INFLUENZA
INFLUENZA
• İnfluenza ateş, öksürük, baş ağrısı, halsizlik ve miyalji ile seyreden akut viral bir enfeksiyon hastalığıdır. Epidemi ve pandemiler
oluşturması ile pulmoner komplikasyonlar
sonucu ölümlere neden olabilmesi diğer akut solunum sistemi viral enfeksiyonlarından
ayıran en önemli özelliğidir.
•İlk influenza pandemisine ait kayıtlar 1580 yılına aittir. Bu pandemiden sonra 31 pandemi tanımlanmıştır.
•İnfluenza A virüsü1933'te , influenza C virusu 1950'de izole edilmiştir.
1936 yılında virüs embriyonlu tavuk yumurtasında üretilmiş, bu başarıyı doku kültürlerinde üretim çalışmaları izlemiştir.
• İlk influenza aşısı 1940 yılında geliştirilmiştir.
• İnfluenza A, tedavi ve profilaksisinde etkin amantadin 1960 ortalarında, rimantadin 1993 te, zanamivir ve oseltamivir 2000 yılında kullanım onayı almıştır.
TARİHÇE
Yapısal Özellikleri
• İnfluenza virusları Orthomyxoviridae ailesinden, 80-120 nm çapında, sferik ve filamentöz plemorfik yapıda, negatif polariteli tek sarmallı RNA içeren; helikal simetri gösteren viruslardır. Nukleokapsid ve matriks proteinlerine göre üç antijenik tipi vardır. İnfluenza A ve B sekiz segmentli, influenza C yedi segmentli bir genoma sahiptir. Segmentli genom yapısı rekombinasyon ve yeni influenza alt tiplerinin sentezine olanak verir.
İnfluenza viruslarının sekiz yapısal proteini vardır.
PB 1, PB 2 ve PA olarak adlandırılan üç büyük RNA segmenti polimeraz proteinlerini kodlar.
Orta büyüklükteki üç RNA segmentinden biri RNA sentezinde rol alan nukleoproteinlerini (NP) ve diğer ikisi hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak isimlendirilen zarf proteinlerini kodlamaktadır. Hemaglütininler zarf üzerinde bulunan ve 4 nm çapında çomak şeklinde çıkıntılardır
Hemaglütinin
• Üç polipeptitten oluşan , trimetrik yapıda her bir HA çıkıntısı toplam olarak yaklaşık 244.640 molekül ağılığındadır.
Hemaglütininler, HA0 olarak adlandırılan bir monomer tarafından sentezlenir. Konak hücre proteazları tarafından HA1 ve HA2 bileşenlerine ayrılır. Viral replikasyonun başlaması için bu aşama zorunludur.
• Hemaglütininler hücreye bağlanmada rol alırlar. Antijenik olarak bağlanma bölgeleri molekülün baş kısmında yer alır.
Nöraminidaz
• NA'lar mantar şeklinde zarf çıkıntılarıdır. Bu çıkıntılar her biri tetramer yapısındadır ve enzim aktivitesine sahiptir. Antijenik özellik baş bölgesindedir.
• NA, hücre reseptörleri dahil, glikoproteinler üzerindeki sialik asidi keser. Böylece hücreden çıkış sırasında sialik aside yapışan HA serbestleşir, virüsün hücre yüzeyinde kümeleşmesi önlenir ve enfekte hücrelerden virüs salınımı kolaylaşır. Bu özellik sayesinde iki antiviral ilaç olan zanamivir ve oseltamivir için hedef olmuştur.
• NA'lar ayrıca olgun virüsün hücreden tomurcuklanmasında rol alır. HA ve NA lara karşı gelişen antikorlar koruyucu özelliktedir. İnfluenza A ve B de HA ve NA glikoproteinleri, influenza C' de aynı fonksiyonları gösteren HEF (Hemaglütinin- Nöraminidaz ve füzyon (F) proteinleri) glikoproteinleri mevcuttur.
• Zarfın iç kısmında matriks proteinleri bulunur. M1, M2 ve NP proteinleri tipe özgüldür ve bu sebeple influenza A'yı B veya C virüslerinden ayırt etmek için kullanılır. M1 Proteini virusun şeklini verir. İnfluenza A'da M2, influenza B' de NB olarak adlandırılan ikinci bir matriks proteini vardır. M2 proteini, virusun zarfından soyulma aşamasında, virion içine hidrojen iyonlarının girişini sağlayan bir iyon kanalı oluşturmasında rol alır. Amantadin ve rimantadin bu aşamayı bloke eden ilaçlardır.
• İnfluenza virusları N-cetyl neuronic acid (NANA) içeren konak hücre reseptörlerine, HA' leri ile bağlanır. Plazma membranı ve virusun zarfı arasında füzyon gerçekleşir. Zarftan soyulma aşamasından sonra endozom içine pinositozla penetre olur. Replikasyonu için konak hücre mRNA'sı gereklidir. Nukleokapsid hücre nükleusunda sentezlenir, diğer viral proteinlerin sentezi ise sitoplazmada gerçekleşir. Olgun virüs lipid zarfını konak hücreden alarak tomurcuklanarak hücreyi terk eder. Tek bir replikasyon döngüsü 4-6 saatte tamamlanır.
KONAK SEÇİMİ VE SINIFLANDIRMA
• İnfluenza A virusu insan,domuz, at, kuş ve deniz memelilerinde, influenza B sadece insanda, influenza C ise insanlar ve domuzlarda hastalık yapar.
• İnfluenza A virusları HA ve NA yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplerine ayrılır. İnfluenza A viruslarının adlandırılmasında klasik olarak influenza tipi, izole edildiği canlı türü (insandan izole edilmişse belirtilmez), ilk izolasyon yeri, suş sayısı, ilk izolasyon yılı ve HA ve NA alt tipleri parantez içerisinde gösterilir.
• İnfluenza B ve C aynı şekilde isimlendirilir, ancak HA ve NA alt tipleri olmadığından belirtilmez. 2006-2007 yıllarında geçtiğimiz yıl Dünya Sağlık Örgütnü’nün kuzey yarımküre ülkeleri için önerdiği aşı kompozisyonunu bir isimlendirme örneği olarak verebiliriz.
• A/ New Caledonia/ 20/ 99 (H1N1)
• B / Malaysia/ 2506/ 2004
BÜYÜK ANTİJENİK DEĞİŞİM (Antigenic Shift)
• Mutasyona bağlı değişiklikler sonucu antijenitede büyük değişimler olmasıdır. Genellikle genetik alışverişler sonucu oluşur. Bu değişim sonucu virüste yeni bir yüzey glikoproteini ortaya çıkarak yeni bir influenza A alt tipi oluşur. Bu değişim sadece influenza A tipinde görülür. Antijenik shift HA ve NA veya her iki yüzey glikoproteininde birden olabilir. Yeni alt tipler oluşur ve eski suşa göre %20-50 oranında farklı bir aminoasit dizilimi saptanır. Yenir virüse karşı toplumda bağışıklık olmadığından, hastalık hızla yayılır. Pandemiler ortaya çıkar.
KÜÇÜK ANTİJENİK DEĞİŞİM (Antigenic Drift)
• Bir influenza tipinde her yıl yada birkaç yılda bir görülür. Daha sık HA lerde olmak üzere, HA ve NA glikoproteinlerinde nokta mutasyonu sonucu minör değişiklikler ve sonuçta yeni suşlar ortaya çıkar. Antijenik drift epidemilere yol açar. Epidemiler ılıman iklim kuşağımda, kuzey yarımkürede Ekim-Nisan aylarında görülür. Tropikal bölgelerde tüm yıl boyunca saptanabilir. Epidemi mevsimlerinde hastane ve huzurevlerinde nozokomiyal salgınlar görülebilir.
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
Influenza virüsleri, enfekte kişinin solunum yolu sekresyonları ile kişiden kişiye yayılır. İnkübasyon periyodu 1-4 gündür.
Erişkinler, belirtilerin ortaya çıkmasından 1 gün öncesinden, belirtilerin ortaya çıkmasından sonra 5. güne kadar bulaştırıcıdır. Çocuklarda bulaştırıcılık 10 günden daha fazla olabilir.
Ani olarak 39 ºC üzerinde ateş, şiddetli kas ve eklem ağrıları, halsizlik, bitkinlik, titreme, baş ağrısı ve kuru öksürük gibi belirtiler ile başlayan bir enfeksiyon hastalığıdır.
Hastalık tablosuna boğaz ağrısı, burun akıntısı,aksırma, gözlerin akması ve kanlanması gibi belirtiler eklenir ve bazı vakalarda da karın ağrısı, bulantı, kusma ve otitis media görülebilir.
Yaklaşık bir hafta içinde belirtiler kaybolmakta ancak halsizlik belirtilerin kaybolmasından sonra da devam etmekte, hatta 2 hafta kadar sürebilmektedir.
• Küçük çocuklar, immün yetmezlikli ve kalp hastalığı olan kişilerde ciddi klinik tablolar oluşturabilir
• Genç erişkinlerde astım, daha ileri yetişkinlerde, kronik bronşit veya amfizem görülebilir
• Pnömoni gibi sekonder bakteriyel enfeksiyonlar gelişebilir
• Belirtisiz infeksiyondan ölümcül pnömoniye kadar uzanabilen bir tablo sergiler.
SOĞUK ALĞINLIĞI GRİP
Soğuk Algınlığı - Grip Farkları
Bulaşma
Influenza virüsü çok kolay ve hızlı bulaşır. Başlıca bulaşma yolları, damlacıkların hava yolu ile bulaşması, hasta kişiler ile direkt temas edilmesi ve hasta kişilerin ağız-burun akıntıları ile temas etmiş eşyalar ile bulaşmadır.
Hasta kişilerden etrafa saçılan virüs parçacıklarının havada asılı kalabilme yeteneğinde olması bulaşıcılığı daha da arttırmaktadır. Bu nedenle grip evde, iş yerinde, okullarda, kreşlerde, toplu taşım araçlarında çok kolaylıkla bulaşır.
Hastalığın kuluçka süresince de bulaştırma mümkündür.
Acil müdahale gerektiren belirtiler…
Erişkinlerde:
• Nefes darlığı veya zor nefes almak
• Bilinç bulanıklığı
• Sık ve uzun süreli kusma Çocuklarda:
• Hızlı veya zor nefes alma
• Vücutta solgunluk ya da morarma
• Beslenememe
• Uyarılara cevapta azalma ve uykuya meyil
• Huzursuzluk
• Ateşle beraber döküntü görülmesi
Laboratuvar Tanısı
• Virüs izolasyonu ve identifikasyon
• Antijen araştırılması
• Serolojik inceleme
Tedavi
1-Semptomatik: antipiretik ve analjezikler (paracetemol), antihistaminikler, dekonjestanlar. Aspirin kontrendikedir!!
2- Belirtiler görülmeye başlandıktan sonraki ilk 48 saatte antiviral tedavi başlanır.
• Oseltamivir=Ağız yoluyla
• Zanamivir=Nefes yoluyla Astım hastası ve nefes problemi olanlar kullanmamalı
• Antiviral ilaçların yan etkileri: Oseltamivirin en sık yan etkisi bulantıdır. Hafif antiemetiklerle önlenebilir.
Korunma
Profilaksi
Aşılama ile sağlanabilir.
İnaktive Influenza aşısı, hemaglutinin antijenine göre standardize edilir ve gelecek yıl sirkülasyonu beklenen Influenza virüslerine karşı hazırlanır.
• Her yıl aşılanması gereken kişiler;
• 65 yaş ve üzerindeki kişiler
• 2-64 yaş grubunda kronik hastalığı olan kişiler(kronik kalp-akciğer, astım, böbrek, şeker, AIDS..),
• 6– 24ay yaş grubundaki tüm çocuklar,
• 2-18 yaş arasında olup uzun süreli aspirin tedavisi gören çocuk ve gençler,
• Sağlık çalışanları,
• Kreş, anaokulu, huzurevleri ve kronik hastalıklara yönelik hizmet veren yerlerde çalışanlar,
• Yüksek risk grubundaki kişilere evde bakım sağlayan kişiler,
• Yüksek risk taşıyan kişiler ile aynı evde yaşayan kişiler (çocuklar dahil),
• Gebeler ( aşı ilk trimesterden sonra (Gebeliğin 14. haftasından sonra) uygulanır)
• Influenza mevsimi boyunca gebelerin aşılanması tavsiye edilmektedir.
• 6 aydan küçük bebeklerin bulunduğu evlerde yaşayanlar.
• Aşı ne zaman yapılır?
• Ekim- Kasım ayları en iyi zamanlardır. Bu yıl yüksek risk grubundaki kişilerin 24 Ekim’ den önce aşılanmaları tavsiye edilmektedir.Aşı bu aylarda yapılamamışsa Ekim başından Mayıs sonuna kadar herhangi bir tarihte de aşı uygulanabilir. Aşı yapıldıktan 2 hafta sonra koruyuculuk gelişir. Grip aşısı influenza benzeri diğer virüslerin sebep olduğu hastalıkları önlemez.
• Virüs replikasyonunu yavaşlatan Amantadin ve Rimantadin ilaçla korumada kullanılmaktadır. İlaçla koruma epidemiden önce ya da sırasında, bağışıklama yapılmamış ve riskli gruplara yönelik olarak uygulanır ve hastalığı %70-90 olasılıkla önler.
• İlaçla Koruma Uygulanacak kişiler:
1. Aşılanmamış ancak hastalığı çok ağır geçirebileceği düşünülenlere,
2. Riskli gruba bakım verenlere, 3. İmmün yetmezliği olanlara, 4. Aşıya alerjisi olanlara,
5. Salgın kuşkusu olduğunda toplu yaşanan
yerlerde yaşayanlara uygulanır.
Kaynaklar
• CDC, http://www.cdc.gov/flu/swineflu/h3n2v-basics.htm
• WHO,http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/la test_update_GIP_surveillance/en/
• Tıbbi Mikrobiyoloji( Murray’s Medical Microbiology Seventh edition).
Çeviri edt. A. Dürdal Us., Ahmet Başustaoğlu, Pelikan kitabevi, 2015.