T.C.
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
GÖĞÜS HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
Tez YöneticisiProf. Dr. Haydar Celal KARLIKAYA
TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ SAĞLIK
PERSONELĠNĠN SĠGARA ĠÇME SIKLIĞI VE ĠLĠġKĠLĠ
FAKTÖRLER
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Bilkay SEREZ
TEġEKKÜR
Tez çalıĢmam ve asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Osman HATĠPOĞLU’na, bilimsel katkı ve emeklerini benden esirgemeyen değerli danıĢman hocam Prof. Dr. H. Celal
KARLIKAYA’ya, tez çalıĢması ve
asistanlığım süresince desteklerini her zaman yanımda hissettiğim kıymetli hocalarım Prof. Dr. Erhan TABAKOĞLU, Doç. Dr. Gündeniz ALTIAY ve Doç. Dr.
Ebru ÇAKIR EDĠS’e içtenlikle
ĠÇĠNDEKĠLER
GĠRĠġ VE AMAÇ
………1GENEL BĠLGĠLER
………...……….3TÜTÜN EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ………3
TÜTÜNÜN ĠÇERĠĞĠ………6
TÜTÜN NASIL ZARAR VERĠR?...7
TÜTÜNÜN KULLANIMININ SAĞLIĞA ETKĠLERĠ……….……….10
TÜTÜN SALGINI NASIL OLUYOR?...16
TÜTÜN KONTROLÜ……….18
TÜTÜN, TÜTÜN KULLANIMI VE SAĞLIK ÇALIġANLARI………20
GEREÇ VE YÖNTEMLER
………...………23BULGULAR
………...……….27TARTIġMA
……….51SONUÇLAR
………60ÖZET
………….……….62SUMMARY
……….………..…...64KAYNAKLAR
………..……….……….66EKLER
SĠMGE VE KISALTMALAR
ABD : Amerika BirleĢik Devletleri ADA : Adenosin Deaminaz
AIDS : Acquired Immune Deficiency Syndrome CO : Karbonmonoksit
DAH : Diffüz Alveolar Hemorajiler DALY : Disability Adjusted Life Years DĠP : Deskuamatif interstisyel pnomoni DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
FEV1 : Forced Expiratory Volum1 HASUDER : Halk Sağlığı Uzmanları Derneği HIV : Human Immunodeficiency Virus
HL : Hodgkin Lenfoma
IARC : International Agency for Research on Cancer ĠAH : Ġnterstisyel Akciğer Hastalıkları
ĠPF : Ġdyopatik Pulmoner Fibrozis KKH : Koroner Kalp Hastalıkları
KOAH : Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
NAB : Nitrozanabasin
NNN : Nitrozonornikotin
NNK : 4(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone PAH : Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar
PLHH : Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis
RB-ĠAH : Respiratuvar BronĢiyolit ile ĠliĢkili Ġnterstisyel Akciğer Hastalığı STÖ : Sivil Toplum Örgütleri
1
GĠRĠġ VE AMAÇ
Tütün kullanımı dünyada ve Türkiye’de önlenebilir sağlık sorunlarının en önemli sebeplerinden biridir. Öngörüler sigaraya bağlı ölümlerin 2030 yılında yıllık 8 milyon kiĢinin üzerinde olacağını göstermektedir. Tütün kullanımı birçok kanser etiyolojisinde rol aldığı gibi, kronik ve akut birçok hastalığa sebep olur. Tüm bu sağlık sorunlarının yanında ücret kaybı, azalan verimlilik, sağlık giderlerinin artıĢı kiĢiden baĢlayarak önce aile, sonra toplum ve ülke sağlığını nihayetinde ülke ekonomisini de bozmaktadır. Buna rağmen geliĢmekte olan ülkelerde tütün kullanımı nüfus artıĢı ve tütün pazarlama çabaları nedeniyle giderek artmaktadır (1).
Tütün kullanımının neden olduğu hastalık, ölüm, ekonomik ve sosyal kayıpların önlenmesi, tütün salgınının dünya çapında önlenmesi ile sağlanır. Bu konuda toplumların ve özellikle sağlık çalıĢanlarının sigara kullanımı konusunda duruĢu, bilgisi ve eğitimi tütün kontrolünde anahtar rolü üstlenir. Meslekleri dolayısı ile sağlık çalıĢanları insanlara, sigara ve diğer tütün ürünleri kullanımının sağlığa etkileri konusunda bilgi verebilecek ve yol gösterebilecek konumdadır (2). Sağlık davranıĢları konusunda rol model teĢkil eden sağlık personelinin tütün duyarlılığı ve farkındalığı aynı zamanda ülke geliĢmiĢliğinin de bir göstergesi olabilir.
Küresel düzeydeki tütün salgınının önlenmesinde ve tütün kontrolünün sağlanmasında tütün kullanımı ve yol açtığı sonuçların sağlık çalıĢanları tarafından özümsenmesi önemlidir. Sağlık çalıĢanlarının tütün kullanımı açısından rol model kimliği, meslek kimliği, toplumsal mücadelede önderlik kimliği kazanmaları ancak bu Ģekilde sağlanır.
2
Bu çalıĢmada sağlık çalıĢanlarında tütün kullanımı prevalansını, tütün konusunda bilgi, tutum ve davranıĢlarını, kullananlarda bağımlılık düzeylerini, bırakma oranlarını öğrenmek amaçlanmıĢtır. Ayrıca sağlık çalıĢanlarında sigara dıĢındaki tütün ürünü kullanımı ile ilgili birçok veri yanında hekimlerin hastaların sigara sorunlarına yaklaĢım ve tutumlarını öğrenmek hedeflenmiĢtir. Hastanede sigara içme yasağına uyum ve bu konuda çalıĢanların beklentileri sorgulanırken, sağlık çalıĢanlarının tütün kontrolü için çalıĢmasına engel olan organizasyon, bilgi ve beceri eksikliklerinin öğrenilmesi ve bu eksikleri gidermek için yapılacakların ortaya çıkarılması amaçlanmıĢtır.
3
GENEL BĠLGĠLER
TÜTÜN EPĠDEMĠYOLOJĠSĠ Dünyada Tütün Kullanımı
Tütün kullanımı önlenebilir ölümlerin önde gelen küresel nedeni olmaya devam etmektedir. Tütün kullanımı her yıl dünya çapında yaklaĢık 6 milyon kiĢinin ölümüne ve milyarlarca dolar ekonomik zarara neden olmaktadır. Bu ölümlerin çoğu düĢük ve orta gelirli ülkelerde meydana gelmekte ve önümüzdeki birkaç on yıl boyunca bu eĢitsizliğin daha da büyüyeceği tahmin edilmektedir. Mevcut eğilimler devam ederse 2030 yılına gelindiğinde tütünün her yıl 8 milyonun üzerinde insanın ölümüne yol açacağı ve bu ölümlerinin %80’inin düĢük ve orta gelirli ülkelerde yaĢayan insanlar arasındaki erken ölümlerin olacağı öngörülmektedir (3).
Tütün ürünlerinin kullanımı değiĢik ülkelerde farklılıklar göstermektedir. Dünya genelinde ortalama olarak iki erkekten birisi sigara kullanmaktadır. Kadınlar arasında tütün ürünü kullanımı daha düĢük düzeydedir. YaklaĢık olarak 5 kadından birisi sigara kullanmaktadır. Dünyada toplam olarak 1.3 milyar kiĢi sigara içmektedir. Bu sayının en büyük bölümü Çin, Hindistan ve Endonezya’da bulunmaktadır. Dünyada sigara içenlerin üçte ikisi, Türkiye’nin de aralarında olduğu 10 ülkede yaĢamaktadır (4). Tütün ürünleri kullanım sıklığı bakımından ülkeler arasında önemli farklılıklar vardır. GeliĢmiĢ olan ülkelerde tütün ürünü kullanımı çok düĢük orandadır, buna karĢılık geliĢmekte olan ülkelerde genellikle yüksek değerler söz konusudur. Ancak geliĢmiĢ ülkelerde kadınlar arasında sigara kullanımı geliĢmekte olan ülkelere göre daha yüksektir. GeliĢmekte olan ülkelerde sigara kullanımı
4
bakımından erkekler ve kadınlar arasında büyük farklılıklar olmasına karĢılık geliĢmiĢ ülkelerde erkek ve kadınlar arasında sigara kullanım sıklığı birbirine çok yakın değerlerdedir.
Batı Avrupa ülkeleri ile Ġngiltere, Amerika BirleĢik Devletleri (ABD), Kanada ve Avustralya tütün kullanımının ve tütüne bağlı ölümlerin azaldığı evreyi yaĢamakta olan ülkelerdir. Bazı ülkeler tütün kontrolü çalıĢmalarında daha baĢarılı konumdadır. Bu ülkelerde tütün kullanım sıklığı düĢük düzeylerdedir ve tütün kullanım sıklığına iliĢkin bilgiler de ayrıntılı olarak elde edilmektedir. Tütün kullanımı ve tütün kontrolü bakımından Kanada’nın özel bir yeri vardır. Kanada’da 2006 yılı itibariyle 15 yaĢ ve üzeri grupta erkeklerin %20’si, kadınların da %17’si sigara içmektedir ve sigara içenlerin yüzdesi konusunda erkeklerle kadınlar arasındaki fark bir yılda %6’dan %3 değerine inmiĢtir (5). DeğiĢik yaĢ grupları olarak incelendiği zaman ise 15-19 yaĢlarındaki gençler arasında sigara içenler %15 olarak saptanmıĢtır (erkeklerde %16, kadınlarda %14). Gençler arasında da 2005-2006 yılları arasında sigara içenlerde %18’den %15’e kadar azalma olduğu gözlenmiĢtir.
Türkiye’de Tütün Kullanımı
Türkiye’de yetiĢkinlerde tütün kullanımına iliĢkin ilk çalıĢma Sağlık Bakanlığı tarafından 1988 yılında örneklem grubu olarak seçilmiĢ 2500 kiĢide yapılmıĢtır. Bu çalıĢmaya göre sigara kullanım sıklığı ortalama %43,6 olarak saptanmıĢ olup, erkeklerde %62,8 ve kadınlarda %24,3 içme oranı bulunmuĢtur (6).
Türkiye’de 2008 yılında yürütülen Küresel EriĢkin Tütün AraĢtırması’nda çok önemli veriler elde edilmiĢtir. ÇalıĢmada 15 yaĢ üstü eriĢkin grupta tütün kullanım sıklığı %31,3 olarak bulunmuĢtur. Erkeklerde %47.9, kadınlarda %15.2 içme sıklığı saptanmıĢtır. Küresel EriĢkin Tütün AraĢtırması sonuçlarına göre tütün kullanımı bırakma oranları toplamda %15.2 iken erkeklerde %22.1, kadınlarda %10 olarak bulunmuĢtur. Halen kullanıcı olanlarda bırakmayı düĢünenlerin oranı ise %53 olarak tespit edilmiĢtir. ÇalıĢma en sık kullanılan tütün ürününün sigara olduğunu göstermiĢtir. ÇalıĢmaya göre gençlerde nargile kullanımını %2.3 olarak saptamıĢtır. Nargile içiciliği 15-24 yaĢ arası gençlerde ise %8,1’e kadar yükselmektedir (7).
Onat ve ark. (8)’nın yürüttüğü TEKHARF çalıĢması 2009 sonuçlarına göre 30-39 yaĢ kategorisinde tüm eriĢkinlerin yaklaĢık yarısının sigara içtiği saptanmıĢtır. 30 yaĢ üzeri erkeklerin yarıya yakını sigara içerken kadınlarda içme oranı %17.6 bulunmuĢtur. Bırakma oranları sırasıyla %24 ve %3.3’ tür. Aynı çalıĢmanın 1999 yılı verileri ile karĢılaĢtırıldığında
5
kadınlardaki içme oranının %15 arttığı, erkeklerde ki içme oranının da %18 kadar azaldığı görülmüĢtür.
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Küresel Tütün Salgını 2011 Raporu Türkiye verilerine göre tüm yetiĢkinlerde tütün kullanımı %31.2, erkeklerde %47.9 ve kadınlarda %15.2 olarak açıklanmıĢtır. Her gün düzenli olarak tütün kullananların oranları ise sırasıyla %27.4, %43.8 ve %11.8 olarak gösterilmiĢtir (9).
AraĢtırma, Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi ile yapılan protokol çerçevesinde tekrarlanan Türkiye 2010 Küresel YetiĢkin Tütün AraĢtırması’nın sonuçları 31.08.2012’de Türkiye Ġstatistik Kurumu tarafından kendi resmi web sayfalarında ilan edilmiĢtir. AraĢtırma sonuçlarına göre toplumda 15 yaĢ ve üzerinde tütün kullanımı %27, erkeklerde %41.4, kadınlarda %13.1 olarak açıklanmıĢtır. Her gün düzenli olarak tütün kullananlar ise genelde %24, erkeklerde %37.3 ve kadınlarda %10.7 saptanmıĢtır. Bu sonuçlar 2008 Küresel YetiĢkin Tütün AraĢtırması verileri ile karĢılaĢtırıldığında tütün kullanımı erkeklerde %6.5, kadınlarda %2.1 azalmıĢtır.12 ay içerisinde bırakmayı planlayanların oranı 2008 yılı için %27.8 iken, 2012 yılı için %35.4 olarak elde edilmiĢtir (10).
Sağlık ÇalıĢanlarında Tütün Kullanımı
Sağlık çalıĢanlarının tütün kullanımı toplumsal tütün kontrolünde çok önemli rol oynar. Özellikle hekimlerin tütünle iliĢkili hastalıklar konusunda ayrıntılı bilgiye sahip olmaları, tarafsız ve sağlık konusunda uzman olduklarına iliĢkin bilinen özellikleri sağlık konusunda bireylere, topluma ve özel kuruluĢlara danıĢman olma pozisyonları, karar vericilere ulaĢma olanakları ve toplumda güvenilir ve saygın pozisyonda olmaları onlara tütün kontrolünde ayrı sorumluluklar yükler (11,12). Önlenebilir bir halk sağlığı sorunu olan sigara içme alıĢkanlığının azaltılmasında en baĢarılı ülkeler, hekimler arasında sigara içme sıklığının en düĢük olduğu ülkelerdir (13).
Sağlık çalıĢanlarında ülkemizde yapılan çalıĢmalarda sigara içme prevalansları %40.3 ila %54.9 arasında değiĢen değerlerde olmakla beraber erkekler kadınlardan daha yüksek içme oranlarına sahiptir. Dünyada özellikle Kanada, ABD, Ġngiltere ve Kuzey Avrupa ülkelerinde sağlık personelinde içme oranları özellikle doktorlarda belirgin düĢükken geliĢmekte olan ülkelerde yüksektir (14).
6 TÜTÜNÜN ĠÇERĠĞĠ
Tütün bitki sistematiğinde patlıcangiller familyasının “Nicotiana” cinsi içerisinde yer alır (15). Bu cinse ait yaklaĢık 65 tür vardır. “Nicotiana rustica” ve “Nicotiana tabacu” türleri sigara, puro, pipo gibi tütün ürünlerinin yapraklarından yararlanılan kültür formlarıdır. Dünya tütün üretimi %90 “N. Tabacum” tütün çeĢitlerinden yapılır. Tütünü diğer bitkilerden ayıran en önemli özellik yapraklarında bulunan nikotindir (16,17). Tütün ürünlerinin en sık kullanılan formu sigaradır. Sigara dumanı, içinde farmakolojik olarak aktif, antijenik, sitotoksik, mutajenik ve karsinojenik olan yaklaĢık 4000’den fazla madde içerir (18). Uluslar arası Kanser AraĢtırma Merkezi 1985 yılında sigara dumanını birinci grup karsinojen olarak ilan etmiĢtir (19). National Cancer Institiute tarafından 1999 yılında sigara dumanındaki 55 madde gruplandırılmıĢ olarak yayınlanmıĢtır. Bu maddeler polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH), azaaerenler, N-nitrozaminler, aromatik aminler, aldehitler, çeĢitli organik maddeler, inorganik bileĢikler grubunda yer alırlar. Tütüne özel nitrozaminler Nitrozonornikotin (NNN), 4(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone (NNK), Nitrozanatabin (NAT) ve Nitrozanabasin (NAB) tütün bitkisinin doğal kompanentidir. Bu maddeler tütünün yakılarak inhale edilmesi, çiğnenmesi ya da toz haline getirilerek enfiye Ģekilde buruna çekilmesi ile vücuda girerler. Kanserojen etkileri her tütün formunda mevcuttur (20-23).
Tütünün yanması ile yanma bölgesinden çevreye yayılan yan akım ve sigara içen kiĢi tarafından solunan ana akım olmak üzere iki tip duman oluĢur. Ana akım da duman-gaz fazı ve partiküler maddeler (parçacıklı kısım, katran) olarak iki kısımdan oluĢur. Filtreler partiküler maddeleri büyük oranda süzerler. Bu nedenle yan akım sigara dumanında partiküler madde konsantrasyonu daha fazladır ve çevresel sigara dumanının %85’ i yan akım sigara dumanından oluĢur (24). Partikül fazının her gramında 107’den, gaz fazında 1015’ten fazla serbest radikal bulunmaktadır (25).
Sigara dumanının alkoloid içeriğinin en az %95’ini nikotin oluĢturmaktadır. Tütünde baĢlangıçta mevcut olup sigara dumanının ana akımında da yer alan diğer azınlık alkoloidlerin miktarı sigara baĢına 5-50 mg’dır. Dumanda oluĢan alkoloid piroliz ürünleri triptofandan oluĢan harman ve harman olmayan kısmı içermektedir (26). Sigara tütününün içine yaklaĢık 1400 kadar katkı maddesi konulduğu bilinmektedir. Bu maddelerin hangi sigaralarda ne miktarda olduğu bilinmemektedir. Amonyak, asetaldehit, levulinik asit, kakao, teobramin, glisin, prisin bunlardan bazılarıdır. Asetaldehid nikotinin bağımlılık yapıcı etkisini, levulinik asit ise nikotinin biyoyararlanımını artırır. Kakaonun kendisi bazı alkoloidler içerir. Teobramin, bronkodilatör etki yaparak nikotinin emilimini kolaylaĢtırır. Glirizinde yine
7
bronkodilatör etkilidir. Pridin ise nikotin gibi etki eden bir alkoloiddir (27). Çevresel sigara dumanı, içici tarafından ekshale edilen duman, sigaranın ucundan yanma sırasında çıkan duman, sigaranın kağıt ve filtresinden sızan dumandan oluĢur. Ana akım dumanına göre daha fazla nikotin içerir. Karsinojenler daha yüksek konsantrasyondadır. Çevresel sigara dumanı çevre havası ile reaksiyona girerek değiĢik bileĢikler, radikaller oluĢturabilir. Sigara içilen ortamlarda çalıĢanlar risk altındadırlar. Nitrozaminler yan dumanda ana akım dumanına göre 10-200 kat daha yüksektir (26,27).
Sigarada uçucu ve partiküllü maddeler bulunmaktadır. Uçucu bölümde 500 kadar azot, karbonmonoksit (CO), karbondioksit, amonyak, hidrojen siyanür gibi maddeleri kapsayan değiĢik maddeler bulunmaktadır. Partikül fazı ise %5 kadar olup 3500 kadar değiĢik kimyasal maddeyi içermektedir. Bunlar nikotinle birlikte nornikotin, anetabin, anabasin gibi maddelerdir. Partikül safhasında su ile birleĢen muhtevaya tütün katranı denilir. Bunlar arasında polinükleer aromatik hidrokarbonlar, N-Nitrosaminler ve diğer aromatik aminler bulunmaktadır. Nikotin, tütünün yanmasının distilasyonu sonucunda elde edilir. Damlacıklar tarzında nikotin ihtiva eden katran akciğere çekilerek küçük hava yollarına ve akciğer alveollerine depolanır. Nikotin zayıf bir alkaloiddir. Hücre zarından ortamın pH’ına bağlı olarak emilmektedir. Tütün dumanı küçük solunum yollarına ve alveollere ulaĢtığında hızlıca absorbe edilir. Sigara içimi sırasında nikotin kan düzeyi hızla yükselir ve tepe noktaya ulaĢır. Uzun süre sigara içenlerde dokularda biriken nikotinin, oradan yavaĢ salıverilmesi neticesinde buradan elimine edilen nikotinin yarılanma ömrü yaklaĢık 20 saattir (20,25).
TÜTÜN NASIL ZARAR VERĠR?
CO tütünün yanması ile ortaya çıkan, inhale edilen bir gazdır. Kana absorbe edilerek hemoglobine bağlanır ve kanın oksijen taĢıma yeteneğini bozar. Egzersiz toleransının azalması, kalpten kaynaklanan göğüs ağrılarının artması ve baĢ ağrısına yol açar. Psikomotor fonksiyonlarda azalmaya neden olur. Myoglobine bağlanarak kalp ve diğer kaslarda kasılma fonksiyonunu bozar. Fetüse toksiktir. Fetal CO düzeylerinin %10-15 daha yüksek olduğu gösterilmiĢtir. Tütün dumanı içeriğindeki bir diğer madde benzopirendir ve Ģüpheli insan karsinojenidir (Tablo 1). Hayvan çalıĢmalarında kanserojen olduğu gösterilmiĢtir. Küçük dozlarda tekrarlayan maruziyeti tek bir seferdeki yüksek doz maruziyetine göre daha toksiktir. Maruziyeti üreme kapasitesini hem erkekte hem kadında azaltır. Tümöral olmayan solunum sistemi hastalıklarına ve amfizeme de yol açabilir.
8
Formaldehit, sigara dumanı içeriğinde bulunan Ģüpheli insan karsinojenidir. Yan akım sigara dumanında daha çok bulunur. 0.1 ppm’den yüksek doza uzun süre maruziyet akciğer, farinks, bukkal kavite, karaciğer, kemik, deri, mesane, böbrek ve göz kanseri, lösemi ve Hodgkin Lenfoma (HL) riskini artırmaktadır. 0.2 ppm’den yüksek maruziyetler öksürük, balgam, kronik bronĢit, astım, nefes darlığı ve soğuk algınlığı gibi belirtilere yol açar. Formaldehit allerjik reaksiyonlara, hafif baĢ ağrılarına, azalmıĢ motor becerilere, gözlerde kaĢınma, boğaz kuruması ve ağrısına, uyku bozukluğuna, susuzluk hissine neden olur. Endüstride fertilizer, boya, dezenfektan, germisid, koruyucu ve mumyalama sıvısı olarak kullanılmaktadır.
Hidrojen siyanid ortalama dozları insanda nazal irritasyon, konfüzyon, baĢ ağrısı, bulantı, halsizlik ve kusma yapar. Daha yüksek dozlarda vertigo, kilo kaybı, gastrointestinal sorunlara yol açar. Endüstride buharla dezenfeksiyonda, insektisit olarak, metalurji ve fotoğrafçılıkta kullanılır. Amonyak, nikotinin akciğerden emilimini kolaylaĢtırarak bağımlılığı arttırdığı düĢünülen bir maddedir. Keskin irrite edici kokusu 1 ppm’de bile hissedilir. Yüksek konsantrasyonda yoğun irritasyona, ciddi göz hasarına ve astıma yol açar (19-22).
Gelinen nokta nikotin içeren bütün tütün ürünlerinin bağımlılık yaptığı, duman oluĢturan, yanan her tütün ürününün CO oluĢturduğu ve tütünün Ģeklinin değiĢtirilerek sunulduğu bütün formlarının öldürücü olduğunun kanıtlanmasıdır (28).
Puro, pipo, nargile gibi geleneksel tütün ürünleri de sigara ile aynı oranda sağlık riskleri oluĢtururlar. Puro içenlerde Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) riski 2 kat, kalp damar hastalığı riski 1.5 kat, akciğer kanseri riski 2.14 kat ve üst hava yolları tümörü riski 4 kat fazladır. Puro içenlere özel olarak ağız içi, yemek borusu, yutak, gırtlak, pankreas kanserleri ve stomatit, diĢ problemleri gibi sorunlar daha sık olarak izlenir (29). Pipo içenlerde akciğer kanseri riski, ağız içi ve yutak-gırtlak kanserleri riski artmıĢ olarak izlenmektedir (30).
Türkiye’de nargile kullanımı son yıllarda gençler arasında artıĢ göstermiĢtir. Sigara içiminin yol açtığı tüm risklere ek olarak tekrar kullanılabilme özelliğine sahip olduğundan tüberküloz, viral enfeksiyonlar (herpes, hepatit gibi) açısından bulaĢtırma özelliğine de sahiptir. Yine Türkiye’de yapılan bir çalıĢmada nargile kullananların akciğer fonksiyonlarında tütün kullanmayanlara göre %30 azalma olduğu ve nargile ile birlikte sigara kullananlarda bu oranın %40 olduğu izlenmiĢtir (31,32).
9
Yurdumuzda Güneydoğu bölgesinde özellikle KahramanmaraĢ ve Gaziantep çevresinde çok sayıda tiryakisi bulunan, ağızda bekletilerek kullanılan “MaraĢ Otu veya Ağız Otu” (MaraĢ Powder) denilen, “Deli Tütün” (Nicotiana Rustica Linn) adındaki nikotin düzeyi yüksek bir tütün türü ile külün karıĢımından elde edilen dumansız tütün kullanımı tipi mevcuttur (33). MaraĢ Otu karıĢımı alkali özelliktedir. N. Rustika’nın nikotin içeriği “N. Tobaccum”a göre 6-10 kez yüksektir (28). Diğer dumansız sigara kullanımlarında olduğu gibi MaraĢ Otu da ağız içi ve yutak kanserlerine yol açmaktadır. Ayrıca mutajenite kriteri olarak T lenfositlerdeki sister-kromatid değiĢimlerini ölçen bir çalıĢmada MaraĢ Otu kullananlarda değiĢimin aynı sigara içenlerde olduğu gibi yüksek olduğu saptanmıĢtır (34). Hücresel bağıĢıklık sistemine etkisini incelemek için yapılan bir çalıĢmada sigara içenlerde ve MaraĢ Otu kullananlarda serum Adenosin Deaminaz (ADA) düzeyi aynı Ģekilde yüksek olarak saptanmıĢtır (35).
Tablo 1. Fitresiz sigarada ana akım ve yan akım içeriğini oluĢturan toksik bileĢenler (25,30)
Ġçerik Ana akım Ana ve yan akım
GAZ FAZI Karbonmonoksid (mg) 10-23 2.5 – 4.7 Karbondioksid (mg) 20-600 8-11 Formaldehid (mg) 70-100 0.1 Akrolein (mg) 60-100 8-15 Aseton (mg) 100-250 2-5 Piridin (mg) 20-40 10-20 3-vinilpiridin (mg) 15-30 20-40 Hidrojen siyanid (mg) 400-500 0.1-0.25 Nitrojen oksid (mg) 100-600 4-10 Amonyak (mg) 50-130 40-130 N-nitrozdimetilamin (ng) 10-40 20-100 N-nitrozpirolidin (ng) 6-30 6-30 PARTĠKÜL FAZI Partikul maddesi 15-40 1.3-1.9 Nikotin (mg) 1-2.3 2.6-3.3
10
Tablo 1 (devamı). Fitresiz sigarada ana akım ve yan akım içeriğini oluĢturan toksik bileĢenler (25,30) Fenol (mg) 60-120 2-3 Katekol (mg) 100-280 0.6-0.9 Anilin (ng) 360 30 2-tolidin (ng) 160 19 2-naftilamin (ng) 1.7 30 Benzantresen (ng) 2-7 2-4 Benzopiren (ng) 20-40 2.5-3.5 Kinolin (ng) 500-2000 8-11 N-nitrozonornikotin (mg) 200-3000 0.5-3 N-nitrozodietanolamin (ng) 20-70 1.2 Nikel (ng) 20-80 13-30 Polonium-210 (pCi) 0.03-0.5 ?
TÜTÜNÜN KULLANIMININ SAĞLIĞA ETKĠLERĠ Tütün, Mortalite ve Morbidite
2030 yılında sigara ile iliĢkili ölümlerin geliĢmiĢ ülkelerde %9 azalacağı fakat geliĢmekte olan ülkelerde %100 artarak 8.3 milyon ölüme ulaĢacağı tahmin edilmektedir. 2015 yılında sigara ile iliĢkili ölümler Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS) epidemisinin neden olduğu ölümlerden %50 daha fazlasına yol açacak ve meydana gelen tüm ölümlerin yaklaĢık %10’undan sorumlu olacaktır (1). 2000 yılında dünyada tüm kardiyovasküler ölümlerin %11’inin sigara iliĢkili özellikle iskemik kalp hastalığı ve serebrovasküler hastalıklar olduğu tahmin edilmektedir (36). Tüm kanser ölümlerinin %21’ inin sigara ile iliĢkili olduğu belirtilmektedir (37).
Tütün kullanımının akciğer kanserinin baĢlıca etkeni olduğu iyi bilinmektedir. Türkiye’de yıllar içinde akciğer kanseri tanılarında belirgin bir artma olduğu dikkat çekmektedir. Hastanelere yatan hasta sayıları olarak değerlendirildiğinde, 1964-2004 yılları arasında akciğer kanseri tanısı ile hastanelere yatan hasta sayılarında 40 kattan fazla artma olmuĢtur. Geçen 40 yıllık süre içinde ülkenin nüfusunda 2 kat dolayında artıĢ olmasına
11
karĢılık 1964 yılında akciğer kanseri tanısı ile 1222 kiĢi hastaneye yatmıĢ olup, 2004 yılında bu sayı 50.000’i aĢmıĢtır (38,39).
Akciğer kanseri dıĢında, koroner kalp hastalıkları baĢta olmak üzere kalp-damar hastalıklarının da en önemli nedenlerden biri sigara kullanımıdır. Ulusal Hastalık Yükü AraĢtırmasın’da hipertansiyon, sigara kullanımı, ĢiĢmanlık, fiziksel aktivite azlığı gibi baĢlıca risk faktörlerine atfedilen hastalık yükleri hesaplanmıĢtır. Toplam hastalık yükünün %8.6’sının sigara kullanımına atfedileceği bulunmuĢtur. Sakatlığa UyarlanmıĢ YaĢam Yılları (DALY; Disability Adjusted Life Years) Ģeklindeki hesaplamada da erkeklerde toplam DALY’nin %15.4’ünün, kadınlarda ise %1.2’sinin sigara kullanımına atfedileceği ortaya çıkmıĢtır (40,41).
Tütün Kullanımının Solunum Sistemine Etkileri
Solunum sistemi tütün dumanı ile direkt teması olan dolayısıyla tütün kullanımı etkilerinin en fazla ortaya çıktığı ve hasara yol açtığı bir sistemdir. Sigara dumanı üst ve alt solunum yollarını öncelikli olarak etkiler (42,43). Sigara, üst solunum yolu enfeksiyonlarına yatkınlığı artırır ve aerodijestif bölge kanserlerinin en önemli etyolojik ajanıdır (44-46). Pasif sigara içilmesi çocuklarda kronik öksürüğe yol açar (47). Sigara dumanı üst solunum yollarında fiziksel ve kimyasal etkisiyle mukosiliyer aktiviteyi azaltır, inflamasyonu ve bakteriyel kolonizasyonu arttırarak enfeksiyona yatkınlık sağlar (48). Lökositlerin fonksiyonlarını bozar (49). Sigara dumanı özellikle çocuklarda otit oluĢumunu kolaylaĢtırır (50). Sigara içenler daha sık nezle ve grip geçirirler ve sigara kullanıcılarında gribe bağlı morbidite ve mortalite önemli ölçüde artmıĢtır (51,52).
Tütün kullanımı özellikle KOAH ve akciğer kanseri baĢta olmak üzere akciğerlerde birçok hastalığa neden olur (Tablo 2). Türkiye’ de en sık 3. ölüm nedeni KOAH’tır (53). Tütün, KOAH geliĢmesi için en önemli risk faktörüdür. KOAH’lıların %80’i sigara içen hastalardır. Tütün ve KOAH arasında doza bağımlı bir iliĢki vardır (54,55). Forced Expiratory Volum1 (FEV1) değerlerinde hızla azalmanın mortaliteyle iliĢkili olduğunu gösteren önemli çalıĢmalar vardır. Tütün, erken eriĢkin dönemde FEV1’deki azalmanın baĢlangıç yaĢını öne çeker, orta ve ileri yaĢlarda gözlenen FEV1 azalmasını daha da hızlandırır. Ġçilen sigara miktarı ile FEV1 azalma hızı arasında doz iliĢkisi vardır (56-59).
12
Tablo 2. Tütün ve tütün ürünleri ile iliĢkili akciğer hastalıkları Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
Akciğer Kanseri Astım
Asbestozis
Ġnterstisyel Akciğer Hastalıkları (ĠAH)
Respiratuvar BronĢiyolit ile ĠliĢkili Ġnterstisyel Akciğer Hastalığı (RB-ĠAH) Deskuamatif Ġnterstisyel Pnomoni (DĠP)
Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis (PLHH) Ġdyopatik Pulmoner Fibrozis (ĠPF)
Good-Pasture Sendromuna Bağlı Diffüz Alveolar Hemorajiler (DAH) Enfeksiyonlar
Nonspesifik enfeksiyonlar ve pnömoni Tüberküloz
Spontan Pnömotoraks
Kortikosteroid farmakokinetiğine etkisi Cerrahi giriĢim sonrası etkileri
Uyku Apne Sendromu
Tütün ve Akciğer Kanseri
Tütün, en sık görülen ve en önemli önlenebilir kanser nedenidir ve tüm kanser ölümlerinin %30’undan sorumludur. Akciğer kanserinin %90’ından tütün sorumludur. Akciğer kanseri geliĢme riski sigara içenlerde sigara içmeyenlere göre 20 kat daha yüksek bulunmuĢtur. Avrupa Birliği’nde akciğer kanserinin prevalansı yüzbinde 26-242, insidansı yüzbinde 8-62’ dir. Akciğer kanseri mortalite riski sigara içen erkeklerde hiç sigara içmeyenlere göre 23.9 kat, sigara içen kadınlarda sigara içmeyen kadınlara göre ise 14 kat daha yüksektir. Hiç içmeyenlerde rölatif risk %1’den azdır (60-62). Tütün dünyadaki en önemli karsinojen olup yandığı zaman tüm reaksiyon ürünleri oluĢur ve Ģimdiye kadar tanımlanmıĢ yaklaĢık 4000 madde açığa çıkar. Sigara içilmesiyle ortaya çıkan en kanserojenik moleküller polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH) ve Nitrozaminlerdir (63). Sigara kanser oluĢumunun tüm safhalarını etkilemektedir. Tümör baĢlatıcıların, tümör düzenleyicilerin, kokarsinojenlerin ve tümör önleyici genlerin kötü yönde değiĢiminde sigara karsinojenlerinin
13
rolü vardır. Sigaranın özellikle p53 tümör süpresör geni üzerindeki etkisi bilinmektedir ve küçük hücreli akciğer kanserinde %90 mutasyonu saptanmıĢtır (64).
Tütün Kullanımının Kardiyovasküler Sisteme Etkileri
Sigara içilmesiyle koroner arter hastalıklarının ortaya çıkma olasılığı 2-3 kat artar (65,66). Sigara Koroner Kalp Hastalıkları (KKH), serebrovasküler hastalık ve tüm aterosklerotik hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür (67). Günde 20 adet sigara içenlerde myokard infarktüsü insidansı hiç sigara içmeyenlere göre kadınlarda 6 kat, erkeklerde 3 kat artmıĢtır (68,69). Pasif sigara içimi de aktif içim gibi hipertansiyon, akut miyokard infarktüsü, stroke ve periferik arter hastalıklarında artıĢa yol açar (70,71). Pasif içiciliğin alkol tüketimi ile birlikte olmasının oksidatif stres ve mitokondrial hasarı anlamlı olarak arttırdığı bilinmektedir (72). Yüksek kan basıncı buna bağlı artmıĢ miyokardiyal iĢ gücü, koroner vasokonstrüksiyon, hiperkuagülabilite, bozulmuĢ lipid metabolizması, endotel disfonksiyonu sonucu kardiyovasküler sistemde tehlikeli patogenez oluĢur. Sigaranın etkilerinin temelde ateroskleroz, endotel disfonksiyonu ve tromboz üzerinden olduğu kabul edilir (73,74).
Sigara içimi fibrinojen miktarı ve trombosit agregasyonunda artıĢ, vazokonstriksiyon yolu ile serebral kan akımını azaltarak ve doğrudan endotelyal toksin gibi sempatik bir uyarıcı gibi hareket ederek uzun süre içerisinde aterom plakları oluĢmasına sonuçta ateroskleroza yol açar, iskemik beyin damar hastalığı oluĢmasında da rol oynar (75).
Tütün Kullanımının Hematolojik Sisteme Etkileri
Tütünün hematolojik sistem hücreleri üzerinde akut etkileri bilinmektedir. Sigara içicilerinde akut olarak geçici bir lökosit ve nötrofil artıĢı olur fakat nötrofil elastaz, solübl intersellüler adhezyon molekülü-1, fibrinojen, trombosit sayısı ve solubl p-selektin düzeyinde değiĢiklik olmamaktadır (76). Sigara içiminin akut eozinofilik pnömoniye neden olduğu ve akciğerlerde eozinofil artıĢına yol açtığı bilinmektedir. Bu grup akut eozinofilik pnömonili hastalarda bronĢiyal epitelden salgılanan interlökin (IL)-8, nötröfiliye yol açmakta ve hastalığın erken fazında önemli bir faktör olduğu anlaĢılmaktadır (77). Sigara ayrıca nötrofiliye yol açan kronik noninfeksiyöz bir durumdur (78). Tütün kullanımı sadece kan hücrelerini sayısal olarak etkilemekle kalmaz aynı zamanda hücrelerin fonksiyonları üzerine de etkilidir. Nötrofillerdeki proteazları etkileyerek fagositozu olumsuz etkiler. Benzer Ģekilde makrofajlarda olumsuz etki oluĢturup büyümelerine zarar verir ve yapısal değiĢikliklere neden olur (79).
14
Tütün tüketimi ile HL görülme sıklığı arasında iliĢki saptanmıĢtır. Bu iliĢki HL alt tiplerinden nodüler sklerozan ve mikst sellüler tipte daha belirgindir (80). Sigara içimi ile folliküler Non-HL sıklığında artmıĢ risk olasılığı bulunmaktadır. Risk artıĢı sigara içim süresi ile iliĢkili bulunmuĢtur (81). Aynı zamanda tütün kullanıcılarında Multiple Myelom görülme sıklığında beĢ kat artıĢ olduğu bulunmuĢtur (82).
Tütün Kullanımının Gastrointestinal Sisteme Etkileri
Tütün kullanımı inflamatuar barsak hastalıklarını değiĢik Ģekilde etkiler. Sigara içenler sigara içmeyenlere göre %40 daha düĢük Ülseratif Kolit geliĢme riskine sahiptir (83). Sigara içimi Crohn Hastalığı riskini sigara içmeyenlere göre yaklaĢık iki kat arttırmaktadır (84). Tekrarlayan Crohn Hastalığı riski ise sigara içenlerde özellikle kadınlarda artıĢ gösterir (85). Tütün kullanımının ve nikotinin immün süpresif etkileri vardır. Kronik tütün kullanıcılarında ve sigara dumanı veya nikotine uzun süre maruz bırakılan hayvanlarda antikor yanıtının ve T hücre proliferasyonunun azaldığı, antijen-reseptör aracılı sinyallerin iletiminin bozulduğu gösterilmiĢtir(86).
Meta analiz sonuçlarına göre sigara içimi mide kanseri için önemli bir risk faktörüdür (87). Mide kanseri vakalarının %18’ i sigaraya atfedilmektedir (88). Sigara içimi nedensel olarak karaciğer kanseri ile de iliĢkilidir. Meta analiz sonuçlarına göre sigara içimi ile karaciğer kanseri riskinde 1.56 kat artıĢ olduğu gösterilmiĢtir (89). Tütün kullanımı aynı zamanda artmıĢ kolorekteal kanser insidansı ve mortaliteyle iliĢkilidir (90-92). Tütün pankreas kanseri sıklığını da arttırmaktadır ve risk tüketilen sigara miktarı ile iliĢkilidir (93,94).
Tütün ve Kadın Sağlığı
Üreme çağındaki kadınlarda sigara içme sıklığının %25 olduğu kabul edilir. Kadınların %13’ünde infertiliteye sigara içiminin neden olduğu belirtilmektedir. Tütün kullanan ve kullanmayan kadınların karĢılaĢtırıldığı çalıĢmalarda tütün içen kadınlarda infertilite görülme oranının yüksek, doğurganlığın düĢük ve gebe kalma süresinin daha uzun olduğu belirlenmiĢtir (95). Özellikle ağır sigara içicilerinde içilen miktar ile iliĢkili olarak doğurganlığın azaldığı görülmüĢtür (96-98). Tütün kullanan kadınlarda ovulasyon süreci ve ovum kalitesi ve fonksiyonunda bozukluklar oluĢur. Sigara içenlerde menapoz yaklaĢık 2-4 yıl daha erken baĢlar. Yardımcı üreme tekniklerinin baĢarısını azaltır (99). Tütünün infertilite
15
ve üreme teknikleri üzerindeki etkilerinin çoğu pasif maruziyet yaĢayan kadınlarda da görülür (100) .
Tütün ve Gebelik
Tütünün olumsuz etkilerinin bilinmesine rağmen dünya genelinde ve ülkemizde gebe kadınların %20’si gebelikleri süresince sigara içmeye devam etmektedir (101). Gebe kadınların sigara içmesinin fetüste spontan abortus, düĢük doğum ağırlığı, prematürite, perinatal ve neonatal mortalitede artıĢa neden olduğu birçok çalıĢmada gösterilmiĢtir (102). Nikotin plasentadan geçer, fetal dolaĢımda ve amniyon sıvısında bulunur. Yapılan incelemelere göre sigara içenlerde anne kanında bulunan nikotinin %88’i, amniyon sıvısında da tespit edilmektedir (103). Hayvan çalıĢmaları sonucu nikotinin uterin arterde kan akımını azalttığı ve umbilikal arter kan akımında değiĢikliklere yol açtığı gösterilmiĢtir. Buna bağlı olarak fetüsün oksijenizasyonu bozulmakta, asit baz dengesi bozuklukları görülmekte, fetal kalp hızı artmakta ve ortalama arter basıncında artıĢ olmaktadır. Damarlarda yaptığı vazokonstrüksiyona bağlı olarak da, plasental kan akımını azaltmaktadır. Ayrıca CO plasentaya geçer ve fetal dolaĢımda anne kanında bulunduğu miktarların daha üzerinde bulunur. Tütün kullanımı fetüsün sağlığında ve geliĢiminde olumsuz etkilere neden olur.
Tütün ve Kanser
Tütün dünyadaki en yaygın kanserojendir. Yapısındaki toksik bileĢiklere ek olarak, yanmamıĢ tütün, yapraklardaki nitritler, aminler, proteinler ve alkoloidlerden köken alan karsinojenik nitrozaminleri bulundurur. PAH iĢlenme sırasında ortaya çıkar. Radyoaktif elementler toprak (polonyum-210) ve havadan (radon-222) absorbe edilir (104,105). Kadmiyum, krom, arsenik, civa, kurĢun ve nikel de tütün içerisindeki ağır metaller olarak karĢımıza çıkar (106). Tütün yandığı zaman reaksiyon ürünleri ortaya çıkmakta ve sonuçta iyi tanımlanmıĢ 4000 kadar kimyasal madde oluĢmaktadır. “International Agency for Research on Cancer” (IARC) tarafından son yayınlanan listede tütün içimi ile ortaya çıkan maddelerin 81’i karsinojen olarak tanımlanmaktadır (107). En önemli karsinojenik moleküller PAH ve nitrozaminlerdir (108,109). PAH komplet karsinojendir. Yani hem inisiyatör hem de promotör’dür. PAH değiĢik mekanizmalarla kromozom kırılmalarına yol açmaktadır (110).
Karsinogenezin çok basamaklı süreci, inisiyasyon, promosyon ve progresyon olayları ile karakterize bir progresif dizorganizasyon süreci olarak ortaya çıkmaktadır. Bu olaylar genetik ve epigenetik değiĢikliklerin birikimine neden olur. Bu değiĢikliklere en az 3 gen
16
grubu yol açar. Bunlar hücresel proliferasyon, apoptozis ve etrafa yayılma arasında dengenin bozulmasına neden olan protoonkogen, tümör süpresör gen ve mutator genlerdir (111). Kanser genetiği çalıĢmalarındaki geliĢmeler MYC, MYB, FOS, KRAS, EGFR ve ERBB2 gibi bilinen bir çok onkogen ile birlikte, SPP1, PTGS2, ADAM9 ve STIL’yi içeren aday onkogenlerin, akciğer kanseri ile birlikteliği gösterilmiĢtir (112). Sigara içimi ile iliĢkili tümörlerde sıklıkla p53 geninde mutasyon saptanmıĢtır. Sigara içenlerde içmeyenlere oranla p53 mutasyonları daha sıktır ve bu mutasyonların sıklığı sigara sayısı ile direkt iliĢkilidir (107,113).
Pasif içiciliğin (“secondhand smoke exposure”= “involuntary smoking”) akciğer kanseri geliĢimine etkisi, sigara içmeyenlerdeki akciğer kanserlerinde p53 ve KRAS mutasyonlarının analiz edilmesi ile araĢtırılmıĢtır. Bu bireylerde iki epigenetik değiĢiklik saptanmıĢtır: CpG adacıklarının hipermetilasyonu ve tümörlerdeki DNA’nın global hipometilasyonu. Pasif tütün maruziyetinde de uçucu bileĢikler (benzen, vinil klorid, akrolein gibi) içeren gaz fazı ve uçucu olmayan bileĢikleri içeren partikül fazı (alkaloid, nikotin, aromatik aminler, PAH gibi) bulunur (114).
TÜTÜN SALGINI NASIL OLUYOR?
Tütün endüstrisi oluĢtuğu günden itibaren kendi çıkarlarını korumuĢ ve kendini kısıtlayacak yasalara her zaman direnç göstermiĢtir. Gelirini koruyabilmek ve arttırabilmek için planlı bir Ģekilde kitle etkileyici organize reklam faaliyetleri ve her ülke için ayrı pazar politikaları kullanmıĢtır. Pazarlama için tütün bağımlılığını geliĢtirmek en öncül giriĢimleri olmuĢtur bu amaçla genç popülasyon öncelikli hedef seçilmiĢtir. Özellikle geliĢmekte olan ülkelerde kitlelerin etkilenmesi ve tütün bağımlı hale gelmesi önemlidir. Bilhassa yasalardaki eksikliklerden faydalanarak baskın olan genç nüfusu tütün kullanıcısı yapmak ve potansiyel yetiĢkin içicileri oluĢturmak ekonomik getirilerini garanti altına almalarını sağlamıĢtır.
Ülkemizinde içinde bulunduğu coğrafya, dünya tütün tüketiminde birinci sırayı almaktadır. Dünyada yaĢı 15’in üzerinde olan 1.3 milyar kiĢi (her üç kiĢiden birisi) tütün bağımlısı olup bunların %80’i geliĢmekte olan ülkelerdedir ve önümüzdeki 20 yılda da 1.7 milyara çıkacağı beklenmektedir. Tütün endüstrisinin ayakta kalması için sigara içen eriĢkinlerdeki ölümleri ve kendiliğinden bırakmaları karĢılayacak kadar yeni içicinin eklenmesi gereklidir (115).
Tütün ve sigara kullanımı bakımından dünyada son 100 yıllık süre içinde dört evre yaĢandığı ifade edilmektedir. Birinci evre tütün kullanımının henüz düĢük düzeyde olduğu
17
ama zaman içinde artma yönünde geliĢmesinin beklendiği evredir. Artma öncelikle erkekler arasında olacaktır, kadınlarda sigara kullanımı henüz çok düĢük düzeylerdedir. Ġkinci evre tütün kullanımı bakımından hızlı artıĢın yaĢandığı dönemdir. ArtıĢ daha çok erkeklerde olmakla birlikte kadınlar arasında da sigara kullanımı yaygınlaĢmaya baĢlamıĢtır. Bu evrede tütün kullanımına bağlı sağlık sorunlarında da artmalar baĢlamıĢtır. Üçüncü evre tütün kullanımına bağlı sağlık sorunlarının çok görüldüğü evre olup sigara kullanımında da azalma baĢlamıĢtır. Sigara kullanımındaki azalma da öncelikle erkekler arasında olacak, kadınlardaki azalma bunu izleyecektir. Bu dönemde erkeklerde sigaraya bağlı sağlık sorunları ve bu nedenle olan ölümler hızlı artıĢ göstermektedir. Kadınlarda da sigaraya bağlı ölümlerde artma baĢlamıĢtır. Tütün kullanımındaki dördüncü evre son evre olup hem erkeklerde hem de kadınlarda sigara kullanımı önemli Ģekilde azalma göstermektedir. Erkeklerde sigaraya bağlı ölümlerde de azalma olmaktadır, ancak kadınlarda bu nedenle olan ölümler halen artma yönünde sürmektedir. Bugün için Batı Avrupa ülkeleri ile Ġngiltere, ABD, Kanada ve Avustralya dördüncü evreyi yaĢamakta olan ülkelerdir (116). Türkiye mevcut verilere göre bu salgının üçüncü evresinde bulunmaktadır. Dolayısıyla Türkiye’de baĢta akciğer kanseri olmak üzere tütüne bağlı hastalıklarda artıĢ beklenmektedir. (115).
Tütün salgını doğal olmayan insan eliyle yaratılan ve körüklenen yapay bir salgındır. Bu salgın reklam medya ve sosyo-kültürel ortam içinde varlığını sürdürmektedir. Dünya ticaretinin küreselleĢmeci kuralları karĢısında özellikle geliĢmekte olan ülkelerin yeterli önlem alma yeteneklerindeki eksiklikler, biliĢsel küreselleĢme denen yerel kültürlerin küresel kültür karĢısında erimesi ve dünya halkının bilgilenme ve bilinçlenmede geliĢmiĢ ülkelere yetiĢememesi bu salgının kolaylaĢtırıcı faktörleridir .
Tütün salgınını beĢ basamaklı bir süreç olarak farklı bir açıdan irdelersek bir toplumun tütün kullanma durumu Ģu durumlardan birisidir:
1. DüĢük baĢlama, düĢük bırakma 2. Yüksek baĢlama, düĢük bırakma 3. Yüksek baĢlama, yüksek bırakma
4. BaĢlama hızının azalması, yüksek bırakma 5. DüĢük baĢlama, yüksek bırakma hızı
Bir toplumda, bir bölgede uygulanacak tütün kontrolü yöntemleri salgının hangi seviyede olduğunun belirlenerek planlanması baĢarıyı arttıracaktır ve çoğu durumda baĢarı için gereklidir (115).
18 TÜTÜN KONTROLÜ
Tütün kullanımı genelde kiĢisel bir seçim olarak algılanmaktadır. Bu algının temelinde, çoğu kullanıcının tütünün zararlarının farkında olması ve kullanmayı bırakmak istemesi, ancak nikotin bağımlılığından dolayı bunu zor bulması yatar. Bunlara ek olarak, dünya çapında çok güçlü olan tütün endüstrisi, tütün kullanımını sürdürmek ve hatta artırmak amacıyla her yıl milyarlarca dolarını yaygın ve saldırgan pazarlama kampanyalarına harcamaktadır (117).
Bügüne kadar tütün kullanımını azaltmak için pek çok strateji denenmiĢtir. Fakat tütün kullanımının sağlığa verdiği zararın bilimsel olarak kanıtlanmasının üzerinden 50 yıl ve pasif içiciliğin zararlarının onaylanmasının üzerinden ise 20 yıl geçmesine rağmen çok az sayıda ülke tütün salgınını önlemeye yönelik etkili ve bilinçli stratejiler uygulamıĢtır. GeliĢmekte olan ülkeler tütünle mücadele konusunda geliĢmiĢ ülkelere nazaran çok daha geride kalmıĢtır. GeliĢmekte olan ülkelerde özellikle kadınlar ve genç eriĢkinler tütün endüstrisinin kar ve satıĢ rakamlarını artırmada büyük bir potansiyele sahiptirler ve bu yüzden tütün endüstrisi tarafından hedef kitle olarak seçilmiĢlerdir (118). Bazı ülkelerde hükümetlerin tütün yetiĢtirme ve satıĢından doğrudan veya dolaylı kazançlar elde etmeleri de tütün karĢıtı hareketi engellemektedir.
DSÖ’ nün yönlendirdiği uluslararası çabalar neticesinde, tütün salgınına karĢı verilen savaĢta ilk adım olan DSÖ Tütün Kontrolü Çerçeve SözleĢmesi (DSÖ TKÇS) 2003 yılında uygulamaya girmiĢtir. Bu antlaĢma, tütün arzını ve talebini azaltma yolunda ülkelere ayrıntılı bilgiler vermekte ve yol göstermektedir. DSÖ TKÇS uluslararası bir yasa niteliğindedir ve hastalıklardan korunma ve sağlığı geliĢtirme bakımından hayati bir öneme sahiptir. Tütün kullanımı ile mücadelenin baĢarılı olabilmesi için uluslararası birliklerin ve kurumların koordineli desteğinin yanı sıra, ülke içindeki mücadelede devlet kurumlarının, akademik kuruluĢların, profesyonel birliklerin ve sivil toplum örgütlerinin de koordineli bir yapıda çalıĢması gerekmektedir. TKÇS, BirleĢmiĢ Milletler tarihinde en çok tarafa sahip antlaĢmadır. Ülkelere tütün salgınına karĢı mücadelede yardım etmek için 2008 yılında KÜRESEL TÜTÜN SALGINI RAPORU, MPOWER PAKETĠ hazırlanmıĢtır. Bu pakette tütün kontrol politikası olarak en etkili 6 politika ele alınmıĢtır.
Tütün kontrolü için güçlü bir politik birliğin yanı sıra sivil toplumun da katılımı gerekir (119). MPOWER, ülkelerdeki ilgili kurum ve kuruluĢlara, tütün kontrol politikalarını pratiğe dönüĢtürmelerinde yardımcı olmayı hedeflemektedir.
19
M: (Monitor, tobacco use and prevention policies) Tütün kullanımını ve önleme politikalarını ĠZLE.
P: (Protect people from tobacco smoke) Bireylerin sigara dumanından pasif etkilenimlerini ÖNLE.
O: (Offer help to quit tobacco use) Sigarayı bırakmak isteyenlere YARDIM ET. W: (Warn about dangers of tobacco) Bireyleri sigaranın zararları ile ilgili UYAR. E: (Enforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship) Tütün reklamı, tanıtımı ve sponsorluğu ile ilgili yasakları UYGULA.
R: (Raise taxes on tobacco) Tütüne uygulanan vergi miktarını ARTTIR.
Türkiye Ulusal Tütün Kontrol Programı tütün kontrol stratejilerini üç ana baĢlıkta toplanmıĢtır:
1. Tütün ürünlerine olan talebin azaltılmasına yönelik önlemler Halkı bilgilendirme, bilinçlendirme ve eğitim
Sigarayı bırakma
Fiyat ve vergilendirme politikaları Çevresel tütün dumanı ile mücadele
Reklam, promosyon ve sponsorluk yasakları Ürün kontrolü ve tüketicilerin bilgilendirilmesi
2. Tütün arzının ve tütün ürünlerinin kullanımının azaltılmasına yönelik önlemler YasadıĢı ticaretin önlenmesi
Gençlerin ulaĢılabilirliği
Tütün üretimi ve alternatif politikalar
3. Tütün kullanımı ve Ulusal Tütün Kontrol Programının izlenmesi, değerlendirilmesi ve raporlanması (120).
Tütün Kontrolünün Yararları
Tütün salgının ağır ve öldürücü boyutları bireylerin, ailelerin iĢ dünyasının ve hükümetlerin kaynaklarını aĢırı derecede sömürür bu nedenle tütün kontrolü acildir (115).
Hükümetler açısından yararları:
Tütün yerine daha fazla gıda tarımı yapacak alanların açılması
Sigara ve sigara sanayi nedeniyle yapılan ithalat yüzünden döviz kaybının azaltılması Sigara içenlerin hastalıkları yüzünden yapılan harcamaların azaltılması Erken ölümler nedeniyle kaynaklanan maliyetlerin azalması
20
Sigara yüzünden ortaya çıkan yangınlara bağlı maddi manevi zararların azalması Bina, idame masraflarının azalması.
ĠĢverenler açısından yararları: ĠĢgücünün daha üretken olması Daha az yangın ve kazalar Daha az sigortalama maliyetleri Daha az temizlik masrafları
ġikayet edilme risklerinin azalması Sigara içenler ve aileleri açısından yararları:
Sigara satın almak için harcanan paradan yapılan tasarruf Daha az iĢe çalıĢmaya ara verme, üretim ve verim artıĢı Daha az sağlık harcamaları
Aile içi pasif sigara dumanına bağlı risklerin azalması
Sigarayı bırakmak her yaĢ ve durumda iĢe yaramaktadır (115). TÜTÜN, TÜTÜN KULLANIMI VE SAĞLIK ÇALIġANLARI
Yirmi birinci yüzyıla girildiğinde hem kötü öngörüler hem de yeni umutlarla karĢı karĢıyayız. Kötü öngörüler, bu büyük salgının özellikle geliĢmekte olan ülkelerde yüz milyonlarca yeni kurbanın sağlığını ve yaĢamını tehdit etmesidir. Umudumuzun kaynağı ise, geçen 50 yıldaki baĢarılarımız ve baĢarısızlıklarımızdan tütünle nasıl savaĢılacağını öğrenmemizdir (4).
Ġki bin üç yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen ve 168 ülke tarafından imzalanan Tütün Kontrol Çerçeve SözleĢmesi, tütün salgınına karĢı küresel ve ülke düzeyinde yürütülen etkinlikleri önemli oranda ivmelendiren dünyanın ilk tütün karĢıtı eylemi olmuĢtur. Bu sözleĢme tüm dünya liderlerinin tütün kullanımının mutlaka durdurulması gereken bir salgın olduğunu anlamalarına yardımcı olmuĢtur (4).
Hükümetler bazen, bir taraftan halk sağlığı, diğer taraftan endüstri baskısı, politik ve ekonomik çıkarlar nedeniyle eylemsiz bir durumda kalabilmektedir. Bu aĢamada sivil toplum örgütleri (STÖ), hekim ve diğer sağlık çalıĢanlarının örgütleri, kadınlar, gençler, çevre, tüketici dernekleri, üniversiteler gibi kuruluĢların politikacıları, medyayı ve kamuoyunu etkileyerek tütün kontrolünü destekleyen bir politik ortam yaratmaları ve böylece hükümetleri etkin tütün kontrol önlemleri alması konusunda yüreklendirmeleri ve desteklemeleri, tütün kontrol politikalarının etkin olarak hayata geçirilmesinde yaĢamsal öneme sahiptir (121).
21
DSÖ tarafından sağlık personeli örgütlerinin tütün kontrolündeki sorumlulukları belirlenmiĢtir. Sigara içme prevalansının yüksek olduğu ülkelerde, doktorlar genellikle genel popülasyondan daha yüksek oranlarda sigara içmekte ve sonuçta olumsuz bir rol model iĢlevi görmektedirler. Bu tip ülkelerde doktorların sigarayı bırakmalarını sağlamak, tütün kontrolü için büyük öncelik taĢımaktadır. Çünkü sigara içenlere göre sigara içmeyen doktorlar olumlu rol model iĢlevi görmekte ve tütün kontrolünde daha çok savunuculuk yapmaktadırlar.
Sağlık personelinin tütün kontolü konusunda ki sorumlulukları ve bu yöndeki rolleri üç ana baĢlık halinde ele alınabilir: Rol model kimliği, profesyonel meslek kimliği ve toplumsal mücadelede önderlik kimliği (2) .
Rol Model Kimliği
Bazı kiĢilerin davranıĢları toplum tarafından izlenir ve örnek alınır. Söz konusu sağlık olduğunda sağlık personelinin davranıĢları bu yönde önem kazanır. Toplumda çoğu kiĢi sağlık mensuplarının sağlıklı davranıĢ içinde olduğu görüĢündedir ve sağlık personelinin davranıĢını izleme ve benimseme eğilimindedir. Özellikle tütün kullanan sağlık personeli bu sorumluluğunun farkında olarak kendi içiciliğini irdelemeli toplumun göreceği yerlerde bu davranıĢı sergilememelidir (2).
Profesyonel Meslek Kimliği
Hekimler ve sağlık çalıĢanları öncelikli iĢi sağlık sorunlarını çözmektir. Sağlık üzerine olan etkilerinden dolayı tütün kullanımını mümkün olan en düĢük seviyeye çekmek öncelikli hedeftir. Sağlık çalıĢanı hasta olsun ya da olmasın insanlarla her türlü temasta kiĢilerin bu konuda dikkatini çekme bakımından önemlidir. Özellikle hasta doktor baĢvurularında tütün kullanımın sorgulanması, tütün kullanıcılarında bırakma için gerekli giriĢimlerin yapılması gereklidir. KiĢilerin tütün kullanım davranıĢları sorulduktan sonra kullanmayanların bu davranıĢları onaylanır ve kiĢiler sigara içmemeleri yönünde desteklenir. Sağlık çalıĢanlarının ve özellikle hekimlerin bu konuda topluma yardımcı olabilmeleri günlük pratikte 5Ö prensibini uygulamalarıyla sistematik Ģekilde uygulanabilir (2).
Öğren: Tütün kullanımını öğren
Öğütle: Bütün kullanıcılara bırakmalarını öğütle Ölçümle: Sigara bırakma isteğini değerlendir, ölç
Öner: Tütünü bırakma konusunda destek ol, bırakma yöntemleri ya da tedavileri öner Önle: Yeniden baĢlamasını önle
22 Toplumsal Mücadelede Önderlik Kimliği
Tüm sağlık çalıĢanları tütün kontrolüne yönelik görüĢ yaratmaya yönelik büyük bir potansiyele sahiptir. Dünyanın pek çok ülkesinde tütün kontrolü amacıyla yapılan yasal düzenlemeler konusunda sağlık personeli öncülük yapmıĢtır (2).
Sigara Bırakma Tedavileri
Sigara içicilerin en az %70’i her yıl bir hekim tarafından görülmekte, %70’i sigarayı bırakmak istemekte ve bırakma deneyimi baĢarısız olanların yaklaĢık üçte ikisi de 30 gün içinde tekrar bırakmak istemektedir. Buna ek olarak sigara içiciler, hekimlerin sigarayı bırakma önerisini kendileri için bırakmak konusunda güçlü bir motivasyon sağladığını düĢünmektedirler. Bu koĢullarda hastaların sigara içme durumunu öğrenmek sadece baĢarılı giriĢimlerin kapısını açmamakta, aynı zamanda hekimlere hastanın sigara içme durumu ve bırakmaya isteklilik durumuna göre uygun giriĢimi seçme konusunda da rehberlik etmektedir (122,123).
Bırakma konusunda istekli olan sigara içicilere kısa klinik giriĢim tüm hekimlerce sağlanabilir, fakat çok değiĢik hastaları gören ve ciddi zaman kısıtlılığı bulunan hekimler için bu yaklaĢım daha uygundur. Buna karĢılık yoğun klinik giriĢimler veya yoğun tütün bağımlılığı tedavisi eğitimli klinisyenler tarafından verilmelidir. Yoğun tütün bağımlılığı tedavisi kısa klinik giriĢimlerden 2-4 kat daha etkilidir, daha uzun süre çok sayıda ziyareti içeren daha kapsamlı tedavilerdir ve istekli tüm sigara içicilere uygulanmalıdır.
Sağlık ÇalıĢanlarının Tütün Kontrolü Çabalarına Katılımlarının Önündeki Engeller
Tütün kontrolü konusunda sağlıkçıların en önemli engellerinden biri tütün kullanımı ve tütün kontrolüyle ilgili ve beceri eksikliklerinin olmasıdır. Bu konuda özellikle sağlık çalıĢanlarını yetiĢtiren okullarda tütün kontrolü ile ilgili eğitimlerin ve mezuniyet sonrası eğitim programların düzenlenmesi önemlidir. Sağlık çalıĢanlarının tütün kontrolündeki performansındaki diğer engellerinden biri organizasyon ve liderlik beceri eksikliğidir. Her sağlık çalıĢanı bu konuda kendini geliĢtirmeye çalıĢmalıdır. Özellikle hekimler özel çaba göstermelidir. Sağlıkçılar arasında tütün kontrolü savaĢımındaki en büyük engellerden en çok önlenebilir olanı ise sağlıkçının tütün kullanımıdır (2).
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
ÇalıĢmamız 2012 yılı ikinci yarısında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi sağlık çalıĢanları arasında yapıldı. AraĢtırma öncesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı (Ek 1). Hastane ve tıp fakültesi özlük iĢleri bünyesindeki kayıtlı aktif çalıĢan 1700 kiĢi çalıĢma grubumuzu oluĢturdu. ÇalıĢmada örneklem seçilmedi, tıp fakültesi çalıĢanlarının tümüne ulaĢılması hedeflendi. Veriler anket yolu ile elde edildi. Anket uygulamalarına 2012 yılının ağustos ayında baĢlandı. DSÖ bünyesinde hazırlanan ve güncel olarak kullanılan anketler incelenerek uygulanacak anket soruları oluĢturuldu. AltmıĢ iki sorudan oluĢan anket hazırlandı. Anket ilk önce doktor, hemĢire ve diğer çalıĢanlardan oluĢan 20 kiĢilik bir gruba uygulandı. Anketin güvenilirlik ve tutarlılığı değerlendirilerek ankete son Ģekli verildi (Ek 2). Toplamda 1374 (%80.8) sağlık çalıĢanı ankete katıldı. Üç kiĢinin anket cevaplarında tutarlılık olmadığı için anketleri çalıĢma dıĢı bırakıldı. Toplamda 1371 (%80.6) anket değerlendirmeye alındı. Anket çalıĢmasına katılan sağlık çalıĢanlarının 760’ı kadın, 661’i erkekti.
Anket formları öğretim üyesi ve araĢtırma görevlileri tarafından klinik ve temel bilimler, idari birimler, teknik ve diğer hizmet birimlerine ulaĢtırıldı. Süre kısıtlaması olmadan, hiçbir baskı altında kalmadan, samimi bir Ģekilde anketlerin cevaplanması rica edildi. Anket cevapları ile elde edilecek verilerin sadece bilimsel amaçla kullanılacağı belirtildi; çalıĢanların kimlik bilgilerini gizli tutmaları istendi. Sağlık çalıĢanlarının demografik özellikleri, tütün içme ve bırakma durumları, iĢ yeri ve ev içi pasif tütün maruziyet durumları, içenlerde bağımlılık durumu, tütün reklamı ve tütün Ģirketlerinin ticari giriĢimlerine maruziyet durumlarını soran sorular ankette bulunuyordu. Bunların yanında sağlık çalıĢanlarının tütün hakkında bilgi düzeyleri, tütün kullanan çalıĢanların bırakma
24
istekleri, tütün duyarlılıkları ve tütün ile ilgili kanuni bilgilerini öğrenmeye yönelik sorular mevcuttu ayrıca sağlık çalıĢanı olarak bireysel ve toplum için tütün kontrolü ve rol model kimliği açısından bilgi, tutum ve görüĢlerini içeren sorular ankette yer alıyordu.
Demografik özellikler ve içme durumu: Ankette demografik özelliklerin yanında kiĢilerin görev ve görev yerleri, çalıĢma yılları soruldu. Tütün kullanma durumu ile ilgili DSÖ tarafından tanımlanan kriterler ölçüt alındı ve cevaplar buna göre değerlendirildi. Buna göre;
1. Sigara içicisi; anketi cevapladığı sırada ya da 30 gün öncesine kadar her gün ya da arasıra tütün kullanan ve hayat boyu en az 100 sigara içen kiĢi
Günlük içici: Günde en az 1 adet, herhangi bir tütün ürününü kullanan kiĢi Arasıra içici: Sigara – tütün kullanan ama hergün içmeyen kiĢi
2. Tütün kullanmayan kiĢi:
Bırakan: En az üç ay, haftada en az 1 sigara içmiĢ ve bırakalı en az bir ay olmuĢ kiĢi
Deneyen:Halen arasıra içen ama henüz 100 tane den az içmiĢ kiĢi
Hiç içmeyen: Daha önce hiç içmemiĢler veya daha önce hiç günlük içici olmamıĢ ve yaĢamı boyunca 100 taneden az içmiĢ kiĢi
Tütün bağımlılığı: Tütün kullanan sağlık personelinin nikotin bağımlılık düzeyini ölçmek amacıyla Fagerström Nikotin Bağımlılık Testini oluĢturan 6 soru anketimizde mevcuttu. Günde kaç adet sigara içildiği, sabah içilen ilk sigaranın zamanı, vazgeçemediği sigara, sigara içme yasağına uymakta zorlanma durumu, günün hangi saatlerinde fazla sigara tükettiği ve hastalık durumuna göre sigara içme durumu gibi sorulara verilen cevaplar puanlanarak hesaplandı. Skor puanı:
0-2 : Çok az bağımlılık 3-4 : Az bağımlılık
5 : Orta derecede bağımlı 6-7 : Yüksek bağımlılık
8-10 : Çok yüksek bağımlılık olarak değerlendirildi.
Bırakma durumu: Bırakma ve bırakmayı deneme ile ilgili olarak 5 soru bulunuyordu. Ġçen kiĢinin bırakma ile ilgili düĢüncesi, bırakmayı düĢündüğü tarih daha önceden bırakmıĢlık durumu ve bırakma süresi, bırakma için hangi yöntemleri kullandığı ve tekrar baĢlamadaki faktörleri içeren sorulardan oluĢuyordu.
Doktor baĢvurusu: Sağlık çalıĢanlarının herhangi bir nedenle doktor baĢvurusu yapıp yapmadıkları bu baĢvurularda tütün kullanımının sorgulanıp sorgulanmadığı soruldu.
25
Ġçen kiĢilere doktor tarafından bırakma önerisi yapılıp yapılmadığı soruldu, toplam 4 soru kullanıldı.
Nargile içme durumu: Sağlık çalıĢanın nargile içiciliği, içenlerde baĢlama yaĢı, bir nargile seansında kaç kiĢinin bulunduğunu içeren 3 soru mevcuttu.
Ev ve iĢyerinde tütün kullanımı, pasif duman maruziyeti ile ilgili bilgisi: KiĢinin evinde tütün kullanımı ya da baĢkasının kullanımına izin verme durumunu öğrenmek amacıyla 3 soru, iĢ yerindeki tütün kullanılma durumu ile ilgili 2 ve pasif duman maruziyetinin ciddi hastalıklara yol açtığını bilip bilmediğini sorgulamak amacıyla 1 soru ankette mevcuttu.
Tütün temini ve maliyet: Tütün kullanan kiĢilerin tütünü nereden ve ne kadar temin ettikleri ve paket baĢına ne kadar harcadıkları 3 soru Ģeklinde soruldu.
Tütün kullanmamayı teĢvik eden durumlar: Tütün kullanıcılarında içmenin tehlikeleri hakkında uyarıcı ve bırakmayı teĢvik eden bir durumla karĢılaĢma ve bu duruma kiĢinin verdiği cevabı öğrenmek amacıyla 2 soru soruldu. Sigara paketleri üzerindeki uyarıcı resimlerin sigara bırakmaya etkisi soruldu. Toplamda 3 soru kullanıldı.
Tütünü teĢvik eden durumlar: Sigara içmeyi teĢvik eden durum, imaj, tabela, reklam gibi giriĢimlerle günlük hayatta karĢılaĢıldı mı? KarĢılaĢıldıysa bu reklam faliyetlerine nerede rastladıkları soruldu. Tütün firmalarının sponsorluk yaptıkları spor faliyetleri ve diğer teĢvik edici ticari faaliyetlerle karĢılaĢma durumu soruldu. Toplamda 3 soru kullanıldı.
Tütün kullanımının sağlığa olan etkileri: Sağlık çalıĢanlarının tütün kullanımının yol açtığı ciddi hastalıklara konusundaki bilgi düzeyleri ve hastalık isimleri verilerek sigaranın bu hastalıkların oluĢması konusundaki görüĢleri 2 soruyla soruldu.
Tütün kontrolü ulusal programı: Sağlık çalıĢanlarının Tütün Kontrolü Ulusal Programı BaĢbakanlık Genelgesi’nden ve genelgedeki sağlık çalıĢanlarında sigara içme oranının azaltılması ile ilgili hedeften haberdar olma durumları ve hedef hakkındaki görüĢleri toplam 3 soru ile soruldu.
Hastanede sigara içme yasağı ve pasif duman maruziyeti: Hastanemizdeki sağlık çalıĢanlarının sigara içme yasağına uyma durumunu, baĢkalarının dumanına maruz kalıp kalmadığını, maruz kalınıyorsa nerede olduğu öğrenmeye yönelik 3, kiĢinin baĢkasının dumanından ötürü kapalı alanlarda çalıĢmasında zorluk yaĢayıp yaĢamadığını öğrenmek amacıyla 4 soru soruldu.
Hastanede tütün kullanma yasağı ve bırakma ile ilgili faliyetler: Hastanede tütün kullanılmaması ile ilgili uyarı iĢaretleri ve bilgilerin yeterliliği, bırakma ve bıraktırma
26
konusunda hizmetleri 3 soru ile soruldu. Sağlık çalıĢanlarını kurum içinde tütün kullanımı konusunda olumsuz etkileyen durum ya da kiĢilerin varlığı ayrı bir soru ile soruldu.
Sağlık çalıĢanının rol model kimliği ve toplumsal tütün mücadelesindeki yeri: Sağlıkçıların halka tütün kullanımı konusunda örnek oluĢturması ve bu konudaki farkındalık düzeylerini öğrenmek amacıyla 1 soru, sağlıkçının toplumsal tütün mücadelesiyle ilgili sorumluluk ve görüĢleri ile ilgili 1 soru kullanıldı.
ĠSTATĠSTĠK
AraĢtırmada elde edilen veriler SPSS 19 (Seri No: 10240642) programı kullanılarak veri tabanı oluĢturulmuĢtur. Anlamlılık düzeyi için p<0.05 alınmıĢtır. Demografik veriler tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerle değerlendirilmiĢtir. Elde edilen niceliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında bağımlı ve bağımsız gruplarda student-t testi, anova testi; kategorik verilerin karĢılaĢtırılmasında, ki-kare testi kullanılarak değerlendirme yapılmıĢtır.
27
BULGULAR
Anketimize aktif çalıĢan 1700 tıp fakültesi sağlık çalıĢanından 1374 (%80.8) kiĢi katıldı. Anket cevaplarında tutarlılık saptanmayan üç anket çalıĢma dıĢı bırakıldı. 1371 (%80.6) anket değerlendirmeye alındı. Katılımcıların 760’ı (%55.4) kadın, 611’i (%44.6) erkekti. Tıp fakültesi çalıĢanlarının cinsiyet ve görev dağılımına göre katılımları Tablo 3’ de gösterilmektedir. Katılımcılardan teknisyen, laborant, hizmetli ve idari çalıĢanların oluĢturduğu doktor ve hemĢire dıĢı çalıĢanlar, diğer sağlık çalıĢanları grubu olarak nitelendirildi. Katılımcıların %25.2’si doktor, %27.7’si hemĢire, %44.7’si diğer sağlık çalıĢanlarıydı. 32 (%2.3) kiĢi görevlerini belirtmemiĢti. Doktorların %65.6’sı erkek, %34.4’ü kadındı. HemĢirelerin %7.9’u erkek, %92.1’i kadındı. Diğer sağlık çalıĢanlarının %53.3’ü erkek, %46.7’si kadındı (Tablo 3).
Tablo 3. Meslek grupları ve cinsiyete göre ankete katılım
Cinsiyet
Doktor HemĢire Diğer
Meslek belirtilmemiĢ Toplam Erkek n 227 30 327 27 611 % 65.6 7.9 53.3 84.4 44.6 Kadın n 119 350 286 5 760 % 34.4 92.1 46.7 15.6 55.4 Toplam n 346 380 613 32 1371 % 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
n: sayı; Ki-kare testi, *p<0.001.
YaĢı en küçük katılımcı 16, yaĢı en büyük katılımcı ise 66 yaĢında idi. Doktorlarda yaĢ ortalaması 35.2, hemĢirelerde 29.6, diğer sağlık çalıĢanlarında 34.8 olarak bulundu. Meslek
28
belirtmeyen grubun yaĢ ortalaması 27.9 idi. Tüm genel popülasyonun yaĢ ortalaması 33.3 olarak bulundu (Tablo 4).
Tablo 4. ÇalıĢmaya dahil edilen sağlık çalıĢanlarının yaĢ ortalamaları
Meslek n Ortalama yaĢ Standart sapma Standart hata %95 ortalama güven aralığı Alt sınır Üst sınır Doktor 346 35.25 8.970 .482 34.30 36.19 HemĢire 380 29.63 7.019 .360 28.92 30.34 Diğer 613 34.83 9.243 .373 34.10 35.57 BelirtilmemiĢ 32 27.97 9.032 1.597 24.71 31.23 Toplam 1371 33.33 8.962 .242 32.86 33.81 n: sayı; ANOVA, *p<0.001.
Ankete katılan sağlık çalıĢanlarının tümüne meslek ve cinsiyet ayrımı yapılmadan bakıldığında %40.1 sağlık çalıĢanının sigara içtiği, %46.3’ünün hiç içmediği, %13.6’sının bırakmıĢ olduğunu tespit ettik (Tablo 5).
Tablo 5. Sağlık çalıĢanlarının sigara içme durumları
Sigara içme durumu n %
ĠçmemiĢ 635 46.3
Ġçiyor 550 40.1
BırakmıĢ 186 13.6
Toplam 1371 100.0
n: sayı; Ki-kare testi, *p<0.001.
Ankete katılan sağlık çalıĢanlarına genel olarak bakıldığında %46.3’ünün hiç tütün kullanmadığı, %33’ünün her gün sigara içtiği, %7’sinin arasıra sigara içtiği, %2.4’ünün sigarayı bırakalı bir yıldan az olduğu, %11.1’inin sigarayı bırakalı bir yıldan fazla olduğu bulundu. Ankete katılan sağlık çalıĢanlarında mesleklere göre sigara içme durumlarına bakıldığında doktorların %55.4’ünün hiç tütün kullanmadığı, %22.2’sinin her gün sigara içtiği, %6.9’unun arasıra sigara içtiği, %2.3’ünün sigarayı bırakalı bir yıldan az olduğu, %13’ ünün sigarayı bırakalı bir yıldan fazla olduğu görüldü. HemĢirelerin ise %52.3’ünün hiç tütün kullanmadığını, %29.7’sinin her gün sigara içtiğini, %8.1’inin arasıra sigara içtiğini, %2.1’inin sigarayı bırakalı bir yıldan az olduğunu, %7.6’sının sigarayı bırakalı bir yıldan fazla olduğunu gördük. Teknisyen, laborant, hizmetli ve idari çalıĢanların oluĢturduğu diğer sağlık çalıĢanları grubunun %39’unun hiç tütün kullanmadığı, %39.1’inin her gün sigara içtiği, %6.5’inin arasıra sigara içtiği, %2.7’ünün sigarayı bırakalı bir yıldan az olduğu, %12.5’
