Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar›
Prof.Dr. Nuran Yaz›c›o¤lu‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü / Florence Nightingale Hastanesi, ‹stanbul
Uzun y›llar sadece kardiak ritmin id amesi için kul-lan›lan pacemakerlerin fonksiyonlar› yeni teknolojik geliflmelerle artm›flt›r ve giderek artmaktad›r. Bu gelifl-meler paralel olarak pacemaker endikasyonlar› da de-¤iflmifl ve art›k baz› kalp hastal›klar›nda tedavi amac› ile de kullan›lmaktad›r. Bu yeni endikasyonlar birçok merkezde uygulanmakla beraber, sonuçlar› henüz tart›flmal›d›r. Yap›lacak randomize, çok say›da ve çok merkezli çal›flmalar bu konulara aç›kl›k kazand›racak ve endikasyonlar› kolaylafl=t›racakt›r. Bu endikasyon-lar› flu flekilde s›ralayabiliriz:
1- Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati 2- Nörokardiojenik Senkop
3- Atrial Fibrilasyon
4- Dilate Kardiyomiyopati ve Konjestif Kalp Yeter-sizli¤i
Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati’de
Pacemaker Tedavisi
Amaç, sol ventrikül (LV) ç›k›fl yolundaki gradiyen-tin azalt›larak ventriküler doluflun ve mitral yetersizli-¤inin düzeltilmesidir. Böylelikle hastalar›n kardiak fonksiyonlar›n›n iyilefltirilmesi ve semptomlar›n orta-dan kald›r›lmas› sa¤lanacakt›r (13,)
HOCM da pacing etkisi
Atrioventriküler (A-V) interval k›salt›larak sa¤ vent-rikül apitkal aktivasyon ve septal pre-eksitasyon yap›l-maktad›r. Septumun anormal aktivasyonu ile:
1- Septumun sistolik hareketinde de¤iflme 2- LV ç›k›fl yolu çap›nda geniflleme
3- LV ç›k›fl yolu gradientinde azalma olacakt›r. Bir nevi remodeling yap›lmaya çal›fl›lmakta ve septal ve serbest duvar kal›nl›¤›nda azalma beklenmektedir.
Bu de¤ifliklikler için çift odac›kl› (DDD veya VDD) pa-cemaker ve mutlak A-V senkronizasyon gerekmektedir. Pre-eksitasyon yapacak kadar k›sa, ventriküler doluma yetecek kadar uzun optimum A-V interval ve ayr›ca to-omatik rate adaptive A-V interval sa¤lanmal›d›r.
1990’l› y›llarda HOCM’lu hastalarda ideal tedavi olarak ortaya at›lan pacemaker tedavisinin, daha sonra beklenen (özellikle LV septumunda ve serbes duvar ka-l›nl›klar›nda azalma) etkilerinin tam olmay›fl› nedeni ile giderek itibar›n› kaybetti¤i görülmektedir.
HOCM da pacing ile yap›lan ilk çal›flmalarda, LV ç›-k›fl yolu gradiyetinin % 30-60 oran›nda azald›¤›, semp-tomlar›n düzeldi¤i ve hastalar›n fonksiyonel kapasitele-rinin artt›¤› bildirilmifltir (2). Fnaanazpir ve arkadafllar› (4) 1992 y›l›nda 44 HOCM’lu hastaya pacemaker uy-gulam›fllar; 1.5-3 ay sonra 42 hastan›n (% 95) fonksiyo-nel kapasitesi artm›fl ve maksimal ekzersiz süreleri uza-m›fl, (6.3±2.3 dak. ‹ken 8.8±3.3), hastalar›n % 39’u ilaç tedavisini b›rakm›fl. Medikal tedaviye refrakter hastala-r›n % 89’unda belirgin düzelme olurken, hastalahastala-r›n % 33’ünün sempotmal›r tamamen kaybolmufltur.
Daha sonra Slade ve arkadafllar› (5) 1996 y›l›nda yapt›klar› 42 hastadan oluflan birçok merkezli çal›flma-da, DDD pacing’in HOCM’lu hastalarda yararl› oldu¤u-nu; ancak bu yarar›n pacing’ten de¤il sadece implan-tasyonun plasebo etkisinden kaynakland››n› bildirmifl-lerdir. Hastalar›n sol ventriküler ç›k›fl yolu gradientinde azalma ile beraber fonksiyonel kapasiteleri artm›fl, fa-kat medikal tedavilerinde bir de¤ifliklik olmam›flt›r.
Plasebo kontrollü çal›flmalarda da ay›n flekilde HOCM’da pacemaker tedavisi ile ortaya ç›kan klinik faydan›n muhtemelen pacing’in plasebo etkisine ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (PIC study – Pacing in HOCM – MAYO clinic study) (6). M-PATY Trial (7) 14 merkezli çapraz kör çal›flmada, hastalara 24 haftal›k periyodlar-la DDD ve AAI pacing uyguperiyodlar-lanm›fl; takiben AAI/DDD ve DDD/AAI ile de¤ifltirilmifl. Bu uygulama ile hastala-r›n subjektif semptomlar› düzelmifl fakat oksijen tüke-timlerinde de¤iflme olmam›fl. Egzersiz kapasiteleri ar-tan bir k›s›m hastada ise ventriküler duvar kal›nl›klar›n-da beklenen azalma olmam›fl, pacemaker tekal›nl›klar›n-davisinden az say›da yafll› hasta yararlanm›fl.
Sonuç olarak: HOCM’lu hastalarda pacemaker teda-visinin di¤er tedavilere (Cerrahi ve septal ablasyon) üst-çünlü¤ü kan›tlanmam›flt›r. Ancak bu konuda yap›lan ça-l›flmalarda eksiklikler ve kuflkular vard›r. Çünkü çal›flma-larda hasta say›s› azd›r ve çal›flmalar›n süresi k›sad›r. Ça-l›flmalarda subjektif kan› (pacemakerin plasebo etkisi
gi-Yaz›flma Adresi: Prof.Dr. Nuran Yaz›c›o¤lu, ‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, ‹stanbul
bi) vard›r. Uzun süreli ve çok say›da yap›lacak çal›flmalar bu tedavi flekline aç›kl›k kazand›racakt›r (2).
Halen HOCM’da pacemaker tedavisi:
-yafll›larda ve operasyonda kontrendikasyonu bulu-nan,
-beraberinde ayr›ca pacemaker endikasyonu olan (A-V blok gibi)
-medikal tedaviye yan›t vermeyen semptomatik hastalarda tercih edilmektedir.
Nörokardiojen Senkop’da
Pacemaker Tedavisi
Pacemaker tedavisinin etki mekanizmas› aç›kça iyi bilinmemektedir. Pacemaker ile bradikardi önlenmek-tedir, fakat hastal›kta mevcut vasodepresyonun düzel-mesi ise tart›flmal›d›r. Nörokardiyojen senkopda hasta-l›¤›n seyri her hastada farkl›l›k göstermektedir. Hasta-larda uzun süreli asemptomatik dönemler ve spontan remisyonlar olmaktad›r.
Bu konuda yap›lm›fl ilk randomize, kontrollü çok merkezli bir çal›flma olan The North American Vasova-gal Pacemaker Study’de (8) 6’dan fazla senkop geçir-mifl ve tilt testinde seknop veya presenkop, bradikardi-si olan 54 hasta çal›fl›lm›flt›r. Bu hastalar›n 27’bradikardi-sine DDDR+Rate-drop cevapl› pacemaker tak›lm›fl, 27 hasta ise pacemakersiz izlenmifltir. Pacemaker tedavisi ile senkop oluflumunun anlaml› derecede (% 85 oran›n-da) azald›¤›, ancak peresenkop oluflumunun çok az et-kilendi¤i bildirilmifltir.
Samoil (9), iki odac›kl› pacing’in tilt testindeki hipo-tansiyon ve senkobu önlemede VVI pacing’den üstün oldu¤unu bildirmifltir.
Mc Leod (10), senkop önlemede VVI ve DDDR pa-cing’in, pacing yap›lmayan dönemden; presenkop ön-lemede ise DDR pacing’in VVI’dan üstün oldu¤unu bil-dirmektedir.
Sheldon (11) 12 hastada (10’unda tilt pozitif, s›k senkop geçiren) yapt›¤› çal›flmada; 12±2 ayl›k izleme-de, iki odac›kl› pacemaker ile s›k nörokardiojen senkop geçiren hastalarda senkobun anlaml› olarak azald›¤›n› ve yaflam kalitesinin belirgin artt›¤›n› vurgulamaktad›r. Buna benzer olarak Ammirati (12) çal›flmas›nda çift odac›kl› rate-drop cevapl› pacemaker tedavisinin kardi-yoinhibitör vasovagal senkopta etkili oldu¤u ortaya ç›-kar›lm›flt›r ve hastalarda bu tedavinin tercih edilmesinin uygun oldu¤u bildirilmifltir.
Sra (13) ise, bradikardi ve / veya asistoli görülen nö-rokardiojen senkoplu hastalarda metoprolol, disopyra-mide ve teofilin tedavisinin senkobu önlemede s›kl›kla et-kili oldu¤unu pacing’in ise etkisiz oldu¤unu bildirmifltir.
Nörokardiojen senkop’da pacemaker tedavisinde hasta seçimi çok önemlidir. Senkop’un s›kl›¤›, yaflam
kalitesine etkisi, hayati önemi, medikal tedaviye yan›t› ve ilaçlar›n kontrendikasyonu pacemaker tedavisi için tercih sebepleridir. Hayat›nda 6’dan, y›lda 1’den fazla senkop geçiren ve prodrom belirtileri göstermeyenler yüksek riskli say›lmaktad›r ve bu hastalara pacemaker tedavisi önerilmektedir.
AAC/AHA Guidelines 1998’e (14) göre; Nörokardiojen senkopda pacing,
• class II b: tilt testinde senkopla beraber anlaml› bradikardi’dir.
Nörokardiojenik Senkop’da Pacemaker Tedavisi -Ciddi semptomatik,
-Tilt testinde (+) kardiyoinhibitör cevap görülen, -‹laç tedavisi etkisiz,
-‹laca karfl› intolerans veya kontrendikasyon olan Hastalarda tercih edilmeli ve iki od›ac›kl›rate drop response veya rate hysteresis* programl› pacema-ker tedavisi uygulanmal›d›r.
Atrial Fibrilasyonda Pacemaker Tedavisi
Atrial fibrilasyon (AF), mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan ve s›k görülen bir aritmidir. Halihaz›rdaki tedaviler her zaman etkili de¤ildir. Son zamanlarda po-püler olmaya bafllayan pacemaker tedavisi ile AF gelifli-mi önlenebilmektedir.
AF geliflmesinde; re-entry, atrial eskape at›mlar, prematüre supraventriküler erken at›mlar, intra-atriyal ileti gecikmesi ve total otomatisite art›fl› sorumlu tutul-maktad›r. Vakalar›n % 31’inde, öncesinde s›k supra-ventriküçler erken at›mlar ve % 8-10’unda da bradikar-di görülmüfltür (15,16).
AF önleyici pacing mekanizmas›: -Atrial ile bradikardi önlenmesi
-Atrial overdrive ve rate smooting pacing ile supres-yon
-Atriyal aktivasyon paterninde de¤iflme, -intra-atriyal re-entry önlenmesi
-Antitaflikardik pacing ile düzelme
fiimdiye kadar yap›lm›fl çeflitli çal›flmalarda AAI/R ve DDD/R pacing ile atriyal fibrilasyonun önlenebildi¤i gösterilmifltir. Andersen ve ark. (17) AAI ve VVI pacing uygulanan 225 sinus sendromlu hastay› prospektif ola-rak karfl›laflt›rd›klar›nda; AAI pacing uygulanan hasta-larda AF’nin anlaml› derecede az oldu¤u görülmüfltür. CTOPP (The Canadian Trial of Physiologic Pacing) (157 hastalara VVI ve DDD pacing uygulanm›fl randomize bir çal›flmad›r. Bu çal›flmada hastalar pacemaker tak›l-d›ktan sonra 3 y›l süreli izlenmifltir. Çal›flma sonucunda fizyolojik pacemakerlerin AF’yi önledi¤i ve pacemaker-lerin AF önleyici biyolojik etkipacemaker-lerinin bafllamas› için an-laml› bir süre geçmesi (en az 2 y›l) gerekti¤ini bildirmifl-lerdir. On retrospektif çal›flmay› de¤erlendiren Connoly
ve arkadafllar› (18) , fizyolojik pacing yap›lan hastalar-da AF insidensi’nin önemli derecede az oldu¤unu gös-termifllerdir. Fizyolojik pacing yap›lan hastalarda AF in-sidensi y›lda % 2.6 iken, ventriküler pacing yap›lanlar-da y›lyap›lanlar-da % 6.8’dir. Daubert (19) ve arkayap›lanlar-dafllar› halen devam etmekte olan çal›flmalar›nda, AF’nin önlenme-sinde pacemakter tedavisinin etkili oldu¤u, ayr›ca mul-tisite pacing’in (bi-atriyal veya sa¤ atrium ve koroner si-nus) single-site pacing’e nazaran çok daha etkili oldu-¤u bildirilmektedir.
Halen AF de pacemaker endikasyonu: (AAC/AHA Guidelines 1998)
-Semptomatik bradikardi (‹laç alma dahil)
-Asemptomatik hastada kalp ritminin 30/dak. Olmas› AF de Pacemaker Seçimi:
-Kronik AF VVI veya VV‹R -Paraksismal ve intermittan AF
AV blok yoksa AAI veya AAIR -AV blok varsa VDD, DDD veya DDDR
(Mode switching özelli¤i olan) AV senkroni gerekmeyenlerde VVI veya VVIR Site spesifik veya dual site veya B-atriyal pacing ve iki odac›kl› pacing ile AF önlenebilmektedir. An-cak mevcut pacemakerlerde problem henüz çözül-memifltir. Yeni gelifltirilmifl AF önleyici antitaflikardik pacing özelli¤i olan pacemakerler ile atriyal taflikar-dilerin ve fibrilasyonun tedavisi flimdilik cazip olarak görülmektedir. Bu konuda çeflitli çal›flmalar yürütül-mektedir.
Kronik Konjestif Kalp Yetersizli¤i ve
Dilate Kardiyomiyopati’de Pacemaker
Tedavisi
Konjestif kalp yetersizli¤inde pacemaker tedavis iönceleri iki odac›kl› sa¤ atrium-sa¤ ventriküler apikal pacing fleklinde uygulanm›flt›r. Ancak bu flekilde pa-cing uygulamas› ile pacemakerlerin hemodinamik ve fonksiyonel etkilerinin incelendi¤ iyeterli bir çal›flm ayoktur. Bradikardinin efllik etti¤i kalp yetersizli¤in-de, iki odac›kl› pacemakerlerin ani ölümleri ve morta-liteyi azaltt›¤› bildirilmifltir (20). Bunun ötesinde AV detay k›salt›larak uygulanan kronik iki odac›kl› pa-cing’in ventriküler doluflu düzelterek mitral ve triküs-pit yetersizli¤ini azaltt›¤› ve hemodinamik iyileflme sa¤lad›¤› fakat mortaliteyi azaltmad›¤› bildirilmekted-rir. Hoshtleiner ve arkadafllar› (21) kalp yetersizli¤i olan, sa¤ ventriküler apikal pacing (AV delay 100 msn) uygulayarak takip ettikleri 17 hastan›n, 5 y›ll›k takip sonucunda, biri ani olmak üzere 10’unun öldü-¤ünü ve 3 hastaya da kalp transplantasyonu gerekti-¤ini bildirmektedirler.
Kalp Yetersizli¤i ve Dilate
Kardiyomiyopatide Pacemaker
Endikasyonlar›
ACC/AHA Guidelines 1998)
-Class I – Sinus dü¤ümü disfonksiyonu veya A-V blok
-Class II a - Yok
-Class II b - Uzun PR’li, semptomatik ilaçlara refrak-ter kardiyomiyopati’de pacing ile akut hemodinamik fayda görenler,
Kalp Yetersizli¤inde Bi-Ventriküler
Pacing (Kardiak Resenkronizasyon)
Son zamanlarda bafllanan bu uygulamada, ilaç te-davisine refrakter intraventriküler ileti gecikmesi olan kalp yetersizli¤inde atriobiventriküler pacing yap›larak, -atriyal ve ventriküler kontraksiyonun senkronizas-yonu
-inter ve intraventriküler ileti gecikmesi düzeltilmesi sa¤lanmaktad›r. Bu flekilde; ventriküler diastolik dolum düzelip, mitral yetersizli¤i azalmas› kardiak output’un artmas› beklenmektedir.
Bu uygulamada en önemli husus, intraventriküler mekanik gecikmeyi azaltmak, aort ve pulmoner kapak-lar›n ayn› anda aç›lmas›n› sa¤lamak için sa¤ ve sol vent-rikülün simultane olarak pace edilmesidir. Bi-ventriküler pacing sinus ritminde DDD, atrial fibrilasyonda ve VVI olarak yap›lmaktad›r. Bu maksatla özel lead’ler ve pa-cemakerler gelifltirilmifltir. Sol ventrikül pacing endokar-diyal veya epikarendokar-diyal uygulanabilir. Epikarendokar-diyal ma torakotomi ile yap›lmaktad›r. Endokardiyal uygula-mada ise sol ventrikül lead’i koroner sinus ile sol lateral kardiak vene yerlefltirilmektedir (22,24).
Bu uygulama için aday hasta:
-‹laca refrakter a¤›r kalp yetersizli¤i (NHYA III ve IV) -Dilate sol ventrikül (sistolik çap>7 cm)
-Bozulmufl sistolik fonksiyon (EF<35)
-uzam›fl QRS kompleksi (<120-150 msn)’dir (25)., 1993 ve 1994 y›llar›nda gözlem için yap›lan az say›-da vakasay›-da gerçekten sol ventriküler pacing’in hemodi-namik bir iyileflme sa¤lad›¤› görülmüfltür.
Bu konuda yap›lm›fl en önemli ve kapsaml› çal›flma The InSync Italian Registry’dir (25). ‹talya’da 39 merke-zin kat›l›m› ile 1998 ve 2000 tarihleri aras›nda yap›lan bu çal›flmaya 190 kalp yetersizli¤i olan hasta dahil edil-mifltir. Çal›flma bafllang›c›nda hastalar›n fonksiyonel ka-pasiteleri NHYA 3.15±0.61, ejeksiyon fraksiyonlar› % 25±7, QRS süreleri 172±34 msn, egzersizde 6 dakika yürüme mesafesi 264±142 m, % 83’ünde sinus ritmi, % 17’sinde AF tespit edilmifltir. Tüm hastalara atriobi-ventriküler pacemaker implante edilmifl ve hastalar or-talama 10.4±5.6 ay izlenilmifltir.
55
Yaz›c›o¤lu ve ark. Yeni ve Tart›flmal› Pacemaker Endikasyonlar› Ana Kar Der
Bu registry sonuçlar›na göre ventriküler re-senkroni-zasyonun transvenöz olarak efektif bir flekilde uygula-nabilir ve komplikasyonlar›n›n kabul edilebilir oldu¤unu bildirmifltir. Ancak mortalite oran› ve aritmik ölümler hala yüksektir. Bu nedenle de antiaritmik defibrilatör-lerle beraber uygulanmas› düflünülmektedir. Kronik kalp yetersizli¤inde bi-ventriküler pacing halen rutin bir tedavi flekli olarak görülmemektedir.
Bu konuda yap›lmakta olan birçok randomize çok merkezli çal›flmalar›n sonuçlar› kalp yetersizli¤inde pa-cemaker tedavisinin yerini belirleyecektir. Bu çal›flmalar-dan PATH-CHF, MUSTIC, V‹GOR, VENTAK-CHF, MI-RACLE, Contak-CD, PACMAN gibi randomize çal›flma-lar›n ilk sonuçlar› cesaret verici olarak görünmektedir. Mortalite ve morbidite’ye etkilerinin araflt›r›ld›¤› yeni çal›flmalar da bafllat›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyo-pathy. Lancet 1992; 339: 1318-23.
2. Jeanrenaud X, Kappenberger L. Regional wall motion during pacing for hypertrophic obstructive cardiomyo-pathy. PACE 1997; 20: 1673-81.
3. Sorajja P, Elliot PM, McKenna WJ. Pacing in hypertrop-hic cardiomyopathy. Cardiology Clinics 2000; 18: 67-79. 4. Fanapazir L, Cannon RO, Tripodi D, et al. Impact of du-al chamber permanent pacing in patients with obstruc-tive hypertrophic cardiomyopathy with symptoms ref-ractory to verapamil and _ adrenergic bloker therapy. Circulation 1992; 85: 2149-61.
5. Slade AKB, Sadoul N, Shapiro L, et al. DDD pacing in hypertrophic cardiomyopathy: A multicentre clinical ex-perience. Heart 1996; 75: 44-9.
6. Kappenberger L, Linde C, Daubert C, et al. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: A randomi-zed crossover study. Europ Heart J 1997; 18: 1249-56. 7. Maron BJ: Nishimura RA, McKenna WJ, et al. Asses-ment for drug refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: A randomi-zed, double blint, cross-over study (MPATHY). Circulati-on 1999; 99: 2927-33.
8. Connolly SJ, Sheldon RS, Roberts RS, et al. The North American Vasovagal Pacemaker Sztudy: A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16-20. 9. Samoil D, Grubb BP, Brewster P, et al. Comparison of single and dual chamber pacing techniques in preventi-on of upright tilt induced vasovagal syncope. Eur J Car-diovasc. Pacing Electrophysiol 1993; 1: 36-41.
10. Mc Leod K, Wilson N, Hewitt J, et al. Double blind trial of cardiac pacing for severe childhood neurally mediated syncope with reflex and seiçzures. PACE 1999; 22: 423. 11. Sheldon RS, Koshman ML, Wilson W, et al. Effect of
du-al-chamber pacing with automatic rate-drop sensing on recurrent neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1997; 81: 158-62.
12. Ammirati F, Colivicchi F, Toskano S, et al. DDI pacing with rate drop response function versus DDI with rate hysteresis pacing for cardioinhibitory vasovagal synco-pe. Pacing Clin Electrophysiol 1998; 21: 2178-81. 13. Sra JS, Jazayeri MR, Avitali BA, et al. Comparison of
car-diac pacing with drug therapy in the treatment of ne-urocardiogenic (vasovagal) syncope with bradycardia or asytole. N Engl J Med 1993; 328: 1085-90.
14. Gregoratos G. Pacemaker Implantation Guidelines. 1998 updates. Circulation 1998; 97: 1325-35. 15. Gillis AM. Pacing to prevent atrial fibrillation. Cardiology
Clinics 2000; 18: 25-36.
16. Hill M, Hammil S, Mehra R. Onset and termination of spontaneous episodes of atrila fibrillation. PACE 1995; 18: 891.
17. Anderson HR, Nielsen YC, Thomsen PEB, et al. Long-term follow up of patients from randomized trial of at-rial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome. Lancet 1997; 350: 1210-16.
18. Connoly SJ, Kerr C, Gent M, et al. Dual chamber pacing versus ventricular pacing: Critical appraisal of the litera-ture. Circulation 1996; 94: 578-83.
19. Daubert C, Mabo P, Berder V, et al. Atrial tachyarrhyt-mias associated with high-degree of inter-atrial block: prevention by permanent atrila re-synchronization. J Cardiovasc Pacing and Electrophysiol 1994; 4: 35-44. 20. Peters RW, Gold MR. Pacing for patients with
congesti-ve heart failure and dilated cardiomyopathy. Cardiology Clinics 2000; 19: 55-66.
21. Hochleitner M, Hortnaggl H, et al. Long-term efficacy of physiologic dual-chamber pacing in the treatment of end-stages idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Car-diol 1992; 70: 1320-5.
22. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et al. Four chamber pacing in dilated cardiomyopathy. PACE 1994; 17: 1974-9. 23. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bendle
branch block and diastolic function in dilated cardiom-yopathy. Br. Heart J 1991; 66: 443-7.
24. Etienne Y, Mansourati J, Gilard M, et al. Evaluation of left ventricular based pacnig in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 83: 1138-40.
25. Cardiac resynchronization in heart failure. European Heart Journal supplements. 2000; 2(suppl J): 1-48.
