Kalıcı pacemaker alerjisi düşünülen iki olgu

260

Kal›c› Pacemaker Alerjisi Düflünülen ‹ki Olgu

Two Cases with Suspected Permanent Pacemaker Allergy

Dr. Mehmet Kanadafl›, Dr. Murat Çayl›, Dr. Esmeray Acartürk

Girifl

Kal›c› pacemaker implantasyonu sonras› ciltte ortaya ç›kan eritem, ›s› art›fl›, a¤r› ve ak›nt› s›kl›kla pil cebinde enfeksiyonu düflündürmektedir. Enfeksiyonun tedavisinde, genellikle pace-maker ve elektrodun ç›kar›larak kültürde üretilen patojen bakte-riye karfl› uzun süreli antibiyotik kullan›m› esast›r. Eritem, a¤r›, ›s› art›fl› ve ak›nt› gibi cilt reaksiyonlar›n›n, pacemaker’›n kendisi, kapsülü ve elektrod bileflenlerinden birine veya daha fazlas›na karfl› afl›r› duyarl›l›k sonucu ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir (1, 2).

Bu yaz›da, kal›c› pacemaker implantasyonu ard›ndan cilt reaksiyonu geliflen, uzun süreli genifl spektrumlu antibiyotik uygulamas› ve pil cebi de¤iflimine karfl›n tedavi edilemeyen iki olgu sunulmufltur.

Olgu 1

‹ki ay önce atriyoventriküler tam blok nedeniyle VVIR mod (Cardiac Impulse, VARSAL 12-SSI) pacemaker implantasyonu yap›lan 47 yafl›ndaki bayan hasta pil cebi üzerinde k›zar›kl›k, a¤r› ve ak›nt› yak›nmas› ile yat›r›ld›. Pil cebi enfeksiyonu düflü-nülen hastan›n ak›nt›s›ndan kültür için 3 örnek al›nd›ktan sonra genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi (seftriakson 2 g/gün, ami-kasin 15g/kg/gün ve ornidazol 1.5 g/gün) baflland›. Beyaz küre-si 6,700/mL olan hastan›n kültürlerinde üreme olmad›. Antibiyo-tik tedavisinin 3. haftas›nda a¤r› ve eritem azalmas›na karfl›n ak›nt›s› süren hastan›n pacemaker ve elektrodu ç›kar›larak ge-çici pil alt›nda antibiyotik tedavisine devam edildi. Tedavinin 4. haftas›nda ak›nt›s› azalan hastan›n karfl› pektoral bölgesine ye-ni pil cebi aç›larak ikinci implantasyon yap›ld› ve hasta taburcu edildi. ‹kinci implantasyondan iki ay sonra ayn› bulgular ile kli-ni¤e yat›r›lan hastan›n al›nan ak›nt› kültürlerinde üreme olmad›. Yeniden 3 hafta süreli genifl spektrumlu antibiyotik tedavisi uy-guland›. Beyaz küresi 5.600/mL olan olan hastada periferik yay-mada %8.2 eozinofil saptand›. Pil cebi ak›nt› yaymas›nda %60 olgun eozinofil saptand›. Bunun üzerine pacemaker bileflenleri-ne karfl› alerjik reaksiyon olabilece¤i düflünüldü. Alerjinin kesin tan›s› için pacemaker bileflenlerinden titan, silikon ve poliüre-tan içeren deri testi için gerekli malzeme sa¤lanamad›. Hasta-n›n cebi aç›larak, pil ve etraf›ndaki kablo dakron bir pofl içine al›nd› ve yeni bir pil cebi oluflturuldu. Hastan›n 6. ay izleminde pil cebinde her hangi bir patoloji görülmedi.

Olgu 2

Atriyoventriküler tam blok nedeniyle 19 ay önce VDDR mod (Medtronic, Thera VDD 9868i) pacemaker implantasyonu yap›-lan 65 yafl›ndaki bayan hasta pil kablosunun d›flar› ç›kmas›, pil cebi üzerinde k›zar›kl›k, a¤r›, ak›nt› yak›nmas› ile yat›r›ld› (Resim 1). Öyküsünden, ilk implantasyonun ard›ndan 4., 7., 10. ve 13. aylarda da pil cebinden pacemaker’›n cilt d›fl›na ç›kmas› nede-niyle 2 defa ayn›, 1 defa da karfl› pektoral bölgeye daha derin implantasyonlar yap›ld›¤› ö¤renildi. Son implantasyonun ard›n-dan ciltte dekübit tespit edilip, pacemaker ve elektrodu kas al-t›na yerlefltirilmiflti. Tüm yat›fllar›nda ak›nt› ve kan kültürlerinde patojen üreme olmamas›na karfl›n de¤iflik genifl spektrumlu an-tibiyotik tedavileri uyguland›. Anan-tibiyotik tedavisinden ve yara bak›m›ndan yararlanmayan hastada pacemaker bileflenlerine alerji düflünüldü. Beyaz küre say›s› 6.700/mL olan hastada peri-ferik yaymada %6.5 eozinofil saptand›. Deri testi yap›lamad› an-cak pil cebi ak›nt› yaymas›nda %50 olgun eozinofil tespit edildi. Afl›r› duyarl›l›k tan›s›yla pil ve elektrod dakron bir pofla sar›larak yeni oluflturulan pil cebine implante edildi. Hastan›n 6. ay izle-minde pil cebinde bir patoloji saptanmad›.

Yaz›flma Adresi: Dr. Mehmet Kanadafl›, Çukurova Üni. T›p Fak., Kardiyoloji AD, Balcal›, Yüre¤ir, Adana, Tel: 0322 338 6060 /3191, E-mail: kanadasi@cu.edu.tr

fiekil 1. Pil cebinden cilt d›fl›na ç›kan pacemaker elektrodu görün-mektedir.

Tart›flma

Pacemaker’e karfl› ciltte oluflan afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu ilk kez 1970’de Raque ve Goldschmidt (1) taraf›ndan bildirilmifl-tir. Ender görüldü¤ü ve daha s›k karfl›lafl›lan enfeksiyon ile ay›-r›c› tan›s› yap›lamad›¤› için s›kl›¤› kesin olarak bilinmemektedir. Bir çal›flmada, implante edilen yaklafl›k 1.000.000 pacemaker’li hastan›n 571’inde cilt reaksiyonu saptanm›flt›r (3). ‹mplantas-yondan sonraki yaklafl›k 2 hafta ile 2 y›ll›k bir dönemde, pil cebi bölgesinde eritem, vezikül ve ak›nt› fleklinde semptomlar görül-mektedir (4, 5). Birkaç olguda implantasyon bölgesinden uzak-taki cilt yüzeyinde de ayn› tür cilt reaksiyonu bildirilmifltir (6). Cilt biyopsilerinde gecikmifl tipte (tip III ve IV) afl›r› duyarl›l›k re-aksiyonu tespit edilmifltir (7). Titan, nikel, silikon, c›va, poliüre-tan, kadmiyum, kromat, kobalt ve polikloroparaksilen gibi pace-maker’in kendisini ve elektrodunu oluflturan elementlere karfl› afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu olabilece¤i bilinmektedir (8).

Pil cebi reaksiyonu geliflen hastalarda ak›nt› ve kan kültür-lerinde üreme olmamas› ve antibiyotik tedavisine yan›t al›na-mamas› pacemaker’e karfl› bir alerjiyi düflündürmelidir. Özel-likle pacemaker ve elektrodunun vücut d›fl›na al›nmas› ile cilt reaksiyonu düzeliyor ise tan› daha da kuvvetlenmektedir. Ge-nellikle hastalarda beyaz küre normal s›n›rlarda iken eozinofi-linin olmas› alerji lehine kabul edilmektedir (4). Kesin tan› için 2-5 gün süre ile pacemaker bileflenlerini içeren deri yama test-leri yap›lmal›d›r (7). Pozitif deri testinin tan› için oldukça güçlü bir kan›t olmas›na karfl›n negatif sonuçlar da tan›y› d›fllamaz (5). Deri testi negatif oldu¤u halde pacemaker ve elektrodu vü-cuttan uzaklaflt›r›ld›ktan sonra semptomlar› tamamen düzelen olgular bildirilmifltir (9). Ek olarak titanyum tetraklorid içeren baz› deri testlerinde titanyum’un çözünmeyen dioksit formuna h›zla dönüflerek yanl›fl negatif sonuçlara neden oldu¤u da gös-terilmifltir (9).

Her iki olgumuzda kesin tan›daki en büyük eksi¤imiz kal›c› kalp pili bileflenlerini içeren yama deri testinin elimizde olma-mas›ndan dolay› bu testin hastalar›m›za uygulanamamas›d›r. Her iki olgumuzda da kan ve ak›nt› kültürlerinde üreme olmad› ve uzun süreli antibiyotik tedavisine de yan›t al›namad›. ‹lk ol-gumuzda pacemaker ve elektrodunu vücut d›fl›na ald›¤›m›zda ak›nt› azald› ve eritem kayboldu. Ek olarak her iki olgumuzda da hem periferik, hem de ak›nt› yaymalar›nda belirgin eozino-fili saptand›. Elimizdeki veriler ile her iki olguda da pacema-ker’e karfl› ciltte afl›r› duyarl›l›k reaksiyonu oldu¤u düflünüldü. Tedavide en uygun yaklafl›m reaksiyon oluflturan pacema-ker’in vücut d›fl›na al›nmas›d›r. Olgular›n ço¤u pacemaker’e ba¤›ml› oldu¤u için bu yaklafl›m›n uzun süreli olmas› mümkün de¤ildir. Uzun dönemde vücudun pacemaker’e karfl› verdi¤i afl›r› reaksiyonun azalt›lmas› veya engellenmesi gerekmekte-dir. Baz› hastalarda topikal kortikosteroidler yararl› bulunmufl-tur (10). Sistemik kortikosteroidler daha etkili bulunmalar›na karfl›n uzun dönem yan etkilerinden dolay› tercih edilmemek-tedir. Antihistaminikler ise yaln›zca semptomlar›

azaltmakta-d›r. En uygun tedavi flekli ciltte reaksiyon oluflturmad›¤› deri testi ile gösterilmifl alerjen olmayan bir kapsül ile pacemaker ve/veya elektrodun sar›larak yeniden implantasyonudur (11). Deri testi yap›lamayan durumlarda di¤er bir yaklafl›m daha az alerjen oldu¤u bilinen silikon, parilen, alt›n ve politetraetilen gibi materyaller ile pacemaker’in kaplanarak implantasyonu-dur (5). Her iki olgumuzda, pacemaker ve elektrodun subklavi-yan vene girifl yerine kadar olan k›sm› dakron pofl ile sar›l›p, tekrar yeni bir cep oluflturularak implantasyon yap›lm›flt›r. Alt› ayl›k izlemlerde cilt reaksiyonu görülmemesi tan›m›z› destekle-mektedir. Bununla birlikte özellikle elektrod bileflim yerinin tam olarak kaplanamamas› veya ciltte oluflacak zararlanma nede-niyle yeni bir cilt reaksiyonunun ortaya ç›kabilece¤i de bildiril-mektedir (12).

Cilt reaksiyonlu hastalarda kan ve ak›nt› kültürlerinde üre-me olmamas› ve uzun süreli antibiyotik tedavilerine yan›ts›zl›k pacemaker’e karfl› geliflmifl alerjiyi düflündürmelidir. Günü-müzde en etkin tedavi deri testi ile alerji oluflturmad›¤› göste-rilmifl bir madde veya deri testi yap›lam›yor ise daha az alerjik oldu¤u bilinen materyaller ile pacemaker’in kaplanarak yeni-den implantasyonudur.

Kaynaklar

1. Raque C, Goldschmidt H. Dermatitis associated with an implan-ted cardiac pacemaker. Arch Dermatol 1970; 102: 646-9. 2. Peters MS, Schroeter AL, van Hale HM, Broadbent JC.

Pacemaker contact sensisvity. Contact Dermatitis 1984; 11: 214-8. 3. Bernstein AD, Parsonnet V. Survey of cardiac pacing and

imp-lanted defibrillator practice patterns in the United States in 1997. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24: 842-55.

4. Buchet s, Blanc D, Humbert P, et al. Pacemaker dermatitis. Con-tact Dermatitis 1992; 26: 46-7.

5. Dery JP, Gilbert M, O’Hara G, et al. Pacemaker contact sensivity. Case report and review of the literature. Pacing Clin Electrophy-siol 2002; 25: 863-5.

6. Landwehr AJ, van Ketel WG. Pompholyx after implantation of a nickel-containing pacemaker in a nickel-allergic patient. Contact Dermatitis 1983; 9: 147.

7. Iguchi N, Kasanuki H, Matsuda N, et al. Contact sensivity to polychloroparaxylene-coated cardiac pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20 (pt I): 372-3.

8. Hayes DL, Loesl K. Pacemaker component allergy: case report and review the literature. J Intern Cardiac Electrophysiol 2002; 6: 277-8.

9. Brun R, Hunziker N. Pacemaker dermatitis. Contact Dermatitis 1980; 6: 212-3.

10. Viraben R, Boulinguez S, Alba C. Granulomatous dermatitis after implantation of a titanium-containing pacemaker. Contact Der-matitis 1995; 33: 437.

11. Peters MS, Schroeter AL, van Hale HM, et al. Pacemaker contact sensivity. Contact Dermatitis 1984; 11: 214-8.

12. Abdallah HI, Balsara RK, O’Riordan AC. Pacemaker contact sen-sivity: clinical recognition and management. Ann Thorac Surg 1994; 57: 1017-8.

Anadolu Kardiyol Derg