T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
Femur Cisim Kırıklarında Kilitli İntramedüller
Çivileme Sonrası Rotasyonel Sorunlar ve Klinik
Yansımaları
UZMANLIK TEZİ
Dr. Onur SÜER
Tez Danışmanı Prof. Dr. S. Kemal AKTUĞLU
İZMİR Haziran 2020
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitim sürecinde olduğu gibi, çalışmanın tüm aşamalarında bana yol gösteren, beni motive eden ve cesaretlendiren değerli tez danışmanım Prof. Dr. S. Kemal AKTUĞLU’ya,
Bizlerin iyi birer ortopedi hekimi olarak yetişmesi için bilgi ve deneyimlerini tereddüt etmeden aktaran, desteklerini esirgemeyen, kliniğimdeki tüm hocalarıma,
Eğitimimde yurt dışında vizyon ve görgümü arttırmamı sağlayan ve desteklerini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. N. Hakkı SUR’a,
Bana yol gösteren ve tecrübelerimi arttırmamı sağlayan bütün uzman ve kıdemlilerime, tez aşamasında verdiği destek ve hoş görüden dolayı Doç. Dr. Hüseyin GÜNAY’a ve Dr. Öğr. Üyesi A. Murat ÖZTÜRK’e,
Radyolojik değerlendirmelerdeki katkıları için Dr. Öğr. Üyesi İpek TAMSEL’e,
Tezimin istatistiksel analiz aşamasında yardımlarını esirgemeyen Arş. Gör. Semiha ÖZGÜL’e,
Eğitim hayatındaki zorlukları beraber aştığımız,birlikte çalışmaktan ve sosyal ortamlarda bulunmaktan son derece keyif aldığım tüm asistan kardeşlerime,
Tüm eğitim hayatımda ellerinden gelenin daha fazlasını vermeye çalışarak üzerimde büyük emeği olan ve bugünlere gelmemi sağlayan aileme,
Birlikte olduğumuz andan bu yana desteğini esirgemeyen, iyi ve kötü günde her zaman yanımda olan sevgili eşim Özge SÜER’e teşekkürlerimi sunarım.
Onur SÜER İzmir Haziran 2020
İÇİNDEKİLER
ÖZET...V İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT)...VII RESİMLER LİSTESİ...IX ŞEKİLLER LİSTESİ...XI TABLOLAR LİSTESİ...XII KISALTMALAR...XIII 1. GİRİŞ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1 Tarihçe...3 2.2 Anatomi……...4 2.3 Femurun Biomekaniği...10
2.4 Femurun Cerrahi Anatomisi...11
2.5 Etyoloji...12 2.6 Tanı………...13 2.7 Sınıflandırma...14 2.7.1 AO/OTA Sınıflaması...14 2.7.2 Winquist-Hansen Sınıflaması...16 2.7.3 Gustillo-Anderson Sınıflaması...17 2.8 Tedavi………...17 2.8.1 Konservatif tedavi...17 2.8.2 Cerrahi Tedavi...18 2.8.2.1 Eksternal Fiksasyon……...18 2.8.2.2 İnternal Fiksasyon……...19
2.8.2.2.1 Plak ve Vida ile Osteosentez...19
2.9 Komplikasyonlar...24 3. GEREÇ ve YÖNTEM...28 4. BULGULAR...39 5. OLGU ÖRNEKLERİ...51 6.TARTIŞMA...55 7. SONUÇ………...62 8.KAYNAKLAR...63 8. EKLER...73
ÖZET
Amaç: Femur cisim kırıkları bir ortopedistin gördüğü en sık kırıklardan birisidir.
Günümüzde yüksek kaynama oranlarına sahip olması, erken harekete ve yük vermeye imkan tanıması, az komplikasyon oranlarına sahip olması nedeniyle altın standart tedavi yöntemi kilitli intramedüller çivilemedir. İntramedüller çivilemede kırık komponentin rotasyonel kontrolünün plaklı osteosenteze göre daha zor olduğu bilinen bir gerçektir. Bu çalışmada kliniğimizde kapalı, kilitli intramedüller çivi ile opere edilmiş erişkin femur cisim kırıklarında rotasyonel deformite sıklığını bilgisayarlı tomografi ile saptamak, bu rotasyonel deformiteye sebep olmuş olabilecek etkenleri belirlemek, rotasyonel deformitenin hastanın fonksiyonel durumuna ve günlük yaşantısına olan etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. Çalışmamızın ikincil amacı ise intramedüller çivileme sonrası oluşabilecek frontal plan deformitesi sıklığını belirlemek ve buna sebep olabilecek etkenleri saptamaktır.
Gereç ve Yöntem: Şubat 2014 ile Ocak 2019 tarihleri arasında kliniğimizde femur cisim
kırığı nedeniyle kapalı kilitli intrameduller çivi (İMÇ) uygulanmış olan hastalardan takiplerinde her iki femuru içeren bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edildi (n: 54). Minimum takip süresi 12 ay olarak belirlendi. Bacak uzun grafilerinden femur uzunluk farkları ve kırık hattında oluşan frontal plan açılanmaları (varus/valgus) ölçüldü. Ameliyat sonrası çekilen BT’ler üzerinden her iki femurun anteversiyon (FAV) açısı ölçülerek kırık femur ve sağlam femur arasındaki fark hesaplandı. FAV açı farkı ≥15° olanlar rotasyonel deformite olarak belirlendi. Fonksiyonel skorları belirlemek amacıyla çalışmaya dahil edilen hastalardan ek alt ekstremite kırığı olanlar ve 50 yaş üstü olanlar çağrılmadı (n: 30). Bu hastaların WOMAC diz skorları, Harris Kalça Skoru, Alt Ekstremite Fonksiyonel Skalası ve Kujala patellofemoral skorlama sistemleri değerlendirildi.
Bulgular: BT ölçümlerinde FAV açı farkına bakıldığında 31 olgunun (%57.4) <10°
olduğu, 5 olgunun (%9.2) 10°-14° arasında olduğu ve 18 olgunun (%33.3) ≥15° gerçek rotasyonel
deformitesi olduğu saptandı. Bu rotasyonel deformitenin kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından, çivinin kemiğe giriş yerinden ve operasyon zamanlamasından bağımsız olduğu görüldü. Fonksiyonel skorlar değerlendirildiğinde ≥15° gerçek rotasyonel defomitesi olan grubun rotasyonel deformitesi olmayan gruba göre daha kötü WOMAC diz skoru, Harris kalça skoru, alt ekstremite fonksiyonel skalası ve Kujala patellofemoral skoru olduğu saptandı. Bu fark
istatistiksel olarak anlamlı bulundu. İntramedüller çivileme sonrası 5° üzeri frontal plan deformitesi (varus/valgus) %11.1 saptandı. Trokanterin lateralinden girişli çivilerde daha fazla valgus deformitesi görüldü. Post-op frontal plan deformitesi kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından ve operasyon zamanlamasından bağımsız olduğu saptandı.
Sonuç: Femur cisim kırıklarında kapalı kilitli intramedüller çivileme sonrası %33.3
oranında rotasyonel deformite ile karşılaşılmıştır. Bu deformite kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından, çivinin kemiğe giriş yerinden ve operasyon zamanlamasından bağımsızdır. İntramedüller çivileme sonrası 5° üzeri frontal plan deformitesi (varus/valgus) %11.1 olarak saptanmıştır. Trokanterin lateralinden girişli çivilerde daha fazla valgus deformitesi saptanmıştır. Post-op frontal plan deformitesi kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından ve operasyon zamanlamasından bağımsız bulunmuştur. Rotasyonel deformite saptanan hastaların kalça, diz ve patellofemoral eklemleri etkilenmektedir ve bu hastalar daha düşük fonksiyonel skorlara sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Femur diafiz kırıkları; İntramedüller çivileme; Rotasyonel
ABSTRACT
Purpose: Femur diaphyseal fractures are one of the most common fractures an
orthopedist has ever seen. The gold standard treatment method is locked intramedullary nailing due to its high union rates, allowing early rehabilitation, and low complication rates. It is a known fact that rotational control of the proximal and distal component is more difficult in intramedullary nailing than plaque osteosynthesis. In this study, it was aimed to determine the frequency of rotational deformity by computer tomography (CT) in adult femoral shaft fractures operated with closed, locked intramedullary nail in our clinic, to determine the factors that may have caused this rotational deformity, and to reveal the effect of rotational deformity on the patient's functional status and daily life. The secondary aim of the study is to review the frequency of frontal plan deformity that may occur after intramedullary nailing and to determine the factors that cause it.
Materials and Methods: Between February 2014 and January 2019 patients who had
undergone closed locked intramedullary nailing (IMN) due to femoral diaphyseal fracture in our clinic were included in this study (n: 54). These patients had computed tomography images including both femurs in their post-op follow-up. The minimum follow-up period was determined as 12 months. Femoral length differences and frontal plan deformities (varus/valgus) were measured from long leg radiographs. The difference in angle between the fractured and unaffected side was calculated by measuring the anteversion (AV) angle of both femurs using CT taken after surgery. 15° or more anteversion difference between the affected and unaffected side is considered as a true torsional deformity. Among the patients included in this study to determine functional scores, those with additional lower extremity fractures and those over 50 years old were not called (n: 30). WOMAC knee scores, Harris Hip Score, Lower Extremity Functional Scale and Kujala patellofemoral scoring systems were evaluated for these patients.
Results: Considering the femur AV angle difference in CT measurements, 31 cases
(57.4%) were <10°, 5 cases (9.2%) were between 10° -14° and 18 cases (33.3%) had true rotational deformity of ≥15°. This rotational deformity was found to be independent of the localization of the fracture, the classification of the fracture, entry point for antegrad nailing and the timing of the operation. When functional scores were evaluated, it was found that the group with ≥15° true rotational deficit had worse WOMAC knee score, Harris hip score, lower extremity functional scale and Kujala patellofemoral score compared to the group without rotational deformity. This
difference was found statistically significant. After intramedullary nailing, frontal plan deformity (varus/valgus) above 5° was detected in %11.1 of patients. More valgus deformity was seen in the lateral entry femoral nails. Post-op frontal plan deformity was found to be independent of fracture localization, fracture classification and timing of the operation.
Conclusion: Rotational deformity is observed in 33.3% after closed locked
intramedullary nailing in femoral diaphyseal fractures. This rotational deformity is independent of the localization of the fracture, the classification of the fracture, entry point for antegrad nailing and the timing of the operation. After intramedullary nailing, frontal plan deformity (varus/valgus) above 5° is detected in %11.1 of patients. More valgus deformity is seen in the lateral entry femoral nails. Post-op frontal plan deformity is found to be independent of fracture localization, fracture classification and timing of the operation. Hip, knee and patellofemoral joints of patients with rotational deformity are affected and these patients have lower functional scores.
Keywords: Femur diaphyseal fractures; Intramedullary nailing; Rotational
RESİMLER LİSTESİ
Resim 1:Femurun görünümü……….………..………..….5
Resim 2: Uyluğun anterior kompartman kasları ……….………..…..6
Resim 3. Uyluğun medial kompartman kasları ….……….……….7
Resim 4: Uyluğun posterior kompartman kasları ……..………...……..8
Resim 5: Femurun kanlanması……….……9
Resim 6: A: Femurun mekanik aksı, B: Femurun anatomik aksı………...10
Resim 7: Femur cisminin proksimal kırıklarında anatomi ……….………11
Resim 8: Femur cisminin distal kırıklarında anatomi ………..………..…12
Resim 9: Femurun AO/OTA sınıflaması……….……….………..…15
Resim 10: Winquist-Hansen Sınıflaması ……….………….….……16
Resim 11: Antegrad intramedüller çivi giriş noktaları…………...………...…..23
Resim 12: Freehand tekniğiyle distal kilitlemenin yapılması ………....…32
Resim 13 : Koronal plan deformitesinin ölçülmesi………...………..…..…..34
Resim 14: Femur uzunluğunun ölçülmesi…..……….…34
Resim 15: BT’de oblik aksiyel kesitlerin elde edilmesi ……….……36
Resim 16: Opere edilmiş sol femurla sağlam femurun rotasyon açısının 130 farklı olduğu görülüyor (0 -13= -13 eksternal rotasyon deformitesi)…..……..………36
Resim 17: Opere edilmiş sol femurla sağlam femurun rotasyon açısının 370 farklı olduğu görülüyor (40 – 3= +37 internal rotasyon deformitesi)…………..……….…….37
Resim 18: Olgu 1 pre-op grafiler.………...………..…51
Resim 20: Koronal planda açılanma olmadığı ve sağlam tarafla 4.8’mm lik uzunluk farkı olduğu
görülüyor………..………..52
Resim 21: Opere edilmiş sağ femurla sağlam femurun rotasyon açısının 40 farklı olduğu görülüyor
(7-3= +4° internal rotasyon deformitesi) ………...52
Resim 22: Olgu 2 pre-op grafiler………..……….53
Resim 23: Olgu 2 post-op grafiler. Trokanter lateralinden girişli çivi (LFN)………...53
Resim 24: Koronal planda 2.3° valgus açılanmasının olduğu ve sağlam tarafla 1.6 mm’lik uzunluk
farkı olduğu görülüyor………54
Resim 25: Opere edilmiş sol femurla sağlam femurun rotasyon açısının 370 farklı olduğu
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Olgular………..………..….29
Şekil 2 Fonksiyonel Skoru Ölçülen Olgular ………....31
Şekil 3: Olguların cinsiyete göre dağılımı ………..……...39
Şekil 4: Olguların travma nedenine göre dağılımı ……….………39
Şekil 5: Olguların femur AV açısı farkının dağılımı ………...40
Şekil 6: Kırık lokalizasyonu ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ………..………41
Şekil 7: Kırık sınıflaması ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ………..…..…...42
Şekil 8: Çivi giriş yeri ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ……….…43
Şekil 9: Operasyon zamanlaması ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ……….……..44
Şekil 10: Post-op koronal plan deformitesi ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ..……45
Şekil 11: Cinsiyet ile post-op koronal plan deformitesi arasındaki ilişki ……….47
Şekil 12: Çivi giriş yeri ile post-op koronal plan deformitesi arasındaki ilişki …….…………..……47
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Uyluğun anterior kompartman kasları ve özellikleri ………6
Tablo 2: Uyluğun medial kompartman kasları ve özellikleri……….…………..7
Tablo 3: Uyluğun posterior kompartman kasları ve özellikleri………....8
Tablo 4: Olguların femur rotasyon dereceleri……….……….40
Tablo 5: Kırık lokalizasyonu ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki …….………..41
Tablo 6: Kırık sınıflaması ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ………42
Tablo 7: Çivi giriş yeri ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ….………43
Tablo 8: Operasyon zamanlaması ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki……….44
Tablo 9 Post-op koronal plan deformitesi ile post-op femur rotasyonu arasındaki ilişki ……….45
Tablo 10: Post-op koronal plan deformitesine etki eden faktörler ………...46
Tablo 11: Fonksiyonel Skoru Ölçülen Hastaların Özellikleri ………..…….49
KISALTMALAR LİSTESİ
a. ……….arteria
ADTK………Araç dışı trafik kazası AİTK……….Araç içi trafik kazası
AO………Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AP………..antero-posterior
AV………..…...anteversiyon
BT………... bilgisayarlı tomografi DCP……….. dynamic compression plate FAV………...Femur anteversiyon
İMÇ………intramedüller çivileme K teli………..Kirschner teli
LC-DCP……….…dynamic compression plate with limited bone contact m. ……….musculus
TDP………total diz protezi USG ………..ultrasonografi
BÖLÜM 1
GİRİŞ ve AMAÇ
Femur cisim kırıkları çoğunlukla genç erkeklerde trafik kazaları, yüksekten düşme ya da ateşli silah yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelmektedir (1,2). Bu hasta popülasyonunda kırık lokalizasyonu genellikle femur cisminin orta 1/3’ünde transvers ya da oblik kırıklar şeklindedir. Düşük enerjili travmalar femur cisim kırıklarının dörtte birinden sorumludur ve sıklıklar yaşlı osteoporotik kadınlarda görülmektedir. Bu kırıklar ise daha çok femur cisminin orta 1/3’ünde spiral tip kırıklar olarak karşımıza çıkmaktadır (3,4). Görüldüğü gibi bi-modal (iki değişik) dağılım göstermektedir. Gençlerde yüksek enerjili travmalar sonucu oluşurken, yaşlılarda düşük enerjili travma sonucu oluşmaktadır.
Femur cisim kırıkları bir ortopedistin gördüğü en yaygın kırıklardan birisidir. Amerika Birleşik Devletleri‘nde yapılan bir çalışmada femur diafiz kırıklarının insidansının 100,000 kişide 13 vaka olduğu gösterilmiştir (5). Erkek hastalar 15-29 yaş aralığında yüksek insidan gösterirken, kadın hastalarda 70 yaş üstünde yüksek insidans göstermektedir (6).
Sıklıkla yüksek enerjili travmalar nedeniyle karşımıza çıktıkları için hastaların üçte birine ek yaralanmalar eşlik etmektedir. Bunlar baş, göğüs, pelvis ve ipsilateral alt ekstremite yaralamalarıdır (1). Femur cisim kırığı ile hastaneye başvuran hastaların üçte birinden fazlasında erken dönemde kan transfüzyonu ihtiyacı olmaktadır (7). Bu nedenle izole kırıklarda bile yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Bu kırıkların tedavisinde amaç ilgili ektremitenin anatomik bütünlüğünü sağlamak ve hastanın fonksiyonlarını erken dönemde kazandırmaktır. İyi tedavi edilemeyen kırıklarda kaynamama, geç kaynama, bacak uzunluk farkı, eklem hareketlerinde kısıtlılık gibi komplikasyonlar görülmekte ve bu durum hastalarda ciddi morbiditeyle birlikte iş gücü kaybına sebep olmaktadır.
Günümüzde femur cisim kırıklarının tedavisi cerrahi tedavidir. Çok sayıda çalışma mortalite, morbidite ve fonksiyonel sonuç açısından kıyaslandığında cerrahi tedavinin konservatif tedaviye göre üstün olduğunu göstermiştir. Cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda konservatif tedavi uygulanabilir. Konservatif tedaviler arasında alçı, breys ve traksiyon uygulaması bulunmaktadır. Femur cisim kırıkları cerrahi olarak mümkün olan en kısa
sürede stabilize edilmelidir (8,9). Cerrahi tedaviler arasında eksternal fiksatör, açık redüksiyon ve plak vida ile internal tespit, kapalı redüksiyon ile klasik veya kilitli intramedüller çivileme yer almaktadır. Günümüzde yüksek kaynama oranlarına sahip olması, erken harekete ve yük vermeye imkan tanıması, az komplikasyon oranlarına sahip olaması nedeniyle altın standart tedavi yöntemi kapalı redüksiyon ile kilitli intramedüller çivilemedir (10,11). Oymalı, statik kilitli intramedüller çivileme sonrası %95’den fazla kaynama oranları bildirilmektedir.
Kapalı, oymalı, statik kilitli intramedüller çivilemede kırık komponentin rotasyonel kontrolünün plaklı osteosenteze göre daha zor olduğu bilinen bir gerçektir (12). Kırık femur ile sağlam femur arasındaki anteversiyon (AV) derecesi farkı klinik olarak, radyografik olarak, ultrasonografi (USG) ile ya da bilgisayarlı tomografi (BT) ile ölçülebilmektedir. Bunlar arasında altın standart yöntem BT ile yapılan ölçümdür (13,14). Genellikle AV derecesi farkı <10° olanlar normal varyasyon olarak kabul edilirken, >15° üstü olanlarda gerçek rotasyonel deformiteden bahsedilmektedir (15,16).
Bu çalışmada kliniğimizde kapalı, oymalı, statik kilitli intramedüller çivi ile tedavi edilmiş erişkin femur cisim kırıklarında rotasyonel deformite sıklığını bilgisayarlı tomografi ile saptanmak, bu rotasyonel deformiteye sebep olmuş olabilecek etkenleri belirlemek, rotasyonel deformitenin hastanın fonksiyonel durumuna ve günlük yaşantısına olan etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. Çalışmamızın ikincil amacı ise intramedüller çivileme sonrası oluşabilecek frontal plan deformitesi sıklığını belirlemek ve buna sebep olabilecek etkenleri saptamaktır.
BÖLÜM 2
GENEL BİLGİLER
2.1. TARİHÇE
1900’lü yıllardan önce femur cisim kırıkları daha çok çeşitli atelleme ve breysleme yöntemleriyle konservatif tedavi edililirken, 16. yüzyılda İkna ve Aztek’lerin reçinelenmiş tahta çivileri uzun kemik kırıklarının tedavisinde kullandıkları ile ilgili bilgiler mevcuttur. 19. yüzyılın sonlarına doğru iskelet radyolojisinin keşfiyle ve kırık kemiklere etki eden kuvvetlerin anlaşılmasıyla 1907'de Steinmann ve 1909'da Kirschner, pinler ve teller kullanarak ilk traksiyonla tedavi yöntemlerini geliştirmiştir.
I. Dünya Savaşı yıllarında İngiltere’de Hey Groves ateşli silah yaralanmaları sonrası oluşan kırıkların tedavisinde intamedüller metalik rodları kullanmıştır (17). Femur cisim kırıklarının internal tespit yöntemine yönelik girişimler, Almanya’da II. Dünya Savaşı sonrasında Küntscher’in 1937’de intramedüller çiviyi geliştirip kullanmaya başlayana kadar çok az başarı elde etmiştir. Küntscher önce V sonra Y şekilli çivileri kullanmıştır (18). Bugün kullanılmakta olan kapalı, proksimal ve distal kilitleme vidali intamedüller çivileme tekniği Küntscher tarafından tasarlanmıştır. İntramedüller çivileme yöntemi II. Dünya Savaşı sonrasında Avrupa’da ve sonrasında Kuzey Amerika’da da yaygınlaşmaya ve popülerlik kazanmaya başlamıştır.
Günümüzde mevcut kullanımdaki çiviler, Almanya'da Klemm ve Schellman’in ve Fransa'da Grosse ve Kempf'in çalışmaları sonrası tasarlanmıştır. Oyma işlemi 1942 yılında Fischer tarafından tarif edilmiştir (19). Kilit vidali çiviler 1970’li yıllarda popülerlik kazanmış ve femura ilk defa Grosse tarafından 1974 yılında uygulanmıştır. Böylelikle rotasyonel deformiteler ve kısalık ile daha kolay başedilmeye başlanmıştır (20). Çiviye femurun anatomik şekli 1990’lı yıllarda verilmeye başlanmıştır.
1937’de tanıtıldığı günden itibaren üzerinde yapılan geliştirmeler ve yeniliklerle bugün standart kullanılan antegrat statik kilitli oymalı intramedüller çivi halini almıştır. Femur cisim kırıklarının tedavisinde yüksek kaynama ve az komplikasyon oranları sayesinde altın standart tedavi modeli haline gelmiştir.
2.2. ANATOMİ
2.2.1 Kemik Anatomisi
Femur kemiği vucüdumuzun en sağlam ve en uzun kemiğidir. Tübüler yapıdadır ve anterior bowingi mevcuttur. Diz eklemi ve kalça eklemi arasında bulunur. Uzun ekseni ayaktayken yukarıdan aşağıya ve lateralden mediale doğru oblik seyirlidir. Femur kemiği, proksimal, cisim ve distal olmak üzere üç bölümde ele alınmaktadır (21,22).
Femurun proksimali baş, boyun, trokanter major, trokenter minör ve subtrokanterik bölgeden oluşmaktadır (Resim 1). Femur başı asetabulum ile eklemleşirken, boyun ile femur cismine bağlanmaktadır. Trokanter majör femur boynunun cisimle birleştiği yerde anterior lateralde bulunan çıkıntıdır. Trokanter minör ise boyun cisim bileşkesinde posteriorda ve medialde bulunan çıkıntıdır. Femurun boyun - cisim açısı ortalama 130° (124°-136°) iken femur başının anteversiyonu 12°-14° arasındadır (23,24).
Femur cismi suprakondiler bölgenin 10 cm proksimali ile trokanter minörün 5 cm aşağısı arasındaki bölüm olarak kabul edilmektedir. Tübüler yapıdadır. Medüller boşluğu geniştir ve silindirik yapıdadır. Medüller kanal her bölgede aynı genişlikte olmayıp en dar yeri femur cisminin 1/3 üst parçasının alt sınırı olan isthmus bölgesidir. Öne doğru hafif konveks olup anterior, medial ve lateral yüzü düzdür. Posterior yüzünde femurun nutrisyen arterlerinin giriş yeri olan linea aspera bulunmaktadır (25).
Distal femur kondiler ve suprakondiler bölgeden oluşmaktadır. Medial ve lateral kondiller arasında patellar eklem yüzü bulunmaktadır.
Resim 1: Femurun anteriordan ve posteriordan görünümü (https://www.earthslab.com/anatomy/femur/)
2.2.2 Kas Anatomisi
Femur vücudumuzun çevresinde en fazla kas kitlesi bulunduran kemiğidir. İntermüsküler septumlarla uyluk bölgesi üç kompartmana ayrılmıştır. Bunlar anterior, medial ve posterior kompartmanlardır (26).
Anterior kompartmanda m. quadriceps femoris, m. sartorius, m. iliakus, m. psoas ve m. pektineus kasları; femoral arter, ven, sinir ve lateral femoral kutanöz siniri bulunmaktadır. Bu kompartman kasları femoral sinir tarafından innerve olmaktadır (22,23) (tablo 1) (resim 2).
Medial kompartmanda ise m. adduktor brevis, m. adduktor longus, m. adduktor magnus, m. obturator eksternus, m. grasilis kasları; obturator arter, ven ve sinir ile arteria-vena profunda femoris bulunmaktadır. Kasları obturator sinir tarafından innerve edilir (22,23) (tablo 2) (resim 3). Posterior kompartmanda m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. adduktor magnusun posterior lifleri, siyatik sinir, arteria profunda femorisin posterior dalları ve posterior femoral kutanöz sinir yer almaktadır. Kasları siyatik sinir tarafından innerve edilir (22,23) (tablo 3) (resim 4).
Tablo 1: Uyluğun anterior kompartman kasları ve özellikleri
KASLAR ORİGO İNSERSİYO FONKSİYONU
m. psoas major
Lumbal vertebra yan yüzleri
ve transvers proçesleri Trokanter minor -Kalça fleksiyonu
m.iliakus Fossa iliakanın üst kısmı Trokanter minor -Kalça fleksiyonu
m. sartorius Spina iliaka anterior superior
Tibia medial kondil inferioru -Kalça eklemine fleksiyon,abduksiyon ve dış rotasyon -Dize fleksiyon m. kuadriseps femoris
m. rektus femoris Spina iliaka anterior inferior
Lig patellayı oluşturarak tuberositas tibiaya -Kalça fleksiyonu -Diz ekstansiyonu m. vastus lateralis Trokanter major, linea intertrokanterika
Lig patellayı oluşturarak
tuberositas tibiaya -Diz ekstansiyonu
m. vastus medialis
linea intertrokanterika, linea aspera iç dudağı
Lig patellayı oluşturarak
tuberositas tibiaya -Diz ekstansiyonu
m. vastus intermedius
femur 2/3 üst,ön ve yan yüzleri
Lig patellayı oluşturarak
tuberositas tibiaya -Diz ekstansiyonu
Tablo 2: Uyluğun medial kompartman kasları ve özellikleri
KASLAR ORİGO İNSERSİYO FONKSİYONU
m. pektineus Superior pubik ramus Linea pektinea
-Uyluk adduksiyonu ve kalça fleksiyonu
m. adduktor longus Os pubis Linea asperanın 1/3 orta kısmı -Uyluk adduksiyonu
m. adduktor brevis Os pubis
Linea pektinea ve linea
asperanın üst ucu -Uyluk adduksiyonu
m. adduktor magnus
İnferior pubik ramus ve tuber iskiadikum
Tuberositas glutea, linea aspera ve tuberculum
adduktorius
-Uyluk adduksiyonu ve ekstansiyonu
m. grasilis İnferior pubik ramus
Tibia medial kondilinin inferiouna
-Uyluk adduksiyonu -Diz fleksiyonu
m. obturator externus Foramen obturatorius kenarları Fossa trokanterika -Uyluk dış rotasyonu
Tablo 3: Uyluğun posterior kompartman kasları ve özellikleri
KASLAR ORİGO İNSERSİYO FONKSİYONU
m. semitendinosus Tuber iskiadikum
Tibia üst kısmında medial yüzeye
-Kalça ekstansiyonu -Diz fleksiyonu
m. semimebranosus Tuber iskiadikum Tibia medial kondil posterioru
-Kalça ekstansiyonu -Diz fleksiyonu
m. biseps femoris
Uzun başı Tuber iskiadikum Fibula başı
-Kalça ekstansiyonu -Diz fleksiyonu
Kısa başı Linea aspera Fibula başı
-Kalça ekstansiyonu -Diz fleksiyonu
2.2.3 Nörovasküler Anatomisi
Eksternal iliak arter ligamentum inguinalenin altından geçerek femoral üçgene girer ve femoral arter adını alır. Femoral üçgende arteria profunda femoris dalını verir. Bu arterin en önemli iki dalı a. sirkumfleksia femoris lateralis ve medialistir. A.sirkumfleksia femoris medialis femur boynunun ve başının majör besleyenidir. Femoral arter hiatus adduktorisa kadar adduktor kanalda seyretmektedir. Hiatus adduktorius seviyesinde posteriora ve laterale yönelmektedir. Bu seviyede çevre yumuşak doku desteği azalmaktadır. Bu nedenle yaralanmaları genellikle bu seviyede olmaktadır (23).
Femurun kanlanması diğer uzun kemiklerdeki gibi endosteal, periosteal ve metafizeal yolla olmaktadır. Femurun besleyici arterleri femurun üst yarısında linea asperanın yanından giriş yaparlar ve çoğunlukla tektirler. Bu nutrisyen arterler a. profunda femorisin dallarıdır. Laing yaptığı kadavra çalışmasında tüm besleyici arterlerin linea aspera yanından girdiğini, çoğunun tek olduğunu ve femurun üst 1/3’ünden giriş yaptığını göstermiştir (25). Femurda korteksin dış 1/3’ünü periosteal arterler beslerken, iç 2/3’ünü endosteal arterler beslemektedir. Periosteal arterler de nutrisyen arterler gibi femura linea aspera yanından girmektedir. Femurun kan dolaşımının bozulmaması için cerrahi sırasında linea aspera bölgesinin sıyrılmamasına dikkat edilmesi gerekmektedir (27).
2.3. FEMURUN BİOMEKANİĞİ
Femurun anatomik aksı interkondiler notch ile fossa priformis arasıdır. Mekanik aks ise femur başı merkezi ile interkondiler notch arası çekilen çizgi ile elde edilir. Vertikal aks yerçekimi vektörüne paralel olan akstır. Anatomik aks ile mekanik aks birbirine paralel değildir ve aralarında 7-9° arası açı farkı mevcuttur. Vertikal aks ile mekanik aks arasında 3°’lik açı farkı varken, vertikal aks ile anatomik aks arasında 9-11°’lik açı farkı vardır. Bu açı farkı femurun fizyolojik valgusudur. Femur laterali tensil kuvvetler altındayken mediali kompresif kuvvetler altındadır. Mekanik aks vücut ağırlığının diz eklemine iletim yönünü göstermektedir ve diz eklemine düşen yük her iki kondil için eşit değildir. Medial kondil yükün %70’ini karşılarken, lateral kondil yükün %30’unu karşılamaktadır (28,29) (resim 6).
2.4. FEMURUN PATOLOJİK ANATOMİSİ
Femur kırığı sonrası oluşan deformiteler ve kısalık femuru saran kasların istirahat tonusları nedeniyle oluşmaktadır. Femur cismi en sık orta 1/3 kısmından kırılmaktadır. Direkt travmaların sıklıkla bu bölgeye olması ve anterior eğiminin fazla olması bu durumu açıklamaktadır.
Femur cisminin proksimal 1/3 kırıklarında iliopsoas kasının çekimi ile proksimal parça fleksiyon ve dış rotasyona yer değiştirirken, gluteus medius-minimus kaslarının çekimi ile abduksiyona yer değiştirmektedir. Distal parça ise hamstring kaslarının etkisiyle proksimale yer değiştirip kısalık oluşurken, adduktor kasların çekimiyle de mediale migre olmaktadır (27).
Distal 1/3 kırıklarında ise adduktör kasların çekmesine bağlı proksimal parça medialize olurken, kondillerin arkasına yapışan gastroknemius kasının çekmesine bağlı olarak distal parçada ekstansiyon deformitesi meydana gelmektedir. Bu pozisyonda nörovasküler yaralanma meydana gelebileceği için dikkatli olmak gerekmektedir (21,27).
Orta 1/3 kırıklarında proksimal ve distal 1/3 kırıklarında olan klasik bir konumlanma görülmemektedir.
Resim 8: Femur diafizinin distal kırıklarında patolojik anatomi
2.5. ETYOLOJİ
Femur cisim kırıkları sıklıkla genç erkeklerde trafik kazaları, yüksekten düşme ya da ateşli silah yaralanmaları gibi yüksek enerjili travmalar sonucu meydana gelmektedir (1,2). Bu mekanizmayla oluşan kırıklar direkt mekanizmayla oluşmaktadır. Bu hasta popülasyonunda kırık lokalizasyonu genellikle femur cisminin orta 1/3’ünde transvers ya da oblik kırıklar şeklindedir. Travmanın şiddeti arttıkça parçalı ve kelebek fragmalı kırıklar da oluşmaktadır. Düşük enerjili travmalar femur cisim kırıklarının dörtte birinden sorumludur ve sıklıklar yaşlı osteoporotik kadınlarda görülmektedir. Bu kırıklar ise daha çok femur cismin orta 1/3’ünde spiral tip kırıklar olarak karşımıza çıkmaktadır (3,4). Makaslama kuvvetleriyle transvers, rotasyonel kuvvetler ile spiral tip kırıklar oluşurken bükücü kuvvetler ise kısa oblik kırıkların oluşmasına neden olmaktadır (30).
Winquist ve arkadaşlarının (31) yaptığı 520 femur cisim kırıklı çalışmada trafik kazası sıklığı %77.5 saptanmış , Enninghorst ve arkadaşlarının (32) yaptığı çalışmada hastaların %57.1 ‘inin yüksek enerjili travma sonucu oluştuğu gösterilmiş, Thoresen ve arkadaşlarının (33) yapmış olduğu çalışmada ise %82 oranında trafik kazası sıklığı belirtilmiştir.
Femur cisim kırıkları en sık femurun orta 1/3 kısmında görülmektedir. Sharma ve arkadaşlarının (34) 81 olguda yapmış olduğu çalışmada hastaların %85.2’sinde kırık orta 1/3 cisimde görülürken, Jaarsma ve arkadaşlarının (35) 76 hasta üzerindeki çalışmasında %77.6 ‘sında orta 1/3’te görülmektedir. Femurun bu bölgede öne kavisli yapısının olması bunun nedeni olarak görülmektedir.
2.6. TANI
2.6.1. Fizik Muayene
Femur cisim kırıklarının tanısı anamnez, fizik muayene ve radyoloji ile konmaktadır. Bu kırıklarının nedeni çoğunlukla travmadır (36). Eğer hikayesinde travma rol oynamıyorsa sıklıkla neden patolojik kırıktır.
Klinik olarak semptom ve bulgular belirgindir. Ağrı, şişlik, deformite ve kısalma femur kırığı açısından bizi uyarmaktadır. Her hastada ayrıntılı sistemik bir muayene yapılması gerekmektedir. En sık atlanan kırıkların saptanan kırığa eşlik eden başka bölge kırıkları olduğu akında tutulmalıdır. Etkilenen bölgenin distalindeki ve proksimalindeki eklemler değerlendirilmelidir. Kalça eklemi muayenesi yapılmalıdır. Femur cisim kırıklarının %2.5-6’sında ipsilateral femur boyun kırığı da bulunmaktadır (37). Kırığın proksimal parçasının adduksiyonda olması bizi aynı taraf posterior kalça çıkığı açısından şüphelendirmelidir. Aynı taraf diz eklem muayenesi, olası kırık ve bağ yaralanması açısından dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Femur cisim kırıklı hastaların %40’ında eşlik eden diz bağ ve menisküs yaralanması olduğu gösterilmiştir (38). ‘Yüzen diz’ olarak adlandırılan aynı taraf femur cisim ve tibia cisim kırığı varlığı, hastanın yüksek riskli multi-sistemik (çoklu) yaralanması olduğuna işaret etmektedir (39).
Hataların nöro-vasküler muayenesi mutlaka dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Distal nabızlar palpe edilmeli, palpe edilemiyorsa doopler USG (ultrasonografi), anjio BT (bilgisayarlı tomografi) ve arteriografi gibi ileri inceleme yöntemlerine başvurulmalıdır.
Kapalı izole femur cisim kırıklarında 1000-1500 ml kan kaybı olmaktadır. Hastaların %40’ında operasyon önceki dönemde semptomlara ve laboratuar takiplerine göre kan transfüzyon ihtiyacı olduğu gösterilmiştir (40).
2.6.2. Radyolojik Değerlendirme
İlk aşamada femurun AP (anterior-posterior) ve lateral grafileri çekilmelidir. Bunun yanısıra ek travmalar açısından akciğer PA, servikal, lumbal, torakal vertebra iki yönlü grafileri ve pelvis AP grafisi çekilmelidir. Fizik muayenede saptanan ve şüphelenilen yerlerin grafileri istenmeli ve değerlendirilmelidir. İpsilateral femur boyun kırığı düşünülen ancak grafide kırık saptanamayan olgularda bilgisayarlı tomografi ile değerlendirme yapılabilmektedir.
2.7. SINIFLANDIRMA
Sınıflandırmalar hastalık prognozunun tahmini ve seçilecek tedavinin kararı açısından yol gösterici olmalıdır. Aynı zamanda dökümantasyonu ve doktorlar arası iletişimi de kolaylaştırmalıdır. Femur cisim kırıklarında en iyi bilinen sınıflama AO/OTA sınıflamasıdır (41,42). Diğer bir sınıflama sistemi kırık yüzeyine ve parçalanma derecesine göre yapılan Winquist-Hansen sınıflamasıdır (43). Açık kırıklarda ise Gustillo-Anderson sınıflaması kullanılmaktadır. Bu sınıflama açık kırıkların tedavi seçiminde ve prognoz belirlemede önemli bir yere sahiptir (44).
2.7.1. AO/OTA Sınıflaması
Sınıflandırma femur AP ve lateral grafilerine göre yapılmaktadır. Kırık tipini ve lokalizasyonunu baz almaktadır.
Tip A kırıklar basit kırıklardır. Üçe ayrılmaktadır. A1 kırıklar spiral, A2 kırıklar oblik ve A3 kırıklar transvers kırıkları içermektedir.
Tip B kırıklar kama kırıklarıdır. Üçe ayrılmaktadır. B1 spiral kama, B2 bükülmeli kama ve B3 fragmanlı kama kırıklarını içermektedir.
Tip C kırıklar ise kompleks kırıklardır. Üçe ayrılmaktadır. C1 kompleks spiral, C2 kompleks segmenter ve C3 parçalanmış kompleks kırıkları içermektedir (41,42) (resim 9).
2.7.2. Winquist-Hansen Sınıflaması
Tip 0- Basit oblik ve transvers kırıklar
Tip 1- Küçük kelebek fragmanın olduğu kırıklar. Parçalanma yok. Kortikal temas > %75 Tip 2- Kelebek fragman daha büyüktür. Kortikal temas %50-75 arasındadır.
Tip 3- Kelebek fragman daha büyüktür ve parçalı kırıktır. Kortikal temas < %50
Tip 4- Parçalanma daha şiddetlidir. Major kırık fragmanlar arasında kortikal temas yoktur (43) (resim10).
Winquist-Hansen Tip 0-1-2 kırıklar stabil kırıklar olarak değerlendirilirken, Tip 3-4 kırıklar instabil kırıklar olarak değerlendirilir.
2.7.3. Gustillo-Anderson Sınıflaması
Tip 1- Minimal yumuşak doku yaralanmasının eşlik ettiği 1 cm’den küçük cilt yarası mevcuttur. Temiz bir yaralanmadır.
Tip 2- Yaygın yumuşak doku yaralanmasının eşlik ettiği 1 cm’den büyük 10 cm’den küçük cilt yaralanması mevcuttur.
Tip 3A- Yumuşak doku yaralanması yaygındır. Minimal periosteal soyulma vardır. Kemiğin üzeri yumuşak doku ile kapatılabilir. Yumuşak doku kaybı vardır.
Tip 3B- Yumuşak doku yaralanması yaygındır. Kemik açıktadır ve yaygın periosteal soyulma mevcuttur. Kemik fragmanların üstü yumuşak doku ile kapatılamaz. Flep cerrahisi gerekmektedir. Çiftli yaralanmaları gibi masif kontaminasyon olan kırıklar da bu gruba girmektedir. Kemik veya periost kaybı vardır.
Tip 3C- Kırığa nörovasküler yaralanma eşlik eder (44). Subtotal ampütasyondur. Damar ve sinir hasarı onarılmaz ise ekstremite kaybı olur.
2.8. TEDAVİ
2.8.1. Konservatif tedavi
Günümüzde erişkinlerde femur cisim kırıklarının tedavisi cerrahi tedavidir. Ameliyat olmayı kabul etmeyen ve genel durumu uygun olmayanlar inoperable hastalarda konservatif tedaviler düşünülebilmektedir. Ayrıca operasyona alınmadan önce geçici tespit yöntemi olarak başvurulmaktadır. Traksiyon, alçı ve breys uygulamaları konservatif tedaviler arasında yer almaktadır (45).
2.8.1.1. Breys Tedavisi
Çeşitli nedenlerle operasyona uygun olmayan distal 1/3 cisim kırıklarında ve parçalı femur cisim kırıklarında kullanılabildiği gibi yapılan internal fiksasyonun yetersiz olduğu düşünüldüğünde destek amaçlı da kullanılabilmektedir. Kırığın lokalizasyonu, yumuşak doku örtünmesi, tipi ve breysin kontürleri kullanılan bu tedavinin başarısını etkileyen faktörlerdir. Kullanılacak menteşe sistemleriyle erken harekete izin verilebilir ve eklem kontraktürlerinin
önüne geçilebilmektedir. Stabil bir kırık karşısında breys mümkün olan en kısa zamanda uygulanmalıdır. Kırık stabil değilse ortalama 7-8 hafta traksiyondan sonra radyolojik ve klinik olarak değerlendirilmeli ve breyse geçilmelidir (46).
2.8.1.2 Traksiyon
Traksiyon iskelet ve cilt traksiyonu olarak uygulanabilmektedir. Cilt traksiyonu iskelet traksiyonuna göre kırık redüksiyonunda yetersiz kalmaktadır. Ayrıca diabetik hastalarda ve yaşlılarda cilt nekrozu ve yaralanmasına neden olabilmektedir. İskelet traksiyonu modern uygulamada tedavi amacıyla erişkinlerde nadiren uygulanmaktadır. Günümüzde immobilizasyon ve kırığın erken redüksiyonu amacıyla kullanılmaktadır. Traksiyon distal femur ya da proksimal tibiadan geçirilen bir adet Steinmann pini ile gerçekleştirilmektedir. Femur diafiz kırıkları için tuberositas tibiadan yapılan uygulama daha sıktır. Ancak dizde bağ yaralanması ya da eşlik eden ipsilateral tibia kırığı varlığında kontredikedir. Bu durumda distal femurdan yapılacak traksiyon da yeterli olacaktır. Bu traksiyonun dezanvantajı ise burda oluşacak pin dibi enfeksiyonunun kırık sahasına taşınabilmesi riskidir.
Steinmann çivisinin yerleştirilmesi steril bir yöntemle gerçekleştirilmeli ve bu bölgelerdeki önemli anatomik yapılar bilinmelidir. İşlem öncesinde bacak Bohler Broun ateline alınmalıdır. Proksimal tibiadan uygulanırken lateralden mediale, distal femurdan uygulanırken medialden laterale uygulanmalıdır. Uygulama öncesi çivi giriş ve çıkış bölgelerine lokal anestezik uygulanmalıdır. Buradan uygulanan traksiyon, proksimal femoral komponente uygulanan karşı traksiyon ile dengelenmelidir. Bu da trendelenburg pozisyonu ya da hastanın ağırlığı ile sağlanabilmektedir (27,45,47).
2.8.2. Cerrahi Tedavi
2.8.2.1. Eksternal Fiksasyon
Femur cisim kırıklarında eksternal fiksasyon Gustillo Anderson tip 3A ve 3B açık kırığı olan hastalarda, vasküler cerrahi ihtiyacı olan hastalarda ve genel durumu kötü olduğu için yakın zamanda opere edilemeyecek hastalarda tercih edilen tedavi yöntemidir. Cerrahi süre kısalığı nedeniyle zamanın hastanın genel durumu açısından çok önemli olduğu hasar kontrollü yaklaşımlarda, hızlı tespit amacıyla tercih edilebilmektedir (48,49).
Bu işlem için femurun distal ve proksimal fragmanlarına 2 ya da 3’er adet pin yerleştirilir. Maksimum stabilite için pinlerin kırık hattının her iki tarafına mümkün olduğunca yakın
yerleştirilmesi gerekmektedir. Pinleri birleştiren rodun da cilde mümkün olduğunca yakın olması gerekmektedir. Bu yapılırken rodun cilde temas etmemesine ve sonrasında oluşan şişmelere izin vermesine dikkat edilmelidir.
Unilateral eksternal fiksatörler daha fazla stabilite sağlamak için kırık geometrisine göre farklı düzlemlerde yerleştirilebilirler. Lateralden yerleştirilen eksternal fiksatör mediolateral düzlemde daha stabilken, anteriordan yerleştirilen eksternal fiksatör sagittal düzlemde daha stabildir. Sirküler fiksatörler her iki düzlemde stabilite sağlamasına karşın hasta için ve bakım yapanlar için yara bakım zorluğu olması dezavantajı mevcuttur.
2.8.2.2. İnternal Fiksasyon
2.8.2.2.1. Plak ve Vida ile Osteosentez
İntramedüller çivilerin kullanımı sonrası femur cisim kırıklarında plak ve vida ile fiksasyonun kullanımı azalmıştır. Hatta bazı kitaplarda tek endikasyonun intramedüller çivileme için uygun ekipman ve cihazın olmadığı durumlar olduğu söylenmektedir. Plak ve vida ile osteosentezde kırık hattında anatomik redüksiyon sağlanabilmekte ve böylelikle kas, tendon üniteleri ile eklemlere erken hareket kazandırılabilmektedir. İntramedüller çivi ile karşılaştırıldığında bazı dezavantajları vardır. Bunlar arasında büyük cerrahi girişim gerektirmesi, periosteal sıyrılmanın fazla olması ve kırık hematomunun boşaltılması nedeniyle kaynamama ihtimalinin artması, erken yüklenmeye izin vermemesi, plak çıkarılması sonrası refraktür riski, plak uygulanan bölgede osteoporoz olması ve quadriseps kas hasarına bağlı diz hareketlerinde kısıtlılık sayılabilir (27,30). Minimal invaziv tekniklerin geliştirilmesiyle periosteal ve medüller kan akımı harabiyeti azaltılabilmiş ancak bu sefer de karşımıza artmış malrotasyon oranları çıkmıştır (50,51).
Femur cisim kırıklarında plağın femurun konveks yüzü olan lateral yüzeyinden konulması gerekmektedir. Çünkü plak ile femur üzerindeki tensil kuvvetler kompresif kuvvetlere dönüştürülmeye çalışılmaktadır. Plaklar fonsiyonel olarak dört gruba ayrılmaktadır. Bunlar; kompresyon plakları, nötralizasyon plağı, butres plakları ve köprü plaklarıdır.
Kompresyon plakları torsiyonel ve bükülme kuvvetlerine karşı koyar ve kırık hattında kompresyon yapmaktadır. AO tip A kırıklarında DCP (dynamic compression plate) veya LC-DCP (dynamic compression plate with limited bone contact) plaklar uygulanabilmektedir. Nötralizasyon plakları AO tip B gibi kelebek ya da kama tipi fragmanı olan kırıklarda
interfragmenter vida fiksasyonu uygulandıktan sonra torsiyonel ve bükme kuvvetlerini engellemek amacıyla uygulanmaktadır. Köprü plakları ise AO tip C ve bazı AO tip B kırıklarda anatomik redüksiyonun mümkün olamadığı durumlarda, aşırı periost sıyrılmasından ve yumuşak doku diseksiyonundan kaçınmak için subkutan ya da submuskuler yaklaşımla kırık hattına dokunulmadan uygulanmaktadır (52).
Plak genişliği ve uzunluğunun seçimi üzerinde halen kesin bir görüş yoktur. En basit kırıklar da dahil olmak üzere minimum 10 delikli ve 4.5 cm’lik plaklar tercih edilmelidir. Kırığın her iki ucunda en az 5 deliklik boşluk bırakılacak şekilde yerleştirilmelidir. Eskiden kırığın proksimal ve distal tarafında 8’er adet korteks tutulması önerilirken günümüzde bu konuda kesin bir görüş yoktur (27). Vida uygulaması deplasmanı ve redüksiyon kaybını engellemek amacıyla kırığa en yakın deliklerden başlanarak yapılmalıdır (30). Kullanılan vida ile tutulan korteks sayısı, kullanılan plak ve plağın uzunluğundan daha önemlidir (53).
2.8.2.2.2. İntramedüller Çivileme
İntramedüller çivileme femur cisim kırıklarının standart tedavi yöntemidir. Günümüzde kapalı, antegrad, oymalı, kilitli intramedüller çivileme femur ve tibia cisim kırıklarında altın standart tedavi halini almıştır. Bu kapalı, kilitli, oymalı çiviler kırık için ideal stabilizasyonu sağlamaktadır (10,54,55). Minimal invaziv bir teknik olması, kırık hattının açılmaması, yumuşak doku hasarının az olması, erken harekete ve yük vermeye izin vermesi en büyük avantajlarındandır. Literatürde bu yöntemle kaynama oranlarının %95-99 arasında olduğu ve enfeksiyon oranlarının %1’den az olduğu bildirilmektedir (31,56). İntramedüller çiviler arasında fleksible intramedüller çiviler, standart intramedüller çiviler ve kilitli intramedüller çiviler bulunmaktadır (30).
2.8.2.2.2.1. Fleksible İntramedüller Çivileme
Ender ve Rush çivileri bu gruba girmektedir. Üç nokta prensibine dayanarak iş yapmaktadırlar. Bu grupta en sık kullanılan Ender çivileridir. Oyma işlemi yapılmaz. Günümüzde yerini kilitli intramedüller çivilere bırakmışlardır.
2.8.2.2.2.2. Standart İntramedüller Çivileme
Küntcsher, Schnider, AO ve Samson çivileri bu gruba girmektedir. İstmik bölge kırıklarında tercih edilmektedirler. İstmus bölgesinin proksimal ve distalinde femur medüllası daha geniştir ve bundan dolayı çivilerin korteks teması yeterli olmamaktadır. Femoral kanalı
doldurarak multiple noktadan endosteal temas sağlamaktadır. Bu çiviler kısalık ve rotasyonel deformitelere karşı ancak üçte-bir orta cismin transvers kırıklarında güvenlidir. Parçalı kırıklarda etkisizdir.
2.8.2.2.2.3. Kilitli İntramedüller Çivileme
İntramedüller çivilerin proksimal ve distaline eklenen kilitleme vidaları ile dizayn edilmişlerdir. Bu vidalar lateral korteksten mediale gönderilmektedir. Statik ve dinamik kilitleme olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Dinamik kilitleme proksimal ya da distal kilitlemeden yalnızca birinin yapılmasını ifade ederken, statik kilitleme hem proksimalin hem de distalin kilitlenmesini ifade etmektedir.
Günümüzde kliniğimizde de olduğu gibi femur cisim kırıklarının tedavisinde intramedüller çivi uygulanacaksa statik, oymalı, kilitli intramedüller çivi daha çok tercih edilmektedir. Bu yöntemde uzunluk ve rotasyon kontrol altına alınabilmektedir. Addüktör tuberkülden, trokanter minöre kadar tüm femur kırıklarında ve Gustillo Anderson tip 3A dahil açık kırıklarda yeterli debridman sonrası kullanılabilmektedir (27).
Kilitli intramedüller çiviler açık ya da kapalı yöntemlerle yapılabilmektedir. Kapalı redüksiyon ve intramedüller çivilemede kırık hattı açılmadığı için kanama miktarı ve enfeksiyon oranları düşüktür. İnsizyon daha az olduğundan daha az skar dokusu mevcuttur. Kırık hematomu açılmadığı için ve periost ile nutrisyen damarlara zarar verilmez ve kaynamama riski düşmektedir. Hastaneden kalma süresi daha azdır. Ancak traksiyon masası ve skopi cihazı gibi daha zangin bir donanıma ihtiyaç vardır. Kırık redüksiyonu ve rotasyon kontrolü daha zordur. Daha fazla skopi kullanımı ve dolayısıyla daha fazla radyasyona maruz kalma riski mevcuttur (21,40,57).
Açık redüksiyon ve intramedüller çivilemede kırık hattı açıldığı için kırık redüksiyonu daha kolaydır. AO tip B ve AO tip C tipi kırıklardaki ayrı fragmanların devamlılığı ek materyellerle sağlanabilir. Traksiyon masasına ve skopi cihazına gerek olmadan yapılabildiği için daha ekonomiktir. Şüpheli damar yaralanması olan durumlarda açık redüksiyon yapmak faydalıdır. Ancak kırık hattı açılır ve kapalı kırık açık kırık haline getirilmiş olur. Bu nedenle enfeksiyon oranlarını ve kanamama miktarını arttırmaktadır. Ayrıca kırık hematomu boşaltıldığı ve periost ile nutrisyonel damarlara zarar verildiği için kaynamama ve geç kaynama riskini arttırmaktadır. Daha büyük bir insizyon, daha büyük bir skar ile karşımıza çıkmakta ve estetik kaygı oluşturmaktadır (21,40,57). Mümkün olduğunca açık redüksiyondan kaçınılmalıdır.
2.8.2.2.2.4. İntramedüller Çivinin Özellikleri
İntramedüller çiviler göreceli bir fiksasyon sağlamaktadır. Femur için internal bir atel gibi davranmakta bükülme (bending) kuvvetlerine karşı koymaktadır. Klasik intramedüller çiviler aksiyel yüklenmeye ve rotasyonel kuvvetlere karşı koyamazken, statik kilitli intramedüller çivilerle bu problemler ortadan kaldırılmıştır. Medüller kanal ile çivi arasındaki uyum ne kadar fazla olursa stabilite de o kadar fazla olmaktadır. Bu uyumu arttırmak amacıyla intramedüller çiviler uzunlamasına eğimli olarak üretilmektedirler (58,59).
Bir maddenin nesne üzerindeki dağılımının matematiksel ifadesine atalet momenti denilmektedir. Nesnenin yapısal olarak sağlamlığını ifade etmektedir. Çivilerin farklı enine kesitlere (cross section) sahip olması atalet momentini belirler. Farklı cross sectional özelliklere sahip çiviler bulunmaktadır. Klasik Küntscher çivisinin enine kesiti yonca yaprağı şeklinde, Grosse-Kempf çivisinin derin oluklu yonca yaprağı şelkinde, AO/ASIF çivisinin sığ oluklu yonca yaprağı şeklindeyken Sampson çivisinin yivli (fluted) şeklinde olduğu bilinmektedir. Yonca yaprağı şeklinde olanlar yeniden intramedüller kanlanmayı daha kolay sağlamada yardımcı olurken, yivli (fluted) olanlar torsiyonel stabilitede daha başarılıdırlar. Çivinin çapındaki ve uzunluğundaki artış atalet momentinde de artışa sebep olmaktadır (58). Günümüzde kullanılan çivilerin çoğunun içi boştur. Açık cross-sectional (yarıklı) veya kapalı cross-sectional (yarıksız) olabilirler.
Elastisite modülüs kullanılan materyalin katılığını belirlemektedir. Materyalin düşük modülüslü olması katı olduğunu, yüksek modülüslü olması ise elastik olduğunu göstermektedir. Günümüzde çivilerin çoğu titanyumdan yapılmaktadır. Titanyumun elastisite modülüsü kemiğe yakındır (60).
İntramedüller çiviler yorulma dayanımını incelediğimizde nadiren kırıldıkları görülmektedir. Kilitli intramedüller çivilerde kırılma çoğunlukla distal vida deliklerinin proksimalinde görülürken, kilitsiz intramedüller çivilerde daha sıklıkla yarık ucunda meydana gelmektedir. Kırılma gerçekleşse dahi çoğunlukla kırık iyileşmesi sonrası görülmektedir (60,61).
2.8.2.2.2.5. İntramedüller Çivilemenin Cerraha Bağlı Özellikleri
2.8.2.2.2.5.1. Hasta pozisyonu
Antegrad intramedüller çivileme supin pozisyonunda ya da lateral dekubit pozisyonunda yapılabilmektedir. Çalışmamızda yer alan tüm hastalar supin pozisyonunda ve traksiyon
masasında opere edilmişlerdir. Hastalar traksiyon masasına supin pozisyonda yatırılmışlardır. Sağlam taraf diz fleksiyonda, kalça fleksiyon ve abduksiyonda olacak şekilde sabitlenir. Kırık taraf ise adduksiyona getirilir. Böylece uygulanacak femur çivisinin giriş deliği için kolaylık sağlanmış olur.
2.8.2.2.2.5.2. Çivi Giriş Deliği
Antegrad intramedüler çivilemede günümüzdeki implant dizaynları, çivinin piriformis fossadan, trokanter majör tipinden ve lateralinden yerleştirilmelerine olanak tanımaktadır. Trokanter tipinden ve lateralinden yerleştirilmek üzere dizayn edilmiş çivilerde, proksimal bölgelerinden fazladan lateral eğim verilmiştir. Böylelikle femoral kanala giriş kolaylaştırılmaya çalışılmıştır. Trokanterik girişli çiviler bu bölgeye ulaşımın daha rahat olması nedeniyle uygulanması daha kolaydır ve obez hastalarda tercih edilmektedir (27).
Dora ve arkadaşlarının (62) yaptığı çalışmada çivi giriş yerlerinin lokal yumuşak dokuya etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaya göre trokanter tipinden yapılan giriş noktası, piriformis tendonu ve obturatorius internus hasarlanması ile ilişkili bulunmuştur. Piriformis fossadan yapılan girişler ise; obturatorius internus, piriformis tendonu, obturatorius eksternus kası ve medial femoral sirkümfileks arter yaralanması ile ilişkili bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalar piriformis fossa girişinin trokanter tip girişine kıyasla kalça abduktor ve eksternal rotator kaslarına yönelik cerrahi diseksiyonun daha fazla olduğunu söylemektedir (63). Piriformis fossa girişlilerde trokanter majör girişlilerde karşılaştırıldığında iatrojenik femur boyun kırığı olasılığı ve femur başı avasküler nekroz ihtimali daha fazladır (64).
Resim 11: Antegrad intramedüller çivi giriş noktaları. A: Piriformis fossa girişi, B:
Trokanter majör tip girişi, C: Trokanter majör lateralinden giriş
2.8.2.2.2.5.3. Oyma (Reamer)
Kemiğin oyulması daha geniş çaplı ve daha sağlam çivilerin kullanılmasını sağlamaktadır. Aynı zamanda kemik ile çivi arasıdaki teması arttırmakta ve böylelikle stabiliteyi arttırmaktadır. Bu işlem sırasında ortaya çıkan kemik mataryel otolog kemik grafti gibi davranmakta ve kaynamaya katkı sağlamaktadır (60). Ancak endosteal kan akımını azalttığı ve korteksi incelterek kemiği zayıflattığı bilinmektedir. Yeni çalışmalar sanıldığının aksine oyma işlemiyle akciğer komplikasyonları ve erişkin respiratuar distres sendromu arasında ilişki olmadığını göstermektedir (65,66). Biz hastalarımız hepsine oyma işlemi uyguladık.
2.8.2.2.2.5.4. Distal Kilitleme
Distal kilitleme skopi yerleştirilmiş hedef yöntemi, çivi yerleştirilmiş hedef yöntemi veya free hand tekniği ile yapılabilmektedir. Biz kliniğimizde free hand tekniğini kullanmaktayız. Bu teknikte C kollu skopi kemikle 90° açı yapacak şekilde lateral pozisyonda yerleştirilir. Skopide distal vida delikleri tam bir daire şeklinde görüldükten sonra drilleme işlemine geçilir. İlk önce kalın K teli ile lateral kortekste defekt oluşturulur. Drill bu defekte yerleştirilip çivi içindeki vida deliğinden ve her iki korteksten geçirilir. Ardından vida boyu ölçülüp uygun boy vida yerleştirilir (40). Çivilemenin belki de en önemli aşaması distal kilitlemedir. Özellikle rotasyonel deformiteleri önlemede bu aşamada değerlendirme yapılmalı ve dikkatli olunmalıdır.
2.9. KOMPLİKASYONLAR
2.9.1. Sinir Yaralanmaları
Traksiyon masasında aşırı traksiyon uygulamaları common peroneal sinir hasarına sebep olabilmektedir. Neyse ki bu tür distraksiyona bağlı sinir yaralanmalarının %90 ‘ı 1 yıl içerisinde tamamen normale dönmektedir (31,67). Traksiyon masasında kasık bölgesine yerleştirilen aparatın basısına bağlı pudental sinir hasarı karşımıza çıkabilmektedir. Erkeklerde penil ve skrotal his kusuru ile erektil disfonksiyona sebep olurken, bayanlarda labial his kusuruna neden olmaktadır. Bu sinir hasarı daha çok nöropraksi şeklindedir ve çoğunlukla birkaç ay içinde normale dönmektedir. Brumback ve arkadaşlarının (68) yapmış olduğu prospektif bir çalışmada dikkatli yapılan fizik muayene sonrası %9 oranında pudentel sinir hasarı olduğunu saptamışlardır.
2.9.2 Damar Hasarı
Tüm femur kırıklarının %2’sine damar yaralanmaları eşlik etmektedir. Femoral damarlar adduktör kanal içinde seyrettiği için en sık distal 1/3 kırıklarda karşımıza çıkmaktadırlar (69). Herhangi bir kırık paterni damar yaralanmasına sebep olabilmekle birlikte penetran yaralanmalarda daha sık görülmektedir. Vasküler yaralanmalar damarın yırtılması, trombozu ya da spazmı olarak karşımıza çıkabilir. Bu bölgede kolleteral dolaşımın iyi olması nedeniyle damar yaralanması olsa dahi nabız alınabilir. İntraoperatif damar yaralanmaları oldukça nadir görülmektedir.
2.9.3 Enfeksiyon
Kapalı intramedüller çivileme sonrası enfeksiyon nadir görülen bir komplikasyondur. Vakaların yaklaşık %1’inde görülmektedir. Açık redüksiyon uygulanmış olan hastalarda ve açık kırıklarda enfeksiyon oranları fazladır. Özellikle Gustillo Anderson tip 3B açık kırıklarda, kontaminasyonun fazla olduğu ve cilt nekrozunun olduğu olgular yüksek risk enfeksiyon oranlarıyla ilişkilidir. Tedavide debridman ve uygun antibioterapi ile çoğu gerilemektedir (31,70).
2.9.4. Kaynamama ve Geç Kaynama
Femur diafiz kırıklarında 6 aya kadar kaynama yoksa geç kaynama denilmektedir. 9 aya kadar kaynama olmaması durumda kaynamamadan söz edilmektedir. Yapılan çalışmalarda %95-100 arasında kaynama oranları bildirilmektedir (31). Oyma işleminde oyma sırasında oluşan materyalin kırık hattında otolog kemik grafti olarak davranması, oymalı çivilerde oymasızlara göre daha iyi kaynama oranlarını açıklamaktadır (71). Yetersiz kırık stabilizasyonu, kırık hattında distraksiyon, açık kırık olması, enfeksiyon ve sigara kullanımı kırık kaynamasını geciktirmektedir. Aseptik kaynamama durumunda çivi çıkartılıp oyma işlemi sonrası daha büyük bir çivi yerleşimi ile kaynama sağlanabilmektedir. Eğer büyük bir kemik defekti mevcutsa kırık hattına kemik grefti uygulaması veya segmental transport yapılmalıdır.
2.9.5. Femur Boyun Kırığı
Antegrad intramedüller çivilemede piriformis fossa girişilerinde giriş deliğinin fazla medialden ve anteriordan yapılması iatrojenik femur boyun kırığı ihtimalini arttırmaktadır (27,72). Ancak femur diafiz kırığına eşlik eden aynı taraf femur boyun kırığı olabilir ve bu konuda dikkatli olmak gerekmektedir.
2.9.6. Heterotopik Ossifikasyon
Karşımıza çivi giriş yerinin hemen proksimalinde ossifikasyon alanı olarak çıkmaktadır. Çoğu zaman septomatik değilken, semptomatik olgularda en sık semptom ağrıdır. Bazı ileri olgularda kalça abduksiyon kısıtılığına neden olabilmektedir. Brumback ve arkadaşlarının (73) yapmış olduğu çalışmada 100 femur diafiz kırığı hastasını incelemiş ve %40’nda heterotopik ossifikasyon saptanmamış, %34’ünde hafif, %15’inde orta ve %11’inde ağır ossifikasyona rastlanmıştır.
2.9.7. Çivi ve Vida Kırılması
Çivi ve vida kırılması kaynamama durumundan daha çok karşımıza çıkmaktadır. Çivide kırılma daha çok vida deliklerinin olduğu yerde olmaktadır. Oymasız uygulanan ve çapı küçük olan çivilerde kırılma daha sık görülmektedir.
2.9.8. Kompartman Sendromu
Uyluk bölgesinde kompartman sendromu görülme ihtimali cruris ile karşılaştırıldığında daha nadirdir. Bunun nedeni cruris ile karşılaştırıldığında uyluk bölgesi kompartmanlarının daha fazla bir hacime sahip olmasıdır. Femur cisim kırığı ile birlikte görülme insidansı %1-2’dir. Kapalı kırıklarda görüldüğü gibi açık kırıklarda da karşımıza çıkabilmektedir. Şiddetli ağrı, gerginlik, şişlik, nabızların alınamaması durumunda şüphelenilmelidir. Duyusal hasar ve motor hasarı nadir olarak karşımıza çıkmaktadır (74). Tedavide tanı konulduğunda vakit kaybetmeden fasyatomi işlemi uygulanmalıdır.
2.9.9. Malaligment (Dizilim Bozukluğu Sorunu)
Deformitelerin uzun dönemde sorun çıkartacak dereceleri ve kabul edilme kriterleri hakkında kesin bir görüş birliği yoktur.
2.9.9.1 Frontal ve Sagittal Plan Deformitesi
Çoğunlukla frontal ve sagittal planda 5° üstü açılanmalar deformite olarak kabul edilmektedir. Literatürdeki çalışmalarda 5° üzeri deformiteler %2-18 arasında değişmektedir. Ricci ve arkadaşlarının (75) yapmış olduğu çalışmada %9 hastada frontal ve sagittal planda deformite saptanmıştır. Bu deformite intraoperatif olarak yanlış redüksiyon sonrası ortaya
çıkabileceği gibi postoperatif dönemde takiplerde de karşımıza çıkabilmektedir. Bu deformitelerin düzeltilmesi için polar vidaları kullanılmaktadır.
2.9.9.2. Kısalık - Uzunluk
İntramedüller çivileme sonrası bacak uzunluk farkı sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Ancak bilinmelidir ki normal sağlıklı insanlarda da belli miktarda bacak uzunluk farkları bulunabilmektedir. Çivileme sonrası bacak uzunluğunda 1.5-2 cm lik fark olması patoloji olarak kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir (76).
2.9.9.3. Rotasyonel Deformite
İntramedüller çivilemede rotasyonel deformiteler, frontal ve sagittal plan deformitelerine göre daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Rotasyonel deformitenin klinik olarak kabul edilme dereceleri belirsizliğini korumaktadır. Rotasyonel deformite ölçümü her iki femurun anteversiyon açı farkı alınarak yapılmaktadır. Fizik muayene yöntemiyle, direkt grafiler üzerinden, USG (ultrasonografi) ile ve BT (bilgisayarlı tomografi) ile ölçümler yapılabilmektedir. BT ile ölçümün altın standart olduğu kabul edilmektedir (77).
Braten ve arkadaşlarının (78) 100 normal olgu üzerinde yaptığı çalışmada USG ile femoral anteversiyon ölçümler yapılmış ve aradaki farka bakılmıştır. Buna göre <10° normal, 10°-14° muhtemel rotasyonel deformite ve >15° gerçek rotasyonel deformite olarak sınıflandırılmıştır. Literatüre bakıldığında intamedüller çivileme sonrası BT ile ölçüm sonrası >10° rotasyonel deformiteler > %40 olarak saptanmıştır (34,35).
Çalışmamızda da antegrad kapalı kilitli intramedüller çivi uygulanmış femur cisim kırıklarının BT ile anteversiyon açılarına bakılmıştır. 15° üstü anversiyon derece farkı gerçek rotasyonel deformite kabul edilerek, rotasyonel deformite sıklığı, bu deformiteye neden olabilecek etkenler ve rotasyonel deformitenin klinik olarak yansımaları değerlendirilmiştir. Bunun yanı sıra frontal plan deformiteleri ve neden olabilecek etkenler araştırılmıştır.
BÖLÜM
3
GEREÇ
VE
YÖNTEM
3.1. Gereç
Ege Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’nun 19-11T/7 karar numaralı onayı alındıktan sonra çalışmaya başlanmıştır. Şubat 2014 ile Ocak 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’ında femur cisim kırığı nedeniyle kapalı kilitli intrameduller çivi (İMÇ) uygulanmış olan hastalardan takiplerinde her iki femuru içeren bilgisayarlı tomografi çekimi yapılmış olan ve ulaşılabilir olan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Kliniğimizde bu tarihler arasında arşivler tarandığında 168 femur diafiz kırığına intrameduller çivileme operasyonu uygulanmış olduğu görüldü. Takiplerinde femur anteversiyon ölçümüne olanak sağlayacak bilgisayarlı tomografi çekimi olmayan 95 olgu çalışmadan çıkartıldı. Geriye kalan 73 olgudan 6 tanesinde total diz protezi (TDP) operasyon öyküsü, 7 tanesinde ek proksimal ya da distal femur kırığı öyküsü ve 4 tanesinde bilateral femur kırığı mevcuttu ve sağlıklı femur anteversiyon ölçümü yapılamayacağı için çalışmadan çıkartıldı. 1 olgu açık redüksiyon uygulandığı için, 1 olgu da distal kilitleme yapılmadığı için çalışmadan çıkartıldı. Geriye kalan 54 olgu çalışmaya dahil edildi (Şekil 1).
Çalışmaya dahil edilme kriterleri;
• Femur cisim kırığı nedeniyle kapalı, kilitli intrameduller çivileme uygulanmış olması,
• En az bir yıllık takip süresi olması,
• Ameliyat öncesi ve sonrası grafilerinin mevcut olması, • Takibinde BT çekilmiş olması,
• Radyolojik görüntülerin retrospektif değerlendirme yapılabilecek kalitede olması, • Olguların telefonla çalışmaya katılmayı kabul etmeleri,
Çalışmadan dışlanma kriterleri; • Yetersiz takip süresi olanlar,
• Femur epifizlerinin açık olduğu çocuk grubu hastalar, • Patolojik kırık olanlar,
• Bilateral femur cisim kırığı olanlar, • Açık redüksiyon uygulananlar,
• Eşlik eden proksimal femur kırığı (femur boyun kırığı, intertrokanterik femur kırığı) olanlar,
• Eşlik eden distal femur kırığı (suprakondiler femur kırığı, transkondiler femur kırığı) olanlar,
• Kalça veya diz artroplasti operasyonu uygulanmış olanlar,
• Gönüllü olur formu imzalamayan olgular.
Hastaların tibbi verilerinin tutulduğu kayıtlardan demografik özellikleri, travma nedenleri, takip süreleri, cerrahi bekleme süreleri, kullanılan femur çivisi tipi ile çivilerin femur giriş yerleri ve gündüz mesai saatlerinde mi yoksa nöbet şartlarında mı opere edildiği belirlendi.
Çalışmaya alınan hastaların 3 tanesinde (%5.5) Gustilo – Anderson tip 2 açık kırık mevcuttu. Hastaların 12 tanesinde (%22.2) eşlik eden ipsilateral tibia kırığı mevcuttu. İzole femur kırığı olan 42 olguya acil serviste tuberositas tibiadan traksiyon geçildi. Eşlik eden ipsilateral tibia kırığı olan olgulara kalkaneus traksiyonu geçildi.
Açık kırığı olan hastalara acil serviste yapılan debridman sonrası 3’lü antibioterapi (1. kuşak sefalosporin, gentamisin ve metronidazol) uygulanırken, kapalı kırığı olan hastalara 1. kuşak sefalosporin post-op birinci gün başlandı. Hastaların hepsine operasyondan 30 dk. önce intravenöz 1. kuşak sefalosporin uygulandı. Hastalara hastaneden kaldıkları süre boyunca IV antibioterapi uygulanırken, taburculuk sonrası ortalama 7 gün oral antibioterapi uygulandı.
Çalışmamızdaki hastaların tümüne traksiyon masasında, skopi eşliğinde kapalı redüksiyon sonrası kilitli titanyum intramedüller çivi ile osteosentez sağlandı.
Hastanemizin dijital görüntü arşivi kullanılarak ameliyat öncesi femur grafileri üzerinden kırık lokalizasyonu ve AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)’ ya göre kırık sınıflandırılması yapıldı. Ameliyat sonrası takiplerinde çekilen femur ön-arka ve yan grafilerden kırık kaynaması, bacak uzun grafilerinden femur uzunluk farkları ve kırık hattında oluşan frontal plan açılanmaları (varus/valgus) ölçüldü. Ameliyat sonrası çekilen BT’ler üzerinden her iki femurun anteversiyon açısı ölçülerek kırık taraf ve sağlam taraf ölçümleri karşılaştırıldı.
Çalışmaya dahil edilen 54 olgunun radyolojik ölçümleri yapılmadan önce, hastaların diz ve kalça fonksiyonel durumlarını ölçmek amacıyla çağrılacak olgular belirlendi. Eşlik eden ipsilateral alt ekstremite kırığı öyküsü olan 12 hasta ve 50 yaş üzeri olan 7 hasta çağrılmadı. 5 hastaya da ulaşılamadı (şekil 2). Geriye kalan 30 hastaya ulaşılarak eklem hareket açıklıkları, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) diz skorları, Harris Kalça Skoru, Alt Ekstremite Fonksiyonel Skalası ve Kujala patellofemoral skorlama sistemine bakıldı ve not edildi. Olguların fonksiyonel değerlendirmesi radyolojik sonuçları hakkında bilgisi olmayan araştırmacı tarafından yapıldı.
