Ekim 2007 ile Mayıs 2008 tarihleri arasında pulmoner emboli ön tanısı ile hastanemiz Radyoloji Anabilim Dalı BT ünitesine pulmoner BTA tetkiki isteğiyle gönderilen 59 erkek (ortalama yaş:55) ve 98 kadın (ortalama yaş:51) Toplam 157 hasta çalışmaya dahil edildi.
ÇKBT pulmoner anjiyografi ve BT venografi için hasta seçimindeki kriter klinik olarak pulmoner emboliyi düşündüren yani nefes darlığı, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi semptomları mevcut hastalardan oluşmaktadır. Tüm hastalara ÇKBTA tetkikinden sonra aynı seansta alt ekstremite indirekt BT venografi çekimi gerçekleştirildi. Ayrıca tüm hastalara ÇKBT anjiyografi ve ÇKBT venografi çekiminin hemen öncesi ya da çekimden sonra ilk bir saat içerisinde ÇKBT sonuçlarından habersiz olarak vena kava inferior distal segmentinden popliteal ven trifükasyon düzeyine kadar alt ekstremite derin ven trombozuna yönelik gri skala ve renkli Doppler ultrasonografi incelemesi yapıldı.
ÇKBTA ve ÇKBTV incelemeleri 64 dedektörlü BT (Brilliance BT cihazı, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio) cihazı ile gerçekleştirildi. Çekim başlamadan önce tüm hastalara ön kol veninden 18-20 G bir katater aracılığı ile damar yolu açıldı ve hastanın alt ekstremitelerini incelemeye uygun pozisyonda yerleştirerek sabit ve hareketsiz olması sağlandı. Pulmoner ÇKBTA incelemesi için 100 mL noniyonik kontrast madde otomatik enjektör yardımı ile 4 mL/sn hızda antekubital venden verildi. Kontrast madde enjeksiyonu sonrası pulmoner
trunkusta kontrast madde yoğunluğu 120 HÜ eşik değere ulaştığı andan itibaren 18.5 saniye gecikme ile kesitler alınmaya başlandı. Kontrast madde verilmeden önce ve kontrast madde verildikten sonra aynı hızla sırasıyla 20 ve 40 mL otomatik enjektör yardımı ile serum fizyolojik enjekte edildi. İnceleme sırasında hastaya nefes tutturuldu. İncelemeler supin pozisyonunda, artefakt oluşturmaması için her iki kol baş hizasında olacak şekilde yapıldı. Akciğer apeksinden diyafragma seviyesine kadar, 120 kv, 210 mAs, 64x0.625 collimation, pitch değeri 0.895 ve 1 mm kesit kalınlığı olacak şekilde görüntüler elde edildi.
İndirekt BTV tetkiki, iliak krestlerden fibula başı düzeyine kadar olan alt ekstremite bölgesinin, kontrast infüzyonunun başlangıcından 3.5 dakika sonra elde edildi. Bu işlem sırasında ek kontrast madde kullanılmadı. BTV görüntüleri kaudo-kraniyal yönde 120 kv, 250 mAs, kesit kalınlığı 2 mm ve pitch değeri 0.895, collimation 64x0.625 olacak şekilde elde edildi. ÇKBT pulmoner anjiyografi ve ÇKBT venografi görüntüleri PE ve DVT açısından değerlendirildi. Ayrıca venöz opaklaşma derecesinin optimal olup olmadığı ana femoral venden yapılan dansite ölçümü ile kontrol edildi. Ana femoral venden yapılan ölçümlerde en düşük değer 44 HÜ, en yüksek değer 120 HÜ olup ortalama değer 86 HÜ olarak saptanmıştır. 27 hastada (%17) 70 HÜ’in altında
yoğunluk değeri saptanmış olup kontrast yoğunluğu yetersiz kabul edilmiştir. ÇKBT pulmoner anjiyografide ana pulmoner arterden subsegment dallarına
dek değerlendirmesi bir uzman radyolog tarafından incelendi, Pulmoner arterlerde dolum defekti PE tanısı için kriter olarak alındı. PE dışında inceleme alanındaki tüm alanlarda değerlendirildi.
İndirekt BT venografide ardışık kesitlerde ven içerisinde hipodens dolma defekti, akut derin ven trombozu kriteri olarak alındı. Ven çapında azalma, duvarında kalınlaşma ve düzensizlik, tromboze kalsifikasyonun izlenmesi ve kollateral venlerin varlığı kronik derin ven trombozu kriteri olarak
değerlendirildi. Ayrıca indirekt BTV’de DVT dışında ekstravenöz patolojilerde araştırıldı.
Sonografik inceleme Toshiba SSH-140 A ve Toshiba UIPS-580 A renkli Doppler ultrason cihazları ile yapıldı. Vena kava inferior distal segmenti ve iliak venler 3,5 MHz konveks probla, ana femoral venden popliteal ven trifükasyon düzeyine kadar olan alt ekstremite derin venöz sistem ise 7,5 MHz lineer prob ile tromboza yönelik değerlendirildi. Sonografik renkli Doppler incelemesinde, trombüs varlığı, varsa trombüs yaşı ve anatomik lokalizasyonu raporlandı. İlk aşamada gri skala sonografi ile venlerin duvar yapısı, lümen içi ekojenitesi, damar çapı, kompresyona cevabı ve solunumsal çap değişiklikleri değerlendirildi. İkinci aşamada ise venöz Doppler ile renk doluşları ve akım formları değerlendirildi. Trombüs tanısı lümen içi trombüsün direkt görülmesi, kompresyona cevabın azalması veya olmaması ile konuldu. Venlerin augmentasyona cevabı, renk doluşları ve spektral akım formları ise yardımcı tanı kriterleri olarak belirlendi. BT venografi ve venöz Doppler sonuçları farklı değerlendirilen olgular tekrar tartışılarak bunlar için ortak karar verildi.
Son tanıya göre indirekt BT venografinin ve Doppler US’nun DVT tanısındaki etkinliği ve birbirine göre üstünlükleri veya eksikliklerinin olup olmadığı araştırıldı.
4-BULGULAR
Çalışma süresi boyunca, 164 hastaya BT pulmoner anjiyografi –indirekt BT venografi incelemesi yapıldı. Hastaların 7’sinde solunum sıkıntısı, bilinç kaybı ya da alt ekstremitesi alçılı olduğundan RDUS incelemeye uygun bulunmadığından çalışma dışı bırakıldı. Renkli Doppler inceleme yapılan olgu sayısı 157’di.
İndirekt BTV’de optimal kontrastlanmanın sağlanıp sağlanmadığını saptamak için ana femoral venden yapılan ölçümlerde kontrast yoğunluğu ortalama 86 HÜ olarak saptandı, bu hastaların üçünde (%1.9) 60 HÜ’in altında olup tanı için yeterli kontrastlanma sağlanamadı. Hastaların 24’ünde kontrast yoğunluğu 60-70 HÜ arasında saptandı.
Çalışmaya dahil edilen 157 hastanın 34’ünde pulmoner emboli (%21.6), 15’inde derin ven trombozu saptandı(%9.5).
BT venografide DVT saptanan 15 hastanın 11’inde de RDUS’de DVT saptandı(%7). Tablo 1’de son tanıya göre saptanan DVT’larının lokalizasyonuna göre sıklığı verilmiştir. İndirekt BT venografide DVT saptanmayan hastaların tümünde RDUS inceleme sonucu da negatifti. Tablo 2’de son tanıya göre saptanan DVT’larının sayısı ve yüzdesi verilmiştir.
157 hastanın toplam 35’sında (%22) tromboemboli saptandı. Pulmoner emboli saptanan 34 hastanın 15’sında saptanan DVT akut süreçteydi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 20’sinde (%12.7) ise sadece PE mevcuttu. Bir hastada BT venografide sol ana femoral vende DVT izlenmiş olup Pulmoner BT anjiyografide PE bulgusu saptanmadı. Çalışmamızda PE izlenmeyip DVT pozitif olan hasta oranı % 0.6 olarak belirlenmiştir. Hastaların 142’sinde
(%90.4) hem BT venografide hemde RDUS’de alt ekstremite derin venleri normal olarak değerlendirildi.
İndirekt BTV’de, DVT dışında bir hastada sol inguinal inmemiş testis, iki hastada pelvik abse, bir hastada parakaval lenf bezi, beş hastada prostat bezinde büyüme, iki hastada pelvik serbest sıvı, bir hastada mesane duvarında kalınlaşma, bir hastada sol overde kist (RDUS’de de saptandı), bir hastada mesane ile karın ön duvarı arasında fistül traktı, bir hastada pelvik fraktür, dört hastada eklem aralığında sıvı ve iki hastada Baker kisti (RDUS’de de saptandı) saptandı.
TABLO 1:Son tanıya göre derin ven trombüsünün lokalizasyonuna göre dağılımı.
DVT Lokalizasyonu Hasta sayısı
Sadece VKİ/ve-veya iliak venler 1
VKİ/iliak ile birlikte femoral veya popliteal 2
Sadece femoral venler 1
Sadece popliteal venler 5
Femoral ve popliteal venler 6
Toplam 15
TABLO 2. Son tanıya göre saptanan derin ven trombüsünün sayısı ve yüzdesi İndirekt BT venografi RDUS
DVT(+) DVT(-) DVT(+) DVT(-) DVT(+) 15 olgu (%9.5) 15 (%9.5) - 11 (%7) 4 (%2.5) DVT(-) 142 olgu (%90.5) 1 (%0.6) 141 (%89.8) - 142 (%90.4)
5- OLGU ÖRNEKLERİ
A B
C
Resim 1: A, BT pulmoner anjiyografide sağ ana pulmoner arterde ve inen pulmoner arter dalında trombüs ile uyumlu dolma defekti izlenmektedir. B: Aynı hastanın indirekt BT venografisinde sol ana femoral vende trombüs ile uyumlu hipodens dolma defekti mevcuttur. C: RDUS incelemede ana femoral arterde akım izlenirken ana femoral vende trombüs nedeni ile akım izlenmemektedir.