Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008
122
Olgu Sunumlar› / Case Reports
Periferik Dev Hücreli Granülom: Olgu
Sunumu
Ömer Erdur, Fatma Tülin Kayhan, Mehmet Serhad Toprak, Öztürk Aktafl Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Periferik dev hücreli granülom: Olgu sunumu
Periferik dev hücreli granülom (dev hücreli epulis, osteoklastom, dev hücreli reperatif granülom, dev hücreli hiperplazi), oral kavitenin pe-riosteum veya periodontal membran kaynakl› nadir rastlanan ekzofitik bir lezyonudur. Difleti ve diflfliz çenelerde alveolar krest üzerinde oluflan kitlelerdir. Nedeni tam olarak bilinmese de, kronik irritasyona sekonder bir reaksiyon olarak geliflti¤ine inan›l›r.
Bu olguda sa¤ üst premolar difl çekimini takiben geliflen bir lezyonu bulunan 62 yafl›nda erkek hasta sunulmufltur. Klinik muayene sonra-s› biyopsi al›nan kitle, sonrasonra-s›nda tamam›yla eksize edildi. Operasyon sonra-s›rasonra-s›nda defektin alt k›sm›ndaki kemik defekt kürete edildi. Eksiz-yon yap›lan alanda genifl bir mukozal defekt olufltu¤undan sert damaktan destrükte alana flep kayd›r›ld›. Hastan›n yap›lan 10 ayl›k taki-binde nüks gözlenmedi. Bu olguda neden olarak difl çekimi düflünülmekle birlikte etyolojik faktör tam olarak belirlenemedi. Olgu literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
Anahtar kelimeler: Dev hücreli granülom, epulis
ABSTRACT
Peripheral giant cell granuloma: case report
Peripheral giant cell granuloma (giant cell epulis, osteoclastoma, reparatory giant cell granuloma, giant cell hiperplasia) is a rare reactive exophytic lesion of the oral cavity, originating from the periosteum or periodontal membrane. The etiology is not well-known, however it is thought to be a secondary reaction to chronic irritation.
In this report, we presented a 62-year-old male patient with an enlarging mass on the right upper gum, after tooth extraction. According to the biopsy which revealed peripheral giant cell granuloma, entire lesion was excised and underlying defective bone was curetted as treatment. The wide defective mucosal area was closed by palatal flap. There was no evidence of recurrence during a 10-month follow-up period.
Key words: Giant cell granuloma, epulis Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:122-125
G‹R‹fi
P
eriferal dev hücreli granuloma (PDHG), oral kavitenin nadir görülen reaktif, ekzofitik lezyonu olup ayn› za-manda dev hücreli epulis, dev hücreli reperatif granulo-ma, dev hücreli hiperplazi veya osteoklastoma olarak da bilinmektedir (1). Sebebi tam olarak bilinmemekle bera-ber kötü oral hijyen zemininde iritan ve travmatik faktör-lerle (difl çekimi, kötü dolgu, travma, plak, difltafl›, kronik enfeksiyonlar) iliflkili oldu¤u düflünülmektedir (2,3). Ma-vimsi k›rm›z› renkte, polipoid veya nodüler yap›da lez-yonlar olup, gingival mukoza ve alveolar alanda peri-odontal ligament veya mukoperiosteumdan geliflir (4,5).Boyut olarak de¤iflkenlik göstermekle beraber genelde 2 cm’nin alt›ndad›r ve oklüzyon geliflip enfekte olmad›kça asemptomatik olarak seyreder (6). Lezyon ilk oluflum dö-neminde kanamaya sebep olabilirken ilerleyen dönem-lerde boyutunun art›fl›na ba¤l› olarak alttaki kemik doku-da nadir de olsa erozyona sebep olabilir. Birlikte oldu¤u difllerde yer de¤iflimine ve mobiliteye sebep olabilirken ödenteleus alveollerde ise alt›ndaki kemik dokuda çö-küntü yapabilir. Kad›nlarda erkeklerden daha s›k görülen PDHG, tüm yafl gruplar›nda görülse de 50-60 yafllar›nda s›kl›¤› artar (7). Maksilla ve mandibula eflit s›kl›kta etkile-nirken en s›k premolar ve molar alandan geliflir (8).
Mikroskopik olarak lezyon skuamöz epitelle çevrili ve lezyonla epitel aras›nda ba¤ dokudan oluflan temiz alan mevcuttur. De¤iflik derecede inflamasyon ve vaskülari-zasyon gösterir. Tipik olarak ovoid ve fusiform flekilli me-zenkimal hücreler içerisinde çok çekirdekli dev hücreler görülür (9). Arada küçük alanlar halinde yeni kemik olu-flumu gözlenir. Radyolojik olarak kortikal erozyon ve
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ömer Erdur Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH KBB Klini¤i, ‹stanbul Telefon / Phone: +90-212-586-4821
Elektronik posta adresi / E-mail address: dromerdur@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 1 Kas›m 2007 / November 1, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 10 May›s 2008 / May 10, 2008
ekspansiyon görülebilir. Oval ve yuvarlak radyolusensiy-le beraber ara ara ince trabekülasyonlar gösterir. Tedavi olarak kitlenin eksizyonu ve taban›n›n geniflçe rezeksi-yonu yap›l›r. Ayr›ca irritan faktörlerin uzaklaflt›r›lmas›na ve oral hijyenin sa¤lanmas›na dikkat edilir.
OLGU SUNUMU
62 yafl›nda erkek hasta Ekim 2006’da üst çene sa¤ ta-rafta flifllik flikâyeti ile baflvurdu. Hastan›n a¤r› ve kanama flikâyeti yoktu ve kitle 5 ayd›r mevcuttu. Hasta klini¤imi-ze difl hekimi taraf›ndan biyopsi ve reklini¤imi-zeksiyon amac›yla gönderilmiflti. Alt› ay kadar önce sa¤ üst premolar diflle-rini çektiren ve sonras›nda protez kullanmaya bafllayan hasta, fliflli¤i ilk kez protez kullanmaya bafllad›ktan 1 ay kadar sonra difl çektirdi¤i alanda fark etti¤ini bildirdi.
Kitlenin sürekli büyümesi üzerine protezi kullanmay› b›rakan hasta kitlenin bu sürede de büyümeye devam etti¤ini belirtti. Hastan›n oral muayenesinde sa¤ üst pre-molar bölge ödenteleus alan orijinli, sapl›, sert dama¤a do¤ru uzan›m gösteren, 3x2 cm boyutlar›nda, düzgün, parlak yüzeyli, mavimsi k›rm›z› renkte, sert k›vaml›, ek-zofitik bir lezyonu mevcuttu. Kitlede palpasyonla a¤r› ve hassasiyet yoktu (Resim1).
Hastan›n diyabet ve hipertansiyonu mevcuttu. Hasta mevcut hastal›klar› için glipizit, glimeprid, valsartan ve fenofibrate kullanmaktayd›. Geçirilmifl bir operasyon hi-kâyesi olmayan hastan›n herhangi bir maddeye karfl› al-lerjisi yoktu. Hastan›n yap›lan biyokimyasal testlerinde kan flekerinin ve kolesterollerinin bir miktar yüksek ol-du¤u, serum elektrolitlerinin ve parathormon de¤erinin normal oldu¤u gözlendi. Hemogram ve sedimentasyon de¤erleri de normaldi. Hastan›n çekilen düz grafilerinde kemik doku destrüksiyonu görülmezken BT’sinde mak-siller sinüs taban›nda destrüktif alan ve a¤›z içerisine do¤ru bulging yapan kitlesel lezyon görüldü. Lenf nodu-na rastlanmad› (Resim 2).
Kitlenin gingival kenar›ndan sa¤lam gingivay›da içe-recek flekilde lokal anestezi ile al›nan biopsi sonucunda periferik dev hücreli granülom tan›s› konuldu. Bunun üzerine genel anestezi alt›nda kitle ve taban› geniflçe re-zeke edildi. Tabandaki periost kürete edildi. Kemik doku-nun destrükte ve maksiller sinüs ile iliflkili oldu¤u göz-lendi. Sert damak üzerinden eksizyon yap›lan alana flep kayd›r›larak lezyon onar›ld›. Operasyon s›ras›nda veya sonras›nda komplikasyon olmad›. Operasyon sonras› dü-zenli aral›klarla kontrole ça¤r›lan hastan›n 5 ayl›k taki-binde nüks görülmedi.
Ö. Erdur, F. T. Kayhan, M. S. Toprak, Ö. Aktafl
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008 123
Resim 1: Kitlenin operasyon s›ras›nda görünümü
Periferik dev hücreli granülom: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008
124
TARTIfiMA
PDHG oral kavitenin nadir görülen (oral patolojik ma-teryallerin %0.4-%1.9) tümör benzeri gingival hiperplazisi olarak ortaya ç›kar. Yavafl büyüyen asemptomatik lez-yonlardan, h›zla geniflleyip kemik dokuda erozyona yol açan lezyonlara kadar genifl yelpazede da¤›l›m gösterir-ler. Kad›nlarda ve ilerleyen yafllarda s›k görüldü¤ünü lirten yay›nlar›n yan›nda erkeklerde s›k görüldü¤ünü be-lirten yay›nlar da mevcuttur (6,7,10). Bizim vakam›z 62 yafl›nda ve erkek idi. Genel olarak PDHG boyutu 2 cm al-t›nda iken bizim vakam›zda 3 cm’yi geçen boyuttayd› ve bu durumun etken faktöre ve hastan›n baflvurma süre-sine ba¤l› olarak de¤iflti¤i kabul edildi (6). Alt çene ve üst çene eflit s›kl›kta etkilenirken, Giansanti ve Waldron yap-t›klar› çal›flmada alt çenede daha s›k görüldü¤ünü
belirt-mifllerdir (8,11). Bizim vakam›zda lezyon üst çenede yer-leflmifl ve maksiller sinüs taban›nda destrüksiyon yap-m›flt›.
Nadir de olsa periferik dev hücreli granülomlar hiper-paratiroidizmin oral belirtisi olarak görülebilir. Smith ve Fowler yapt›klar› çal›flmada PDHG hastalar›n›n %10’unda hiperparatiroidizm saptam›fllard›r (12). Giansanti ve arka-dafllar› yapt›klar› çal›flmada hiperparatiroidizm ile PDHG aras›nda bir iliflki bulamam›fllard›r (11). Bizim vakam›zda hiperparatiroidizme rastlanmad›. Günhan ve arkadafllar› yapt›klar› 26 vakal›k çal›flmalar›nda bu lezyonlar›n seks hormonlar›ndan etkilenebilece¤ini düflünmüfllerdir (13).
Ve sonuçta dev hücrelerin östrojen aktivasyonu için he-def olduklar›n› saptam›fllard›r.
Histolojik olarak PDHG çok miktarda ovoid ve fuzi-form flekilli genç ba¤ dokusu hücreleri ve çok çekirdekli dev hücreler içeren retiküler ve fibriller ba¤ dokudan oluflan kapsülsüz doku kitlesidir (4). Dev hücreler ço¤u olguda osteoklastlar› an›msat›r ancak çok az› kemik re-zorpsiyon fonksiyonu gösterir. Lezyon bol miktarda ka-piller içerir. Dev hücrelerin orijinleri tam olarak bilinmese de iki teori ortaya at›lm›flt›r (14). Birincisi bir travma me-kanizmas› sonras› oluflmas›, di¤eri de proliferatif orijinli olmas›d›r. Bizim vakam›z›n patolojisinde lezyon çok kat-l› yass› epitelle örtülü, epitelin alt›nda tek çekirdekli genç mezenkim hücreleri ve çok çekirdekli osteoklastik dev hücreler mevcuttu. Genifl alanlarda kemik yap›m› mev-cuttu (Resim 3).
Tümör diflli bölgeden geliflti¤inde, radyolojik incele-me lezyonun diflten mi yoksa difleti bölgesinden mi kay-nakland›¤›n› ay›rmay› sa¤lar. Ayr›ca lezyona ba¤l› olarak periodontal ligament bofllu¤undaki genifllemelere ba¤l› difllerde mobilite görülür. Lezyon diflsiz bölgede görüldü-¤ünde yak›n kemik bölgesinde kemik rezorpsiyonlar›na neden olabilir (10). Kortekste incelme ve nadiren perfo-rasyonlar görülebilir (15). Bizim vakam›zda lezyon kemik-te rezorpsiyona ve sinüs taban›nda perforasyona yol aç-m›flt›.
Tedavi olarak kitlenin CO2lazer ile veya bistüri ile
ek-sizyonu yap›l›r. Literatürde ikisi aras›nda fark bulunama-Resim 3: Lezyonun histolojik incelemesinde osteoklastik dev hücreler ve kemik yap›m›
Ö. Erdur, F. T. Kayhan, M. S. Toprak, Ö. Aktafl
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 4, Say› 3, 2008 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 4, Number 3, 2008 125
m›flt›r. Lazer ile eksizyonun az kanama yapmas›, a¤r›n›n olmamas›, görüflü art›rmas›, sütür gerektirmemesi gibi avantajlar› vard›r. Lezyon kemi¤e yak›n yerleflimli ve kü-retaj gereken lezyonlarda lazer önerilmemektedir. Ever-sole ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada tedavi sonras› nüks riskinin %5 ile %11 aras›nda de¤iflti¤ini
belirtmifller-dir (16). Vakam›zda bistüri ile lezyon geniflçe rezeke edil-di, tabanda kemik doku dikkatlice kürete edildi. Hasta-n›n takiplerinde nüks gözlenmedi.
Cerrahi olarak tam eksizyon, lezyon taban›n›n kürete edilmesi, lokal irritan faktörlerin uzaklaflt›r›lmas› ve iyi a¤›z bak›m› nüks riskini oldukça azaltacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Kfir Y, Buchner A, Hansen LS. Reactive lesions of the gingiva. A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontal 1980; 51; 655-661.
2. Shafer WG, Levy BM (Eds). Tratado de patologia Bucal. 4th ed. Mexico DF: Interamericana; 1986. p. 143-145.
3. Katsikeris N, Kakarantza –Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma: clinico- pathologic study 224 new cases and 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17: 94-99.
4. Flaitz CM. Peripheral giant cell granuloma: a potentially aggresive lesion in children. Pediatr Dent 2000; 22: 232-233.
5. Pandolfi PJ, Felefli S, Flaitz CM, Johnson JV. An aggresive giant cell granuloma in a child. J Clin Pediatr Dent 1999; 23: 353-355. 6. Wood NK, Goaz PW (Eds). Diagnostico diferencial de las lesiones
orales y maxilofaciales. Madrid: Harcourt Brace de Espana SA; 1998. p.110-113,282-283.
7. Chaparro Avendano AV, Berini-Aytes L, Gay Escoda C. Peripheral giant cell granuloma. A report of five cases review of the literature. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2005;10: 48-52.
8. Rosai J, Ackerman LV (Eds). Ackerman’s surgical pathology. St.Louis: The CV Mosby Company, 1989;p.191-192.
9. De Souza PE, Paim JF, Carvalhais JN, Gomez RS. Immunohistochemical expression of p53, MDM2, Ki-67 and PCNA in central giant cell granuloma and giant cell tumor. J Oral Pathol Med 1999; 28:54-58. 10. Bhaskar SN, Cutright DE, Beasley JD 3th , Perez B. Giant cell
reperative granuloma (peripheral): report of 50 cases. J Oral Surg 1971; 29: 110-115.
11. Giansanti JS, Waldron CA.Peripheral giant cell granuloma: a review of 720 cases. J Oral Surg 1969; 27: 787-791.
12. Smith BR, Fowler CB. Primary hiperparathyroidism presenting as a “peripheral” giant cell granuloma. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: 65-69.
13. Gunhan M, Gunhan O, Celasun B, Mutlu M, Bostanc› H. Estrogen and progesterone receptors in peripheral cell granulomas of the oral cavity. J Oral Sci 1998; 40: 57-60.
14. Matsumura T, Sugahara T, Wada T, Kawakatsu K. Recurrent giant cell reperative granuloma: Report of a case and histochemical patterns. J Oral Surg 1971; 29: 212-216
15. Bonetti F, Pelosi G, Martignoni G, et al. Peripheral giant cell granuloma: Evidence for osteoclastic differantiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 70: 471-475.
16. Andersen L, Fejerskov O, Phillipsen HP. Oral giant cell granulomas. A clinical and histological study of 129 new cases. Acta Pathol Microbiol Scand [A] 1973; 81: 606-616.
