Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu
Tülay KIVANÇ1, Zuhal EKİCİ1, Sema YILMAZ2, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU1
1Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara,
2Meram Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Romatoloji Kliniği, Konya.
ÖZET
Nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu
Skleroderma deri ve çeşitli organlarda inflamatuvar, vasküler ve fibrotik değişikliklerle karakterize bir bağ dokusu hastalı- ğıdır. Hastaların %70-85’inde akciğer tutulumu geliştiği öngörülmektedir. Radyolojik olarak akciğer tutulumu genelde di- füz ve bilateral bazal yerleşimli retikülonodüler infiltrasyon olarak ortaya çıkar. Kırk beş yaşında kadın hasta öksürük ya- kınmasıyla başvurduğu başka bir merkezde çekilen toraks bilgisayarlı tomografide her iki akciğerde yaygın, çok sayıda, düzensiz şekilli en büyüğü 2 cm boyutunda parankimal nodüller saptanması nedeniyle hastanemize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde parmak, yüz ve boyun derisinde sertleşme, sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı tespit edildi.
Klinik ve laboratuvar olarak hastada malignite yönünden herhangi bir bulgu saptanmadı. Yapılan kan tetkiklerinde kara- ciğer fonksiyon testleri yüksek, antinükleer antikor, antimitokondriyal antikor ve antisentromer antikoru pozitif olarak sap- tandı. Difüzyon testi düşük olan hastada, yapılan bronkoalveoler lavaj incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil gözlendi.
Bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılan akciğer biyopsi nonspesifik interstisyel pnömoni, karaciğer biyopsisi portal infla- masyon ve fibrozis olarak raporlandı. Bu bulgularla skleroderma tanısı alan hastaya siklofosfamid ve kortikosteroid teda- visi başlandı. Tedavinin birinci ayında çekilen toraks bilgisayarlı tomografide nodüler lezyonların kaybolduğu gözlendi.
Alışılmışın dışındaki radyolojik görünümüyle multipl akciğer nodüllerinin etyolojisinde, sklerodermanın da ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini irdelemek amacıyla olgumuz literatür bilgileri eşliğinde tartışmaya sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Skleroderma, akciğer tutulumu, pulmoner nodül.
SUMMARY
Pulmonary involvement of scleroderma presenting with nodules
Tülay KIVANÇ1, Zuhal EKİCİ1, Sema YILMAZ2, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU1
1Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey,
2Clinic of Rheumatology, Meram Training and Research Hospital, Konya, Turkey.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Tülay KIVANÇ, Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Hocacihan Mahallesi Saray Caddesi No: 1 Selçuklu, KONYA - TURKEY
e-mail: drtulaybakirci@yahoo.com
GİRİŞ
Skleroderma deri ve çeşitli organlarda inflamatuvar, vasküler ve fibrotik değişikliklerle karakterize bir bağ dokusu hastalığıdır (1). Kadınlarda erkeklere göre 4-9 kat daha sık görülmektedir. Hastalık en sık dördüncü dekaddan sonra görülür (2). Hastaların %70-85’inde akciğer tutulumu gelişmekte olup, mortaliteden sorum- lu en önemli nedendir (3,4). En önemli yakınma olgu- ların yarısında gözlenen egzersiz dispnesidir. Daha az sıklıkta kronik öksürük görülür (5). Radyolojik olarak akciğer tutulumu genelde alt zonlarda difüz retikülono- düler lezyonlar, interstisyel fibrozis, subplevral bölgeler- de kistik değişiklikler ve bal peteği olarak ortaya çıkar (6). Bu makalede skleroderma akciğer tutulumu olan bir olgu alışılmışın dışındaki radyolojik görünümü ne- deniyle sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
Kırk beş yaşında kadın hasta bir aydır devam eden ök- sürük yakınmasıyla başvurduğu başka bir merkezde çekilen toraks bilgisayarlı tomogrofi (BT)’de her iki ak- ciğerde yaygın, çok sayıda, sınırları düzensiz, en büyü- ğü 2 cm boyutunda parankimal nodüller saptanması nedeniyle hastanemize başvurdu (Resim 1). Hastanın fizik muayenesinde el, yüz ve boyun derisinde sertleş- meyle birlikte maske yüz görünümü, sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı dışında patolojik bulgu saptanmadı (Resim 2,3). Yapılan hemogram analizi normaldi. Biyokimyasal analizde sedimentasyon 109 mm/saat, alkalen fosfataz 701 U/L, gamaglutamil transferaz 499 U/L, aspartat aminotransferaz 139 U/L, alanin aminotransferaz 111 U/L, laktat dehidrogenaz 623 U/L idi ve diğer biyokimyasal değerleri normaldi.
Tümör belirteçleri de normal olan hastada klinik ve Scleroderma is a generalized connective tissue disease characterised by inflammatory, vascular and fibrotic changes of skin and a variety of internal organs. Pulmonary disease is estimated to occur in 70% to 85% of patients with sclero- derma. Lung involvement is usually seen as diffuse and bilateral basilar reticulonodular infiltrates. A 45 year old wo- man was admitted to the hospital because of coughing for a period one month and detected multiple, diffuse, irregu- lar pulmonary nodules reported in chest computerised tomography. The thickening of the skin of the fingers, face and neck, sclerodactyly and the loss of substance from the finger pad were found in physical examination. No clinical or laboratory findings suggesting malignancy was found. Elevated liver function tests, antinuclear antibody, antimitoc- hondrial antibody and anticentromer antibody were detected in blood analyse. In the bronchoalveolar lavage of the pa- tient whose DLCO was decreased, 61% lymphocyte, 13% eosinophil was seen. The computerised tomography guided lung biopsy was reported as nonspecific interstitial pneumonia, liver biopsy was reported as portal inflammation and fibrosis. With these findings the patient was diagnosed as scleroderma and treated with cyclophosphamid and corti- costeroid. At the end of the first month of the treatment nodular lesions were disappeared in the chest computerised tomography. With the unusual radiologic manifestation, scleroderma should be also considered in the etiology of mul- tipl pulmonary nodules.
Key Words: Scleroderma, pulmonary involvement, pulmonary nodule.
Resim 1. Olgunun tedavi öncesi toraks BT bulguları.
A B
radyolojik olarak da malignite yönünde herhangi bir bulguya rastlanmadı. Antinükleer antijen, antimito- kondriyal antikor, antisentromer antikor pozitifliği dışın- da tüm kollajen doku markırları normal olarak saptan- dı. Ekokardiyografisi normal olarak raporlandı. Difüz- yon testi düşük olan hastada, yapılan bronkoalveoler lavaj (BAL) incelemesinde %61 lenfosit, %13 eozinofil gözlendi. BT eşliğinde yapılan akciğer biyopsisi nons- pesifik interstisyel pnömoni, karaciğer biyopsisi portal inflamasyon ve fibrozis olarak raporlandı. Hasta bu bul- gularla romatoloji uzmanınca da değerlendirilerek skle- roderma tanısı aldı ve hastaya siklofosfamid (500 mg/ay) ve kortikosteroid (1 mg/kg/gün) tedavisi baş- landı. Tedavinin birinci ayında çekilen toraks BT’de no- düler lezyonlar gözlenmedi (Resim 4).
TARTIŞMA
Skleroderma, ortak özellik olarak deride değişken de- recede kalınlaşma ile seyreden farklı klinik fenotipleri olan bir hastalıktır (7). Klinik olarak hastalık deri tutu- lumunun yaygınlığına bağlı olarak iki temel gruba ay- rılmaktadır. Sınırlı sklerodermada yüz ve boyun dahil olmak üzere diz-dirsek proksimaline uzanmayan bölge- lerde deri tutulumu gözlenmektedir. Difüz skleroderma- da ise sıklıkla yüz, boyun ve gövdeyi içermeyecek şe- kilde diz-dirsek proksimaline uzanan bölgelerde deri tu- tulumu gözlenmektedir. Amerikan Romatizma Derneği skleroderma tanısı için aşağıda belirtilen bir majör ve- ye iki minör kriter varlığını önermektedir (8).
Majör kriterler; metakarpofalangeal veya metatarsofa- langeal eklem proksimalinde kalan bölgelerin ve par- makların derisinde simetrik sertleşme, sıkılaşma ve en- dürasyon olması.
Minör kriterler;
1. Sklerodaktili,
2. İskemi nedeniyle tırnak yatağında doku kaybı, 3. Bibaziler pulmoner fibrozis.
En önemli yakınma olguların yarısında gözlenen egzer- siz dispnesidir. Daha az sıklıkla balgamsız öksürük gö- rülür (5).
Öksürük yakınmasıyla başvuran hastada majör kriter olarak el, yüz ve boyun derisinde sertleşme, minör kri- ter olarak da sklerodaktili ve tırnak yatağında doku kaybı mevcuttu. Klinik olarak olgu sınırlı skleroderma ile uyumlu idi.
Sklerodermada iki majör pulmoner tutulum gözlen- mektedir: sekonder pulmoner hipertansiyona neden olabilecek interstisyel fibrozis ve idiyopatik pulmoner arteryel hipertansiyonla ortak klinik ve histopatolojik özellikleri olan pulmoner vasküler hastalık (8).
Akciğer tutulum sıklığını gösteren çok iyi epidemiyo- lojik çalışma olmamakla birlikte kabaca fibrozis pre- valansı %80-90 olarak bildirilmektedir (9). Pulmoner fibrozisin ilerlemesiyle ortaya çıkan solunum yetmez- liği hastalığın en sık saptanan ölüm nedenidir (10).
Bu nedenle sklerodermalı olgularda akciğer tutulu- munun erken saptanması ve buna yönelik tedavinin başlanması hastalığın morbidite ve mortalitesini azal- tacaktır.
Akciğer tutulumunda en sık gözlenen histopatolojik pa- tern nonspesifik interstisyel pnömonidir. Borous ve ar- kadaşlarının yaptığı en geniş cerrahi biyopsi çalışma- sında 80 akciğer biyopsisinin %78’i nonspesifik inters- tisyel pnömoni olarak raporlanmıştır. Olgudan BT eşli- ğinde alınan akciğer biyopsisi de nonspesifik interstis- yel pnömoni ile uyumlu olarak raporlanmıştır (10).
Resim 2. Olgunun cilt ve tırnak bulguları. Resim 3. Olgunun yüz bulguları.
Sklerodermada iç organ tutulumunun en güçlü göster- gesi otoantikorların varlığıdır. Bu bağlamda scl-70 an- tikorunun saptanması sklerodermadaki interstisyel fib- rozisin belirleyicisiyken, antisentromer antikor sınırlı sklerodermanın pozitif belirleyicisidir ve pulmoner hi- pertansiyonla ilişkilidir (11). Sunulan olguda ise anti- sentromer antikor pozitifliği saptanmışken, ekokardi- yografide pulmoner hipertansiyon gözlenmedi. Yalın bir pulmoner hipertansiyon, çoğunlukla uzun süreli sınırlı sklerodermaya sahip hastalarda görülmektedir (12).
Hastada pulmoner hipertansiyonun saptanmayışının hastalığın erken teşhis edilmiş olmasına bağlı olabile- ceği düşünüldü.
Yüksek çözünürlüklü BT ve BAL alveoler inflamasyon varlığını ve yaygınlığını göstermede değerlidir (12).
Normal akciğer grafisine sahip hastaların %75’inde yüksek çözünürlüklü BT ile fibrozisin varlığı gösteril- miştir. Yüksek çözünürlüklü BT’deki buzlu cam görü- nümü inflamasyonla fibrozisi ayırmada önemlidir (13). Bal peteği görünümü ise daha çok geç evrenin göstergesidir (14). Yaygın ve sınırlı sklerodermalı has- taların 1/3’ünden fazlasında akciğer alt kısımlarında lineer, nodüler ya da lineonodüler gölgelenme artışı görülür. Genç hastalar, siyahlar, erkek hastalar, scl-70 antikoruyla birlikte yaygın deri tutulumu olan hastalar interstisyel fibrozis bakımından risk altındadır (15).
Antisentromer antikor pozitifliği ile interstisyel fibrozis arasında ters bir ilişki vardır (12). Olgunun toraks BT’sinde saptanan her iki akciğerdeki yaygın, çok sa- yıda, düzensiz konturlu en büyüğü 2 cm boyutundaki parankimal nodüller skleroderma için alışılmışın dı- şında bir radyolojik bulgudur. Radyolojik görünüm ne- deniyle de hasta öncelikle metastatik akciğer karsino- mu olarak düşünülerek, kadın doğum, gastroenterolo-
ji, endokrinoloji uzmanlarınca değerlendirilmiştir. Ya- pılan tetkikler sonrasında olguda malignite lehine her- hangi bir bulgu saptanmamıştır. Ayrıca, hastada no- düllerle seyreden vaskülit gibi immünolojik hastalıkla- rın da olabileceği düşünülerek kompleman düzeyleri, c-ANCA, p-ANCA düzeyleri çalışılmış ve normal ola- rak saptanmıştır. Yine hastanın vaskülite neden olabi- lecek herhangi bir ilaç kullanım öyküsü de bulunma- maktadır. Literatür taramasında pulmoner nodüllerle seyreden skleroderma akciğer tutulumu olan olgu saptanmamıştır.
Sklerodermalı olgularda önceki yıllarda yapılan bazı çalışmalarda BAL’da lenfosit artışı nadiren bildirilmek- le birlikte, son yıllarda yapılan pek çok araştırmada BAL’da lenfositlerin çok yüksek oranlara kadar artabil- diği bildirilmiştir. BAL’da artan granülositler, eozinofil ve nötrofiller hastalığın ilerlemiş fibrozise gittiğinin bul- gusudur (16). Olgunun BAL incelemesinde %61 lenfo- sit, %13 eozinofil gözlenmesinin de olgudaki erken teş- hisin ve tedaviye verilen dramatik yanıtın bir gösterge- si olarak yorumlandı.
Sonuç olarak; multipl akciğer nodüllerinin etyolojisinde alışılmışın dışındaki radyolojik görünümüyle skleroder- ma da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bu bulgu klinik özellik ve serolojik testlerle de desteklendiği durumda, tedavinin erken başlanmasıyla mortalite ve morbiditeyi hızlandıran akciğer tutulumu tedavi edilebilecek, kalıcı fibrozis gelişimi önlenebilecektir.
ÇIKAR ÇATIŞMASI Bildirilmemiştir.
Resim 4. Olgunun tedavi sonrası toraks BT bulguları.
A B
KAYNAKLAR
1. Krieg T, Meurer M. Systemic scleroderma: clinical and pat- hophysiologic aspects. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 457-81.
2. Silman AJ. Scleroderma-demographics and survival. J Rhe- umatol 1997; 48(Suppl): 58-61.
3. Veerraraghaven S, Sharma OP. Progressive systemic sclerosis and the lung. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 305-9.
4. Simeon CP, Armadans L, Fonollosa V. Mortality and prognos- tic factors in Spanish patients with systemic sclerosis. Rhe- umatology (Oxford) 2003; 42: 71-5.
5. Silver RM. Clinical problems: the lungs. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 825-40.
6. Ödev K. Lung diseases related to immune system. In: Ödev K (ed). Thoracic Radiology. Chapter 13. Istanbul: Nobel Tıp Kita- bevi, 2005: 201-12.
7. Black CM. Scleroderma: clinical aspects. J Intern Med 1993;
234: 115-8.
8. Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma): Arthritis Rheum 1980; 23: 581-90.
9. Goh NS, du Bois RM. Interstitial disease in systemic sclerosis.
In: Wells AU, Denton CP (eds). Pulmonary Involvement in Systemic Autoimmune Diseases. London: Elsevier, 2004: 181- 208.
10. Bouros D, Wells AU,Nicholson AG, Colby TV, Polychronopo- ulos V, Pantelidis P, et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relati- onship to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:
1581-6.
11. Henault J, Trembley M, Clement I, Raymond Y, Senecal JL. Di- rect binding of anti-DNA topoisomerase I autoantibodies to the cell surface of fibroblasts in patients with systemic sclerosis.
Arthritis Rheum 2004; 50: 3265-74.
12. Steen V. Systemic sclerosis: predictors of end stage lung dise- ase in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2003; 62: 97-9.
13. Warrck JH, Bhalla M, Scabel SI. High resolution computed to- mography in early scleroderma lung disease. J Rheumatol 1991; 18: 1520-8.
14. Wells AU, Rubens MB, du Bois RM, Hansell DM. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of the initial pat- tern. AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 1159-65.
15. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 1996; 22: 751-64.
16. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Haslam PL, Black CM, et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis.
Bronchoalveolar lavage findings in relation to computed to- mographic appearance. Am J Respir Crit Care Med.
1994;150:462-8.
