spinal kanal boy unca devamlılık gösıer

mez. 3-4 değişik düzeyde e nd-arter olarak

sonlanır,

segmenter

yapıl

anma gösterir. Servikal bölge s ubk- lavyan arter ve vertebral a rteri n iki lateral dalından

çıkan

dallarla beslenir. Bu dallar anterior spinal

arıe

ri

oluşturur

ve C3-C4 düzeyinde

sonlanır.

Bu düze-

yin

al

tındaki servikal spinal kanal çok

sayıda

spinal

arterle kan lan

ır.

Buradaki e n öne mli arter servikal ve

s upe rior int erkostal arterlerde n

çıkan

kollateraller le

beslenen C4 düzeyindeki radiküle r arterdir.

(2)

T. T.

Elt11acı

ve ark. : Aorr Koarkrasyonu Operasyonundan Sonra Göriilen Nadir Bir Komplikasyon: Spinal Kord Hasan

İlk 7 toras ik segment e karşılık gelen spinal korduıı orta bölümü ise kan akımının en zayıf olduğu bölge- dir ve beslenmesi gene llikle T7 yada T8-T9 inter- kostal arte rden çıkan tek bir radiküler artere bağlıdır.

Lomber bölümü T8'den konus temıinalise kadar olan bölgeyi kapsar ve temel kan akımı büyük radiküler arte r-Adamkiewicz il e sağ la nır. Genellikle tekd ir ve

%80 oranında sol tarafdan menşe alır. %85 oranında

spinal korduıı T9-L2 düzeyine karşı

lı

k gelir. % 15 vakada ise T5-T8 düzeyindedir.

Aortanın koarkte segınentin proksimal ve uista linden

k

lempajı sonrasında

s pinal kord dahi l olmak üzere vücudun alt yarıs

ının

beslenmesi için yeterli kollate- ral olmalıdır. Yeterli koll ateral olmaması spinal kord

hasarı olasılığın ı mutlak hale getirebilir. Spinal kord

hasarı oluşumunda önemli

sayı

lan diğer etkenler, in- fantil aorta, büyük kollateralleri oluşturan interkostal arterierin kleınpajı, ileri yaş ve interkostal anevriz-

malardır.

Cerrahi giriş

i

m uygulanmamış aort koarktasyonu va-

kalarında s pontan paraplej i gelişmesi çok nadirdir.

Buna yol açan neden olarak interkostal arter anevriz-

mas ının anterior s pinal artere bası yaptığı ya da

anevrizmanın vertebral kanala rüptüre olarak spinal iskemi olu şturduğu iddia edilmektedir (6-7). Bu olgu-

ların bazılannda operasyon

sonras

ı paraplejinin dü-

ze lcliği gö rülmüştür ve bu vakalarda spinal iskemi yaratan nedenin , anterior spinal arterin dilare inter- kostal arterler tarafından baskıya maruz kalması şek

linde açıklanmıştır

(6).

Literatürde peroperalif gelişen hipertermi ve posto- perarif anemi ile birlikte görülen parapleji

vakaları

bil dirilmiştir (5-8). Peroperarif hiperterminin paraple- ji oluşumundaki e tkis i aortun klempajı sırası nda nö- ral dokunun metabolik

ihtiyacının artış

ına karşın ok- s ijen sunumtındaki aza

lmanın

doku hasarı olu

ştur

ınas ı şek

linde

açı kl anmaktad

ır (5).

Fakat bu vakalar- da etkenin mu ltifaktöryel olma

olasılığı

mevcuttur.

Bu faktörlerden bazıları uzun kross-klemp süresi, in- terkostal arterierin oklüde edilmesi, arteriyel kollare- rallerin azalması, artan VSD shunt'ı nedeniyle s iste- mik kan akımının azalmasıdır.

interkostal arterierin ligasyonunun parapleji ile iliş

kisi incelendiğinde liga türe edilen interkostal arter ve parapleji insidans

ı

arasında kore lasyon bulunama-

mı ştır (6) . Aort koarktasyonlarında interkostal arter-

lerdeki kan akımı normalin aksi ne aortadan interkos- tal arteriere d oğru deği

l

, interkostal arterlerden aor- taya doğrudur. Koarktasyon etrafında gel

işen

kolla- teral arterler zamanla genişle r, hatta "berry " anevriz-

maları denen çapı I cın'ye varan anevrizmatik geniş

Iemelere neden olur. Bu neden le interkostal arterie- rin ligasyonu iddia edi

ld

iği g ibi spinal korelun ak

ımı

nın azalmasından

çok te rsine

akımı

önleyerek

artışı

na neden olur. interkostal arterierin postoperarif ok- lüzyonundan ziyaele pe roperarif oklüzyonu ve sü resi önem

taşır.

Çünkü peroperarif olarak subklavyan a r- ter, proksimal aorta ve ınajor interkostal arterierin oklüzyonu distal aortadaki basıncın düşmes ine ne- den olur. Burada özellikle ınajor kollateral arterleri

oluşturan gelişmi

ş

interkostal arterierin oklüzyonu önemlidir. Peroperarif di stal aort Jıipotansiyonu geli-

şimi özellikle ınajor interkostal arterierin oklüzyonu sonras ında ol duğu göste rilmi ştir (3). Bu nedenle aor- tun kleınpaj süresi önem

kazanmaktadır

ve gene l olarak aort klempajı için güvenli s üre nin 20 dakika

olduğu gösteril mişti r

(5).

Lerberg

(1)

yaptığı çalış ına

da kro ss-klemp zama nının parapleji oluşumunda en önemli etken olmadığını iddia etmekte ise de Brewer

(6)

kross-klemp süresinin 20 dk'dan 30 dk'ya uzama-

sıyla

parapleji insidan

sının a

rttığını göstermişti r. Li- teratürde aortun k

leınpaj

ının 20 cik'dan daha az oldu-

ğu ve parapleji oluşan tek bir koarktasyon

vakası

mevcuttur (9). Bunlara ek olarak parapleji ris kini azaltmak a m acıyl a distal aort

basıncının

yüksek (40- 50 mmHg üzerinde)

tutulması

için proksimal aort

basıncının 170 mmHg üzerin e çıkarıl ınas

ı

öneril- ınektedir (3) . Bu yaklaşımın dezavantaj ı ise intrakra- niyal anevrizına varlığında rüptür riskinin ol ması ya-

nında sol ventrikülün iş yükünün artışıdı r. Koruma yöntemlerinden bir diğeri ise distal aortik basıncın

60 mmHg'nın altında ol duğu vakalarda Gott

shunt'ı

yada feınorofemoral bypass uygul

anmasıdır.

Krieger ve arkadaşları

(3)

distal aortik basıncın 60 mmHg'nın altında olduğu vakalarda ınetarami nol ile proksimal aort basıncının artırılm asını, bu

yak

laş ımla distal aortik basınc ın artmad ığ ı durumlarda ise ya k lempaj süresinin 20 dk a ltında turulmasını yada geçici shunt ku Ilanı

lınasını

önermektedirler.

Aortun kleınplenmesi

sonrasında

beyin-omirilik

sıvı

(BOS) bas ıncının arttığı ve artan basınç nedeniyle spinal korelun perfü zyon basıncında düşme sonucu iskemi geli ştiği iddia edilmektedir

(10).

BOS drenaj ı

nın

parapleji in sidan sını azalttığı yönünde pozitif so-

517

(3)

Tiirk Kardiyol Dem

Arş

2000; 28: 516-518

nuç lar az sayıd a olmakla birlikte farm akolojik ajan- Iarta kombine edildiğinde e tkili olduğu gösterilmiştir

(ll).

Bunlar

arasında

membran

hasarını

sta bilize eden steroid ve sodyum ti opental, kals iyum ka nal blokerleri, is kemi

s

ı ras ında ortaya ç

ıkan

serbest ok- sijen radikallerini yokeden ajanlar, papaverin

sayıla

bilir. Bunlara ek o larak C rawford ve ark. (5) koark- tasyon tamir

sır

asında vücut

ısı

s ının d üşürülmesin in O

ı

tü ketiminin aza ltılmas ı ile faydalı o labileceğini göstermişlerd ir. Hipotermi in fant ve çocuklarda ge- nellikle

soğuk

ame liyat salo nu, toraks

ın açık olması

ve küçük vüc ut yüzey i-genç yaş nedeniyle herhangi bir ek uygul ama yapılmadan (34-35°C) s pontan ola- rak

oluşmaktadır.

Bizim

vakamızda

peroperari f inte rkosta l arterler ok- lüde edi

lme

miş ve di stal aort bas

ıncı

50 mmHg altı

na

düşürülmemiş olmasına rağmen

kross-kl emp sü- resin in 20 dk'da n daha uzun o

lması

spinal iskeminin nedeni olarak düşün ülmektedir. Koarktasyon operas- yo nu sonrasında ya da spontan olarak gelişen parap- leji vakalarınd a d üzel me çok nadird ir (6). B ununla birlikte bi zim vakamı z da 6 ay sonunda tam dü zelme

gö

rülmüştür.

Kros s-kle mp süresinin 1 saatten daha fazla olmas

ına rağmen

parapleji gelişmeyen vakalar mevcut iken aynı seride 30 dk'lı k klemp aj süres i so- nund a parapleji ile sonuçlanan vakalar bildirilmi şti r

(6).

Bu bil gilerin ışı ğınd a a nato mik faktörle rin ta nı

olarak tanımla naın adığı gözönüne a

lınarak,

çok na- dir olarak görülen fakat hayati önemi olan bu koınp

likasyonun önl enmesi için kross-klemp s üresinin 20

dk 'nın alt ında tutulm a

sı,

dista l ao rt basınc ının 60

mmH

g'nın altın a d üşürülıne

ınes

i ve gerekti ğinde

distal perfüzyon tekniklerinin k ull anılınasının zorun- lu olduğu ortaya çıkmaktadır.

518 KAYNAKLAR

1. Lerberg DB, Hardcsty RL, Slewers RD, Zuberbuh- ler JR, Bahnson HT:

Coarcıation

of the aorta in

infanıs

and children: 25 years of ex perience. Ann Thorac Surg

ı

982; 33: 159-70

2. Pennington DG, Liberthson RR , Jacobs M, Scully H, Goldbla tt A, Daggett WM: Critica! review of experience with surgical repair o f coarctation of the

aorıa.

J Thorac Cardiovasc Surg 1 979; 77:2 17-29

3. Krieger KH, Spencer FC: ls parapleg ia after repair or

coarcıation

of the aorta due principally to distal hypotensi- on d uring aortic cross-clamping. Surgery I 985; 97: 2-6 4. Bing RJ , Handelsman J C, Campbell JH, Griswold EH, Blalock A: The surgical treatment and the physiopat- hology of coarctation of the aorta. Ann Surg 1948; 1 28 : 8- 24

5. Crawford FA, Sade RM: Spinal cord injury

associaıed

with

hypertherınia

during aortic coarctation repair. J Tho- rac Cardiovasc Surg I 984; 87: 6 I 6- I 8

6. Brewer LA, Fosbrug RG, Mulder G A, Verska JJ:

Spinal cord complications following surgery for coarctati- on of the aorta. J Thorac Cardiovasc S urg I 972; 64: 368- 81

7. Morcas CR, Roddgues JV,

Liına

RC, et al: Sponta- neous development of parapleg ia afte r repair of coarctati- on of the

aorıa.

1 Thorac Carcliovasc Surg I 985; 89 : 942- 47

8. Amitay M , Welch RW, Byrne PJ, Robertson M A, Penkoske PA: Neonatal spinal corcl syndrome associatecl wi th hypoplastic aonic arch and

aneınia.

Ann Thorac Surg

199 3; 56: 568-70

9.

Adaıns

HD, Van G eerbrayden HH: Neurologic comp- lications of aortic surgery. Ann Surg 1 956; 144:574 -6 10 10. Laschinger JC, lzuınoto H , Kouchoukos NT: Evel- ving concepts in p revention o f spinal corcl inj ury during operati onson th e deseeneling thoracic and thoracoabdomi- nal aorta. Ann T horac Surg 1987; 44: 667-74