Persistan sol superiyor vena cava anomalisinde kal›c› “pacemaker” yerlefltirilmesi: Transvenöz veya epikardiyal yol

322

Persistan sol superiyor vena cava anomalisinde kal›c›

“pacemaker” yerlefltirilmesi: Transvenöz veya epikardiyal yol

Permanent pacemaker placement in a persistent left superior vena cavae anomaly:

transvenous or epicardial approach

M. ‹smail Badak, Alper Onbafl›l›*, Erdem Ali Özk›sac›k, Mehmet Bo¤a, U¤ur Gürcün, Kutsi Köseo¤lu**

Girifl

Kal›c› “pacemaker” tak›lmas› en s›k üst ekstremite sistemik venleri yoluyla sa¤ ventrikül apeksine telinin yerlefltirilmesi ile yap›lmaktad›r. Sistemik venöz dönüfl anomalisi olanlarda venöz yolun kullan›m› sorun yarat›r. Bu nedenle transvenöz yoldan “pacemaker” tak›lamazsa ço¤unlukla “lead” (tel)’ler epikardiyal yolla tak›l›r. Persistan sol superiyor vena kava anomalisi nede-niyle daha önce iki kez sol torakotomi ile epikardiyal “pacema-ker” uygulan›p, epikardiyal lead disfonksiyonu nedeniyle üçün-cü kez torakotomi ile epikardiyal “lead” yerlefltirilmesi yerine, sol superiyor vena kavadan koroner sinüs yoluyla sa¤ ventrikül miyokard›na aktif fiksasyon teli yerlefltirilerek kal›c› “pacema-ker” implante edilen olgu sunulmaktad›r.

Olgu

Yetmifl üç yafl›ndaki bayan hasta ani bafllayan nefes darl›¤›, çarp›nt› ve halsizlik yak›nmas› ile kardiyoloji poliklini¤ine baflvur-du. Kan bas›nc› 110/60 mmHg, nab›z 40 at›m/dk, elektrokardiyog-rafisinde 2:1 atriyoventriküler (AV) blok saptand›. Yap›lan “pace-maker” kontrolünde “lead” impedans›n›n 2500 Ohm, uyar› eflik de¤erinin 8.5 mV’un üzerinde oldu¤u tespit edildi. Bu bulgularla “pacemaker” telinde k›r›k oldu¤u düflünülerek tekrar “lead” implantasyonuna karar verildi.

Olguya ilk kez 1999 y›l›nda 2:1 AV blok nedeniyle baflka bir merkezde sol persistan superiyor vena kava anomalisi nedeniy-le venöz yoldan giriflim yap›lamad›¤› için sol torakotomi inedeniy-le epi-kardiyal “lead” konarak kal›c› “pacemaker” uygulamas› yap›l-m›fl. Daha sonra bafl dönmesi flikayeti ile 2002 y›l›nda hastane-mize baflvuran hastan›n kontrollerinde epikardiyal telin k›r›k ol-du¤u saptand› ve ikinci kez sol torakotomi yap›larak yeni epikar-diyal “lead” yerlefltirildi. Son geliflinde (May›s 2004) ise olguya ilk baflvurdu¤u merkezde transvenöz yoldan “pacemaker lead”’i uygulanamama öyküsü olmas› nedeniyle venöz sistem görüntü-lemeleri yap›ld›. Yap›lan venografide sa¤ superiyor vena kavan›n rüdimanter oldu¤u, persistan sol superiyor vena kavas›

bulundu-¤u ve koroner sinüse döküldü¤ü saptand› (fiekil 1a, 1b). Çekilen bilgisayarl› tomografi anjiyografisinde de persistan sol superiyor vena kavan›n koroner sinüs arac›l›¤›yla sa¤ atriyuma aç›ld›¤› gö-rüldü. Ek kardiyak anomali saptanmad›.

Bu bulgularla önce transvenöz, baflar›lamazsa transatriyal yoldan endokardiyal veya epikardiyal “lead” uygulanmas›na ka-rar verildi. Hasta koroner anjiyografi laboratuvar›na al›nd›. Sol subklaviyan venden ponksiyon yap›larak “pacemaker” lead’i sol subklaviyan venden koroner sinus yoluyla sa¤ atriyuma ve ora-dan da sa¤ ventrikül apeksine yönlendirildi. “Pacemaker” telinin yerinden oynamas› riski nedeniyle aktif fiksasyon “lead”i (Inter-medics, 438-35F) kullan›ld›. “Lead” uygun pozisyonda iken yap›-lan ölçümlerinde ventrikül uyar› eflik de¤eri 0.2 mV, “lead” impe-dans› 580 Ohm, R dalgas› 7 mV olarak ölçüldü ve bu bölgeye tel gömülerek sabitlefltirildi (fiekil 2). Sol kar›n üst kadranda bulu-nan “pacemaker” jeneratörü yerinden ç›kar›larak sol klavikula alt›na aç›lan cebe yerlefltirildi.

Tart›flma

Kardiyak venöz sistem geliflimi s›ras›nda oluflan anomaliler sonucu sa¤ ve sol superiyor vena kava ile koroner sinüste de¤i-flik yap›lanmalar oluflur. Persistan sol superiyor vena kava bila-teral vena kava sisteminin bir parças›d›r. Bazen her iki kava sis-temi bir arada olabilece¤i gibi sa¤ superiyor vena kava atrezik olabilir. Koroner sinüse aç›larak sa¤ atriyuma drene olan sol su-periyor vena kava ço¤u zaman semptom vermez. Persistan sol superiyor vena kavan›n herhangi bir ek kardiyak anomali olmak-s›z›n koroner sinüs arac›l›¤›yla sa¤ atriyuma dökülmesi genel popülasyonda yaklafl›k %0.3 oran›nda görülmektedir (1). Ço¤un-lukla asemptomatiktir ve kinikte üst ekstremite venöz giriflimle-rinde problem yaratabilir.

Literatürde iki yüzden fazla olguya sol superiyor vena kava-dan kal›c› “pacemaker” uygulanmas› bildirilmifltir (2). Uygulan-mas› normal ven anatomisi olanlara göre daha zor bir yöntemdir. Bu olgularda koroner sinüs oldukça genifltir. Kateterin persistan sol superiyor vena kavadan ilerleyerek koroner sinüse ulaflmas›,

Yaz›flma adresi: Dr. M. ‹smail Badak, Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 09100 Ayd›n

Tel: 0-256-2120020/152, Fax: 0-256-2146495, e-posta: ibadak@mynet.com

Olgu Sunumu

Case Report

koroner sinüsten sa¤ atriyuma geçip triküspid kapak yoluyla sa¤ ventriküle yerleflmesi gerekmektedir. Bu yöntemde en büyük zorluk telin ucunu, atriyum içinde loop yap›p triküspid kapaktan geçirerek sa¤ ventrikül miyokard›na gömmektir. Loop yapan k›-s›m atriyum tavan›na dayanmazsa “lead” yerinden oynayabilir.

“Pacemaker” telinin miyokarda iyi yerleflmesi ve yerinden oyna-mamas› için özellikle miyokard içine aktif fiksasyon yap›labilen telin seçilmesi uygundur (3).

Transvenöz yoldan tak›lmazsa epikardiyal “lead” ile kal›c› “pacemaker” yerlefltirilebilmektedir (4,5). Ancak bu olguda, ilk transvenöz giriflimi baflar›s›z olup sol torakotomi ile iki kez epi-kardiyal “pacemaker” teli tak›lm›fl olmas›na karfl›n, üçüncü tora-kotominin hastaya getirece¤i komplikasyonlar ve epikardiyal “lead” ömrünün k›sa olmas› nedeniyle tekrar transvenöz yoldan giriflim yap›lmas› düflünüldü. Buna karfl›l›k bu giriflimin baflar›s›z olmas› halinde yine de torakotomi ile transatriyal yoldan endo-kardiyal “lead” yerlefltirilmesinin olguya uzun dönemde daha fazla yarar sa¤layaca¤› göz önüne al›narak operasyon haz›rl›kla-r› da yap›ld›. Venöz yoldan ulafl›lamayan ve torakotomi yap›lma-s› planlanan olgularda da epikardiyal yol yerine transatriyal yol-dan “lead”in endokardiyal olarak yerlefltirilmesinin daha etkili olaca¤›n› bildiren çal›flmalar yap›lm›flt›r (6).

Bu olguda oldu¤u gibi, sistemik venöz dönüfl anomalisi olup tekrarlayan “pacemaker lead” uygulamas› gerekti¤inde, daha önce transvenöz yoldan giriflim yap›lamam›fl olsa bile uygulama-n›n zorlu¤u bilinmesine karfl›n venöz yolun ›srarla denenmesinin daha az morbidite ve daha uzun “lead” ömrü sa¤layabilece¤i hat›rlanmal›d›r.

Kaynaklar

1. Sarodia BD, Stoller JK. Persistent left superior vena cava: case

re-port and literature review. Respir Care 2000; 45: 411–6.

2. Birnie D, Tang AS. Permanent pacing from a left ventricular vein in

a patient with persistent left and absent right superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 2135-7.

3. Göktekin Ö, Melek M. “Persistent" sol süperior vena cava ve sa¤

süperior vena cava total atrezisinin birlikte oldu¤u bir olguda kal›-c› pacemaker implantasyonu. Anadolu Kardiyol Derg 2002; 2: 73-4.

4. Hellestrand KJ, Ward DE, Bexton AJ RS, Camm AJ. The use of

ac-tive fixation electrodes for permanent endocardial pacing via a persistent left superior vena cava. Pacing Clin Electrophysiol 1982; 5: 180-4.

5. Dosios T, Gorgogiannis D, Sakorafas G, Karampatsas K. Persistent

left superior vena cava: a problem in the transvenous pacing of the heart Pacing Clin Electrophysiol 1991; 14: 389-90.

6. Byrd CL, Schwartz SJ. Transatrial implantation of transvenous

pa-cing leads as alternative to implementation of epicardial leads. Pa-cing Clin Electrophysiol 1990; 13: 1856-9.

Anadolu Kardiyol Derg

2005; 5: 322-3 Persistan sol superiyor vena cava ve kal›c› “pacemaker”Badak ve ark.

323

fiekil 1. Üst ekstremite venografisi ön (a) ve lateral (b) görüntüsü

fiekil 2. Kateter laboratuvar›nda sol subklaviyan ven yoluyla sa¤ ven-triküle yerlefltirilen “pacemaker” teli