Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 • 2004, s:177-180 177
Girifl
Helicobacter pylori, gastrik epitelyal hücrelerde kolonize olan, Gram-negatif spiral bir bakteridir. H. pylori’nin s›kl›kla kronik gastrit ve peptik ülserle birlikteli¤inin yan› s›ra gastrik kanser ve primer gastrik MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) lenfoman›n etyopatogenezinde de yer almas› önemini art›rmaktad›r (1-4). H. pylori’nin tan›s›nda, sitolojik, histolojik yöntemlerle bakterinin gösterilmesi, kültürde üretilmesi, h›zl› üreaz testi gibi invazif ve üre nefes testi ile antikor saptanma-s›na dayanan serolojik testler gibi noninvazif testler kullan›l-maktad›r. Son y›llarda bu testlere d›flk›da H. pylori antijenleri-ni “enzyme immunoassay” (EIA) ile saptayan HpSA (Premier Platinum HpSATM, H. pylori Stool Antigen, Meridian Diag-nostics, USA) testi de eklenmifltir.
Bu prospektif çal›flmada dispepsi yak›nmas› ile baflvuran hastalardaki gastroskopik bulgular, hastalardaki H. pylori s›k-l›¤›, H. pylori’nin yafl ve cinsiyetlere göre da¤›l›m›, H. pylori’ nin teflhisinde kullan›lan ve d›flk›da H. pylori antijenlerin EIA ile araflt›r›lmas›na dayanan yöntemin, histolojik inceleme ve h›zl› üreaz testi ile karfl›laflt›r›l›p duyarl›l›k ve özgüllü¤ün sap-tanmas›, bu yöntemin H. pylori infeksiyonlar›n›n tan›s›ndaki de¤erinin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Helicobacter pylori ‹nfeksiyonlar› ve D›flk› Antijen
Testinin Tan›daki De¤eri
Birsen Durmaz-Çetin
1, Alper Gündüz
1, Levent Erdem
2, Engin Seber
1, Mehmet Sökmen
2(1) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, fiiflli-‹stanbul
(2) fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gasroenteroloji Klini¤i, fiiflli-‹stanbul
Yöntemler
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroenteroloji Poliklini¤ine 2001 May›s ve 2003 Ekim aylar› aras›nda dis-peptik yak›nmalarla baflvuran 102 olgu, flikayet ve fizik mu-ayene bulgular›na göre de¤erlendirildikten sonra çal›flmaya al›nd›. Hastalardan son dört hafta içinde bizmut preparat›, an-tasid, antibiyotik, H2-reseptör blokeri veya proton pompa in-hibitörü kullanmam›fl olanlar çal›flmaya al›nd›.
Hastalara Xylocain®sprey ile lokal faringeal anestezi
ya-p›ld›ktan sonra Fujinon EG 200 FP videogastroskop ile özofa-gogastroduodenoskopi uyguland›. Gastroskopik tan› kaydedil-di. Mide antrumundan üç, korpusundan iki olmak üzere, top-lam befl adet biyopsi örne¤i al›nd›.
Mide antrumundan al›nan materyallerden biri endoskopi odas›nda hemen s›v› üreaz besiyerine (Jatrox®-H.p.-Test; C.H.R
Arzneimittel GmbH) ekildi. Üreaz besiyerine ekilen biyopsi ör-nekleri, oda ›s›s›nda inkübasyona b›rak›ld›. Sonuçlar 30 dakika, 3 ve 24 saat sonra incelendi. Kalan dört adet biyopsi materyali %10’luk formaline konularak, Patoloji Laboratuvar›’na gönde-rildi. Biyopsi materyalleri normal rutin histopatolojik takipler-den geçirildi ve haz›rlanan parafin bloklardan sonra 4-6 µm’lik kesitler yap›ld›. Yap›lan kesitler hematoksilen-eozin (HE) boya-s› ile boyand›ktan sonra Patoloji Laboratuvar›’nda incelendi. Biyopsi materyallerinde H. pylori varl›¤› ve yoklu¤unun yan› s›ra, morfolojik de¤ifliklikler de araflt›r›ld›.
Özet: Helicobacter pylori, gastrik epitelyal hücrelerde kolonize olan, Gram-negatif spiral bir bakteridir. Son y›llarda d›fl-k›da H. pylori antijenlerini “enzyme immunoassay” (EIA) ile saptayan HpSA testi gelifltirilmifltir. Çal›flmam›zda HpSA test sonuçlar›n›, histoloji ve h›zl› üreaz testinin sonuçlar› ile karfl›laflt›rarak, HpSA testinin özgüllük ve duyarl›l›¤›n› belirlemeyi amaçlad›k. Daha önce tedavi almam›fl, dispeptik flikayetleri olan 102 hastaya gastroskopi yap›larak çal›flmaya al›nd›. Çal›fl-mam›zda HpSA testinin sensitivitesi %92.2, spesifisitesi %91.2, pozitif prediktif de¤eri %95.2, negatif prediktif de¤eri %86.1 olarak bulunmuflur. Sonuç olarak, HpSA testinin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün yüksek olmas› ve ayr›ca non-invazif, kullan›-m› kolay, h›zl›, ucuz bir yöntem olmas› nedeniyle H. pylori infeksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›labilece¤i vurgulankullan›-m›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Helicobacter pyIori, HpSA, duyarl›l›k, özgüllük.
Summary: Helicobacter pylori infections and the value of stool antigen test in the diagnosis. Helicobacter pylori is a cur-ved Gram-negative bacillus colonizing gastric epithelial cells. Recently a new non-invasive test detecting H. pylori antigens in the stool samples by EIA was developed. We aimed to determine the sensitivity and specificity of stool test (HpSA) in the diagno-sis of H. pylori infection. Gastroscopy was performed to previously untreated 102 patients with dyspeptic complaints and the sen-sitivity and specificity of HpSA test was calculated by comparison with rapid urease test and histology. In our study the sensi-tivity of HpSA was found 92.2%, specificity 91.2%, positive predictive value 95.2%, negative predictive value 86.1%. It seems that as the sensitivity and specificity of HpSA was found to be high and it is accurate, simple, non-invasive it has the potential to become the preferred diagnostic tool for H. pylori infections.
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 178
Özofagogastroduodenoskopinin yap›ld›¤› gün, hastalardan d›flk› örne¤i al›nd›. D›flk› örneklerinde H. pylori antijenleri EIA (Premier Platinum HpSATM, H. pylori Stool Antigen, Meridian Diagnostics, USA) ile araflt›r›ld›.
De¤erlendirme Kriterleri
Tan› metodlar›: H. pylori infeksiyonlar›nda klinik çal›fl-malar k›lavuzuna dayanarak, en az iki testin pozitif oldu¤u ol-gular H. pylori-pozitif olarak de¤erlendirildi (5). Histoloji ve h›zl› üreaz testinin sonuçlar› kriter olarak al›narak, HpSA tes-tinin sensitivite, spesifisite, pozitif prediktivite ve negatif pre-diktivite de¤erleri hesapland›.
Yafl: 102 olgunun yafl da¤›l›m› 10 y›ll›k dilimlere bölünerek incelendi. H. pylori görülme s›kl›¤›nda yafl gruplar›n aras›nda fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›.
Cinsiyet: Erkek ve kad›nlarda H. pylori görülme oranlar› ve her iki cins aras›nda herhangi bir fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›. Endoskopik bulgular: Endoskopik olarak saptanan gastrik ülser, duodenal ülser, gastrit, duodenit, özofajit gibi bulgular›n H. pylori varl›¤›/yoklu¤u ile iliflkisi araflt›r›ld›.
Tablo 1. H. pylori Pozitifli¤inin Testler Aras›ndaki Varyasyonlar› Pozitif Test Say›s› Olgu Say›s› Üç test pozitif 59
‹ki test pozitif 8 Bir test pozitif 4 Hepsi negatif 31
Tablo 2. Tan› Yöntemleri ve H. pylori Pozitifli¤i
H. pylori- H. pylori-Pozitif Olgular Negatif Olgular
n (%) n (%)
Histoloji 64 (63) 38 (37) H›zl› Üreaz Testi 68 (67) 34 (35) HpSA Testi 65 (64) 37 (36)
Tablo 3. H. pylori-Pozitif Olgular›n Yafllara Göre Da¤›l›m›
Yafl H. pylori-Pozitif H. pylori-Negatif Toplam
20-29 4 (44) 5 (56) 9 30-39 23 (68) 11 (32) 34 40-49 28 (68) 13 (32) 41 50-59 4 (67) 2 (33) 6 60-69 8 (67) 4 (33) 12 Toplam 67 (66) 35 (34) 102
Mikroskopik bulgular: Mikroskopik olarak saptanan kronik gastrit, kronik aktif gastrit ve mukozal doku parças› fleklinde de¤erlendiri-len bulgular›n H. pylori varl›¤›/yoklu¤u ile iliflkisi araflt›r›ld›.
‹statistiksel Analiz
Bu çal›flmada “niteliksel” veri ölçüm biçi-mi kullan›ld›¤›ndan istatistiksel analizler için
c 2testi kullan›ld›. Histoloji ve h›zl› üreaz
tin sonuçlar› kriter olarak al›narak, HpSA tes-tin duyarl›l›¤›, özgüllü¤ü, pozitif prediktivite ve negatif prediktivite de¤erleri hesapland›.
Sonuçlar
Dispeptik flikayetleriyle baflvuran ve üst gastrointestinal endoskopisi yap›lan 102 olgu-nun histoloji, h›zl› üreaz ve HpSA testlerinin sonuçlar› de¤erlendirildi.
Histoloji, H›zl› Üreaz ve HpSA Testlerinin Sonuçlar›
H. pylori pozitifli¤i ve testler aras›ndaki varyasyonlar› Tablo 1 ve 2’de özetlenmifltir. Histoloji ve h›zl› üreaz testinin sonuçlar› baz Tablo 4. Endoskopik Bulgular ve H. pylori ‹liflkisi
H. pylori- H. pylori- Endoskopik Pozitif Olgu Negatif Olgu
Bulgular Say›s› (%) Say›s› (%) Toplam
Gastrit 35 (61) 22 (39) 57
Duodenal ülser 19 (90) 2 (10) 21
Duodenit 11 (79) 3 (21) 14
Gastrik ülser 4 (100) 0 (-) 4
Özofajit 3 (50) 3 (50) 6
olarak al›nd›¤›nda, HpSA testinin sensitivitesi %92.2, spesifi-sitesi %91.2, pozitif prediktif de¤eri %95.2, negatif prediktif de¤eri %86.1 olarak hesaplanm›flt›r.
Yafl ve Cinsiyet
Çal›flmaya al›nan olgular›n yafllar› 20 ile 65 aras›nda de¤ifl-mekte olup, yafl ortalamas› 41.6 idi. H. pylori’nin en az iki testte pozitif bulundu¤u olgular›n,yafl gruplar›na göre da¤›l›m› Tablo 3’te verilmifltir. Yafl gruplar› aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark bulunmad› (p>0.05). Çal›flmaya al›nan 102 olgunun 60’› kad›n, 42’si erkekti. Kad›n olgular›n 41’inde (%68), erkeklerin 27’sinde (%64) H. pylori pozitifli¤i tespit edildi. Kad›n ve er-kek olgular›n aras›nda anlaml› fark bulunmad› (p>0.05).
Endoskopik Bulgular
Endoskopik bulgular›n olgulara göre da¤›l›m› ve H. pylori ile iliflkisi Tablo 4 ve fiekil 1’de verilmifltir.
Mikroskopik Bulgular
HE boyal› biyopsilerin incelenmesi sonucunda 63 olguda kronik gastrit, 24 olguda kronik aktif gastrit ve 15 olguda nor-mal mukozal doku parças› olarak tan›mland›.
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 179
En az iki testte H. pylori’nin pozitif oldu¤u olgular›n, mik-roskopik bulgularla iliflkisi araflt›r›ld›¤›nda, kronik gastritli 63 olgunun 45’i (%71), kronik aktif gastritli 24 olgunun tamam› (%100) H. pylori-pozitif bulundu. Toplam gastritli olgular 87 olup, bunlar›n 69’u (%79) H. pylori-pozitif bulundu. Mikros-kopisi normal olan 15 olgunun ikisi (%13) H. pylori-pozitif tespit edildi. Mikroskopik bulgular ve H. pylori iliflkisi Tablo 5 ve fiekil 2’de gösterilmifltir.
‹rdeleme
H. pylori infeksiyonunun gastrit, peptik ülser, gastrik kan-ser ve primer gastrik MALT lenfoman›n patogenezlerindeki etkisini düflündüren ve önemini vurgulayan epidemiyolojik, morfolojik ve klinik bulgularla ilgili yay›nlar son y›llarda yo-¤unluk kazanmaktad›r (6,7,8,9). Ayr›ca H. pylori, geliflim bo-zuklu¤u, koroner kalp hastal›¤›, diyabet ve safra tafl› hastal›k-lar› gibi birçok ekstragastrointestinal hastal›klardaki olas› rolü üzerine araflt›rmalar devam etmektedir (10).
Dispeptik yak›nmalar› olan olgularda H. pylori prevalans de¤erleri farkl›l›klar göstermektedir. Baz› çal›flmalarda H. pylori prevalans› klinik ve endoskopik bulgularla karfl›laflt›r›l-m›fl, baz› çal›flma gruplar›nda klinik ve endoskopik bulgular›n yan› s›ra histopatolojik bulgular da de¤erlendirilmifltir.
Özden ve arkadafllar› (11)’n›n yapt›klar› bir çal›flmada en-doskopisi normal olan olgular›n %75’inde, peptik ülserli olgu-lar›n %90’›nda, gastrit ve gastroduodenitli olguolgu-lar›n %100’ünde H. pylori pozitifli¤i bulunmufltur. Bu yay›nda mikroskopik olarak kronik aktif gastriti olan olgularda H. pylori prevalans› %99-100 ve multifokal kronik atrof›k gastritli olgularda da %46-89.5 aras›nda de¤iflen de¤erlerin oldu¤u bildirilmifltir. fiekil 1. Endoskopik bulgular ve H. pylori.
Tablo 5. Mikroskopik Bulgular ve H. pylori ‹liflkisi H. pylori- H. pylori-Mikroskopik Pozitif Olgu Negatif Olgu
Bulgu Say›s› (%) Say›s› (%) Toplam Kronik Gastrit 45 (71) 18 (29) 63 Kronik Aktif
Gastrit 24 (100) 0 (-) 24
Mukozal Doku
Parças› 2 (13) 13 (87) 15
fiekil 2. Mikroskopik bulgular ve H. pylori.
makalesinde, ülserli ailelerin ebeveynlerinin ve çocuklar›n›n H. pylori ile infekte oldu¤u tespit edilmifltir. Bütün aile üyele-rinin DNA subtiplemesi yap›ld›¤›nda ayn› H. pylori ile infekte oldu¤u düflüncesi ortaya ç›km›flt›r. Bu nedenle bir ailede H. pylori ile infekte olan bir bireyde H. pylori eradikasyonunun sa¤lanmas› hem hastal›¤›n tedavisinin sa¤lanmas›, hem de aile-nin di¤er bireyleriaile-nin hastal›¤a yakalanma riskiaile-nin azalmas› aç›s›ndan yararl› olaca¤› düflünülmektedir.
Çal›flma grubunun geneline bak›ld›¤›nda H. pylori’nin gö-rülme s›kl›¤› en az iki testin pozitif oldu¤u olgular gerçek po-zitif olarak kabul edildi¤inde % 66 olarak bulunmufltur. Bu da Türk toplumunda üst gastrointestinal sistem yak›nmalar› olan olgularda yap›lan prevalans çal›flmalar›nda bulunan de¤erler ile (%66-68) uyumludur (13,17).
kronik gastrit saptand›. Bu 87 olgunun geneli-ne bakt›¤›m›zda da %79 oran›nda H. pylori pozitifli¤i bulundu. Mikroskopisi normal olan 15 olgunun %13’ünde H. pylori pozitifli¤i vard›. Bu sonuçlar da, mikroskopik olarak normal ve kronik gastritli olgular aras›nda ol-dukça anlaml› fark oldu¤unu ortaya ç›kar-maktad›r (p<0.001).
Endoskopik olarak gastrit, duodenal ülser ve gastrik ülser tan›lar› alan olgularda, yap›-lan çal›flmalar›n ço¤unda bu hastal›klarda H. pylori’nin risk faktörü olarak rol oynad›¤›n›, H. pylori eradikasyonunun ülser tedavisini de sa¤lad›¤›n› düflündürmektedir. Tytgat ve arka-dafllar› (16)’n›n 1993 y›l›nda yay›mlanan bir Ülkemizde O¤uz ve arkadafllar› (12)’n›n yapt›¤› bir çal›flmada H. pylori prevalans›, genel olarak %67, duodenal ülserde %96, gastrik ülserde % 45, nonülseratif dispepside %88 olarak (12), Gülflen ve arkadafllar› (13)’n›n yapt›¤› bir çal›flmada duodenal ülserde %89, gastritte %71, gastroduodenitte %83, pilor-bulbus deformasyonu olan olgularda da % 88 olarak bildirilmifltir.
Bizim çal›flmam›zda endoskopik olarak duodenal ülser saptanan olgular›n %90’›nde, gastrik ülser saptanan olgular›n %100’ünde, gastrit saptanan olgular›n %61’inde H. pylori po-zitifli¤i bulundu.
H. pylori non-erozif , nonspesifik gastritin en yayg›n nede-nidir (14,15). Bizim çal›flmam›zda da biyopsi materyallerinin incelenmesi sonucunda çal›flmaya al›nan 102 olgudan 15’inde midede bir patoloji saptanmazken 87’sinde mikroskopik olarak
Endoskopik Bulgu Olgu Say›s› 35 30 25 20 15 10 5 0 G DU D GU O HP (+) HP (-) Mikroskopik Bulgu Olgu Say›s› 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 KG KAG MDP HP (+) HP (-)
Klimik Dergisi • Cilt 17, Say›:3 180
H. pylori’nin yafl gruplar›na göre da¤›l›m› geliflmekte olan ülkeler ile geliflmifl Bat› ülkeleri aras›nda farkl›l›klar göster-mektedir. Geliflmekte olan ülkelerde infeksiyon çocukluk ça-¤›nda h›zla kazan›lmakta ve adolesan ça¤a gelmeden toplumun büyük bir k›sm› infekte olmaktad›r. Bat› ülkelerinde ise erifl-kinlerin %80-90’› infekte durumdad›r (15). Türkiye’de farkl› yafl gruplar›nda yap›lan seroprevalans de¤erleri, 0-6 yafl bunda %14.7-20.3, 7-11 yafl grubunda %72.7, 12-17 yafl gru-bunda %84.4, 18-24 yafl grugru-bunda %76.8, 25-55 yafl grugru-bunda %84.2 olarak bulunmufltur (11).
Bizim yapt›¤›m›z çal›flmada, olgular›n yafllar› 20 ile 65 ara-s›nda de¤iflmekte idi ve 102 olgunun yafl da¤›l›m› 10 y›ll›k di-limler bölünerek incelendi¤inde, H. pylori’nin görülme s›kl›¤› %44-68 aras›nda oldu¤u saptand›, ancak yafl gruplar›n aras›n-da anlaml› fark bulunmad› (p>0.05).
H. pylori pozitifli¤i, baz› çal›flmalarda kad›nlarda hafif yüksek bulunmakla birlikte, genel olarak iki cins aras›nda ista-tistiksel olarak anlaml› bir iliflki bulunmad›¤› bildirilmektedir (23,30). Bizim olgular›m›zda da kad›n hastalar›n %66’s›nda, erkek hastalar›n %62’ünde H. pylori pozitifli¤i tespit edilmifl-tir. Kad›n olgularda, H. pylori’nin görülme s›kl›¤› hafif yüksek olmakla birlikte anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (p>0.05).
H. pylori tan›s› için bugüne kadar invazif ve non-invazif olmak üzere, çok say›da yöntem tan›mlanm›flt›r. Üre nefes test-leri, serolojik testler ve d›flk›da H. pylori antijenlerinin EIA ile saptanmas›, non-invazif yöntemlerdir. ‹nvazif yöntemler ise endoskopi ve endoskopik biyopsi gerektiren, histolojik ve sito-lojik inceleme, kültür, h›zl› üreaz testleri ve PCR’d›r (5,18,19). Çal›flmam›zda histoloji ve h›zl› üreaz testlerinin sonuçlar› re-ferans olarak al›narak, d›flk›da H. pylori antijenlerinin EIA (HpSA test) ile saptanmas›na dayanan yönteminin özgüllü¤ü, duyarl›l›¤›, pozitif prediktivite ve negatif prediktivite de¤erleri hesapland›.
Vaira ve arkadafllar› (20) yapt›klar› çok merkezli bir çal›fl-mada 501 olgu incelenmifl ve HpSA testinin sonuçlar›, kültür, histoloji, h›zl› üreaz testinin sonuçlar› ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmada HpSA testin duyarl›l›¤› %94.1, özgüllü¤ü %91.8 olarak bulunmufl ve H. pylori infeksiyonlar›n›n tan› ve tedavi takibinde güvenilir bir yöntem oldu¤u vurgulanm›flt›r.
Chang ve arkadafllar› (21) yapt›klar› çal›flmada ise HpSA testinin duyarl›l›¤› %95, özgüllü¤ü ise %100 olarak saptan-m›flt›r. Fanti ve arkadafllar› (22)’n›n yapt›¤› çal›flmada HpSA testinin sonuçlar› histoloji ve kültür sonuçlar› ile karfl›laflt›rm›fl ve duyarl›l›¤› %98.2, özgüllü¤ü %93.1, pozitif prediktif de¤eri %96.4, negatif prediktif de¤eri %96.4 olarak bulunmufltur. Ül-kemizde ise Aksoy ve arkadafllar› (23)’n›n yapt›¤› bir çal›flmada HpSA testinin duyarl›l›¤› %84, özgüllü¤ü %82, pozitif prediktif de¤eri %80, negatif prediktif de¤eri %86 olarak bulunmufltur.
Çal›flmam›zda HpSA testinin duyarl›l›¤› %92.2, özgüllü¤ü %91.2, pozitif prediktif de¤eri %95.2, negatif prediktif de¤eri %86.1 olarak saptanm›flt›r. Elde edilen bulgular kaynaklarla uyumlu bulunmufltur.
Sonuç olarak, HpSA testinin duyarl›l›k ve özgüllü¤ünün yüksek olmas› ve ayr›ca non-invazif, kullan›m› kolay, h›zl›, ucuz bir yöntem olmas› nedeniyle H. pylori infeksiyonlar›n›n tan›s›nda kullan›labilece¤i görüflündeyiz.
Kaynaklar
1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacili on gastric epi-telium in active chronic gastritis. [Letter]. Lancet 1983; 1: 1273-5 2. Fennerty MB. Helicobacter pylori. Arch Intern Med 1994; 154:
721- 7
3. Owen DA. Stomach. In: Sternberg S, ed. Diagnostic Surgical Pat-hology. Vol. 2. 2nd ed. New York: Raven Press,1996:1283-91 4. Genta RM. Gastritis and gastropathy. In: Yamada T, ed. Textbook
of Gastroenterology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003:1394-404
5. Working Party of the European Helicobacter pylori Study Group. Guidelines for clinical trials in Helicobacter infection. Gut 1997; 41(Supplement 2): 10-8
6. Moss SF, Legon S, Bishop AE, Polak JM, Calarn J. Effect of Heli-cobacter pylori on gastric somatostatin in duodenal ulcer disease. Lancet 1992; 340: 930-2
7. Yeung CK, Fu KH, Yuen KY, Ng WF, Tsang TM, Branicki FJ, Sa-ing H. Helicobacter pylori and associated duodenal ulcer. Arch Dis Child 1990; 65:1212-6
8. Nomura A, Stemmermann GN, Chyou PH, Perez-Perez GI, Blaser MJ. Helicobacter pylori infection and the risk for duodenal and gastric ulceration. Ann Intern Med 1994; 12: 977-81
9. Wotherspoon AC, Hidalgo CO, Falzon MR, Isaacson PG. Helico-bacter pylori associated gastritis and primary B-cell gastric lympho-ma. Lancet 1991; 338:1175-6
10. Gasbarrini A, Franceschi F, Gasbarrini G, Pola P. Extraintestinal pathology associated with helicobacter infection. Eur J Gastroente-rol Hepatol 1997; 9:231-3
11. Özden A. ‹flte Helicobacter pylori, Gastrit, Peptik Ülser. Ankara: Nurol Matbaac›l›k, 1994: 18-26
12. O¤uz D, Eskio¤lu E, Köseo¤lu T, Unver E, Terzio¤lu S, Kulaço¤lu S. Üst gastrointestinal sistem hastal›klar›nda Helicobacter pylori. Türk Gastroenterol Derg 1995; 6: 440-6
13. Ayd›n H, Ar›kan E, Sayal› E, Çelebi A. Gastroduodenoskopi yap›-lan hastalarda Helicobacter pylori pozitifli¤i. Türk Klin Gastroente-rohepatol 1994; 5:160-4
14. Crawford JM. The gastrointestinal tract. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. Fifth ed. Philadelphia: Saunders, 1994: 755-830
15. Sand›kç› MU, Köksal F. Helicobacter infeksiyonlar›. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: No-bel Kitabevleri, 1996: 1005-9
16. Tytgat GNJ, Noach LA, Rauws EAJ. Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer disease. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: 127-39
17. Sar›çam T ,Vardareli E, Akgün Y, Vardareli NE, Kiflio¤lu Y, Gü-ney E, Entok E, Ereno¤lu E. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve gastrik boflalma aras›ndaki iliflki. Gastroenteroloji 1995; 6: 237-41 18. Dooley CP, Cohen H. The clinical significance of Campylobacter
pylori. Ann Intern Med 1998; 108:70
19. Kaday›fç› A, fiimflek H, Tatar G. Helicobacter pilori eradikasyo-nunda etkili ve ekonomik bir yaklafl›m: omeprazol ve ikili antibiyo-tik kombinasyonu. Turk J Gastroenterol 1996; 7: 228-32 20. Vaira D, Malfertheiner P, Megraud F, et al. Diagnosis of
Helicobac-ter pylori infection with a new non-invasive antigen-based assay. Lancet 1999; 354: 30-3
21. Chang MC; Wu MS, Wang HH, Wang HP. Helicobacter pylori sto-ol antigen (HpSA) test- a simple and non-invasive test for detection of Helicobacter pylori infection. Hepatogastroenterology 1999; 46: 299-302
22. Fanti L, Mezzi C, Cavallero A, et al. A new simple immunoassay for detecting Helicobacter pylori infection: antigen in stool speci-mens. Digestion 1999; 60: 456-60
23. Aksoy DY, Aybar M, Ozaslan E, et al. Evaluation of the Helicobac-ter pylori Stool Antigen Test (HpSA) for the detection of Helico-bacter pyIori infection and comparison with other methods. Hepa-to-Gastroenterology 2003; 50: 1047-9
