200
Brown-Sequard Sendromu ile Prezente Olan Herpes Zoster Miyeliti
Herpes Zoster Myelitis Presented with Brown-Sequard Syndrome
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
Brown-Sequard sendromu, medulla spinalisin bir yar›s›n› bir ya da birkaç segment boyunca etkileyen bir patoloji nedeniyle, lezyon dü- zeyinin alt›nda ipsilateral derin duyu ve üst motor nöron tutulumu, kontralateral a¤r› ve ›s› duyusu kayb› ile karakterize bir tablodur.
En s›k rastlanan nedenler spinal travmalar, medulla spinalisin radyasyon nekrozu ve spinal metastazlard›r. Burada Brown-Sequard sendromu fleklinde kendini gösteren herpes zoster virüsü miyeliti olgusunu nadir görülmesi nedeniyle sunmay› amaçlad›k.
Anahtar Kelimeler: Herpes zoster, miyelit, manyetik rezonans görüntüleme.
ABSTRACT
Herpes Zoster Myelitis Presented with Brown-Sequard Syndrome Ferah K›z›lay1, Gökçen Akça1, Kamil Karaali2, Saim Kazan3, Hilmi Uysal1
Faculty of Medicine, University of Akdeniz,
1Department of Neurology, 2Department of Radiology, 3Department of Neurosurgery, Antalya, Turkey
Brown-Sequard syndrome is caused by a lesion affecting one half of the spinal cord in one or more segments. Below the lesion le- vel, there is loss of deep sensory and motor functions on the ipsilateral side, whereas loss of pain and temperature sensations is pre- sent on the contralateral side. The most common causes are trauma, radiation necrosis and spinal metastases. Here, we aimed to present a case of herpes zoster virus myelitis that was presented as Brown-Sequard syndrome, which is very rare.
Key Words: Herpes zoster, myelitis, magnetic resonance imaging.
Ferah K›z›lay1, Gökçen Akça1, Kamil Karaali2, Saim Kazan3, Hilmi Uysal1
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
1Nöroloji Anabilim Dalı, 2Radyoloji Anabilim Dalı,
3Nöroşirürji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye
Turk Norol Derg 2011;17:200-203
G‹R‹fi
Brown-Sequard sendromu, medulla spinalisin bir yar›s›- n›; bir ya da birkaç segment boyunca etkileyen bir patolo- ji nedeniyle, lezyon düzeyinin alt›nda ipsilateral derin duyu ve üst motor nöron tutulumu, kontralateral a¤r› ve ›s› du- yusu kayb› ile karakterize bir tablodur (1-3). En s›k rastla- nan nedenler spinal travmalar, medulla spinalisin radyas- yon nekrozu, dejeneratif hastal›klar, spinal metastazlar, multipl skleroz ve infeksiyöz nedenlerdir (2). Nadir de olsa herpes zoster virüsü (HZV) infeksiyonu sonras› tan›mlan- m›fl Brown-Sequard sendromu olgular› bildirilmifltir (4-8).
Bu olgu sunumunda, Brown-Sequard sendromu fleklinde kendini gösteren HZV miyeliti olgusunu nadir görülmesi nedeniyle sunmay› amaçlad›k.
OLGU
Elli befl yafl›nda erkek olgu, sa¤ kolda a¤r›, sa¤ kol ve bacakta güçsüzlük yak›nmas›yla baflvurdu. Yak›nmalar›
bafllad›ktan üç gün sonra sa¤ ön kolda ciltten kabar›k a¤r›- l› ve kafl›nt›l› döküntü geliflti (Resim 1). Öz geçmiflinde 1 pa- ket/gün/40 y›l sigara kullan›m› d›fl›nda bir özellik yoktu.
Soy geçmiflinde annede over tümörü, kardefllerde serebro- vasküler hastal›k, beyin tümörü ve kas tümörü öyküsü var- d›. Fizik muayenesinde sa¤ kol ekstansör yüzde a¤r›l›, ka- fl›nt›l› ve ciltten kabar›k lezyonlar gözlendi. Nörolojik mu- ayenesinde, sa¤ üst ve alt ekstramitede 4+/5 parezisi, sa¤
üst ve alt ekstremitede derin duyu kayb› ve sol üst ve alt ekstremitede ›s› duyusu kayb› saptand›. Bu bulgularla Brown-Sequard sendromu olarak düflünülen olgunun bu dönemde çekilen servikal manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’sinde spinal kord içinde C4 seviyesinde kraniyoka- udal posterior kesimde yaklafl›k 2 cm T2 hiperintens lez- yon; intramedüller tümör? Transvers miyelit? olarak rapor edildi (Resim 2A). Torakal MRG’de spinal kord içerisinde T1, T3 vertebra korpuslar›nda yerleflimli hipointens odaklar mevcuttu. Beyin MRG’de beyaz cevher içerisinde kontrast tutulumu göstermeyen hiperintens iskemik gliyotik de¤iflik-
likler mevcuttu. Hemogram, rutin biyokimyasal incelemeler ve vaskülit belirleyicileri negatifti. Beyin omurilik s›v›s›
(BOS)’nda protein 39 mg/dL, yaymas›nda hücre saptanma- d›. BOS kültürü steril saptand›. BOS brusella tüp aglütinas- yon (-), brusella IgM (-), brusella IgG (-), TPHA (-), VDRL-RPR (-), AARB (-), Mycobacterium tuberculosis PCR (-), Borrelia burgdorferiIgG (-), B. burgdorferi IgM (-), adenovirüs DNA PCR (-), enterovirüs PCR (-), CMV-DNA PCR (-), EBV PCR (-),
201 Turk Norol Derg 2011;17:200-203
Herpes Zoster Miyeliti Kızılay F, Akça G, Karaali K, Kazan S, Uysal H.
Resim 1. Sa¤ ön kolda ciltten kabar›k veziküler lezyonlar.
Resim 2. (a) Servikal MRG’de spinal kord içinde C4 seviyesinde yaklafl›k 2 cm boyutunda T2 hiperintens lezyon (b) alt› ay sonra- ki kontrol servikal MRG’de spinal kord içinde C4 seviyesinde za- y›f T2 hiperintens lezyon.
A
B
HSV-1 PCR (-), HSV-2 PCR (-), VZV IgM (-), VZV IgG (-) ve VZV PCR (-). BOS patolojisinde malign hücre gözlenmedi.
Protein elektroforezi ve immünfiksasyon elektroforezi nor- mal saptand›. Sinir ileti incelemeleri ve elektromiyografi (EMG) normal, bilateral median ERB ve kortikal duysal uyand›r›lm›fl potansiyel (SEP) normal, bilateral tibial lomber potansiyel normal, kortikal SEP latans› normalden uzun saptand›. Hastan›n ön kol ekstansör yüzdeki deri döküntü- leri ve servikal MRG bulgular› ile HZV miyelitinden flüphele- nildi. Ancak, BOS VZV PCR negatif, VZV IgG ve IgM nega- tif olmas› ve servikal MRG sonucunda ay›r›c› tan›da HZV mi- yeliti ve intramedüller tümör düflünüldü ve sadece steroid tedavisi verildi.
Dört ay sonra kontrol servikal MRG’de lezyonun büyük ölçüde geriledi¤i görüldü (Resim 2B). ‹ntramedüller tümör tan›s› ekarte edilerek HZV miyeliti düflünüldü. Ancak servi- kal MRG’de vertebra korpuslar›nda görülen metastazla uyumlu olabilecek hipointens odaklar gözlendi. Hastada primeri bilinmeyen malignite olabilece¤i düflünülerek tet- kik edildi. Abdomen ve üriner sistem ultrasonografisinde patolojik bulgu görülmedi. Tiroid ultrasonografisinde sa¤
tiroid lojunda izoekoik nodüler görünüm izlendi. Tiroid sin- tigrafisinde sa¤da hipoaktif-hiperaktif multinodüler hi- perplazi gözlendi. Toraks bilgisayarl› tomografi (BT)’de sa¤ akci¤er üst lobda spiküle konturlu soliter pulmoner nodül, karaci¤erde metastazla uyumlu olabilecek hiper- dens lezyon görüldü. Karaci¤erdeki lezyon nedeniyle yap›- lan dinamik BT’de lezyonun hemanjiyomla uyumlu oldu¤u düflünüldü. Akci¤erdeki lezyon nedeniyle tümör FDG PET yap›ld›. Sa¤ akci¤er üst lob posterior segmentte hiperme- tabolik nodüler lezyon, mediastinal minimal FDG tutulu- mu izlenen multipl lenfadenopati, bilateral aksiller mili- metrik FDG tutulumu gösteren lenfadenopatiler, sa¤ hiler minimal hipermetabolik lenfadenopati, L3 vertebra kesit düzleminde inen kolon posterior duvar›nda yaklafl›k 1 cm çap›nda fokal nodüler artm›fl FDG tutulumu gözlendi. Ko- londaki lezyon nedeniyle kolonoskopi yap›ld›. Normal ola- rak de¤erlendirildi. Yap›lan biyopsi hiperplastik polip ola- rak raporland›. Aç›k akci¤er biyopsisi için gö¤üs cerrahisi bölümüne yönlendirilen olgunun sa¤ akci¤er üst lobekto- mi patolojik inceleme sonucu yass› epitelyum hücreli karsi- nom saptand›.
TARTIfiMA
VZV miyeliti spinal kordun herhangi bir parças›n› tu- tan, nadir görülen inflamatuvar bir hastal›kt›r. VZV infeksi- yonuna ba¤l› miyelit frekans› %0.3 olarak bildirilmifltir. Bu hastalar›n ço¤u immünyetmezli¤i olan olgulard›r. Cilt lez- yonlar› ve miyelit bulgular› aras›nda yak›n zamansal iliflki vard›r. Genellikle veziküler lezyonlar miyelit semptomlar›n- dan önce görülür. Hatta tipik cilt lezyonlar› olmadan da HZV miyeliti olgusu bildirilmifltir (9-11). Literatürde Brown- Sequard sendromu ile prezente olan birkaç HZV miyeliti olgusu bildirilmifltir (2,4-8). Devinsky ve arkadafllar› 1991
y›l›nda 49 HZV miyeliti olgusundan dördünün Brown-Se- quard sendromu fleklinde prezente oldu¤unu bildirmifltir (2). McKelvie ve arkadafllar› Brown-Sequard sendromu fleklinde HZV miyeliti ile prezente olan non-Hodgkin lenfo- ma, meme ve kolon karsinomu olan 67 yafl›nda bir kad›n olgu rapor etmifllerdir (4). Di¤er olgulardan bir tanesi, sol kulak, çene ve gözde çok fliddetli a¤r› ile bafllay›p geniku- lat HZV infeksiyonu tan›s› ile oral asiklovir tedavisi al›rken, sol kol ve bacakta uyuflma ve güçsüzlük geliflen 33 yafl›n- da bir erkek olgudur. Olgunun servikal MRG’sinde C2-3 T2 hiperintens lezyon ve BOS’da VZV IgM ve IgG pozitif ola- rak saptanm›flt›r (5). Mathews ve arkadafllar›, oftalmik zo- na lezyonlar›ndan bir ay sonra sa¤ tarafta güçsüzlük ve sol kolda uyuflma ortaya ç›kan 71 yafl›ndaki bir erkek olguda servikal MRG’de C2 seviyesinde T2 hiperintens lezyon sap- tam›flt›r (6). Hosaka ve arkadafllar›, sa¤ T4 seviyesi alt›nda a¤r› ›s› duyusunda azalma, sol tarafta T4 seviyesi alt›nda dokunma duyusunda azalma ve sol bacakta inkomplet pa- rezisi olan 32 yafl›nda bir kad›n olgu rapor etmifllerdir (7).
Son olarak bildirilen bir olgu ise, inkomplet Brown-Sequ- ard sendromu ile prezente olan 87 yafl›nda kad›n, HZV mi- yeliti olgusudur. Sa¤ alt ekstremitesinde güçsüzlük ile bafl- vurmufl, T2 seviyesinde sol tarafta a¤r› ve ›s› duyusu kayb›
saptanm›flt›r. Vibrasyon ve pozisyon duyusu her iki tarafta da normal olarak de¤erlendirilmifltir. T2 seviyesinde poste- rior funikulusta T2 hiperintens lezyonu mevcuttur (8). Bi- zim olgumuzda, sa¤ üst ve alt ekstremitede 4+/5 parezi, sa¤ üst ve alt ekstremitede derin duyu kayb› ve sol üst ve alt ekstremitede ›s› duyusu kayb› saptand›. Cilt döküntüle- ri nörolojik semptomlar bafllad›ktan üç gün sonra ortaya ç›km›flt›. BOS incelemesinde VZV IgG ve IgM (-), BOS VZV PCR negatif olarak saptand›. ‹lk radyolojik görüntülemele- ri nedeniyle intramedüller tümör lezyonu da olabilece¤i düflünülen olguda tekrarlanan MRG’ler sonras›nda lezyo- nun büyük ölçüde gerilemesi kitle olmad›¤›n› gösterdi.
Miyelit bulgular› ço¤u olguda cilt döküntülerini izleye- rek geliflir (11). Döküntülerin ortaya ç›k›fl zaman› kifliden kifliye de¤iflebilmektedir (2,12). Devinsky ve arkadafllar› cilt döküntüleri ve miyelit bulgular› aras›ndaki ortalama inter- vali 12 gün olarak bildirmifllerdir (2). Hatta cilt döküntüle- ri olmaks›z›n HZV miyeliti olgular› bildirilmifltir (9,12). Ol- gumuzun BOS HZV PCR negatif, IgG ve IgM düzeyi nega- tif olarak saptand›. Ancak, literatürde BOS PCR negatif olan HZV miyeliti olgular› bildirilmifltir (8,13,14).
Sonuç olarak, HZV miyeliti genellikle immünsüprese, kanser ya da edinilmifl immünyetmezlik sendromu olan ol- gularda s›k görülür. Tan›da klinik bulgular, MRG bulgular›
ve miyelit bulgular› ile cilt döküntüleri aras›ndaki zamansal iliflki önemlidir. BOS VZV antikorlar› veya PCR negatif ol- mas› tan›y› d›fllamaz. Olgumuzda oldu¤u gibi MRG’de int- ramedüller tümör ile kar›flabilmektedir. Erken tan› ve teda- vinin hastal›¤›n progresyonu aç›s›ndan önemli oldu¤u dü- flüncesindeyiz.
202
Kızılay F, Akça G, Karaali K, Kazan S, Uysal H. Herpes Zoster Myelitis
Turk Norol Derg 2011;17:200-203
203 Turk Norol Derg 2011;17:200-203
Herpes Zoster Miyeliti Kızılay F, Akça G, Karaali K, Kazan S, Uysal H.
KAYNAKLAR
1. Kraus JA, Stuper BK, Berlit P. Multiple sclerosis presenting with a Brown-Sequard syndrome. J Neurol Sci 1998;156:112-3.
2. Devinsky O, Cho ES, Petito CK, Price RW. Herpes zoster myeli- tis. Brain 1991;114:1181-96.
3. Moon SJ, Lee JK, Kim TW, Kim SH. Idiopathic transverse mye- litis presenting as the Brown-Sequard syndrome. Spinal Cord 2009;47:176-8.
4. McKelvie PA, Collins S, Thyagarajan D, Trost N, Sheorey H, Byrne E. Meningoencephalomyelitis with vasculitis due to vari- cella zoster virus: a case report and review of the literature.
Pathology 2002;34:88-93.
5. Barbee Y, Hall DA, LoPresti JJ, Schmid DS, Gilden DH. Brown- Sequard syndrome after herpes zoster. Neurology 2009;72:670-1.
6. Mathews MS, Sorkin GC, Brant-Zawadzki M. Varicella zoster infection of the brainstem followed by Brown-Sequard syndro- me. Neurology 2009;72:1874.
7. Hosaka A, Nakamagoe K, Watanabe M, Tamaoka A. Magnetic resonance images of herpes zoster myelitis presenting with Brown-Sequard syndrome. Arch Neurol 2010;67:506-7.
8. Bessho M, Nakajima H, Ito T, Kitaoka H. Case of incomplete Brown-Sequard syndrome after thoracic herpes zoster infecti- on. Rinsho Shinkeigaku 2010;50:175-7.
9. de Silva SM, Mark AS, Gilden DH, Mahalingam R, Balish M, Sandbrink F, et al. Zoster myelitis: improvement with antiviral therapy in two cases. Neurology 1996;47:929-31.
10. Mayo DR, Booss J. Varicella zoster associated neurologic dise- ase without skin lesions. Arch Neurol 1989;46:313-5.
11. Lee CC, Wu JC, Huang WC, Shih YH, Cheng H. Herpes zoster cervical myelitis in a young adult. J Chin Med Assoc 2010;73:605-10.
12. Gilden DH, Beinlich BR, Rubinstien EM, Stommel E, Swenson R.
Varicella-zoster virus myelitis: an expanding spectrum. Neuro- logy 1994;44:1818-23.
13. Tolenado R, Lopez-Sendon J, Riva E, Martinez-San Millan J, Masjuan J. Posterior horn varicella-zoster virus myelitis. J Ne- urol 2007;254:400-1.
14. Rosenfeld J, Taylor CL, Atlas SW. Myelitis following chicken pox: a case report. Neurology 1993;43:1834-6.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Ferah K›z›lay
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Nöroloji Anabilim Dal›
Arapsuyu 07059 Antalya/Türkiye E-posta: ferah@akdeniz.edu.tr
gelifl tarihi/received 22/02/2011 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 19/04/2011
