‹letiflim:Behlül BAYDAR Memorial Antalya Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i Zafer Mah. Y›ld›r›m Beyaz›d Cad. No: 91 Kepez, Antalya, Türkiye Tel: + 90 242 314 66 66-4115 • Faks: + 90 242 344 16 78 • E-mail: [email protected]
Gelifl Tarihi:24.02.2011 Kabul Tarihi:26.03.2011
Girifl ve Amaç: Klatskin tümörü ana hepatik kanal ya da sa¤-sol intrahepatik kanaldan köken alan ve sistik kanal›n aç›l›m yerinin proksimalinde görülen epitelyal safra yolu tümörüdür. Hastal›¤›n tan›s› geç konur ve yaflam beklen-tisi düflüktür. Cerrahi için uygun olmayan hastalarda safran›n drenaj›n›n sa¤-lanmas› amac›yla endoskopik ya da perkütan drenaj gibi palyatif tedavi seçe-nekleri kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada, endoskopik stent ve/veya perkütan drenaj tedavisi ile palyatif tedavi edilen inoperabl Klatskin tümörlü hastalar›n yaflam sürelerini ve ifllemlerinin etkinli¤ini de¤erlendirmeyi amaçlad›k. Gereç ve Yöntem: Çal›flma, ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastroen-teroloji Klini¤i’nde Ocak 2008- Eylül 2009 tarihlerinde retrospektif olarak ya-p›ld›. Çal›flmaya inoperabl hiler kolanjiokarsinomal› 34 hasta dahil edildi. Bismuth s›n›flamas› göz önüne al›narak hastal›¤›n tipi belirlendi. Bulgular: Çal›flmaya 19 kad›n, 15 erkek hasta dahil edildi, ortalama yafl 71.8±8.9 ola-rak bulundu. Yedi hastada (%21) yeterli drenaj olmad›. Drenaj sa¤lanamayan hastalardan 2’sine (%6) perkütan drenaj kateteri yerlefltirildi. Perkütan trans-hepatik kolanjiografi yap›lan hastalarda yeterli bilirubin düflüflü izlenmedi. Endoskopik stent sonras› drenaj›n yeterli oldu¤u hastalarda ortalama yaflam süresi 145±138 gündü. Stentleme sonras› yeterli drenaj olmayan ve perkütan transhepatik kolanjiografiyi kabul etmeyen 5 hastada ortalama yaflam süresi 13.2±7 gündü. Stentleme sonras› yeterli drenaj olmamas› sebebiyle perkütan transhepatik kolanjiografi ile dren yerlefltirilen 2 hastada ortalama yaflam sü-resi 22±11.3 gündü. Bismuth I hastalarda ortalama yaflam süsü-resi 164.2±19.3, Bismuth II hastalarda 86±125.6, Bismuth III hastalarda 134.7±130.8, Bismuth IV hastalarda 89.3±132.5 gün saptand›. Bismuth’a göre gruplar ara-s›nda yaflam süreleri aç›ara-s›ndan anlaml› fark saptanmad› (p=0.317). Sonuç: Bu çal›flmada, palyatif endoskopik tedavi baflar› oran›n›n yüksek oldu¤unu ve tü-mörün yerleflim yerinin ortalama yaflam süresi üzerinde etkili olmad›¤›n› sap-tad›k. Ancak stentlemenin, palyatif anlamda ortalama yaflam süresine katk›da bulunabilece¤ini ve en az 2 endoskopik retrograd kolanjiografi seans›n›n has-talar›n palyatif drenaj›n› sa¤lamak için denenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Klatskin tümörü, ERCP, drenaj, palyatif tedavi
Background and Aims: Klatskin tumor is an epithelial biliary duct tumor arising from main hepatic duct or left-right intrahepatic duct and is proximal to the cystic duct opening. The diagnosis of the disease is late and life expec-tancy is low. Palliative procedures like endoscopic or percutaneous biliary drainage for the drainage of bile are used for patients contraindicated for gery. In this study, we aimed to evaluate the efficiency of procedures and sur-vival in the inoperable Klatskin tumor patients given palliative treatment with endoscopic stent and/or percutaneous drainage. Materials and Methods: This study was done retrospectively in the Gastroenterology Department of ‹zmir Atatürk Training and Research Hospital between January 2008 and September 2009. Thirty-four inoperable hilar cholangiocarcinoma patients were included in the study. The classification of disease was done according to Bismuth classification. Results: Nineteen females and 15 males were inc-luded in the study. The mean age was 71.8±8.9 years. The drainage was ina-dequate in 7 (21%) patients. Percutaneous drainage catheter was placed in 2 (6%) of the patients in whom drainage failed. The decrease in bilirubin levels was not sufficient in percutaneous drainage-applied patients. Mean survival was 145±138 days in patients with adequate drainage with endoscopic sten-ting versus 13.2±7 days in 5 patients with insufficient drainage and who did not permit percutaneous drainage. Mean survival in the 2 percutaneous dra-inage-applied patients due to insufficient drainage after stenting was 22±11.3 days. Mean survival was 164.2±19.3, 86±125.6, 134.7±130.8, and 89.3±132.5 days in Bismuth-classified 1, 2, 3, and 4 patients, respectively. There was no statistical difference between groups according to Bismuth clas-sification (p=0.317). Conclusions: In this study, we determined that the suc-cess rate of endoscopic treatment was high and the localization of tumor was not effective on average survival. However, we believe that stenting can con-tribute to average survival in a palliative manner, and a minimum of two ses-sions of endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be attemp-ted to provide palliative drainage in patients.
Key words: Klatskin tumor, ERCP, drainage, palliative treatment
G‹R‹fi
Hiler kolanjiokarsinoma (Klatskin tümörü), ana hepatik kanal ya da sa¤-sol intrahepatik kanaldan köken alan ve sistik kana-l›n aç›l›m yerinin proksimalinde görülen epitelyal safra yolu tümörüdür. Genetik ve çevresel faktörlere ba¤l› olmak üzere tüm kanserlerin yaklafl›k %1’ini oluflturmaktad›r (1). Hastal›-¤›n seyri nedeniyle, tan› s›kl›kla geç konur ve uzun dönem ya-flam beklentisi oldukça düflüktür. Tümörün yerleflim yerinin cerrahi olarak zor ulafl›labilen bir bölge olmas› ve tan› an›nda safra yollar›ndan komfluluk yolu ile intrahepatik alana yay›l-mas› cerrahi rezeksiyon flans›n› oldukça düflürmektedir (2). Cerrahi için uygun olmayan hastalarda safran›n drenaj›n›n sa¤lanmas› amac›yla endoskopik ya da perkütan drenaj,
foto-terapi gibi palyatif tedavi seçenekleri s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Endoskopik retrograd kolanjiografi (ERC) tümörün tan›s›n›n konulmas›nda (görüntüleme, biopsi ya da sitolojik örnekle-me) ve palyatif tedavisinde (endoskopik stentleörnekle-me) en s›k kul-lan›lan yöntemdir (3). Endoskopik drenaj sa¤lanamayan has-talarda perkütan drenaj ile tedavi yoluna gidilmektedir. Biz bu çal›flmada, cerrahi tedavi ile rezeksiyon flans› olmayan inoperabl Klatskin tümörlü hastalarda endoskopik stent ve/veya perkütan drenaj tedavisi ile palyatif tedavi edilen has-talar›n yaflam sürelerini ve ifllemlerin etkinli¤ini de¤erlendir-meyi amaçlad›k.
‹‹n
no
op
pe
erra
ab
bll K
Klla
attssk
kiin
n ttü
üm
mö
örrllü
ü h
ha
asstta
alla
arr››n
n e
en
nd
do
ossk
ko
op
piik
k tte
ed
da
av
vii iille
e u
uz
zu
un
n d
dö
ön
ne
em
m sso
on
nu
uççlla
arr››
Long-term results of endoscopic treatment in inoperable Klatskin tumor patients
Mustafa ÇEL‹K1 , Emrah ALPER1 , Behlül BAYDAR2 , Mahmut ARABUL1 , Zafer BUYRAÇ1 , Fatih CANTÜRK1 , Altay KANDEM‹R1 , Serdar AKÇA2 , Belk›s ÜNSAL1
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Klini¤i, ‹zmir Memorial Antalya Hastanesi, 2
Genel Cerrahi ve Gastroenteroloji Klinikleri, Antalya
2011; 19(1): 01-03 Ö
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Çal›flma, ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Gastro-enteroloji Klini¤i’nde Ocak 2008- Eylül 2009 tarihlerinde ret-rospektif ve tek merkezli olarak yap›ld›. Çal›flmaya inoperabl hiler kolanjiokarsinoma tan›s› alm›fl 34 hasta dahil edildi. Has-talarla ilgili veriler hastane bilgi ifllem veri kay›tlar›ndan elde edildi. Hastalarla ve/veya yak›nlar› ile telefon görüflmesi yap›-larak hastalar›n son durumlar› hakk›nda bilgi al›nd›. Hastala-r›n demografik verileri, baflvuru ve takipleri s›ras›ndaki labo-ratuvar bulgular› (bilirübin, alkalen fosfataz, lökosit) ve uygu-lanan endoskopik tedavi tipi de¤erlendirmeye al›nd›. Bismuth s›n›flamas› göz önüne al›narak hastal›¤›n tipi belirlendi. Bis-muth s›n›flama verileri, ERC, manyetik rezonans kolanjiopan-kreatografi (MRCP), bilgisayarl› tomografi (BT), endosonogra-fiden (EUS) elde edildi. Kesin tan› ERC ile yap›lan f›rça sitolo-ji ve EUS ile al›nan ince i¤ne aspirasyon sitolositolo-jisi (‹‹AS) ile ko-nuldu. Kesin tan› konan hastalar›n tamam› rezeksiyon aç›s›n-dan genel cerrahi klini¤i ile birlikte de¤erlendirildi ve tümö-rün evresi ve/veya hastalar›n yüksek operasyon riski nedeni ile inoperabl olduklar›na karar verildi.
Midazolam 2 mg ve propofol 2-4 mg/kg ile sedatif anestezi al-t›nda standart video-duodenoskop (Olympus Exera TJF 145/Olympus Corp./ Japan) kullan›larak ERC yap›ld›. Sfink-teratom (Endoflex 0,35 inch Sphincterotome/Endoflex GMBH/Germany) ile koledok kanülasyonu sa¤land›ktan son-ra kolanjiogson-ram ile görüntüler al›nd›. Takiben 0,35 G ya da 0,25 G guide-wire kullan›larak darl›k alan› geçildi. Lezyonun tipine ve darl›k alan›na göre 7-10 F, 10-12 cm (Flexima Bili-ary Stent System/Boston Scientific Corp./USA) boyutlar›nda bir ya da iki adet plastik stent yerlefltirildi. ‹lk seansta baflar›-l› kanülasyon yap›lamamas› veya stent yerlefltirilememesi ne-deni ile baflar›l› ifllem yap›lamayan hastalar›n tamam›na 2. kez ifllem yap›ld›. Hastada bilirubin düzeyinin düflmemesi veya artmas›, düflen bilirübin düzeyinin tekrar yükselmesi, akut kolanjit geliflmesi durumunda stentler de¤ifltirilerek yenilen-di. Endoskopik stentleme yap›lamayan hastalara sedatif anes-tezi alt›nda ultrasonografi eflli¤inde 18 G perkütan drenaj ka-teteri yerlefltirildi. Perkütan drenaj› kabul etmeyen 5 hasta eksterne edildi.
‹statistik analizler SPSS 17.0 for Windows istatistik analiz pa-ket program›nda yap›ld›. Verilerin normal da¤›l›ma uygunlu-¤u tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testiyle s›nand›. Kate-gorik de¤iflkenler frekans tablolar› ile, sürekli de¤iflkenler ise ortalama, standart sapma, minimum, maksimum de¤erleri ile birlikte verildi. Normal da¤›l›m göstermeyen de¤iflkenlerin gruplar aras› karfl›laflt›rmalar›nda ise Kruskal-Wallis testi kul-lan›ld›. Çal›flmada p< 0.05 de¤eri anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya dahil edilen 34 hastan›n ortalama yafl› 71.8±8.9 ve 19’u kad›n, 15’i erkek idi. Baflvuru an›nda ortalama bilirübin
20±9.5 U/L, alkalen fosfataz 632±404 mg/dL, lökosit 10378±5440/mm3
idi. Hastalar›n 4’ü Bismuth I, 10’u Bismuth II, 16’s› Bismuth III ve 4’ü Bismuth IV idi. Hastalar›n ortala-ma hastanede kalortala-ma süresi 13.35±9.96 gündü. Bismuth I has-talarda ortalama yat›fl süresi 9.5±6.6, Bismuth II hashas-talarda 11.9±12.9, Bismuth III hastalarda 13.6±8.8, Bismuth IV has-talarda 19.8±9.1 gün olarak saptand›. Gruplar aras›nda hasta-nede yat›fl süreleri aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad› (p=0.43). ERC yap›lan hastalarda ortalama yaflam süresi 118±13 gün olarak saptand›. Onbefl hasta 0-3 ay, 4 hasta 3-6 ay, 5 hasta 6-12 ay aras›nda ve 3 hasta 12 ay ve üzerinde ya-flad›. Endoskopik stent sonras› drenaj›n yeterli oldu¤u hasta-larda ortalama yaflam süresi 145±138 gün olarak saptand›. Stentleme sonras› yeterli drenaj olmayan ve perkütan transhe-patik kolanjiografiyi (PTK) kabul etmeyen 5 hastada ortalama yaflam süresi 13.2±7 gün olarak saptand›. Stentleme sonras› yeterli drenaj olmamas› sebebiyle PTK ile dren yerlefltirilen 2 hastada ortalama yaflam süresi 22±11.3 gün olarak saptand›. Bismuth I hastalarda ortalama yaflam süresi 164.2±19.3, Bis-muth II hastalarda 86±125.6, BisBis-muth III hastalarda 134.7±130.8, Bismuth IV hastalarda 89.3±132.5 gün olarak saptand›. Gruplar aras›nda yaflam süreleri aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad› (p=0.317).
Hastalar›n 25’inde ilk seansta baflar›l› endoskopik stentleme yap›ld›. Dokuz hasta ise ikinci seansta stentlendi. Otuz iki hastaya tek, 2 hastaya birden çok stent yerlefltirildi. Hastala-r›n 12’sinde tekrar stent yerlefltirme ve/veya stenti de¤ifltirme ihtiyac› oldu. Bu hastalarda ilk stent yerlefltirilmesi sonras› ikinci stent yerlefltirme ya da de¤ifltirme süresi ortalama 12.92±17.4 gündü. PTK yap›lan hastalarda yeterli bilirubin düflüflü izlenmedi.
Baflar›l› stentleme sonras› bilirubin düzeyinde yar›ya düflüfl süresi ortalama 4.83±1.8 gün saptand›. Endoskopik stentle-me yap›lan 2 hastada akut kolanjit klinik tablosu geliflti ve ya-t›r›larak tedaviye al›nd›. Bu hastalardan 1’i sepsis nedeniyle tan› sonras› beflinci günde kaybedildi.
TARTIfiMA
Hiler kolanjiosellüler karsinomlu hastalar›n büyük k›sm› ino-perabl ve rezektabl olmayan aflamada tan› alm›fl hastalard›r. Cerrahi rezeksiyon flans› bulunan hastalarda 5 y›ll›k yaflam flans› %20’lere, karaci¤er transplantasyonu ile tedavi edilen hastalarda tümörsüz 3 y›ll›k yaflam flans› %30’lara ç›kmakta-d›r (4-5). Rezeksiyon flans› olmayan hastalarda palyatif teda-viler öne ç›kmaktad›r. Bilier dekompresyon yap›labilen hasta-larda ortalama yaflam beklentisi 4-6 ay iken, drenaj yap›lama-yan hastalarda yaklafl›k 3 ayd›r (3-6). Fotodinamik tedavinin endoskopik stentleme ile beraber kullan›ld›¤› çal›flmada ise yaln›zca ERC ile stent uygulanan hastalara göre fotodinamik tedavinin 3-6 ay daha fazla yaflam sans› sa¤lad›¤› gösterilmifl-tir (7).
ÇEL‹K ve ark.
Çal›flmam›za dahil edilen 34 hasta üst bat›n tomografi ve di-¤er tetkiklerde inoperabl, irrezektabl oldu¤u saptanan ve bili-yer drenaj ile palyatif tedavi edilebilecek hastalard›. Hastala-r›n tamam›na ERC ile stentleme denendi. Yirmibefl hastaya ilk seansta, 9 hastaya ikinci seansta endoskopik stentleme yap›-labildi. Hastalar›n %79’unda baflar›l› drenaj sa¤land›. Polydo-rou ve ark.’n›n çal›flmas›nda baflar›l› stent yerlefltirme oran› % 89, baflar›l› drenaj oran› %82 iken (8), baflka bir çal›flmada baflar›l› stentleme %73, baflar›l› drenaj ancak %41 düzeyinde-dir (3). Fuks ve ark.’n›n çal›flmas›nda hastalar›n %78’inde en-doskopik drenaj sa¤lan›rken %14 hastada eksternal drenaj ile tedavi yap›lm›flt›r (9). Bizim stent yerlefltirdi¤imiz 34 hastan›n 7’sinde (%21) yeterli drenaj sa¤lanamad›. Drenaj sa¤lanama-yan hastalardan 2’sine (%6) perkütan dren yerlefltirdik. PTK sonras› da yeterli drenaj sa¤lanamad›.
ERC ifllemi s›ras›nda hiçbir hastada komplikasyon geliflmedi. ‹fllem sonras›nda 1 hastada koledoktan duodenuma s›z›nt› fleklinde kanama izledik. Bu hastada 2 gün sonra kanama me-dikal tedavi ile durdu. Uzun süre yüksek kalan bilirübinin, karaci¤er üzerine toksik etkisine ba¤l› olarak, protrombin za-man›n› uzatmas› ve tümöral dokuyu mekanik olarak travma-tize etmemizin kanamaya neden oldu¤unu düflünmekteyiz. ‹ki (%5) hastada kolanjit geliflti¤ini saptad›k ve tekrar ERC yaparak stent yerlefltirdik. Bir hastam›z akut kolanjite ba¤l› geliflen sepsis sonras› eksitus oldu. Fuks ve ark.’n›n çal›flma-s›nda da benzer komplikasyonlar görüldü¤ü belirtilmektedir (9). Biz, endoskopik drenaj amac›yla kolay kullan›m› ve has-talar›n ortalama yaflam beklentisinin düflük olmas› nedeniyle plastik stent kulland›k. Rerknimitr ve ark.’n›n çal›flmas›nda metalik stent ve plastik stent kullan›larak drenaj sa¤lanm›fl, metalik stent kullan›lan hastalarda stent t›kanmas› ve akut
kolanjit geliflme s›kl›¤›n›n di¤er gruba göre daha düflük oldu-¤u (%16- %44,7) görülmüfltür (10).
Endoskopik drenaj sa¤lanan hastalar›m›z›n ifllem sonras› orta-lama yaflam süresi 145±138 gündü. Onbefl hasta 0-3 ay, 4 has-ta 3-6 ay, 5 hashas-ta 6-12 ay ve 3 hashas-ta 12 ay ve üzerinde yaflad›. Perkütan drenaj yap›lan 2 hastan›n ortalama yaflam süresi 22±11.3 gündü. Weber ve ark.’n›n çal›flmas›nda endoskopik ve perkütan drenaj sa¤lanan hastalar›n ortalama yaflam süresi 359 gün olarak belirtilmektedir. Bilirübin >10 mg/dL olan hastalar›n daha k›sa yaflad›klar› görülmüfltür. Bu hastalarda or-talama yaflam süresi 195±141 gün, bilirübin de¤eri <10 mg/dL olan hastalarda ortalama yaflam süresi 541±420 gün saptan-m›flt›r (11). Palyatif ya da küratif cerrahi ve palyatif endosko-pik drenaj gruplar›n›n karfl›laflt›r›ld›¤› baflka bir çal›flmada, cerrahi grupta ortalama yaflam 27 ay iken, palyatif drenaj ya-p›lan hastalarda 12 ay›n alt›nda oldu¤u belirtilmektedir (12). Baz› çal›flmalarda stentleme sonras› yaflam süresini etkileyen faktörlerden birisinin tümörün Bismuth s›n›flamas›ndaki yeri oldu¤u saptanm›flt›r. Tümörün konumu nedeniyle Bismuth II ve III’de endoskopik drenaj›n, Bismuth IV’de perkütan drena-j›n daha etkin bir yöntem oldu¤u belirtilmektedir (13). Biz ça-l›flmam›zda, tümörün yerleflim yerinin hastane yat›fl süresi ve ortalama yaflam süresi üzerinde etkili olmad›¤›n› saptad›k. An-cak, hastal›¤›n palyatif drenaj›nda stent uygulamas›n›n surve-ye katk›da bulundu¤unu düflünmekteyiz.
Bu nedenle, ileri evre Klatskin tümörlü hastalar›m›z›n palya-tif tedavisinde ilk seçenek olarak ERC ile ayn› seansta hasta-n›n beklenen sa¤ kal›m süresini göz önünde tutarak, metalik veya plastik stent uygulamay› tercih ediyoruz. Stent konula-mayan hastalarda ise perkütan drenaj kateteri yerlefltiriyoruz.
Klatskin tümörde endoskopik tedavi
3
KAYNAKLAR
1. Jarnagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004; 24: 189-99.
2. Abdel Wahab M, Fathy O, Elghwalby N, et al.Resectability and prognos-tic factors after resection of hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroente-rology 2006; 53: 5-10.
3. Liu CL, Lo CM, Lai EC, Fan ST. Endoscopic retrograde cholangiopancre-atography and endoscopic endoprosthesis insertion in patients with Klatskin tumors. Arch surg 1998; 133: 293-6.
4. Guglielmi A, Ruzzenente A, Campagnaro T, et al. Intrahepatic cholanji-ocarcinoma: Pognastic factors after surgical resection. World J Surg 2009; 33: 1247-54.
5. Shimoda M, Farmer DG, Colquhoun SD, et al. Liver transplantation for cholangiocelluler carcinoma. Analysis of a single- center experience and review of the literature. Liver Transpl 2001; 7: 1023-33.
6. Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, et al. Management of malignant hi-lar biliary obstruction by endoscopy: results and prognostic factors. Dig Dis Sci 1992; 37: 778-83.
7. Kahaleh M, Mishra R, Shami VM, et al. Unresectable cholangiocarcinoma: Comaoparison of survival in biliary stenting alone versus stenting with photodynamic teherapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 290-97.
8. Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF. et al. Palliation of proximal malig-nant biliary obstruction by endoscopic endoprosthesis insertion. Gut 1991; 32: 685-9.
9. Fuks D, Bartoli E, Delcenserie R, et al. Biliary drainage, photodynamic therapy and chemoterapy for unresectable cholangiocarcinoma with ja-undice. J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: 1745-52.
10. Rerknimitr R, Kongkam P, Kullavanijaya P. Outcome of self–expandab-le metallic stents in low grade versus advanced hilar obstruction . J Gas-troenterol Hepatol 2008; 23: 1695-701.
11. Weber A, Landrock S, Schneider J, et al. Long term outcome and prog-nostic factors of patients with hilar cholangiocarcinoma. World J Gastro-enterol 2007; 13: 1422-6.
12. Veroux M, Madia C, Fiamingo P, et al. Could a high resectability rate im-prove the long term survival of patients with proximal bile duct cancer? J Surg Oncol 2006; 93: 199-205.
13. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, et al. Optimal biliary drainage for inoperabl Klatskin’s tumor based on Bismuth type. World J Gastroenterol 2007; 13: 3948-55.
