Pulmoner emboli ön tanısıyla gelen hastalarda indirekt BT venografi ile alt ekstremite venöz renkli doppler us karşılaştırılması

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI

PULMONER EMBOLİ ÖN TANISIYLA GELEN HASTALARDA İNDİREKT BT VENOGRAFİ İLE ALT EKSTREMİTE VENÖZ

RENKLİ DOPPLER US KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

DR. MEHMET HAŞİM YASAK

TEZ DANIŞMANI: DOÇ. DR. HASAN NAZAROĞLU DİYARBAKIR- 2008

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarıma ve uzmanlık tezimin hazırlanmasında büyük ilgi ve katkılarını gördüğüm Doç. Dr. Hasan Nazaroğlu’na, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve Radyoloji Anabilim Dalı çalışanlarına saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Mehmet Haşim Yasak

İÇİNDEKİLER

1-GİRİŞ VE AMAÇ……….1

2.GENEL BİLGİLER………...3

Alt ekstremite derin Venöz sistemin anatomisi ………..3

Pulmoner arter anatomisi ………..4

Derin ven trombozu ………..5

Alt ekstremite derin ven trombozu tanı yöntemleri ……….6

Konvansiyonel venografi ………...6

Venöz Doppler Ultrasonografi………..7

Alt ekstremite Venöz Doppler İnceleme Teknikleri………10

Normal Venlerin Ultrasonografi Bulgulari………..11

Venöz Trombozun Renkli Doppler Bulguları………..13

Sonografi olarak DVT tanısındaki tanısal tuzaklar………..14

MR Venografi………..15

İmpedans Pletismografi………16

Radyonüklid İnceleme……….17

BT Venografi………...17

Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ………..20

Radyasyon riski ………..26 3.GEREÇ VE YÖNTEMLER ………..27 4.BULGULAR ………...30 5.OLGU ÖRNEKLERİ ………..33 6.TARTIŞMA……….36 7.SONUÇ ...45 8.ÖZET ………46 9.KAYNAKLAR ………..48

1-GİRİŞ VE AMAÇ

Derin ven trombozu (DVT) pulmoner emboli (PE) için bir risk faktörüdür. PE ve DVT klinik olarak semptom ve bulguları nonspesifik olduğundan tanısı zor olup, morbidite ve mortalitesi yüksek bir hastalıktır. PE ve DVT aynı patolojik sürecin parçası olduğundan tromboembolik hastalıkta pulmoner vasküler yapılar ve alt ekstremite derin venöz yapılar birlikte değerlendirilmelidir (1). Klinik olarak ortaya çıkan PE lerin %90’ı alt ekstremite derin venlerindeki trombuslerden kaynaklanmaktadır (2).

Aynı sürecin farklı parçalarını oluşturan PE ve DVT genellikle farklı görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmektedir. PE varlığı ventilasyon-perfüzyon (V/P) sintigrafisi, pulmoner BT anjiyografi (BTA), manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve konvansiyonel anjiyografi gibi görüntüleme yöntemleriyle araştırılır. DVT’nin gösterilmesi için kullanılan başlıca görüntüleme yöntemleri ise renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), manyetik rezonans venografi, impedans flebografi ve konvansiyonel venografidir (3). Tüm bu görüntüleme yöntemleri içerisinde, PE tanısında BTA, DVT’nin tespitinde ise RDUS’un ilk ve temel görüntüleme yöntemleri olarak kullanılması günümüzde yaygın kabul görmektedir (4-6).

Fakat bu iki yöntemin yapılmasında; ayrı zaman ve mekan gerekliliği, buna bağlı olarak tanı süresinde gecikme, cihazlar arası hasta transportunda sorunlar ve RDUS’un bazı hastalarda etkili kullanılamaması (ileri obez ya da bacak ödemi olan, pozisyon vermede güçlük yaşanan, alçısı bulunan hastalar, (vs) gibi zorluklar ortaya çıkabilmektedir.

Son yıllarda, PE’ye yönelik BTA yapılan hastalarda, diyafragma seviyesinin altındaki venöz yapılar, ek kontrast madde verilmeden venöz yapılarda yeterli opasifikasyonun sağlanacağı düşünülerek belli bir süre beklendikten sonra elde olunan BT venografi (BTV) kesitleri ile değerlendirilmektedir. İndirekt BT venografi olarak adlandırılan bu yöntemle PE’ye neden olabilecek derin venöz sistem içindeki trombüsler, pulmoner BTA’nın hemen sonrasında, ek kontrast madde kullanılmasına gerek kalmadan incelenebilmektedir (3,7).

Çalışmamızın amacı pulmoner emboli şüpheli olgularda alt ekstremiteleri RDUS ve indirekt BT venografi ile değerlendirilen olgularda her iki yöntemin DVT tanısındaki yerini araştırmaktır.

2-GENEL BİLGİLER

ALT EKSTREMİTE DERİN VENÖZ SİSTEMİN ANATOMİSİ

Alt ekstremite derin venleri ayağın dorsal ve plantar yüzlerinde bulunan parmak venlerinden başlar. Baldır düzeyinde posterior tibial, anterior tibial ve peroneal venler yer alır. Tibialis anterior ven interosseöz membranın önünde, tibianın lateralinde, tibialis posterior ven tibianın arkasında medialde, peroneal ven ise fibulanın arkasında lateralde ilerler. Genellikle posterior tibial ven ve peroneal ven bir dal halinde anterior tibial ven ile birleşerek popliteal veni oluştururlar. Popliteal ven popliteal artere göre daha yüzeyel konumdadır, addüktör kanala girdiği zaman yüzeyel femoral ven adını alır. Yüzeyel femoral ven uyluk proksimalinde, femoral arter bifürkasyonunun birkaç santimetre distalinde, derin femoral ven ile birleşip ana femoral veni oluşturur. Uyluk distal kesiminde lateralde seyreden yüzeyel femoral ven orta ve proksimal düzeylerde femoral arterin arkasında, ana femoral ven ise femoral arterin medialinde yer alır (8-10).

Ana femoral ven, inguinal ligamanın posteriorundan pelvise geçince external iliak ven adını alarak devam eder. Eksternal iliak arterin medial tarafında yukarıya doğru oblik olarak seyreder. Sakroiliak eklemin anteriorunda internal iliak ven ile birleşerek ana iliak veni oluşturur. Sağda önce eksternal iliak arterin medialindeyken yukarı çıktıkça posterioruna kayar. Solda ise tüm seyri boyunca arterin medialinde yeralır. Genellikle bir, bazen de iki kapakçığı bulunur. Her iki ana iliak ven, 5. lomber vertebra korpusu seviyesinde birleşerek vena kava inferioru oluşturur (11).

Yüzeyel femoral ven ve popliteal venin duplikasyonu venöz sistemde en sık görülen anatomik varyasyondur. Popliteal ven duplikasyonu peroneal ve posterior tibial köklerin popliteal fossadan daha yukarı seviyede birleşmesinden dolayı oluşmaktadır. Ayrıca posterior tibial ve peroneal venlerin birleşmesinin pek çok varyasyonları da mevcuttur. Nadirde olsa vena kava inferiora (VKİ) ait birkaç anomalide izlenebilmektedir. Duplikasyon, sol taraflı vena kava inferior, vena kava inferiorun intrahepetik segmentinin yokluğu ve intrahepatik segmentinin membranöz obstrüksiyonu izlenen anomalilerdir. Duplikasyonlar sıklıkla VKİ’un infrarenal segmentinde izlenmektedir (12).

PULMONER ARTER ANATOMİSİ

Ana pulmoner arter sağ ventrikülün pulmoner konusunda yer alan pulmoner semilunar kapaktan kaynaklanan kısa ve geniş bir arterdir. Yukarıya, mediale ve posteriora doğru ilerleyerek sağ ve sol pulmoner arterler olmak üzere iki dala ayrılır. Ana pulmoner arter bifurkasyonu değişik görünümlerde olabilir, bifurkasyon açısının genişliği 100 ile 180 derece arasında değişir.

Sağ pulmoner arter, bazen yatay, bazen de hafif aşağı doğru kalbi çaprazlayarak ilerler. Çıkan aorta, vena kava süperior ve sağ üst lob pulmoner veninin arkasında, özofagus ve trakea bifurkasyonunun önündedir. Sağ hilusda sağ akciğer üst lobu besleyen çıkan dal, sağ orta ve alt lobu besleyen inen dal olmak üzere iki dala ayrılır. İnen dal ana bronşun posterolateralinde oblik fissür içerisinde ilerler orta ve alt lober arterlere ayrılır.

Sol pulmoner arter ana pulmoner arterin devamı gibidir. Yukarı arkaya ve sola doğru ilerleyerek sol akciğer hilusunda sola ve aşağıya doğru keskin bir dönüş yapar. Akciğer hilusunda üst lobu besleyen çıkan dal, lingular ve alt lobu besleyen inen dala ayrılır. Pulmoner arterler sıklıkla bronşların posterolateralinde bulunurlar, segmental ve subsegmental bronşlara eşlik ederek bölünürler ve alveollerin duvarında yer alan yoğun kapiller ağda sonlanır (13).

DERİN VEN TROMBOZU

Venöz tromboembolizmin DVT ve PE olmak üzere iki komponenti mevcuttur. Trombüs, vaskuler yapılar içinde solit kan pıhtısının oluşmasıdır. DVT, trombüsün derin venöz sistemde oluşmasıyla ortaya çıkar, genelde alt ekstremitede en sıktır. Derin venöz sistemdeki trombüs materyalleri yerleştiği damar yapılardan koparak kan akımıyla dolaşım sisteminin başka bölgelerine göç edebilir ve bunun sonucu embolizm gelişebilir.

PE derin venöz yapılarda genellikle alt ekstremitedeki (en sık iliak venden popliteal vene kadar olan bölgede) DVT sonucu gelişmektedir (3,14,15). Hem DVT hem de PE’nin tanısı klinik olarak her zaman mümkün değildir. DVT olgularının büyük bir bölümünde semptom ve bulgular nonspesifik olup, yaklaşık yarısında hiçbir semptom yoktur (14). Bundan dolayı doğru tanının konulması ve tedavinin zamanında uygulanması gecikmekte, morbidite ve mortalitenin artışına neden olmaktadır. Venöz trombüsün oluşmasında en önemli üç faktör venöz dolaşımın yavaşlaması, vaskuler yapıların duvarında patolojinin varlığı ve kan koagülasyonundaki defekttir. DVT’nin etiyolojisinde sıklık sırasıyla öncelikle postoperatif durum, malignite ve travma gelmektedir. İdiopatik olgular hastaların en az üçte birini oluşturmaktadır. Ayrıca hiperkoagülabilite, nörolojik anormallikler, uzun süren immobilizasyon trombozun etiyolojileri arasında yer almaktadır (16).

Ouriel ve ark.’nın araştırma sonucuna göre, alt ekstremite venöz sistemde tromboembolizm distal kesimde proksimal kesimden daha fazla görülmektedir.

Diz altı bölgede en sık (%83) olup bunu femoropopliteal (%53) bölge ve iliak ven (%9)takip etmektedir (16).

Alt ekstremite DVT’sinde bu bölgede ödem, ısı artışı, ağrı ve güçsüzlük izlenebilir. Ancak, çok sayıda klinik araştırmalar DVT tanısının yüksek riskli hastalarda bile sadece hasta öyküsü ve fizik muayene bulgusuna dayanarak konulmasının her zaman mümkün değildir. Genellikle alt ekstremite DVT’si olan hastalarda yukarıda tanımlanan bulgular her zaman olmayabilir. DVT’nin tanısı için, klinik olarak DVT’den kuşkulanıldığında, yüksek riskli asemptomatik hastalar dahil her zaman objektif testlere başvurulmalıdır.

1) Venöz Doppler ultrasonografi

-Renkli Doppler -Power Doppler

2) Konvansiyonel venografi (flebografi)

3) MR-venografi

4) İmpedans Pletismografi

5) Radyonüklid incelemesi

6) BT venografi( direkt ve indirekt yöntem)

İlk olarak 1923 yılında Berberich ve Husch tarafından tanımlansa da DVT tanısı için yaygın olarak kullanılması 1972 yılında Robinov ve Paulin’in tekniği

geliştirmesiyle olmuştur. Günümüzde DVT tanısında halen altın standart görüntüleme yöntemidir (11,17-25). Ancak ultrasonografinin kullanıma girmesinden sonra kullanımı çok azalmıştır.

Alt ekstremite venografi yöntemi ayak sırtında yüzeyel bir vene ince bir iğne ile girilip kontrast madde enjekte edilerek derin venlerin gösterilmesi temeline dayanır. Ayak bileğine uygulanan turnike, yüzeyel venlere kan geçişini önleyerek derin venlerin daha iyi opasifiye olmasını sağlamaktadır. Kontrast maddenin venleri dolduruşu floroskopi ekranından takip edilir ve optimal dolduğunda ön-arka, lateral ve oblik pozisyonlarda radyografiler çekilir (15). DVT tanısı için yeterli olan en önemli kriter birden fazla pozisyonda intraluminal dolum defektinin sebat etmesidir. Başka önemli bir kriter ise venöz yapılardaki devamsızlıktır. Ayrıca derin venöz yapıların seçilememesi, venöz kollateral formasyonları DVT tanısını destekler. Ancak tanı için tek başına yeterli değildir (15).

Doppler görüntülemenin temeli “Doppler şifti” olarak tanımlanan bir fizik fenomene dayanmaktadır. Bu etki ilk defa Johan Christian Doppler isimli Avusturyalı bir fizikçi tarafından 1842 yılında tanımlanmıştır. Bir ses kaynağı ile dinleyici arasında rölatif bir hareket olduğunda dinleyici tarafından algılanan sesin frekansı kaynak tarafından üretilen sesin frekansından farklıdır. Algılanan sesin frekansı dinleyici ile üretici kaynağın birbirlerine yakınlaşmalarına ya da uzaklaşmalarına bağlı olarak artar veya azalır. “Doppler şifti”olarak adlandırılan

bu fenomen sabit bir alıcı ve hareketli bir kaynak ya da hareketli bir alıcı ve sabit bir kaynak arasında oluşabilmektedir. Bu temele dayanarak damarlarda akan kanın içindeki şekilli elemanlarından yansıyan frekans değişiklikleri saptanarak yönü ve hızı gibi özellikleri incelenebilmektedir. “Doppler şifti” ilk olarak Christian Doppler tarafından bir denklem ile gösterilmiştir:

FD=2V(F)/C

(denklem 1)

FD: Frekans değişikliği “Doppler şifti”

V: kaynak ile yansıtıcı ortamın birbirlerine göre olan hızları F: kaynağın frekansı

C: sesin ortamdaki hızı 1540/sn.

Bu denklem transdüser frekansı arttıkça belirli hız değeri için frekans değişikliğinin de artacağını göstermektedir (8-10). Doppler şiftinin oluşabilmesi için ses demeti düzlemi ile hareketli ortamın hareket yönü arasında belirli bir açı bulunmalıdır. Bu durumda Doppler şifti:

FD=2V(F).cosQ/C

(denklem 2)

Q: ses demetinin hareketli ortam düzlemi ile yaptığı açı. Bu denklemde açının Doppler şiftini etkilediği görülmektedir. Ultrason dalgası damara dik açı ile ulaştığında cos90=0 olduğundan teorik olarak sinyal alınamaz. Ultrason dalgası damar ile aynı doğrultuya getirilebilirse yani Q açısı 0 derece olursa, cos0=1 olduğu için en yüksek Doppler şifti elde edilir. Ancak

bunu sağlamak teknik olarak güçtür. Akım değerlendirmeleri için 60 dereceyi aşan açılar uygun değildir. Bu açı değerlerinde pozitif ve negatif Doppler şifti sıfır hattının altında ve üstünde aynı anda görüntülenerek, ayna hayali artefaktına neden olur (8,9).

Doppler inceleme sistemlerini Continous Wave (CW), Pulsed Wave (PW), Dupleks Doppler, renkli Doppler ve power Doppler olarak sınıflamak mümkündür.

CW Doppler

Sinüzoidal elektrik sinyalleri gönderen bir kaynak ve geri yansıyan dalgaları toplayan bir transduserden oluşur. Frekans değişikliği işitilebileceği gibi kağıt üzerine de aktarılabilir. Bu cihazlarda üretilen yüksek frekanslı ses ve ekolar birbirine karışmadığından ve devamlı olduğundan ölçümler duyarlıdır. Ayrıca bu cihazların en büyük dezavantajı aksiyal rezolüsyonu olmamasıdır. Bu nedenle ses demeti boyunca yer alan damar profilleri birbirinden ayırt edilemez ve sesin nereden geldiği tespit edilemez.

PW Doppler

Bu cihazlarda ultrason dalgası yayan ve belli bir süreden sonra yansıyan dalgayı kaydeden tek bir transduser bulunur. Gönderilen dalga ile yansıyan eko arasındaki gecikme sesin hızına ve yansıtıcı yüzeyin derinliğine bağlıdır. Böylece belirli lokalizasyondaki Doppler şiftinin ölçülmesi mümkün olur. PW Doppler tekniğinin önemli sınırlaması ölçülebilir maksimum hız frekansının bir üst limitinin olmasıdır (Nyquist frekansı). Bu frekans puls tekrarlama frekansının (PRF) yarısına eşittir. Nyquist frekansının üstündeki hızlarda akımın yön ve niceliği doğru olarak saptanamaz, ‘aliasing’ artefaktı oluşur. Bu artefaktta spektrum tepeleri kesik ve ters yönde sıfır hattına eklenmiş şekildedir. Artefaktı önlemek için sıfır bazal hattı indirilerek daha geniş hız aralığı elde edilmiştir. Artefaktı önlemek için PRF artırılarak, Doppler açısı yükseltilerek, gönderilen ses dalgasının frekansı azaltılarak artefakt önlenir.

Bu cihazlarda PW Doppler teknolojisi ile B mod gri skala US kombine edilmiş olup anatomik yapıların istenilen bölgesinden Doppler örneklemesi gerçekleştirilebilmektedir.

Renkli Doppler

Bu cihazlar yansıyan ekolardan hız bilgisini alıp konvansiyonel iki boyutlu görüntünün üzerine renk bilgisi olarak eklemektedir. Farklı renklerde yapılan kodlama akımın yönünü (proba yaklaşan akım kırmızı, uzaklaşan mavi vb.), renklerin tonları ile yapılan kodlama ise akımın hızını (koyu ton yavaş akımı, açık ton hızlı akımı vb.) belirlemektedir. Damar içinde görülen renkler faz şiftinin, renklerin tonu ise frekans şiftinin bir sonucudur.

Power Doppler

Görüntüler inceleme alanından elde edilen sinyallerin gücü doğrultusunda oluşturulur. Power Doppler’de eko sinyallerinin gücü, örnekleme hacmi, örnekleme hacmindeki eritrosit yoğunluğu ve inceleme alanı ile tranduser arasında kalan dokuların atenüasyonuna bağlıdır. Kodlama genellikle tek bir renk kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Power Doppler, dupleks ve renkli Doppler’den farklı olarak akım yönü ve hız bilgilerini taşımaz. Doppler açısına bağlı olmadığından “aliasing” artefaktı ortadan kalkmış, “noise” azalmıştır.

Alt ekstremite venlerinin net bir şekilde görüntülenmesi için venöz sistemin yeterince genişlemesi gerekmektedir. Bu nedenle hasta muayene masasının baş bölümü yükseltilerek inceleme yapılmalıdır. Ayrıca vazokontrüksiyonu önlemek için incelemenin yapıldığı oda yeterli sıcaklıkta olmalıdır (26).

Alt ekstremite derin venlerinin iliak sistem kısmı konveks probla, femoropopliteal kısmı ise lineer probla incelenmelidir. Eksternal iliak ven en iyi antero-lateral yaklaşımda görüntülendiğinden prob rektus kasının lateraline yerleştirilir. Ekstenal ve ana iliak venler mümkün oldukça yukarı doğru, iliak sistemi vena kava inferiora kadar hedefleyerek izlenmelidir. İliak sistem incelenmesi vena kava inferiora kadar tamamlandıktan sonra ana femoral vene dönülür ve safena manga bileşkesine kadar longitudinal görüntüler alınır. Safeno-femoral bileşkeden sonra ana femoral ven derin ve yüzeyel femoral venleri oluşturmak üzere ikiye ayrılır. Bu düzeyde önce derin femoral, daha sonra yüzeyel femoral venler incelenir. Tüm femoral venöz sistem, adduktör kanala kadar longitudinal düzlemde izlendikten sonra tekrar ana femoral vene dönülerek, transvers kesitlerle inceleme tamamlanır. Tranvers görüntülerde küçük aralıklarla kompresyon uygulanır. Popliteal bölgede, popliteal ven artere göre daha yüzeyel konumda olup inferior popliteal segment tibialis anterior, posterior ve peroneal venlere ayrılmaktadır. Popliteal venin proksimal bölümünden trifurkasyona kadar kompresyon uygulanır (9).

Normal Venlerin Ultrasonografi Bulguları

B mod görünümü:

1.Normal ven duvarı ince, iç yüzeyleri düzgündür ve lümen ekodan yoksundur. Ven kapakları kaliteli görüntüde seçilebilir.

2.Kompresibilite: Normal ven lümeni hafif dış bası ile oblitere olur. Bu özellikle trombüs tanısı için çok önemli değer taşımaktadır. Kompresibilite en iyi transvers düzlemde değerlendirilir.

3.Ven çapı: Major ekstremite venleri eşlik eden arter çaplarına göre hafif derecede geniştirler.

4.Solunum değişiklikleri: Geniş venlerin çapları derin inspiryum ya da valsalva manevrası ile artar. Bu bulgu, incelenen bölgenin proksimal bölümünde venöz sistemin normal sınırlarda dolduğunu gösterir.

Doppler Özellikleri

1.Spontan akım: Geniş ve orta çaptaki venlerde, dinlenme durumunda spontan akım mevcuttur.

2.Fazik akım: Normal venöz akım fazik özelliktedir. Fazik akım, akım hızının solunumla oluşan değişikliğidir.

3.Valsalva cevabı: Valsalva manevrası geniş ve orta çaptaki ekstremite venlerinde spontan akımın kesilmesine neden olur. Valsalva manevrası, özellikle direkt incelenmesi mümkün olmayan iliak venlerin değerlendirilmesinde önem taşımaktadır.

4.Augmentasyon: İncelenen segmentin distal bölümüne yapılan manuel kompresyon akım artmasına neden olur. Bu test, inceleme düzeyi ile kompresyon yapılan bölge arasında kalan venöz segmentte akımın normal olduğunu gösterir.

5.Tek yönde akım: Normal venöz sistemde akım kapaklardan dolayı kalbe doğrudur.

Venöz Trombozun Renkli Doppler Bulguları

1-Akut trombüs

Saatler ya da birkaç gün içinde gelişen trombüsü ifade eder. Genellikle intraluminal trombüs materyali anekoik veya düşük eko yapısındadır. Trombüsün kendisi seçilemeyebilir, ancak spektral analizde ve renkli modunda akım yokluğu tanı içi yeterlidir. Akut tromboze venlerin çapı belirgin artar, ven lümeni kompresyon ile oblitere edilemez. Venin kompresibilite kaybı normal veni tromboze venden ayırt eden en güvenilir bulgudur. İnkomplet obliterasyonda, trombüsün parsiyel olduğu düşünülmelidir. Taze trombüs ven duvarına tam olarak yapışmadığı için serbest kalır ve akciğer embolisi için tehlike oluşturabilir. Tromboze segmentin proksimal bölümünde augmentasyon azalır ya da saptanamaz. Tromboze segmentte ve distal bölümünde akım “continous” özelliktedir. Valsalva manevrasına yanıt azalmış ya da yoktur (8,9).

2-Subakut trombüs

Subakut dönem birkaç haftalık süreyi kapsar. Akut dönemdeki bulgular subakut dönemde de görülür. Ancak retraksiyon ve lizis nedeniyle trombüs materyalinin ekojenitesi artar, boyutu azalır. Buna eşlik ederek ven çapında azalma izlenir, serbest konumdaki trombüs ven duvarına yapışmaya başlar, rekanalize akım görülebilir. Ancak bunlara rağmen patolojik akım bulguları devam edebilir.

Kronik dönemde intrluminal trombüs materyali organize olur, orta veya şiddetli ekojenik görünümdedir. Rekanalize olamayan ven lümeni ekojenik görünümdedir. Ven çapı belirgin azalır, ven duvarında kalınlaşma veya düzensizlik izlenir. Venöz trombüsler sıklıkla kapaklara yakın yerleşimlidir. Trombüsler kapaklara zarar vermektedir. Kapak hasarında fizyolojik sonuçlar reflü ve venöz distansiyona yol açmaktadır. Kronik fazda normal akım özellikleri azalır ya da kaybolur (8-10).

Sonografi olarak DVT tanısındaki tanısal tuzaklar

a-Suboptimal görüntü kalitesi: Renkli Doppler görüntünün kalitesi suboptimal olduğunda venöz açıklık genel olarak teyit edilebilir ancak nonokluziv trombüs ekarte edilemez. Obezite ve yumuşak doku ödemi, görüntüyü olumsuz yönde etkilemektedir. Ayrıca uygun transdüser seçimi, cihazın ayarları, hastanın pozisyonu da görüntü kalitesini etkilemektedir. İliak venler gaz nedeni ile görüntülenemeyebilir. Yüzeyel femoral venin adduktor kanal içindeki segmenti, yeterli düzeyde görüntülenemez.

b-Kompresyonda yetersizlik: İliak venlerde barsak gazları ve yağ dokusu etkili kompresyonu engellemektedir. Yüzeyel femoral venin adduktor kanal içindeki segmenti ve krural venlere kas direnci nedeni ile yeterli kompresyon uygulanamaz.

c-Duplikasyon: Fark edilmeyen venöz duplikasyon patent olan ven görüldüğünde ve diğer tromboze olan ven görülmediğinde yanlış tanı sebebi olabilir. Görülen ven çapı normalden daha küçükse ve venin lokalizasyonu atipikse duplikasyondan şüphelenilmelidir.

f-Yanlış tanımlama: Venlerin yanlış tanınması hatalara neden olabilir. Örneğin vena sefana manganın yüzeyel femoral venle karıştırılması (12).

d-Kronik tromboz ve nüks kronik tromboz olgularında venöz anatomik distorsiyon, yaygın kollateral oluşumları ve rezidüel duvar kalınlaşmaları Doppler incelemesini zorlaştırmaktadır (8).

e- Popliteal kistlerine ait rüptür yada kist içi kanama durumlarında tromboze venleri taklit eden görünümlere neden olabilir (9).

Femoropopliteal bölgedeki trombüslerin saptanmasında Doppler ultrasonografinin doğru ve güvenilir bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. Ancak iliak venlerin gaz distansiyonu nedeni ile optimal değerlendirilememesi ve krural venlerdeki trombüsün saptanmasında başarı derecesinin düşük olması bu bölgedeki trombüslerin dupleks Doppler ultrasonografi ile saptanmasında sınırlamalara neden olmaktadır. Renkli Doppler ultrasonografinin noninvazif, tekrarlanabilir, hasta tarafından kolay tolere edilir ve düşük maliyetli olmasının yanında femoropopliteal trombüsleri saptamada başarı oranının yüksek olması nedeni ile alt ekstremite venöz trombozis tanısında standart görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.

.

MR Venografi

MR ile DVT’yi değerlendirme amacıyla yapılan araştırma sonuçlarına göre, proksimal bölgedeki (iliak venden popliteal vene kadar) DVT tanısında MR’nin sensitivitesi ve spesifisitesi %90’dan yüksektir (15). Araştırmalar MR venografinin sadece uyluk bölgesinde değil, pelvik venöz trombüsleri için de duyarlılık ve özgüllüğü oldukça yüksek olduğunu göstermektedir. Oysa ki pelvik DVT’nın saptanması RDUS, hatta kontrast venografi ile bile bazen çok zor olabilmektedir. MR venografi incelenmesinde derin venöz sistemi

doldurmak için ayak bileğine, venöz boşalımı engellemek için kasıklara turnike uygulanabilir. Günümüzde gradiyent eko ‘‘white blood’’ MR’ın DVT tanısındaki etkinliği kanıtlanmıştır. DVT’nin değerlendirilmesinde yukarıda tanımlanan sekanslara kanın siyah izlendiği spin eko veya fast spin eko sekanslar eklenebilir, ancak bu ek sekanslar primer tanı için tavsiye edilmemektedir. Görüntüler aksiyal planda alınmalı, değerlendirme ham görüntülere dayanarak yapılmalıdır (15). Akut ve kronik trombüsu ayırt edebilmesi, MR venografinin potansiyel avantajıdır. MR venografide tanısal kriterler konvansiyonel venografide olduğu gibi düzensiz duvar kalınlaşması, kollateral venlerin ortaya çıkması ve vaskuler yapıların lümenlerinin daralmasıdır. Tromboze olmuş bir vaskuler yapının çevresindeki inflamatuar değişiklikler akut DVT’yi, vaskuler yapı çevresinde ödemin olmaması daha çok kronik DVT’yi desteklemektedir (15).

İmpedans pletismografi (IPG)

İmpedans pletismografi (IPG), bacak proksimal segmentine yerleştirilen turnikenin açılmasını takiben daha önceden kalfe yerleştirilmiş elektrodlar aracılığıyla elektriksel rezistans değişikliklerinin yazdırılması ve böylece venöz kapasite ve alt ekstremite venöz boşalma zamanını kantitatif olarak ölçmeye dayanır. Tromboz varlığında arteryel dolaşımda venöz sisteme geçen kan akımı, yani venöz kapasite normalden az olacak ve böylece turnike açıldığında tromboze venlerin boşalması normal sisteme oranla daha az ölçülecektir. Kalfteki yüzeyel elektrodlar ile ölçülen elektrik rezistans değişiklikleri yazdırılarak, test sırasındaki kan volum değişiklikleri hesaplanır. Bulunan veriler normal değerler ile karşılaştırılır. Hasta bu inceleme sırasında supin pozisyonda ve ayakları elevasyonda olduğu için uzun süre sırt üstü yatamayan kardiyopulmoner sorunu olanlar ve pulmoner emboliye bağlı dispneik olgularda veya kalf bölgesinde bandaj, sütür gibi postoperatif durumlarda bu yöntem

uygulanamaz. Elektrodların doğru yerleştirilmemesi veya inceleme esnasındaki kas kontaksiyonları yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Yine konjestif kalp yetmezliği, venöz yetersizlik veya venlere bası durumlarında (pelvik kitle, popliteal kist, belirgin ödem gibi) yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Oklüziv ve nonoklüziv femoropopliteal tromboz olgularında, izole kalf trombozlarında ve yaygın kollateral venöz dolaşım gelişmiş olgularda yanlış negatif sonuçlar elde edilebilir (27-32).

Radyonüklid İnceleme:

Radyonüklid incelemelerde I-125 işaretli fibrinojen testi ile tromboz saptanmaktadır. Bu yöntemde fibrinojenin yeni oluşan pıhtıların içinde depolanması işlemi en az 24 saat gerektirdiğinden, uzun test süresi tedavinin gecikmesine yol açmaktadır. Hematom, enfeksiyon, diz artriti ve yumuşak doku şişliği gibi durumlarda yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır (9).

BT Venografi

BT venografide direkt ve indirekt olarak iki yöntem mevcuttur.

Direkt BT venografide konvansiyonel venografide olduğu gibi, kontrast madde ayaktaki dorsal venden enjekte edilerek BT görüntüleri elde edilerek kesitler değerlendirilir.

İndirekt BTV ise BT pulmoner anjiyografiyi takiben ek kontrast madde kullanmadan aynı seansta derin venöz sisteme yönelik yapılan bir inceleme yöntemidir. Kombine BT anjiyografi-indirekt BT venografi olarak adlandırılan bu yöntem ile, tromboembolizmin kaynağı olan DVT ile bunun sonucu oluşan PE’nin tek bir inceleme ile değerlendirilmesi amaçlanmaktadır (3,7,33). BT pulmoner anjiyografi tamamlandıktan sonra venöz sistemde yeterli düzeyde opasifikasyonun kalacağı düşünülerek ek kontrast madde kullanılmadan aynı

seansta abdomen, pelvis ve ekstremitelerdeki venöz yapılardaki DVT’ye yönelik yapılmaktadır. Yeterli venöz kontrastlanmanın sağlanması için genelde kontrast madde enjeksiyonunun başlangıcından 3-3.5 dakika sonra derin venöz sistemler taramaya başlanır. BT ile noninvaziv ve hızlı bir şekilde DVT, PE ile beraber aynı incelemede değerlendirilebilmektedir. Bu da erken tanı ve zamanında tedavi için önemlidir.

Kombine pulmoner BTA-indirekt BTV tekniğinde PE saptanmayan hastalarda indirekt BTV ile DVT saptanabilmektedir. Bu da hastaların tedavisine zamanında başlanmasına yani BTV’nin bu hastalarda erken tanı ve tedavide bir üstünlüğü olarak karşımıza çıkmaktadır. RDUS incelemesini sınırlayan obezite ve yumuşak doku ödemi gibi hastaya ait nedenlerden kaynaklanan suboptimal görüntü kalitesi, alçı gibi nedenlerden dolayı akustik pencere bulunmayan olgularda indirekt BTV’de DVT saptanabilmektedir. VKİ ve iliak venöz yapıların gaz distansiyonu ve yeterli kompresyonun uygulanamaması, addüktör kanal içinde seyreden yüzeyel femoral venin distal segmenti ve krural venler kas direnci nedeni ile yeterli kompresyon uygulanamadığından bu bölgelerin RDUS incelemesi sınırlı olmaktadır (4). İndirekt BTV’de bu bölgedeki trombüsler saptanabilmektedir. Özellikle izole vena kava inferior trombüsünün saptaması vena kava filtresi uygulanacak bu hastalarda indirekt BTV’nin önemli bir avantajdır (3). Sonografik incelemede tanısal yanılgılara neden olan varyasyonlar ve patolojiler indirekt BTV’de kolaylıkla saptanabilmektedir. Akut DVT bulunan hastalarda US incelemesi esnasında yapılan kompresyon ve augmentasyon manevraları PE’ye neden olabilir (29). BT venografi bu riski de ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca indirekt BT venografi, pelvik bölge ve alt ekstremitedeki venöz yapılar dışındaki patolojileri de göstermesi bu yöntemin başka bir avantajıdır.

Ek kontrast madde gerektirmeyen noninvazif ve hızlı bir yöntem olmakla birlikte indirekt BT venografinin bazı dezavantajları da bulunmaktadır. Öncelikle teknik olarak farklı protokoller kullanılmakta, kullanılan kesit

kalınlığı, kesit aralığı, tarama şekli (helikal veya inkremental) gibi parametreler henüz standart hale gelmemiştir. Kalsifikasyonlar, protez eklemler ve metalik artefaktların yalancı dolma defektlerine yol açabileceği bildirilmektedir (34). Venöz dönüşün gecikmesi, opasifiye olmamış kanın opasifiye olmuş kanla karışması sonucu akım artefaktlarının oluşmasına neden olur. Yeterli venöz opasifikasyonun sağlanamaması yalancı negatif sonuçlara neden olmaktadır. Yine bazı çalışmalarda yalancı pozitif olgular bildirilmiştir (35). Ayrıca yapılan indirekt BT venografinin US’ye göre dezavantajı X ışını gerektirmesi ve pelvik bölgenin ışınlanmasıdır. Alınan radyasyon dozunu azaltmak için DVT saptanma oranı az olduğundan pelvik bölgenin taranmaması, özellikle 40 yaşın altındaki bayan hastalarda ve düşük klinik olasılıklı hastalarda pelvik indirekt BTV yapılmamalı (36 -38).

ÇOK KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (ÇKBT)

Kısa tarihçe

Bilgisayarlı tomografi kullanımında yeni bir dönemin kapılarını açan bir gelişme olan BT'nin bugünkü durumuna ulaşması BT teknolojisinde bazı öncü gelişmelerle gerçekleşmiştir. Helikal taramanın geliştirildiği 1989 yılından sonra takibeden çalışmalarla 1991 yılında 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmiştir. Aynı yıl bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz detektörlü helikal BT de geliştirilmiştir. 1993'te gerçek zamanlı BT'nin kullanıma sokulmasıyla BT floroskopi altında biyopsi işlemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama programları) olanaklı hale gelmiştir. Gantry rotasyon zamanlarının 1 sn'nin altına inmesi 1995'te mümkün olmuştur. 1998 yılından itibaren de ilk ÇKBT sistemleri kullanılmaya başlamıştır (39).

FIZIK ÖZELLIKLER Gantry Rotasyon Süresi

Bir saniyenin altında sürede tarama yapabilmeyi başaran ilk BT tarayıcıları elektron beam tomografi (EBT) cihazları olmuştur. Kısa zaman içinde helikal cihazlarda da rotasyon süreleri 1 sn'nin altına indirilmiştir. Bugün itibarıyla ulaşılabilmiş en kısa süre 0.33-0.40 sn'dir (Siemens Medical Solutions SOMATOM(R) Sensation 64 computed tomography: 0.33 sn., Toshiba Aquilion multislice CT: 0.35 sn., Philips Brilliance 64 multislice CT: 040 sn.). Gantry rotasyon süresinin bu denli kısalması hareket artefaktlarını belirgin olarak

azalttığı gibi aynı süre içinde daha geniş anatomik bölgelerin taranabilmesi olanağını sağlamış ve longitudinal (z eksen) çözünürlüğü de artırmıştır.

Tarama zamanının l sn'nin altına indirilmesi için gantry çiziminde (design), gantry motorunda, veri ileti düzeninde (data transmission system-DAS) ve X-ışını tüpünde bazı değişikliklerin yapılması gerekmiştir (39). Tarama zamanındaki kısalma gantryi etkileyen merkezkaç kuvvetinde artış oluşmaktadır. Gantrynin bu kuvvet artışını karşılamak üzere yeniden biçimlendirilmesi gerekmektedir. Yine, tarama zamanı kısaldıkça birim zamanında ölçülen veri miktarı artmaktadır. Bu miktardaki verinin iletimi düşük voltajlı slip-ring yönteminden farklı, daha yüksek hacimli ve hızlı veri iletim sistemlerine ihtiyaç doğurmuştur. Tarama zamanının kısalması tüpe uygulanan merkezkaç kuvvetini arttırdığı gibi tüpün ürettiği X ışını miktarının artmasını ve dolayısıyla tüpün soğutma yeteneğinin iyileştirilmesini de gerektirmiştir.

İnce Kesit Kalınlıkları

ÇKBT cihazları, bu alışılmamış hızları sayesinde, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı olarak, klasik kesit taramasından çok, bir anlamda "hacim taraması" yapmaktadır. Yüksek kalitede hacim bilgisi için longitudinal düzlemdeki (Z eksenindeki) çözünürlüğün yeterli olması gerekmektedir. Z eksen çözünürlüğünü belirleyen başlıca etken kesit kalınlığıdır. Detektör teknolojisindeki iyileştirmelerle minimum kesit kalınlığı giderek düşürülmektedir. Böylece ulaşılan izotropik voksel geometrisi sayesinde multiplanar reformasyonlar ve üç boyutlu görüntüleme optimal görsel keskinlikle yapılabilmektedir (40).

Çok sayıda Detektör

Çok kesitli BT teknolojisinin temel taşı, detektör yapısıdır. Konvansiyonel helikal BT cihazlarında detektör tek sıra halinde dizilmiş detektör elemanlarından oluşan tek boyutlu bir yapıdır. Çok kesitli BT cihazlarında ise

detektör, çok sayıda detektör sırasından oluşan iki boyutlu bir matriks yapısındadır. Bu şekilde farklı kalınlıkta detektör elemanları içeren asimetrik detektör dizaynlarının yanı sıra bazı sistemlerde detektör matriksi simetrik yapıdadır. Bu dedektör sıralarının farklı kombinasyonlarının seçilmesiyle değişik kesit kalınlıklarında multislice incelemeler yapılmaktadır (39). Sistemin minimum kesit kalınlığını belirleyen unsur, en küçük dedektör elemanının Z eksenindeki genişliğidir. Bu değer bazı sistemlerde 0.5 mm, bazı sistemlerde 0.625 mm'dir.

DAS (Data Acquisition system: Veri Elde Etme Düzeni)

Detektör sıralarından veya bunların kombinasyonlarından alınan kesit bilgileri daha sonra DAS'lara aktarılmaktadır. DAS'lara gelen analog veriler dijital verilere dönüştürülmektedir. DAS sayısının artması elektronik devre gereksinimini de arttırmaktadır. Fazla miktardaki elektronik devrenin yer ihtiyacı bunların yüksek yoğunlukta monte edilmesiyle çözümlenmiştir (41). GÖRÜNTÜ REKONSTRÜKSIYONU

Çok noktalı rekonstrüksiyon algoritması ve optimal veri örneklemesi

Detektör sisteminden başka, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlardan farklı görüntü rekonstrüksiyon algoritmaları kullanılmaktadır. ÇKBT cihazlarında detektör iki boyutlu olduğundan tüpten çıkan X ışını huzmesi de iki boyutludur, yani koni şeklindedir. Konvansiyonel rekonstrüksiyon yöntemlerinin kullanılması durumunda, koni içinde belli bir açıyla detektör elemanlarına gelen X ışınları artefaktlara yol açabilir. Bu artefaktların giderilebilmesi için, ÇKBT cihazlarında, konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan 180 derece lineer interpolasyon algoritması değil, çok noktalı (multipoint) interpolasyon ile görüntüler rekonstrükte edilmektedir (41). Bu şekilde konvansiyonel helikal tekniğe göre daha yüksek kalitede görüntü kalitesi elde edilebilmektedir. Multipoint rekonstrüksiyon algoritmasında verilerin örneklenmesi de optimize edilmiştir. Optimize edilmiş örnekleme adı

verilen bu yöntemin amacı longitudinal yönde veri örnekleme miktarını arttırmak, yani daha fazla ölçüm bilgisi elde etmek ve böylece sinyal/gürültü oranını arttırmaktır.

Z filtre rekonstrüksiyonu:

ÇKBT'de görüntü rekonstrüksiyonunda çok noktalı interpolasyon algoritması dışında Z filtre rekonstrüksiyon algoritması adı verilen bir teknik de kullanılmaktadır. Z filtre rekonstrüksiyonunda uygun Z kernelleri seçilerek, tek bir helikal veri kümesinden farklı kesit kalınlıklarında çok sayıda görüntü serisi oluşturulabilmektedir. Buradaki ilke standart veya akciğer kernelleri ile yapılan görüntü rekonstrüksiyonuna benzemektedir. Nasıl bu kernellerde düzlem içi (in-plane) frekans yanıtı değiştirilerek standart veya akciğer algoritmasında görüntüler oluşturuluyorsa, Z kernelleriyle de kabaca benzer bir biçimde Z eksenindeki frekans yanıtı değiştirilmekte ve bu şekilde farklı kesit kalınlıklarında görüntüler oluşturulabilmektedir.

ÇKBT’DEKİ YENİLİKLERİN TARAMA PARAMETRELERİNE ETKİSİ

Tarama Hızında Artış:

ÇKBT sistemlerinde hızın artması esas olarak iki nedene bağlıdır: Gantry rotasyon süresinin kısalması (033-040 sn’ye inmesi) ve pitch faktörünün artması. ÇKBT cihazlarının kullanıma girmesiyle pitch kavramı iki farklı şekilde tanımlanır olmuştur. Pitch 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının tek kesit kalınlığına oranı olarak hesaplanabileceği gibi, 360 derece rotasyon süresince olan masa hareket miktarının toplam ışın demeti genişliğine oranı şeklinde de hesaplanabilir (42). İkinci yöntemde, örneğin 3 ve 6 gibi pitch değerleri kullanmaktadır. Bu sistemlerde pitch’in 3 olarak kullanıldığı tarama modları yüksek kalite, pitch’in 6 olarak kullanıldığı tarama modları hızlı olarak tanımlanmaktadır. Uzaysal çözünürlüğün önemli olduğu klinik durumlarda 3 pitch’in, yüksek hacimlerin kısa zamanda taranmasının gerekli olduğu

durumlarda 6 pitch’in kullanılması önerilmektedir. Bazı üreticiler konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılan pitch kavramıyla örtüşmesi amacıyla pitch’i yukarıda belirtilen ikinci formülle, yani rotasyon süresince olan masa hareketini toplam ışın demeti genişliğine bölerek hesaplamakta ve beam pitch olarak adlandırmaktadırlar. Tarama hızının konvansiyonel helikal cihazlara göre ÇKBT sisteminde artması daha geniş hacimlerin daha kısa sürelerde taranması olanağını getirmiştir. Buna bağlı avantajlar şöyle sıralanabilir:

1.İncelemelerin daha kısa sürelerde (nefes tutma süresinde) bitirilmesi solunum yetmezliğinden kaynaklanan artefaktları gidermiştir. Örneğin 30 cm genişliğindeki toraks incelemesi konvansiyonel helikal bir cihazda 30 sn sürerken çok kesitli cihazlarda daha ince kesit kalınlıkları ile 5-9 sn arasında tamamlanabilmektedir.

2. Hızlı tarama yeteneği travma hastalarının incelenmesinde vazgeçilmez bir avantajdır. Bu hastalarda çok kısa sürelerde tüm vücut taraması yapılabilmektedir.

3. Çocuk yaş grubunda ve kooperasyon sağlayamayan hastalarda ÇKBT son derece hızlı bir biçimde incelemenin tamamlanabilmesini sağlamaktadır.

4. Çok kesitli BT’nin geliştirilmesi BT anjiyografi uygulamalarında çığır açmıştır. Pulmoner emboli hastalarında önceleri mümkün olmayan subsegmental düzeydeki embolilerin değerlendirilmesi ÇKBT cihazlarıyla mümkün olabilmektedir. Aort diseksiyonu, aort anevrizması, ekstremite arterlerinin aterosklerotik lezyonları, renal arter patolojileri, mezenter iskemisi, pankreas, biliyer ağaç, karaciğer ve böbrek neoplazmlarında arteryel/venöz tutulumun araştırılması, karaciğer transplantasyonlarında hepatik arteryel, portal ve hepatik venöz anatominin preoperatif değerlendirilmesi gibi birçok uygulama çok kesitli cihazlarla daha yüksek longitudinal rezolüsyonla yapılabilmekte, longitudinal çözünürlüğün artmasıyla daha kaliteli 3 boyutlu uygulamalar mümkün olmaktadır. Yüksek tarama hızının ince kesit kalınlıklarıyla birleştirilmesi

sayesinde Willis poligonu damar yapıları ÇKBT anjiyografi ile de değerlendirilebilir hale gelmiştir.

5. Çok kesitli BT sistemleri çok fazlı kontrastlı çalışmalara olanak sağlamaktadır. Örneğin karaciğerde üst üste iki kere arteryel faz taraması yapılabilmektedir. Bu şekilde siroz hastalarında daha çok sayıda erken evre karaciğer kanseri yakalandığını gösteren çalışmalar mevcuttur.

6. Tarama hızının artması özellikle ÇKBT anjiyografi uygulamalarında kontrast madde dozundan tasarruf edilmesine imkan vermektedir. Örneğin pulmoner arter ÇKBT anjiyografide daha önceleri 140 -160mL arasında değişen kontrast madde gereksinimi yeni cihazlarla 100 mL’nin altına indirilmiştir.

Kesit Kalınlığında Azalma :

ÇKBT teknolojisindeki gelişim minimum kesit kalınlığında azalmayla paralel seyretmiştir. Günümüzde ÇKBT cihazlarında minimum kesit kalınlığı 0.5-0.62 mm arasında değişmektedir. Daha ince kesit kalınlıkları uzaysal çözünürlüğü arttırmakta ve kısmi hacim etkisini azaltmaktadır. Çok kesitli dedektörler sayesinde bu denli ince kesit kalınlıkları ile birçok anatomik bölge taranabilmekte, elde olunan izotropik görüntülerle yüksek kalitede reformat, multiprojeksiyon, volüm reformat ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar yapılabilmektedir.

X Işınından Yararlanma Faktöründe (X-Ray Utilization Factor) Artış :

ÇKBT sistemlerinde X ışını daha ekonomik olarak kullanılmaktadır; bir başka ifadeyle bu sistemlerin X ışını istifade faktörü konvansiyonel helikal cihazlara göre daha yüksektir. Bunun nedeni şöyle açıklanabilir: ÇKBT'de X-ışını demetinin longitudinal yöndeki toplam kalınlığı konvansiyonel helikal cihazlara göre daha fazladır. Böylece konvansiyonel helikal cihazlarda kullanılmayan, bir anlamda ziyan edilen X ışınları multislice sistemlerde veri elde edilmesi amacıyla kullanılmaktadır. X-ışını istifade faktöründeki bu artış tüp yüklenmesini azaltmakta, helikal taramanın tüp soğuması için bekleme

süresi olmaksızın daha uzun süreler devam edebilmesine olanak tanımaktadır. X ışını yararlanma faktörünün artması nedeniyle tüp ömrü de belirgin olarak uzamaktadır (41).

RADYASYON RİSKİ

Radyasyon dozu ÇKBT için zorlayıcı bir konudur. Rutin bir göğüs BT tetkikinde 4-6 mSv arasında doza maruz kalma söz konusudur. Bugünkü tahminler 5 mSv (500 mRem) efektif bir dozun her 10.000 kişide 2.5 fatal kanser gelişimi riskine tekabül ettiği şeklindedir. ÇKBT’nin tek detektörlü BT’ye göre hastaya daha fazla radyasyon dozu verip vermediğini araştırmak için birçok çalışma yapılmaktadır. İlk çalışmalarda 4 detektörlü BT’lerde, tek detektörlü BT’lere göre belirgin bir doz artışı olduğu bildirilmiştir. Ancak bu sonuç radyasyon ışın profilinin aktif detektör enine göre daha geniş tutulması sonucu ortaya çıkan doz verimsizliğine bağlanmıştır. Bu durum kolimasyon optimizasyonu ile birlikte fokal spot izlemi için daha iyi yazılım (software) geliştirilmesi sonucu değişmiştir. Yeni cihazlarda detektör sayısı arttıkça X ışını daha verimli kullanılmaktadır. Ancak daha yüksek rezolüsyonda görüntü elde etmek için daha ince kesitler ve daha küçük pitch’ler kullanılması gerekmektedir. Bu hastaya verilen dozu artırmak demektir. Yeni cihazlarda buna bir miktar çözüm için pitch düşürülürse kendiliğinden tüp akım miktarı düşürülmekte yada vücut kalınlığı ile orantılı olarak doz ayarlanması yapılmaktadır. Ekspojur faktörü (mAs/slice)= tüp akımı (mA)x gantri dönüşü (sn)/pitch/kesit basına şeklinde hesaplanabilir. Bu değerlerdeki yapılan değişiklikler hastanın alacağı doz miktarında farklılıklara yol açacaktır (43).

3- GEREÇ VE YÖNTEM

Ekim 2007 ile Mayıs 2008 tarihleri arasında pulmoner emboli ön tanısı ile hastanemiz Radyoloji Anabilim Dalı BT ünitesine pulmoner BTA tetkiki isteğiyle gönderilen 59 erkek (ortalama yaş:55) ve 98 kadın (ortalama yaş:51) Toplam 157 hasta çalışmaya dahil edildi.

ÇKBT pulmoner anjiyografi ve BT venografi için hasta seçimindeki kriter klinik olarak pulmoner emboliyi düşündüren yani nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi semptomları mevcut hastalardan oluşmaktadır. Tüm hastalara ÇKBTA tetkikinden sonra aynı seansta alt ekstremite indirekt BT venografi çekimi gerçekleştirildi. Ayrıca tüm hastalara ÇKBT anjiyografi ve ÇKBT venografi çekiminin hemen öncesi ya da çekimden sonra ilk bir saat içerisinde ÇKBT sonuçlarından habersiz olarak vena kava inferior distal segmentinden popliteal ven trifükasyon düzeyine kadar alt ekstremite derin ven trombozuna yönelik gri skala ve renkli Doppler ultrasonografi incelemesi yapıldı.

ÇKBTA ve ÇKBTV incelemeleri 64 dedektörlü BT (Brilliance BT cihazı, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) cihazı ile gerçekleştirildi. Çekim başlamadan önce tüm hastalara ön kol veninden 18-20 G bir katater aracılığı ile damar yolu açıldı ve hastanın alt ekstremitelerini incelemeye uygun pozisyonda yerleştirerek sabit ve hareketsiz olması sağlandı. Pulmoner ÇKBTA incelemesi için 100 mL noniyonik kontrast madde otomatik enjektör yardımı ile 4 mL/sn hızda antekubital venden verildi. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası pulmoner

trunkusta kontrast madde yoğunluğu 120 HÜ eşik değere ulaştığı andan itibaren 18.5 saniye gecikme ile kesitler alınmaya başlandı. Kontrast madde verilmeden önce ve kontrast madde verildikten sonra aynı hızla sırasıyla 20 ve 40 mL otomatik enjektör yardımı ile serum fizyolojik enjekte edildi. İnceleme sırasında hastaya nefes tutturuldu. İncelemeler supin pozisyonunda, artefakt oluşturmaması için her iki kol baş hizasında olacak şekilde yapıldı. Akciğer apeksinden diyafragma seviyesine kadar, 120 kv, 210 mAs, 64x0.625 collimation, pitch değeri 0.895 ve 1 mm kesit kalınlığı olacak şekilde görüntüler elde edildi.

İndirekt BTV tetkiki, iliak krestlerden fibula başı düzeyine kadar olan alt ekstremite bölgesinin, kontrast infüzyonunun başlangıcından 3.5 dakika sonra elde edildi. Bu işlem sırasında ek kontrast madde kullanılmadı. BTV görüntüleri kaudo-kraniyal yönde 120 kv, 250 mAs, kesit kalınlığı 2 mm ve pitch değeri 0.895, collimation 64x0.625 olacak şekilde elde edildi. ÇKBT pulmoner anjiyografi ve ÇKBT venografi görüntüleri PE ve DVT açısından değerlendirildi. Ayrıca venöz opaklaşma derecesinin optimal olup olmadığı ana femoral venden yapılan dansite ölçümü ile kontrol edildi. Ana femoral venden yapılan ölçümlerde en düşük değer 44 HÜ, en yüksek değer 120 HÜ olup ortalama değer 86 HÜ olarak saptanmıştır. 27 hastada (%17) 70 HÜ’in altında

yoğunluk değeri saptanmış olup kontrast yoğunluğu yetersiz kabul edilmiştir. ÇKBT pulmoner anjiyografide ana pulmoner arterden subsegment dallarına

dek değerlendirmesi bir uzman radyolog tarafından incelendi, Pulmoner arterlerde dolum defekti PE tanısı için kriter olarak alındı. PE dışında inceleme alanındaki tüm alanlarda değerlendirildi.

İndirekt BT venografide ardışık kesitlerde ven içerisinde hipodens dolma defekti, akut derin ven trombozu kriteri olarak alındı. Ven çapında azalma, duvarında kalınlaşma ve düzensizlik, tromboze kalsifikasyonun izlenmesi ve kollateral venlerin varlığı kronik derin ven trombozu kriteri olarak

değerlendirildi. Ayrıca indirekt BTV’de DVT dışında ekstravenöz patolojilerde araştırıldı.

Sonografik inceleme Toshiba SSH-140 A ve Toshiba UIPS-580 A renkli Doppler ultrason cihazları ile yapıldı. Vena kava inferior distal segmenti ve iliak venler 3,5 MHz konveks probla, ana femoral venden popliteal ven trifükasyon düzeyine kadar olan alt ekstremite derin venöz sistem ise 7,5 MHz lineer prob ile tromboza yönelik değerlendirildi. Sonografik renkli Doppler incelemesinde, trombüs varlığı, varsa trombüs yaşı ve anatomik lokalizasyonu raporlandı. İlk aşamada gri skala sonografi ile venlerin duvar yapısı, lümen içi ekojenitesi, damar çapı, kompresyona cevabı ve solunumsal çap değişiklikleri değerlendirildi. İkinci aşamada ise venöz Doppler ile renk doluşları ve akım formları değerlendirildi. Trombüs tanısı lümen içi trombüsün direkt görülmesi, kompresyona cevabın azalması veya olmaması ile konuldu. Venlerin augmentasyona cevabı, renk doluşları ve spektral akım formları ise yardımcı tanı kriterleri olarak belirlendi. BT venografi ve venöz Doppler sonuçları farklı değerlendirilen olgular tekrar tartışılarak bunlar için ortak karar verildi.

Son tanıya göre indirekt BT venografinin ve Doppler US’nun DVT tanısındaki etkinliği ve birbirine göre üstünlükleri veya eksikliklerinin olup olmadığı araştırıldı.

4-BULGULAR

Çalışma süresi boyunca, 164 hastaya BT pulmoner anjiyografi –indirekt BT venografi incelemesi yapıldı. Hastaların 7’sinde solunum sıkıntısı, bilinç kaybı ya da alt ekstremitesi alçılı olduğundan RDUS incelemeye uygun bulunmadığından çalışma dışı bırakıldı. Renkli Doppler inceleme yapılan olgu sayısı 157’di.

İndirekt BTV’de optimal kontrastlanmanın sağlanıp sağlanmadığını saptamak için ana femoral venden yapılan ölçümlerde kontrast yoğunluğu ortalama 86 HÜ olarak saptandı, bu hastaların üçünde (%1.9) 60 HÜ’in altında olup tanı için yeterli kontrastlanma sağlanamadı. Hastaların 24’ünde kontrast yoğunluğu 60-70 HÜ arasında saptandı.

Çalışmaya dahil edilen 157 hastanın 34’ünde pulmoner emboli (%21.6), 15’inde derin ven trombozu saptandı(%9.5).

BT venografide DVT saptanan 15 hastanın 11’inde de RDUS’de DVT saptandı(%7). Tablo 1’de son tanıya göre saptanan DVT’larının lokalizasyonuna göre sıklığı verilmiştir. İndirekt BT venografide DVT saptanmayan hastaların tümünde RDUS inceleme sonucu da negatifti. Tablo 2’de son tanıya göre saptanan DVT’larının sayısı ve yüzdesi verilmiştir.

157 hastanın toplam 35’sında (%22) tromboemboli saptandı. Pulmoner emboli saptanan 34 hastanın 15’sında saptanan DVT akut süreçteydi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 20’sinde (%12.7) ise sadece PE mevcuttu. Bir hastada BT venografide sol ana femoral vende DVT izlenmiş olup Pulmoner BT anjiyografide PE bulgusu saptanmadı. Çalışmamızda PE izlenmeyip DVT pozitif olan hasta oranı % 0.6 olarak belirlenmiştir. Hastaların 142’sinde

(%90.4) hem BT venografide hemde RDUS’de alt ekstremite derin venleri normal olarak değerlendirildi.

İndirekt BTV’de, DVT dışında bir hastada sol inguinal inmemiş testis, iki hastada pelvik abse, bir hastada parakaval lenf bezi, beş hastada prostat bezinde büyüme, iki hastada pelvik serbest sıvı, bir hastada mesane duvarında kalınlaşma, bir hastada sol overde kist (RDUS’de de saptandı), bir hastada mesane ile karın ön duvarı arasında fistül traktı, bir hastada pelvik fraktür, dört hastada eklem aralığında sıvı ve iki hastada Baker kisti (RDUS’de de saptandı) saptandı.

TABLO 1:Son tanıya göre derin ven trombüsünün lokalizasyonuna göre dağılımı.

DVT Lokalizasyonu Hasta sayısı

Sadece VKİ/ve-veya iliak venler 1

VKİ/iliak ile birlikte femoral veya popliteal 2

Sadece femoral venler 1

Sadece popliteal venler 5

Femoral ve popliteal venler 6

Toplam 15

TABLO 2. Son tanıya göre saptanan derin ven trombüsünün sayısı ve yüzdesi İndirekt BT venografi RDUS

DVT(+) DVT(-) DVT(+) DVT(-) DVT(+) 15 olgu (%9.5) 15 (%9.5) - _{11 (%7) 4 (%2.5)} DVT(-) 142 olgu (%90.5) 1 (%0.6) 141 (%89.8) - _{142 (%90.4)}

5- OLGU ÖRNEKLERİ

A B

C

Resim 1: A, BT pulmoner anjiyografide sağ ana pulmoner arterde ve inen pulmoner arter dalında trombüs ile uyumlu dolma defekti izlenmektedir. B: Aynı hastanın indirekt BT venografisinde sol ana femoral vende trombüs ile uyumlu hipodens dolma defekti mevcuttur. C: RDUS incelemede ana femoral arterde akım izlenirken ana femoral vende trombüs nedeni ile akım izlenmemektedir.

A B

C

Resim 2: A, BT pulmoner anjiyografide sağ ana pulmoner arterde ve sol alt dalda trombüs ile uyumlu dolma defekti izlenmektedir. B: Aynı hastanın indirekt BT venografisinde sağ ana femoral vende trombüs ile uyumlu hipodens dolma defekti mevcuttur. C: RDUS incelemede V. safena manga açık olup akım izlenirken sağ ana femoral vende trombüs nedeni ile akım izlenmemektedir.

A

B

Resim 3: A, BT Pulmoner anjiyografide pulmoner arter segment ve subsegment dallarında trombüs ile uyumlu dolma defektleri izlenmektedir. B: Aynı hastanın indirekt BT venografisinde solda çift popliteal venin mevcut olduğu ve çift popliteal venlerden birinin tromboze olduğu (beyaz ok) izlenmektedir. Bu hastada RDUS incelemede trombüs saptanmadı.

6-TARTIŞMA

Derin ven trombozu (DVT) dünyada milyonlarca insanı etkileyen iskemik kalp hastalığı ve inmeden sonra üçüncü sıklıkla akut kardiovasküler hastalık sebebidir (44-46). DVT; pulmoner emboli, post-trombotik sendrom ve pulmoner arteriyel hipertansiyona neden olan kronik PE’ye neden olabilir. ABD’de her yıl DVT ve PE nedeniyle 50.000-100.000 kişinin öldüğü bildirilmektedir (46,47). Çoğu hastada pulmoner emboli kaynağı alt ekstremite derin ven trombozudur. Tekrarlayan pulmoner embolide primer risk faktörü rezidü proksimal venöz trombozistir (46,48,49). Bu nedenle DVT’nin etkili ve uygun tedavisi için doğru tanı konması önemlidir. Çünkü erken tanı ve uygun tedavi ile mortalitenin %30’dan %3’e kadar düşebildiği bildirilmektedir (50).

Pulmoner emboli tanısı için kullanılan laboratuar yöntemlerinden biri

D-dimer testidir. D-D-dimer spesifik bir fibrin yıkım ürünüdür. Pulmoner emboli için semptomların başlamasından üç gün içinde yararlıdır, yarı ömrü üç saattir. Serum düzeyi, ELISA veya Latex aglutinasyon yöntemi ile ölçülür. Tanı algoritmalarında noninvaziv tanı amacıyla, genellikle pulmoner BTA, RDUS, V/P sintigrafisi ile birlikte değerlendirilir. ELISA yöntemi kullanıldığında serum düzeyi <500 ng/ml bulunursa, venöz tromboembolizmi %95-99 oranında ekarte edebilmektedir (51-53). Duyarlılığı yüksek bir yöntem olduğu halde uygulaması saatler sürer. Acil klinik değerlendirmede kullanımı pratik olmamaktadır. Latex aglutinasyon yöntemi ise hızlı, ama duyarlılığı düşük bir yöntemdir. Ayrıca normal D-dimer düzeylerinin saptanması, PE’yi ekarte etmekte yeterli bulunmadığından daha çok taramalar için kullanılmaktadır. Yüksek bulunması halinde PE’yi ekarte etmek için ELISA testi kullanılmalıdır. D-dimer düzeyi; cerrahi, travma, renal patoloji, SLE gibi bir çok durumda >500 ng/ml bulunabildiğinden, pozitifliği venöz tromboemboli için tanı koydurucu değildir.

Aynı patolojik sürecin parçası olan DVT ve PE genellikle farklı görüntüleme yöntemlerle farklı zamanlarda değerlendirilmektedir. Pulmoner emboli tanısında kullanılan görüntüleme yöntemleri; V/P sintigrafisi, ÇKBT pulmoner anjiyografi, MR anjiyografi ve konvansiyonel pulmoner anjiyografidir. PE emboli tanısında konvansiyonel pulmoner anjiyografi altın standart kabul edilmektedir. Ancak BTPA’nın doğru tanı testi olarak son yıllarda önemi artmaktadır ve birçok enstitü PE’yi tespit etmek için ilk tanısal görüntüleme yöntemi olarak BTPA‘yı kullanmaktadır (54). Pulmoner BTA, konvansiyonel pulmoner anjiyografi gibi invazif bir yöntem olmaması, direkt emboliyi göstermesi yanında akciğer parankimi, mediasten, plevra ve göğüs duvarı patolojilerini göstermesi ve hastaların tedaviye verdiği yanıtın değerlendirilmesinde pulmoner BTA’nın kullanılmasının avantajlarındandır. Çeşitli çalışmalarda pulmoner BTA tetkikinin, pulmoner arterlerin santral ve segmental dallarındaki emboliyi saptamadaki duyarlılığı ve özgüllüğü %90’dan fazla olduğu bildirilmektedir. Subsegmantal düzeyde bu oran %60-70’e düşmektedir.(55) Rathbun ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada BTPA’nın emboliyi saptamadaki sensitivitesini %53-%100 spesivitesini %81-%100 belirlemişlerdir (56). Hayashino ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada BTPA’nın emboliyi saptamadaki sensitivitesi %86 spesivitesini %93.7 olarak hesaplanmıştır (57). Stein ve ark.’nın ÇKBT ile yaptıkları çalışmada BTPA’nun emboliyi saptamadaki sensitivitesini %83 spesifitesini %96 saptamışlardır (36). Raptopoulos ve arkadaşları venöz tromboemboli tespitinde tek kesitli BT ile ÇKBT’yi karşılaştırdıkları çalışmalarında, santral pulmoner arterlerin vizualizasyonunda tek kesitli BT ile ÇKBT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını, ancak lobar ve segmenter arterlerin görüntülenmesinde ÇKBT’nin daha iyi sonuç verdiğini, periferal pulmoner arterlerde ise ÇKBT’nin tek kesitli BT’ye önemli oranda üstünlük sağladığını bildirmişlerdir (58). Palevsky ve arkadaşları başka bir çalışmada, tek kesitli BT ile yapılan pulmoner BT anjiyografi incelemesiyle ana pulmoner arter, lobar ve segmenter

arterlerdeki embolilerin %95.5 duyarlılık ve %97.6 özgüllükle gösterilebildiği belirtilmiş olmasına rağmen, Remy-Jardin ve arkadaşları 3 mm kolimasyonlu tek kesitli BT ile subsegmenter embolilerin yalnızca %37’sini gösterebildiklerini rapor etmişlerdir (59,60). Patel ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada, segmenter ve subsegmenter arterlerin vizualizasyonunda ÇKBT’nin tek kesitli BT’ye göre kayda değer oranda üstün olduğunu rapor etmişlerdir (61).

Pulmoner BTA günümüzde PE şüphesi olan hastalarda ilk tarama yöntemi olarak tercih edilmektedir. Ancak solunum sıkıntısı ağır olan hastaların yeterli süre nefes tutamamaları solunum artefaktlarına neden olmaktadır. Bu durum görüntü kalitesini bozmakta ve tanı konulmasını güçleştirmektedir (34). Bu durumlarda görüntüleme süresi mümkün olduğunca hızlandırılmalıdır. Pulmoner BTA’nın yalancı negatif değerlendirildiği bu gibi hastaların bir kısmında BTV ile DVT saptanabilmekte, böylece bu hastaların tedavisine zamanında başlanabilmektedir (62). Bizim çalışmamız da BTV ile 1 hastada (%0.6) DVT tanımlanmasına rağmen PE bulgusu izlenmedi. Benzer çalışmalarda izole DVT oranı genellikle %3.55 ve %5.0 arasında saptandığı bildirilmektedir (63-65). Bu da BTV’nin bu hastalarda erken tanı ve tedavide bir üstünlüğü olarak karşımıza çıkmaktadır. DVT tanısı için RDUS, MR venografi, konvansiyonel venografi, BT venografi ve impedans pletismografi yöntemleri kullanılmaktadır. Konvansiyonel venografi altın standart olma özelliğini korumakta ve venöz sistemin anatomik şemasını ortaya koymaktadır. Ancak konvansiyonel venografi pahalı, zaman alıcı, ağrılı ve komplikasyonları olan bir yöntemdir. Bu yöntemin diğer dezavantajları kontrast madde gereksinimi ve iyonizan radyasyon maruziyetidir. Ayrıca, incelemenin yapılmasında ve yorumlanmasında tecrübe önemli faktör olmaktadır. Olguların %10-30’unda bazı segmentlerin gösterilmesi yetersiz kalmaktadır (7). Venografi sonrası flebit, allerjik reaksiyon, DVT gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (34). Bugün için noninvaziv yöntemlerin kullanım alanına girmesi konvansiyonel venografi endikasyonlarını sınırlamaktadır. Alt ekstremite venöz sistemin RDUS ile

incelenmesi noninvaziv, tekrarlanabilir, hasta tarafından kolay tolere edilebilir ve düşük maliyetli olması yanında başarılı sonuçları nedeni ile venöz tromboz tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur. Femoropopliteal bölge venöz trombozunda RDUS’nin duyarlılığı %95, özgüllüğü %99, pozitif doğruluk oranı %97, negatif doğruluk oranı ise %94 olarak bildirilmektedir (32). Bundan dolayı RDUS altın standart olmasa da klinik standart yöntem olarak kabul edilmektedir (4-6) Klinik standart olarak kabul edilen RDUS’nin bazı sınırlamaları mevcuttur. Bunlardan birisi obezite ve yumuşak doku ödemi gibi hastaya ait nedenler ile olan suboptimal görüntü kalitesidir. Pozisyon verilmesi zor olan immobil hastalarda alçı gibi nedenlerden dolayı akustik pencere bulunmayan olgularda RDUS incelemesi yapılamamaktadır. Her iki alt ekstremitesi alçılı olduğunda RDUS inceleme yapılamayan ve bu nedenden dolayı çalışma dışı bırakılan bir hastamızda ÇKBTV’de her iki popliteal vende trombüs saptanmıştır (resim 4). Bu hastada PE mevcut değildi. Ayrıca, uygun transduser seçimi, cihazın ayarları, hastanın pozisyonu da görüntü kalitesini etkilemektedir. İliak venöz yapıların değerlendirilmesinde gaz distansiyonu ve yeterli kompresyonun uygulanmaması incelemenin kalitesini etkilemektedir. Bizim çalışmamızda RDUS incelemesinde ana iliak venler gaz distansiyonu nedeniyle değerlendirilemeyen ve diğer venöz yapılarda trombüs saptanmayan bir hastamızda ÇKBTV’de sağ ana iliak vende trombüs saptandı. İzole pelvik ven ve VKİ’da %0.5 ve %4 oranında trombüs saptanmakta olup, yapılan çalışmalarda bu bölgelerdeki trombüsün rekürens pulmoner emboli için risk faktörü olduğu rapor edilmiştir (46).

. Resim 4. Her iki alt ekstremitesi alçılı 64 yaşında erkek olgu, bilateral popliteal venlerde beyaz ok ile gösterilen trombüs ile uyumlu hipodens dolma defekti izlenmektedir.

Yüzeyel femoral venin distal segmenti addüktör kanal içinde seyretmesi yine femoral venin adduktör kanal segmenti ve krural venler kas direnci nedeni ile yeterli kompresyon sağlanamadığından bu bölgelerin RDUS incelemesi sınırlı olmaktadır. Duplike venlerin gözden kaçması tanısal hatalara neden olmaktadır. Bizim çalışmamızda RDUS incelemesi normal olarak değerlendirilen bir hastada indirekt BTV’de. çift popliteal ven mevcut olduğu ve venlerden birinin tromboze olduğu saptanmıştır. Kronik trombüs ve nüks kronik trombüs olgularında venöz anatomik distorsiyon, yaygın kollateral oluşumları ve rezidüel duvar kalınlaşması RDUS incelemelerini zorlaştırmaktadır. Bu durumda kronik değişikliklerin, kronik zeminde gelişen akut trombüsten ayırtedilmesi oldukça zor olabilir (3). Çalışmamızda hastaların tamamı daha

önce DVT ve PE tanısı almamış olup acil pumoner emboli ön tanısıyla geldiği için her iki incelemede de kronik trombüs bulgusuna rastlanmamıştır. BTV’de akut ve kronik DVT’nin ayrımı çoğu zaman mümkün olmakla beraber bazı olgularda ayırım güç olabilmektedir. Akut DVT’de lümen içi dolum defekti ven çapında artış, perivasküler yağlı dokuda kirlenme eşlik etmektedir. Kronik DVT’de ise ven çapında azalma, ven duvarında kalınlaşma ve düzensizlik, kalsifiye trombüs ve kollateral venler görülebilmektedir. Akut ve kronik trombüs ayrımı güç olduğu durumlarda RDUS ile beraber değerlendirilmesi faydalı olabilir (66). Popliteal kistlere ait rüptür ya da kist içi kanama durumlarında tromboze venleri taklit eden görünümler ortaya çıkabilir. Eğer vaskuler anatomiye yeterince hakimiyet yoksa bu görünümler yanlışlıkla tromboze ven olarak yorumlanabilir (9). RDUS’nin femoropopliteal bölgede trombüs saptanmasında yüksek doğruluk ve güvenilirlikte bir yöntem olduğu bilinmesine karşın iliak venlerin barsak gazları nedeni ile optimal değerlendirilememesi ve krural ven trombüslerinde başarı derecesinin düşük olması en önemli sınırlamalarıdır.(33) Çalışmamızda RDUS inceleme normal olan bir hastada BTV ile krural venlerden popliteal vene uzanan trombüs izlenmiştir.

Baldt ve arkadaşları direkt BT venografinin alt ekstremite DVT tanısındaki etkinliğini araştırmak amacıyla yaptıkları çalışmada, konvansiyonel venografi ile karşılaştırıldığında, direkt BT venografinin duyarlılığını %100, özgüllüğünü %96 olarak bulmuşlardır (67). Ayrıca bu çalışmada pelvik venlerdeki ve vena kava inferiordaki trombüsleri saptamada direkt BT venografinin daha etkili olduğu kanıtlanmıştır. Ancak direkt BT venografi kontrast madde gerektirmektedir ve pratikte rutin olarak uygulanmamaktadır. Bilindiği gibi PE’nin %90’dan fazlası alt ekstremiteki DVT’den kaynaklanmaktadır. Genellikle DVT ve PE ayrı görüntüleme yöntemleri ile farklı zamanlarda değerlendirilmektedir. Günümüzde pulmoner BTA ve alt ekstremite indirekt BTV tetkikinin aynı seansta yapılması gittikçe artan bir uygulama olarak