I. Erken komplikasyonlar:
A.Damar yaralanması: Humerus kırıklarında vasküler yaralanma sık değildir. Fakat meydana geldiğinde tedavisi acildir.
B.Sinir yaralanması: Radial sinir ile humerus cismi çok yakın anatomik ilişki içindedir. Uzun kemik kırıklarında en sık karşılaşılan sinir lezyonu, humerus kırıklarına eşlik eden radial sinir felcidir. Görülme sıklığı ortalama %11(%1.8-%15.2) olarak bildirilmiştir.
(80,81) Yaralanmaların 3/4 ü kaza anında primer olarak, diğer kısmı ise maniplasyon sırasında veya cerrahi müdahale sırasında oluşmaktadır.
Humerus cisim kırıklarının tedavisinde yapılan çalışmaların çoğunda primer tedavinin konservatif tedavi olduğu söylense de radial sinir hasarı olan hastalarda tedavinin nasıl olacağı hakkında fikir ayrılıkları ve tartışmalar mevcuttur. Kapalı yaralanmalarda periferik yaralanmanın ciddiyeti bilinemeyeceğinden humerus anatomisi, kırığın seviyesi, tipi hastanın klinik durumunun iyi değerlendirilmesiyle seçilecek tedavi yöntemi hakkında karar vermek doğru olabilir.
Radial sinirin anatomik seyri
Radial sinir özellikle humerusun 1/3 orta ve distalinde kemiğe yakın seyri nedeniyle daha sık yaralanmaktadır. Triceps kasına daha proksimalde dallar verdiğinden dolayı hastalar genellikle dirsek hareketinde kısıtlılık görülmez. Humerus çevresindeki seyir boyunca radial sinir kemiğe 1-1.5 cm yakınlıkta triceeps ve brakialis kasları arasında seyretmektedir. Sinir lateral epikondilin 10 cm proksimalinden geçerken spiral oluğun hemen üzerinden geçer ama spiral oluğa girmez. Spiral oluk brakialis kasının posterior liflerinin orijin aldığı yerdir. Bu anatomik bilginin önemi radial sinirin neden kırık hattı arasına girmediğini açıklar. Anatomik bilginin aksine radial sinir yaralanmaları 1/3 humerus orta diafiz kırıklarında daha sık görülmektedir. Pollack ve ark. yaptıkları literatür taramasında humerus diafiz kırıklarında radial sinir yaralanmalarının %60’ı 1/3 orta diafiz kırıklarında,%28’inin ise 1/3 distal kırıklarda görüldüğü tespit edilmiştir.
Şekil 9: Radial sinir yaralanması
Sinir Yaralanmalarının Sınıflandırılması: Periferik sinir onarım başarısı ve süresi, sinir yaralanmasının derecesine bağlıdır. Seddon ile Sunderland tarafından geliştirilen sınıflandırma günümüzde yaygın olarak kabul edilmektedir. (80,82)
Seddon yaralanmaları şiddetine göre; -nöropraksi
-aksonotimesis -nörotimezis
olmak üzere 3 sınıfa ayrılmaktadır. En hafif yaralanma tipi, Sinir devamlılığının kaybolmadığı ancak geçici bir fonksiyonel kaybın olduğu nöropraksi dir. Nöropraksi’de, miyelin yapısında bazı değişiklikler meydana gelmesine rağmen, oluşan geçici fonksiyon kayıplarının yaralanma bölgesindeki lokal bir iyon-aracılı iletim bloğundan dolayı oluştuğu düşünülmektedir. Akson ve miyelin kılıfın tamamen kesilmesiyle aksonotimes oluşmaktadır. Aksonotimeste, epinöryum ve perinöryum genellikle korunmuştur. Yaralanmanın distal bölgesinde, akson ve miyelin dejenerasyonu sonucu tam bir denervasyon meydana gelmektedir. Nörotimes, sinirin tam kesi yaralanmasıdır ve tam bir fonksiyonel kayıp vardır. Bu tip yaralanma skar oluşumu ile iyileşir. Cerrahi tedavi gerekmektedir.
Sunderland sinir yaralanmalarını 5 grupta değerlendirmiştir; 1.derece yaralanma, Seddon’un nöropraksi tipi yaralanmasına, 2.derece yaralanma ise aksonotimes’e eşdeğer olarak kabul edilmiştir.
3.derece yaralanmalar aksonda kesilme ile meydana gelen, Seddon’un nöropraksi ve axonotimes tipleri arasında kalan bir yaralanma tipine eşdeğerdir. Bu tip yaralanmalarda endonöryum da kısmen hasar görmektedir.
Sunderland, Seddon’un nörotimesiz tipi yaralanmasını, 4. ve 5.derece yaralanmalar olarak sınıflandırmıştır. 4.derece yaralanmada, epinöryum haricinde sinirin bütün kısımları bozulmakta, 5.derece yaralanmada ise sinir tamamen kesintiye uğramaktadır. Her iki yaralanmada da iyileşme ancak cerrahi girişim ile sağlanabilmektedir. (83,84,85)
Yapılan birçok çalışmada eksplorasyon yapılıp yapılmaması yapılacak ise ne zaman yapmak gerektiği hakkında birçok çalışma mevcut olmakla beraber tam kat kesi dışında eksplorasyonun 3 ay dan önce yapılmaması gerektiği savunulmaktadır.
Ayrıca fibröz bantların ve kallusun içinde sıkışan radial sinirde de daha sonradan defisit gelişebilir. Operasyon sırasında traksiyonla veya sinirin iatrojenik olarak yaralanması da diğer bir sinir yaralanması tipidir.(86)
Eski kaynaklarda birçok yazarın hasarın tam olarak tespit edilmesi amacıyla tüm radial sinir defisiti olan kırıklarda rutin eksplorasyonu önerdiği gözlenir. Zamanla radial sinir felci hakkındaki çalışmalar arttıkça ve bu komplikasyon daha açık olarak anlaşıldıkça rutin eksplorasyonun gereksiz olduğu ispatlanmıştır. Klinik bulguların değerlendirilmesi ve düzelmemesi sonucunda geç eksplorasyon da gecikilmiş bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bazı cerrahlar bu durumu avantaj olarak değelendirmektedir. Radial hasar sonrası sinirin innerve ettiği kaslarla olan anatomik yakın olması sebebiyle iyileşme beklenenden hızlı olmaktadır. (87) Pollock ve ekibi 24 radial sinir felçli hastayı izleyerek 22 tanesinde tam düzelme gözlemlemişlerdir. 1 hastada açık kırık nedeniyle defisit düzelmemiş, 1 hastada ise kallus içinde daha sonradan sıkışma meydana gelmiştir. (86) Geç eksplorasyon sonucunda sıkışan sinirin serbestleştirilmesi ile tam düzelme gözlenmiştir.
Tablo 1: Radil sinir felcinin eşlik ettiği humerus kırıklarında iyileşme oranları
Açık kırıklardaki radial sinir felci konservatif tedavi edilen kırıklardan farklılıklar mevcuttur. Foster, yaptığı çalışmada 14 açık kırıklı ve radial sinir felçli olguda erken eksplorasyon ile % 65 oranında aynı seansta onarılabilir patolojiler saptamıştır. (88) Sinir felcine neden olan patolojinin büyük oranda onarılabilir olması sebebiyle açık kırıklarda sinirin eksplorasyonu rutin olarak önerilmektedir.
C.Enfeksiyon: Çoğunlukla açık kırıklar sonrası veya cerrahi sonrası kontaminasyon ilk gelişen bir komplikasyondur. Geç dönemde de görülebilir. Enfeksiyon osteomiyelit ve kaynamama gibi ciddi problemlere yol açabilir.
D.Kompartman sendromu II. Geç komplikasyonlar:
A.Kaynama gecikmesi veya kaynamama: Kırık tedavisinde 4 ay sonra radyolojik konsolidasyon görülmemesi kaynama gecikmesi, 8 ay sonra da konsolidasyon görülmemesi kaynamama olarak değerlendirilir. (89) Humerus cisim kırıklarında %2-33 oranında kaynamama rapor edilmiştir. (90) Transvers kırıklarda, segmenter ve parçalı kırıklarda bu komplikasyonlar daha sıkdır. Yetersiz redüksiyon, yetersiz stabilite, çevre yumuşak doku hasarının fazla olması, yaşlılık, steroid kullanımı, alkol kullanımı, obezite kaynamama veya kaynama gecikmesi için risk faktörüdür. Plak fiksasyonu ile % 6, esnek intramedüller çivilerle % 8, kilitli intramedüller çiviler ile ise % 33’e varan yüksek kaynamama oranları bildirilmektedir.(91)
B.Yanlış kaynama: 3 cm’den fazla kısalık, sagital planda 20 derece frontal planda 30 dereceden fazla açılanma fonksiyonel problemler oluşturur.
C.Komşu eklem fonksiyon kısıtlılığı: Uzun süren immobilizasyon, çoklu travma ve aynı ekstremide başka problemler olması omuz ve dirsek ekleminde fonksiyon kısıklılığıne neden olur. Steward ve Hundley omuz ve dirsek hareketlerinin her planda 40 dereceden fazla kısıtlanmasını fonksiyonel kısıtlılık olarak değerlendirmiştir. (92) Erken mobilizasyon bu komplikasyonun oluşmaması için en önemli önlemdir.
D.Refraktür :Kırık kaynamasının olumsuz etkilendiği durumlarda ve özellikle patolojik kırıklarda refraktür sık gözlenir.