İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

(1)

akciğer tutulumu

Berrin CEYHAN

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.

ÖZET

İnflamatuvar bağırsak hastalığı ve akciğer tutulumu

Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bağırsak dışı çeşitli organ tutulumları göstermektedir. Akciğer tutulumuna ise daha az sık- lıkta rastlanılmaktadır ve bu konuda 400’ü aşan sayıda olgu yayınlanmıştır. Akciğer ve bağırsaklar, her iki organ da pri- mitif guttan köken almaktadır ve hastalarda benzer patogenetik değişimler göstermektedirler. İnflamatuvar bağırsak has- talığı (İBH)’nda sıklıkla plörit, hava yolu hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı, nekrobiyotik nodüller, pulmoner eozinofi- li, tromboembolik hastalık, vaskülit, granülomatöz hastalık vs. gibi akciğer tutulumları tanımlanmıştır. Kolektomi bazı ol- gularda akciğer hastalığını alevlendirebilmektedir. Sülfasalazin, mesalamin, metotreksat, anti-TNF-α alanlarda ilaca bağlı akciğer sorunları da akla getirilmelidir. Hava yolu semptomları olmasa da bazı hastalarda solunum fonksiyon testlerinde, bronkoalveolar lavaj veya indüklenmiş balgam örneklerinde latent akciğer tutulumu tanımlanmıştır. İBH hastalarında ak- ciğere yönelik tedavi akciğer tutulumunun paternine bağlıdır ve özellikle hava yolu hastalarında tedavide gecikme hava yollarında kalıcı hasarlara yol açmaktadır. Hastaların erken teşhis alması için bu bağırsak hastalığında yakın takip ve ak- ciğer kontrolü önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Ülseratif kolit,Crohn hastalığı, akciğer tutulumu.

SUMMARY

Inflammatory bowel disease and lung

Berrin CEYHAN

Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey.

Ulcerative colitis and Crohn’s disease are associated with a variety of systemic manifestations. Pulmonary disease has be- en described much less frequently than other organ systems, yet more than 400 cases have been reported. Lung and gast- rointestinal system are originated from primitiv gut and they have same pathogenetic changes in these patients. Major pat-

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Berrin CEYHAN, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Altunizade İSTANBUL - TURKEY

e-mail: berrin.ceyhan@superonline.com

(2)

İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH)’nda bağır- sak dışı organlarda tutulum azımsanamayacak kadar sıktır. Bunlar arasında cilt (eritema nodo- zum, piyoderma gangrenozum), göz (uveit, episklerit), karaciğer (perikolanjit, yağlı karaci- ğer), eklem (periferal ve aksiyal artropati) tutu- lumları sayılabilir (1). Buna karşılık akciğer tutulumu nadirdir. Ancak bu konuda olgu yayınları son yıllarda artış göstermektedir. Yakın zamanda Storch ve arkadaşları en geniş olgu serisini ya- yınlamış ve genelde ülseratif kolit hastalarında ve kadınlarda akciğer tutulumunun daha sık ol- duğunu bulmuş ve İBH hastalarında kolorektal kanserlerde artış varken, akciğer kanserinde ar- tış olmadığını bildirmişlerdir (2).

Akciğer ve gastrointestinal sistem (GİS)’in her ikisinin de embriyolojik olarak primitif guttan kaynak alması teorik olarak aynı patogenetik değişikliklerin oluşmasını açıklamaktadır. Diğer bir teori de, intestinal bariyerin İBH’de bozulmuş olmasıyla vücuda daha fazla antijen ve bakteri girmesi, dolayısıyla vücutta lokal ve sistemik inflamasyon yanıtın artmasıdır (3). İlk kez 1976 yılında Kraft ve arkadaşları, 40 yıl boyunca izle- nen 1400 inflamatuvar bağırsak hastasını topla- mış ve altı hastada (beşi ülseratif kolitli) akciğer sorunu olduğunu yayınlamıştır (4). Bu konuda ilk kapsamlı yayın, Camus ve arkadaşlarının 1993 yılında toplam 33 inflamatuvar akciğer hastasında akciğer tutulumunu irdeleyen maka- lesidir (5). Bunu takiben 2003 yılında yayınla- nan bir makalede literatürde bugüne kadar 400’e yakın İBH hastasında akciğer tutulumunun olduğu bildirilmiştir (2). Camus’un çalışma- sında İBH tanısı almış 17-80 yaş arasındaki 33 (21’i kadın, 12’si erkek) hasta çalışmaya alın- mış, ayrıca literatürdeki 57 akciğer tutulumu olan İBH olgusu da ilave edilmiştir. Bu çalışma-

da olguların İBH tanısını ortalama 35.3 ± 2.9 yaşta aldığı görülmüştür. Bu çalışmada akciğer tutulumu görülme yaşı ortalama 42.7 ± 2.9 bu- lunmuş ve İBH tanısından ortalama 9.3 ± 5.3 yıl sonra (1 hafta-36 yıl arası) akciğer tutulumu ol- duğu tanımlanmıştır. 28/33 olguda daha önce teşhis edilmiş İBH tanısı varken, ilginç olarak beş olguda akciğer hastalığı tanısı İBH tanısın- dan önce alınmıştır. Bağırsak hastalığı inaktif 17 (%60.7) olgu, aktif 3 (%10.7) olgu ve postkolek- tomi 8 (%28.6) olgu tanımlanmıştır (5). Literatü- re bakıldığında bu çalışmada ilk defa akciğer tutulumuna dikkat çekilmiş ve devam eden yıllar- da da artan sayıda olgu yayınları izlenmiştir. İBH hastasında akciğer tutulumunu aşağıdaki ana başlıklar altında toplamak mümkündür.

ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU Genel olarak trakeal obstrüksiyonla seyretmek- tedir. Özellikle de subglottik inflamasyon ve stenoz olarak ortaya çıkmakta ve hastalar stridor, ağır dispne gibi semptomlarla başvurmaktadır.

İki-üç haftalık semptomla gelebilir ve hastada diğer subglottik stenoz nedenleri olabilecek en- tübasyon, tüberküloz, sarkoidoz, amiloidoz gibi tanıları ekarte etmek gerekmektedir. Bronkos- kopide frajil ve hemorajik dokunun lümeni da- ralttığı ve lümende %50-80 oranında daralma ol- duğu bildirilmiştir (5). Biyopsi materyalinde hava yolunda granülasyon dokusu ve inflamasyon (plazma hücresi, lenfosit, nötrofil ve eritrositler), epitelde ülserasyon ve üzerinde ince bir fibrin ta- bakası yer aldığı bildirilmiştir (5). Camus’un serisinde üst hava yolu obstrüksiyonu 3/33 olguda saptanmış ve iki olgunun 10 ile 20 yıl evvel İBH tanısı aldığı, diğer olgunun İBH tanısının trakeal stenozdan bir ay sonra konduğu görülmüştür.

Üst hava yolu obstrüksiyonunda inhale ve oral steroid ile tama yakın cevap alınmış, hastalar terns of pulmonary disease associated with inflammatory bowel disease (IBD) are pleuritis, airway disease, interstitial lung disease, necrobiotic nodules, pulmonary eosinophilia, thromboembolic disease, vasculitis, granulomatous lung disease, etc. Colectomy may aggrevate respiratory symptoms. Drug induced disease must be kept in mind in patients taking sulfa- salazine, mesalamine, methodrexate, and anti-TNF-α. Latent pulmonary abnormalities are evident either at pulmonary function tests or induced sputum or bronchoalveolar lavage, have been also reported in patients with inflammatory bowel disease in the absence of clinical evidence of airway disease. The treatment of IBD related respiratory involvement depends on the specific pattern of involvement, if left untreated, especially in airway disease, puts the patient at risk of developing irreversible destruction of the air passage. A high degree of suspicion is necessary to detect early the repiratory disease in association with any form of bowel disease.

Key Words: Ulcerative colitis, Crohn’s disease, pulmonary abnormalities.

(3)

uzun yıllar remisyonda kalmıştır. Daha önce steroide yanıtsız bir olguda buji ile dilatasyon yapıl- mış, takibinde hasta rüptür ve pnömomediasti- num ile eks olmuştur (5).

BÜYÜK HAVA YOLU TUTULUMU Bazı İBH hastaları kronik bronşit ve bronşektazi tanıları almıştır. Bol mukopürülan balgam çıka- ran olgular da vardır (800 mL/güne kadar). Ak- ciğer grafisinde tübüler bronşiyal opasiteler ve bilgisayarlı tomografi (BT)’de bronşektazi tipik bulgulardır. Solunum fonksiyon testi (SFT)’nde FEV₁/FVC düşüklüğü görülmektedir. Bronkos- kopide eritemli ve ödemli mukoza, duvarda inflamasyon varlığı dikkat çekmektedir. Bronş bi- yopsisinde bağırsak biyopsisine benzer şekilde submukozada lenfosit ve plazma hücreleri, mu- kozada skuamöz metaplazi ve nötrofil infiltras- yonu sergilenmektedir (6). Bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında genelde lökosit hakimdir. Ca- mus’un serisinde 15/33 olguda (13 ülseratif kolit, iki Crohn hastası) büyük hava yolu tutulumu saptanmıştır. Genelde büyük hava yolu tutulumunun tanısında uzun bir interval olduğu, İBH tanısından ortalama 7.4 ± 1.9 yıl sonra ortaya çıktığını gösteren bilgiler olmasına rağmen az sayıda olguda günler ve haftalar içinde geliştiği saptanmıştır (5). Genelde büyük hava yolu tutulumu sülfasalazin ve 5-ASA alımı ile ilişkisiz bu- lunmuş ve ilaç etkisi olarak yorumlanmamıştır.

Camus’un serisinden sonra en geniş büyük hava yolu tutulumu serisi yedi hastalık bir seridir ve respiratuar semptomlar İBH başlangıcından ortalama 12 yıl sonra (4 ay-35 yıl) başlamıştır (7).

Bu seride yedi hastadan sadece birinde SFT’de obstrüktif hava yolu hastalığı saptanmıştır, iki hastada akciğer grafisinde bronşektazi gözlen- miş, BT ile beş hastada bronşektazi özellikle alt loblarda bulunmuştur. Hastalar inhale steroidden çok oral steroide yanıt vermiştir. İlginç olan 3/7 hasta kolektomi sonrasında solunumsal semptom geliştirmiştir (7). Literatüre bakıldığında genelde bronşektazi ve bağırsak semptomları birlikte aktive olmaktadır. En dikkat çekici özellik ise bronşektazinin kolektomi sonrasında aktive olmasıdır (5-8). Kronik bronşitte tedavide steroid etkilidir, bronşektazide steroid etkisi daha az- dır. O nedenle inhale steroid kronik bronşitte erken başlamalı ve bronşektaziye ilerlemesi engel- lenmelidir. Steroidi erken kesmemek gerekir.

Çalışmalarda inhale ve/veya oral steroid ile SFT

ve bronkoskopide belirgin cevap varlığı göste- rilmiştir. Günde 2500 µg beklometazon veya 2000 µg budesonid gibi inhale steroidler tedavide başarı sağlamıştır. Ağır durumlarda nebülize budesonid (NB) günde üç-dört eşit dozda 2-4 mg verilebilir. Oral steroid de etkili olmaktadır.

Ancak yetersiz kaldığında bronkoskopi ile serum fizyolojik içinde 40-80 mg metilprednizolon ile bronşiyal yıkama iki-üç günde bir yapılabilir.

İmmüran ve siklofosfomide yanıtın iyi olmadığı gözlenmiştir (5).

KÜÇÜK HAVA YOLU HASTALIĞI (KRONİK BRONŞİYOLİT)

Daha nadir görülmektedir (6,9). Tedavisi daha güçtür. İnhale steroide yanıt refrakterdir. Oral steroide yanıt hafif-orta seviyededir. Makrolid yanıtı ve bronşiyal lavajla lokal steroid tedavisi hakkında yeterli bilgi yoktur. Camus’un serisinde 2/33 ülseratif kolit hastasının ikisinde de inaktif bağırsak hastalığı varken, solunum semptomları gelişince açık akciğer biyopsisi ile birine kronik fibrozan ve stenotik bronşiyolit, di- ğerine de difüz panbronşiyolit tanısı konmuştur.

Bir hasta steroide yanıt verirken, diğeri transp- lantasyona gitmiştir (5). Bir başka yayında da benzer şekilde difüz panbronşiyolit Asyalı olmayan hastalarda rapor edilmiştir (10).

BRONŞİYOLİTİS OBLİTERANS ORGANİZE PNÖMONİ (BOOP) Camus’un serisinde 6/33 olguda (5 ülseratif kolit, bir Crohn) BOOP saptanmıştır. İBH tanısı ile BOOP arasındaki interval 2 ay-36 yıl arasında- dır. Bir olgu da bağırsak tutulumundan altı ay evvelinden BOOP tanısı almıştır. BOOP’ta SFT’de restriktif kısıtlılık saptanırken, BAL sıvı- sında nötrofilik veya lenfositik alveolitik bulgula- rı görülmektedir. Dört hastada steroid ile tam remisyon elde edilirken iki olguda hafif seyretmiş, tedavisiz iki ve altı ayda düzelmişlerdir. Kolekto- mi ile BOOP ilişkisiz saptanmıştır. Hastaların daha önceden İBH tedavisi için aldıkları sülfasala- zin ve 5-ASA alımı ile BOOP gelişimi ilişkisiz bu- lunmuştur (5). İBH ile ilişkili BOOP, diğer BOOP gruplarına göre daha erken yaş grubunda görül- mektedir (11).

Ülseratif kolitli hastalardakine benzer şekilde Crohnlu hastalarda da sık görülen akciğer sorunu, obstrüktif hava yolu hastalıkları olmaktadır.

Sadece Crohnlu hastaları değerlendiren Omori

(4)

ve arkadaşları 22 olgudan dokuzunda hava yolu obstrüksiyonu saptamışlardır (12).

Hava yolu hastalıklarında kolektominin rolü yad- sınamaz. Bazı yazarlar her zaman geçerli olmasa bile kolektomi sonrasında bronşiyal inflamasyo- nun alevlendiğini ifade etmektedir (13).

NEKROBİYOTİK PARANKİMAL NODÜLLER Akciğer parankimindeki yuvarlak kaviteli nodül- lerin patolojik incelenmesinde nekrotik alanda fibrinöz eksüda ve nötrofilik infiltrasyon saptan- mıştır (14). Bu hastalarda aynı zamanda ciltte piyoderma gangrenozum (akciğer ve cilt biyopsisi benzer) olabilir. İBH ilişkili dört nekrobiyotik no- düllü eski olgu yayınının yanında Camus ve ar- kadaşları iki nekrobiyotik nodüllü İBH olgusunu bildirmişlerdir. Bir olguda piyoderma gangrenozum yanında pANCA pozitifliği de saptanmıştır.

Bu iki olgu da İBH tanısını 11 ve 25 yıl evvel al- mıştır (5). Bu iki hastanın biri ilaç almıyorken ve biri düşük doz steroid ile sülfasalazin alıyorken (hastalık inaktifken), nekrobiyotik nodüller sap- tanmıştır. Ayırıcı tanıda nekrotik granüloma akla gelebilir. Ancak İBH ilişkili kaviteli lezyonda orta- da santral nekroz varken dev hücre yoktur. We- gener granülomatozisten ayırıcı tanıda da vaskü- lit olmaması (bazı damarlarda sekonder inflamatuvar hücre toplulukları olabilir) ve granüloma ol- maması önemlidir. Cilt nötrofilik dermatozu ile nekrotizan akciğer nodüllerinin ilişkili olduğu ba- zı çalışmalarda vurgulanmıştır. Pennamen ve ar- kadaşları İBH tanısı olmayan piyoderma gangre- nozumlu bir hastada kaviter akciğer nodülleri saptamışlardır (15). İlk yayınlanan sekiz sweet sendromlu olgunun birinde nötrofilik dermatoz ve ülseratif kolit saptanmıştır (16). Nekrobiyotik pa- rankimal nodüllerin tedavisinde steroid etkilidir, ancak öncelikle infeksiyon ekarte edilmelidir.

PULMONER İNFİLTRAT ve EOZİNOFİLİ Camus ve arkadaşları 3/33 (iki ülseratif kolit, bir Crohn) olguda İBH tanısından önce, birlikte veya sonrasında çıkmış pulmoner infiltrat ve eozinofili olgusu rapor etmişlerdir. Hepsinde periferal eozinofili ve bir hastada BAL’da %18 eozinofili saptanmıştır. Olgulardan birinde yüz şişliği, art- ralji, “wheezing”, nazal konjesyon ve ciltte vas- külit geliştiği saptanmış ve Churg-Strauss sendromu tanısı konmuştur. Olgularda ilaç etkisini düşündürecek sülfasalazin ve 5-ASA alım öykü- sü yoktur ve hastaların oral steroide yanıtının iyi olduğu gözlenmiştir (5).

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI (İAH) Camus’un serisinde ANA (+), yedi yıl önce ülse- ratif kolit tanısı almış bir interstisyel fibrozis olgusundan bahsedilmektedir. Oral steroid ile tam remisyon sağlanmıştır. Aynı makalede literatür- deki 12 olgu ilişkilendirilmiş ve iki deskuamatif interstisyel pnömoni (DİP) ile altı sarkoidoz tanı- sı bildirilmiştir. Üç olgu İBH öncesi bu tanıyı alır- ken, dört olguda sülfasalazin, üç olguda 5-ASA alım öyküsü nedeniyle ilaç suçlanmıştır (5). An- cak ilaç ile ilgisiz fibrosing alveolit olgularına nadir rastlanmamakta, hatta steroide yanıtsız fatal seyirli olgulardan bahsedilmektedir (17,18). Sa- dece Crohn hastalarını inceleyen Omori ve arka- daşları 10/22 olguda İAH saptamışlardır (12).

SEROSİT

Plevra ve perikardı tutan serosit oldukça sık gö- rülen bir durumdur. Camus ve arkadaşları bir olgu ve geçmişte literatüre giren 41 (32 ülseratif kolit, dokuz Crohn) olguyu irdelemişler ve plevral sıvıların %50’de nötrofil, %30’da lenfosit ha- kimiyeti saptamışlardır ve üç olguda tamponad gelişmiştir. Bir olgu altı ay önce Crohn tanısı al- mış, steroid ve 5-ASA ile kontrol altındayken plevral ve perikardiyal sıvı geliştirip steroid dozu artırılınca tam remisyona girmiştir (5). Serozit bazı hastalarda tekrarlamıştır. Sadece nonstero- idal antiinflamatuvar ilaca yanıt veren olgular da vardır. Miyokardit, kalp yetmezliği ve iletim bo- zukluğu olgusu da yayınlanmıştır. Serosit aktif İBH tutulumu ile korele bulunmuştur (5).

İLAÇ ETKİSİ

Sülfasalazin (5-ASA ve sülfapiridin kombinasyo- nu) ve mesalamin (5-ASA) uzun süredir İBH tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlara bağlı sık görülen yan etki, eozinofilik pnömonidir. Ateş, akciğerlerde infiltrasyon ve/veya cilt döküntüsü ve/veya periferal eozinofili ile karakterizedir. Ge- nelde iki-altı aylık ilaç alım öyküsü vardır. İlaca bağlı akciğer sorunlarının %71’i sülfasalazine bağlanırken, %29’u mesalamine bağlanmıştır.

%40’ında periferal eozinofili, %27’sinde pulmoner fibrozis saptanmıştır (19,20). İlaç kesildikten günler ve haftalar içerisinde tablo düzelmektedir.

Steroid iyileşmeyi hızlandırmaktadır. BOOP, gra- nülomatöz reaksiyon, kaviteli nodüller de ilaca bağlı gelişebilmektedir (21-23). İlaca bağlı lupus tanımlanmıştır. 5-ASA sülfasalazine benzer bulgular yanında hepatit ve nefrit de yapabilmekte-

(5)

dir. Ayrıca, tedavide kullanılan metotreksata bağlı pnömonitis ve anti-tümör nekroz faktörü (TNF)’ne bağlı tüberküloz ile diğer opportunistik infeksiyonlar da göz ardı edilmemelidir (24,25).

ANATOMİK HASTALIK (FİSTÜL) Crohn hastalarının üçte biri fistül geliştirmekte- dir. Bağırsaktan ve özefagustan bronşa fistüller nadiren tanımlanmıştır. Aynı yerde tekrarlayan kronik pnömonide ve balgamda anaerobik kül- tür üremesi bu olasılığı akla getirmelidir (26).

OVERLAP SENDROMLAR

Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akciğer ve bağırsa- ğı tutan granülomatöz hastalıklardır ve literatürde 46 olgu yayınlanmıştır. Monozigot ikizlerde bu ikilinin bulunması genetik bir ortaklığı akla getir- mektedir (2). Crohn hastalığı ve sarkoidoz, akci- ğer ile bağırsak tutulumu dışında göz, eklem ve cilt tutulumu da gösterebilmektedir (27). Sarko- idozdakine benzer şekilde Crohn hastalığında da BAL’da CD4+ lenfosit fazlalığı saptanmıştır (28).

Bir diğer overlap sendromu α1-antitripsin eksik- liği de İBH ile birlikte 12 olguda bildirilmiştir (29).

TROMBOEMBOLİK HASTALIK

Arteryel ve venöz tromboz İBH hastalarında %1- 8 oranında görülmektedir (30). İBH hastalarında protein C rezistansı veya faktör V leiden mutas- yonu normal popülasyondan daha sık görül- mektedir, homosisteinemi de sıktır (31).

İBH’DE AKCİĞER RADYOLOJİSİ Genelde İBH hastalarında akciğer tutulumunun göz ardı edildiği görülmektedir. Akciğer grafisi kolayca bronşektazi göstermez ve toraks to- mografisi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) formatında genelde her yakın- ması olan hastaya çekilmediği için tanıda güç- lük olmaktadır. Mahadea ve arkadaşları, solunum semptomu olan 17 İBH olgusunda (14 ül- seratif kolit, üç Crohn) radyolojik inceleme yap- mış ve 13 olguda bronşektazi, beş olguda to- murcuklanma, 11 hastada hava hapsi, bir olguda ILD ve bir olguda da buzlu cam manzarası saptamışlardır (32). Onaltı hastada İBH tanısı akciğer bulgularından 1-25 yıl evvel konmuştur.

Yedi hastada kolektomi öyküsü vardır ve bu hastaların sigara içme öykülerine bakılınca si- garanın ağır kolit ve kolektomi hikayesi ile ters orantılı olduğu gözlenmiştir (32).

İBH’DE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Marvisi ve arkadaşları, pulmoner semptomsuz ve YRBT tetkikleri normal 32 ülseratif kolit hastasın- dan 17 (%53)’sinde DLCO düşük ve aktif bağır- sak hastalığı ile korele bulmuşlardır (33). FVC, FEV₁, TLC ve FEV₁/FVC oranları aktif ve inaktif hastalar arasında fark göstermemiştir (33). Godet ve arkadaşları, 1/4’ünde aktif bağırsak hastalığı olan 55 ülseratif kolit olgusunun 30 (%55)’unda SFT anormalliği saptamışlardır. Bu olguların 15’inde obstrüktif patern, 19’unda anormal difüz- yon, birinde restriktif patern ve beşinde obstrüktif paternle beraber anormal difüzyon birlikte bulun- muştur. Yazarlar geçmiş akciğer hastalığı öyküsü, aile öyküsü, sigara içimi, atopizm öyküsü, meslek öyküsü, sülfasalazin veya 5-ASA alımı ve kolit aktivitesinin solunum fonksiyon bozukluğunu predikte etmediğini söylemektedir (34). Tzanakis ve arkadaşları da 47 Crohn ve 85 ülseratif kolit hastasını 36 sağlıklı kontrolle karşılaştırdıklarında SFT parametrelerinde sadece DLCO düşüklüğü saptamış ve hastalık aktivitesi ile korele bulmuş- lardır (35). Bir diğer çalışmada, 17 solunum semptomlu İBH hastasının 11’inde obstrüktif ve/veya restriktif değişiklik saptanırken, altısında normal SFT bulunmuştur ve sadece rezidüel vo- lüm akciğer semptomları ve YRBT anormallikleri ile korele saptanmıştır (32). Bir diğer çalışmada da, fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidü- el volümdeki artış aktif İBH ile korele bulunmuş- tur (36). Bu çalışmalar ile bir kez daha aktif has- talık sırasında bronşiyal ve bronşiyoler inflamas- yonun arttığı ve hiperinflasyonun geliştiği göste- rilmektedir.

Bir diğer konu, hastalar semptomsuzken bile subklinik tutulum olabileceğidir. Semptomsuz hastalarda anormal SFT ve alveolit saptanmıştır.

Crohn’da subklinik lenfositik alveoliti gösteren BAL çalışmaları yanında indüklenmiş balgam ör- neklerinin değerlendirilmesinde hastaların

%65’inde CD4+ T-hücrelerinin arttığı gösterilmiş- tir (37). Ayrıca, Crohn hastalarında alveoler makrofajlar tarafından süperoksit anyon yapımı- nın arttığı ve bunun subklinik SFT parametreleri- ni bozduğunu ifade eden çalışmalar vardır (38).

Bu hastalarda nükleer tıp çalışmalarında gösteri- len akciğerdeki 99m Tc-DTPA geçirgenliğindeki artış bu bilgiyi desteklemektedir (39,40).

(6)

ATOPİ ve BRONŞ HİPERREAKTİVİTESİ Bölümümüzde yapılmış bir çalışmada, hastane- miz gastroenteroloji bölümünce takip edilen ya- rısı sigara içmemiş 30 İBH olgusundan (19 ülse- ratif kolit, 11 Crohn) 15’inde solunum semptomu ve 14’ünde allerjik semptom olduğu saptan- mış ve üç hastada astım gösterilmiştir. SFT anormalliği 8/30 (%27) olguda saptanırken, bronş hiperreaktivitesi de 5/30 (%17) hastada metakolin uyarı testi ile bulunmuştur. 6/30 (%20) İBH hastasında rinit ve sinüzit hikayesi, 8/30 (%27) hastada da ürtiker hikayesi saptan- mıştır. Yine aynı çalışmada, cilt allerji testi 15/30 (%50) hastada pozitif bulunurken, 11/30 (%37) hastada da normalden yüksek IgE göz- lenmiştir. 7/30 (%24) hastada da cilt allerji testi pozitifliği ve IgE yüksekliği birlikte saptanmış- tır (41). Mansi ve arkadaşları da klinik, radyolojik, fonksiyonel hava yolu hastalığı öyküsü olmayan Crohnlu çocuk hastaların %71’inde bronş hiperreaktivitesi ve 2/14 (%17)’ünde de astım saptamışlardır (42). Douglas ve arkadaş- ları, 21/44 (%48) hastada akciğer semptomu saptarken, 4/44 (%10) hastada astım saptamış- lardır (37). Kullman ve arkadaşları da, solunum semptomları olmayan Crohn hastalarının

%18’inde ve ülseratif kolitlilerin %8’inde metakolin uyarı testini pozitif bulmuş ve diğer SFT analizleri de göz önünde bulundurulunca pulmoner tutulumun en sık ekstraintestinal tutulum olduğunu belirtmişlerdir (43). Louis ve arkadaş- ları, solunum semptomsuz ve solunum fonksi- yonları normal İBH hastalarının %48’inde bronş hiperreaktivitesi ve balgam eozinofilisi sapta- mışlardır (44). Benzer şekilde Levo ve arkadaş- ları da, atopik semptom olmamasına rağmen İBH hastalarında yüksek IgE bulmuşlardır (45).

Her türlü akciğer tutulumu ülseratif kolitli hastalarda daha sık görülmekle beraber Crohn hasta- lığında akciğer tutulumu azımsanamaz. Omori ve arkadaşları sadece 22 Crohn hastasını değerlen- dirdiklerinde %13’ünde pulmoner tutulum bağır- sak tutulumundan önce, %23’ünde aynı anda,

%64’ünde pulmoner tutulum bağırsak tutulumundan sonra (1-19 yıl) saptanmıştır. 10/22 İAH (BOOP, İAH ve granülomatöz alveolit), 9/22 hava yolu hastalığı, 3/22 farklı patolojiler (nekrotik nodül vs.) bulunmuştur. Hava yolu ve interstisyel tutulumların inhale ve oral steroidlere yanıtının iyi olduğu görülmüştür (12). Patologlar daha ön-

ce yayınlanmış 11 Crohn hastasını tekrar irdele- diklerinde ilaç etkileşimini de irdelemiş ve bir olguda infliksimab yanıtını bildirmişlerdir (46).

Yukarıda belirtilen bilgilerin ışığında İBH’de akci- ğer tutulumu azımsanamayacak kadar önemlidir.

Tedavi edilebilir hava yolu hastalıklarının İBH hastalarında erken tanı ve tedavisi çok önemlidir.

Çünkü trakeal stenoz, bronşektazi, BOOP gibi hava yolu hastalıkları tedavi edilmezse hava yolunda kalıcı daralmalara yol açmaktadır. Akciğer tutulumlarından serösit, İAH ve nekrotik nodüller steroide iyi yanıtlıdır. Eozinofili ile birlikte seyre- den akciğer infiltratlarında ilaç etkisi düşünülme- lidir. En sık görülen hava yolu hastalığı bronşek- tazidir ve kolektomi öyküsü olan hastalarda hava yolu tutulum oranının arttığı da unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

1. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal mani- festations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 307-27.

2. Storch I, Sachar D, Katz S. Pulmonary manifestations of inf- lammatory bowel disease. Inf Bowel Dis 2003; 9: 104-15.

3. Levine JB, Lukawski-Trubish D. Extraintestinal conside- rations in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 633-46.

4. Kraft SC, Earle RH, Rossler M, Esterly JR. Unexplained bronchopulmonary disease with inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 1976; 136: 454-9.

5. Camus P, Piard F, Ashcroft T, et al. The lung in inflamma- tory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993; 72: 151-83.

6. Kinnear W, Higenbottam T. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel disease. Intern Med Specialist 1983;

4: 104-11.

7. Spira A, Grossman R, Balter M. Large airway disease as- sociated with inflammatory bowel disease. Chest 1998;

113: 1723-6.

8. Moles KW, Varghese G, Hayes JR. Pulmonary involve- ment in ulcerative colitis. Br J Dis Chest 1988; 82: 79-83.

9. Ward H, Fisher KL, Waghray R, et al. Constrictive bronc- hiolitis and ulcerative colitis. Canadian Resp J 1999; 6:

197-9.

10. Desai SJ, Gephardt GN, Stoller JK. Diffuse panbronchi- olitis preceding ulcerative colitis. Chest 1989; 45: 1342-4.

11. Swinburn C, Jakson G, Cobden I. Bronchiolitis oblite- rans organizing pneumonia in a patient with ulcerative colitis. Thorax 1981; 43: 735-6.

12. Omori H, Asahi H, Inoue Y, et al. Pulmonary involvement in Crohn’s disease. Report of a case and review of the lite- rature. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 129-34.

(7)

13. Eaton TE, Lambie N, Wells AU. Bronchiectasis following colectomy for Crohn’s disease. Thorax 1998; 53: 529-31.

14. Kemeny JL, Andre M, Charlotte F, et al. Aseptic absces- ses in eight patients with inflammatory bowel disease.

Ann Pathol 1999; 19: 294-8.

15. Vignon-Pennamen MD, Zelinsky-Gurung A, Janssen F, et al. Pyoderma gangrenosum with pulmonary involve- ment. Arch Dermatol 1989; 125: 1239-42.

16. Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964; 76: 349-56.

17. Mckee A, Rajapaksa A, Kalish PE, Pitchumani CS. Seve- re interstitial pulmonary fibrosis in a patient with chro- nic ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1983; 78: 86-9.

18. Treiber G. Mycophenolate mofetil for thearpy-resistant in- terstitial lung disease associated with ulcerative colitis.

Am J Gastroenterol 2000; 95: 3674-5.

19. Lazaro M , Garcia-Tejero M, Diaz-Lobato S. Mesalamin in- duced lung disease. Arch Intern Med 1997; 154: 462.

20. Baillie J. Sulfasalazine and pulmonary infiltrates. Am J Gastroenterol 1984; 79: 77.

21. Reinoso MA, Schroeder KW, Pisani RJ. Lung disease as- sociated with orally administered mesalazine for ulcera- tive colitis. Chest 1992; 101: 1469-71.

22. Salermo SM, Ormseth EJ, Roth BJ, et al. Sulfasalazine pulmonary toxicity in ulcerative colitis mimicking clini- cal features of Wegener’s granulomatosis. Chest 1996;

110: 556-9.

23. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis, bronchiolitis obliterans and sulphasalazine therapy.

Chest 1982; 81: 766-8.

24. Imokawa S, Colby TV, Leslie K, Helmers RA. Methodrexate pneumonitis; review of the literature and histopathologic findings in nine patients. Eur Respir J 2000; 15: 373-81.

25. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associ- ated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha neutra- lizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104.

26. Singh D, Cole JC, Cali RL, et al. Colobronchial fistulae;

an unusual complication of Crohn’s disease. Am J Gast- roenterol 1994; 89: 2250-2.

27. Fries W, Grassi SA, Leone L, et al. Association between inflammatory bowel disease and sarcoidosis. Report of two cases and review of the literature. Scan J Gastroen- terol 1995; 30: 1221-3.

28. Bewig B, Manske I, Bottcher H, et al. Crohn’s disease mi- micking sarcoidosis in bronchoalveolar lavage. Respira- tion 1999; 66: 467-9.

29. Yang P, Tremaine WJ, Meyer RL, Prakash UB. Alpha-1- antitripsin deficiency and inflammatory bowel diseases.

Mayo Clin Proc 2000; 75: 450-5.

30. Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS, Wajdu A. The incidence of deep venous thrombosis and pulmonary

embolism among patients with inflammatory bowel di- sease; a population based cohort study. Thromb Ha- emost 2001; 85: 430-4.

31. Koutroubakis I. Role of thrombotic vascular risk factors in inflammatory bowel disease. Dig Dis 2000; 18: 161-7.

32. Mahadeva R, Walsh G, Flower CDR, Shneerson JM. Clini- cal and radiological characteristics of lung disease in inf- lammatory bowel disease. Eur Respir J 2000; 15: 41-8.

33. Marvisi M, Borello PD, Brianti M, et al. Changes in the carbon monoxide diffusing capacity of the lung in ulce- rative colitis. Eur Respir J 2000; 16: 965-8.

34. Godet PG, Cowie R, Woodman RC, Sutherland LR. Pul- monary function abnormalities in patients with ulcerati- ve colitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1154-6.

35. Tzanakis N, Samiou M, Bouros D, et al. Small airway function in patients with inflammatory bowel disease.

Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 382-6.

36. Douglas JG, McDonald CF, Leslie MJ, et al. Respiratory impairment in inflammatory bowel disease; does it vary with disease activity? Respiratory Medicine 1989; 83:

389-94.

37. Fireman Zvi, Osipov A, Kivity S, et al. The use of induced sputum in the assessment of pulmonary involvement in Crohn’s disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 730-4.

38. Wallaert B, Aerts C, Bonniere P, et al. Superoxide anion generation by alveolar macrophages in Crohn’s disease.

N Engl J Med 1985; 312: 444-5.

39. Robertson DA, Taylor N, Sidhu H, et al. Pulmonary per- meability in celiac disease and inflammatory bowel di- sease. Digestion 1989; 42: 98-103.

40. Gürsoy S, Güven K, Kula M, et al. Subclinical alveolar in- volvement in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2005;

11: 372-5.

41. Ceyhan BB, Karakurt S, Çevik H, Sungur M. Broncho- pulmonary hyperreactivity and allergic status in inflam- matory bowel disease. Respiration 2003; 70: 60-6.

42. Mansi A, Cucchiara S, Greco L, et al. Bronchial hyperres- ponsiveness in children and adolescents with Crohn’s disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1051-4.

43. Kullman M, Kullman F, Andus T, et al. Pulmonary invol- vement in inflammatory bowel disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 807.

44. Louis E, Louis R, Drion V, et al. Increased frequency of bronchial hyperresponsiveness in patients with inflam- matory bowel disease. Allergy 1995; 50: 729-33.

45. Levo Y, Shalit M, Wollner S. Serum IgE levels in patients with inflammatory bowel disease. Ann Allergy 1986;

56: 85-7.

46. Casey M, Tazelaar HD, Myers JL, et al. Noninfectious lung pathology in patients with Crohn’s disesae. Am J Surg Pathol 2003; 27: 213-9.