Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 • 2003, s:126-129 126
Girifl
‹shalle seyreden hastal›klar özellikle geliflmekte olan ülke-lerde solunum yolu infeksiyonlar›ndan sonra infeksiyona ba¤l› morbiditenin ikinci önemli nedenidir (1).
‹shalle seyreden hastal›klar›n tan›s›na yaklafl›mda hastan›n yafl›, hastal›¤›n fliddeti, süresi, tipi ve eldeki olanaklar önemli-dir. ‹shalli hastalarda dikkatli bir hikaye alma, fizik muayene ve taze d›flk›da lökosit araflt›r›lmas› büyük önem tafl›r. Hastan›n yak›n zamanda antibiyotik kullan›m öyküsü, kilo kayb›, altta yatan hastal›k varl›¤›, seyahat hikayesi gibi durumlar etyoloji-nin saptanmas›nda çok yard›mc›d›r (2).
Enterik infeksiyonlar noninflamatuar, inflamatuar ve pe-netran özellikte olmak üzere üç farkl› tipte karakterize olup lü-mende, mukozada veya sistemik olarak geliflebilirler. Tablo 1’de farkl› tiplerin özellikleri karfl›laflt›r›lm›flt›r. D›flk›n›n mik-rokopik incelenmesi enterik infeksiyonlar›n tan›mlanmas›nda
D›flk› Örneklerinde Lökosit Varl›¤› ile Kültür Uyumunun
Araflt›r›lmas›
Nefle ‹nan, Hatice Erdo¤an, Leyla Genç, Çi¤dem Bal, Nezahat Gürler
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
ve farkl› tiplerin belirlenmesinde kullan›lan h›zl›, ucuz, basit bir testtir (1,2). D›flk›da lökosit araflt›r›lmas› ilk kez 1918 y›l›n-da Willmore ve Shearman (4) taraf›ny›l›n-dan basilli dizanteriyi amipli dizanteriden ay›rmak için tan›mlanm›flt›r.
Ateflli, kanl› ve mukuslu d›flk›lamas› olan, orta ve fliddetli is-halli her hastada, d›flk›da lökosit incelenmelidir (1). Polimorf nü-veli lökositlerin (PNL) görülmesi etyoloji hakk›nda kesin fikir vermese de, invazif enterik patojenlerin neden oldu¤u mukoza tu-tulumu olan yayg›n kolon inflamasyonunu gösterir. ‹nflamatuar bakteriyel enteritler invazif ve sitotoksin üreten enteropatojenle-rin barsak mukozas›n› bozmas› ve hasara u¤ratmas› sonucu geli-flir. ‹nflamatuar bakteriyel enteritler özellikle çok genç, yafll› ve immün sistemi bask›lanm›fl kiflilerde hemen tedaviye bafllanma-s›n› gerektirir (1,2). D›flk›da lökosit pozitifli¤ine yol açan en s›k görülen enterik patojenler, Shigella, Salmonella ve Campylobac-ter cinsleridir. Di¤er iliflkili patojenler ise Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Aeromonas hydrophilia, Vibrio paraha-emolyticus, enteroinvazif Escherichia coli (EIEC) ve enterohe-morajik E. coli (EHEC)’tir (1).
Özet: D›flk›n›n mikroskopik olarak incelenmesi h›zl› sonuç veren, güvenilir bir testtir. Enteropatojen bakterilerin saptan-mas› için yap›lan ve alt›n standard kabul edilmekle birlikte geç sonuç veren d›flk› kültürünün yan›nda yayg›n olarak kullan›l-maktad›r. Bu çal›flmada d›flk› örneklerinin mikroskopik incelenmesi sonucu lökosit varl›¤›n›n tespiti ve ayn› örneklerden ya-p›lan kültür sonuçlar› ile uyumu araflt›r›lm›flt›r. Akut ishalli hastalardan al›nan toplam 1739 d›flk› örne¤inin kültürü yap›l-m›fl, buna ek olarak lökosit varl›¤›na bak›lm›flt›r. Yap›lan kültür sonuçlar›na göre, 65 Salmonella cinsi, 53 Shigella cinsi, do-kuz Campylobacter cinsi, sekiz Aeromonas cinsi, dört Vibrio parahaemolyticus, 20 Pseudomonas cinsi, 18 maya ve iki metisi-line duyarl› Staphylococcus aureus üremesi saptanm›flt›r. D›flk›da lökosit araflt›r›lmas› %38 duyarl›, %83 özgül bulunmufltur. Do¤ruluk oran› %78, pozitif kestirim de¤eri %20, negatif kestirim de¤eri ise %92 olarak saptanm›flt›r. Akut ishalli hastalarda fekal lökositin pozitif bulunmas› durumunda, bu test kültürde pozitiflik beklenebilece¤ini gösterir.Fakat spesifik patojeni gös-termedi¤i için de kültür yap›lmas› gereklidir. Öte yandan lökosit saptanmayan d›flk› örneklerinin kültürleri de yüksek oranda (%92) negatif sonuçlanaca¤›ndan bu test gereksiz ampirik tedaviyi önlemede güvenle kullan›labilir.
Anahtar Sözcükler: D›flk› mikroskopisi, d›flk›da lökosit, d›flk› kültürü.
Summary: An investigation of the correlation between presence of leukocytes and cultures of stool samples. Microscopic examination of stool is a rapid and a reliable procedure. It is widely used as an adjunct to stool culture which is accepted as gold standard but is a slower method for detection of enteropathogens. In this study, the correlation between faecal leukocytes and fa-ecal culture results were searched. A total of 1739 stool samples from patients with acut diarrhea were cultured and also exami-ned microscopically for the presence of leukocytes. As culture results, 65 Salmonella spp., 53 Shigella spp., nine Campylobacter spp., eight Aeromonas spp, four Vibrio parahaemolyticus, 20 Pseudomonas spp., 18 fungi and two methicillin-susceptible Staphy-lococcus aureus were detected. Microscopy for faecal leukocytes was found 38% sensitive and 83% specific. The confidence ra-tio was found as 78%. While the positive predictive value was 20 %, the negative predictive value was found as 92%. When fa-ecal leukocyte test is found positive, it can be predicted that culture results may also be positive in acute diarrheal patients but since the test can not demonstrate the specific pathogen, it is necessary to make the culture. However, this test can be used con-fidently to prevent unnecessary empirical treatment because faecal leukocyte-negative stool samples most probably end up with negative culture results (92%).
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 127
D›flk› kültüründe özellikle yatan ve antibiyotik tedavisi al-t›ndaki hastalarda yo¤un Staphylococcus aureus, Pseudomo-nas cinsi ve maya üremesi de bildirilmelidir (5).
Mononükleer lökositlerin hakimiyeti tifo veya Y. enterocoliti-ca enteritlerinde görülür (2). Amipli kolit genellikle bakteriyel di-zanteriden mikroskopik d›flk› incelemesi sonucu ayr›labilir. Trofo-zoitlerin ve kistlerin yan›nda piknotik lökositlerin görülmesi ya da lökositlerin görülmemesi amipli kolit tan›s›n› destekler (2,3).
‹skemik kolit, Crohn hastal›¤›, ülseratif kolit, divertikülit, psödomembranöz kolit, nekrotizan enterokolit, radyasyon ko-liti gibi infeksiyon kaynakl› olmayan enterokolitlerde de d›flk› yaymas›nda lökosit saptanabilece¤i göz önünde bulundurul-mal›d›r (1,6).
Akut ishalli ço¤u olguda d›flk›da lökosit görülmez. D›flk›-da lökosit yoklu¤u invazif bakteriyel enteritlerin kesin olarak d›fllanmas› sonucuna götürmemelidir; fakat genellikle proksi-mal incebarsakta gerçek enterotoksin, Giardia veya virus gibi etkenlerle geliflen ve inflamasyonun olmad›¤› bir ishale iflaret edebilir. D›flk› kültürü ise invazif patojenlerin varl›¤›n›n nadi-ren do¤ruland›¤› pozitiflik oran› düflük, maliyeti yüksek bir testtir (2,3,7,8).
D›flk›da lökosit tayini özellikle d›flk› kültürünün yap›l›p ya-p›lmamas› karar› ve antibiyotik tedavisinin verilmesi aç›s›ndan yol göstericidir (1,2,9). Bu çal›flmada d›flk› örneklerinde lökosit varl›¤›n›n kültür ile uyumunun araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Haziran 2000-Ekim 2002 tarihleri aras›nda ‹stanbul Üni-versitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Acil Mikrobiyoloji Laboratu-var›’na akut ishal tan›s› ile gönderilen eriflkin ve çocuk hasta-lardan al›nan 1739 d›flk› örne¤inin kültürü yap›lm›fl, bunun ya-n›nda lökosit varl›¤›n›n araflt›r›lmas› için d›flk› örnekleri bekle-tilmeden preparasyonlar haz›rlanm›fl ve metilen mavisi ile bo-yanm›flt›r. Taze d›flk› ömeklerinin özellikle kanl› ve mukuslu k›sm›ndan ince bir yayma yap›lm›fl, üzerini tamamen örtecek flekilde birkaç damla metilen mavisi damlat›lm›fl, iki-üç
daki-ka bekletildikten sonra y›daki-kanm›fl ve mikroskopta incelenmifltir (1,9,10). Büyük büyütme ile (x40) her sahada bir-befl PNL gö-rülmesi, az say›da lökosit; her sahada beflten daha fazla PNL görülmesi ise çok say›da lökosit pozitif olarak yorumlanm›flt›r.
D›flk› kültürleri klasik yöntemlerle yap›lm›flt›r. D›flk› örnek-leri kanl› agar, MacConkey agar›, hektoen enterik agar ve Butz-ler’in Campylobacter besiyerlerine, aynca ço¤altma besiyeri olan Selenit F, GN buyyonu ve alkalen peptonlu suya (APS) ekilmifl-tir. ‹kinci gün Selenit F ve GN buyyonundan MacConkey, APS’den kanl› agar besiyerlerine yay›lm›flt›r. Ekim yap›lan tüm besiyerleri 35°C’de bir gece, Campylobacter besiyeri ise mikro-aerofil ortamda 42°C’de 48 saat inkübe edilmifltir. Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas cinsleri, V. parahaemolyti-cus izolasyonuna ek olarak yo¤un Pseudomonas cinsi ve yo¤un maya üremesi pozitif kültür olarak yorumlanm›flt›r.
Sonuçlar
Akut ishalli çocuk ve eriflkin hastalardan al›nan 1739 d›flk› örne¤ine mikroskopik inceleme ve kültür yap›lm›fl, lökosit varl›-¤› ve kültür uyumu incelenmifltir. Yap›lan kültür sonuçlar›na gö-re, hastalar›n 65’inde Salmonella cinsi, 53’ünde Shigella cinsi, dokuzunda Campylobacter cinsi, sekizinde Aeromonas cinsi, dördünde V. parahaemolyticus, 20’sinde yo¤un Pseudomonas cinsi, 18’inde yo¤un maya ve iki hastada S. aureus üremesi sap-tanm›flt›r. ‹zole edilen emeropatojenlerin d›flk›da lökosit varl›¤› ile iliflkisi Tablo 2’de gösterilmifltir.
Tan› testleri ile mikroskopi kültür uyumu hesaplanm›flt›r. Duyarl›l›k %38, özgüllük %83, do¤ruluk oran› %78, pozitif kestirim de¤eri %20, negatif kestirim de¤eri %92 olarak bu-lunmufltur.
‹rdeleme
D›flk›da lökosit tespiti, inflamatuar tipte ishali göstermesi aç›s›ndan çok yayg›n kullan›lmas›na ra¤men pozitif kültür so-nucu tahmin özelli¤i, çeflitli çal›flmalarda farkl› sonuçlar bildi-rilmektedir (Tablo 4).
Tablo 1. Enterik ‹nfeksiyonun Tipleri (2,3)
Özellikleri Tip I Tip II Tip III Mekanizma Noninflamatuar ‹nflamatuar Penetran
(enterotoksin veya adezyon) (invazyon, sitotoksin)
Lokalizyon Proksimal incebarsak Kolon Distal incebarsak Hastal›k tablosu Sulu ishal Dizanteri Enterik atefl
Mezenterik adenit D›flk›n›n mikroskopik Fekal lökosit yok Fekal polimorf nüveli Fekal mononükleer incelemesi lökositler lökositler
Örnekler Vibrio cholerae Shigella Salmonella typhi Escherichia coli (ETEC, LT, ST) E. coli (EIEC, EHEC) Yersinia enterocolitica Clostridium perfringens Salmonella enteritidis
Bacillus cereus Vibrio parahaemolyticus Staphylococcus aureus Clostridium difficile
Campylobacter jejuni Giardia lamblia Entamoeba histolytica Rotavirus
Norwalk benzeri virus Cryptosporidium parvum
Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 128
D›flk›da lökosit varl›¤›n›n invazif infeksiyonu göstermesi-nin yan›nda antimikrobiyal tedaviye yan›t› ölçmesi aç›s›ndan zay›f bir belirleyici oldu¤u bildirilmifltir (8).
Silletti ve arkadafllar› (7), yapt›¤› bir çal›flmada, d›flk›da gizli kan saptanmas› ile d›flk› mikroskopisi aras›nda inflamatu-ar enteritlerin d›fllanmas› aç›s›ndan finflamatu-ark olmad›¤›n›, d›flk›da lö-kosit varl›¤›n›n gösterilmesi için laktoferrin testinin mikrosko-piden daha duyarl› ve tek bafl›na d›flk› kültürüne karar
verilme-Tablo 2. D›flk› Kültürlerinden ‹zole Edilen Enteropatojenler ve D›flk›da Lökosit Varl›¤› Oranlar›
D›flk›da Lökosit Pozitifli¤i Enteropatojenler Hasta Say›s› Say› (%) Salmonella cinsi 65 29 (45) Shigella cinsi 53 28 (53) Campylobacter cinsi 9 6 (67) Aeromonas cinsi 8 1 (13) V. parahaemolyticus 4 0 -Maya 18 2 (11) Pseudomonas cinsi 20 2 (10) S. aureus 2 0
-Tablo 3. D›flk› Örneklerinde Lökosit-Kültür ‹liflkisi
Kültür
Pozitif Negatif
Lökosit Say› (%) Say› (%) Toplam Say› Pozitif 68 (4) 264 (15) 332
Negatif 111 (6) 1296 (75) 1407
Tablo 4. D›flk› Mikroskopisinin Tan›sal De¤erinin Çeflitli Yay›nlarda Karfl›laflt›r›lmas›
Kaynak Y›l Hasta Duyarl›l›k Özgüllük Pozitif Kestirim Negatif Kestirim Say›s› (%) (%) De¤eri (%) De¤eri (%) Haris et al. (14) 1972 183 (97) (98) (95) (98) Pierce et al. (19) 1974 77 (56) (93) (71) (87) Guerrant et al. (3) 1975 31 (81) (80) (69) (89) Pickering et al. (20 ) 1977 249 (56) (84) (47) (88) Korzeniowski et al. (9) 1979 101 (95) (78) (63) (98) Stoll et al. (21) 1982 2496 (21) (98) (76) (81) Vögtlin et al. (22) 1983 145 (85) (81) (65) (93) Dewitt et al. (16) 1985 195 (85) (88) (59) (97) Fontana et al. (23) 1987 157 (64) (86) (56) (88) Paccagnini et al. (11) 1987 322 (40) (90) (49) (86) Patwari et al. (17) 1993 553 (55.3) (92.4) (41.3) (95.5) Huicho et al. (24 ) 1993 296 (36) (84) (35) (84) Silletti et al. (7) 1996 325 (31) (96) (35) (94) Ruiz-Pelaez ve Mattar (15)1999 500 (63.2) (84.3) - -Savola et al. (12) 2001 797 (52) (88) - (94) Bu çal›flma 2000-02 1739 (38) (83) (20) (92)
si için yeterli oldu¤unu saptam›fllard›r. Buna ek olarak, üç günden daha uzun süre hastanede ya-tan hastalar›n d›flk› kültürlerinden enteropatojen saptamam›fllard›r.
Paccagnini ve arkadafllar› (11), d›flk› mikros-kopisinin çocuklarda akut bakteriyel ishaller için duyarl› bir test olmad›¤›n› belirtmifllerdir.
Savola ve arkadafllar› (12), yapt›klar› bir ça-l›flmada akut ishalli yatan ve poliklinik hastalar›-n›n d›flk› örneklerinde lökosit testi ile birlikte kültür ve C. difficile toksini araflt›rm›fllard›r. D›fl-k› mikroskopisinin C. difficile toksin saptanma-s›nda yararl› olmad›¤›n› ve bu testin gereksiz ol-du¤unu bildirmifllerdir. Kültür sonuçlar›na göre ise poliklinik hastalar›nda d›flk› mikroskopisinin kestirim de¤erinin yüksek oldu¤unu, yatan has-talarda ise yard›mc› olmad›¤›n› saptam›fllard›r. Lökosit say›s› bir veya beflin üstü al›nd›¤›nda d›flk› mikroskopisinin kestirim de¤erinin uyumlu oldu¤unu bildirmifllerdir.
Miller ve arkadafllar› (13), gönüllü olarak Shi-gella, Salmonella, EIEC ile infekte edilen kifliler-den 68’inin 66’s›nda d›flk›da lökosit saptarken, vi-ral ya da enterotoksin üreten mikroorganizmalarla (örne¤in Vibrio cholerae, ETEC) oluflan enteritler-de ise lökosit tespit etmemifllerdir. H›zl› ve yayg›n kullan›lan bir test olmas›na ra¤men d›flk› mikros-kopisi için, örne¤in taze ve kapta al›nmas› gerekti-¤i, çocuk bezi veya eküvyonla al›nan örne¤in uy-gun olmad›¤›n›, bu inceleme için bir mikroskoba ve tecrübeli bir göze ihtiyaç oldu¤unu, d›flk›da lökosit varl›¤›n›n laktoferrin tes-tiyle saptanmas›n›n ise bu dezavantajlar› tafl›mad›¤›n› bildirmifl-lerdir.
Haris ve arkadafllar› (14), 114 gönüllü olarak infekte edil-mifl toplam 169 ishalli hastada Shigella, Salmonella, enterik atefl, EIEC ve ülseratif kolitte lökosit saptarken, kolera, viral ishal, ETEC, nonspesifik ishalde ve sa¤l›kl› kontrollerde
löko-Klimik Dergisi • Cilt 16, Say›:3 129
sit tespit etmemifllerdir. Shigella (%84), Salmonella (%75), EI-EC (%85) ve ülseratif kolitte (%88) PNL saptam›fllar, tifoda (%95) ise mononükleer lökositler gözlemifllerdir. D›flk›da lö-kosit saptanmas›n›n distal intestinal mukozan›n harabiyeti ile birlikte kolit göstergesi ve ishalin etkenini belirlemede erken tan›da yard›mc› h›zl› ve güvenilir bir yöntem oldu¤unu bildir-mifllerdir. Lökosit varl›¤›nda hastalar›n %89’unda bakteriyel etkenli ishal olarak do¤ru tan› konmufltur. Bakteriyel patojen izole edilemeyen hastalarda genellikle lökosit saptanmam›flt›r.
Bu çal›flmada benzer flekilde Salmonella (%45), Shigella (%53), Campylobacter cinsi bakterilerin (%67) neden oldu¤u enteritlerde lökosit gözlenirken, di¤er etkenlerin yol açt›¤› is-hallerde düflük oranda lökosit bulunmufltur.
D›flk›da lökosit, laktoferrin ve gizli kan testlerinin entero-patojen saptanmas›ndaki de¤erini karfl›laflt›ran bir çal›flmada tek bafl›na bir testin ya da kombinasyonlar›n›n tatmin edici so-nuç vermedi¤i bildirilmifltir (15).
Dewitt ve arkadafllar› (16), çocuk hastalarda bakteri kay-nakl› ishalin belirlenmesinin epidemiyolojik aç›dan ve halk sa¤l›¤› aç›s›ndan gerekli oldu¤unu; hastan›n hikayesi, fizik muayene bulgular› ve d›flk›n›n mikroskopik incelemesi göz önünde bulunduruldu¤unda, pozitif kestirim de¤eri en yüksek olarak lökosit tespiti oldu¤unu belirtmifllerdir. Hikayede ani bafllang›çl› ishal, günde dörtten fazla d›flk›lama ve ishalden ön-ce kusma olmas›, muayene ve PNL özelliklerine dayanarak vard›klar› sonuçlarda %84 oran›nda d›flk› kültürü gereklili¤i-nin azald›¤›n› saptam›fllard›r.
Patwari ve arkadafllar› (17), akut ishalli 553 çocuk hastada d›flk›da mukus varl›¤›, lökosit varl›¤› ve gizli kan saptanmas›-n›n anlaml› belirleyiciler oldu¤unu belirtmifllerdir.
Huicho ve arkadafllar› (18), akut infeksiyöz ishalde d›flk› tarama testlerinin önemini ortaya koymak üzere yapt›klar› me-ta-analizde, 1970-1994 y›llar› aras›nda d›flk› mikroskopisi, d›fl-k›da gizli kan, laktoferrin testleri ile ilgili yap›lan tüm çal›flma-lar› de¤erlendirmifller; inflamatuar ishalin göstergesi olarak en do¤ru indeksin d›flk›da laktoferrin saptanmas› iken en düflük performans›n ise d›flk› mikroskopisine ait oldu¤unu göstermifl-lerdir. Bu analizde gizli kan ve fekal lökositin birlikte de¤er-lendirilmesinin orta dereceli gösterge oldu¤u bildirilmifltir.
Bu çal›flmada negatif kestirim de¤eri birçok yay›nda oldu¤u gibi %90’›n üzerinde saptan›rken, pozitif kestirim de¤eri düflük olarak (%20) bulunmufltur (Tablo 4). Bunu, hastalardan seçici ör-nek al›nmamas›na; hastan›n zaman›nda baflvurmamas›, örne¤in uygun flekilde verilmemesi, hastan›n antibiyotik kullan›yor olma-s› ve ishalin karakteri hakk›nda yeterli bilgi sahibi olunamamaolma-s› yan›nda, ishalin C. difficile, EIEC, EHEC gibi rutin kültürlerde saptanamayan di¤er etkenlerle geliflmifl olabilece¤ine ba¤l›yoruz. Akut ishalde uygun hikaye ve patogenezin anlafl›lmas›, d›flk› örneklerinin seçici al›nmas›, lökosit ve parazit yönünden incelenmesi inflamatuar ishal tan›s› koymada yard›mc› olur. D›flk› kültürü için seçici yaklafl›m maliyeti oldukça düflürmek-ten öte, d›flk› kültürünü çok daha verimli bir tan› yöntemi hali-ne getirmektedir (3).
D›flk›da lökosit incelenmesi kolay uygulanabilir olmas›, k›-sa sürede sonuç vermesi, tedaviyi erken yönlendirmesi ve ma-liyetinin düflük olmas› nedeni ile hemen her laboratuvarda uzun y›llard›r uygulanan bir yöntemdir, ishal etkenlerinin be-lirlenmesinde alt›n standard d›flk› kültürü olmas›na karfl›n, ço-¤u zaman klinisyene veya acil hekimine tan› ve tedavide yar-d›mc› olmak için çok geç sonuç verir. Çal›flmam›zda ishalli hastalarda tan›ya yaklafl›mda güvenilir bir yöntem olan d›flk› mikroskopisi ile kültür sonuçlar›n›n uyumu araflt›r›lm›flt›r.
Yüksek negatif kestirim de¤eri nedeni ile lökosit saptanmayan hastalarda kültürün ve antibiyotik tedavisinin fazla yararl› ol-mad›¤› belirlenmifltir. Akut ishalli hastalarda yüksek morbidi-te ve iflgücü kayb› göz önünde bulunduruldu¤unda bu konuda daha ayr›nt›l›, ilgili klinik ile iflbirli¤i içinde daha genifl kap-saml› çal›flmalara ihtiyaç oldu¤u gözlenmektedir.
Kaynaklar
1. Arduino RC, DuPont HL. Enteritis, enterocolitis and infectious di-arrhea syndromes. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Dise-ases. London: Mosby, 1999: 2-35.1-10
2. Guerrant RL, Steiner TS. Principles and syndromes of enteric infec-tions. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1076-93
3. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DHM. Evaluation and diagnosis of acut infectious diarrhea. Am J Med 1985; 78: S91-8
4. Willmore JG, Shearman CH. On the differential diagnosis of the dysenteries, the diagnostic value of the cell exudate in the stools of acute amoebic and bacillary dysentery. Lancet 1918; ii: 200-6 5. Isenberg HD, ed. Essential Procedures of Clinical Microbiology,
Washington, DC: ASM Press, 1998; 90-4
6. Öztürk R. ‹shal tan›m›. In: Öztürk R, ed. ‹shal. ‹stanbul: ‹stanbul Bulafl›c› Hastal›klarla Savafl Derne¤i Yay›n No. 13, 1998: 70-92 7. Silletti RP, Lee G, Ailey E. Role of stool screening tests in
diag-nosis of inflammatory bacterial enteritis and in the selection of specimens likely to yield invasive enteric pathogens. J Clin Mic-robiol 1996; 14: 1161-5
8. Herbert ME. Culture and medicine, medical myths. West J Med 2000; 172: 414
9. Korzeniowski OM, Barada FA, Rouse JD, Guerrant RL. Value of examination for fecal leucocytes in the early diagnosis of shigel-losis. Am J Trop Med Hyg 1979; 28: 1031-5
10. Kanra G. Akut gastrointestinal infeksiyonlar. In: Kanra G, Akahn E, eds. lnfeksiyon Hastal›klar›. Akut Bakteriyel ‹nfeksiyonlara Yak-lafl›m. Ankara: Günefl Kitabevi, 1991: 139
11. Paccagnini S, Ceriani R, Gali L, Principi N, Fontana M, Zuin G, Quaranta S. Occult blood and faecal leukocyte tests in acute infec-tious diarrhoea in children. Lancet l987; i: 442
12. Savola KL, Baron EJO, Tompkans LS, Passaro DJ. Fecal leukocy-te stain has diagnostic value for outpatients but not inpatients. J Clin Microbio1 2001; 39: 266-9
13. Miller JR, Barrett L J, Kotloff K, Guerrant RL. A rapid test for in-fectious and inflamatory enteritis. Arch Intern Med 1994; 154: 2660-4
14. Harris JD, DuPont HL, Homick RB. Fecal leukocytes in diarrheal illness. Ann Intern Med 1972; 76: 697-703
15. Ruiz-Pelaez JG, Mattar MS. Accuracy of fecal lactoferrin and other stool tests for diagnosis of invasive diarrhea at a Colombian pediat-ric hospital. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:342-6
16. Dewitt TG, Humphrey KF, McCarthy P. Clinical predictors of acute bacteriat diarrhea in young children. Pediatrics 1985; 76: 551-6 17. Patwari AK, Deb M, Dudeja M, Jayasheela M, Agarwal A, Singh
P. Clinical and laboratory predictors of invasive diarrhoea in child-ren less than five years old. J Diarrhoeal Dis Res 1993; 11: 211-6 18. Huicho L, Campos M, Rivera J, Guerrant RL. Fecal screening tests
in the approach to acute infectious diarrhea: a scientific overview. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 486-94
19. Pierce JE, DuPont HL, Lewis KR. Acut diarrhea in a residential ins-titution for the retarded. Am J Dis Child 1974; 128: 772-5 20. Pickering LK, DuPont HL, Olarte J, Conklin R, Ericsson C. Fecal
leukocytes in enteric infections. Am J Clin Pathol 1977; 68: 562-5. 21. Stoll BJ, Glass RI, Banu H, et al. Value of stool examination in
patients with diarrhoea. Br Med J 1983; 286: 2037-40
22. Vögtlin J, Stalder H, Hürzeler L, et al. Modified guaiac test may replace search for faecal leukocytes in acute infectious diarrhoea. Lancet 1983; ii: 1204
23. Fontana M, Zuin G, Paccaganini S, et al. Simple clinical score and laboratory-based method to predict bacterial etiology of acute diarr-hea in childhood. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 1088-91
24. Huicho L, Sanchez D, Contreras M, et al. Occult blood and fecal leukocytes as screening tests in childhood infectious diarrhea: an old problem revisited. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 474-7
