T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA KONSERVATİF, İNTRAMEDÜLLER
ÇİVİLEME VE PLAKLI OSTEOSENTEZ TEDAVİLERİ SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Kemal KAYAOKAY
TEZ DANIŞMANI
Prof.Dr. Erhan COŞKUNOL
İZMİR
2016
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve birikimlerini, tecrübelerini benden esirgemeyen tüm EGE ÜNİVERSİTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ailesine, sevgili hocalarım başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Semih Aydoğdu olmak üzere, Prof. Dr. N. Hakkı Sur, Prof. Dr. Halit Özyalçın, Prof. Dr. Dündar Sabah, Prof. Dr. Kemal Aktuğlu, Prof. Dr. Erhan Coşkunol, Prof. Dr. Oğuz Özdemir, Prof. Dr. Emin Taşkıran, Doç. Dr. Nadir Özkayın, Doç. Dr. Levent Küçük, Doç. Dr. Burçin Keçeci’ye, uzman abilerim Op. Dr. Hüseyin Günay, Op. Dr. Murat Öztürk, ve ablam Op. Dr. Elcil Kaya Biçer’e sonsuz teşekkür ederim.
Kliniğimize kattığı değerlerden dolaylı olarak faydalandığım, çalıştığım süre içerisinde hayatlarını kaybeden Prof. Dr. Güven Yücetürk ve Prof. Dr. Sinan Kara hocalarımı saygıyla anıyorum.
Çalışmamızın sonuçlanmasında fikirleriyle her zaman yardımcı olan, Tez danışman hocam Prof. Dr. Erhan Coşkunol’a sonsuz teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığımız 5 yıl içerisinde iş arkadaşlığı dışında yakın ilişki içerisinde olduğum ve her birinden hayat için ayrı deneyimler kazandığım sevgili asistan arkadaşlarıma bana kattıkları için teşekkür ederim.
Eğitim süresince beraber çalıştığımız klinik hemşirelerine, sekreterlerine ve personeline, poliklinik personeline, ameliyathane hemşire ve personellerine de ayrıca teşekkür ederim.
Zorlu tıp fakültesi ve asistanlık hayatım boyunca desteklerini ve sevgilerini esirgemeyen, annem, babam ve kardeşimlerime teşekkür ederim.
Humerus cisim kırığında başarılı tedavi kemik kaynaması ile bitmeyebilir; tedavinin düzenlenmesi kadar hastanın hayat kalıtesini arttırmaya yönelik çaba içinde olması geleneksel kabul edilmiş cerrah rolünden farklılık göstermektedir. Cerrahi başarısızlık oranlarının yeni implant ve tekniklerle azaltılması, cerrahi girişim için endikasyonların yeniden tanımlanması, yaşanan rahatsızlık miktarının azaltılması bu alanda gündemde olan araştırma konularındandır.
Dr. Kemal KAYAOKAY
HAZİRAN 2016
İÇİNDEKİLER GİRİŞ
1. Genel bilgiler 2. Anatomi
A. Kemik anatomisi
B. Yumuşak doku anatomisi C. Kas anatomisi D. Kolun dolaşımı 3. Biyomekanik 4. Yaralanma mekanizması 5. Sınıflama 6. Kırık iyileşmesi 7. Tanı 8. Tedavi A. Konservatif tedavi B. Cerrahi 9. Komplikasyonlar MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA ÇIKARIM KAYNAKÇA
ÖZET
HUMERUS DİAFİZ KIRIKLARINDA KONSERVATİF, İNTRAMEDÜLLER ÇİVİLEME VE PLAKLI OSTEOSENTEZ TEDAVİLERİ SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
Amaç: Humerus diafiz kırıklı hastaların 3 farlı tedavi yöntemi (Fonksiyonel Brace, İntramedüller çivileme, Plaklı osteosentez) sonrası kaynama oranları, fonksiyonel hareket kabiliyetleri, kaynama zamanlarını ve oluşan komplikasyonlar değerlendirerek iş gücü kaybının karşılaştırılması amaçlanmaktadır.
Materyal/Metod: Acil servisine başvuran hastalardan kliniğimizde tedavisi yapılmış yeterli takipleri olan 108 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Fonksiyonel brace uygulanan hastaların sayısı 31, İntramedüller çivileme uygulanan hastaların sayısı 27, Plaklı osteosentez uygulanan hastaların sayısı 50 idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, AO sınıflamasına göre kırık tipleri, ek yaralanmaları, radial sinir hasarı olanlar kayıt edilmiştir. Hastaların uygulanan tedavi yöntemine göre kaynama oranları, kaynama zamanları, DASH skorları, Fonksiyonel hareket skorları, angulasyon dereceleri ve komplikasyonları karşılaştırılmıştır. Kaynama zamanı ve Fonksiyonel skor yaşa , cinsiyete , uygulanan tedavi yöntemine, angulasyon derecesine, radial sinir tutlumuna , sigara kulanımına , kırığın bölgesine ve AO sınıflamasına göre karşılaştırılmıştır.Kaynamama sonrası uygulanan ikincil tedavi yöntemleri ( Plaklı Osteosentez ve İntramedüller Çivileme) kaynama oranları ve kaynama zamanları karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmamızda 108 hastaretrospektif olarak değelendirildi. 27 İntramedüller çivileme, 31 Fonksiyonel Brace ve 50 Plaklı Osteosentez ile tedavi edilen humerus diafiz kırıklı hastaların sonuçları değerlendirildi. İntramedüller çivileme uygulanan 27 hastanın 23 ünde (% 85.2), 31 Fonksiyonel Brace uygulanan hastanın 23 ünde ( % 74.2), 50 Plaklı Osteosentez uyhulana hastanın 48 inde (%96) kaynama görüldü.(p<0.05) . Üç tedavi yönteminin kaynama zamanları ise şöyleydi: Fonksiyonel Brace uygulanan hastaların kaynama zamanı ortalama 11.9 (minumum 7 ,maksimum 29) hafta ,İntramedüller çivileme yapılanlarda ortalama 10.8 ( minumum 6, maksimum 29) hafta, Plaklı Osteosentez tedavisi yapılanlarda ortalama 10.1(minumum 6, maksimum 26) haftaydı.Kaynama zamanı ile angulasyon derecesi arasında anlamlı pozitif korelesyon mevcuttu (p<0.05). Angulasyon derecesi düştükçe kaynama zamanlarının da azaldığı gözlemlenmiştir. Kaynama zamanı ile DASH skoru arasında anlamlı korelasyon bulundu. (p<0.05). Yapılan tedavilere göre fonksiyonel skorlar Fonksiyonel brace tedavisi sonrasında mükemmel+iyi oranı %100 (Mükemmel %78.3, iyi % 21.7) , İntramedüller çivileme sonrasında % 86.9 ( mükemmel % 56.5, iyi %30.4) , Plaklı Osteosentez tedavisi sonrası ise %95.9 ( mükemmel %81.3 , % 14.6) şeklindeydi. Sigara kullanımı veya Radial sinir hasarı olması halinde kaynama zamanınlarının uzadığı görüldü. Korelasyon analizinde spearman korelasyon analizi kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.
Sonuç: Humerus diafiz kırıkları 3 farklı tedavi yöntemiyle de yüksek oranlarda kaynadığı yapılan birçok çalışmada belirtilmiştir. Yaralanma süresinden sonra iyileşme zamanının kısalması ve iyi fonksiyonel skor gündemde olan araştırma konularıdır. Çalışmamızda hastaların kaynama zamanları ve Fonksiyonel skorları arasında farklılıklar olduğu görülmüştür. Kaynama saptanan hastaların tamamı değerlendirildiğine, Angulasyon derecesinin azalması ile ilişkili Kaynama zamanlarının kısaldığı, DASH skorlarının ve aktivite skorlarının olumlu yönde değiştiği gözlenmiştir. Kaynama zamanlarının kısalmasının, iş gücü kaybını azaltacağı ve daha iyi fonksiyonel sonuçların oluşmasına yardımcı olacağı
düşünülmüştür. Günümüzde kırıkların tedavisindeki ana hedef başarılı kaynama oranlarının yanında hastanın günlük işlerine en erken sürede ve maksimum performansla dönmesini sağlamanın diafiz kırıkları tedavisinde önemli olduğu fikri çıkarılmışltır.
SUMMARY
Background: Labor loss of patients with humeral shaft fracture having treated with 3 different methods (functional brace, intramedullary nailing , plating ) were worked up to compare upon union rates , functional ability for bearing and union times.
Materials and methods : 108 patients with sufficient follow up which were admitted to emergeny department and treated in our clinic then on , were retrospectively evaluated. 31 of total patients were treated with functional brace, 27 of them with imn and remaining 50 of them with plating. Through the study, demographic data of patients was collected, fractures were sorted according to AO classification and additional injuries such as radial nerve palsy were recorded. Union rates, union periods, DASH scores, Functional bearing scores , angulation degrees and complications were put to comparison according to the treatment method. Above all , union time and functional scores were put to comparison according to variables such as age , sex, treatment method , angulation degree , radial nevre injury , smoking , zone of fracture and AO classification. Also, secondary treatment methods following nonunion(imn and plating) ,union rates and union times were compared. Results : 108 patients were evaluated retrospectively in our study. Outcomes of patients having humeral shaft fracture 27 of which were treated wİth İMN , 31 with functional brace and 50 with plating were evaluated. Bone union was registered in 23(85.2%) out of 27 patients treated with imn , 23(74.2%) out of 31 with functional brace and 48(96%) out of 50 with plating, respectively (p<0.05) . Union times were registered as following : average union time observed for patients treated with fb was 11.9(min 7 max 29)weeks , with imn 10.8(min 6 max 29 ) weeks and with plating 10.1(min 6 max 26) weeks, respectively. There was a significant positive corelation between union time and angulation (p<0.05). Expected union time shortened as the angulation degree decreased. There was a significant positive corelation between DASH scores and union time( p<0.05 ) . Consequent functional scores(stewart-huntley) after being treated with functional brace ,imn and plating gave following results ; 100% (78.3%perfect , 21.7% good ) , 86.9% (56.5% perfect , 30.4% good ) , 95.9% (81.3% perfect , 14.6 % good) respectively. Bone union was observed to delay in presence of smoking and radial nevre palsy. Spearman Correlation Analysis was used for correlation analysis. SPSS 2.0 program was utilized for analysis.
Conclusion : Humeral shaft fractures are reported in many studies with a high rate of union time in all 3 different treatment methods. Patients were observed to present differences between the union time and functional scores in our study. DASH activity scores were observed to vary positively and union time shorten associated with the decrease in angulation degree when all patients with positive union were evaluated in our study. The shortening of the union time was considered to reduce the loss of labor and reinforce occurring better functional outcomes. We considered that nowadays, the main target in fracture treatment is ensuring patients to recover for dailiy work at minimum time and maximum performance as well as the satisfactory bone union.
GİRİŞ VE AMAÇ
Humerus vücudumuzun en hareketli eklemi olan omuz ile dirsek eklemi arasında uzanan, insanoğlunun günlük hayatında ve birçok basamağında önemli rolü olan, gövde ve önkol arasında bağlantı noktası görevi gören, birçok kasın yapışma yeri olması nedeniyle motor fonksiyonu yüksek olan kolun iskeletini oluşturmaktadır. Sanayi üretimindeki artış, kullanılan motorlu taşıt oranlarının artması ile birlikte genç nüfusta artan çoğunlukta olan humerus kırıkları, uzun yaşam süreleri ile osteoporotik yaşlı ve özelikle kadın hastalarda artan sıklıkta iki bir pik noktası oluşturmaktadır.
Humerus kırıkları üst ekstremitenin hareketinde önemli olan kas grupları ve bu kasların eklemlerle ilişkileri nedeniyle önemli kırıklardır. Humerus kırıkları sonrası hastaların çalışmaları etkilenmesinin yanı sıra günlük aktivitelerinin kısıtlandığı aşikardır. Bu nedenle humerus kırıklarının tedavisi bilimsel açıdan birçok yönüyle tanımlanmasına rağmen önemini kaybetmemiştir. Tarih basamaklarında birçok kırık gibi humerus kırıkları da eksternal tespit yöntemleriyle cerrahi olmadan uzun süre tedavi edilmiştir. Daha sonra Sarmiento 1977 humerus diafiz kırıklarının tedavisinde konservatif yöntemlerin modifikasyonu olarak omuz ve dirsek eklemine hareket vermenin yanı sıra yer çekimi etkisiyle redüksiyonu sağlayan fonksiyonel Brace tedavisinin takipleri sonrası sonuçlarını yayınlamıştır. 51 hastanın 50 sinde 10 haftalık süreç sonrası kaynama elde edilen, başarılı bir tedavi olarak tanımlanan fonksiyonel Brace tedavisi hakkında birçok çalışma yapılmıştır. Cerrahi tedavi seçeneklerinin 90 lı yıllarda yeni tedavi yöntemleri arayışı ve implant endüstrisinin gelişmesiyle popüler olduktan sonra plaklı osteosentez yöntemleriyle ilgili sonuçlar yayınlanmaya başlanmıştır. Daha sonra alt ekstremitede kullanılan intramedüller çivileme yöntemlerindeki yüksek başarı oranları sonrası humerusta aynı başarıya ulaşılabileceği düşüncesiyle İMN yöntemleri humerusta kullanılmaya başlanmıştır. İMN tedavisi sonrası cerrahi riskler dışında giriş yeri sorunlarının olması, humerusun aksiyel yük almayan bir kemik olması nedeniyle kaynamama, redüksiyonu sırasında radial sinir hasarlanma ihtimali olması nedeniyle farklı sorunlarla karşılaşılmıştır.
AMAÇ: Çalışmamızdaki amaç humerus diafiz kırıkları sonrası 3 farklı tedavi yönteminin sonuçlarını ve başarı oranlarını karşılaştırmanın yanı sıra iş hayatının ve insan aktivitesinin yoğun olduğu çağımızda hastaların normal rutin günlük hayata ve işlerine hangi tedavi sonrası daha erken dönebildiğini karşılaştırmaktı. Ayrıca 3 farklı tedavi sonrası hastaların günlük yaşam aktivitesi ve fonksiyonel hareketlerindeki farklılıklar değelendirildi. Bu nedenle 3 farklı tedavinin birçok demografik parametre değerlendirildikten sonra kaynama zamanları incelenmiştir. Kaynama zamanlarına etki eden faktörlerin neler olabileceği araştırılmaya çalışılmıştır. Kaynama zamanı yapılan tedavi yöntemlerine, radial sinir hasarı olup olmamasına, yapılan tedavi sırasındaki angulasyon derecesine, sigara kullanımına, kırığın bölgesine göre uygulanan tedavilerin başarılarının karşılaştırmaları yapılması planlanmıştır. Yapılan tedaviler sonrası oluşan komplikasyonlar, fonksiyonel skorlar değerlendirilmiştir.
1.GENEL BİLGİLER
Humerus cisim kırıkları tüm kırıkların % 3-7 ini oluşturmaktadir. Humerus diafiz kırıkları endüstriyel yaşam tarzının yaygınlaşması, araç, motorsiklet kullanımı ve spor aktivitelerinin insan hayatında daha fazla yer tutmasıyla artan kırıklardan biri olmuştur. Tedavisi geçmişte özellikle de cerrahi seçeneklerin olmadığı dönemlerde mecburen olmakla birlikte konservatif olarak yapılmış ve daha sonra özellikle Sarmiento’nun yaptığı çalışmalar ile bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Birçok çalışma sonrası konservatif tedavi humerus diafiz kırıklarının ana tedavi yöntemi olmuştur. (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Cerrahi tedavi seçenekleri ise ortopedik cerrahi teknikleri ve implantların gelişmesiyle sıklığı artan tedavi yöntemi olmuştur. Günümüzde insanların iş hayatına daha hızlı dönmesi birçok açıdan önemli bir durum halini almıştır. Birçok hastalık gibi aslında hastada sadece kırığının kaynaması dışında iş gücü kaybı, tedavinin maliyeti gibi durumlarla beraber bir bütün olarak sonuçların değerlendirilmesi gerekmektedir. Bilimsel alanda bu tarz çalışmaların sayısının giderek daha fazla arttığı görülmektedir.
2.ANATOMİ
A.KEMİK ANATOMİSİ
Humerus proksimal ucu ile skapula, distal ucu ile ön kol kemikleriyle eklem yapan uzun kemiklerden biridir. Proksimal ucun eklem yapan yüzü ‘caput humeri’ dir. Anatomik oluk (collum anatomicum) ile tuberculum majus ve minus adı verilen iki kabarıklıkdan ayrılır. Tuberculum majus, omuz bölgesindeki en lateraldeki çıkıntıdır ve tuberculum minusdan sulcus intertubercularis adı verilen oluk ile ayrılır. Sulcus intertubercularis’den musculus biceps brachii’nin caput longum’unun tendonu geçer. Tuberculum majus ve minus altında collum chirurgicum adı verilen cerrahi sınır olarak da bilinen humerusun en zayıf bölgesi yer alır. Humerus cismi bu bölge distalinden başlar. Humerus cismi ile caput humeri arasında açıklığı mediale bakan 130 derecelik bir açı vardır.(10)
Humerus cisminin proksimal yarısı silindirik, distal yarısı prizmatikdir. Anterior, lateral ve medial olarak 3 sınır içerir. Bu sınırlarla anterolateral, anteromedial ve posterior olarak 3 yüze ayrılır. Anterior sınır tuberculum majusdan başlar cismin en distaline kadar devam eder. Anterior sınırın proksimal üçte birini sulcus intertubercularisin lateral kenarı oluşturur. Lateral sınırın orta kısmın da musculus deltoideus’un yapıştığı tuberositas deltoidea bulunur. Lateral sınır distalde kalınlaşır. Lateral ve medial sınır distalde suprakondiler çıkıntıyı oluşturur. Sulcus nervi radialis medial sınırın orta üçte birini keser ve buradan nervus radialis ve arteria profunda brachii geçer.
Humerus cisminin anterolateral yüzü proksimal de musculus deltoideus ile kaplıdır. Anterolateral yüzde bulunan crista suprakondilaris lateralis’den musculus brachioradialis ve musculus extensor carpi radialis longus köken alır. Anteromedial yüzün proksimal ⅓’ü sulcus intertubercularis tabanını oluşturur. Bu yüzün distal yarısı musculus brachialis’in orta bölümü ile kaplıdır. Posterior yüz medal ve lateral sınırla çevrilidir. Musculus triceps bracii’nin medial başı ile kaplıdır.
Humerus’un distal ucu yassıdır ve iki eklem yüzü bulunur. Ön yüzde lateralde fossa radialis ile radiusla, medialde fossa koronoidea ile ulnayla eklem yapar. Arka yüzde ise ön kolun ekstansiyonunda olekranonun yereştiği fossa olecranii bulunur.(11)
Humerus kemikleşme evresinde proksimal epifizin humerus cismine bağlandığı dar kıkırdak tabakasının kemikleşmesi 20–24 yaşlarına kadar devam eder ve humerusun boyuna büyümesinde en önemli oluşumdur. Distal humerus epifiz ve diafiz arasında kalan kıkırdak tabaka 14-16 yaşlar arasında kemikleşir. Herhangi bir nedenle her iki oluşumda oluşacak hasar humerusun uzamasında kısıtlılığa ve deformite oluşmasına sebep olabilir.
Şekil1: Humerusun kemiksel anatomisi
B.KOLUN YUMUŞAK DOKU ANATOMİSİ
Üst ekstremitede ciltaltı yüzeyel fascia superfisiale ve kasları saran fasya profunda olarak bilinen 2 adet fasyal oluşum mevcuttur. Humerus proksimal lateralinde deltoid kasın yapışma noktasında fascia brachii fascia deltoidea’yla birleşir ve humerus shaft kısmında margo lateralis’e, distalde ise krista supracondylaris lateralis’e yapışır. Bu yapışma kalınlaşmış bir bölme şeklindedir. Bu oluşum septum intermusculare brachii laterale olarak adlandırılır. Kolda derin fasya kolu sirküler olarak dolanır ve üst kısımda fasya pektoralis ve fasya aksillaris olarak devam ederken aşağıya doğru ise humerus epikondillerine ve olekranona tutunur. Derin fasya önkolun derin fasyası fascia antebrakialis olarak devam eder. Medial kısımda bulunan Septum intermusculare brachii mediale daha kalın bir yapıdır aksiller bölgedeki damar ve sinirleri içiren vagina axillaris’le komşudur. Distalde n.ulnaris ve a.collateralis ulnaris superior, medial intermusculer septumu delerek seyirlerine devam eder. Bu iki oluşumu kolu ön ve arka olarak komparmana ayrılmasına sebep olur. Ön tarafta fleksör kasların yer aldığı fleksör kompartman, arka tarafında ise ekstensör kasların yer aldığı ekstensör kompartman bulunur.
Omuz bölgesi ve humerus cismi proksimal ve lateralinde yer m.deltoideus yer alır. Fleksör kompartman m.coracobrachialis, m.biceps brachii, m.brachialis, n.medianus, n.ulnaris ve a.brachialis olmak üzere 3 kas, 2 sinir ve 1 arter içermektedir. Kolun fleksör kaslarından biseps brachi, brachialis ve korakobrakialis kolun ön kompartmanında yer alırlar. İnnervasyonları nervus muskulocutaneus tarafından gerçekleşir. Diğer kol kası kolun ekstansörü olan musculus triseps brachidir. Kol arka kompartmanında bulunan bu kas nervus radialis tarafından innerve edilir. Musculus anconeus isimli küçük bir kas dirseğin arka kısmında musculus trisepsin brachii’nin distal kısmının devamı olarak uzanır. Fascia brachii’nin fleksör bölgeyi örten yüzeyi v.basilica tarafından kol orta seviyesinde delinir.
A.brachialis kolu beslenmesindeki en önemli arterdir. M. teres major’un altında a.axillaris’in devamı olan bu arter proksimalde kol kasları arasında humerusun önünde seyrederken lateralinde n.medianus, medialinde ise n.ulnaris seyreder. Humerus’un distal yarısında n.medianus, arteri çaprazlayarak medial tarafa geçer n.ulnaris ise arterden uzaklaşır ve medial kısımda seyreder. Ekstensör kompartman m.triceps brachii, n.radialis ve a.profunda brachii yapılarını içerir. Sulcus nervi radialis isimli olukta a.profunda brachii n.radialis ile birlikte seyreder. Daha sonra Kolun alt kısmında sinir septum intermusculare laterale’yi delerek laterale geçer ve sonrasında m.brachialis ve m.brachioradialis arasından lateral epikondilin önünden fossa cubitiye girer. (12,13,14,15)
C.KAS ANATOMİSİ OMUZ KASLARI
Musculus Deltoideus: Ön lifleri klavikulanın 1/3 dış kısmından başlarken orta kısmı akromion’dan ve arka kısmı ise spina skapula’dan başlar. Birleşen lifler daralarak kolun proksimal kısmında lateral ve distale uzanarak humerusun dış yüzünde bulunan pürtüklü alan olan tuberositas deltoidea yapışır. Omuz kabarıklığını oluşturan kastır. 3 ayrı parçadan meydana gelen bu kasın(klavikuler, spinal, akromial) en kuvvetli bölümü akromiondan başlayan orta kısmıdır (pars akromialis). Pars akromialis humerusa abduksiyon yaptırır. Kolun 90 °’ye kadar abduksiyonunda rol alır. Musculus deltoideus n. axillaris tarafından innerve edilir.
M. Supraspinatus: Scapulanın arka kısmında spina scapulanın üst kısmında yer alan fossa supraspinatus’dan ve kendini örten fasciadan başlayan bu kas laterale ve distale doğru uzanır. Tendonu akromionun altından geçer ve omuz ekleminin üstünde eklem kapsülüne dayanarak seyrederken tuberculum majus superioruna yapışır. Kolun abduksiyonunda zayıf etkili olan bu kas m.deltoideus’a yardım eder. Omuz stabilitesinde önemi büyük olan bu kas kol abdüksiyonu sırasında ve ağır yük kaldırdığımız zaman humerus başının yerinde olamasını sağlamaktadır (m.deltoideus ve m.serratus ant.). N. Suprascapularis tarafından innerve edilir.
M. İnfraspinatus: Fossa infraspinatustan başlar. Kas lifleri laterale ve biraz proksimale uzanarak omuz eklemi yakınlarında eklem kapsülüne yapışık olarak humerus başını arkadan dolanarak tuberculum majus posterioruna yapışır. Humerusa eksternal rotasyon yaptırır. Kol normal dinlenme anında sarkıkken kasın üst kısmı adduksiyon, yukarı kalkıkken abduksiyon’a yardımcı olur. İnnervasyonu n.suprascapularisden alır.
M. Teres Major: Scapulanın dış kenarının alt kısmından başlar. Musculus latissimus dorsi’nin üst kenarını takip ederek dışa ve yukarı doğru uzanır. Crista tuberculi minoris’te sonlanır. Kola adduksiyon, humerusa internal rotasyon yaptırır. Humerus sabit kaldığı zaman scapulayı dışa çeker. Eklem kapsülünün gerilmesini sağlar. Önemli bir görev olarak humerus başının cavitas glenoidalis’e yaklaşmasını sağlar. Omuz stabilitesinde önemli bir role sahiptir. İnnervasyonu n. subscapularis tarafından yapılır.
M. Teres Minör: Scapula dış kenarından başlayarak humerus başını arkadan dolaşarak tuberculum majusa yapışır. Kolun dış rotasyonunda görevlidir. Adduksiyonda da etkilidir. N. axillaris tarafından innervasyonu sağlanır.
M. Subscapularis: Scapulanın ön yüzünden başlar, tuberculum minusa yapışır. En önemli görevi kolun internal rotasyonudur.
KOL KASLARI :
Kol ön kısmında m. biceps brachii, m. brachialis, m. Corachobrachialis yer alırken, arka kısımda sadece m. triceps brachii bulunur.
Şekil 2: Kol kasları ve Radial sinirin seyri
M. Biceps Brachii: Kol ön kısmında bulunur. Yaklaşık 5-7 cm genişliğinde ve 2-3 cm kalınlığında kol ön kısmında radiusun üst ucuna kadar uzanır. İki başlı olan bu kasın uzun başı ince uzun bir tendona sahiptir. Scapular glenoidin üst kısmındaki tuberculum supraglenoidale ve labrumdan başlar. Humerus başı üst kısmına dayanarak eklem içinde seyreder. Tendonu daha sonra sulcus intertubercularisten aşağı doğru uzanır. Kasın kısa başı m. korakobrachialis ile beraber kısa bir tendon ile birlikte procesus coracoideus’tan başlar. M. brachialise üzerinde aşağıya doğru uzanır. Bu iki kiriş dirsek ekleminin yaklaşık 8 cm proksimalinde birleşirler, dirsek ön kısmında ikiye ayrılır. Yuvarlak, kalın ve sağlam olanı tuberositas radii’ye yapışırken diğer ince ve geniş olan (lacertus fibrosus) distalde içe doğru ilerleyerek ve ön kolun fasyasına yapışır. M. Biceps brachii nin en önemli etkisi ön kola fleksiyon ve supinasyon yaptırır. M. biseps brachii ön kolun en güçlü supinatörüdür. Kasın iç ve dış kısmında oluklar
bulunur(sulcus m. bicepitis lateralis et medialis). İç kısmdaki oluk daha derindir, önemli damar ve sinirler içerir. İnnervasyonu n. musculokutaneus tarafından sağlanır.
M. coracobrachialis: Coracoid çıkıntıdan başlayarak crista tuberculi minöris’in altında humerusa yapışır. Kolu bir miktar öne doğru kalkmasında görev alır. Siniri n. musculokutaneus tur. Bu sinir kası delerek aşağı doğru devam eder.
M. brachialis: M. deltoideus humerusa yapıştığı yerde humerusun ön yüzünden başlar ve biceps derininde aşağıya doğru uzanır. Tuberositas ulnaya yapışır. Ön kola fleksiyon yaptırır. N. musculokutaneus tarafından innerve edilir.
M. triceps brachii: M.triceps brachii kolun arka kısmında bulunan ekstansör bir kastır. Adından da anlaşılmak üzere 3 başlı olan bu kas caput longum, laterale ve mediale olmak üzere üç kısımdan oluşur. Caput longum insersiosu scapula’nın tuberculum infraglenoidalesinedir, caput laterale sulcus nervi radialis’in üst dış kısmında başlar. Caput mediale bu iki başın derininde bulunur, humerusun arka yüzünde “sulcus nervi radialis”’in altındaki kısımdan ve septum intermusculare mediale’den başlar. Triceps kası bu üç kasın birleşmesi sonrası olecranonda sonlanır. Uzun baş hem omuz eklemine hem de dirsek eklemine hareket yaptırır. Diğer iki baş ise sadece dirsek eklemine hareket yaptırır. M. triceps brachii ön kolun tek ekstansörüdür. İnnervasyonu n. radialisten tarafından sağlanır.
M. anconeus: Tricepsin lateral başının alt kısmında, lateral epikondilden olekranona ve ulnanın dış kenarına uzanan m.triceps brachii’nin devamı şeklinde kısa ince bir kastır. Dirsek eklemi kapsülüne yapışarak kapsülü gerer ve ekstansiyon anında kapsülün eklem boşluğuna girmesine engel olur. (10,11,12)
D.SİNİR ANATOMİSİ
NERVUS RADİALİS: Brachial pleksusun posterior kordundan (C5-T1 ventral dalı) oluşur. Brachial pleksusun tüm segmentlerinden lif içeren tek sinirdir. Sulcus nervi radialis’te, arteria profunda brachii ile birlikte musculus triceps brachii’nin lateral ve medial başları arasındadır. Kolun distalinde, musculus brachialis ile muscuus brachioradialis arasındaki oluktadır. Epicondylus lateralis’in önünde yüzeyel ve derin iki uç dalına ayrılır.
Musculus triceps brachii, musculus anconeus, musculus subanconeus, musculus brachioradialis ve musculus extensor carpi radialis longus direk olarak nervus radialis tarafından uyarılan kaslardır. Ön kolun arka yüzündeki tüm ekstensör kaslar (musculus extensor carpi radialis brevis, musculus supinatör, musculus extensor digitorium, musculus extensor digiti minimi, musculus extersor carpi ulnaris, musculus pollicis longus, musculus extensor indicis, musculus abductor pollicis longus ve musculus extensor pollicis brevis ) nervus radialis’in ramus profundus’u (derin dalı) tarafından uyarılır. Ramus profundus, musculus supinator’ u deler. Ramus profundus’un terminaline, nervus interosseus antebrachii posterior adı verlir.
Nervus radialis, en sık humerus cisim kırıklarında yaralanır. Düşük el görülür, ancak musculus triceps brachii’nin uzun ve medial başlarını uyaran dallar, aksilla’ da nervus radialis den ayrıldığından önkolun ekstansiyonu etkilenmez.
NERVUS ULNARİS: Fasciculus medialisin (C7-8-T1) devamıdır. Kolda dal vermez, Epicondylus medialis’in arkasındaki sulcus nervi ulnaris’ten ve musculus flexor carpi ulnaris’in iki başı arasındaki kübital tünelden geçip, önkola gelir.
Nervus ulnaris, en sık medial epikondil kırıklarında yaralanır. Hasarında dördüncü ve beşinci parmağın metacarpofalangeal eklemlerinde belirgin hiperekstansiyon, interfalangeal eklemlerinde fleksiyon vardır. El pençe (claw hand) görünümündedir.(11)
NERVUS MEDİANUS: Fasciculus medialis’ten gelen radix medialis nervi mediani ile fasciculus lateralis’ten gelen radix lateralis nervi mediani’nin arteria axillaris lateralinde birleşmesinden meydana gelir.(C6-T1) Arteria brachialis’i önden çaprazlar ve medialine geçer. Arteria brachialis ile birlikte aponeurosis bicipitalis’in altından geçip, fossa cubitalis’e girer. Musculus pronotor teres’in iki başı arasından geçer ve önkolda musculus flexor digitorum superficialis ile musculus flexor digitorum profundus arasında aşağı doğru seyreder.
Nervus medianus kolda dal vermez, ön kolun fleksör kaslarını uyarır.(Musculus fleksor carpi ulnaris hariç) El bileğinde Musculus flexor carpi radialis ile musculus flexor digitorum superficialis tendonları arasından geçerek yüzeyelleşir. Karpal tünelden geçerek ele gelir. Burada tenar kaslar ile birinci ve ikinci lumbirikal kasları uyarır.
En sık el bileği ve ön kolda, daha az sıklıkla humerusun suprakondiller kırıklarında yaralanabilir. Hasarında önkol supinasyonda kalır, opponizasyon hareketi bozulur.Baş parmak laterale rotasyon yapmış durumda ve addüksiyondadır. Bu görünüme vaftiz eli (ape hand) adı verilir.(11)
NERVUS MUSCULOCUTANEUS: Musculus pectoralis minör’ün alt sınırında Brachial pleksus’un Fasciculus lateralis’inden oluşur. Seyri sırasında musculus coracobrakialis’e dal verir ve bu kası deler. Dirsek eklemi seviyesinde motor lifleri biter ve nervus cutaneus antebrachii lateralis adını ile, ön kolun ön-dış yüzünün radius distal ucuna kadar deri duyusunu taşır.(11)
E.KOLUN VE HUMERUSUN DOLAŞIMI
Kolun kanlanmasını sağlayan esas yapı Arteria brakialis tir. A. Subclavianın devamı olan Arteria aksillaris, m. subclaviusun altından m. pectoralis majorun dış kenarına devam eder.A. aksillaris 6 dala ayrılır.
A.torakoakromialis: M. Pektoralis majorun altında devam ederken M. deltoideus pectoralis major ve minorun son kısımlarına, acromion ve klavikulaya dallar verir.
A. toracica lateralis: M. Pektoralis minörün dış kenarından aşağı içe doğru uzanır. M. pektoralis major, minör ve memenin kanlanmasına katılır.
A. subscapularis: A. axillarisin en kalın dalıdır. Toraks duvarına ve scapular bölgeye dallar verir.
A. circumfleksa humeri anterior: M. corachobrachialisin altından geçerek humerus cerrahi boynu (collum chirurcigum) önünde seyreder. M. deltoideus ve omuz eklemi kanlanmasına katılır.
A. circumfleksa humeri posterior: Humerotricipital boşluktan geçerek m. deltoideusa dallar verir.
A. brachialis: A. Aksillaris’in devamı olarak m. pektoralis major’ün dış kenarından sonra “a. brachialis” olarak devam eder. Muskulus teres majörün alt kenarında aksillar arterin devamı olarak başlar. Fossa kubitalis’de radius boynu seviyesinde sonlanır, arteria radialis ve ulnaris olmak üzere 2 dala ayrılır. Arteria brakialis n. Medianus ile birlikte kolun alt kısmına kadar humerus medialinde seyrederken kolun distal kısmında öne doğru döner. Muskulus brachialisin önünde seyreder, A.brakialis kolaylıkla palpe edilebilir. Alt kısımda nervus medianus arteria brakialisin önünde seyreder. Arteria brakialis bütün kol kaslarına, dirsek eklemine ve humerusa bir çok küçük dal verir.
Arteria brachialis medial kısmından çıkan arteria profunda brachii ve arteria kollateralis ulnaris inferior ve superior dallarına ayrılır. En önemli dalı olan arteria profunda brachii a. Brachialisten ayrılan ilk daldır. N. radialisle birlikte sulcus nervi radialiste devam eder ve tricepse dallar verir. Dirsek eklemi posteiorunda birçok dal verir daha sonra ön kola devam eder. Arteria kollateralisler dirsek etrafında arter anastomuzuna katılırlar. Dirsek çevresi anastomozu oluşturan yapılar arteria ulnaris, arteria radialis ve arteria interosseadan çıkan ekleminin anterior ve posteriorunda bulunan arteria recurrentialardır. Bu damarlar arteria profunda brachinin ve arteria kollateralis ulnarislerin ekleme verdiği dallarla anastomoz yaparlar.
A. nutricia humeri; arteria profunda brachii den çıkan ve humerusun beslenmesinde önemli rol oynayan yapıdır. Kol orta seviyesinde humerusun anteriorundaki kanalis nutriciusa girerek buradan dirsek eklemine doğru seyreder.
71 humerusta Carroll tarafından yapılan çalışmada humerus beslenmesindeki önemli besleyici arterlerin %87 oranında humerusun medial ve distal yarısında bulunduğunu gösterilmiştir. Buna rağmen proksimal humerus kısmında bulunan besleyici foramenlerin küçük çapta ve az sayıda olduğu gösterilmiştir. Dominant koldaki humerus’ta daha büyük foramenlerin varlığı gösterilmiş. 71 humerus’un 48’inde ise tek bir foramen izlenmiş olup, Proksimal kısımdaki foramenler, daha çok lateralde ve daha küçük çaplardadır. (16)
Farklı bir çalışmada da ise humerus’ların %42’sinde birden fazla foramen olduğu gösterilmiştir.(17) Bu çalışmaların önemi humerusun kanlanması hakkında bize çok önemli
bilgiler vermesidir. Kanlanmanın humerusların büyük kısmında tek bir besleyici damardan olduğu gösterilmiştir. Bu besleyici arterin yeri ise genellikle humerus’un orta ve distal üçte
birlik kısmında, deltoid kasın yapışma yerinin distal ve medialindedir. Bu da bize proksimal yerleşimli kırıkların dolaşım bozulma olasılığının daha az oma ihtimalini gösterirken, orta ve distal üçte birlik bölgedeki wedge kelebek fragmanlı ve çok parçalı komplike kırıklarda kanlanmanın bozulma ihtimalini düşündürmekte olup kaynamama riskinin artmasına sebep olmaktadır. (Şekil 5)
3.BİYOMEKANİK
İskelet sisteminin görevleri vücudun çatısını oluşturmak, vücuda diklik ve sertlik sağlamak, bazı iç organları dış etkenlerden korumak, kaslara bağlanma yüzeyi sağlamak, eklemlerin yardımıyla vücuda hareketlilik sağlamak, kan yapımında görev almaktır. Bütün bu fonksiyonları olan kemik dokunun oldukça özel bir yapısı ve mekanik özellikleri mevcuttur. Vasküler yapısı gelişmiştir metabolik olarak aktif ve dinamiktir.
Kemik doku mekanik ihtiyaca göre konfigürasyonunu değiştirebilir. Yüklenme yönüne bağlı olarak kortikal kemiğin stres-gerilim davranışı şekillenir. Bu nedenle kortikal kemikler aksiyel eksende, transvers eksene göre daha güçlü ve daha katıdır. Her iki eksende de kompresif güçlere karşı dayanma gücü, tensil güçlere olduğundan daha fazladır. (22)
Fonksiyonel olarak kemiğin en önemli mekanik özellikleri sağlamlığı ve sertliğidir. Kemiğin yüklenmeye karşı cevabı, kemiğin geometrisine ve yapısal özelliklerine göre değişir. Geniş yüzeyli bir kemik, aksiyel yüklenmeleri daha geniş bir yüzeye dağıttığı için, yüzeylerde daha az stres oluşur. Basma veya çekme şeklinde uygulanan doğrusal kuvvetler altında materyalin boyunda uzama veya kısalma şeklinde deformasyon olurken, makaslama şeklinde uygulanan yüklenmelerde ise açısal olarak deformasyon meydana gelir.
Elastisite; bir cismin, kuvvet etkisiyle uzunluk, biçimce değişikliğe uğraması ve kuvvet kalkınca başlangıç biçim ve boyutlarını yeniden bulması özelliğidir. Yük uygulandıkça deformasyon olur ancak yük kaldırıldığında yapı eski şeklini alır. Yüklenme devam ettiğinde yapının en dıştaki lifleri bir noktadan sonra ayrılmaya başlar. Bu yorulma noktasıdır ve cismin elastik limitini gösterir. Yüklenme bu limiti aşarsa plastik deformasyon olur ve yük kaldırıldıktan sonra cisim eski şekline dönmez. Yük progresif olarak artırılsa, cisim bir noktadan sonra yetmezliğe girer. Tek travma ile kırık oluşumunda kemiğin elastisite modulusu ve anizometrik özelliklerinin yanında kemiğin enerji absorbe edebilme kapasitesi rol oynar. Ani yüklenmeye maruz kalan kemik yavaş yavaş yük binen kemikten daha fazla enerji absorbe etmek zorundadır. Yüklenme anında kemiğin absorbe ettiği enerji, kırılma ile boşalır. Bu durum ani yüklenmeler sonucu oluşan kırıklarda, daha fazla yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasını, daha fazla fragman parçalanmasını ve daha çok deplasman olmasını açıklar. Aynı durum indirek kırıklarda da geçerlidir. Düşük hızlı, bükülme ve tensil stres sonucu oluşan kırıkta tek kelebek fragman oluşurken, yüksek hızlı aynı mekanizmalı kırıkta çok sayıda kelebek fragman oluşur. Bükülme komponenti olmadan sadece yüksek hızlı torsiyon mekanizması ile parçalı spiral kırıklar oluşabilir. Segmenter kırıkların oluşumunda en sık görülen mekanizma dört nokta bükülme mekanizmasıdır. (22)
Bir cisme etki eden kuvvetler gerilme, kompresyon, eğilme, makaslama, torsiyon ve bunların kombinasyonu şeklinde olabilir. Tensil kuvvetler sonucu oluşan kırıklar genellikle kansellöz kemiği bol olan kemiklerde görülür. Aksiyel yüklenmelerde kemiğin kesit alanı ve elastisite modulusune göre yapısal cevap ortaya çıkar. Kompresif yüklenme esnasında cismin yüzeyine eşit ve zıt yönlerde kuvvet uygulanır ve cismin içinde kompresif stres ve gerilim oluşur. Klinik olarak kompresyon kırıkları, büyük yüke maruz kalan vertebralarda sık görülür. Makaslama kuvvetin cismin yüzeyine paralel olarak etkir ve cismin içinde makaslama stres ve gerilimi yaratarak maruz kalan cisminde açısal deformite oluşur.
Bükülme kuvvetinde, tensil stres ve gerilimler ile kompresif stres ve gerilimler nötral aksın zıt taraflarına etki eder. Nötral aksa etki eden hiçbir stres ve gerilim yoktur. Bir kemik bükülme kuvvetine maruz kaldığında, konveks tarafta yüksek tensil stres oluşurken, konkav tarafta kompresif stres oluşur. Tensil tarafta transvers kırık oluşurken, kompresif tarafta iki kırık hattı oluşarak kelebek fragmanı oluşturur. Kuvvet ne kadar fazla ve ani ise parçalanma riski o kadar fazladır. Yetişkin kemiği kompresyona göre gerilmeye karşı daha
güçsüzdür ve yetmezlik gerilme olan tarafta görülür. Dört nokta bükülme kırığınde iki çift kuvvet, eşit momentde karşı yönlerden ve paralel şeklilde etkirse, kemik en zayıf olduğu yerden kırılır.
Torsiyon yüklenmesinde ise cismin bir eksen etrafında dönmesine neden olacak kuvvet uygulanır. Kuvvetler nötral akstan ne kadar uzaksa, momentleri de o kadar fazladır. Torsiyonel kuvvetlerle oluşan kırıklarda kemik yüzeyinde önce bir kırık hattı başlar. Yüksek tensil streslerin olduğu düzlemde spiral kırık hattı oluşur. Maksimal tensil ve kompresif stresler, yapının aksına çapraz planda etki ederler. (23)
Kemikler birçok tespit edilemeyen yüklere maruz kaldığı için kombine yüklenmelere maruz kalır. Kemik kırıkları, kırık sırasında açığa çıkan enerji miktarına bağlı olarak düşük, yüksek ve çok yüksek enerjili olmak üzere üç gruba ayrılır. Kırıklar, kemiğin gücünü aşan tek bir yük tarafından veya daha düşük büyüklükteki tekrarlayan yüklerin uygulamasıyla oluşabilir. Aşırı kullanım veya tekrarlayan düşük şiddetteki kuvvetlere maruz kalmak kemiklerde stres (yorgunluk) kırığına yol açabilir. Kemiğin içerisinde mikro düzeyde kırık hatlar görülür.
İnaktivite, iskelet sistemi üzerine olumsuz etkilidir. Bir haftalık immobilizasyon ile %1'lik periostal ve subperiostal kemik kaybı nedeni ile kemiğin mekanik özelliklerinde azalma olur.(23) Wolf kanununa göre; artmış kompresif ve distraktif kuvvetler osteoblastları aktive eder. Mekanik adaptasyon kemiğin üstüne binen yüklere göre organize edilir. Fonksiyonel kompresyon, kırık konsolidasyonunda kallus oluşumunu uyarırken, tensil ve makaslama kuvvetleri kemik rejenerasyonunu geciktirirler.
4.YARALANMA MEKANİZMASI
Direk travma veya dolaylı travma ile oluşabilir. Humerus cisim kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar sonucu oluşmaktadır. En yaygın yaralanma mekanizmaları; açık el üzerine düşme, motorlu taşıt kazaları ve kola direkt travmadır. Ayrıca kas kontraksiyonu ile humerus cisim kırığı görülebilmektedir. Fırlatma sporları (cirit atma vb.) sırasında da oluşan kırıklar rapor edilmiştir.(24) Düşük enerjili travmalarla oluşan kırıklarda, özellikle yaşlı hastalarda patolojik kırık akla getirilmelidir. Düşük enerjili travmalarla basit kırık şekillerinden spiral ve oblik kırıklar meydana gelirken, Yüksek enerjili travmalar sonrasında transvers bir kırık oluşabilir. Ayrıca segmental kırık şekilleri de yüksek enerjili travma sonrası oluşabilir.
5.SINIFLAMA
1. Kırık lokalizasyonuna göre: ( Proksimal, Orta, Distal)
2. Kırık hattının karakteri ve yönü: (Transfers, Oblik, Spiral, Segmenter, Parçalı) 3. Kırık derecesi: (Komplet, İnkomplet)
4. Kemiğïn intrensek durumuna göre: (Normal, Patolojik) 5. Kırığın dış çevre ile ilişkisine göre: (Açık, Kapalı)
6. Kırığa eşlik eden durumlar: (Eklem yaralanması, Damar yaralanması, Sinir yaralanması, Yumuşak doku yaralanması)
AO/OTA kırık sınıflamasına göre her bir kemik ve segmente ayrı numaralar verilir. A-Basit kırık A1 Basit kırık, spiral 1. Proksimal zone 2. Orta zone 3. Distal zone A2 Basit kırık, oblik (≥30°) 1. Proksimal zone 2. Orta zone 3. Distal zone A3 Basit kırık, transvers (<30°) B- Kama kırık B1 Kama kırık, spiral 1. Proksimal zone 2. Orta zone 3. Distal zone
B2 Kama kırık, eğilmiş kama 1. Proksimal zone 2. Orta zone 3. Distal zone B3 Kama kırık, parçalı 1. Proksimal zone 2. Orta zone 3. Distal zone C- Kompleks kırık 24 C1 Kompleks kırık, spiral 1. İki parçalı ara kırıklar 2. Üç parçalı ara kırıklar 3. Üçten daha fazla ara kırıklar C2 Kompleks kırık, segmenter
1. Tek parçalı segmenter ara kırık
2. Tek ara segmenter ve ek kama kırıkları 3. İki parçalı segmenter kırıklar
C3 Kompleks kırık, düzensiz
1. İki ya da üç orta parçalı kırıklar 2. Çok parçalı kırık (<4 cm) 3. Çok parçalı kırık (≥4 cm)
6.KIRIK İYİLEŞMESİ
Birincil kırık iyileşmesi, sert iç sabitlenmeden (rijit internal fiksasyon) sonrası görülen zor bir olaydır. Belirli bir dış kallus oluşmadan sadece iç kallusla devam eden temas(kontakt) iyileşmesidir. İkincil kırık iyileşmesi, kırık kapalı yöntemle, ameliyatsız tedavi edilirse meydana gelir.
Cruess ve Dumont’ a göre ikincil kırık iyileşmesinin 3 evresi vardır: I. Yangı (Enflamasyon) evresi
II. Onarım(Reperasyon) evresi
III. Yeniden şekillenme(Remodeling) evresi.(25)
Şekil 8: Kırık iyileşmesi evreleri
YANGI (ENFLAMASYON) EVRESİ (1-4 gün): Kırık sonrası matrikste hasarlanma, hücrelerde ölüm, periyosteum ve endosteumda yırtıklar ve kırık kemik uçlarında yer değişimi oluşur. Tüm doku travmalarında, dolayısıyla kırıklarda, ilk verilen yanıt “enflamasyon”dur.
Kırık uçları komşuluğundaki periyost ve çevre yumuşak dokular yırtılarak, damarlar yaralanır. Kırık uçlarını etrafındaki kan ve lenf damarlarının yaralanmasıyla bu uçlar arasındaki kemik iliğinde ve etrafında kan ve lenf sıvısı toplanır. Kırık uçları arasında, periyost altında ve periyost yırtılmışsa bunun etrafında hematom oluşur. Hematom oluşumu kırık iyileşmesi için en önemli faktörlerden biridir. Kırık uçlarını birarada tutar. Hematom ortamındaki trombositler ve hücresel büyüme faktörleri kırık onarımında yeri olan hücre göçünde, periyostal hücre çoğalmasında ve onarım dokusu matriksinin sentezinde aracıdırlar.
Kırık bölgesinde ilk 24 saat içinde arteriyoler vazodilatasyon, histamin salınımı ve vasküler permeabilite artması sonucu ödem oluşur. Polimorf çekirdekli lökositler, monosit ve lenfositleri içeren akut yangı hücreleri, ödemli bölgeye doğru göç eder.
Kırık bölgesindeki hematom 48 saat içinde organize olup fibrinden bir yapı oluşturur. Fibrin ağından da kemik yapımı için hücre çoğalması başlar.
ONARIM (REPERASYON) EVRESİ (2-40 gün): Onarım evresi kırık iyileşmesinde en önemli kısımdır. İlk basamağı hematomun organize olmasıdır. Onarım evresi, kırık oluşumundan sonraki saatlerde başlasa da yapısal olarak tipik hale gelmesi 7-12 gün sürer.
İlk değişikliğe uğrayan hücreler, kılcal damarlarla hematom içine giren ”fibroblastlar”dır. Üçüncü günde karşı kırık uçlarında, yoğun mezanşimal hücre mevcudiyeti vardır. Bu hücreler kırık parçaları arasında yumuşak bir granülasyon dokusu oluşturur. Bu hücrelerden farklılaşan fibroblastlardan kollajen, kondroblastlardan kollajen ve glikozaminoglikan, osteoblastlardan ise osteoid salgılanır. Sonuçta fibröz doku, kıkırdak ve örgümsü kemikden oluşan ‘’kırık kallus’’ u oluşur. Zamanla kıkırdak kallus’un mineralizasyonuyla (kalsiyum hidroksiapetit kristalleri) sert kemik dokusu belirginleşir. (26)
YENİDEN ŞEKİLLENME (REMODELLİNG) EVRESİ: Bu evre güçlü ama düzensiz sert kallusun, daha düzenli lameller kemiğe dönüşümüdür. Onarım evresinin ortasında başlayıp, normalde insanlarda 4-16 hafta sürerken, yıllar boyunca da devam edebilir. Yeniden şekillenme evresinde 4 olay gerçekleşir: 1- Kalsifiye kıkırdak, osteoid dokuyla değişerek trabeküler dokuyu oluştrur. 2- Lameller kemik bu dokunun yerini alır. 3- Kompakt kemik uçlarındaki kallus, lameller kemikten yapılmış ikincil osteonlara değişir. Lameller kemik, kas kuvveti ve mekanik streslere paralel olarak düzenlenmiş osteonlardan oluşur. 4- İlik kanalı dereceli olarak yeniden şekillenir. Kanal içindeki kallus, osteoklastlar tarafından geri emilir ve boşluklar yeniden düzenlenir. (27)
Kırık iyileşmesini etkileyen faktörler:(26)
Yerel ve genel faktörler olarak iki grup halinde incelenir.
Yerel faktörler: Travmanın derece ve etkisi, kırık uçlarının birbirine göre konumu, kırık yerinin kanla beslenmesi, kırılan kemiğin türü, kırık çizgisinin özelliği, cilt ve yumuşak doku yaralanması, yerel bir enfeksiyon, yerel patolojik koşullar, hatalı tedavi, elektrik akımı, denervasyon.
Genel faktörler: Yaş, genel durum, hormonlar, vitaminler, ilaçlar, hiperbarik oksijen, kırık bölgesi egzersiz ve stresleri, nikotin
7.TANI
Humerus cisim kırıklarında hasta kolda ağrı, şişlik ve deformite şikayetiyle başvurur. Anamnezde travma ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Politravmalı hastada anamnez alınamayabilir. Bu hastalarda kardiopulmoner stabilite sağlanmadan kırık tedavisi düşünülmemelidir. Düşük enerjili travma ile oluşan kırıklarda patolojik kırık oluşumuna yol açabilecek yandaş hastalıklar ve ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.
Fizik muayene de krepitasyonlar alınabilir. Kol hareketleri kısıtlanmıştır ve ağrılıdır. Deformite kırığın yerine ve çevresindeki kasların durumuna göre değişir. Non deprese kırıklarda bu bulgular silik olabilir. Kırığın yol açabileceği kas, sinir ve damar yaralanmaları duyu ve motor muayene ile değerlendirilip, hasta dosyasına kayıt edilmelidir. (28)
Radyolojik tanı: Humerus cisim kırıklarında her iki üst ekstremitenin birlikte izlendiği omuz ve dirsek ekleminin de görüntülendiği direk grafi kullanılır. Omuz ve dirsek eklemlerinin grafide yeralması kırıkla birlikte görülebilecek çıkıkların atlanmaması açısından önemlidir. Tipik kırıklarda direk grafi çoğu zaman yeterlidir. Damar yaralanması şüphesi olan durumlarda anjiografi, eklem içindeki kırıklarda bilgisayarlı tomografi kullanılabilir.
8. TEDAVİ
Humerus cisim kırıkları çoğunlukla konservatif olarak tedavi edilmekteyken belli durumlarda cerrahi tedavi yöntemleri tercih edilmektedir. Bunlar geniş yumuşak doku hasarları, multiple travmalı hastalarda, önemli dizilim bozukluklarında, kaynamama, psödoartroz veya patolojik kırık varlığında cerrahi tedavi tercih edilebilir. (29,30,31,32,33)
Konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerinin ikisinin de başarılı olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. (34,35,36)
Konservatif tedavinin dezavantajları; uzun tedavi süresi, tedavi boyunca ekstremitenin fonksiyonsuz olması ve omuz, dirsek eklemi hareketleri kısıtlanır. Cerrahi tedavide
enfeksiyon, damar sinir yaralanmaları (özellikle radial sinir), osteomyelit, psödoartroz gibi komplikasyonlar meydana gelebilir.(37,38,39,40)
Konservatif Tedavi
Humerus cisim kırıklarının konservatif tedavisi bilinen ilk tedavi yöntemlerindendir. Henüz cerrahi tedavinin yaygın olmadığı dönemlerde ilk tercih olmasına rağmen tedavinin sonuçlarının yayınlanması sonrası bilimsel dayanağı oluşmaya başlamıştır. Birçok çalışmada uzun süreli takipler ve sonuçların ortaya konmasıyla ampirik bir yöntemden başarı oranları ve sonuçlarının bilindiği, birçok araştırmacı tarafından araştırılmış farklı alçı ve splintlerin tariflendiği bilimsel konu halini almıştır. (41,42,43,44,45,46)
Cerrahi olmayan tedavi omuz ve dirseğin geniş hareket açıklığından dolayı açısal, aksiyel ve rotasyonel kaynamamalar karşısında fonksiyonel kısıtlılık oldukça az olmaktadır. Bu nedenle açılanma rotasyonel ve aksiyel kabul edilebilirliği fazladır. Yapılan araştırmalarda çoğunlukla tek bir nutrisyonel arterin olduğu gösterilmesine rağmen humerus shaftının kaslarla çok iyi olarak sarılmış olması nedeniyle dolaşımı iyi olan bir kemiktir. Yük taşımayan bu kemiğin atellenmesi kolaydır. Sir John Charnley tarafından söylendiği gibi "Belki de cerrahi olmayan tedavisi en kolay olan majör uzun kemiktir. " (45)
Konservatif tedavinin birçok farklı yöntemi tanımlanmıştır. Omuz destekli atel, velpau bandajı, U atel, kol askıları olecranondan geçen iskelet traksiyonu, askılı alçı (hanging cast) ve fonksiyonel breys kullanılabilen yöntemlerdendir.
Askılı alçı (Hanging cast) Caldwell tarafından uygulanıp tarif edilmiştir. Bu sistem yerçekimi kuvvetinden yararlanılarak alçı ağırlığı sayesinde kol askısından aşağı olan kuvvet vektörü tarafından dizilimin redüksiyonu şeklindedir. Alçı kırık hattı proksimaline kadar olmalıdır. Kırık hattını en az 2 cm yukarısına kadar yapılmalıdır. Ön kol distaline 3 adet halka konulabilir. Bunlar dorsal, nötral ve volar pozisyonlarda olmalıdır. Kırık hattının angulasyonuna göre bu halkalardan asılarak redüksiyon sağlanmaya çalışılır. Yerçekimine ihtiyaç duyulması nedeniyle hastanın en azından yarı oturur pozisyonda ya da ayakta olması gerekmektedir.(44) Rehabilitasyona konusunda dikkatli olunmalıdır. Omuz ekleminde kalıcı hareket kısıtlılığı ve sertlik gelişebilir. Hastanın şikayetleri azaldığında ve ağrıyı tolere edebildiği anda egzersizlere başlanmalıdır. İlk olarak pasif hareketler sonrasında aktif ekstansiyon-fleksiyon hareketlerine başlanmalıdır. Bu yöntem ile kaynama oranları hakkında %96’nın üzerinde kaynama olduğunu belirten yayınlar vardır. (47,48)
U ateli akut tedavide kullanılabilen, acil serviste bulunan malzemelerle uygulanabilecek alçı atel tespit yöntemidir. Shaft kırıkları konservatif tedavisinde kullanılabilen bir yöntemdir. (49) Traksiyon gücü askılı zayıf olan bu yöntem geçici bir atelleme yöntemi olarak kullanılabilir. Tedavi başarısı başarısı fonksiyonel breysten iyi olmayan bir yöntemdir. U ateli aksiler bölgede tahriş, ayarlanma zorluğu, dirsek hareket kısıtlılığı, eklemlerde sertlik gibi dezevantajları olan bir yöntemdir. askılı alçın da aynı sorunlara sahiptir. Bunlara rağmen humerus kırıklarında ilk müdahalelerinin acil serviste yapıldığı düşünüldüğünde akut dönemde tespit için uygun yöntemlerdir.
Velpeau bandajı omuz ve humerus bölgesinin stabilizasyonunu sağlar. Humerus boyun kırıklarında kullanılan bu yöntem proksimal cisim kırıklarında uygulanabilecek bir yöntemdir.
Velpeau bandajı pamuk ve sargı beziyle yapılabilir, hazır olanları mevcuttur. Kolay uygulanabilir. (50) Bu yöntemlerle iyi sonuçlar elde edilebilmesine rağmen fonksiyonel atelleme, birçok avantajı mevcuttur. Uygulaması, ayarlanabilirliği, ucuzluğu, omuz ve dirsek eklem hareketlerine izin vermesi yanında iyi sonuçları olması nedeniyle cerrahi olmayan tedavinin altın standardını oluşturmuştur.(41,42,51)
Konservatif tedavinin en çok tercih edilen yöntemi olan Fonksiyonel breyslerin tekniği Sarmiento ve arkadaşları tarafından 1977 yılında tariflenmiştir. Yapılma aşamasında dirseğe traksiyon uygulanarak ve yumuşak dokulara baskı yaparak ölçü alınır. Buradaki amaç dizilimi sağlamak ve korumaktır. Hafif plastik malzeme kullanılarak yapılır, üstündeki bantların(velcro) bağlanmasıyla kola sıkıca oturan ve diğer cerrahi olmayan yöntemlere göre daha stabil bir ortezdir. Kırık hattında oluşacak açılanma, deplasman ortez içi pedlerle ve ortez kongfigürasyonu değiştirmekle müdahale imkanı olan bir yöntemdir.
Günümüzde sarmiento ortez yöntemi konservatif tedavinin diğer adı olarak anılmaktadır. Teknik olarak uygulanması kolay, ucuz, modifiye edilebilir bir yöntemdir. Başarılı sonuçları olan özgün bir tedavi yöntemidir. Sarmiento'nun 1977 deki tariflemiş olduğu bu metodda ilk olarak 51 hastaya bu yöntemi uygulamıştır. Hastaya özel olarak yapılan dirsek ve omuz hareketlerine izin veren veren ortezi 10 hafta hastalarında kullanmış olup 1 olguda kaynamama bildirmiştir. (41) Zaman içinde günümüzde kullanılan plastik bir gövde ve velcro bantlarından oluşan, kırık sonrası ödem ve hematomun gerilemesi sonrası şişliğin azalması sonrası bantların sıkıştırılmasıyla modifiye edilebilen son halini almıştır.(52)
Sarmiento ortezinin çalışma prensipleri; yumuşak dokulara uygulanan baskı ile birlikte yer çekimi etkisiyle kırık diziliminin sağlanması ile beraber omuz ve dirsek eklemine hareket olanağı sağlaması şeklindedir. (53)
Bu yöntemin diğer bir avantajı ise omuz ve dirsek eklemine yönelik egzersizlerin erken evrede başlayabilmesi ve kaynama sonrası mükemmele yakın hareket açıklığına imkan vermesidir. Haftalık takipler uygulanmalı. iki yönlü (ap ve lateral) kontrol grafileri görülmelidir. Dizilim takip edilmelidir. Tedaviyi sonlandırmada radyolojik olarak tam kaynamanın görülmesi, hastanın ağrısının olmaması, kırık hattında kallus görülmesidir. Bu süre sekiz hafta civarında olmaktadır.
Fonksiyonel atelleme ile yapılan yayınlarda Osterman ve arkadaşları (191 kırıkta 4 kaynamama), Zagorski ve arkadaşları (170 kırıkta 3 kaynamama), Ricciardi-Pollini ve arkadaşları (36 kırıkta 2 kaynamama) bildirmiştir. (3,4) Fonksiyonel atelleme ile tedavi edilmiş 922 olguluk (620 hasta tedaviyi tam olarak sonlandırılmış ve takiplere gelmiştir) en geniş seride, Sarmiento 465 kapalı kırık olgusunda %98, 155 düşük dereceli açık kırık olgusunda %94 kaynama bildirmiştir. Açık kırıkların kapalı kırıklara göre daha geç iyileştiğini bilidirmiştir. (14 hafta -9,5 hafta). (42,54,55)
Buna rağmen kaynama oranlarının yüksek o olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Ekholm ve arkadaşları tedavi edilen 78 kırığın 8 i iyileşmediğini bildirirken, Toivanen ve arkadaşları daha yüksek kaynamama oranı ile karşılaşmışlar 93 kırığın 21 inde fonksiyonel kaynamanın başarısız olduğunu bildirmişlerdir. Bu çalışmalarda proksimal cisim kırıkları kaynamasında problemlerle karşılaşılmıtır. Bu iki seride breys tedavisinin cerrahi tedavi dönme süresi bazı olgularda 6 hafta ve altındadır, bu süre Sarmiento'nun çalışmalarındaki tedavi sürelerinin göre altındadır. (51, 53, 55)
Uygun hasta seçimi ve tekniğin doğru uygulanması yüksek kaynama oranları sağlayacaktır. Hastaların erken hareket olanağı mevcut olmasıyla birlikte iyi sonuçlar elde edebileceğimiz bir yöntemdir.
Başlangıçta mevcut belirgin deformitenin, yer çekimi, zaman ve ortez ile şaşırtıcı olarak düzeldiği görülmektedir. Sarmiento fonksiyonel atelleme ile olguların %55 inde 5 derecelik angulasyonla iyileşme, %42 olguda ise 6-25˚ varus deformitesi ile iyileştiğini bildirmiştir. Varus deformitesinin ise en sık görülen deformite olduğu belirtilmiştir. Bu açılanmaların fonkisyonel kısıtlığa sebep olmadığı belirtilmiştir. (42)
Humerusa cerrahi yaklaşımlar
Humerus diafiz kırıklarının cerrahi tedavisi için plaklı osteosentez ile yapılan tedavilerde günümüzde kullanılan üç cerrahi yaklaşım mevcuttur.
ANTERİOR YAKLAŞIM: Humerus cismine anterior yaklaşım cismin ön yüzüne ulaşmak için kullanılır. Humerusu uygulanan bütün cerrahi girişimler gibi en yüksek risk radial sinir yaralanmasıdır.
Hasta ameliyat masası üzerinde supin pozisyonda yatarken kol, kol tahtası üzerinde 60-80 derece abdüksiyona getirilerek cerrah unlar tarafta yerini almalıdır. Turnike kullanılması kırık yeri açısından uygun olmayacaktır. Kesi korokoid çıkını ucundan deltopektoral oluk üzerinden biceps tendonu lateral sınırını takip ederk devam ettirilir. 2 adet sinirler arası plan kullanılır. Proksimalde deltoid kası ve pektoralis majör kası arasında uzanır. Distalde ise brakial kasın medial ve lateral lifleri arasında uzanır. (medial lifler muskulokutanöz sinir lateral lifler radial sinirle innerve edilir) Yüzeyel diseksiyonda Sefalik ven klavuz alınarak deltopektoral oluk üzerinden bisipital oyuğun lateral insersiyosuna kadar genişletilir. Deltoid ekartasyonunda dikkatli olunmalıdır. Derin diseksiyonda proksimalde pektoralis majör tendonunun insersiyosunun hemen lateralinden kesilir, biseps tendonunun uzun başının lateralinden devam edilir. Anterior circumflex humeral arter diseksiyonunda dikkatli olunmalıdır. Kemiğe ulaşmak için pektoralis majör kasının humerusun bisipital oluğunun lateral dudağına yapışma yerinden ayrılarak subperiosteal yumuşak doku ayrılır. Radial sinir yaralanmasından kaçınmak için subperiosteal yumuşak doku sıyırma önemlidir. Distal humerusta ise brakiyalis liflerini kendi orta hattı boyunca ayırarak distal humerusa ulaşılır.(66,69)
ANTERİOR MİNİMAL YAKLAŞIM: Proksimal ve distal 2 küçük pencere açarak uygulanabilir. Korokoid çıkıntının hemen distalinde deltopektoral olukta 5-7 cm lik kesi yapılır. Aynı uzunluktaki 2. Kesi kolun 1/3 distalinde biceps braki kasının lateral sınırı üzerinde uzunlamasına yapılır. Künt diseksiyonla ciltaltı geçilerek deltoid ve pektoralis major araında kemiğe ulaşılır. Distalde brakiyalis lifleri uzunlamasına ayrılır. İki pencere künt bir aletle birleştirilir.
ANTEROLATERAL YAKLAŞIM: Bu yaklaşımda humerusun distal 1/3 üne ulaşılabilir. Pozisyon aynı şekildedir. Kesi biceps braki lateral sınırı üzerinden yapılır. Brakialis kası lateralinden aşağıya inilir.radial sinir disekke edilerek asılır.
POSTERİOR YAKLAŞIM: Hasta pron pozisyonda kol kol tahtası üzerinde dirsekten ağağ sarkacak şekilde veya hasta lateral pozisyonda kol omuzdan 90 derce abdüksiyon ve fleksiyonda olarak yine dirsekten aşağı sarkıtılarak olabilir. Gerçek sinirler arası boşluk yoktur. Diseksiyon triceps kası başları arasından olur. Yüzeyel olarak kol posteriorunda kesi yapılır. Triceps lateral başı spiral oyuğun lateral dudağından çıkar uzun
baş scapulanın infraglenoidinden başlar bu iki kas daha yüzeyeldir, medial baş ise daha derindir. Kesi daha sonra uzun baş ve lateral başı ayıracak şekilde yapılır künt ve yavaş diseksiyonla inilerek lateral baş ile medial baş arasına inilir. Radial sinir spiral olukta medial başın hemen proksimalindedir. Medial baş orta hatta insize edilerek kemiğe ulaşılır.
Kapalı yaklaşımlar intramedüller çivi tespitlerinde kullanılır. Akromiyonun en lateral noktası belirlenir yaklaşık dört veya beş cm’lik insizyon yapılır. Akromionun 5 cm distalinde aksiler sinirin varlığı düşünülerek dikkatli olunmalıdır. Deltoid kas fasyası kesilir tuberkül tipe ulaşılır ve medialinden girilir. Supraspinatus tendonu görülür buna zarar vermeden girmeye çalışılır. Retrograd uygulamalarda olecranon fossanın 2.5 cm üzerinden kemiğe posteriordan ulaşılarak girirlir. (58,59)
Cerrahi teknikler
Humerus cisim kırıklarının konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleriyle tedavi sonuçları birbirine yakındır. (29) Breck ve Hundley konservatif tedavi yöntemiyle %95, cerrahi tedavi yöntemiyle ise % 88 oranında kaynama olduğunu bildirmişlerdir. Kapalı yöntem ile yapılan tedavinin komplikasyon oranı daha düşüktür. (56) Cerrahi tedavi ise bazı durumlarda tercih edilmek durumundadır. Bunlar;
1. Kırık ile birlikte damar sinir yaralanması olması 2. Açık kırıklar
3. yüzen dirsek( Aynı tarafta ön kol kırığının olması ) 4. Bilateral humerus kırığı veya diğer ön kol kırığı olması
5. Segmenter kırık 5. Patolojik kırıklarda 7. Politravmatize hasta
8.obez hasta veya brace kullanımın uymayan hastalar
8. Manipülasyon ve alçılama sonrası radial sinir hasarı olması 9. Fonksiyonel brace rağmen diziliminin uygun olmaması 10. Penetran yaralanma sonrası nörolojik kayıp olması 11.eklem içine uzanan kırıklarda (57,24)
12. ˃3 cm kısalık, ˃30˚ rotasyon, ˃20˚ açılanma
Acil debridman ve irrigasyon gerektiren geniş açık kırıklarda cerrahi gereklilik yumuşak doku ve kemik debridmanı yapılması açısından önemlidir. Sonrasında kırık stabilizasyonu ile enfeksiyon oranının azaltılmasında etkili olduğu belirtilmiştir. (58)
Kırıka eşlik eden damar yaralanması olması halinde, damar onarımı ve sonrasında fragmanların hareketinden bu onarımın zarar göreceği için cerrahi tedavi ile stabilizasyon tercih edilmelidir. Kırığın tespiti sonrasında vasküler tamir yapılır. (58,59)
Humerus kırılarıyla birlikte ön kol kırığı (Floating elbow) olması halinde konservatif tedavi ile malunion, psödoartroz ve dirsek eklem hareket kısıtlılığı, kompartman sendromu riski artmaktadır. (60) Bu kırıklarda ciddi ve erken omuz ve dirsek sertliği olma ihtimali nedeniyle erken hareketlere başlayabilmek için cerrahi olarak tedavi tercih edilmelidir.
Segmenter humerus kırıklarında yumuşak dokunun kırık hatlarına interpozisyonu olabilir. Hem dolaşım bozukluğuna hem de redüksiyoun sağlanamamasına, kırığın kaynamamasına neden olabilir. Bu kırık türündeki konservatif tedavi sonrasında kaynamama riski yüksektir. (47)
Bilateral humerus kırıklarında hastanın her iki kolunun alçı atel veya hanging cast’te kalması zor olmakla birlikte hastanı erken hareketine izin vermeyerek günlük yaşamını kötü
etkiler. Bu nedenle erken mobilizasyon için cerrahi tedavi tercih edilmelidir. (47)
Politravmatize hastalar hastanede veya evde uzun süre yatış halinde olmaları nedeniyle yarı oturur pozisyonda tutulamayacaklarından cerrahi tedavi seçilmelidir. Kırık manipülasyonu esnasında radial sinir lezyonu gelişirse eksplorasyon için cerrahi seçenek oluşturur ve kırık stabilize edilmelidir. (47) Yine aynı şekilde Penetran yaralanmalar sonrası nörolojik defisit mevcut ise ekplorasyon gerekebilir. (47,6)
Obez hastalarda redüksiyonun devamlılığı zor ve sıkıntılıdır. İlk anda dizilimin uygun olmasına rağmen genellikle devam ettririlmez. Bu nedenle problem teşkil ettiğinden ve tedavi sonucunu etkilemesinden dolayı cerrahi tedavi edilmesi gerekebilir. (47) Eklem içine uzanan diafizer kırıklarlarında cerrahi tedavi gerekir.
Patolojik kırıklar:
Humerus metastaza maruz kalan uzun kemiklerdendir. Lezyonlar kırık oluşturmamışlarsa öncelikli tedavi bölgenin ışınlanması olmalıdır. Radyasyon sırasında ve sonrasında hastanın şiddetli ve devam eden ağrıları mevcut ise profilaktik tespit endikasyonu mevcuttur. Hastan ağrıyı tolere edebiliyor yaşam konforu bozulmuyor ise ve tedavinin devamını etkilemeyecek ise atel, brace uygulanabilir, hastanın aktif ve pasif omuz ve dirsek hareket egzersizleri yapmasına izin verilerek eklme hareket açıklığı korunur. Radyasyon tedavisinin ardından seçilecek yöntem cerraha gore değişiklik gösterilebilmesine rağmen Rijid Kilitli intramedüller civiler önerilen tedavi yöntemidir. Ayrıca elastik civiler ve kilitli plak uygulamalarını tercih eden cerrahlar da mevcuttur. (61,62,63)
Humerus kırıklarında kullanılan cerrahi tedavi yöntemleri; a. Plak-Vida ile tespit
b. İntramedüller çiviler c. Eksternal Fiksatörler d. Diğerleri
Humerus diafiz kırıkları cerrahi tedavileri arasında plaklı osteosentez, intramedüller çivileme ve eksternal fiksatör ile tespit 3 ana seçenektir.
A.PLAKLI OSTEOSENTEZ
Diğer tekniklerle karşılaştırıldığında, plak ile tespit humerus cisim kırıklarının cerrahi tedavisinde standart cerrahi yöntemdir. (52,53,64) Yüksek kaynama oranları, düşük komplikasyon oranı, daha hızlı fonksiyonel geri dönüş oranlarına sahiptir. Proksimal ve distale uzayan kırıklarda kullanılabilir. Açık kırıklarda kullanımı etkilidir. Omuz ve dirseğe yönelik ek problem oluşturmaz, politravmalı hastalarda erken yük bindirmeye izin verecek şekilde üst ekstremide daha güvenli tespit oluşturabilir. (65)
Ortopedik cerrahların çoğu tekniğe alışkındır. Kullanılan implantlar 4,5 mm geniş dinamik kompresyon plağı veya limited kontakt kompresyon plağı olabilir. İnce humerusu olan bireylerde 4,5 mm lik dar plaklar da tercih edilebilir. (52,53)
Orta ve proksmal ksımdaki kırıklara en iyi anterolateral olarak ulaşılır. Distal 1/3 olan kırıklarda ise en iyi distal yaklaşım kullanılır.
Humerus diafiz kırıkları tek kırık olabileceği gibi çok parçalı da olabilir. Kırık fragmanları arasında lag vidası kullanılabir anatomik tespit ve kemik teması sağlaması
